ספריה טכנית בחינם

ניתוח ניתוחי. דף רמאות: בקצרה, החשוב ביותר

מדריך / הערות הרצאה, דפי רמאות

הערות למאמר

תוכן העניינים

1. קליטה מבצעית
2. גישה מקוונת
3. סוגי פעולות
4. להב, מספריים
5. מכשירים אלקטרוכירורגים
6. מכשירי הפרדת רקמות אולטראסוניים
7. לייזרים בניתוח
8. מכשירים להמוסטטי
9. דרכים להפסקת דימום באופן זמני ולתמיד
10. שיטות לעצירה סופית של דימום. קשירת כלי דם בפצע
11. מחזור בטחונות
12. שיטה של ​​תותבות זמניות. עקרונות של תפר כלי דם מכני
13. כללים לביצוע תפר כלי דם
14. סוגי נזק עצבי
15. פעולות שחזור על העצבים. תפירה
16. סוגי ניתוחים בעצבים היקפיים: נוירוליזה ותפר עצבי
17. ניתוח לפציעות גידים
18. קטיעות גפיים
19. קטיעה מעגלית
20. טכניקת קטיעות טלאים
21. גדם שירותים
22. תכונות טופוגרפיות ואנטומיות של קמרון הגולגולת וכמה טכניקות כירורגיות
23. תכונות טופוגרפיות ואנטומיות של הפנים
24. משולשים ופאשיות של הצוואר
25. טופוגרפיה של החלק הצווארי של צינור הלימפה החזה ועורק הצוואר
26. טרכאוסטומיה
27. אנטומיה טופוגרפית וניתוח אופרטיבי של בלוטת התריס
28. תכונות של טיפול כירורגי ראשוני של פצעי צוואר
29. ניתוח ניתוח ואנטומיה טופוגרפית של בית החזה
30. אנטומיה טופוגרפית וניתוח אופרטיבי של השד
31. גישה אופרטיבית לאיברי חלל החזה
32. פגיעה בחזה: הלם, hemothorax
33. פנאומוטורקס
34. שיטות לסגירת פגם בפנאומוטורקס פתוח. נַפַּחַת. תפירה של פצע הריאה
35. פגיעה בקרום הלב והלב עם פצעים חודרים בחזה. Chylothorax. אמפיאמה פלאורלית
36. בקע ומקומות התרחשותם
37. אלמנטים של בליטת בקע
38. האתרים הנפוצים ביותר לבקעים
39. ניתוח בקע
40. שיטות שחזור ופרגמטיות לסגירת פתח הבקע
41. אנטומיה קלינית של הבטן
42. גישה לאיברי הבטן (מיוחד)
43. גישה כללית לאיברי הבטן
44. כריתת מעי
45. כריתה של הקיבה. גסטרוסטולוגיה
46. כריתת תוספתן
47. אנטומיה טופוגרפית
48. ניתוח ניתוחי של איברי האגן
49. מסלולים ראשוניים להתפשטות תהליכים מוגלתיים
50. מאפיינים טופוגרפיים ואנטומיים של התפלגות תהליכים מוגלתיים בפשיה ממקור קאלומי ראשוני
51. מסלולים משניים להתפשטות תהליכים מוגלתיים
52. הרעיון של ניתוח אנדוסקופי
53. ערכת מכשירים אנדוכירורגיים
54. לפרוסקופיה. אינדיקציות ללפרוסקופיה
55. טכניקת לפרוסקופיה
56. התוויות נגד ללפרוסקופיה. יתרונות וחסרונות של לפרוסקופיה. משטר לאחר לפרוסקופיה

1. קליטה מבצעית

כירורגיה אופרטיבית (מדע הפעולות הכירורגיות) לומדת את הטכניקה של התערבויות כירורגיות. אנטומיה טופוגרפית (כירורגית) - מדע הקשר של איברים ורקמות באזורים שונים בגוף האדם, חוקר את הקרנתם על פני גוף האדם; היחס בין איברים אלה לתצורות עצם שאינן נעקרו; שינויים בצורה, מיקומם וגודלם של איברים בהתאם לסוג הגוף, גיל, מין, מחלה; וסקולריזציה ועצבוב של איברים, ניקוז לימפתי מהם. בהתבסס על הישגים מודרניים באנטומיה ופיזיולוגיה, ניתוח ניתוח מפתח שיטות לחשיפה רציונלית של איברים ויישום השפעות מסוימות עליהם. אנטומיה טופוגרפית מתארת ​​את הסידור השכבתי והיחסים של איברים לפי אזור, מה שמאפשר לך לקבוע את האיבר הפגוע, לבחור את הגישה המבצעית והקבלה הרציונלית ביותר.

קבלה אופרטיבית - פעולות ישירות במושא ההתערבות הכירורגית, שמטרתן הסרת האיבר שהשתנה או המוקד הפתולוגי. ביצוע טכניקה אופרטיבית כרוך ברצף של פעולות בעת הוצאת איבר או חלק ממנו, החזרת החסינות של מערכת העיכול, החזרת זרימת הדם או הלימפה דרך הכלי המתאים וכו'. דרישות מסוימות מוטלות על הטכניקה הניתוחית, זה צריך להיות רדיקלי, טראומטי מינימלי, ואם אפשר ללא דם; לשבש באופן מינימלי את הפעילות החיונית של הגוף, להבטיח את החיסול הטוב ביותר של הגורם למחלה.

הרדיקליות של הגישה הכירורגית מובנת כהסרה המלאה ביותר של מוקד המחלה, לעתים קרובות לא רק עם האיבר הפגוע, אלא, למשל, עם גידולים ממאירים, עם בלוטות לימפה אזוריות או אפילו חלק מאיברים שכנים.

חוסר הדם של ההתערבות הכירורגית מובטח על ידי עצירה רציפה של דימום עם ביצוע המניפולציות. במקרים מסוימים, מומלץ לקשור מראש גזעי עורקים ורידים גדולים המעורבים באספקת הדם לאזור. הדבר נעשה במהלך פעולות מורכבות בראש ובפנים, המייצרות קשירה מקדימה של עורק הצוואר החיצוני, שענפיו מספקים את אזור הלסת ואת קמרון הגולגולת.

חשוב לשמר (או לשחזר) את תפקוד האיבר לאחר הניתוח. הוא קובע את הכללת החובה בתוכנית הניתוח של שיקום איבר מסוים ותפקודו לאחר הניתוח.

הדרישות לגישה וקליטה מבצעית שנויות במחלוקת מאוד; כמעט בלתי אפשרי לעמוד בכולן. ככלל, גישה מבצעית אחת מתאימה לקבלה מבצעית אחת. לפעמים שתי גישה מתאימות לקבלה מבצעית אחת. מעניינים הם מצבים בהם מבוצעות מספר גישות מגישה אחת או שהמטופל עובר מספר גישות וטכניקות כירורגיות במהלך הניתוח.

2. גישה מקוונת

גישה אופרטיבית היא אותן פעולות של המנתח המספקות חשיפה של האיבר הפגוע או הפגוע על ידי התהליך הפתולוגי. גישה מקוונת חייבת לעמוד בדרישות מסוימות, שניתן לחלק לאיכותיות וכמותיות. הקריטריונים להערכה איכותית של גישה כירורגית הם: רוחב; המרחק הקצר ביותר לאובייקט הפעולה; עמידה בכיוון של הכלים והעצבים העיקריים; אספקת דם טובה לקצוות פצע הניתוח (התורם לריפוי מהיר); מרחק ממוקדים נגועים.

רוחב הגישה הכרחי כדי להבטיח את חופש הפעולה של המנתח. הגישה צריכה לעבור דרך המספר הקטן ביותר של שכבות, לאורך המרחק הקצר ביותר לאיבר. כדי להשיג מטרה זו, יש צורך כי החתך ממוקם באזור ההקרנה של האיבר. אין למקם גישה ליד אזורים נגועים (מזוהמים) בגוף.

ההערכה הכמותית של גישות כירורגיות מבוססת על הקריטריונים שפותחה על ידי א.יו. סוזון-ירושביץ'. הקריטריונים המבצעים הערכה אובייקטיבית של גישה תפעולית הם כדלקמן.

ציר פעולה. זה מובן כקו המחבר את העין של המנתח עם הנקודה העמוקה ביותר של פצע הניתוח (או האובייקט החשוב ביותר של התערבות כירורגית). לרוב, ציר הפעולה הכירורגית עובר לאורך ציר החרוט של פצע הניתוח או שהוא חוצה של הזווית בין הדפנות הצדדיות של חלל הפצע. זווית הנטייה של ציר הפעולה המבצעית.

מונח זה מתייחס לזווית הנוצרת על ידי ציר הפעולה הכירורגית ומשטח הגוף של המטופל בתוך אזור הניתוח (מישור פתח הפצע).

זווית פעולה. זווית זו נוצרת על ידי דפנות החרוט של הפצע הניתוחי, היא קובעת את חופש התנועה של אצבעות המנתח והמכשירים בפצע. עומק פצע. מונח זה מתייחס למרחק בין המישורים של הפתח העליון והתחתון של הפצע. עומק הפצע נקבע לפי ציר החרוט, שהוא גם ציר הפעולה הכירורגית, או לפי חציו של זווית הפעולה הכירורגית. זהו קטע של ציר הפעולה הכירורגית ממישור פתח הפצע אל מושא ההתערבות.

אזור הגישה במובן הקלאסי הוא אזור החלק התחתון של פצע הניתוח.

טכנולוגיות מודרניות (ציוד וידאו אנדוסורגי) מאפשרות, לאחר חתך מינימלי של דופן הבטן או החזה, להכניס עדשת טלוויזיה מיניאטורית ומקור אור רב עוצמה לתיקון או התערבות כמעט בכל איברי הבטן והחזה.

במקרים אלו, אזור הצפייה יהיה גדול פי כמה משטח פתח הפצע (נקב חורים). יחס זה מעיד על גישה כירורגית טראומטית נמוכה.

הבחירה בגישה מקוונת צריכה לקחת בחשבון את התנאים הבאים.

1. מבנה גוף (קונסטיטוציה) של המטופל.

2. תכונות הפעולה המתבצעת.

3. הסיכון בניתוח.

4. למטופל יש צלקת גדולה לאחר ניתוח קודם.

5. אפשרות לזיהום בפצע.

6. שיקולים קוסמטיים.

7. עמידה בכללי האבלסטיקה.

8. נוכחות הריון.

3. סוגי פעולות

ישנם מספר סוגים של עזרי הפעלה.

1. חירום (דחוף, דחוף) - נעשים על פי אינדיקציות חיוניות באופן מיידי.

2. מתוכננים - נעשים לאחר בדיקת המטופל, קביעת אבחנה מדויקת, הכנה ארוכת טווח. ניתוחים אלקטיביים מהווים פחות סכנה למטופל ופחות סיכון למנתח מאשר ניתוחי חירום.

3. רדיקלי - לחסל לחלוטין את הגורם למחלה (מוקד פתולוגי).

4. ניתוחים פליאטיביים - אין להעלים את גורם המחלה, אלא נותנים רק הקלה זמנית לחולה.

5. ניתוח בחירה - הניתוח הטוב ביותר שניתן לבצע עבור מחלה נתונה ואשר נותן את התוצאה הטובה ביותר של טיפול ברמה הנוכחית של מדע הרפואה.

6. פעולות הכרח - האפשרות הטובה ביותר במצב זה; תלוי בכישורי המנתח, ציוד חדר הניתוח, מצב המטופל וכו'.

כמו כן, הפעולות יכולות להיות חד-שלביות, דו-שלביות או רב-שלביות (חד-, דו- או רב-שלבי). ניתוחים חד-שלביים - ניתוחים שבהם, במהלך שלב אחד, מבוצעים כל האמצעים הדרושים לסילוק הגורם למחלה. ניתוחים דו-שלביים מבוצעים במקרים בהם מצב בריאותו של המטופל או הסיכון לסיבוכים אינם מאפשרים להשלים את ההתערבות הכירורגית בשלב אחד, או, במידת הצורך, להכין את המטופל לתפקוד לקוי ארוך טווח של איבר כלשהו לאחר הניתוח. פעולה. ניתוחים רב-שלביים מתורגלים באופן נרחב בכירורגיה פלסטית ומשחזרת, ובאונקולוגיה. בשנים האחרונות, עקב העלייה בתוחלת החיים, חלה מגמה לעלייה במספר החולים הסובלים ממספר מחלות ניתוחיות. שיפור באבחון, שיפור הטכניקה הכירורגית והתקדמות בתחום ההרדמה וההחייאה תרמו להרחבת ההתוויות להתערבויות כירורגיות משולבות (בו זמנית). פעולות משולבות (או בו זמנית) מבוצעות במהלך התערבות כירורגית אחת בשני איברים או יותר למחלות שונות. ניתוח ממושך מאופיין בעלייה בנפח הקבלה כירורגית למחלה של איבר אחד עקב המאפיינים או השלב של התהליך הפתולוגי. ניתוח משולב קשור בצורך להגדיל את היקף הטיפול הניתוחי במחלה אחת הפוגעת באיברים שכנים.

הערכת פעולות כירורגיות. ההערכה מבוססת על תוצאות הניתוח. הם מחולקים למיידי ומרוחק. התוצאות המיידיות נקבעות לפי התמותה על שולחן הניתוחים ובימים ובשבועות הקרובים לאחר הניתוח. איכות התוצאות המיידיות תלויה במידה רבה במנתח עצמו. תוצאות ארוכות טווח נקבעות על פי מצבו של המטופל חודשים ושנים לאחר הניתוח.

4. להב, מספריים

ההפרדה הכירורגית של רקמות מבוססת על העיקרון של הפרדה רציפה של שכבה אחר שכבה של העור, רקמות תת עוריות, שכבות שרירים וכו' מכשירים להפרדה מכנית של רקמות הם הוותיקים והמגוונים ביותר. אלמנט החיתוך הוא להב העשוי בצורה של טריז עם זווית חידוד (השחזה) מסוימת, שערכו תלוי במטרה. ללהבים המשמשים לחיתוך רקמות רכות יש זווית חידוד מ-12° ל-25°; לניתוח סחוס - מ-30° ל-35°; לחיתוך רקמת עצם - 40 מעלות. ככל שזווית ההשחזה קטנה יותר, הסכין חדה יותר, והיא מאבדת מהר יותר את החדות שלה. ישנן שלוש דרכים עיקריות להחזיק אזמל ביד: בצורת קשת, בצורת עט כתיבה ובצורה של סכין שולחן. בעת ניקוב, להב האזמל צריך להיות בזווית של 90° למשטח הרקמה, ובעת ביצוע דיסקציה, בזווית של כ-45°. קצה החיתוך של הלהב יכול להיות בצורות שונות: ישר, מעוקל, עיגול סגור. בפרקטיקה כירורגית כללית משתמשים לרוב באזמל בטן ומחודד (אזמלים עם להב נשלף נפוצים); סכיני קטיעה. ישנם גם סוגים רבים של כלי חיתוך מיוחדים. למניעת קורוזיה, סכינים כירורגיות עשויות מפלדת פחמן גבוהה ומצופים בשכבת כרום וניקל. קצה החיתוך של הכלי אינו מוגן מפני קורוזיה וזקוק לטיפול מתמיד.

מספריים הם סוג נוסף של מכשיר כירורגי שנועד להפריד רקמות או להפריד את חלקיהן. יש להם שני להבים, אשר, כאשר נעים בכיוון ההפוך, לחתוך רקמה. ישנם שני סוגים של מספריים כירורגיים: מפרקים וגיליוטינה. מזמרה מסוג ציר פועלת על פי העיקרון של שני טריזים, שנמצאים במגע הדוק עם הקצוות ברגע שהם עוברים זה מול זה בנקודת החיתוך. בדרך כלל הם משמשים לחיתוך שכבות בעלות עובי קטן. לנוחות העבודה בפצעים עמוקים, ניתן לכופף את החלק העובד של המספריים אנכית (ריכטר) או שטוחה (קופר). למספריים מסוג גיליוטינה יש להבים הנעים אחד על השני במנחים מיוחדים. הם משמשים לחיתוך צלעות, סחוס קוסטלי וכו '. זווית חידוד המספריים מתאימה בדרך כלל ל-70-85 מעלות. בהתערבויות כירורגיות, ככלל, משתמשים במספריים מחודדות קהות. עבודה עם מספריים יכולה להיות נוחה רק עם שליטה מתמדת על התנועה של כל ענף, זה מושג רק עם אחיזה נכונה של המספריים: יש להחדיר את פלנקס הציפורן של האצבע IV לטבעת הימנית של המספריים: אצבע III מונחת על הטבעת המציינת את המנעול (בורג). כמו סכינים כירורגיות, המספריים עשויות מפלדת פחמן גבוהה עם ציפוי אנטי קורוזיה.

כיום, לעתים קרובות יותר ויותר, נעשה שימוש בשיטות היי-טק להפרדת רקמות, להן מספר יתרונות על פני השימוש המסורתי בסכין או במספריים. אלה כוללים מכשירים אלקטרו-כירורגיים, קריו-כירורגיים, שימוש באולטרסאונד, זרימת פלזמה או לייזר לניתוח רקמות.

5. מכשירים אלקטרוכירורגים

בשנת 1907, לי דה פורסט האמריקאי עיצב מכשיר שניתח רקמות באמצעות זרם חילופין בתדר גבוה. ברוסיה החלו להשתמש בזרם חשמלי לטיפול כירורגי בגידולים בשנים 1910-1911. באקדמיה לרפואה צבאית. אלקטרוכירורגיה מבוססת על הפיכת אנרגיה חשמלית לחום. זרם חשמלי בתדר גבוה משמש לחיתוך ולקרישת הרקמה. כדי לעבוד במצב קרישה, נעשה שימוש בזרם חשמלי מאופנן (דופק) בתדירות גבוהה. כדי לעבוד במצב "חיתוך", נעשה שימוש בזרם חילופין לא מווסת של מתח נמוך. ההשפעה של חיתוך אלקטרוכירורגי היא אופטימלית כאשר קצה האלקטרודה נמצא בסמיכות לרקמות, אך אינו נוגע בהן. חיתוך רקמות יעיל יותר אם לאלקטרודה יש ​​קצה חד, מה שמבטיח צפיפות אנרגיה מקסימלית. לרקמות בעלות כלי דם נמוכים (רקמת שומן) יש התנגדות רקמה גבוהה יחסית, ולכן לנתיחה של רקמות כאלה נדרש כוח גבוה יותר. כדי לנתח רקמות עם אספקת דם טובה (שרירים, פרנכימה), מספיק כוח מינימלי. בהתאם לשיטת הפעלת זרם בתדר גבוה, נבדלות השיטות הבאות: מונופולרית (כלי העבודה של המנתח הוא אלקטרודה אקטיבית, בעוד שהאלקטרודה הפסיבית מספקת מגע חשמלי עם גוף המטופל מחוץ לשדה הניתוח; חום נוצר בנתח אזור הרקמה עקב ההבדל בגודל האלקטרודות); דו קוטבי (שתי היציאות של הגנרטור מחוברות לאלקטרודות אקטיביות, האפקט התרמי מתבצע במרווח מוגבל בין שתי האלקטרודות).

מכשירים והתקנים קריוכירורגיים

המהות של השיטה היא לחסל את ההיווצרות הפתולוגית על ידי הקפאה מקומית מהירה שלה. החלק העובד של המכשירים לניתוחי ההקפאה הם טיפים מתקררים במהירות. ככלל, חנקן נוזלי, שנקודת הרתיחה שלו היא -196 מעלות צלזיוס, פריאון (-12 מעלות צלזיוס) וכו', משמשים כחומר קריאו.מכשיר קריו עם קצה מגע יכול להיחשב רק כמקור נקודתי לקור .

לכן, אי אפשר להקפיא מערכים גדולים של ניאופלזמות פתולוגיות והאפשרויות של טכניקה קריו-כירורגית מוגבלות להסרה של תצורות פתולוגיות קטנות בלבד. כתוצאה מהתכונות השונות של מים בקצב קירור גבוה, נוצרים מתחים תרמו-מכאניים ברקמה, מבנה הרקמה מתעוות ונוצרות תזוזות וסדקים, הבולטים ביותר בשולי המוקד הפתולוגי, כתוצאה מ. שניתן להסיר את האזור הקפוא בצורה של מעין "כדור קרח". זרימת הדם המקומית במהלך קריותרפיה כמעט אינה משתנה. השיטה הקריוכירורגית מצאה יישום באונקולוגיה, רפואת עיניים, דרמטולוגיה, אורולוגיה, פרוקטולוגיה ועוד. הקפאה מקומית היא אחת משיטות ההרס העיקריות בנוירוכירורגיה סטריאוטקסית.

6. מכשירים אולטראסוניים להפרדת רקמות

מכשירים כאלה מבוססים ברוב המקרים על המרת זרם חשמלי לגל קולי (תופעה מגנטוסטריקטית או פיזואלקטרית). פעולתם של מתמרים מגנטוסטריקטיבים מבוססת על יכולתם של גופים העשויים מברזל, ניקל, סגסוגותיהם ועוד כמה חומרים לשנות מעת לעת את מידותיהם בשדה מגנטי מתחלף. בניתוחים אולטרסאונדים משתמשים במכשירים שקצה החידוך שלהם משתנה ללא הרף עם תדרים של 10-100 קילו-הרץ ומשרעת של 5-50 מיקרון. מנגנון ההשפעה של אולטרסאונד על רקמות מבוסס על העובדה שרטט בתדר גבוה מוביל להרס מכני של קשרים בין-תאיים; ועל אפקט הקוויטציה (יצירת לחץ שלילי ברקמות בפרק זמן קצר, מה שמוביל להרתחה של נוזל תוך-תאי בטמפרטורת הגוף; הקיטור שנוצר מוביל להפרדת רקמות). קרישה מתרחשת גם עקב דנטורציה של חלבון. סרט הקרישה המתקבל הוא כה חזק עד שאזמלים אולטראסוניים מודרניים מאפשרים לחתוך אפילו כלי דם גדולים (עד 7-8 מ"מ) ללא קשירה מוקדמת שלהם. השימוש בסכין קולי מתאים ביותר בעת בידוד וכריתת צלקות, הסרת גידולים, פתיחת מוקדים דלקתיים וכן בעת ​​ביצוע ניתוחים פלסטיים. בנוסף, הסכין האולטראסונית יכולה לשמש כבדיקה אולטרה-סונית למציאת מתכת וגופים זרים אחרים ברקמות (כלומר, היא פועלת על פי עקרון ההד). זה לא מצריך מגע עם האובייקט. מתאים במיוחד לעבודה על עצמות.

הבסיס לניתוח רקמות על ידי זרימת פלזמה הוא היווצרות זרימת פלזמה כאשר זרם חשמלי בעל חוזק גבוה מועבר דרך סילון מהיר של גז אינרטי (ארגון). הספק של סילון הפלזמה המתקבל הוא בדרך כלל כ-100 וואט. המניפולטורים של המתקנים הם גלילי מתכת מתחלפים עם חלק מחודד וזרבובית בקוטר של 2 מ"מ (קואגולטור) או 0,6 מ"מ (משחית), אשר עוברים עיקור מראש באדי פורמלין. היעילות הגדולה ביותר מושגת כאשר עובדים עם שרירים, רקמת ריאות, כאשר מנתחים את הרקמה של איברים parenchymal, כאשר קוטר הכלים והצינורות שניזוקו במהלך החתך אינו עולה על 1,5 מ"מ (אפקט קרישה).

יש לתפור או לקצץ כלים ותעלות בקוטר של יותר מ-1,5 מ"מ; במהלך פעולות על הקיבה והמעיים, אזמל פלזמה משמשים לחיתוך דפנות של איברים חלולים. השפעת הפלזמה על הרקמה מלווה בקרינה אולטרה סגולה ושחרור חמצן אטומי, התורם לעיקור נוסף של הפצע. בנוסף, לזרימת הפלזמה יש אפקט משכך כאבים בולט, מאפשר לך לטפל בכל נקודה של הפצע הניתוחי ואינו משפיע לרעה על תהליכי התיקון.

7. לייזרים בניתוח

מנגנון הפעולה של אזמל לייזר מבוסס על העובדה שהאנרגיה של קרן אור מונוכרומטית וקוהרנטית מגבירה בחדות את הטמפרטורה באזור המוגבל המקביל של הגוף ומובילה לבעירה מיידית שלו ולאידוי. במקרה זה, ההשפעה התרמית על הרקמות הסובבות משתרעת על פני מרחק קצר מאוד, שכן רוחב הקרן הממוקדת הוא 0,01 מ"מ. בהשפעת קרינת הלייזר מתרחשת הרס רקמות "נפוץ" גם עקב פגיעת מעין גל הלם, הנוצר במהלך המעבר המיידי של נוזל הרקמה למצב גז. תכונות הפעולה הביולוגיות של קרינת לייזר תלויות במספר מאפיינים שלה: אורך גל, משך הדופק, מבנה הרקמה, תכונות פיזיקליות של הרקמה. שקול את המאפיינים של הלייזרים העיקריים המשמשים בניתוח.

לייזר עם אורך גל של 1064 ננומטר. הקרינה חודרת לעומק יחסית, עד 5-7 מ"מ. בטמפרטורות מעל 43 מעלות צלזיוס, מולקולות חלבון נפגעות באופן בלתי הפיך (דנטורציה), הרקמה מתה, עוברת קרישה תרמית; בטמפרטורות מעל 100 מעלות צלזיוס, המים מתחילים להתאדות; בטמפרטורות מעל 300 מעלות צלזיוס, בעירה מתרחשת עם שחרור תוצרי בעירה והשקעתם על פני המכתש.

הרס הרקמה על ידי יצירת מכתש, חור או חתך במהלך פעולת הלייזר נקרא אבלציה, והתנאים שבהם היא מתרחשת נקראים מצב אבלציה של הלייזר. בעוצמת קרינה נמוכה וחשיפה לטווח קצר, חימום הרקמה קטן יחסית ומתרחשת רק קרישה או התכה (מצב סובאבלציה).

לייזר עם אורך גל של 3 עד 10 ננומטר פועל על רקמות רכות בצורה דומה. הם משמשים לרוב בהליכים קוסמטיים על העור.

