ספריה טכנית בחינם

מחלות כירורגיות. דף רמאות: בקצרה, החשוב ביותר

מדריך / הערות הרצאה, דפי רמאות

הערות למאמר

תוכן העניינים

1. מאפיינים אנטומיים ופיזיולוגיים קצרים, שיטות מחקר, סיווג מחלות הוושט
2. מחלות פונקציונליות, דיברטיקולה של הוושט, גופים זרים
3. כוויות של מערכת העיכול
4. קרצינומה של הוושט
5. כיב פפטי של הקיבה והתריסריון
6. היצרות פילורית
7. כיב מחורר בקיבה ובתריסריון
8. דימום חריף במערכת העיכול
9. סרטן הקיבה
10. מאפיינים אנטומיים ופיזיולוגיים קצרים של המעי הגס
11. שיטות לבדיקת המעי הגס
12. קולונוסקופיה, פוליפים, ליפומות, דיברטיקולה
13. קוליטיס כיבית לא ספציפי
14. סיגמואידוסקופיה, איריגוסקופיה, ביופסיה, טיפול
15. סרטן מעי גס
16. אבחון סרטן המעי הגס
17. טיפול בסרטן המעי הגס
18. טחורים
19. סדקים בפי הטבעת
20. פרפרוקטיטיס חריפה
21. כיבים עם paraproctitis, אבחון, טיפול
22. פיסטולות של פי הטבעת
23. סרטן החלחולת
24. מעברי אפיתל-קוקסיגל
25. חסימת מעיים
26. ileus שיתוק, ileus מכני, קליניקה
27. אבחון של חסימת מעיים
28. צורות וסוגים נפרדים של חסימת מעיים מכנית (חסימה, חניקה ונפחת מעיים)
29. וולוולוס של המעי הדק
30. נודולציה של המעי
31. מאפיינים אנטומיים ופיזיולוגיים של אזור המרה
32. לבלב
33. שיטות לבדיקת הכבד
34. ביופסיית כבד ושיטות בדיקה של כיס המרה ודרכי המרה
35. דלקת חריפה
36. תסמינים ספציפיים של דלקת כיס המרה חריפה, דלקת כיס המרה לא מסובכת
37. דלקת כיס מרה מסובכת
38. אבחנה מבדלת וטיפול בדלקת כיס מרה חריפה
39. אבצסים בכבד
40. גידולים של הכבד
41. תסמונת יתר לחץ דם פורטל
42. דלקת לבלב חריפה
43. בצקת לבלב חריפה, דלקת לבלב דימומית, נמק לבלב
44. אבחנה מבדלת וטיפול בדלקת הלבלב
45. דלקת לבלב כרונית
46. ציסטות וסרטן הלבלב
47. זפק אנדמי
48. זפק רעיל מפושט
49. סיווג של חומרת תירוטוקסיקוזיס
50. זפק רעיל נודולרי
51. טיפול בתרופות נגד בלוטת התריס, טיפול כירורגי
52. תת פעילות של בלוטת התריס, מיקסדמה, סיווג סרטן בלוטת התריס
53. טיפול בסרטן בלוטת התריס, זפק השימוטו
54. אנטומיה ופיזיולוגיה של השד, ביטויים של סרטן השד
55. סיווג TNM של סרטן השד
56. סיווג גרורות, צורות קליניות של סרטן השד

מאפיינים אנטומיים ופיזיולוגיים קצרים. ישנם שלושה חלקים של הוושט - צוואר הרחם, החזה והבטן. אורכו הכולל הוא בממוצע 25 ס"מ. הוושט מקובע רק באזור צוואר הרחם ובאזור הסרעפת, שאר מחלקותיו ניידות למדי הן בכיוונים אנכיים והן לרוחב. יש לו שלוש היצרות: בחתך הראשוני, ברמת ההתפצלות של קנה הנשימה ובמעבר דרך הסרעפת. אספקת הדם של הוושט הצווארי מתבצעת על ידי ענפים של עורקי התריס התחתונים, בשליש האמצעי - מהסימפונות והבלתי מזווגים, המגיעים ישירות מאבי העורקים, עורקי הוושט הקטנים ומטה - מענפי הוושט של הקיבה השמאלית עורקים וסרעפתיים. באזור הוושט יש אנסטומוזות ורידיות בין הווריד הפורטלי של הכבד לווריד הנבוב העליון. התפקוד הפיזיולוגי של הוושט מורכב בעיקר מפעולות רצוניות ובלתי רצוניות.