לייזר אקסימר עם אורך גל של 300 ננומטר הם בעלי ההספק הגבוה ביותר בהשוואה לקבוצות אחרות של לייזרים. אנרגיה נספגת באופן אינטנסיבי על ידי רכיבים לא מימיים של רקמות רכות וקשות, כולל חלבוני DNA. אזור הנזק התרמי בחשיפה אליו הוא מספר מיקרומטרים. ההשפעה ההמוסטטית באה לידי ביטוי חלש.

לייזר אדי נחושת עם אורכי גל של 578 ו-585 מיקרומטר יש תכונות מעניינות. העור "שקוף" עבורו, החומר הקולט קרינה הוא מלנין והמוגלובין המעניק הזדמנויות ייחודיות בטיפול בהמנגיומות.

בשל תכונות הקרישה וההמוסטטיות הגבוהות שלו, הלייזר מצא יישום נרחב באנדוסקופיה אופרטיבית. השימוש באזמל לייזר נוח לפתיחת לומן של איברי בטן חלולים, כריתת המעי, היווצרות אנסטומוזה בין-מעיים או מערכת העיכול, כאשר הרגע המכריע ביותר של הפעולה מתבצע בשדה "יבש".

בחולים אונקולוגיים, הסיכון להתפשטות תאי גידול ממאירים מחוץ לתחום הניתוח מופחת עקב השפעות הקרישה והאבלאסטיות של קרן הלייזר. ריפוי פצעי לייזר מלווה בתגובה דלקתית מינימלית, המשפרת באופן דרמטי את התוצאות הקוסמטיות.

8. מכשירים המוסטטיים

מיוצג על ידי מלחציים, מחטים קשירה וכו 'הנפוץ ביותר הם סוגים שונים של מהדקים המוסטטיים. הנפוצים ביותר הם מהדק עם לסתות אובליות (Peana), מהדק משונן ישר עם חריצים (Kocher), מהדק ישר ומעוקל עם חריצים ללא שיניים (Billroth), מהדק היתושים (Halsted). המהדק המשונן מחזיק חזק יותר מהאחרים, אך מנקב את הרקמה הנתפסת. החזק את ההמוסטט באותו אופן כמו מספריים. רק עם המיקום הזה של האצבעות אתה יכול לכוון במדויק את הקליפ לאן שאתה רוצה אותו. כאשר תופסים כלי או רקמה, נסה לשמור על המהדק בניצב ככל האפשר לחפץ. קצה המהדק צריך להיות חופשי ככל האפשר. אין להזיז את המהדק המרוכז שלא לצורך, למשוך אותו וכו'. המהדק מוסר לאחר הידוק הסיבוב הראשון של הקשירה. כדי לעצור דימום מכלי דם קטנים בניתוח, השיטה של ​​diathermocoagulation הפכה לנפוצה.

מכשירי עזר מיוצגים על ידי מגוון של פינצטה, ווים, מראות, מחזירים, וכו ' לרוב, שלושה סוגים של פינצטה משמשים במהלך פעולות: אנטומי, כירורגי וכסת. הם שונים במכשיר של אחיזת הלחיים. על הלחיים של פינצטה אנטומית יש חריצים רוחביים קהים (המשמשים לעבודה עם רקמות עדינות), לפינצטה כירורגית שיניים חדות (המשמשות להחזיק תצורות מחוספסות), ולכפות יש כפות מעוגלות עם שיניים. אורך הפינצטה הוא מ-15 ס"מ עד 20 ס"מ ומעלה. מומלץ לתפוס את הפינצטה עם האצבעות בחלקה האמצעי מצד אחד עם האגודל, ובצד השני עם האצבע המורה והאמצעית.

מכשירים לחיבור רקמות מיוצגים על ידי מחזיקי מחטים עם מחטים, סיכות, מהדקים וכו'. הניתוחים מגיעים במגוון רחב של צורות, גדלים, קטעים. הם משמשים לחבר או לתפור רקמות ואיברים. מחטים כירורגיות מודרניות מצוידות לא בעין רגילה, אלא בפיצול זנב יונים קפיצי, המאפשר להחדיר תפרים כמעט אוטומטית. מחט החיתוך הנפוצה ביותר לתפירת בדים גסים מורכבת משלושה חלקים: עין צמודה לעין של אתר נחיתה דו-הדרלי עבור מחזיק המחט וחלק חיתוך תלת-הדרלי עובד המסתיים בנקודה. כדי להחזיק את המחטים בתהליך התפירה משתמשים בכלים מיוחדים המחזיקים את המחטים בחוזקה - מחזיקי מחטים. זה מאפשר לתפור במעמקי הפצע או החלל מבלי לגעת ברקמה עם הידיים. בעת תפירת הלב, כלי הדם והמעיים, משתמשים לעתים קרובות במחטים אטראומטית. קצה אחד של מחטים אלה מושחז, באחר יש רווח שאליו חוט מגולגל בחוזקה.

מחזיקי המחטים הנפוצים ביותר הם מחזיק המחט Hegar (עם ידיות טבעת) וה- Mathieu (עם ידיות מעוקלות). ככלל, המחט נאחזת קרוב יותר לעין כך שלפחות 2/3 מאורך המחט (לספור מהקצה) פנוי.

9. דרכים לעצירה זמנית וסופית של דימום

עם התפתחות דימום מעורק גדול, השיטה הטובה ביותר היא לעצור אותו לחלוטין, אך אם הדבר מתברר כבלתי אפשרי, משתמשים בשיטות של עצירת דימום זמנית, שאינן דורשות כלים מיוחדים, מהירות ונוחות לשימוש. אחת הדרכים לעצור את הדימום באופן זמני היא ללחוץ אצבע על העורק לעצם מעל מקום הפציעה. היכולת לעצור דימום על ידי לחיצת אצבע על העורק לעצם נקבעת על ידי: מיקומו השטחי של העורק; מיקום העצם קרוב לעורק, ישירות מתחתיו. מקומות של לחיצת אצבע אפשרית של העורקים: בצוואר, ניתן ללחוץ את עורק הצוואר המשותף כנגד פקעת הצוואר בתהליך הרוחבי של חוליית צוואר הרחם VI. בפוסה הסופרקלוויקולרית, ניתן ללחוץ את העורק התת-שפתי כנגד הפקעת של שריר הסקאלה הקדמי בצלע ה-XNUMX. בפוסה בית השחי, ניתן ללחוץ את עורק השחי אל ראש עצם הזרוע. עורק הירך נלחץ מתחת לרצועה המפשעתית לענף הקדמי של עצם הערווה. כדי לבצע כראוי לחץ דיגיטלי על העורק, אתה צריך לדעת את האנטומיה הטופוגרפית של האזורים הרלוונטיים: מיקום העורק, אזור העצם שאליו הוא נלחץ, כמו גם את התכונות של העורק. מערכת יחסים של שרירים, פאשיה, צרורות נוירווסקולריות וכו'. זה קובע לא רק את נקודת הלחץ של העורק הממוקם במפגש קו ההקרנה של העורק עם העצם הבסיסית, אלא גם את הווקטור של לחץ האצבע, המאפשר לך לעצור באופן מהימן דימום ולהימנע מסיבוכים.

לעצירת דימום בלחיצת אצבע על העורק יש את החיסרון שהשיטה ישימה רק לפרק זמן קצר. לכן, לחץ אצבע יכול לשמש רק כאמצעי חירום, השלב הראשון, שלאחריו אתה צריך ללכת לעצירה הסופית של דימום או ליישם שיטה אחרת, למשל, אתה יכול להשתמש בחוסם עורקים. חוסם עורקים סטנדרטי מודרני הוא רצועת גומי אלסטית עם מתקן להידוק והידוק בצורת כפתורים. בהיעדר חוסם עורקים סטנדרטי, ניתן להשתמש בחגורת מותן מאולתרת, צעיף, מגבת וכדומה. חוסם העורקים מיושם מעל (פרוקסימלי) על הפצע, קרוב ככל האפשר אליו, שכן הדחיסה המעגלית של הרקמות ע"י חוסם העורקים מבטל כמעט לחלוטין את האפשרות של זרימת דם מתחת למקום היישום שלו. אבל, בעת בחירת מקום היישום של חוסם העורקים, יש צורך לקחת בחשבון כמה תכונות טופוגרפיות ואנטומיות.

זה נחשב להטלה הרציונלית ביותר על אותם חלקים של הגפה שבהם יש רק עצם אחת (כתף, ירך). הטלת חוסם עורקים על אותם חלקים של הגפה בהם יש שתי עצמות (אמה, רגל תחתונה) פחות יעילה. היתרונות של שימוש בחוסם עורקים כוללים מהירות וקלות שימוש. חסרון משמעותי הוא שניתן להשתמש בחוסם העורקים לזמן מוגבל (לא יותר משעתיים) ללא סיכון לסיבוכים. השיטות להפסקת דימום זמנית יכולות לכלול גם הטלת תחבושת גזה הדוקה המונחת על הפצע באמצעות שק חבישה בודד.

10. שיטות לעצירה סופית של דימום. קשירת כלי דם בפצע

לרוב, לעצירה הסופית של דימום, משתמשים בהטלת קשירות על קצוות הכלים, יש קשירה של הכלים בפצע. ברוב המקרים, קשירה אחת מוחלת על קצה הכלי. בעת עצירת דימום מעורקים גדולים, ניתן ליישם שתי קשירות. פעולת הקשירה של הכלי מתחילה בדיסקציה רחבה של הפצע, אשר חייבת להתבצע לאורך הצרור הנוירווסקולרי. דיסקציה של רקמות מתבצעת רק לאחר הפסקה זמנית של דימום עם חוסם עורקים או לחץ אצבע. לאחר מציאת קצוות העורק הפגוע, מורחים עליהם מלחציים. במקרה זה, המהדק מונח מעל כך שקצהו הוא המשך של ציר הכלי. לאחר החלת מהדק המוסטטי על קצה העורק בפינצטה, יש צורך לבחור אותו בקפידה מרקמת השומן והחיבור שמסביב באזור באורך 1-2 ס"מ. אם העורק מבודד כראוי, הדופן שלו נהיית עמומה. ביישום נכון של הקשירה, מתגלה הפעימה של קצה העורק יחד עם הקשירה המופעלת עליו. התנאי לאמינות עצירת הדימום על ידי קשירת העורק בפצע הוא יישום חובה של קשירות לקצוות המרכזיים וההיקפיים של העורק כאחד. גם אם הקצה ההיקפי של העורק אינו מדמם, עדיין יש צורך למצוא אותו ולחבוש אותו במהלך הניתוח.

קשירת עורקים לכל אורכם יכולה לשמש לא רק כדרך לעצור דימום מכלי פגום, אלא גם כשיטה למניעתו לפני ביצוע כמה פעולות מורכבות. לחשיפה נכונה של העורק לצורך קשירה לכל אורכו, יש צורך לבצע גישה אופרטיבית, המצריכה הכרת קווי ההקרנה של העורקים. יש להדגיש במיוחד כי לשרטוט קו ההקרנה של העורק, עדיף להשתמש בבליטות העצם המוגדרות בקלות והבלתי ניתנות להזזה כמנחה. כדי לחשוף את העורק, נעשה חתך אך ורק לאורך קו ההקרנה, המנתח את הרקמות בשכבות. גישה כזו נקראת גישה ישירה. השימוש בו מאפשר לך להתקרב לעורק בצורה הקצרה ביותר, תוך הפחתת טראומה כירורגית וזמן הניתוח. עם זאת, במקרים מסוימים, השימוש בגישה ישירה עלול להוביל לסיבוכים. כדי למנוע סיבוכים, חתך לחשיפת העורקים נעשה הרחק מעט מקו ההקרנה. גישה כזו נקראת כיכר. השימוש בגישה סיבובית מסבך את הפעולה, אך יחד עם זאת מונע סיבוכים אפשריים. שיטה אופרטיבית של עצירת דימום על ידי קשירת העורק לכל אורכו אינה כוללת את בידוד העורק מהמעטפת של הצרור הנוירווסקולרי, ואת קשירתו. כדי למנוע פגיעה במרכיבי הצרור הנוירווסקולרי, מוזרק תחילה נובוקאין לנרתיק שלו לצורך "הכנה הידראולית", ופותחים את הנרתיק באמצעות בדיקה מחורצת. לפני הקשירה, העורק מבודד בקפידה מרקמת החיבור שמסביב.

11. מחזור בטחונות

המונח זרימת בטחון מובן כזרימת דם לחלקים ההיקפיים של הגפה לאורך הענפים הצדדיים והאנסטומוזות שלהם לאחר סגירת לומן תא המטען הראשי (הראשי). הגדולים שבהם, שמשתלטים על תפקוד העורק הכבוי מיד לאחר קשירה או חסימה, מכונים מה שנקרא ביטחונות אנטומיים או קודמים. ניתן לחלק את הביטחונות הקיימים למספר קבוצות על פי מיקומן של אנסטומוזות בין-וסקולריות: ביטחונות המחברים את כלי האגן של עורק גדול נקראים מסלולים תוך-מערכתיים, או מסלולים קצרים של מחזור הדם. ביטחונות המחברים ביניהם בריכות של כלי שיט שונים מכונים בין-מערכתיים, או עקיפות ארוכות.

קשרים תוך אורגניים מתייחסים לחיבורים בין כלי דם בתוך איבר. חוץ-אורגני (בין הענפים של עורק הכבד עצמו בשערי הכבד, כולל עם עורקי הקיבה). ביטחונות אנטומיים קיימים לאחר קשירה (או חסימה על ידי פקקת) של גזע העורק הראשי מקבלים את הפונקציה של הולכת דם לחלקים ההיקפיים של הגפה (אזור, איבר). עוצמת מחזור הדם תלויה במספר גורמים: במאפיינים האנטומיים של הענפים הצדדיים הקיימים, קוטר ענפי העורקים, זווית יציאתם מהגזע הראשי, מספר הענפים הצדדיים וסוג הזרמים הצדדיים. הסתעפות, כמו גם על המצב התפקודי של הכלים (על הטון של הקירות שלהם). לזרימת דם נפחית, חשוב מאוד אם הביטחונות נמצאים במצב עווית או להיפך, במצב רגוע. הפונקציונליות של הביטחונות היא שקובעת את ההמודינמיקה האזורית בכלל ואת גודל ההתנגדות ההיקפית האזורית בפרט.

כדי להעריך את הספיקות של זרימת בטחונות, יש צורך לזכור את עוצמת התהליכים המטבוליים באיבר. בהתחשב בגורמים אלו והשפעה עליהם בעזרת שיטות כירורגיות, תרופתיות ופיזיות, ניתן לשמור על כדאיות של איבר או כל איבר במקרה של אי ספיקה תפקודית של ביטחונות קיימים ולקדם התפתחות של מסלולי זרימת דם חדשים שנוצרו. . ניתן להשיג זאת על ידי הפעלת זרימת עזר או על ידי הפחתת ספיגת רקמות של חומרים מזינים וחמצן הנישאים בדם.

ראשית, יש לקחת בחשבון את המאפיינים האנטומיים של הביטחונות הקיימים בבחירת המקום ליישום הקשירה. יש צורך לחסוך ככל האפשר את הענפים הצדדיים הגדולים הקיימים ולהחיל קשירה עד כמה שניתן מתחת לרמת יציאתם מהגזע הראשי. חשיבות מסוימת לזרימת הדם הצדדית היא זווית היציאה של הענפים הצדדיים מהגזע הראשי. התנאים הטובים ביותר לזרימת דם נוצרים עם זווית מוצא חדה של הענפים הצדדיים, בעוד שזווית מוצא קהה של הכלים הצדדיים מסבכת את ההמודינמיקה עקב עלייה בהתנגדות ההמודינמית.

12. שיטת תותבות זמניות. עקרונות של תפר כלי דם מכני

כדי להחזיר את זרימת הדם לפרק זמן קצר יחסית, נעשה שימוש בשיטה של ​​תותבות זמניות. הוא משמש לפצעים של הירך, הפופליטאלי או עורקים ראשיים גדולים אחרים (לפחות 6 מ"מ). תותבות זמניות מתבצעות באמצעות צינור פלסטיק (פוליוויניל כלוריד, סיליקון, פוליאתילן ועוד) או צינורית מיוחדת בצורת T. צינור פלסטיק שנשטף בתמיסת הפרין מוכנס לקצוות הדיסטליים והפרוקסימליים של העורק הפגוע, מאבטח אותו עם חוסם עורקים. אם נעשה שימוש בצינור T סטנדרטי, אז תמיסת הפרין וחומרים נוגדי טסיות מוזרקים לעורק דרך הדורבן שלו. ניתן להעביר את הנפגע עם תותבת זמנית (בתוך, ככלל, לא יותר מ-72 שעות) למוסד רפואי לקבלת טיפול רפואי מיוחד.

תפר כלי דם שמשחזר את שלמות הכלי, וכתוצאה מכך, זרימת דם תקינה והזנה של הגפה הוא אידיאלי מנקודת מבט פיזיולוגית. אינדיקציות לשימוש בתפר וסקולרי הן: פגיעה בעורקים ראשיים גדולים (קרוטיד, עצם הירך, פופליטאלי, תת-שריון, בית-הבית); יציאות גפיים עם אפשרות להשתלה מחדש. התוויות נגד להטלת תפר וסקולרי בפציעות כלי דם הן ספירה בפצע, פגמים נרחבים בעורק הפגוע. בנוסף, פגיעה באחד מהעורקים הזוגיים של הגפיים (עורקי האמה, הרגל התחתונה) אינה נחשבת כאינדיקציה להטלת תפר כלי דם, בהתחשב בספיקות היחסית של בטחונות. אם לוקחים בחשבון שעם מתח משמעותי של קצוות העורק התפור, מתרחשת התפרצות תפר, דיאסטזה בין קצוות העורק המופרדים אינה עולה על 3-4 ס"מ ס"מ; על ידי כיפוף האיבר במפרקים הקרובים ביותר והשבתה במצב נתון.

תפר כלי דם סביב ההיקף, המוחל עם קרע מוחלט או הפרה של ההיקף ביותר משני שליש מאורכו, נקרא מעגלי. תפר כלי דם המוחל על קצוות פצע כלי דם שאינו עולה על שליש מההיקף נקרא תפר לרוחב. כיום, ידועות יותר מ-90 דרכים שונות ליישום תפר כלי דם. כל השיטות ליישום תפר כלי דם מחולקות לשתי קבוצות: תפר ידני של כלי השיט ותפר מכני של הכלי.

העיקרון של תפר מכני הוא שקצות הכלי מועברים דרך תותבים מיוחדים, שקוטרם הפנימי מתאים לקוטר החיצוני של הכלי. ואז קצוות הכלי הופכים מבפנים החוצה (מתרחבים) על התותבים האלה. קצוות הכלי מתאחדים, ובאמצעות לחיצה על ידית המכשיר תופרים את החלקים המתרחבים של הכלי בקליפסי מתכת, בדומה לאופן שבו מחברים את הדפים של מחברת בית הספר. לאחר מכן, נותר רק לשחרר את הכלי מהמלחציים והתותבים. היתרונות המהותיים של תפר כלי דם מכני הם: הבטחת התאמה טובה של האינטימה לאינטימה ואיטום קו התפר; מהירות תפירת כלי השיט.

13. כללים לביצוע תפר כלי דם

ליישום מוצלח של תפר כלי הדם, יש להקפיד על כללים ותנאים מסוימים: גישה רחבה לאתר הכלי הפגוע; שימור אספקת הדם ועצבוב של קצוות הכלי התפור, בחירה קפדנית של קצוותיו. אם לצורך קשירה מבודדים את קצוות הכלי מרקמת החיבור עד להסרת האדוונטציה, אז לפני יישום תפר כלי הדם, יש לשמר את רקמת החיבור סביב קצוות הכלי על מנת לא להפריע לאספקת הדם שלהם. עצבנות. שמרו בזהירות על הענפים הצדדיים המשתרעים מהכלי ליד מקום הפציעה; בצע טיפול זהיר ועדין בדופן הכלי. כדי להפסיק את הדימום באופן זמני ולתקן את הכלי, יש ליישם בקצותיו רק מלחציים רכים מיוחדים העשויים ממתכת אלסטית, או מלחציים עם מרווח מתכוונן בין הענפים. הכלל הבא הוא כריתה חסכונית ("רענון") של קצוות הכלי הפגוע. יש לכרות את הקצוות המרוסקים של הכלי, את האינטימה הפגועה, כמו גם את עודף האדוונטציה החיצונית, שכן רקמות אלו מכילות הרבה תרומבוקינאז, התורם להיווצרות פקקת בלומן של הכלי לאחר התפירה. . כריתת קצוות הפצע של הכלי צריכה להתבצע עם אזמל או סכין גילוח חדים ללא דופי. אי אפשר לאפשר לפצע ולדופן כלי הדם להתייבש, מכיוון שהדבר מגביר את הטראומה. בעת יישום תפר כלי דם, יש צורך למנוע את התרחשותם של מצבים התורמים לתנועת המערבולת של הדם ולהאטת מהירות זרימת הדם באתר התפר, מה שעלול להוביל לפקקת. קו התפר חייב להיות אטום לחלוטין. חומר התפר, במידת האפשר, לא אמור לבלוט לתוך לומן הכלי ולעכב את זרימת הדם. לתפר משתמשים בחומר תפר כזה שאינו גורם לשקיעה של אלמנטים אחידים וקרישת דם (סופרמיד, פוליאמיד, סוטרלן וכו'). לפני הידוק התפרים, קרישי דם מוסרים בזהירות מהלומן של הקצוות המחוברים של הכלי, שוטפים אותם בתמיסת הפרין; אין לאפשר היצרות של לומן הכלי באתר התפר, שכן זה יוצר מערבולת פריאטלית המקדמת פקקת. כדי למנוע היצרות של הכלי, יש למרוח את התפרים, תוך יציאה לאחור מהקצה שלו לא יותר מ-1 מ"מ. יש צורך לשחזר בזהירות את האטימות לאורך קו המגע בין קצוות דופן כלי הדם ובמקומות בהם עובר חומר התפר. רוב השיטות המודרניות של תפר כלי דם ידני מבוססות על הטכניקה של תפר כלי הדם הקלאסי לפי א. פִּנַת עִיוּן. לאחר החלת מהדקים קטנים על הכלי ורענון קצוותיו, ההיקף שלהם מחולק לשלושה חלקים שווים. לאורך גבולות השלישי, מחטים אטראומטית משמשות לתפירה של המחזיק, שהמתח שלה הופך את המעגל למשולש שווה צלעות. תפירת שלושה חלקים ישרים לאחר חיבור המחזיקים המתאימים והתאמה מדויקת של קצוות הכלי אינה מהווה קושי טכני גדול. ככלל, נעשה שימוש בתפר רציף, המוודא שכאשר הוא מהודק, האינטימה של קצוות הכלי מתאימה היטב.

14. סוגי נזק עצבי

פגיעות עצביות מחולקות לסגורות ופתוחות. עם פציעות סגורות, שלמות הנדן החיצוני של העצב נשמרת. בהתאם לאופי השינויים המורפולוגיים בעצב ברמת הפציעה (בין פציעות סגורות), מובחן זעזוע מוח, המתרחש כתוצאה מעוצמת פגיעת צד של טיל פצוע כאשר הוא עובר דרך הרקמות הרחק מהגוף. עצב; לא ניתן לזהות שינויים מורפולוגיים בגזע העצבים, אך נצפתה הפרעה בהולכה לטווח קצר.

חבלה עצבית מתרחשת עם השפעות חמורות יותר של טיל פצוע או טראומה קהה עם היווצרות של שינויים מורפולוגיים בתוך תא המטען.

במקרה זה, העצב שומר על המשכיות אנטומית. דחיסת עצב נגרמת על ידי גופים זרים, שברי עצמות, המטומות פר-עצביות, דחיסה מוגזמת וממושכת של הגפה עם חוסם עורקים.

הפרעת ההולכה יכולה להחלים בקלות אם הגורם הגורם לדחיסה יוסר זמן קצר לאחר הפציעה. במקרה של דחיסת עצב, מתפתחת בו איסכמיה, מתרחשת ניוון אקסונלי, ואז נוצרת צלקת צפופה של רקמת חיבור, המובילה להפרה מתמשכת של הולכה. דחיסת עצב יכולה להתרחש זמן ניכר לאחר הפציעה כאשר היא מעורבת בצלקות סמוכות או ביבלות.

יחד עם זאת, הפרעת הולכה אינה מופיעה מיד לאחר הפציעה, אלא לאחר פרק זמן מסוים ומתגברת עם הזמן. נקע של העצב מתרחש כתוצאה מפגיעה בגשר הפשיאלי המקבע אותו לחריץ העצם. כתוצאה מפריקות חוזרות ונשנות, מתפתחת דלקת עצב טראומטית עם עיבוי מקומי של העצב עקב גדילה והצטלקות של רקמת החיבור. נקעים עצביים מתפתחים בדרך כלל כתוצאה מנקעים ושברים בעצמות, המלווה במתיחה חדה של הגפה וגזעי העצבים מעבר לגמישותם ולהארכה.

פציעות פתוחות (פצעים) של גזע העצבים מלוות בהרס הן של הנדן החיצוני והן של האקסונים. פצעי עצב מחולקים לפצעי דקירה ופצעי ירי. קרעים או הפרעה אנטומית של העצב יכולים להיות מלאים או חלקיים: הפסקה חלקית של העצב מתרחשת ברוב המקרים עם פצע משיק, לעתים רחוקות יותר עם פצע "מחורר", כאשר קליע פוגע קטן עובר בעובי גזע העצב . עם קרע מוחלט, קצוות העצב מתפצלים ולעתים קרובות עוברים מהמקומות הרגילים שלהם, נזק כזה מוביל לאובדן מוחלט של תפקוד העצבים.

כאשר עצבים נפגעים, מתרחשות הפרעות מוטוריות, תחושתיות, כלי דם, הפרשה וטרופיות.

הפרעות תנועה מתבטאות בשיתוק או שיתוק שרירים, ניוון שרירים, ירידה בטונוס ופגיעה ברפלקסים הגידים והפריאסטאליים. בתקופה הנידחת אפשרית התפתחות של הגבלות תנועה במפרקים המתאימים.

הפרעות רגישות מתבטאות בצורה של צניחה (היפותזיה, הרדמה) וגירויים (היפרסזה, כאב).

על פי חומרת ההפרות, מבדילים בין אזור אוטונומי ואזור מעורב. הפרעות טרופיות הן החמורות ביותר.

15. פעולות שיקום בעצבים. תפירה

מיד לאחר פציעה, המלווה בהפרה של שלמות סיבי העצב, מתפתחים בעצב תהליכי ניוון והתחדשות. תופעות אלו קשורות זה בזה ומסונכרנות.

ידוע שככל שגזע העצבים מסודר פשוט יותר, פחות חיבורים ורקמות חיבור בו, ככל שההתחדשות מלאה יותר, ככל שגזע העצב נפגע נמוך יותר, כך ההתחדשות תהיה מהירה ושלמה יותר, לפיכך, פגיעה בגוף. לחלקים פרוקסימליים (גבוהים) של העצב יש פרוגנוזה גרועה יותר בהשוואה לנזק לחלקים הדיסטליים (התחתונים) של העצב (חוק אקזולד).

ניתן לחלק את כל העצבים לשלוש קבוצות לפי שלמות ההחלמה:

1) עצבים בעלי יכולת ההתחדשות הטובה ביותר: רדיאלי ושרירי;

2) עצבים בעלי יכולת ההתחדשות הגרועה ביותר: אולנארי, סכיאטי ופרונאלי שכיח;

3) עצבים בעלי יכולת התחדשות בינונית: בית השחי, החציון והשוקה.

תפירה.

אחד התנאים העיקריים להתחדשות של עצב פגוע הוא היעדר דיאסטזה בין קצוותיו, מה שמצריך השוואתם בעזרת תפרים.

בהתאם לעיתוי הניתוח, מבחינים בהתערבויות ראשוניות, שבהן התפר העצבי מתבצע במקביל לטיפול הכירורגי הראשוני של הפצע; ניתוחים מושהים (מוקדמים), שבהם העצב נתפר בשבועות הראשונים לאחר הפציעה, ומאוחר, אם העצב נתפר לאחר 3 חודשים לאחר הפציעה.

היתרונות של תפר מושהה הם פחות סיכון לסיבוכים זיהומיים לאחר הניתוח; קל יותר לקבוע את גבולות הכריתה הדרושה של העצב, שכן בשלב זה כבר מזוהה צלקות באזורים של נזק תוך תא המטען.

פעולות תיקון עצבים מבוצעות לרוב בהרדמה מקומית. שיטת הרדמה זו מאפשרת לך לזהות בבירור אפילו את ענפי כלי הדם והעצבים הקטנים ביותר, מה שמגן עליהם מפני נזק מקרי; מגע עם המטופל במהלך אבחון אלקטרו על שולחן הניתוחים.

עם התפר הראשוני של העצב, בדרך כלל משתמשים בגישה שנעשתה במהלך הטיפול הכירורגי הראשוני של הפצע. עם פעולות מאוחרות, הגישה חייבת להיעשות תוך התחשבות חובה בשינויים המתרחשים לאחר פציעה.

דרישות הגישה הן כדלקמן. הם צריכים להיות ארוכים מספיק כדי לחשוף את העצב מעל ומתחת למקום הפציעה בתוך רקמות בריאות, דבר זה מאפשר למנתח להבין את כל הקשרים הטופוגרפיים והאנטומיים ולהעריך את אופי הפציעה ואת התוצאות האפשריות. העדפה ניתנת לגישות סיבוביות או חוץ השלכתיות, שבהן קווי החתך של העור והפאשיה אינם חופפים להקרנה של העצב. זה מאפשר להימנע מהיווצרות צלקת נפוצה בין מעטפות העצב לעור.

16. סוגי ניתוחים בעצבים היקפיים: נוירוליזה ותפר עצבי

מטרת פעולת הנוירוליזה היא לשחרר את העצב מדחיסה על ידי ההידבקויות הציקטריות שלו, שאיתן הוא מתמזג בחוזקה. הפעולה מתבצעת "בדרך חריפה". לאחר ביצוע גישה אופרטיבית וחשיפת העצב בתוך רקמות בריאות, העצב מבודד בהדרגה מהצלקות תוך כריתה בו-זמנית של הרקמות הסובבות שהשתנו באמצעות פינצטה לעין ואזמל. לאחר מכן מסירים את שאריות הרקמה הצלקתית המקיפה את העצב בצורה של מארז דק וצפוף, תוך הימנעות מפגיעה בצרורות העצבים הבסיסיים.

יש להניח את גזע העצבים המשוחרר במיטה שנוצרה במיוחד בין השרירים. נוירוליזה מאפשרת להשיג תוצאות חיוביות (שיקום הולכה עצבית) בכ-50% מהמקרים. הטכניקה הכירורגית העיקרית בניתוח משחזר של גזעי העצב היא תפר העצב. קבלה כירורגית מורכבת מהנקודות הבאות: בידוד העצב, גיוס העצב להעלמת המתח שלו, כריתה של אזורים פגומים, יישום תפרים אפינאורליים.

כריתה מבוצעת לאחר החדרת 2 מ"ל של תמיסה 1% של נובוקאין מתחת לאפינאוריום עם מכשיר חד אידיאלי (אזמל, סכין גילוח בטיחותי) בכיוון רוחבי לחלוטין. אינדיקטור לכריתה נכונה (הסתפקות בכריתה) הוא דימום טוב של כלי האפי-ופריניוריום (הדימום נעצר עם כדור עם מי מלח חמים).

הטלת תפרים אפינאורליים צריכה להתבצע בצורה כזו שלא תהיה פיתול של העצב ותזוזה של המבנים התוך-טרונקליים סביב ציר האורך. בנוסף, יש צורך להבטיח כי בעת הידוק התפרים, הצרורות לא נלחצים, לא מכופפים או מכופפים. התפרים הראשונים מונחים על האפינאוריום לאורך הקצוות החיצוניים והפנימיים של העצב בנקודות סימטריות לחלוטין. ההזרקה והדקירה של המחט מתבצעת לאורך העצב, נסוגה 2-3 מ"מ מהקצה (התפרים בכיוון הרוחבי חזקים יותר, אך הם יכולים לדחוס את הצרורות).

דיאסטזה קטנה עשויה להישאר בין הקצוות, אך היא לא תעלה על 1 מ"מ. המרווח החופשי בין קצוות העצב יתמלא בהמטומה, ובהמשך תיווצר שכבת רקמת חיבור, דרך המטומה זו יצמחו גדילי רקמת חיבור של תאים שוואשיוביים ואקסונים חדשים שנוצרו.

בשנים האחרונות נעשה שימוש בתפרים מכניים עם סיכות טנטלום המודבקים על הפרינאוריום. פעולת תיקון העצבים מסתיימת על ידי תפירת הפצע. לפני תפירת הפצע, יש צורך ליצור מיטה לעצב מהרקמות שמסביב למניעת הידבקויות ציקטריות גסות, דחיסה ועיוותים של גזע העצב, במיוחד באזור התפר. לשם כך מניחים את העצב התפור בפצע במעטפת שרירית, כך שהוא מכוסה בשרירים ולא יבוא במגע ישיר עם aponeuroses, fascia ועור.

לאחר הניתוח, יש צורך לנטרל את הגפה למשך 2-3 שבועות עם קיבוע של המפרק למעלה והתחתון באמצעות סד או סד גבס במצב בו גזע העצבים חווה הכי פחות מתח.

17. ניתוחים לפציעות גידים

פציעות הגידים מחולקות לקבוצות הבאות: פציעות סגורות (קרעים תת עוריים), פציעות פתוחות, פצעים חתוכים, חתכים, פצעי ירי.

כאשר נפצע מחפץ חותך (סכין, זכוכית), הגיד נחתך או נחתך לחלוטין. כאשר נפגע עם חפץ קהה, הוא נקרע חלקית או מלאה (נזק למכונה, פגיעה בהובלה). לרוב, גידים של היד נפגעים. קיים הבדל משמעותי בטיפול הכירורגי בגידים המכופפים והמתחזים של האצבעות, בשל המאפיינים האנטומיים של המבנה שלהם.

הרבה יותר קשה, בשל מורכבות המבנה האנטומי, להבטיח את שיקום תפקוד האצבעות במקרה של פגיעה בגידים הכופפים, במיוחד בתוך המנהרה הסינוביאלית-גיד.

תהליך תיקון הגידים מתחיל מיד לאחר הניתוח ונמשך מספר שבועות. בשבוע הראשון נוצרת הידבקות פיברובלסטית שבירה בצומת הקצוות, שאינה מסוגלת לעמוד אפילו במתח הקל ביותר. במהלך השבוע השני יש שגשוג מהיר של רקמת חיבור ווסקולריזציה. עד היום ה-1, קצוות הגידים מחוברים באמצעות סיבי קולגן שבריריים עדיין, שעם התכווצות שרירים מוגברת עלולים להישבר. באותה תקופה מופיעות הידבקויות ציטריות בין הגיד לרקמות שמסביב. בשבוע ה-2, הרווח בין קצוות הגיד מתמלא לחלוטין ברקמה חדשה שנוצרה, סיבי רקמת חיבור הופכים דומים לסיבי גיד.

בתקופה זו נוצרים תנאים לתחילת תנועות פעילות. הידבקויות עם הרקמות הסובבות עדיין שבריריות והן נהרסות בקלות כאשר הגידים נעים. בסוף השבוע ה-4-6 ​​מסתיימת ההתחדשות, עוצמת החיבור מגיעה לנורמה. התקופה להיווצרות הסופית של רקמת הגיד החדשה שנוצרה היא 2-4 חודשים.

Yu. Yu. Dzhanelidze (1936) ניסחה את הדרישות לתפירה של גידים, שנותרו ללא שינוי עד היום: התפר חייב להיות פשוט וקל לביצוע; התפר לא אמור לשבש את אספקת הדם לגיד, שעבורו יש צורך ללכוד את המספר המינימלי של צרורות גידים בקשרים ובלולאות; התפר צריך לספק משטח חלק והחלק של הגיד, מספר מינימלי של חוטים צריך להישאר על פני השטח שלו; התפר צריך להחזיק בחוזקה את הקצוות ולא לרוקן את הגיד; יש לשחזר נדן פאשיאלי או סינוביאלי מעל הגיד.

הגידים נתפרים בחוט משי, ניילון, ניילון וחוט טנטלום בקוטר 0,1 מ"מ. הגישה לגיד הפגוע בפציעות פתוחות מתבצעת דרך הפצע. כאשר הפצע אינו מספיק בגודלו, הוא מורחב על ידי ביצוע חתכים נוספים, תוך התחשבות במאפיינים הטופוגרפיים והאנטומיים של האזור.

לפציעות סגורות ופעולות מושהות, יש לבצע חתך הרחק מהגיד, ועל מנת למנוע חשיפה רחבה של המנגנון הסינוביאלי-אפונאורוטי, החתכים נעשים בזווית למהלך הגיד.

18. קטיעות גפיים

קטיעה של גפה היא פעולה קשה ומורכבת, הכוללת הפרדה (הסרה) של החלק ההיקפי לאורך העצם. הסרת איבר עם הצטלבות של רקמות רכות בגובה החלל המפרק נקראת exarticulation.

קיימות אינדיקציות לביצוע פעולת קטיעה, המתחלקות לשתי קבוצות:

1) אינדיקציות מוחלטות (או ראשוניות), כאשר החלק ההיקפי של הגפה אינו בר קיימא, אך התהליכים המתרחשים בו אינם מאיימים על חיי הקורבן;

2) אינדיקציות יחסיות (או משניות), כאשר החלק ההיקפי של הגפה הוא בר קיימא, אך התהליכים המתרחשים בו מאיימים על חיי הקורבן.

אינדיקציות מוחלטות (ראשוניות): נמק של הגפה הדיסטלית, גנגרנה הנגרמת על ידי חסימה של כלי האספקה; ניתוק האיבר המרוחק כאשר השתלתו מחדש בלתי אפשרית. עם זאת, לצורך השתלה מחדש של איבר לאחר ניתוק מוחלט שלו, יש צורך בתנאים, לרבות שמירה על כדאיות הרקמות, בעיקר הכלים הראשיים, ההסמכה הגבוהה של המנתח, אפשרות למעקב וכו'.

פציעות משולבות של רקמות גפיים כוללות פציעות שבהן נצפים באותה רמה: פיצול של עצם או עצמות; קרע מוחלט של כל הצרורות הנוירווסקולריות; הרס של יותר מ-2/3 מנפח השריר. אינדיקציות יחסיות (משניות) נובעות לרוב משיכרון המתפתח בתנאים הפתולוגיים הבאים: זיהום אנאירובי (גנגרנה בגז); דלקת מוגלתית חריפה (למשל, כוננים) עם איום של אלח דם; תהליך דלקתי כרוני לא ספציפי (לדוגמה, אוסטאומיאליטיס כרוני), ספציפי (שחפת של עצמות ומפרקים) שאינו ניתן לריפוי במשך זמן רב ומאיים בניוון עמילואיד של איברים פנימיים (כבד, כליות); גידולים ממאירים של רקמות הגפיים; עיוותים של הגפיים (האצבע השישית של היד), עיוותים נרכשים שלא ניתנים לתיקון.

נקודה חשובה לפני הניתוח היא בחירת רמת הקטיעה.

רמת הקטיעה היא המקום שבו נחתכה העצם, הקובע את אורך הגדם ואת תפקודו.

בקרב נציגי בתי ספר כירורגיים שונים, רמת הקטיעה אינה זהה. עם כל הגיוון, מבחינים בשני כיוונים עיקריים: עקירה של רמת הקטיעה בצורה מרוחקת ככל האפשר למקום הפציעה או המיקוד הפתולוגי. קטיעות כאלה, ככלל, מבוצעות בזמן מלחמה, הן מקדימות (לפי סוג הטיפול הכירורגי הראשוני בפצע) ומבוצעות ללא תפר עיוור או עם תפרים מושהים של הגדם, בהתחשב בכך שבעתיד יהיו קורבנות רבים. הוצגה כריתה מחדש או ניתוח משחזר.

הגדם הופך מתאים לתותבות לאחר סדרה של פעולות שיקום, ניתן לעשות עבורו תותבת פרטנית.

בימי שלום, ניתן להשתמש בשיטה זו לקטיעות עם הטלת תפרים ראשוניים על רקמות הגדם.

19. קטיעה מעגלית

קטיעה מעגלית מורכבת מכך שכל הרקמות הרכות של הגפה מנותקות לעצם בתנועה מעגלית אחת. אם העצם מנוסר באותה רמה, קטיעה כזו נקראת גיליוטינה. ההתכווצות של העור, הרקמה התת עורית, הפאשיה שלו, השרירים השטחיים והעמוקים אינה זהה ברמת הקטיעה.

ירידה עקבית בגמישות הרקמות משכבות פני השטח לעמוקות מביאה לכך שלאחר החתך המעגלי שלהן נוצר חרוט כאשר החלק העליון פונה לפריפריה (דיסטלית). יתר על כן, לעתים קרובות החלק העליון שלו נוצר על ידי נסורת בולטת של העצם. זה מוביל להיווצרות שלאחר מכן של גדם בעל צורה חרוטית חדה, שאינו מתאים לתותבות, שהוא החיסרון העיקרי של קטיעה חד-שלבית, אך הוא משמש בתנאי שטח צבאיים, במהלך תבוסות המוניות, במהלך אסונות טבע ואסונות.

היתרונות של קטיעה חד-שלבית כוללים: פשטות ומהירות ביצוע.

היווצרות של גדם אכזרי לאחר קטיעה בודדת מחייבת לתקן אותו מאוחר יותר בעזרת קטיעה מחדש.

קטיעה מעגלית דו-שלבית. תכונה של טכניקת הקטיעה הדו-שלבית היא דיסקציה מעגלית של רקמות רכות בשני שלבים, המאפשרת ליצור "רזרבה" מסוימת של רקמות כדי לסגור את הגדם ולהימנע מהיווצרות של גדם אכזרי. הנקודה הראשונה היא שהעור, הרקמה התת עורית, הפאשיה השטחית והעצמי נחתכים בתנועה מעגלית של סכין הקטיעה. במקרה זה, קצה העור שהתכווץ והוסט בכיוון הפרוקסימלי משמש כמדריך לשלב הבא. הנקודה השנייה היא שלאורך קצה העור המופחת, כל השרירים עד העצם מפורקים בתנועה מעגלית.

ניתן למנוע היווצרות של גדם חד בצורת חרוט במהלך קטיעה דו-שלבית על ידי היווצרות של מה שנקרא "שרוול". לשם כך, לאחר הרגע הראשון, העור, הרקמה התת עורית והפאשיה העצמית מופרדים מהשרירים בבלוק אחד ומופכים למעלה בצורה של "שרוול". הרגע השני כולל את הצלבת השרירים, המתבצעת בגובה בסיס ה"שרוול".

לאחר יישור ה"שרוול" כלפי מטה, ניתן לסגור את החלק הרוחבי של השרירים והנסורת של העצמות ללא מתח על ידי העור עם רקמות תת עוריות ופשיה שטחית על ידי רקמות רכות. קטיעה מעגלית תלת-שלבית. קטיעת חרוט עגולה תלת-שלבית הוצעה על ידי המנתח הרוסי המצטיין N.I. Pirogov. מטרתו היא ליצור מערך של רקמות רכות המספיקות למחסה אמין של הגדם.

הרגע הראשון של הקטיעה כולל חתך עגול של העור, הרקמה התת עורית והפאסיה שלו. קצה העור, מופחת בגלל גמישות, הוא מדריך לפעולות הבאות.

הרגע השני הוא צומת מעגלית לאורך קצה העור המכווץ של כל השרירים עד העצם, ואז מתבצעת העקירה המקסימלית של העור והשרירים השטחיים בכיוון הפרוקסימלי.

הרגע השלישי הוא דיסקציה מעגלית חוזרת ונשנית של השרירים אל העצם לאורך קצה העור שנעקר באופן פרוקסימלי.

היתרונות של קטיעה זו היא האפשרות לסגור את נסורת העצם ברקמות רכות עם היווצרות גדם המתאים לתותבות, וגם קטיעה זו פשוטה יחסית.

20. טכניקת קטיעות טלאים

דשים לשוניים נחתכים מתוך הרקמות, שסוגרות לאחר מכן את פני הפצע של גדם הגפה.

קטיעות דש מחולקות לדש יחיד וכפול דש.

עבור כל סוגי קטיעות הדש, אורך הדשים אמור להספיק כדי לכסות את חתך הגפה בגובה הכריתה. לחישוב אורך הדשים נעשה שימוש בנוסחת ההיקף, על ידי מדידת ההיקף ברמת הקטיעה, בהתאם למספר הדשים ויחסם, נקבע האורך ההתחלתי של כל אחד מהם. אורך הדש לקטיעת דש בודד צריך להיות שווה לשליש מההיקף, לקטיעת שני דשים לשישית.

כאשר מבצעים כריתת שני דשים עם דשים באורכים שונים, היחס ביניהם עשוי להיות שונה, אך האורך הכולל שלהם צריך להתאים לקוטר החתך ברמת הקטיעה. לפני חיתוך הדשים באורך המקורי (המשוער) יש צורך לתקן את התכווצות העור בשל גמישותו, ישנן טבלאות מיוחדות המשקפות את התכווצות העור בחלקים שונים בגוף.

בהתאם לרקמות הכלולות בהרכב הדשים, קטיעות מחולקות למספר קבוצות.

1. קטיעות פאשיות-פלסטיק.

במקרה זה, הרכב הדש כולל עור, רקמה תת עורית ופשיה משלו. יתרונותיו הם: אפשרות דוגמנות מדויקת של צורת הגדם; קבלת צלקת ניידת לאחר הניתוח; קלות יחסית ביישום.

2. קטיעות מיופלסטיות, כאשר הרכב הדשים, יחד עם העור, הרקמה התת עורית, הפאשיה שלו, כולל שרירים.

עם קטיעה מיאופלסטית, עקב מיקרו-סירקולציה טובה של דם ולימפה, הפצע מרפא מהר יותר והגדם נוצר.

3. קטיעות פריוסטופלסטיות.

השיטה מורכבת מהעובדה שהפריוסטאום כלול גם בהרכב הדש.

קטיעה כזו משמשת על השוקיים, במיוחד בילדים ובני נוער, שכן הפריוסטאום כחלק מהדש מבטיח את איחוי הקצוות, עצמות הרגל התחתונה לבלוק אחד, ומונע את עקירתם וגדילה לא אחידה. אצל קשישים, הכללת הפריוסטאום בהרכב הדש מגבירה את התמיכה בגדם.

4. קטיעה אוסטאופלסטית.

הדש מורכב משבר עצם מכוסה בפריוסטאום. הם משמשים על הגפיים התחתונות ומטרתם ליצור גדם שיכול לשאת את כל משקל הגוף ולאפשר למטופל להשתמש בתותבת בצורה חופשית יותר.

לאחר כל קטיעה, הגדם אינו נתמך במשך זמן רב, מה שקשור לכאבים בקצה הגדם עקב בצקות, חדירות, צלקות מתחילות ותופעות נוספות הגורמות לגירוי של המוליכים העצבים המוצלבים וקצותיהם; כמו גם עם אובדן התמיכה של נסורת העצם.

היעדר כיסוי periosteal מוביל להפרה של רגישות פרופריוספטיבית.

"שירותי הגדם" כולל עצירת הדימום וטיפול בגזעי העצבים. כלים קשורים בקצה הגדם; קטיעה של עצבים על מנת למנוע "כאבי פנטום".

21. גדם שירותים

קשירת כלי דם מורכבת משני אלמנטים: קשירת כלי דם בקליבר גדול ובינוני. מבלי להסיר את חוסם העורקים (תחבושת אלסטית) המוחלת לפני הקטיעה, העורקים והוורידים העיקריים נמצאים על החלק הרוחבי של הגפה. מומלץ ליישם שתי קשירות על כלי דם גדולים (עורקי הירך, בית השחי) לאמינות רבה יותר. על עורק קטן יותר, אחד מספיק. כלים, אפילו גדולים, קשורים עם catgut, כלומר, חומר תפר נספג. משי משמש במקרים בהם יש להוביל את הקורבן, למעט אפשרות של השגחה רפואית מתמדת.

הנקודה השנייה היא קשירה של כלים בקליבר קטן. כדי לעשות זאת, החלישו את הלחץ של חוסם העורקים, מה שמוביל להופעת דימום קל ו"סימון" של הכלים. קשירות במקרים אלו צריכות להיות מיושמות על ידי שבבים. עצירת דימום טובה בקצה הגדם היא מניעת המטומות, שעלולות לגרום לספירה, נמק מוקדי, צלקות גסות ברקמת חיבור.

שיטות לעיבוד עצבים.

ישנן דרכים רבות לטפל בעצבים, שמטרתן העיקרית היא למנוע היווצרות של נוירומה בקצה העצב. נוירומה היא ביטוי של צמיחה רגנרטיבית, שייכת לקטגוריה של "אמצעי הגנה פיזיולוגיים".

ישנן שיטות מכניות, כימיות, תרמיות להשפעה על העצב המוצלב: שיטת קרוגר, שבה כותשים את העצב בעזרת מהדק וחבישתו רחוקה ממקום הריסוק; שיטת לוון - הקפאת גדם העצב בחומצה פחמנית; שיטת פרסטר - החדרת תמיסת פורמלין 5% לפרינאוריום; השיטה של ​​Guedry, בה צרבים את קצה העצב בעזרת תרמו וכו'.

השיטות הבאות מכוונות להאט היווצרות נוירומה עד להיווצרות מלאה של גדם הקטיעה, על מנת למנוע הידבקויות ודחיסה של הנוירומה על ידי הרקמות שמסביב: שיטת Veer, שבה גדם העצבים נסגר עם דש אפינאוריום ; השיטה של ​​Ritger - כריתה בצורת טריז של קצה העצב, ולאחר מכן תפירת הקצוות; שיטת צ'אפל - סגירת גדם העצבים עם שרוול אפינאוריום; שיטת מושקוביץ' - תפירת העצבים המוצלבים לשריר; שיטת ברדנגייר - היווצרות לולאה מהמקטע הטרמינל של העצב. אף אחת מהשיטות המוצגות לא מונעת היווצרות של נוירומה בקצה העצב.

כדי למנוע את "גדילת" הנוירומה לתוך הצלקת שלאחר הניתוח, כל אחד מהעצבים קטוע בגובה 2-3 ס"מ מעל רמת הקטיעה בעת ביצוע האסלה של הגדם. על מנת שהפגיעה בזמן קטיעה של העצב תהיה מינימלית , ולכן, גידולי רקמת חיבור אינם מובילים להיווצרות של נוירומה גדולה , קטיעה של העצב מתבצעת בתנועה אחת של הלהב של סכין גילוח בטיחותי. לפני חציית העצב, יש להזריק תמיסה של 1% נובוקאין מתחת לאפינאוריום. לפני מניפולציה זו, הרקמות המקיפות את העצב מוזזות בזהירות לרמת הצומת המיועד. כדי למנוע כאב פנטום בגדם, כל העצבים מתקצרים באופן המתואר, כולל העוריים. קטיעה מסתיימת בתפירת פצע הניתוח, רק במקרים של חשד לגנגרנה גז, הגדם אינו נתפר.

22. מאפיינים טופוגרפיים ואנטומיים של קמרון הגולגולת וכמה טכניקות כירורגיות

העור של האזור הפרונטלי-פריאטלי-אוקסיפיטלי מאופיין בעובי ניכר ובניידות נמוכה.

רקמת השומן התת עורית היא תאית עקב מחיצות רקמת חיבור המחברים את העור לקסדת הגיד.

עצירת דימום מכלי האזור הפרונטו-פריאטלי-אוקסיפיטלי מתבצעת על ידי לחיצה של הרקמות הרכות לעצמות קמרון הגולגולת באמצעות אצבעות, וכן תפירה ברצף של הרקמות הרכות סביב הפצע יחד עם הכלים העוברים ברקמה התת עורית. , החלת מהדקים המוסטטיים, ולאחר מכן סגסוגת של הכלים.

הקסדה האפונוירוטית המונחת מתחת לרקמה התת עורית היא מתיחה של גיד של השרירים הקדמיים והעורפיים, היא מחוברת היטב לעור על ידי גשרי רקמות חיבור.

רקמה רופפת ממוקמת מתחת לאפונורוזיס. התכונה הבאה של האזור הפרונטו-פריאטלי-אוקסיפיטלי הן שלוש שכבות של סיבים: תת עורית, תת-גלאלית; subperiosteal.

לעצמות קמרון הגולגולת יש מבנה שונה באזורים הפרונטו-פריאטלי-אוקסיפיטליים והזמניים. הדק ביותר הוא קשקשי העצם הטמפורלית, אין בה כמעט חומר ספוגי. עצם זו שבירה מאוד, מה שקובע מראש את ההסתברות הגדולה ביותר לסדקים ולשברים שלה במהלך פציעות.