שיטות מחקר. בנוסף לשיטות הקליניות המקובלות, נעשה שימוש בשיטות מחקר מיוחדות בפתולוגיה של הוושט: פלואורוסקופיה, רדיוגרפיה, צילום רנטגן, esophagoscopy, pneumomediastenography.

לקבלת נתונים מקיפים לגבי הוושט, רצוי לבצע בדיקת רנטגן בסדר הבא:

1) סקר roentgenoscopy של הצוואר, החזה ואיברי הבטן;

2) מחקר עם 1-2 לגימות של תרחיף בריום נוזלי של אזור הלב והקלה על רירית הקיבה;

3) בדיקה של הלוע והוושט עם תרחיף בריום נוזלי;

4) מחקר של "pneumorelief" - ניגודיות כפולה של הוושט;

5) מחקר של קווי המתאר של הפריסטלטיקה של דפנות הוושט עם תרחיף בריום עבה;

6) מחקר של ההקלה על הקרום הרירי של הוושט.

באמצעות esophagoscopy, אתה יכול לבחון את כל רירית הוושט, כמו גם את החלקים הלבביים והתת-לבביים של הקיבה, לקבוע את מקור הדימום, נוכחות של דיברטיקולה, גידולים, לקחת אתר גידול לביופסיה, באמצעות חיבור למצלמה. , אתה יכול לקבל תמונות בשחור לבן ובצבע.

סיווג מחלות הוושט.

1. מומים. אלה כוללים אטרזיה, היצרות מולדת, הגדלה מולדת אידיופטית, אי ספיקה לבבית (או חלזיה), כפילות של הוושט, קיבה לא ירדה.

2. גופים זרים של הוושט.

3. מחלות פונקציונליות של הוושט (אקלזיה של הוושט, קרדיווספסם, דיסקינזיה של הוושט - ושט).

4. דיברטיקולה של הוושט.

5. כוויות של הוושט.

6. גידולים שפירים וציסטות של הוושט.

7. סרטן הוושט.

2. מחלות פונקציונליות, דיברטיקולה של הוושט, גופים זרים

מחלות פונקציונליות של הוושט על פי המצע הפתופיזיולוגי כוללות מגוון נגעים של הוושט ומנגנוני הסוגר שלו ומתבטאות בתמונה קלינית ורדיולוגית מוזרה. סימפטום קליני שכיח למחלות אלו של הוושט הוא דיספאגיה.

עם עווית לב בזמן הבליעה והרפיה של צינור הוושט, נופלת פונקציה חשובה של פתיחת הלב.

קרדיוספזם מתחלק לשלושה שלבים: הראשון הוא עווית לסירוגין של הלב, השני הוא היפרטוני והשלישי הוא אטוני. עם מהלך ארוך טווח, עווית לב לא נוטה להפוך להיצרות צרתית של הלב, אם המחלה אינה מסובכת על ידי נזק כימי או תרמי (אלכוהול, חריף, מנות מלוחות, חמוצות, מזון חם וכו '). כקרעים משמעותיים של דופן הוושט במהלך הרחבת הלב.

קטגוריה זו של מטופלים מטופלת באמצעות מכשיר לב מרחיב מתכת מסוג Stark או מרחיב פנאומטי. טיפול בעווית לב באמצעות מכשיר להרחבת לב נותן תוצאות משביעות רצון לטווח ארוך, אך מצריך מפגשי חיזוק חוזרים ונשנים.