התכונות של העצמות של קמרון הגולגולת כוללות:

1) מבנה "קמור", נותן לקמרון של הגולגולת התנגדות מיוחדת ללחץ מכני;

2) עצמות "תלת שכבות", המורכבות מלוחות חיצוניים (עד 1 מ"מ עובי) ופנימיים (כ-0,5 מ"מ עובי), שביניהם יש חומר ספוגי.

במהלך ניתוחים בגולגולת ובתכולתה יש צורך לפתוח את הגולגולת, הנקראת קרניוטומיה. ישנן שיטות כריתה ואוסטאופלסטיות. בשיטת הכריתה של טרפנציה, מורחים חור טרפנציה אחד או יותר באמצעות חותך מיוחד, ולאחר מכן "נשיכה" או ניסור בגודל הנדרש של שבר העצם מעל המוקד התוך גולגולתי (תוך מוחי). עם סיום הניתוח נתפרות רקמות רכות מעל הפגם בעצם. טיפול אוסטאופלסטי מתבצע עם כריתה זמנית של העצם. הוא מיוצר על ידי יצירת דש עצם על הרגל, הכולל את הפריוסטאום. זה מאפשר בסיום הפעולה לסגור את הפגם לאחר הנחת דש העצם במקומו.

בין ההתערבויות הכירורגיות המבוצעות בגולגולת, יש צורך במיוחד להדגיש את הטיפול הכירורגי הראשוני בפצעים. פעולה זו היא חירום, והטכניקה שלה שונה מזו הנהוגה בתחומים אחרים. ישנם שני סוגים של פצעים בגולגולת: חודר ולא חודר. פצעים חודרים הם כאלה שיש בהם פגיעה בדורה, ופצעים שאינם מלווים בפגיעה בשלמות הדורה אינם חודרים.

ה-dura mater תוחם את "הסביבה הפנימית" של המוח (תעלות ומרווחים נושאי אלכוהול, כלי המוח עצמו, הארכנואיד והכורואיד) מהחיצוני. לכן, הפרוגנוזה לפצעים חודרים של הגולגולת היא תמיד רצינית מאוד, במהלך פציעות כאלה נצפים לעתים קרובות סיבוכים חמורים.

23. תכונות טופוגרפיות ואנטומיות של הפנים

אזור הפנים נבדל במספר מאפיינים אנטומיים ופיזיולוגיים הנחוצים בעת ביצוע פעולות. אלה כוללים עמידה בדרישות קוסמטיות, מיקומם השטחי של כלי דם ועצבים רבים וגדולים, ההקלה המורכבת של עצמות שלד הפנים, נוכחות של חללים תאיים וחללי פה ואף נגועים עם סינוסים פרה-נאסאליים. חשיבות מיוחדת לבחירת כיוון החתכים בפנים היא מיקום הענפים של עצב הפנים, המספקים עצבוב של שרירי הפנים. פגיעה בעצב הפנים או בענפיו הגדולים גוררת שיתוק של קבוצת השרירים המתאימה, עיוות של הפנים, הפרעות תפקודיות חמורות (לגופטלמוס, ריור, הפרעה בביטוי הדיבור). נקודת היציאה של עצב הפנים מה-stylomastoid foramen על הפנים מוקרנת בבסיס תנוך האוזן, 1,5-2 ס"מ מתחת לתעלת השמע החיצונית.

לאחר שחדרו לתוך עובי בלוטת הרוק הפרוטידי, העצב מתחלק לענפים, היוצרים את מקלעת הפרוטיד בקפסולה של הבלוטה. חמש קבוצות של ענפים של עצב הפנים יוצאות מהאחרון (רגל עורב גדולה), לכיוון רדיאלי מהטראגוס של האוזן לשרירי הפנים:

קבוצה 1 - 2-4 ענפים זמניים: למעלה וקדימה לקצה העליון של המסלול;

קבוצה 2 - 3-4 ענפים זיגומטיים: באלכסון דרך אמצע העצם הזיגומטית עד לקצה החיצוני של המסלול;

קבוצה 3 - 3-5 ענפים בוקאליים: על פני הלחי ומתחת לעצם הזיגומטית עד לכנפי האף והשפה העליונה;

קבוצה רביעית - ענף שולי של הלסת התחתונה;

קבוצה 5 - ענף צווארי: למטה מאחורי זווית הלסת התחתונה לצוואר.

הענפים של עצב הפנים עוברים בשכבה העמוקה של הרקמה התת עורית של האזורים המתאימים, לכן, כאשר מנתחים את העור והשכבות השטחיות של הרקמה התת עורית, ניתן למנוע את הנזק שלהם.

חתכים עמוקים, במיוחד בחלק הצדדי של הפנים, מכוונים באופן רדיאלי מטראגוס האוזן.

הפתחים שדרכם נכנסים הענפים של העצב הטריגמינלי לפנים מוקרנים על קו אנכי המצויר לאורך גבול השליש המדיאלי והאמצעי של הקצה העליון של המסלול.

לענף העל-אורביטלי - בקצה העליון של המסלול; עבור הענף האינפראורביטלי - 0,5-1 ס"מ מתחת לקצה התחתון של המסלול; עבור הענף המנטלי - באמצע המרחק בין הקצוות התחתונים והמכתשיים של הלסת התחתונה. טיפול כירורגי ראשוני בפצעים ברקמות הרכות של הפנים מתבצע בו זמנית ובזמן המוקדם ביותר האפשרי.

כאשר הלשון פצועה, תפקיד חשוב לתפירת הפצע של הלשון רק בכיוון האורך, כי רק כך תפקודו נשמר.

ורידים רבים ומקלעות ורידים ממלאים תפקיד חשוב בהתפשטות זיהום ומוקדים מוגלתיים בפנים. עם thrombophlebitis של ורידים אלה, זיהום יכול להתפשט לאורך anastomoses שלהם לתוך מערכת הסינוסים תוך גולגולתי. זה מקל על ידי שינוי בכיוון זרימת הדם בפקקת ורידים. שלד הפנים מייצג את הבסיס שלו, המבנה ה"נושא". פציעות בעצמות של חלק הפנים של הגולגולת הן פציעות קשות המובילות לעיוותים חמורים. אימוביליזציה של שברי עצם מתבצעת לאחר סיום הטיפול הניתוחי בעצם, אך לפני תפירת הרקמות הרכות.

24. משולשים ופאשיות של הצוואר

על ידי מישור אופקי שנמשך בגובה הגוף של עצם ה-hyoid, הצוואר הקדמי מחולק לאזורים suprahyoid ו-infrahyoid. השרירים הממוקמים באזור הסופרהיואידי יוצרים את החלק התחתון של חלל הפה, באזור זה נבדלים שלושה משולשים: תת-מנטליים בלתי מזווגים, משולשים תת-לכליים מזווגים ימני ושמאלי. האזור התת לשוני מחולק על ידי הקו החציוני לצד ימין ושמאל. בכל צד מבחינים בשני משולשים גדולים ומלבן.

המשולש המדיאלי נוצר על ידי הקו החציוני, הבטן האחורית של השריר הדיגסטרי, והקצה הקדמי של השריר הסטרנוקלידומאסטואיד; משולש לרוחב - הקצה האחורי של השריר הסטרנוקלידומאסטואיד, הקצה העליון של עצם הבריח והקצה הרוחבי של שריר הטרפז. במשולש המדיאלי נוצרים שני משולשים - scapular-tracheal ו-scapular-hyoid (משולש ישנוני)

פאשיה של הצוואר.

ישנן 5 פאשיות על הצוואר. הפאשיה הראשונה של הצוואר - הפאשיה השטחית היא ממקור שרירי, היא מצויה בכל חלקי הצוואר. על המשטח הקדמי של הצוואר, פאשיה זו יכולה להיות מרובדת על ידי הצטברויות של רקמת שומן למספר צלחות. הפאשיה השנייה של הצוואר - יריעה שטחית של הפאשיה שלה - בצורת יריעה צפופה מקיפה את כל הצוואר, כולל החלק הקדמי והאחורי שלו. מסביב לבלוטה התת-לסתית, שרירי הסטרנוקלידומסטואיד ושרירי הטרפז, הפאשיה הזו מתפצלת ויוצרת מעטה. הפאשיה השלישית (יריעה עמוקה של הפאשיה העצמית של הצוואר) היא ממקור שרירי. זוהי לוחית רקמת חיבור דקה אך צפופה הנמתחת בין עצם ה-hyoid לבין עצם הבריח. בקצוות, פאשיה זו מוגבלת על ידי שרירי עצם השכמה-תת-שפתיים, ובסמוך לקו האמצע על ידי מה שנקרא "שרירי הצוואר הארוכים" ודומה בצורתו לטרפז. הפאשיה הרביעית (תוך-רחמית) היא נגזרת של הרקמות היוצרות את רירית החלל הראשוני. לפשיה זו יש שתי יריעות: פריאטלית וקרביים. השכבה הקרבית מכסה את איברי הצוואר: קנה הנשימה, הוושט, בלוטת התריס, ויוצרת עבורם קפסולות פאסיאליות. השכבה הקודקודית מקיפה את כל מכלול איברי הצוואר והצרור הנוירווסקולרי, המורכבת מעורק הצוואר המשותף, וריד הצוואר הפנימי ועצב הוואגוס. בין היריעות הקודקודיות והקרביות של הפאשיה הרביעית, קדמית לאיברים, נוצר חלל תאי דמוי חריץ - קדם-ויסצרלי (spatium previsce-rale, spatium pretracheale). מאחורי הפאשיה ה-4 של הצוואר, בינה לבין הפאשיה החמישית, ישנה גם שכבת סיבים - החלל הרטרוויסצרלי (ספציום retro-viscerale).

הפאשיה החמישית (פרברברלית) מכסה מ"מ. longi colli שוכב על המשטח הקדמי של עמוד השדרה הצווארי. פאשיה זו היא ממקור רקמת חיבור. בהמשך לכיוון הרוחבי, הוא יוצר מארז (מעטפת פאסציאלית) למקלעת הזרוע עם העורק התת-שפתי והווריד ומגיע לקצוות שרירי הטרפז. בין הפאשיה ה-5 למשטח הקדמי של עמוד השדרה, נוצרת מעטפת סיבי עצם, המלאה בעיקר בשרירי הצוואר הארוכים ומקיפה אותם בסיבים רופפים.

25. טופוגרפיה של החלק הצווארי של צינור הלימפה החזה ועורקי הצוואר

עורק הצוואר המשותף הוא העורק הראשי הממוקם בצוואר. היא, יחד עם עצב הוואגוס ווריד הצוואר הפנימי בחציו התחתון של הצוואר, מוקרנת לתוך אזור sternocleidomastoideus. מעט מתחת לגובה הקצה העליון של סחוס בלוטת התריס, העורק יוצא מתחת לקצה הקדמי של השריר ומתחלק לעורקי הצוואר הפנימיים והחיצוניים. התפצלות העורק ממוקמת בגובה החריץ של סחוס בלוטת התריס ומוקרנת במשולש הצוואר בצוואר. בתוך משולש זה, הן עורק הצוואר המשותף והן שני הענפים שלו נגישים ביותר לחשיפה. קו ההקרנה הקלאסי של עורק הצוואר המשותף נמשך דרך נקודות, כאשר העליונה שבהן ממוקמת באמצע הדרך בין זווית הלסת התחתונה לקודקוד תהליך המסטואיד, התחתון מתאים למפרק הסטרנוקלביקולרי משמאל, והוא ממוקם 0,5 ס"מ החוצה מהמפרק הסטרנוקלביקולרי מימין. כדי לאמת ( לזהות ) את עורקי הצוואר החיצוניים והפנימיים, נעשה שימוש בתכונות הבאות: עורק הצוואר הפנימי ממוקם לא רק מאחור, אלא, ככלל, גם לרוחב (לחוץ) מהעורק החיצוני; ענפים יוצאים מעורק הצוואר החיצוני, בעוד העורק הצוואר הפנימי אינו נותן ענפים על הצוואר; הידוק זמני של עורק הצוואר החיצוני מעל ההתפצלות מוביל להיעלמות הפעימה א. temporalis superficialis וא. facialis, אשר נקבע בקלות על ידי מישוש.

יש לזכור כי קשירה כפויה של עורק הצוואר המשותף או הפנימי במקרה של פציעה ב-30% מהמקרים מובילה למוות עקב הפרעות קשות במחזור הדם המוחי. לא פחות חיובית היא הפרוגנוזה להתפתחות פקקת התפצלות, שלעתים מתפתחת עם בחירה לא נכונה של רמת הקשירה של עורק הצוואר החיצוני. כדי למנוע סיבוך זה, יש למרוח את הקשירה על עורק הצוואר החיצוני מעל מוצא הענף הראשון שלו - א. thyreoidea superior.

טופוגרפיה של החלק הצווארי של צינור הלימפה החזה

פציעות בחלק צוואר הרחם של צינור החזה נצפות במהלך כריתת סימפטקטומיה, כריתת סטרומקטומי, הסרת בלוטות לימפה supraclavicular, כריתת endarterectomy מעורק הצוואר המשותף. הביטוי הקליני העיקרי של הפרה של שלמות צינור החזה הוא chylorrhea - יציאת הלימפה. אמצעים להעלמת chylorrhea הם טמפונדה של הפצע או קשירה של קצוות הצינור הפגוע.

בשנים האחרונות נעשה שימוש בפעולת הטלת אנסטומוזיס לימפובני בין קצה צינור החזה הפגוע לווריד הצוואר הפנימי או החוליה הפנימי. הגישה לצינור החזה והקצאתו לתיקון נזק או ביצוע צנתור וניקוז במקרים טיפוסיים מתבצעת לאורך הקצה המדיאלי של השריר הסטרנוקלידומאסטואיד. יש להדגיש שקשה לגשת לחלק הצווארי של צינור החזה לבדיקה ישירה.

26. טרכאוסטומיה

טרכאוסטומיה היא פעולת פתיחת קנה הנשימה עם הכנסת צינורית לאחר מכן ללומר שלה על מנת לספק גישה מיידית לאוויר לריאות במקרה של חסימה של החלקים הסמוכים של דרכי הנשימה. אינדיקציות קלאסיות לטרכאוסטומיה: גופים זרים של דרכי הנשימה; פגיעה בפתיחות דרכי הנשימה בפצעים ופציעות סגורות של הגרון וקנה הנשימה; היצרות חריפה של הגרון במחלות זיהומיות; היצרות של הגרון עם גרנולומות זיהומיות ספציפיות; היצרות חריפה של הגרון במחלות דלקתיות לא ספציפיות (דלקת גרון מורסה, דלקת שקדים גרון, croup שווא); היצרות של הגרון הנגרמת על ידי גידולים ממאירים ושפירים (לעיתים רחוקות); דחיסה של טבעות קנה הנשימה מבחוץ על ידי סטרומה, מפרצת, חדירות דלקתיות של הצוואר; היצרות לאחר כוויות כימיות של רירית קנה הנשימה. טרכאוסטומיה דורשת הן מכשירים כירורגיים כלליים והן סט מיוחד של מכשירים. הסט של האחרון כולל בדרך כלל: קנולות טרכאוסטומיה (Luer או Koenig), וו חד חד בעל שן אחת של Shes-signac, וו קהה לדחיפת האיסטמוס של בלוטת התריס; מרחיב קנה הנשימה לדחיפת קצוות החתך בקנה הנשימה לפני החדרת צינורית (טרוסו או וולפסון) לתוך לומן. בהתאם למקום הפתיחה של קנה הנשימה וביחס לאיסטמוס של בלוטת התריס, ישנם שלושה סוגים של קנה הנשימה: עליון, אמצעי ותחתון. עם טרכאוסטומיה עליונה, טבעות קנה הנשימה השנייה והשלישית נחתכות מעל האיסטמוס של בלוטת התריס. בטרכאוסטומיה אמצעית מנתחים את האיסטמוס של בלוטת התריס ופותחים את הטבעת השלישית והרביעית של קנה הנשימה. עם טרכאוסטומיה תחתונה, טבעות קנה הנשימה הרביעיות והחמישיות נפתחות מתחת לאיסטמוס של בלוטת התריס. במהלך כריתת הנשימה העליונה, החתך נעשה מגובה אמצע סחוס בלוטת התריס ומטה ב-5-6 ס"מ. "הקו הלבן" של הצוואר מנותח לאורך הגשש והשרירים הארוכים הממוקמים מול קנה הנשימה גדלים לצדדים. מייד מתחת לסחוס בלוטת התריס, הגיליון הקרבי של הפאשיה הרביעית מנותח בכיוון הרוחבי, ומקבע את האיסטמוס של בלוטת התריס לקנה הנשימה. עם טרכאוסטומיה תחתונה, החתך של העור והרקמות התת עוריות מתחיל מהקצה העליון של החריץ הצווארי של עצם החזה ומתבצע כלפי מעלה ב-5-6 ס"מ. הפאשיה השנייה של הצוואר מנותקת, רקמת החלל האינטראפונאורוטי העל-פנימי מרוחקת בצורה בוטה, במידת הצורך היא נחבשת וחוצים את arcus venosus juguli הממוקם כאן. הפאשיה השלישית נחתכת לאורך הגשש ושרירי sternohyoid ו-sternohyoid מוזזים זה מזה. מתחת לאיסטמוס, חותכים את הפאשיה הרביעית והאיסתמוס נעקר כלפי מעלה, וחושפים את טבעות קנה הנשימה ה-4-4. לפני פתיחת קנה הנשימה לדיכוי רפלקס השיעול, מומלץ להזריק 1-1,5 מ"ל של תמיסת דיקאין 2% לתוך לומן שלו באמצעות מזרק. פתיחת קנה הנשימה יכולה להיעשות על ידי חתך אורכי או רוחבי. במהלך דיסקציה אורכית של קנה הנשימה, האזמל מוחזק בזווית חדה לפני השטח של קנה הנשימה (לא אנכית), כשהבטן כלפי מעלה ו-2 טבעות מוצלבות לאחר ניקור קנה הנשימה על ידי תנועה מהאיסתמוס של בלוטת התריס וממנה. הפנים כלפי חוץ, כאילו "קורע" את הקיר.

27. אנטומיה טופוגרפית וניתוח אופרטיבי של בלוטת התריס

בלוטת התריס מורכבת משתי אונות לרוחב ואיסתמוס. האונות הצדדיות צמודות למשטחים הצדדיים של סחוסי בלוטת התריס והקריקואיד וקנה הנשימה, מגיעות לקוטב התחתון של 5-6 טבעות קנה הנשימה ואינן מגיעות לקצה העליון של עצם החזה ב-2-3 ס"מ. האיסטמוס שוכן לפני קנה הנשימה, בגובה הטבעות הרביעיות שלו. המשטחים המדיאליים האחוריים של האונות הצדדיות של בלוטת התריס צמודים לחריצי הוושט-קנה הנשימה, בהם נמצאים העצבים החוזרים. באזור זה, פילינג של גידול בלוטת התריס דורש טיפול מיוחד, שכן אפוניה עלולה להתפתח אם העצבים החוזרים נפגעים. הצרורות הנוירווסקולריות של הצוואר צמודות לחלקים החיצוניים של האונות הצדדיות של הבלוטה. אספקת הדם לבלוטה מתבצעת על ידי ענפים של העורקים החיצוניים של הצוואר והתת-שוקי. עורקי בלוטת התריס העליונים מזווגים, הנובעים מעורקי הצוואר החיצוניים, מתקרבים מהמשטח האחורי אל הקטבים העליונים של האונות הצדדיות ומסתעפים בעיקר בחלקים הקדמיים של הבלוטה. עורקי בלוטת התריס הנמוכים מזווגים, הנובעים מהעורקים התת-שפתיים (truncus thyreocervicalis), מתקרבים לקטבים התחתונים של האונות הצדדיות ומספקים ענפים בעיקר לחלקים האחוריים של הבלוטה.

אחד הניתוחים הנפוצים ביותר בבלוטת התריס הוא כריתת סטרומקטומיה. זה נקרא כריתה תת-קפסולית תת-טואלית של בלוטת התריס. הגישה הכירורגית מתבצעת על ידי חתך קשתי אופקי 1-2 ס"מ מעל החריץ הצווארי של עצם החזה באורך 8-1 ס"מ לאורך אחד מקפלי העור הרוחביים ("צווארון"). כאשר מנתחים רקמות רכות, מתבצעת קשירה יסודית של הכלים. הדשים המתקבלים, כולל העור, הרקמה התת עורית והפאשיה השטחית, מקולפים בצורה קהה וגדלים למעלה ולמטה. שרירי sternohyoid נחצים לרוחב. השרירים מוזזים בנפרד מקו האמצע, ומנתחים את היריעה הקודקודית של הפאשיה הרביעית של הצוואר. על ידי עקירת הקצוות של הפאשיה המנותחת בצורה בוטה, הם מספקים גישה לבלוטת התריס ומתחילים לבצע טכניקה אופרטיבית. לאחר שחרור האונה הימנית, האיסטמוס של בלוטת התריס נחצה לאורך הגשש (או בשליטה של ​​אצבע). כאשר האיסטמוס מנותח, מהדקים המוסטטיים מוחלים ברצף. לעתים רחוקות יותר, האיסטמוס נחצה בין המהדקים, ואחריו תפירת הרקמה שלו והידוק הקשירות. לאחר מכן מתבצעת כריתה "נוויקולרית" של רקמת האונה הימנית של הבלוטה, המתבצעת בשליטה של ​​האצבע. על ידי שליטה בתנועת האזמל באצבע מתחת לבלוטה, נותרת צלחת צרה של רקמת בלוטה באזור הנחשב לאזור "מסוכן", שכן בלוטות העצבים החוזרות ובלוטות הפאראתירואיד צמודות לו מאחור. שארית הבלוטה צריכה להספיק כדי למנוע תת פעילות בלוטת התריס. הקצוות המדיאליים והצדדיים של הפרנכימה השמאלית של הבלוטה נתפרים זה לזה בצורה של שני שסתומים. מיטת הבלוטה שהוסרה והגדם הנותר מכוסה על ידי שרירי בלוטת התריס.

28. תכונות של טיפול כירורגי ראשוני בפצעי צוואר

צוואר - אזור שגבולו העליון עובר לאורך הקצה התחתון של הלסת התחתונה, החלק העליון של תהליך המסטואיד וקו הגופף העליון. הגבול התחתון מתאים לחריץ הצווארי של עצם החזה, הקצוות העליונים של עצם הבריח והקו המחבר את התהליך האקרומיאלי של עצם השכמה עם התהליך השדרתי של החוליה הצווארית VII.

בחלק הקדמי של הצוואר, המופרד מהמישור הקדמי האחורי, ישנם איברים - קנה הנשימה, הוושט, בלוטת התריס, צרורות נוירווסקולריים, צינור החזה ממוקם בחוליות הצוואר העוברות בתהליכים הרוחביים. בחלק האחורי של הצוואר יש רק שרירים סגורים במקרי פאסיאליים צפופים וצמודים לחוליות הצוואר.

לפצעי צוואר יש את התכונות הבאות: ערוץ הפצע, עקב העקירה הגדולה של הרקמות, הופך לפתלתל ויציאת תוכן הפצע קשה; לעתים קרובות להבחין בנזק בו-זמני לכלים גדולים ואיברים של הצוואר; פצעים של הגרון, קנה הנשימה והוושט נדבקים לא רק מבחוץ, אלא גם בגלל התוכן; שאיבת דם אפשרית לדרכי הנשימה, תשניק. ערוץ הפצע נפתח לרווחה, כיוון החתך נבחר בהתאם לוקליזציה של הפצע. בחלק המדיאלי של הצוואר עדיפים חתכים רוחביים, באזור השריר הסטרנוקלידומאסטואיד - חתכים אורכיים התואמים לכיוון הסיבים שלו. בחלק הרוחבי של הצוואר מבצעים חתכים רוחביים או אלכסוניים (לאורך עצם הבריח או כלי התת-שפתיים ומקלעת הזרוע). רקמות רכות נכרתות במשורה, שכן התכווצויות יכולות להיווצר כתוצאה מהצטלקות. רקמות נכרתות בקפידה רבה בעומק הפצע לאור סכנת פגיעה בכלים ועצבים גדולים. אם יש צורך לחצות את הוורידים, הם חבושים מראש כדי למנוע תסחיף אוויר. בעת ביצוע מניפולציות במשולש החיצוני של הצוואר, יש לזכור כי במבוגרים כיפת הצדר בולטת 3 ס"מ מעל עצמות הבריח. כל החללים הסלולריים שנפתחו מנוקזים בקפידה. טיפול כירורגי בפצעים של הגרון וקנה הנשימה מורכב בכריתה חסכונית של רקמות פגועות והטלת חובה של טרכאוסטומיה.

הלוע והוושט הפגועים נתפרים בתפר דו-שורה עם חוטים סינתטיים, ולאחר מכן מנוקזים לא רק את הרקמות הפאראוזופגאליות והפריפרינגיאליות, אלא גם את המדיאסטינום האחורי.

29. ניתוח ניתוח ואנטומיה טופוגרפית של בית החזה

הגבול העליון של אזור החזה עובר לאורך הקצה העליון של המנובריום של עצם החזה, עצמות הבריח, תהליכים אקרומיאליים של עצם השכמה ובהמשך לתהליך השדרה של החוליה הצווארית VII; מתחת לגבול התחתון הכוונה לקו העובר מתהליך ה-xiphoid של עצם החזה לאורך הקצוות של קשתות החוף, ואז לאורך הקצה התחתון של הצלע XII לתהליך השדרה של חוליית החזה XII.

ישנם שלושה שקים סרוסים בחלל החזה: שניים פלאורליים ואחד קרום הלב. המדיאסטינום ממוקם בין שקי הצדר בחלל החזה, בהם מונח קומפלקס של איברים הכולל את הלב עם קרום הלב, החלק החזה של קנה הנשימה, הסמפונות הראשיים, הוושט, כלי הדם והעצבים, מוקפים ב כמות גדולה של סיבים. הסרעפת עם כיפתה בולטת גבוה לתוך החזה, כתוצאה מכך הגבול התחתון של החזה ממוקם משמעותית מתחת לגבול התחתון של חלל החזה.

המשטחים הקדמיים והאחוריים של החזה מחולקים על תנאי לאורך הקו האמצעי. על כל אחד מהם להקצות על תנאי 5 אזורים אנטומיים. על פני השטח הקדמיים - anteromedian (מוגבל בצדדים על ידי קווים פרסטרנליים) וזוגיות (ימין ושמאל) קדמי עליון וקדמי תחתון (הגבול ביניהם עובר לאורך הקצה התחתון של שריר החזה הגדול). על פני השטח האחורי, ישנם: חציון אחורי (מוגבל לרוחב על ידי קווים paravertebral), ואזורים מזווגים אחורי-עליון ואחורי-תחתון (הגבול בין האחרון עובר בגובה זווית עצם השכמה). חלוקת דופן החזה לאזורים אלו נובעת מהבדלים בבסיס העצם ובמבנה שכבות הרקמות הרכות. האזור הקדמי העליון-חיצוני משלב שרירי חזה מז'ור ומינורי מפותחים היטב, הוא עשיר בסיבים בין-שריריים, ובלוטת החלב ממוקמת בשכבת פני השטח. בין עצם הבריח לקצה העליון של שריר החזה הקטן, מתחת לשריר החזה הגדול, מבודד טריגונום clavipectorale. במשולש זה, מתחת לעלה הפאשיה (fascia clavi pectoralis) נמצאים העורק התת-שפתי, הווריד ומקלעת הזרוע. הקרבה של הצרור הנוירווסקולרי עם עצם הבריח גורמת לפגיעה בעורק ובווריד כאשר שברי עצם הבריח נעקרים. בחלקים התחתונים של דופן החזה, שרירי דופן הבטן (m. rectus, m. obliquus abdominis externus) מחוברים מלפנים; מאחורי שכבת השרירים השטחית נוצרת על ידי ה-latissimus dorsi, שמתחתיו שוכנים השרירים הדנטטיים הקדמיים והאחוריים.

השכבה העמוקה של השרירים של דופן החזה מיוצגת בעיקר על ידי השרירים הבין צלעיים החיצוניים והפנימיים, הממלאים את החללים הבין צלעיים. במקרה זה, השרירים הבין צלעיים החיצוניים נצפים לאורכם מהפקעות של הצלעות (ליד התהליכים הרוחביים של החוליות) ועד לקו המעבר של הצלעות לסחוס. לאורך החלק הסחוסי של הצלעות, הם מוחלפים ברצועה סיבית צפופה (lig. Intercostale externum). השרירים הבין צלעיים הפנימיים תופסים את החללים הבין צלעיים מקצה עצם החזה ועד לזווית החוף. בשאר האורך (מזווית החוף ועד לעמוד השדרה), השרירים הבין צלעיים הפנימיים מוחלפים ברצועה הבין צלעית הפנימית (lig. intercostal internum).

30. אנטומיה טופוגרפית וניתוח אופרטיבי של השד

בלוטת החלב ממוקמת אצל נשים ברמה של צלעות III-VI בין הקווים הפרסטרנליים והקדמיים. הפאשיה השטחית של החזה, המחולקת לשתי יריעות בגובה החלל הבין-צלעי השלישי, היוצרות קפסולה לבלוטת החלב, מתמזגת עם עצם הבריח ויוצרת ליג. suspensorium mame. הקפסולה פולטת דורבנים הנכנסים לעומק בין אונות הבלוטה מהפטמה בכיוון הרדיאלי. בדרך כלל יש 15 עד 20 ציפורן. במקביל למחיצות רקמת החיבור, גם צינורות ההפרשה שלהם של בלוטת החלב מכוונים. סטרומת רקמת החיבור של הבלוטה קשורה לפשיה השטחית ולעור המכסה את בלוטת החלב.

סרטן השד הוא אחד האתרים הנפוצים ביותר של גדילה ממאירה.

צמיחתו של גידול ממאיר בבלוטת החלב מלווה בנביטה של ​​רקמות שכנות (עור, פאסיה עצמית, שרירים, צלעות), חדירה לערוץ הלימפה וכניסה לבלוטות הלימפה, תחילה באזור, ולאחר מכן באזור. רחוק (גרורות בתאי גידול), ולכן חשוב להכיר את דרכי הניקוז הלימפתי. המסלול החשוב ביותר לניקוז הלימפה ולהתפשטות תאי הגידול הוא מסלול בית השחי.

בסרטן השד משתמשים בעיקר במספר סוגים של התערבויות כירורגיות: כריתת שד רדיקלית; כריתת שד רדיקלית מורחבת; כריתת שד עם שימור שריר החזה הגדול; כריתה של בלוטת החלב (כריתה סקטוריאלית מורחבת, כריתת ארבע).

כריתת שד רדיקלית מורכבת מארבעה שלבים: גישה; הסרת גידול בשד בתוך רקמות בריאות; הסרת בלוטות לימפה אזוריות; לתפור את הפצע. את החתך בעור יש לבצע במרחק של לפחות 5-6 ס"מ מקצוות הגידול המוחש.

לאחר דיסקציה של העור מכינים את קצוות החתך בצד המדיאלי עד אמצע עצם החזה, בצד לרוחב – עד קצה שריר ה- latissimus dorsi, עד – עד עצם הבריח, מטה – לאזור האפיגסטרי. . עובי הסיבים על העור המוכן לא יעלה על 5-7 מ"מ. השלב השני מבוסס על אחד מהעקרונות המתודולוגיים העיקריים של הבלסטייה - "מארז אנטומי של התערבות כירורגית". תוך התבוננות בעקרון זה, יש צורך לפעול בתוך המעטפות הפאשיאליות המתאימות המגבילות את התפשטות הגידול. השלב השני מסתיים עם הסרת בלוק יחיד של כל התכשיר המבודד או, מבלי להסיר את החסימה של בלוטת החלב עם שרירי החזה, כאילו "תלוי" על גבעול שומן פאשיאלי, הממשיך לתוך פוסה בית השחי. להסרת כל בלוטות הלימפה האזוריות (בית השחי). בהתחשב בעקרונות האנטי-בלסטיים, נעשה שימוש לעתים קרובות בשיטה האלקטרו-כירורגית להפעלה בסרטן השד. השלב הרביעי של הניתוח. זה מורכב בסגירת פצע הניתוח. אם אפשר, חברו ותפרו את קצוות הפצע.

עם מתח קל של קצוות הפצע לאורך הפריפריה שלו, מבוצעים חתכים משלשלים על העור בתבנית דמקה.

31. גישה אופרטיבית לאיברי חלל החזה

הדרישות לגישה מקוונת הן הנגישות האנטומית של מושא ההתערבות והיתכנות טכנית של כל שלבי הפעולה.

כל הגישות לאיברים של חלל החזה מחולקים לשתי קבוצות: חוץ-פלאורלי וטרנספלורלי. בעת ביצוע גישה חוץ-פלורלית, החשיפה של התצורות האנטומיות של המדיאסטינום מתרחשת ללא ירידה בלחץ של חללי הצדר. האפשרות לבצע גישה זו נקבעת לפי המיקום והיחס בין הגבול הקדמי והאחורי של הצדר.

עם גישה טרנספלוראלית, נפתחים חלל פלאורלי אחד או שניים (עם מה שמכונה גישה טרנס-דאבל-פלורלית). ניתן להשתמש בגישה טרנספלוראלית לניתוחים הן באיברי המדיאסטינום והן על הריאות.

לביצוע כריתת סטרנוטומית אורכית, מבצעים חתך עורי לאורך קו האמצע מעל עצם החזה, החל 2-3 ס"מ מעל ידית החזה ומסתיים 3-4 ס"מ מתחת לתהליך ה-xiphoid. לאחר מכן מנתחים את הפריוסטאום של עצם החזה ומזיזים אותו ב-2-3 מ"מ לצידי קו החתך בעזרת רספטור. בחלק התחתון של הפצע מנתחים את הקו הלבן של הבטן למספר סנטימטרים ונוצרת מנהרה בין המשטח האחורי של עצם החזה לחלק הסטרנלי של הסרעפת בצורה קהה (באצבע, ספוגית) . הגנה על הרקמות הבסיסיות עם עצם השכמה של Buyalsky (או בדרך אחרת), מבוצעת סטרנוטומיה אורכית. הקצוות גדלים באופן נרחב לצדדים עם מחזיר בורג, תוך ניסיון לא לפגוע בצדר המדיאסטינל. לאחר סיום הניתוח משווים את קצוות עצם החזה ומהודקים בעזרת סיכות מיוחדות או תפרים חזקים.

חתך אנטירוצדדי ברמה של החלל הבין-צלעי החמישי או הרביעי. זוהי אחת הגישה הנפוצה ביותר, "סטנדרטית". החתך מתחיל מהקו הפאראסטרנלי, ובהמשך אותו לאורך החלל הבין-צלעי, מובא לקו בית השחי האחורי. לאחר דיסקציה של השכבות השטחיות של דופן החזה, מרחיקים את קצוות הפצע בעזרת ווים וחושפים את השרירים הבין-צלעיים והצלעות המתאימות, ולאחר מכן ממשיכים לנתיחה של השרירים הבין-צלעיים והצדר.

עם גישה לרוחב, חלל החזה נפתח לאורך הצלעות V-VI מהפר-חולייתי לקו האמצעי של עצם הבריח.

לביצוע גישה פוסטר-צדדית. החתך ברקמות הרכות מתחיל ברמת התהליך השדרתי של חוליית החזה III-V וממשיך לאורך הקו הפרה-חולייתי עד לרמת זווית עצם השכמה (צלעות VII-VIII). לאחר עיגול זווית עצם השכמה מלמטה, נעשה חתך לאורך הצלע VI עד לקו בית השחי הקדמי. לנתח ברצף את כל הרקמות לצלעות. חלל הצדר נפתח לאורך החלל הבין-צלעי או דרך מיטת הצלע הכרותה. כדי להרחיב את הגישה המבצעית, לעתים קרובות פונים לכריתה של הצוואר של שתי צלעות סמוכות.

סטרנוטומיה רוחבית משמשת במקרים בהם יש צורך לחשוף לא רק את האיברים, אלא גם את כלי הדם של המדיאסטינום ואזורים סמוכים. החתך נעשה לאורך החלל הבין-צלעי הרביעי מהקו האמצעי בצידו האחד, דרך עצם החזה ועד לקו האמצעי בצד הנגדי.

32. פצע באיברי החזה: הלם, hemothorax

אחת הסיבות השכיחות ביותר לניתוחי חזה היא פצעים. הם מתרחשים לא רק עם ההשפעה הישירה של כלי נשק או כלי נשק עם קצוות: איברים נפגעים לעתים קרובות על ידי שברים של מסגרת העצם של החזה (צלעות, עצם החזה), שהופכים למקורות נזק נוספים.

כל פציעות החזה מחולקות לשתי קבוצות:

1) לא חודר - ללא נזק לפשיה התוך חזה;

2) חודר - עם פגיעה בפשיה התוך-חזה ובצדר הקודקוד באותם מקומות שבהם היא צמודה לפשיה זו.

כיוון תעלת הפצע לפצעים חודרים עשוי להיות שונה. המסוכנות ביותר הן פציעות סגיטליות ליד קו האמצע, שכן במקרים אלו הלב וכלי הדם הגדולים (אבי העורקים, הווריד הנבוב, עורק הריאה) נפגעים לעיתים קרובות.

שיטות לטיפול בפצעים חודרים בחזה (כולל ניתוחים) מכוונות למניעת סיבוכים (הלם טראומטי, דימום, זיהומים) ותיקון הפרעות תפקודיות מתפתחות.

הֶלֶם. מהלך ההלם הנובע מפצעים חודרים בחזה מאופיין בביטוי של תסמונת של הפרעות לב-ריאה. התופעות המתפתחות של הלם הן חמורות ביותר בפצועים עם hemo- ו-pneumothorax. במקרים אלו מתרחשות הפרעות נשימה קשות, המובילות להפרעות עמוקות בחילופי הגזים.

אמצעים נגד הלם מכוונים להילחם בהפרעות נשימה, ביטול גורם הכאב, פיצוי על איבוד דם, תיקון חילוף החומרים; חסימה וגוסימפטית על פי וישנבסקי משמשת כאחד מהאמצעים נגד הלם.

המוטורקס. הצטברות הדם בחלל הצדר היא תוצאה של דימום פנימי מפציעות של הלב, כלי הריאה, הכלים הראשיים של המדיאסטינום וכן פגיעה בכלי דופן החזה. לעתים קרובות hemothorax משולב עם חדירת אוויר לתוך חלל הצדר. מצב זה נקרא hemopneumothorax. המותורקס יכול להיות חופשי או (בנוכחות של הידבקויות) encysted. להקצות קטן - בתוך הסינוס costal-diaphragmatic; באמצע - עד לגובה הצלע IV מלפנים; total - מהסרעפת ועד כיפת הצדר. כדי לקבוע אם הדימום נפסק או נמשך, נעשה שימוש בבדיקת Ruvelua-Gregouar: כמה מיליליטר דם שנשאב מחלל הצדר עם מחט ניקור מוזגים לתוך מבחנה. קרישת דם מהירה מעידה על דימום מתמשך, אי קרישה מעידה על הפסקתו. עם הפסקת דימום, יש לציין את הסרת הדם הכלול בחלל הצדר על ידי ניקור פלאורלי והחדרת אנטיביוטיקה.

עם דימום מתמשך עקב פגיעה בעורקים הבין-צלעיים ובעורק החלב הפנימי, יש לציין חזה חירום. לאחר יישומו, נמשכת התיקון של חלל הצדר, נמצא הכלי הפגוע ומוחלים עליו קשירות.

33. Pneumothorax

זוהי הצטברות אוויר בחלל הצדר. עם pneumothorax פצע, האוויר יכול להיכנס לחלל הצדר בשתי דרכים: דרך חור בדופן החזה עם פצע חודר, המלווה בפגיעה בצדר הקודקוד (pneumothorax חיצוני); דרך ברונכוס פגום (פניאומוטורקס פנימי). נהוג להבחין בשלושה סוגים של pneumothorax: סגור, פתוח, מסתם. עם pneumothorax סגור, אוויר נכנס לחלל הצדר בזמן הפציעה. זה מוביל לאטלקטזיס של הריאה בצד הפגוע. כתוצאה מקריסת דפנות תעלת הפצע, שגודלה קטן, נסגרים פתחי הצדר הפריאטלי, מה שמוביל להפרדה של חלל הצדר מהאטמוספירה.

pneumothorax פתוח מתרחש לעתים קרובות יותר עם פצע פעור של דופן החזה. זה יוצר תקשורת חופשית בין חלל הצדר לאוויר האטמוספרי.

pneumothorax פתוח מוביל למצב חמור מאוד, לעתים קרובות מסתיים במותו של הקורבן. עזרה ראשונה עבור pneumothorax פתוח היא החלת חבישה חסימה אספטית על הפצע. טיפול כירורגי של pneumothorax פתוח מורכב בסגירה כירורגית דחופה של הפצע בדופן החזה וניקוז של חלל הצדר, שמטרתו להרחיב את הריאה לחלוטין. הניתוח מתחיל בטיפול הכירורגי הראשוני בפצע בדופן בית החזה, המתבצע במשורה, תוך כריתת רקמות ברורות שאינן קיימות. בהיעדר סימנים של דימום פנימי מתמשך, לא מבוצעת כריתת חזה ומתחילה סגירה כירורגית של הפגם בדופן החזה.

הטכניקה של תפירת הפצע של דופן החזה עם pneumothorax פתוח.

האיטום של חלל הצדר מושג על ידי מריחת תפר דו-שורתי. השורה הראשונה היא תפר שרירי קרום הבתולים, אשר מוחל עם catgut. עבור חוזק גדול יותר, יש לכלול את הצדר הקודקוד, הפאשיה התוך-חזה והשרירים הבין-צלעיים בתפר. כאשר מהדקים את התפרים, הם מנסים להשיג הידבקות זה לזה של הסדינים של הצדר הקודקודית המכסים את קצוות הפצע.

השורה השנייה של התפרים מונחת על השרירים השטחיים של דופן החזה. במקרה זה, רצוי שהתפרים של השורה השנייה יוקרנו על הרווחים בין התפרים של השורה הראשונה על מנת להשיג אטימות טובה יותר.

ניתן לתפור מספר שכבות של שריר עם שלוש שורות של תפרים. בעת תפירת שרירים שטחיים, הכרחי לכלול את הפאשיה שלך בתפר, בדרך כלל משתמשים בחוטים סינתטיים.

עם "מחסור" של השרירים הבין-צלעיים לאורך קצוות הפצע או חוסר יכולת למשוך אותם יחד עם נזק רב, הצלעות הסמוכות מקרבות לשאריות הרקמות הרכות על ידי תפירה עם מעי חתול עבה הלוכד צלעות סמוכות.

השלב הבא הוא גיוס דופן בית החזה. עם פגמים גדולים יחסית של דופן בית החזה, ניתן לגייס את קצוות הפצע על ידי כריתה של צלעות אחת או שתיים השוכבות מעל ומתחת לפצע. לאחר גיוס כזה, ניתן להכניס רקמות רכות, ככלל, ולתפור את הפנאומוטורקס הפתוח בתפר דו-שורתי.

34. שיטות לסגירת פגם בפנאומוטורקס פתוח. נַפַּחַת. תפירת הפצע של הריאה

שיטות פלסטיות לסגירת פגם בדופן החזה בפנאומוטורקס פתוח. ניתוח פלסטי עם דש שריר ברגל, שנחתך מהשרירים הסמוכים לפצע. עבור פצעים הממוקמים בחלקים התחתונים של בית החזה, בהם יש מעט שרירים שטחיים, ניתן להשתמש בסרעפת - משיכת ותפירה של הסרעפת לקצוות הפצע של חלל הצדר מסביב לכל ההיקף.

Pneumopexy - משיכת הריאה ותפירה לקצוות הפצע.

Valvular pneumothorax מתרחש כאשר נוצר מסתם מהרקמות מסביב לפצע, שדרכו נכנס אוויר לחלל הצדר ברגע השאיפה, ובנשיפה המסתם נסגר ואינו משחרר אוויר בחזרה מחלל הצדר. עם pneumothorax valvular טמון דקומפרסיה של חלל הצדר וביטול תזוזה חדה של mediastinum. הדרך הקלה ביותר לעשות זאת היא לנקב את חלל הצדר עם מחט עבה בחלל הבין-צלעי השני לאורך הקו האמצעי.

טיפול כירורגי בפנאומוטורקס מסתמי, המתפתח כאשר דופן בית החזה נפגע, מורכב בכריתת המסתם מהרקמות הרכות במהלך הטיפול הכירורגי הראשוני ותפירת הפצע.

עם פנאומוטורקס מסתמי פנימי הקשור לנזק לסימפונות, שאיפה פעילה של נוזל פלאורלי מתאפשרת דרך ניקוז המוחדר בחלל הבין-צלעי השביעי עד השמיני לאורך קו בית השחי האמצעי או האחורי.

נַפַּחַת. זוהי חדירת אוויר לסיבים, ישנם שני סוגים: תת עורי ומדיאסטינלי. אמפיזמה תת עורית נוצרת עם pneumothorax מסתמי חיצוני. הוא אינו מהווה סכנה ומתמוסס לאחר ביטול מקור כניסת האוויר. אמפיזמה מדיאסטינלית מתרחשת כאשר אוויר חודר לרקמת המדיאסטינלית מחלל הצדר דרך פגם בצדר המדיאסטיני. מצטבר בסיבים של המדיאסטינום, האוויר גורם לדחיסה של הלב וכלי הדם הגדולים (בעיקר ורידים), קשיי נשימה. הטיפול מורכב מניקוז דחוף של המדיאסטינום הקדמי. לשם כך, נעשה חתך אורכי או רוחבי בפוסה העליונה, משם, בצורה בוטה, המנתח חודר לרקמת המדיאסטינום הקדמי ומכניס ניקוז.

תפירת הפצע של הריאה. עם פצעים רדודים על פני הריאה, כדי לעצור דימום, זה מספיק כדי ליישם כמה תפרים קטועים עם מחטים עגולות דקות עם חוטי סינתטיים או משי. כדי למנוע התפרצות של תפרים, נעשה שימוש בטכניקת Tigel-Melnikov, שתכונה שלה היא הולכה ראשונית של חוטי "תמיכה" לאורך קצוות הפצע דרך עובי הפרנכימה של הריאה, ולאחר מכן יישום של הפרעה. תפרים מחוץ להם, עוברים מתחת לתחתית הפצע. עם נזק שולי לרקמת הריאה, מלווה בדימום, מתבצעת כריתה בצורת טריז. ליישומו, שני מהדקים המוסטטיים מוחלים על רקמת הריאה משני צידי הפצע. לאורך הקצוות של המהדקים הפונים פנימה, האזור הפגוע של הריאה נכרת בצורה של טריז. לאחר מכן, תפר מתפתל מוחל דרך המהדקים, אשר, כאשר הם מתהדקים בהדרגה, מוסרים בזהירות ומוסרים מתחת ללולאות התפר.

35. פגיעה בקרום הלב והלב עם פצעים חודרים בחזה. Chylothorax. אמפיאמה פלאורלית

פגיעות לב מתחלקות לשתי קבוצות: לא חודרות - ללא נזק לאנדוקרדיום; חודר - עם פגיעה באפיקרדיום.

דימום מפציעות לב הוא לעתים קרובות תוך-פלאורלי. עם דימום לתוך חלל שריר הלב, עלולה להתפתח טמפונדה לבבית. עזרה דחופה עם טמפונדה מאיימת היא ניקור קרום הלב. הדקירה מתבצעת עם מחט עבה. בשיטת Marfan, מבוצע ניקוב תחת תהליך ה-xiphoid אך ורק לאורך קו האמצע, מזיז את המחט מלמטה למעלה לעומק של 4 ס"מ, ולאחר מכן מסיט את הקצה שלה לאחור. לפי שיטת Pirogov-Delorme, מבצעים ניקוב בקצה השמאלי של עצם החזה בחלל הבין-צלעי הרביעי-חמישי, בכיוון המדיאלי, מאחורי עצם החזה, עד לעומק של 1,5-2 ס"מ.

לדברי לארי, המחט מוזרקת לזווית שבין הצמדת הסחוס השביעי השמאלי לבסיס תהליך ה-xiphoid לעומק של 1,5-2 ס"מ, ולאחר מכן היא מוטה כלפי מעלה במקביל לדופן החזה.

לפי שיטת קורשמן, הדקירה מתבצעת בחלל הבין-צלעי החמישי, תוך נסיגה 4-6 ס"מ מקצה עצם החזה. המחט מועברת בכיוון המדיאלי (לכיוון קודקוד הלב).

בעת תיקון הלב, יש צורך לבחון את פני השטח האחוריים שלו יחד עם זה הקדמי. הבדיקה צריכה להיעשות על ידי הכנסת כף יד שמאל מתחת לחלק העליון של הלב ו"פריקתו" קלה לתוך הפצע. לתפירת פצע הלב משתמשים במחטים עגולות (רצוי אטראומטית). חוטים סינתטיים משמשים כחומר תפרים. התפר של דפנות חדרי הלב אמור לתפוס את כל עובי שריר הלב, אך החוטים לא צריכים לחדור לתוך חלל הלב, על מנת למנוע היווצרות קרישי דם. עם פצעים קטנים של הלב מורחים תפרים קטועים, עם פצעים בגודל משמעותי משתמשים בתפרי מזרן.

Chylothorax הוא הצטברות של לימפה בחללי הצדר כאשר צינור החזה או יובליו נפגעים. שיטות שמרניות כוללות דקירות חוזרות ונשנות של חלל הצדר עם הסרת הלימפה. טיפול כירורגי בלימפוריה וב-chylothorax מתבצע על ידי חזה טרנספלוראלי (בדרך כלל צד ימין) עם קשירה של קצוות צינור החזה עם קשירת משי דקות.

הכניסה לרקמת המדיאסטינום ואל חללי הצדר של תוכן הוושט מביאה להתפתחות של מדיאסטיניטיס מוגלתי וצדר. פצעים חודרים של הוושט, שנמצאו במהלך התיקון של חלל החזה, נתונים לתפירה. הפצע של הוושט נתפר בכיוון הרוחבי כדי למנוע היצרות של לומן. הניתוח מסתיים בניקוז של חלל הצדר או המדיאסטינום.

אמפיאמה פלאורלית היא אוסף של מוגלה בחלל הצדר. טיפול כירורגי באמפיאמה חריפה מורכב מניקוז חלל הצדר על מנת להסיר תוכן מוגלתי ולהבטיח התרחבות הריאה. עם אמפיאמה חופשית, מוגלה מצטברת בסינוס הקוסטופרני. הדקירה במקרה זה מתבצעת בחלל הבין-צלעי השמיני לאורך קו השכמה או השחי האחורי.

עם empyema encysted קטן, לוקליזציה של המורסה מבוססת בכלי הקשה ורנטגן. אתר הדקירה נבחר ליד הגבול התחתון של החלל המוגלתי.

36. בקע ומקומות התרחשותם

בקע של דופן הבטן הקדמית-צדדית היא מחלה שכיחה (עד 7% מהגברים ו-2,5% מהנשים). לעיתים קרובות ישנה פגיעה בתכולת הבקע, המצריכה טיפול כירורגי חירום ומלווה בתמותה גבוהה בהרבה בהשוואה לניתוח מתוכנן.

גבולות הקיר הקדמי-צדדי של הבטן הם: בחלק העליון של קשתות החוף ותהליך ה-xiphoid של עצם החזה; מתחת לקפלי הפשע, פקעות הערווה והקצה העליון של סימפיזה הערווה; מימין ומשמאל, הגבול הוא קו אנכי המחבר את קצה הצלע XI עם ציצת ​​הכסל (קו Lesgaft). הבסיס של דופן הבטן הקדמית-צדדית הוא 4 זוגות שרירים: מימין ומשמאל, השרירים האלכסוניים החיצוניים, האלכסוניים הפנימיים והרוחביים; מול שרירי rectus abdominis עם סיבים בכיוון האורך. מאחור נמצאים השרירים שמיישרים את עמוד השדרה. כל השרירים הללו יוצרים טבעת שבה סגורים איברי הבטן. השרירים נמצאים כל הזמן בטון מסוים, בולטים יותר בעמידה, פחות במצב אופקי של הגוף. רוב שרירי הבטן מקטינים את נפח חלל הבטן בזמן התכווצות, למעט השרירים המיישרים את עמוד השדרה, המרכיבים את תמיכתו. גשרי גידים בשרירים, המאחדים את נקודות היישום של כוחות סיבי השריר, קובעים את וקטור המתח. השילוב של מתח השרירים של דופן הבטן עם האלסטיות של איברים פרנכימליים מלאי דם ואיברי בטן חלולים פריסטלטיים קובעים את התרחשות הלחץ התוך בטני. ערך הלחץ התוך בטני נע בין 15 ל-150 מ"מ של עמוד מים, ותלוי בטונוס שרירי הבטן ובמצב אברי הבטן. לחץ תוך בטני מסייע בשמירה על תפקוד תקין של איברי הבטן, מפעיל את זרימת הדם והלימפה בחלל הבטן ומבצע מספר פונקציות נוספות.

אם ערך הלחץ התוך בטני עולה במשך זמן רב ואינו תואם את החוזק המכני של דופן הבטן, עלולה להתרחש "דחיפת" הקרביים אל מחוץ לחלל הבטן. תופעה דומה יכולה להתרחש במאמץ גופני מופרז בודד, עם "עומס יתר" של לחיצת הבטן.

יציאת הקרביים, המכוסה בצפק הקודקודית, מתרחשת דרך נקודות תורפה בשכבה השרירית-אפונאורטית של דופן הבטן, רצפת האגן והסרעפת. חשוב להדגיש שעם בקע, הקרביים המשתרעים מעבר לדופן הבטן מכוסים בהכרח על ידי הצפק. התופעה כאשר הקרביים יוצאים מחלל הבטן דרך קרע של הצפק הקודקודי נקראת eventration. הגורמים התורמים להופעת הבקעים מגוונים מאוד, ויכולים להיות גם כלליים (חולשה מולדת של שרירי דופן הבטן, ירידה פתאומית במשקל ועוד) וגם מקומיים ("נקודות חלשה" מולדות או נרכשות של דופן הבטן). . בין כל הגורמים והגורמים להיווצרות בקע, יש להדגיש שניים: "הגורם הנטייתי" (נוכחות של "נקודות חלשות" בשכבה האפונוירוטית השרירית של דופן הבטן) ו"הגורם המייצר" (עלייה חדה בשיעור התוך. -לחץ בטן).

37. אלמנטים של בליטת בקע

האלמנטים הבאים של בליטת הבקע נבדלים.

1. פתח בקע - פגם בשכבות דופן הבטן, דרכן יוצאים איברי הבטן. שערי הרניאל יכולים להיות בעלי מבנה שונה והם מחולקים לשתי קבוצות: פשוטים ומורכבים. שערי בקע פשוטים נראים כמו טבעת. מורכבים מיוצגים על ידי סדקים וערוצים אינטראפונאורוטיים או בין-שריריים.

2. שק בקע - יריעה פריטלית של הצפק, הנדחפת החוצה מהקרביים היוצאים מחלל הבטן. בשק הבקע מבחינים בצוואר, בגוף ובחלק התחתון. הצוואר נקרא אזור הצפק, הממוקם בגובה השער ומהווה את הגבול האנטומי בין חלל הצפק לחלל שק הבקע. החלק המורחב של שק הבקע נקרא הגוף, שחלקו האחרון מהווה את החלק התחתון.

3. תוכן שק הבקע. זה יכול להיות כמעט כל איבר של חלל הבטן, למעט ראש הלבלב. לרוב, התוכן של שק הבקע הוא האומנטום והלולאות הגדולות יותר של המעי הדק כאיברים בעלי הניידות הגדולה ביותר.

מקומות חלשים של דופן הבטן הקדמית-צדדית ממוקמים היכן שיש חורים בפשיה ובאפונירוזות, רווחים בין סיבי רקמת החיבור או בין קצוות השרירים, וגם היכן שיש "סט לא שלם" של שרירי- שכבות אפונוירוטיות המרכיבות את דופן הבטן. באותם אזורים שבהם יש מעט שכבות שרירים-אפונאורוטיות, או שהאזורים המוחלשים שלהן ממוקמים זה מעל זה, נוצרים שערים פשוטים (בקע טבורי). כאשר הטבעות החיצוניות והפנימיות נעקרות זו ביחס לזו, נוצרת תעלה בדופן הבטן, נוצרים שערי בקע מורכבים (בקע מפשעתי).

לקו הלבן של הבטן יש צורה שונה בהתאם לחומרת ורמת המיקום של החלק הרחב ביותר. ישנן ארבע צורות שונות של הקו הלבן: עם הרחבה בגובה הטבור; עם הרחבה מעל הטבור; עם הרחבה מתחת לטבור; קו לבן ברוחב אחיד בכל הרמות. בהשפעת מתח ממושך של דופן הבטן הקדמית, סיבי הגיד היוצרים את הקו הלבן יכולים להימתח ולהתרחק. כתוצאה מכך, הפערים בקו הלבן מתרחבים, מופיעים חדשים. לעתים קרובות פערים אלה תואמים למקומות המעבר דרך הקו הלבן של כלי הדם והעצבים. עם עלייה משמעותית בגודל הסדקים, רקמה פרה-צפקית יכולה לבלוט דרכם, ולאחר מכן הצפק הקדמי עם היווצרות בקע. הבקעים של הקו הלבן ממוקמים לעתים קרובות יותר מעל הטבור, שם רוחבו גדול יותר, וסיבי הגיד פחות צפופים. מאפיינים אנטומיים הגורמים להיווצרות בקע טבורי הם: התפתחות לקויה של הפאשיה הטבורית (חלק מהפאשיה התוך בטנית); עלייה בקוטר הטבעת; נוכחות של diverticula פריטוניאלית באזור טבעת הטבור.

38. האתרים האופייניים ביותר לבקעים

האפונורוזיס של השריר האלכסוני החיצוני של הבטן הוא בעל מבנה רשת והוא מורכב מסיבים אורכיים חזקים (בהמשך לכיוון השריר) ודקים יותר. בין צרורות הסיבים האורכיים נוצרים פערים המתבטאים בצורה לא שווה אצל אנשים שונים. הבדלים פרטניים במבנה האפונורוזיס מהווים גורם נטייה להיווצרות בקע ומכריחים שימוש בשיטות לחיזוק האפונורוזיס במהלך התערבויות כירורגיות לבקע.

לאורך קו המעבר של סיבי השריר הרוחבי למתיחה של הגיד, ממוקמים גם חלקים חלשים יחסית של דופן הבטן הקדמית. לקו זה יש צורת סהר והוא נקרא הירח (או ספיגליאני). הקו הספיגליאני יכול להיות נקודת תורפה, במיוחד בחלקים התחתונים, שבהם דופן הבטן מתחזקת באופן חלש יחסית. גורמי נטייה להיווצרות בקע של הקו הספיגליאני הם פערים לאורך הכלים והעצבים.

האתר הנפוץ ביותר להיווצרות בקע הוא תעלת המפשעה. בתעלת המפשעת מבחינים בין הטבעות השטחיות והפנימיות ובין הרווח המפשעתי, שהוא התעלה בפועל בדופן הבטן. הפתח החיצוני של תעלת המפשעת נוצר על ידי סיבים של האפונורוזיס של השריר האלכסוני החיצוני של הבטן, שמתקרב לסימפיזת הערווה, מתפצל לשתי רגליים. אחד מהם (מדיאלי) מחובר לקצה העליון של סימפיזה הערווה, השני (לרוחב) - לפקעת הערווה. חשיבות רבה בפתוגנזה של בקע מפשעתי הם הבדלים במיקום הקצה התחתון של השריר האלכסוני הפנימי ביחס לטבעת המפשעתית העמוקה. ב-15-17% מהמקרים נצפית רמה גבוהה של מיקום של קצה השריר האלכסוני הפנימי. במקרה זה, קצה השריר אינו מגיע לקצה העליון של הטבעת המפשעתית. יחד עם זאת, הטבעת המפשעתית העמוקה אינה מכוסה בשרירים, מה שיוצר תנאים מוקדמים אנטומיים להיווצרות בקע.

חשיבות רבה כמבנה אנטומי המתנגד להיווצרות בקע היא הפשיה התוך בטנית. היווצרות (דחיסה) משמעותית של הפשיה התוך-בטנית היא מה שנקרא ה-iliopubic tract, או הרצועה של תומסון. ה- iliopubic tract הוא חוט צפוף הממוקם מאחורי, במקביל לקצת מתחת לרצועה המפשעתית.

בסמיכות לתעלת המפשעת נמצא הפתח הפנימי של תעלת הירך. זה מוגבל: מלפנים על ידי הרצועה המפשעתית, מאחור על ידי עצם הערווה, לרוחב על ידי סיבים סיביים פאשיאליים המחברים את הקצה המדיאלי של הרצועה המפשעתית עם הפריוסטאום של עצם הערווה ליד פקעת הערווה. "נקודת התורפה" הקובעת את האפשרות להיווצרות בקע פמורלי היא הפתח הפנימי של התעלה, הממוקם מתחת לרצועת הגומלין על הגבול שבין דופן הבטן הקדמית לחלל האגן. רקמה פרה-צפקית רופפת וניידות חודרת לעיתים אל תוך הסדקים והפתחים הפשיאליים של הדופן הקדמית של הבטן, ויוצרת וון פרה-פריטונאלי (ליפומות), התורמות להתרחבות הדרגתית של הפתחים, והופכת לגורם נטייה להתפתחות בקע. נטייה להיווצרות בקע נצפים גם במקומות שונים שקעים ובורות על הצפק הקדמי.

39. ניתוח לבקע

הניתוח לבקע בטני צריך להיות פשוט ככל האפשר והכי פחות טראומטי, אך יש צורך להבטיח את הטיפול הרדיקלי.

ניתוחים לבקע של דופן הבטן הקדמית מחולקים על תנאי לשלושה שלבים: גישה לפתח הבקע ולשק הבקע; עיבוד והסרה של שק הבקע; חיסול הפגם של דופן הבטן (סגירת טבעת הבקע).

הדרישות הבאות מוטלות על גישה לניתוחים רדיקליים עבור בקע: פשטות, בטיחות; אפשרות של מבט רחב על תעלת הבקע או פתח הבקע. בנוסף לגישה ישירה, שבהן נחתכות רקמות בשכבות ישירות באזור פתח הבקע, נעשה שימוש גם בגישה לסיבובים בניתוח.

טיפול והסרה של שק הבקע מהווים את השלב השני של הניתוח. שלב זה מורכב ממספר שלבים עוקבים. קודם כל, הצפק הקדמי, המרכיב את שק הבקע, מבודד בקפידה מהרקמות שמסביב. זה מושג באמצעות מה שנקרא "הכנה הידראולית", כלומר, החדרת תמיסה של 0,25% של נובוקאין סביב דופן שק הבקע כדי להקל על ההפרדה של הצפק הפריאטלי מרקמות סמוכות. עם הסרה לא מלאה של הצוואר של שק הבקע, נשאר כיס של הצפק הקדמי, התורם להישנות הבקע. כדי למנוע זאת, צוואר שק הבקע מבודד לפתח הבקע. לאחר מכן, מתבצעת ביקורת של תוכן שק הבקע על מנת לזהות שינויים פתולוגיים בתוכן הבקע, דיסקציה של הידבקויות (כריתה של חלקים נמקיים של איברים עם בקע חנוק וכו'). לאחר הרוויזיה, צוואר שק הבקע נתפר ונחבש כדי לאטום את חלל הבטן, ולאחר מכן חותכים את השק מעל הקשירות. לאחר חיתוך שק הבקע, הרקמה הפרה-צפקית מוסרת מפתח הבקע. לאחר מכן המשך לשלב הסופי של הניתוח - הסגירה (פלסטי) של טבעת הבקע. ישנן מאות רבות של דרכים לסגור או לחזק את פתח הבקע. רצוי לחלק אותם לשלוש קבוצות:

1) פשוט;

2) משחזר;

3) פלסטיק.

דרכים פשוטות לחיזוק פתח הבקע כוללות טכניקות כירורגיות כאלה הכוללות סגירת פגם קיים בדופן הבטן באמצעות תפרים. ניתן להשתמש בהם רק לבקעים קטנים יחסית, מיקומם השטחי, מבנה פשוט של טבעת הבקע, גמישות רקמה טובה. דוגמה לכך היא שיטת לקסר המשמשת לבקע טבורי, המורכבת מהטלת תפר חוט-ארנק סביב טבעת הטבור המורחבת. עבור בקע מפשעתי קטן בילדים, נעשה שימוש בשיטת Roux פשוטה, המורכבת מיישום מספר תפרים קטועים (או בצורת U) על האפונורוזיס של השריר האלכסוני החיצוני, צמצום הטבעת המפשעתית החיצונית המורחבת. תעלת המפשעת אינה נפתחת. כולן מתייחסות לשיטות מתח לסגירת פתח הבקע, הן אינן רדיקליות ויש להן יישום מוגבל.

40. שיטות שחזור ופרגמטיות לסגירת פתח הבקע

שיטות שחזור מכוונות לשנות את עיצוב פתח הבקע על מנת לחזק אותם. השחזור יכול להתבצע או בעזרת fascia ו- aponeuroses, או באמצעות שרירים ו- aponeuroses כאחד (שיטות שרירים-אפונירוטיות). שכפול האפונורוזיס של השריר האלכסוני החיצוני של הבטן משמש לחיזוק הדופן הקדמית של תעלת המפשעת לפי מרטינוב.

לפי טכניקה זו נוצרת שכפול על ידי תפירת הקצה העליון של האפונורוזיס של השריר האלכסוני החיצוני של הבטן שמנותח לאורך תעלת המפשעת לרצועה המפשעתית ולאחר מכן מריחת הקצה התחתון של האפונורוזיס של אותו שריר עליו. דרך נוספת לשחזור היא חיזוק טבעת הבקע ברקמות שריריות-אפונאורוטיות. במקרה זה, הקיר הקדמי או האחורי של תעלת המפשעות מתחזק. שיטות לחיזוק הקיר האחורי של תעלת המפשעות כוללות את שיטת Bassini, שבה לאחר פתיחת תעלת המפשעות וכריתת שק הבקע מאחורי חבל הזרע, מניחים תפרים בין קצה שריר הישר בטני עם מעטפתו והפריוסטאום. של פקעת הערווה, ולאחר מכן השרירים האלכסוניים והרוחביים הפנימיים נתפרים עם fascia תוך בטני לרצועה המפשעתית. כמו כן, שיטות חיזוק הקיר האחורי של תעלת המפשעות כוללות את שיטת Kukudzhanov, שבמהלכה מצטמצמת הטבעת המפשעתית העמוקה. דרך נוספת לחיזוק הקיר האחורי של תעלת המפשע היא שיטת McVay. כאשר היא מבוצעת, הפשיה התוך בטנית, יחד עם הגיד המשולב של השרירים האלכסוניים והרוחביים, נתפרת לרצועת קופר (פוביק). לפי השיטה של ​​בוברוב, הקצוות החופשיים של השרירים האלכסוניים והרוחביים הפנימיים נתפרים לרצועה המפשעתית הקדמית לחוט הזרע או לרצועה העגולה של הרחם. ואז קצוות האפונורוזיס של השריר האלכסוני החיצוני שמנותח במהלך הגישה מחוברים. לפי שיטת בוברוב-ג'ירארד, השרירים האלכסוניים והרוחביים הפנימיים נתפרים לרצועה המפשעתית לאורך כל התעלה המפשעתית הקדמית לחוט הזרע. בשיטת Bobrov-Girard-Spasokukotsky, לחיזוק הדופן הקדמית של התעלה, תופרים את קצוות השרירים האלכסוניים והרוחביים לרצועה המפשעתית של השרירים יחד עם האפונורוזיס של השריר האלכסוני החיצוני הסמוך אליהם. לאחר מכן, נוצרת כפילות מהאפונירוזיס של השריר האלכסוני החיצוני. hernioplasty רב שכבתי (שיטת Sholdis). לצורך כך, כדי לחזק את הקיר האחורי של תעלת המפשעתי, תופרים את הקצה הצדי של הפאשיה התוך-בטנית למדיאלי עם התפר הרציף הראשון.

שיטות פלסטיות לסגירת פתח הבקע כוללות שיטות פלסטיות. כחומר פלסטי, נעשה שימוש בהשתלות אפונוירוטיות או שרירים על גבי פדיקל מאזורים סמוכים, השתלות אוטודרמליות, השתלות אלוגו משומרות מהדורה מאטר וחומרים סינתטיים. חומרים סינתטיים לסגירת שערי הרניאל (lavsan, fluorolone וכו') נמצאים בשימוש נרחב. רשתות סינתטיות שומרות על חוזקן לאורך זמן, לעיתים רחוקות גורמות לתגובות דחייה, וגדלות היטב עם רקמת החיבור במהלך ההשתלה. הוא האמין כי עם בקע של דופן הבטן הקדמית, זה יתרון יותר למקם את explant מתחת לשרירים, לתפור אותו בצורה של תיקון לפתח הבקע מאחור.

41. אנטומיה קלינית של הבטן

גבולות הבטן נחשבים בחלק העליון - קשתות החוף ותהליך ה-xiphoid, מתחת - קפלי הפשע, פקעות הערווה והקצה העליון של סימפיזה הערווה. הגבול בין חללי הבטן לאגן הקטן הוא מותנה ומתאים למישור שנמשך דרך קו הגבול. מכיוון שאין מחסום אנטומי בין חלל הבטן לחלל האגן, נוזלים הנוצרים במהלך תהליכים פתולוגיים בחלל הבטן, כמו גם דם מאיברים פרנכימליים וכלי דם פגועים, מתנקזים לרוב לאגן הקטן, מה שמוביל לדלקת משנית של הצפק והאיברים המצפים אותו.

לפי שבקוננקו, שתי צורות קיצוניות של הבטן נבדלות בצורה של אגס עם כיוון שונה של הבסיס: כשהבסיס מופנה כלפי מעלה; כשהבסיס פונה כלפי מטה.

דפנות הבטן הן שכבות שריריות-פנים המקיפות את האיברים הפנימיים מכל הצדדים.

חלל הבטן הוא חלל מרופד בפשיה תוך-בטנית.

חלל הבטן הוא חלל מרופד בסדין פריטוני של הצפק, אשר בצורת שקית מקיף את האיברים השוכבים בתוכו.

חלל הצפק הוא חלל דמוי חריץ בין היריעות הקודקודיות והקרביות של הצפק, המכיל כמות קטנה של נוזל סרוסי.

מרווח טרום-פריטוניאלי - שכבת רקמת שומן בין הצפק הקודקודית והפאשיה התוך-בטנית המצפה את דופן הבטן הקדמית.

מרווח רטרופריטוני - בין הצפק הקודקודי והפאשיה התוך בטנית המצפה את הקיר האחורי של הבטן; הוא מכיל איברים וכלי דם גדולים. בהתחשב בדפנות הבטן, ניתן להבחין באופן מותנה בין הקיר הקדמי-צדדי, התחום מלמעלה בקשתות החוף, מלמטה בקפלים מפשעתיים, מהצדדים בהמשך של קווי השחי האמצעיים, לבין הקיר האחורי-צדדי, התחום מ- למעלה על ידי הצלע XII, מלמטה על ידי ציצת ​​הכסל, מהצדדים על ידי המשך של קו בית השחי האמצעי. הקיר האחורי של הבטן נוצר בעיקר על ידי השרירים הממוקמים לאורך עמוד השדרה. מבחינה אנטומית, הוא מתייחס לאזור המותני, שדרכו מתבצעת הגישה לאיברי החלל הרטרופריטוניאלי.

מטעמי נוחות, בעת בדיקת מטופל, נהוג לחלק את דופן הבטן הקדמית לאזורים באמצעות קווים מותנים.

שניים מהם מתבצעים בצורה אופקית - דרך הקצוות התחתונים של קשתות החוף ועמודי השדרה הכסל העליונים הקדמיים. כתוצאה מכך, שלושה חלקים נבדלים - אפיגסטרי, צליאק, היפוגסטרי. לאחר מכן צייר קווים אנכיים לאורך הקצוות החיצוניים של שרירי הבטן הישר. כתוצאה מכך, כל אחת מהמחלקות מחולקת לשלושה תחומים:

1) אפיגסטריום - על אזורי האפיגסטרי וההיפוכונדריום;

2) הרחם - על אזור הטבור והצדדי;

3) היפוגסטריום - על אזור הערווה והמפשעה.

בכל אחד מהאזורים הנבחרים של הקיר הקדמי של הבטן, מוקרנים האיברים המתאימים של הבטן או המחלקות שלהם.

42. גישה לאברי הבטן (מיוחד)

דרישות כלליות לגישה לניתוחים באיברי הבטן.

הדרישה הראשונה היא ראייה טובה של איבר הבטן שהוא מושא הניתוח.

הדרישה השנייה לגישה היא טראומה נמוכה.

הדבר מרמז על נזק מינימלי לשכבות השרירים-פונואורוטיות של דופן הבטן במהלך גישה לאיברי הבטן, שימור, במידת האפשר, של הצרורות הנוירווסקולריות, טיפול זהיר ברקמות וכו'.

הדרישה השלישית לחתך בדופן הקדמי של הבטן היא הפשטות והמהירות של החתך. ככל שיש לנתח פחות שכבות של דופן הבטן, כך ניתן לבצע את החתך קל ומהיר יותר.

הדרישה הרביעית היא האפשרות (במידת הצורך) להרחיב את החתך בכיוון הנכון (הרחבת הגישה).

זה עשוי לנבוע מהמיקום הלא טיפוסי של האיבר, זיהוי צמיחת הגידול במהלך הניתוח. הדרישה החמישית לגישה היא האפשרות של סגירה אמינה וריפוי טוב של קצוות הפצע הניתוחי.

1. חתכים אורכיים דרך מעטפת שריר הישר.

חתך פרמדיני. חתך זה מתבצע על פני הקצה המדיאלי של שריר הבטן הישר, תוך ניתוח העלה הקדמי של הנרתיק שלה באותו כיוון. היתרון של חתך זה הוא היווצרות צלקת חזקה לאחר הניתוח עקב תזוזה "רוקרית" של שריר הבטן הישר ואי התאמה של הקרנות של החתכים של השכבה הקדמית והאחורית של הנרתיק שלה.

חתך טרנסרקטלי (גישה דרך עובי הרקטוס בטן). החתך נעשה במקביל לקצה החיצוני של שריר הבטן הישר. הקיר הקדמי של הנרתיק של השריר מנותח, קצהו נסוג מדיאלית, ולאחר מכן מנתחים את הקיר האחורי של הנרתיק והצפק הקדמי. החתך יכול להיעשות רק בהיקף מוגבל.

2. חתכים אלכסוניים.

החתך האלכסוני התת-צלי נמצא בשימוש נרחב לביצוע פעולות בדרכי המרה והטחול. החתך נעשה מתהליך ה-xiphoid כלפי מטה והחוצה עם עיקול מקביל לקשת החוף, היוצא ממנו ב-2-3 ס"מ. ניתן לבצע חתכים אלכסוניים גם בחלקים אחרים של דופן הבטן, בגישה אלכסונית Volkovich-Dyakonov-McBurney .

נעשה שימוש בחתכים זוויתיים (משולבים) של דופן הבטן אם יש צורך בהרחבת גישה, לעיתים, ב"שילוב" של חתך אורכי עם אלכסוני, נוצרת דש מסיבי, המאפשר פתיחת מבט רחב על האזור המקביל. שיטות זעיר פולשניות של ניתוחים המבוצעות בעזרת ציוד אנדו-וידאו-כירורגי נמצאות בשימוש נרחב בכירורגיה מודרנית.

התערבויות כירורגיות המבוצעות בניתוחי בטן, לפי דחיפות הביצוע, ניתנות לחלוקה לחירום ומתוכנן. ניתן לבצע התערבויות חירום עבור מחלות, סיבוכים לאחר ניתוח או טראומה לאיברי הבטן.

43. גישה כללית לאיברי הבטן

כדי לחשוף את איברי הבטן, משתמשים לרוב בגישה דרך דופן הבטן הקדמית. דרך אזור זה, אתה יכול לגשת כמעט לכל האיברים של חלל הבטן בדרך הקצרה ביותר. בנוסף, שטח גדול מהדופן הקדמי-צדדי של הבטן מאפשר גישה רחבה ומספק אפשרות להרחיב את החתכים בכיוון הנדרש.

גישה לרוחב לאיברי הבטן מהצדדים משמשות בתדירות נמוכה יותר. הם לא מתאימים כי הם מפרים את שלמות שרירי הבטן הרחבים. בנוסף, הגישות הללו מאפשרות לפעול על האיברים של הצד המתאים בלבד - ימין או שמאל. הם משמשים בפעולות על איברים בודדים (טחול, כבד, צד ימין ושמאל של המעי הגס).

לעתים רחוקות מאוד, אברי הבטן נחשפים מאחור - דרך אזור המותני. אזור זה קטן בגודלו, מוגבל על ידי תצורות עצם - קצה הכסל, צלעות XII ועמוד השדרה, שאינו מאפשר חתכים גדולים. גישה דרך אזור המותני משמשות בעיקר לניתוחים בלבלב ובתריסריון, בכליות.

על פי כיוון החיתוך, הגישה מחולקת לארבעה סוגים: אורכי, רוחבי, אלכסוני, זוויתי (משולב).

נציג טיפוסי של הגישה האורכית הכללית היא הלפרוטומיה החציונית. בהתאם לאורך ומיקומו של החתך, ניתן להבחין בין הסוגים הבאים של לפרוטומיה חציונית: חציון עליון (מעל הטבור); חציון תחתון (מתחת לטבור); חציון כולל (מתהליך ה-xiphoid ועד לסימפיזת הערווה).

הסקירה המלאה ביותר של האיברים מושגת עם לפרוטומיה כוללת חציונית. עם הלפרוטומיה העליונה והתחתונה, ניתנת גישה מוגבלת יותר, בהתאמה, לאיברים של הקומות העליונות והתחתונה של חלל הבטן.

ללפרוטומיה חציונית יש את היתרונות הבאים: היא מאפשרת ראייה טובה של רוב איברי הבטן; כאשר לנתח רקמות אינו פוגע בשרירים; כאשר מבצעים לפרוטומיה חציונית, הוא שומר על שלמים כלי דם ועצבים גדולים; הגישה קלה מבחינה טכנית. במידת הצורך, ניתן להאריך את הלפרוטומיה החציונית העליונה כלפי מטה, את הלפרוטומיה החציונית התחתונה ניתן להאריך כלפי מעלה.

לפרוטומיה כוללת של קו אמצע ניתן להשלים עם חתך רוחבי או חתך לרוחב בזווית (גישה כזו נקראת גישה זוית).

החסרונות של לפרוטומיה חציונית כוללים איחוי איטי יחסית של קצוות הפצע עקב אספקת דם לקויה לאפונורוזות של שרירי הבטן הרחבים לאורך ה-linea alba. בתקופה שלאחר הניתוח, קו התפר חווה עומס חזק עקב המתיחה של קצוות הפצע בכיוון הרוחבי. במקרים מסוימים, זה יכול להוביל להיווצרות של צלקת נחותה ובקע לאחר ניתוח.

ניתן לספק גישה רחבה לאיברי חלל הבטן בעת ​​ביצוע חתכים רוחביים. חתך רוחבי של דופן הבטן, המתבצע 3-4 ס"מ מעל הטבור מקו אמצע בית השחי אחד למשנהו, מאפשר לבחון את רוב איברי הבטן.

44. כריתת מעי

ניתן לחלק טכניקות לכריתת מעי למספר שלבים עיקריים. הראשון שבהם הוא גיוס הלולאה להכרתה. השלב השני של הניתוח הוא הסרת החלק הפגוע והמגויס של המעי. כדי לבצע שלב זה של הפעולה, יש צורך לתחום את החלק שהוסר של המעי עם סוגר מעי מיוחד. העיסה מוחלת בזווית של 30 מעלות לציר הארוך של המעי באופן שהקצה החופשי של המעי מנותק במידה רבה יותר מהמזנטרית. כריתת החלק שהוסר של המעי מתבצעת בין הסוגר, ולאחר מכן הם מתחילים ליישם את האנסטומוזה. ישנם 3 סוגים של אנסטומוזות בין-מעיים: מקצה לקצה, מקצה אל צד ומקצה אל צד. הפיזיולוגית ביותר היא אנסטומוזה מקצה לקצה, בשל הפשטות והאמינות בניתוחי חירום, נעשה שימוש לעתים קרובות יותר באנסטומוזה מצד לצד. לאחר החלת האנסטומוזה, ללא קשר לסוגו, יש צורך לתפור את הפגם המזנטרלי. שלב סופי זה של כריתת המעי צריך להתבצע בצורה כזו שהתפרים לא ידחסו את הכלים העוברים דרך המזנטריה. אם אי אפשר לתפור את פצע המעי ואם יש התוויות נגד לכריתה, ניתן ליישם שיטה להסרת הלולאה הפגועה מחלל הבטן. במקרה של פגיעה במעי הגס העולה, פעולת הבחירה היא תפירת הפצע עם יישום סימולטני של cecostomy כדי לפרוק את האזור הפגוע. במקרה של פצעים של המעי הגס הרוחבי, פגמים קטנים נתפרים עם תפר שלוש שורות. בהקשר לאזכור של מונחים כגון פיסטולה צואתית (קולוסטומיה, cecostoma, סיגמוסטומה) ופי הטבעת לא טבעית (פי הטבעת praeternaturalis), יש צורך להתעכב על ההבדלים בטכניקת ביצוע פעולות אלה ואינדיקציות עבורם. פיסטולה צואה נוצרת על ידי מנתח או כדי לבודד (להסיר מחלל הבטן) את האזור הפגוע של המעי הגס, או כדי "לפרוק" (הסרה של גזים ובחלקו, תוכן המעי) את האזור הבסיסי. יישום טכני מורכב בתפירה לצפק הפריטוניום של הכיסוי הסרוסי של המעי הגס סביב הפצע הקיים. P עם פיסטולה צואה, חלק מתכולת המעי משתחרר החוצה (דרך הפיסטולה), חלק עובר דרך המעי למקטעים הבסיסיים (פריקה חלקית). עם הטלת פי הטבעת לא טבעי, מטרת הניתוח היא הסרה מוחלטת של תוכן המעי דרך הפצע של דופן הבטן, בידוד החלקים הבסיסיים של המעי מכניסת תוכן המעי לתוכם. זה מושג על ידי הבאת ה-adductor והקצוות הנוצצים של המעי אל דופן הבטן לאחר כריתתו, או על ידי יצירת מה שנקרא "דורבן". האחרון הוא קפל של דופן המעי במקום ההטיה שלו ונוצר על ידי המנתח בעזרת תפרים מיוחדים המורחים על דפנות הלולאות האפרנטיות והנפרצות במגע זה עם זה משני צידי המזנטריה. . כמו במקרה של קולוסטומיה, הסרוסה של המעי סביב האזור עם הדורבן שנוצר נתפרת לצפק הקודקוד.

45. כריתה של הקיבה. גסטרוסטולוגיה

בהתאם לנפח החלק שיש להסיר, ישנם:

1) כריתה מלאה (כריתת קיבה), כאשר כל הקיבה מוסרת;

2) כריתה של 3/4 מהקיבה;

3) כריתה של 1/2 מהקיבה.

לפי שיטת הביצוע, הם מבחינים:

1) כריתה של Billroth-I;

2) כריתה של Billroth-II.

במהלך כריתה של Billroth-I, גדמי הקיבה והתריסריון מחוברים מקצה לקצה. במהלך כריתת Billroth-II, החלק הנותר של הקיבה מחובר למעי הדק המובא אליו. הסוג הראשון של הניתוח הוא פיזיולוגי יותר, שכן הוא משמר את התנועה התקינה של המזון מהקיבה אל התריסריון. במהלך כריתה של Billroth II בשינוי Hofmeister-Finsterer, לאחר גיוס הקיבה על ידי חציית רצועותיה עם קשירה בו-זמנית של הכלים, חותכים את הקיבה לאורך הגבול הימני של הכריתה ומטפלים בגדם התריסריון. לפני כן, מוצאים את הלולאה הראשונית של הג'חנון ודרך החור שנוצר במסוקולון מוציאים אותה לקומה העליונה, אל תוך הבורסה אומנטליס. גדם הקיבה מכוסה במפית גזה גדולה ומקופל לשמאל. המשך לסגור את גדם התריסריון, עבורו הוא טובל בשני שקיות ונתפר בשורה השנייה של תפרים קטועים. לאחר מכן המשך להסרת הקיבה והטלת אנסטומוזה במערכת העיכול. מורחים שני מלחציים של קוצ'ר לאורך קו הגבול השמאלי של הכריתה בכיוון רוחבי לציר הקיבה, חותכים את האזור הכרות באזמל לאורך עיסת הריסוק, חלקו העליון של גדם הקיבה נתפר לאורך המהדק מוחל מהצד של העקמומיות הפחותה. הלולאה שהוסרה של הג'חנון נתפרת לחלק הלא-אוזני שליד התפרים הסרוסיים-שריריים, מורחים אנסטומוזה ומקבעים כך שהקצה המוביל של הלולאה מופנה כלפי מעלה, לעיקול הקטן יותר של הגדם, והקצה המוביל לעיקול הגדול יותר. במהלך ניתוח Billroth I מגייסים את התריסריון לפי קוצ'ר עד לניתוק האזור הכרות, לאחר מכן מבצעים אנסטומוזה מקצה לקצה או מקצה אל צד בין הקיבה לתריסריון.

ניתוח נוסף בקיבה הוא גסטרוסטומיה (הטלת פיסטולה של קיבה מזון). הוא מיוצר כאשר אי אפשר לקחת מזון דרך הפה. בוצע לראשונה על בעלי חיים בשנת 1842 על ידי V. A. Basov. הניתוח הראשון באדם בוצע על ידי זדילו (1849). כאשר מבצעים גסטרוסטומיה לפי ויצל, מבצעים חתך טרנסרקטלי משמאל. הקיר הקדמי של הקיבה מוכנס לתוך הפצע. באמצע המרחק בין העקמומיות הקטן והגדול יותר של גוף הקיבה לאורך הציר הארוך שלה, קרוב יותר למקטע הלבבי, מוחל צינור גומי בקוטר 0,8 ס"מ וטבול במרזב שנוצר משני קפלים של דופן הקיבה ומקובע עם 5-7 תפרי משי קטועים בשרירים, משמאל לתפר האחרון, אחד נוסף מוחל בצורה של כיס, ומשאיר אותו רופף. בתוכה מנתחים את דופן הקיבה, מחדירים את קצה צינור הגומי לתוך החור שנוצר עד לעומק של 5 ס"מ ומהדקים את תפר הארנק. לפיכך, צינור הגומי ממוקם בתעלה הנפתחת לתוך חלל הקיבה.

46. ​​כריתת תוספתן

הפעולה השכיחה ביותר בניתוחי בטן היא כריתת תוספתן. הוצעו אפשרויות רבות לניתוח. בארצנו שיטת מק ברני-וולקוביץ' היא הנפוצה ביותר. חתך באורך 8-10 ס"מ נעשה בגבול השליש האמצעי והחיצוני של הקו המחבר את עמוד השדרה הכסל העליון הקדמי עם הטבור, בניצב אליו, והשליש העליון שלו צריך להיות מעליו, ושני השליש התחתון - לְהַלָן. לנתח את העור, רקמה תת עורית, aponeurosis של השריר האלכסוני החיצוני. תחת האפונורוזיס, האלכסון הפנימי נדחק בטיפשות במקביל לסיבים, ועמוק יותר - שריר הבטן הרוחבי ומתוח עם ווי Farabef. הפאסיה הרוחבית של הבטן מנותקת, הפצע מכוסה במפיות גזה, קפל הצפק הקדמי המורם על ידי שתי פינצטה אנטומית נחתך וקצוותיו מקובעים למפיות. לאחר פתיחת חלל הבטן, הפצע נמתח באמצעות ווים למלריים ומתחיל החיפוש אחר התוספתן. המעי הגס מזוהה על ידי מיקומו, צבעו האפרפר, על ידי נוכחותן של להקות שרירים (טאניה). התוספתן נמשך כלפי מעלה כך שכל המזנטריה שלו נראה בבירור. המזנטריה של התהליך מנותקת בין מהדקים המיושמים ברצף עד לבסיסו. לאחר חציית המזנטריה קושרים את האזורים שנלכדו. על דופן המעי הגס, 1,5 ס"מ מבסיס התהליך, מורחים תפר ארנק שרירי משי ומשאיר את קצותיו לא מהודקים. התוספתן נסחטת בבסיסו בעזרת מהדק, על המקום הסחוט מוחל קשירה, וקצותיו נחתכים;

דיסטלי לאתר הקשירה, מהדק מוחל על התהליך. מחזיק את בסיס התהליך בפינצטה אנטומית, הוא נחתך מעל הקשירה מיד מתחת למתוח המיושם. גדם התוספתן נצרב ביוד וטבול בלומן המעי עם פינצטה אנטומית; הנרתיק מהודק ולאחר הסרת הפינצטה, הם נקשרים בקשר. תפר שרירי סרווי בצורת האות הלטינית z מוחל על תפר הארנק, אותו מהדקים לאחר חיתוך קצוות תפר הארנק. המעי הגס נדחק לתוך חלל הבטן. חלל הבטן מיובש, מרוקן במידת הצורך, הפצע נתפר בשכבות.

במקרה של פגיעה באיברים חלולים, שלמותם משוחזרת, האזורים הפגועים מבודדים מחלל הבטן ובמידה וצוין - מתנקזים. למרות שאופי הניתוחים המבוצעים לפצעי בטן, נפחם ומידת המורכבות שלהם שונים מאוד, כולן מצריכות שימוש בתפרים מיוחדים על מנת להחזיר את האטימות והשלמות של מערכת העיכול. כל סוגי התפרים המשמשים בניתוחי בטן ידועים ביחד בתור תפרי מעיים. כיום מקובל בדרך כלל תפר אלברט דו-שורתי או דו-שכבתי, המייצג שילוב של שני סוגים של תפרי מעיים: דרך כל השכבות - הקרום הסרווי, השרירי והרירי - התפר של ג'לי ותפר הסרוס-סרוס. של למברט.

47. אנטומיה טופוגרפית

מתחת ל"אגן" באנטומיה תיאורית הכוונה לחלק שלו, הנקרא האגן הקטן ומוגבל לחלקים המקבילים של הכסל, האסלאם, עצמות הערווה, כמו גם עצם העצה והזנב. חלל האגן מחולק לשלושה חלקים, או קומות: פריטוניאלי, תת-צפקי, תת עורי.

אזור הצפק הוא המשך של הקומה התחתונה של חלל הבטן והוא תחום ממנה (בתנאי) במישור הנמשך דרך פתח האגן. אצל גברים, החלק הצפק של האגן ממוקם בחלק הצפק של פי הטבעת, כמו גם בחלק העליון, האחורי-צדדי, ובמידה מועטה, הקיר הקדמי של שלפוחית ​​השתן. במעבר מדופן הבטן הקדמית לדופן הקדמית והעליון של שלפוחית ​​השתן, הצפק יוצר קפל ציסטי רוחבי.

יתר על כן, הצפק מכסה חלק מהדופן האחורית של שלפוחית ​​השתן, ואצל גברים, עובר אל פי הטבעת, ויוצר את החלל הרקטוסקיאלי, או החריץ. במרווח שבין שלפוחית ​​השתן לפי הטבעת, ייתכן שיש חלק מהלולאות של המעי הדק, לפעמים המעי הגס הסיגמואידי, לעתים רחוקות יותר המעי הגס הרוחבי. אצל נשים, אותם חלקים של שלפוחית ​​השתן והרקטום כמו אצל גברים, ורוב הרחם עם תוספותיו, רצועות רחם רחבות וחלקו העליון של הנרתיק ממוקמים ברצפת הצפק של חלל האגן.

כאשר עוברים מהרחם אל פי הטבעת, הצפק יוצר שני קפלים הנמתחים בכיוון האנטירופוסטריורי ומגיעים אל העצה. בחלל הרקטו-רחמי ניתן להניח לולאות מעיים, ובחלל הווסקו-רחם - אומנטום גדול יותר. השקע הרקטו-רחמי מכונה בגינקולוגיה הכיס של דאגלס.

הסינוס המזנטרי הימני תחום מחלל האגן על ידי המזנטריה של החלק הסופי של האיליאום. הקומה השנייה (תת-צפקית) סגורה בין הצפק לבין יריעת אגן האגן, המכסה את שרירי רצפת האגן. כאן, אצל גברים, ישנם קטעים רטרופריטוניאליים (תת-צפקיים) של שלפוחית ​​השתן והרקטום, בלוטת הערמונית, שלפוחית ​​הזרע עם האמפולות שלהן וקטעי האגן של השופכנים.

לנשים יש את אותם חלקים של השופכנים, שלפוחית ​​השתן והרקטום כמו לגברים, כמו גם צוואר הרחם, החלק הראשוני של הנרתיק. עורקי הכסל הפנימיים והחיצוניים, העוברים באגן התת-צפקי, הם ענפים של עורקי הכסל המשותפים.

הקומה השלישית של האגן סגורה בין יריעת אגן האגן, המכסה את סרעפת האגן מלמעלה, לבין העור. הוא מכיל חלקים מהאיברים של מערכת גניטורינארית ואת החלק האחרון של צינור המעי.

מבחינה טופוגרפית, החלק התחתון של האגן מתאים לאזור הפרינאום, שגבולותיו הם עצמות הערווה והישכיות מלפנים; מהצדדים - פקעות ischial ורצועות sacrotuberous; מאחור - עצם הזנב ועצם העצה. הקו המחבר בין פקעות הקש, אזור הפרינאום מחולק למקטע הקדמי - המשולש גניטורינארי והמשולש האחורי - אנאלי. בפרינאום האנאלי יש שריר חזק המרים את פי הטבעת וסוגר חיצוני הממוקם בצורה שטחית יותר של פי הטבעת.

48. ניתוח ניתוחי של איברי האגן

בדיקה של אגן הצפק והאיברים הממוקמים שם יכולה להתבצע דרך דופן הבטן הקדמית על ידי לפרוטומיה תחתונה או בשיטות אנדוידוידוסקופיות (לפרוסקופיות) מודרניות.

בין ההתערבויות הכירורגיות הדחופות ברצפת הצפק של האגן, ניתוחים לסיבוכים של הריון חוץ רחמי הם מהשכיחים ביותר.

הגישה לרצפת הצפק של האגן בהריון חוץ רחמי מופרע יכולה להיות "פתוחה" (לפרוטומיה) או "סגורה" (לפרוסקופיה).

שיטות שונות של ניתוח כלי דם (תותבת, shunting, שיטות אנדוסקולריות וכו') משמשות לטיפול כירורגי במחלות של אבי העורקים של מקטעי הכסל או המקטעים הכסליים-פמורליים של העורקים של הגפה התחתונה.

קשירת עורק הכסל הפנימי היא התערבות מורכבת, הקשורה לסיכון מסוים. בעת מריחת קשירות על עורקי הכסל, וכן במהלך ניתוחים באיברי האגן, במיוחד בעת הוצאת הרחם ותוספותיו, אחד הסיבוכים החמורים הוא פגיעה בשופכנים. טיפול בפציעות השופכה הוא כמעט תמיד כירורגי. התפר הראשוני של השופכן משמש לעתים רחוקות, רק עבור פציעות כירורגיות המוכרות במהלך הניתוח. בהתערבות כירורגית ראשונית, הם מוגבלים להסטת שתן על ידי nephropyelostomy וניקוז פסי שתן.

לאחר 3-4 שבועות לאחר הפציעה, מתבצעת ניתוח שחזור.

עם אצירת שתן וחוסר יכולת לבצע צנתור (פגיעה בשופכה, כוויות, אדנומה של הערמונית), ניתן לבצע ניקור סופרפובי של שלפוחית ​​השתן.

להסטה ארוכת טווח וקבועה של שתן, ניתן להשתמש בניקור בית החזה של שלפוחית ​​השתן. ניקור שלפוחית ​​השתן במהלך epicystostomy בית החזה מתבצע 3-4 ס"מ מעל סימפיזה הערווה כאשר השלפוחית ​​מלאה ב-500 מ"ל של תמיסת חיטוי. לאחר הסרת הסטילט, מוחדר צנתר פולי לחלל שלפוחית ​​השתן לאורך שרוול הטרוקר, הנמשך עד לעצירה ומקובע בחוזקה עם קשירת משי לעור לאחר צינור הטרוקר.

במהלך פעולת פיסטולה הווזיקלית העל-פובית, מותקן ניקוז בלומן שלפוחית ​​השתן. גישה לשלפוחית ​​השתן - חציונית, סופרפובית, חוץ-צפקית. החתך בשלפוחית ​​השתן מסביב לצינור הניקוז נתפר בתפר חתולי דו-שורה. דופן שלפוחית ​​השתן מקובעת לשרירי דופן הבטן. ואז הקו הלבן של הבטן, הרקמה התת עורית והעור נתפרים. צינור הניקוז מקובע בשני תפרי משי לעור.

דלקת של הרקמה הפרירקטלית, שהיא חלק מרקמת הפוסה האיסכיורקטלית, נקראת paraproctitis.

על ידי לוקליזציה, נבדלים הסוגים הבאים של paraproctitis: תת-עורית תת-רירית, איסכיורקטלית, אגן-אגן. עם paraproctitis, התערבות כירורגית מסומנת. חתכי ניקוז נעשים בהתאם למיקום המורסה.

49. דרכי הפצה ראשוניות של תהליכים מוגלתיים

המסלולים העיקריים הם אלו שבהם ההפצה מתרחשת ללא הרס של המבנים והאלמנטים האנטומיים, כאשר הסיב "נמס" בהדרגה במרחבים הבין-גזיים והבין-שריריים הטבעיים. רקמת חיבור, רקמת שומן היא האזור שדרכו מוגלה מתפשטת.

המאפיינים של ביטויים קליניים במהלך התפתחות תהליך מוגלתי במקרה עבור כל קבוצת שרירים מושפעים מהמאפיינים הטופוגרפיים והאנטומיים הבאים: אי התאמה בין הנפח הפנימי הגדול יחסית של המקרה כולו, הכולל קבוצת שרירים, לבין קיבולת קטנה יחסית של החלל דמוי החריץ בין הפאשיה לשרירים. זה קובע מראש כמות קטנה יחסית של מוגלה בתוך המקרה, כמו גם חומרה חלשה של סימנים מקומיים של דלקת עם לוקליזציה עמוקה של התהליך המוגלתי. השרירים במעטפת הפשיאלית עשירים בכלי דם וכלי לימפה ומייצגים משטח ספוג גדול, הקובע את ספיגת הרעלים ואת חומרת התסמינים הכלליים של דלקת.

העובי המשמעותי של דופן המארז הופך את התהליך המוגלתי כמעט לבלתי אפשרי לעבור ממקרה אחד למשנהו. בשל החלל הסגור והנפח הקטן יחסית של המקרה הפשיאלי, הפרשה והצטברות הדרגתית של מוגלה גורמות לעלייה בלחץ בתוכו, מה שעלול להוביל לדחיסת הכלים והעצבים המספקים את השריר ולעלייה מהירה בתסמיני כאב איסכמי. .

עוד אחד מהמאפיינים הטופוגרפיים והאנטומיים של מקרים פאשיאליים הוא אורכם הגדול, הקובע את האופי המכונה "קפיצה" של התפשטות התהליך המוגלתי.

כמה מאפיינים אופייניים שונים זה מזה במסלולים העיקריים להתפשטות של תהליכים מוגלתיים, הנוצרים על ידי נקעים בגיד (אפוניורוזיס) ויריעות פאסיאליות רחבות, "מחליפות" את השרירים המופחתים. האופייניים והמשמעותיים ביותר הם האפונרוזים של כף היד והפלנטר. עם מיקוד מוגלתי שטחי (עור, רקמה תת עורית), התפשטות המוגלה ברקמה התת עורית מעל האפונורוזיס מוגבלת על ידי גשרים של רקמת חיבור, לכן, בהתחלה תמצית זרונית ואחר כך מוגלתית, לא מסוגלת לפרוץ דרך העור כדי החוץ, מתפשט לעומק, כאילו "נופל" דרך פתחים קומיסוריים.

כאשר התהליך המוגלתי מתפשט דרך המבנים הדקים של האפונרוזים בכף היד או הפלנטר, למורסה שנוצרת יש צורה של "חפת" או "שעון חול". ללוחות הפאשיה אין חורים מבעד, ולכן התהליך המוגלתי, ככלל, אינו חורג מהשכבה התאית המתאימה, והפאשיה הנוצרת במקום השרירים המופחתים מקובעת בקצוות לבליטות העצם, אשר עוזר לתחום את המורסה מאזורים סמוכים.

50. מאפיינים טופוגרפיים ואנטומיים של התפלגות תהליכים מוגלתיים בפשיה ממקור קאלומי ראשוני

הפאשיות ממקור קואלומי ראשוני כוללות את הפאשיות המצפות את פנים חלל הגוף, ה"אנדופאסיה". עם הזהות הגנטית של הפאשיות הללו, לשכבות הסיבים הסמוכות לפאשיות הללו יש גם מאפיינים דומים, מה שקובע מראש את האפשרות של התפשטות רחבה ("התפשטות") של התהליך המוגלתי לאורך המישור של יריעות הפאסיאליות המצפות את החלל, וכן לפעמים המעבר מחלל אחד למשנהו, וייתכן גם היווצרות פסי מוגלה בכיוון לא רק מלמעלה למטה, אלא גם מלמטה למעלה, מה שמקל על ידי פעולת השאיבה של תנועות הנשימה של הסרעפת . תחת הפאשיות של מקור קואלומי משני, יש להבין את לוחות רקמת החיבור שנוצרו כתוצאה מהפחתה והפיכה של המזנטריה העוברית של האיברים הפנימיים בתהליך של אונטוגנזה.

תהליכים דלקתיים יכולים להיות מקומיים בשכבות שונות של הרקמה הרטרופריטונאלית ובהתאם לטופוגרפיה נקראים paranephritis, paracolitis וכו'.

התפשטות התהליך המוגלתי בחללים התאיים המצוינים נבדלת על ידי התכונות הבאות:

1) התבוסה של לא רק הרקמה המקיפה את האיבר המקביל (כמוסת שומן), אלא גם האפשרות של פסים לאורך יריעות הפאסיאליות לתוך הרקמה הפראורגנית של איבר אחר, השייכת בדרך כלל לאותה מערכת אנטומית (לדוגמה, עם פרנפריטיס, התפשטות לרקמה הפרי-אורטרלית והפריווזיקלית;

2) התהליך המוגלתי רק לעתים רחוקות עובר את השכבה המוגבלת על ידי יריעות הפאסיאליות.

עם תהליכים מוגלתיים המתפתחים בחללי הגוף (בית החזה, הבטן, האגן), פסים עשויים להיווצר באזורים סמוכים לאורך יריעות הפאסיאליות, צרורות נוירווסקולריות וחללים בין-שריריים מחוץ לחלל התחום על ידי פאסיה קולומית. זה מתרחש דרך פתחים אנטומיים, מוגבלים על ידי אלמנטים עצם-ליגמנטיים ושריריים.

תכונות של התפשטות תהליכים מוגלתיים במקרים paraangial.

החוק הראשון: כל מעטפת כלי הדם נוצרים על ידי "סיבי" (לפי N.I. Pirogov), כלומר, רקמת חיבור צפופה ומייצגות הכפלה של הדופן (לעתים קרובות האחורי) של מעטפת השרירים.

החוק השני: בחתך, למעטפת רקמת החיבור יש צורה משולשת ("פריזמטית"), הקובעת את החוזק והקשיחות המיוחדים של עיצובה.

החוק השלישי מדגיש את הקיבוע של מעטפות כלי הדם לעצמות הגפיים. על פי התיאור של N. I. Pirogov, אחד ההיבטים של הנרתיק, ככלל, "נמצא בקשר בינוני או ישיר עם העצמות הסמוכות". כלומר, יש להם קירות עבים יחסית וחזקים משמעותית, היוצרים חלל תלת-הדרלי שבו עוברים צרורות נוירווסקולריים, מוקפים בסיבים רופפים. למקרים יש כיוון קבוע לאורך ציר הגפה עקב קיבוע נוקשה לעצמות הבסיסיות.

51. דרכים משניות להפצת תהליכים מוגלתיים

מחלות או סיבוכים מוגלתיים-ספטיים נצפים בשליש מכלל המטופלים הכירורגיים; אף מטפל אינו יכול להימנע מלהיתקל במחלות מוגלתיות וסיבוכיהן.

התפשטות תהליכים מוגלתיים מתרחשת ברקמה התת-עורית והבין-שרירית, לאורך המקרים של הצרורות הנוירווסקולריות, לאורך המקרים הפשיאליים והסדקים הבין-גזיים, דרך החללים הבין-שריריים וכו'.

המסלולים המשניים להתפשטות תהליכים מוגלתיים כוללים את אלה שנוצרים כתוצאה מהרס של יסודות אנטומיים. עם הצטברות מוגלה במקרים שרירים ועלייה משמעותית בלחץ, לרוב מתרחש קרע של דופן רקמת החיבור המשותפת והמעבר של התהליך המוגלתי מהשריר לכלי כלי הדם. נקודות התורפה של קפסולות המפרק תוארו על ידי V. F. Voyno-Yasenetsky, אשר מצא כי באותם אזורים בהם הגידים צמודים קרוב לקפסולה, נצפה הידלדלותה עקב ירידה משמעותית בצרורות הסיבים. בפרט, באזור הגיד של הכופף הארוך של האגודל ליד הטלוס, הקפסולה של מפרק הקרסול נטולת צרורות סיביות המחזקות אותה, גיד השריר נוגע ישירות בקרום הסינוביאלי של מפרק הקרסול. , הקובע את המקום האפשרי של קרע במהלך התפשטות התהליך המוגלתי.

הטיפול במחלות מוגלתיות מבוסס על גישה משולבת. הכלל הקלאסי הידוע במשך מאות שנים "Ubi pus, ibi evacu" לא איבד מהרלוונטיות שלו בעידן האנטיביוטיקה, ופתיחת מוקד מוגלתי, ניקוז רחב היא הטכניקה הניתוחית העיקרית.

מטרות הניתוח בטיפול בתהליך מוגלתי הן כדלקמן: ביטול מוקד נמק מוגלתי, הגבלת תהליך מוגלתי, מניעת סיבוכים ומאבק בשכרות.

הניתוח מתחיל בחתך רחב, המתבצע ישירות מעל המוקד המוגלתי, בהתאם לכלל הבסיסי של דיסקציה של רקמות - שמירה על שלמות הצרורות הנוירווסקולריות הראשיות. בעת ביצוע חתכים מפנים מוגלה, מסירים מוקדים מוגלתיים-נמקיים ונוצרים תנאים ליציאה (ניקוז), להגבלת התפשטות התהליך, ביטול שיכרון מוגלתי ולריפוי פצעים משני. לחתכים בפתח מוקד מוגלתי יש כמה תכונות: ליציאה טובה יותר של פריקת פצעים, אורך החתך צריך להיות פי שניים מהעומק; לאחר ריקון המוקד המוגלתי, חובה לבצע רוויזיה של הפצע על מנת לזהות ולפתוח פסים מוגלתיים, תוך שמירה על שלמות מחיצות רקמת החיבור התוחמות את החלל המוגלתי מרקמות שכנות ובריאות.

אם החתך הראשי לפתיחת המוקד המוגלתי אינו יוצר יציאה יעילה של הפרשות מוגלתיות, יש צורך ליישם פתח נגדי המספק יציאה מהחלק העמוק ביותר של הפצע על ידי כוח הכבידה, או מערכות ניקוז וניקוז. במידת הצורך, ניתן ליישם מספר פתחים נגדיים.

52. הרעיון של ניתוח אנדוסקופי

כירורגיה אנדוסקופית היא תחום כירורגיה המאפשר לבצע פעולות או הליכי אבחון רדיקליים באמצעות דקירות רקמות מדויקות או דרך פתחים פיזיולוגיים טבעיים. הרעיון של ביצוע בדיקה חזותית של האיברים הפנימיים ללא דיסקציה רחבה של המבנה הועלה בשנת 1901 על ידי ג' קלינג.

בהשוואה לניתוחים פתוחים, לאנדוכירורגיה יש את היתרונות הבאים: טראומה נמוכה, המתבטאת בצורה של ירידה בכאב לאחר הניתוח, התאוששות מהירה (1-2 ימים) של תפקודים פיזיולוגיים; תקופת אשפוז קצרה; הפחתת תקופת הנכות פי 2-5; אפקט קוסמטי טוב (עקבות של דקירות של 5-10 מ"מ אינן ניתנות להשוואה לצלקות שנותרו לאחר פעולות מסורתיות); יעילות כלכלית (למרות עלות הפעולה הגבוהה יותר, הטיפול חסכוני יותר בשל חיסכון בתרופות, צמצום משך תקופת האשפוז ותקופת השיקום של המטופל). אינדיקציות להתערבות אנדוסורגית ברוב המקרים זהות לאלו של הפעולה המבוצעת בשיטה הפתוחה. התוויות נגד להתערבויות אנדוכירורגיות הן מעט יותר רחבות. זה נקבע על ידי לחץ תוך בטני מוגבר הקשור ליצירת pneumoperitoneum, ירידה בהחזרה הורידית והרחקת ריאות. שינויים פיזיולוגיים ב-pneumoperitoneum הופכים למשמעותיים קלינית במחלות נלוות של מערכת הלב וכלי הדם והריאות, זה קורה גם אם הניתוח נמשך יותר משעתיים. התוויות נגד יחסיות מחלת ריאות חסימתית; אי ספיקה קרדיווסקולרית של 2-2 מעלות; אוטם שריר הלב מועבר; פעולות מועברות על הלב וכלי הדם הגדולים; מומי לב מולדים ונרכשים. במצבים אלו, ניתוח אפשרי ללא הטלת פנאופריטון (באמצעות לפרוליפט) או גישה לפרוטומית מסורתית. דלקת צפק מפושטת מצריכה ניתוח בטן מסורתי, הדורש ניקיון קפדני של כל חלקי חלל הבטן.

במקרה של ספק באבחון, כדאי להתחיל את הניתוח בלפרוסקופיה אבחנתית. הסיכון לדימום בקרישיות חמורות עלול להיות הגורם לסיבוכים ולהמרה שלאחר מכן. הכנסת טרוקר קשה לחולים הסובלים מהשמנה של 3-4 מעלות, בעלי שכבה עבה של רקמת שומן. יתר לחץ דם פורטל, במיוחד עם דליות של דופן הבטן הקדמית, תורם לעלייה משמעותית בסיכון לדימום.

הכנה לניתוח לפרוסקופי עם הכנה לניתוח פתוח. במקרה של קשיים טכניים או סיבוכים, על המטופל להיות מוכן פסיכולוגית למעבר ללפרוטומיה מיידית. דקומפרסיה מאופיינת בהחדרת צינור לקיבה וצנתר לשלפוחית ​​השתן. הניתוח מבוצע בהרדמה עקב סבילות ירודה של מטופלים ערים למתיחה של דופן הבטן בזמן הנחת גזים.

53. ערכת מכשירים אנדו-כירורגיים

פעולות אנדוכירורגיות דורשות ציוד ומכשור מיוחד, מורכב ויקר. רשימה זו כוללת ציוד ומכשור להנחת פנאופריטוניום: לפרופלטור אלקטרוני (אינספ-פלטור) לאספקת גז ולשמירה על לחץ קבוע בחלל; מחט וורס; מזרק 10 מ"ל; טלסקופים (ישרים, עם זווית צפייה של 30°, קוטר 10 מ"מ; זוויתי, עם זווית צפייה של 45°, קוטר 10 מ"מ); טרוקרים בקוטר של 5,7 ו-10 מ"מ; יחידה אלקטרו-כירורגית (ציוד להמוסטזיס - מכשיר אלקטרו-כירורגי משולב לאלקטרו-קרישה מונו-ודו-קוטבי); מקור אור וציוד וידאו: מקור אור קסנון בהספק של 175 וואט לפחות, מנחה אור סיבים אופטיים, מצלמת אנדוידאו, צג צבעוני, מקליט וידאו או מכשיר אחר להקלטת תמונה לצפייה או ניתוח מאוחר יותר של הניתוח במקרה של סיבוכים; aquapurator - מכשיר לשאיבה והזרקת נוזל לחלל; צינורית בקוטר של 5 מ"מ; מכשירים אלקטרוכירורגיים עם ציפוי דיאלקטרי: לולאה, אלקטרודות כדוריות וצורת L, מנתח ומספריים, קבוצת מכשירים מרוטטים (מלחציים כירורגיים ואנטומיים, מכשירים לאחיזה והידוק הקשירה, חיבור קליפס לתצורות צינוריות), מכשירים לנקב איברים ולקיחת ביופסיה. כל הציוד ממוקם בדרך כלל על מתלה ההפעלה (מתלה נייד). ההרכב האופטימלי של צוות הניתוח: מנתח; שני עוזרים; אחות מבצעת; אחות זוטר.

דיסקציה של רקמות והבטחת הדימום באנדו-כירורגיה מבוססת על שימוש בזרם חשמלי בתדר גבוה מגנרטור אלקטרו-כירורגי. זרם מוחל על כלים מיוחדים עם ציפוי דיאלקטרי. הכנת הרקמות מתבצעת במצב חיתוך וקרישה. קשירה, מהדק מתכת או מהדקים משמשים על מבנים צינוריים גדולים. בנוסף לזרם החשמלי, הופיעו בארסנל המנתחים מכשירים קוליים חדשים להמוסטזיס ולנתיחה ללא דם של רקמות, המאפשרים לחצות כלי עורקים בקוטר 4 מ"מ ומעלה ללא קשירה מוקדמת.

סיבוכים כגון pneumomediastinum או אמפיזמה תת עורית נובעים מיצירת pneumoperitoneum בלחץ גבוה (מעל 16 מ"מ כספית). הם נוטים לספיגה ספונטנית ולעיתים נדירות מובילים לסיבוב לב או דחיסה של התפצלות קנה הנשימה. התפתחות של pneumothorax במהלך לפרוסקופיה עשויה לנבוע מפציעה של הסרעפת, בקע סרעפתי גדול או קרע ספונטני של ציסטה ריאה. יש התפתחות של תסחיף גזים כתוצאה מנקב ישיר של הכלי עם מחט ורס או כתוצאה מלחץ של תסחיף גז לתוך לומן הפעור של הכלי, שנפגע במהלך הכנת הרקמה. סיבוך נדיר זה עלול להיות קטלני. פציעות אלקטרוכירורגיות מאופיינות בכוויות ברקמות או בהלם חשמלי בתדירות נמוכה.

54. לפרוסקופיה. אינדיקציות ללפרוסקופיה

לעיתים, למרות הכישורים הגבוהים, הניסיון של הרופא ועזרת המטופל, קביעת אבחנה מדויקת למחלות והפרעות בחלל האגן והבטן גורמת לקשיים מסוימים. במקרה זה מתבצעת לפרוסקופיה אבחנתית, שהיא כיום אחד מהליכי האבחון המודרניים (ובמקרים מסוימים גם הטיפוליים) השכיחים ביותר שמטרתם בדיקת איברי הבטן. לפרוסקופיה היא שיטת מחקר אופרטיבית. בחלל הבטן נעשים מספר חתכים (בדרך כלל שניים) זעירים, ולאחר מכן מוזרק אוויר. דרך חתך אחד מוחדר מכשיר - לפרוסקופ (צינור דק עם עדשה בקצה אחד ועינית בקצה השני; או קצה אחד של הלפרוסקופ יכול להיות מחובר למצלמת וידאו, שהתמונה ממנה מועברת ל- מסך במהלך מניפולציות), מכשיר מניפולטור מוחדר דרך חתך אחר, המשרת על מנת לעזור לרופא לבחון את האיברים הפנימיים בפירוט, לעקור אותם.

לפרוסקופיה היא שיטה המשמשת רופא ועוזרת לו חזותית, במו עיניו, לבחון את האיברים הפנימיים של חלל הבטן ואת השינויים האפשריים שלהם. האוויר בהליך זה מגדיל את שדה הראייה של המומחה. מטרת הליך זה היא לקבוע אבחנה מדויקת.

אינדיקציות ללפרוסקופיה בפרקטיקה הגינקולוגית היא אי פוריות. טכניקה זו היא כלי לקביעה מהירה וללא כאבים של נוכחות של הפרעות פיזיולוגיות המונעות הריון, כמו גם חיסולן. לדוגמה, מה שנקרא חסימה של החצוצרות, שהיא תוצאה של אי פוריות אצל כשליש מהנשים, מומחים מייעצים לזהות ובו זמנית לחסל אותה בעזרת לפרוסקופיה.

במקרה של הריון חוץ רחמי, לפרוסקופיה יכולה להציל את החצוצרות, ולכן לאישה נשמרת היכולת להרות וללדת ילד.

כמו כן, לפרוסקופיה נעשה שימוש נרחב עבור ציסטות בשחלות, שרירנים ברחם, אנדומטריוזיס ומחלות דלקתיות אחרות של איברי המין הפנימיים. יש צורך לבצע לפרוסקופיה בצורות חמורות של דיסמנוריאה משנית. כאן, הפעולה מתבצעת לא כל כך לאבחון, אלא לטיפול ישיר במחלה. יחד עם זאת, כ-80% מהנשים הסובלות מדיסמנוריאה משנית חוות שיפור משמעותי במצבן לאחר הלפרוסקופיה.

55. טכניקת לפרוסקופיה

מכיוון שבמהותה, לפרוסקופיה היא פעולה כירורגית, אז, כמו גם לפני התערבויות כירורגיות אחרות, יש צורך להכין את המטופל בזהירות לפני ההליך, הכולל:

1) בדיקת דם קלינית כללית (יתרה מכך, תוצאותיה תקפות למשך שבועיים בלבד);

2) בדיקת שתן כללית וניתוח צואה;

3) צילום רנטגן או פלואורוגרפיה לפי התוויות הרופא;

4) אלקטרוקרדיוגרמה;

5) אולטרסאונד של איברי המין הפנימיים;

6) מסקנה של המטפל לגבי היעדר התוויות נגד ללפרוסקופיה;

7) התנזרות מאוכל לפני ההליך למשך 8 שעות.

יש לתת תשומת לב מיוחדת למסקנה של המטפל, מכיוון שלמרות חוסר המזיקות והבטיחות של הלפרוסקופיה, בכל זאת, כמו בכל שיטת טיפול, ישנן מספר התוויות נגד אינדיבידואליות ללפרוסקופיה.

לאחר הכנה טרום ניתוחית, לפני הניתוח עצמו, מתבצע הליך קדם-תרופתי, שהוא הכנסת תרופות מיוחדות למטופל, המשפרות את שיכוך הכאב לאחר מכן. לאחר מכן, רופא מרדים מנוסה עושה הרדמה כללית (בעצם מורחים על הפנים מסכה מיוחדת עם תערובת נשימה). מערכת הנשימה במהלך הניתוח נמצאת בשליטה קפדנית כל הזמן, ותפקודה המוצלח מובטח על ידי מכשירים מיוחדים.

לפרוסקופיה ניתן לבצע גם בהרדמה מקומית, בעיה זו נפתרת בנפרד עם כל מטופל.

תחילת הניתוח מתרחשת עם העובדה שחלל הבטן מנופח בפחמן דו חמצני, מה שתורם להגבהה של דופן הבטן ולגישה הטובה ביותר לאיברים הפנימיים.

השלב הבא הוא החדרת מחט מיוחדת דרך הטבור, בעזרתה מבוצע דקירה קטנה. טיפול מקדים של כל הבטן של המטופל מתבצע עם תמיסה חיטוי, המונעת מחיידקים או מיקרואורגניזמים אחרים להיכנס לפצע. כמו כן, יש לקחת בחשבון שהפצע כה קטן וחסר חשיבות, עד שאחריו לא נותרו צלקות, וזו נקודה חשובה לכל אישה.

לאחר שהגיע ללחץ גז מסוים בחלל הבטן, המנתח מציג מכשיר מיוחד הנקרא לפרוסקופ. הוא מאופיין בקוטר קטן ובנוכחות של מצלמה מיקרו המציגה את התצוגה של האיברים הפנימיים על הצג, המסייעת למומחים לקבל את המידע השלם והאמין ביותר על מצב הגוף ועל הסיבות לכל כשלים.

על פי המלצות הרופא, לאחר הלפרוסקופיה יש צורך לשהות בבית החולים לפחות יום. צורך זה נובע מהצורך לשלוט במצב האישה ובתהליך הריפוי.

56. התוויות נגד ללפרוסקופיה. יתרונות וחסרונות של לפרוסקופיה. משטר לאחר לפרוסקופיה

התוויות נגד מוחלטות ללפרוסקופיה כוללות את מה שנקרא מצבים סופניים של המטופל (ייסורים, כאבים, מוות קליני, תרדמת), הפרעות חמורות בפעילות לב-ריאה, אלח דם או דלקת צפק מוגלתית. התוויות נגד יחסיות (כלומר, כאלה שבהן הניתוח אפשרי באופן עקרוני, אך יש סיכון מסוים):

1) רמה קיצונית של השמנת יתר;

2) הפרעות בקרישת הדם;

3) הריון מאוחר;

4) מחלות זיהומיות כלליות;

5) שעבר לאחרונה ניתוחי בטן פתוחים.

בגינקולוגיה המודרנית, לפרוסקופיה היא אולי השיטה המתקדמת ביותר לאבחון וטיפול במספר מחלות. ההיבטים החיוביים הם היעדר צלקות לאחר הניתוח וכאבים לאחר הניתוח, הנובעים בעיקר מגודלו הקטן של החתך. כמו כן, המטופל אינו צריך לציית למנוחה קפדנית במיטה, ושיקום הבריאות והביצועים התקינים מתרחשת מהר מאוד. יחד עם זאת, תקופת האשפוז לאחר הלפרוסקופיה אינה עולה על 2-3 ימים.

פעולה זו מאופיינת באיבוד דם מועט מאוד, פגיעה נמוכה ביותר ברקמות הגוף. במקרה זה, אין מגע של רקמות עם כפפות המנתח, מגבוני גזה ואמצעים נוספים, בלתי נמנע במספר ניתוחים אחרים.

כתוצאה מכך, הסבירות להיווצרות תהליך הדבקה כביכול, שעלול לגרום לסיבוכים שונים, מופחתת למקסימום. בין היתר, היתרון הבלתי מעורער של הלפרוסקופיה הוא היכולת לבצע אבחון בו-זמנית עם ביטול פתולוגיות מסוימות. החיסרון של לפרוסקופיה, ככלל, הוא השימוש בהרדמה כללית, אשר, עם זאת, הוא בלתי נמנע בכל פעולה כירורגית. כדאי לזכור שהתוויות נגד שונות להרדמה מתבררות גם בתהליך ההכנה לפני הניתוח. בהתחשב בכך, המומחה מסיק כי הרדמה כללית בטוחה למטופל. אם אין התוויות נגד ללפרוסקופיה, ניתן לבצע את הניתוח בהרדמה מקומית.

מנוחה במיטה לאחר לפרוסקופיה היא לא יותר מיממה, אם כי שהות של 2-3 ימים בבית החולים אפשרית לבקשת המטופל, אך מסיבות רפואיות זה נדיר. ריפוי פצעים כמעט ואינו מלווה בתחושות כואבות שונות, ולכן אין צורך להשתמש במשככי כאבים חזקים, במיוחד משככי כאבים נרקוטיים.

לעתים קרובות מאוד, חולים מודאגים מבעיית אמצעי המניעה לאחר לפרוסקופיה. אמצעי מניעה נבחרים על בסיס התייעצות עם מומחה. יחד עם זאת, חלק מהנשים, ללא כל סיבה, מאמינות כי לאחר הניתוח אמור לעבור זמן עד להריון. באופן כללי, אנו יכולים לומר כי לאחר לפרוסקופיה אין משטר מיוחד שיש להקפיד עליו. הדבר היחיד שנדרש הוא לפקח בקפידה על בריאותך ולעבור באופן קבוע בדיקה אצל גינקולוג מוסמך.

מחבר: גטמן אי.ב.

אנו ממליצים על מאמרים מעניינים סעיף הערות הרצאה, דפי רמאות:

▪ לטינית לרופאים. הערות הרצאה

▪ יסודות הסוציולוגיה ומדע המדינה. עריסה

▪ היסטוריה של דוקטרינות פוליטיות ומשפטיות. עריסה

ראה מאמרים אחרים סעיף הערות הרצאה, דפי רמאות.

תקרא ותכתוב שימושי הערות על מאמר זה.

<< חזרה

חדשות אחרונות של מדע וטכנולוגיה, אלקטרוניקה חדשה:

התמצקות של חומרים בתפזורת 30.04.2024

יש לא מעט תעלומות בעולם המדע, ואחת מהן היא ההתנהגות המוזרה של חומרים בתפזורת. הם עשויים להתנהג כמו מוצק אבל פתאום הופכים לנוזל זורם. תופעה זו משכה את תשומת לבם של חוקרים רבים, ואולי סוף סוף נתקרב לפתרון התעלומה הזו. דמיינו חול בשעון חול. בדרך כלל הוא זורם בחופשיות, אך במקרים מסוימים החלקיקים שלו מתחילים להיתקע, והופכים מנוזל למוצק. למעבר הזה יש השלכות חשובות על תחומים רבים, מייצור תרופות ועד בנייה. חוקרים מארה"ב ניסו לתאר תופעה זו ולהתקרב להבנתה. במחקר ערכו המדענים סימולציות במעבדה באמצעות נתונים משקיות של חרוזי פוליסטירן. הם גילו שלרעידות בתוך קבוצות אלה יש תדרים ספציפיים, כלומר רק סוגים מסוימים של רעידות יכלו לעבור דרך החומר. קיבלו ... >>

ממריץ מוח מושתל 30.04.2024

בשנים האחרונות התקדם המחקר המדעי בתחום הנוירוטכנולוגיה ופותח אופקים חדשים לטיפול בהפרעות פסיכיאטריות ונוירולוגיות שונות. אחד ההישגים המשמעותיים היה יצירת ממריץ המוח המושתל הקטן ביותר, שהוצג על ידי מעבדה באוניברסיטת רייס. מכשיר חדשני זה, הנקרא Digitally Programmable Over-brain Therapeutic (DOT), מבטיח לחולל מהפכה בטיפולים על ידי מתן יותר אוטונומיה ונגישות למטופלים. השתל, שפותח בשיתוף מוטיב נוירוטק ורופאים, מציג גישה חדשנית לגירוי מוחי. הוא מופעל באמצעות משדר חיצוני באמצעות העברת כוח מגנו-אלקטרי, ומבטל את הצורך בחוטים ובסוללות גדולות האופייניות לטכנולוגיות קיימות. זה הופך את ההליך לפחות פולשני ומספק יותר הזדמנויות לשיפור איכות החיים של המטופלים. בנוסף לשימוש בטיפול, להתנגד ... >>

תפיסת הזמן תלויה במה מסתכלים 29.04.2024

המחקר בתחום הפסיכולוגיה של הזמן ממשיך להפתיע אותנו בתוצאותיו. התגליות האחרונות של מדענים מאוניברסיטת ג'ורג' מייסון (ארה"ב) התבררו כמדהימות למדי: הם גילו שמה שאנו מסתכלים עליו יכול להשפיע רבות על תחושת הזמן שלנו. במהלך הניסוי, 52 משתתפים עברו סדרה של מבחנים, העריכו את משך הצפייה בתמונות שונות. התוצאות היו מפתיעות: לגודל ולפרטי התמונות הייתה השפעה משמעותית על תפיסת הזמן. סצנות גדולות יותר ופחות עמוסות יצרו אשליה של זמן מאט, בעוד שתמונות קטנות ועמוסות יותר נתנו תחושה שהזמן מואץ. חוקרים מציעים שעומס חזותי או עומס יתר על הפרטים עלולים להקשות על תפיסת העולם סביבנו, מה שבתורו יכול להוביל לתפיסה מהירה יותר של זמן. לפיכך, הוכח שתפיסת הזמן שלנו קשורה קשר הדוק למה שאנו מסתכלים עליו. יותר ויותר קטן ... >>

חדשות אקראיות מהארכיון סודות מתמטיים של איש השלג המושלם 02.02.2016 הפרופורציות האידיאליות שצריך להיות לאיש שלג חושבו באמצעות נוסחה מתמטית מורכבת מאוניברסיטת נוטינגהאם טרנט (בריטניה). הנוסחה לקחה בחשבון מאפיינים כמו הטמפרטורה בחוץ, הטוהר והרעננות של השלג המשמש לאיש השלג, מספר וקוטר כדורי השלג מהם הוא מורכב, גובה הדמות המתקבלת, כמו גם המיקום הנכון של העיניים ואורך אף הגזר. כתוצאה מכך, מדענים חישבו שכל אחד משלושת כדורי השלג צריך להיות בעל קוטר מוגדר בהחלט. הכדור הקטן ביותר (ראש) הוא 30 ס"מ, הכדור האמצעי הוא 50 ס"מ, והגדול ביותר הוא 80 ס"מ. התוצאה היא דמות בגובה 1,62 מטר. לשתי ה"זרועות" של איש השלג כדאי להשתמש בארבעה מקלות - שניים לכל אחד. העיניים צריכות להיות ממוקמות במרחק של לא יותר מ-5 ס"מ אחת מהשנייה ולקחת גזר לאף באורך 4 ס"מ בדיוק. עדיף להשתמש בשלג טרי שנפל, הטמפרטורה שלו צריכה להיות 0 מעלות צלזיוס ומטה.

עדכון חדשות של מדע וטכנולוגיה, אלקטרוניקה חדשה

חומרים מעניינים של הספרייה הטכנית החופשית:

▪ חלק של האתר מכשירי חשמל ביתיים. בחירת מאמרים

▪ כתבה עכשיו הכל יהיה כמו אצל סבתא. ביטוי עממי

▪ מאמר האם עץ משמש כמסנן אוויר? תשובה מפורטת

▪ מאמר אפר הרים רגיל. אגדות, טיפוח, שיטות יישום

▪ מאמר חידוד של ווסת המתח לרכב 59.3702-01. אנציקלופדיה של רדיו אלקטרוניקה והנדסת חשמל

▪ מאמר גרקונה. אנציקלופדיה של רדיו אלקטרוניקה והנדסת חשמל

השאר את תגובתך למאמר זה:

כל השפות של דף זה

Arabic	Hebrew	Polish
Bengali	Hindi	Portuguese
Chinese	Italian	Spanish
English	Japanese	Turkish
French	Korean	Ukrainian
German	Malay	Vietnamese

בית | הספרייה | מאמרים | <font><font>מפת אתר</font></font> | ביקורות על האתר

www.diagram.com.ua
2000-2024