הוצעו מספר שיטות לטיפול כירורגי בקרדיוספזם: קרדיוגסטרופלסטיקה, קרדיומנטופלסטיקה ועוד. הניתוח הנפוץ ביותר היה ניתוח BV Petrovsky - ניתוח לב פלסטי עם דש סרעפת ברגל.

דיברטיקולה של הוושט

התרחבות מוגבלת של לומן הוושט בצורה של בליטה שקית של דופן.

הסיווג של דיברטיקולות מבוסס על הלוקליזציה שלהם ומנגנון התרחשותם.

בשלב המוקדם של היווצרות דיברטיקולום, סימפטומים אופייניים אינם נצפים. לאחר מכן, ככל שהדיברטיקולום גדל (שלב), מופיעה תמונה קלינית אופיינית: עקב מילוי מהיר של הדיברטיקולום במזון, הוושט נדחס ומופיעה דיספאגיה. כדי לבלוע מזון, המטופלים מפעילים לחץ על הצוואר, מטים את ראשם לכיוונים שונים, מבצעים תנועות הקאות וכו'. כאשר השקית מתרוקנת, ניכר שיפור, המטופל יכול לבלוע מזון שוב. עם זאת, חלק מהמזון נשאר בדיברטיקולום, עומד ומתפרק, ריח מביך מופיע מהפה ונראות תופעות דיספפטיות.

האבחנה של דיברטיקולום נעשית על בסיס התמונה הקלינית ובעיקר בדיקת רנטגן. נתונים נוספים מסופקים על ידי esophagoscopy. השיטה הרדיקלית לטיפול בדיברטיקולה היא כירורגית. הפעולות כפופות לשלבים של דיברטיקולה II ו-III ובמיוחד מסובכים.

גופים זרים

לרוב, גופים זרים נכנסים לוושט בטעות, עם ארוחה נמהרת. הרוב המכריע של אלה הם עצמות שונות, תותבות ופריטים אחרים.

התמונה הקלינית של המחלה תלויה בגודלו, בצורתו ובאופיו של הגוף הזר, ברמת מיקומו ומשך השהייה בוושט, במידת הפגיעה בוושט.

3. כוויות של מערכת העיכול

כוויות של מערכת העיכול עם חומצות ואלקליות הן פתולוגיה חמורה, כפי שמעידה על תמותה גבוהה (10-20%). כתוצאה מבליעה של חומרים קאוסטיים, לא רק הוושט והקיבה נפגעים, אלא גם תפקוד ומבנה הכבד, הכליות, בלוטות האדרנל ואיברים אחרים מופרעים עקב הפרעות נוירוטרופיות ושיכרון עקב ספיגת רעל, ספיגה. של תוצרי ריקבון של רקמות, וזיהום מוגלתי.

במהלך הקליני של כוויות, נבדלות שלוש תקופות: חריפה, אסימפטומטית (החלמה) ותקופת התוצאות.

התקופה החריפה, ככלל, תוך 10 ימים מתבטאת בתסמונת כאב בולטת, דיספגיה, רעלנות, חום, הפרעות בתפקוד האיברים הפנימיים.

תקופת התסמינים הנמוכים (ההחלמה) מתרחשת לאחר ביטול תסמונת הכאב החריף והפחתת הפרעות דיספאגיות עד סוף השבוע ה-2-3 מרגע הכוויה. אבל זו תקופה של התאוששות דמיונית.

תקופת התוצאות מאופיינת בהתפתחות של השלכות מתמשכות של כוויות והרעלה בצורה של היצרות ציטרית של הוושט, שחמת פוסט-נקרוטית של הכבד, דלקת ושט כרונית, דלקת ריאות, דלקת ריאות כרונית, החמרה של תהליך התפקוד השחפת והפרעה מתמשכת. של איברים פנימיים.

כוויות ביתיות של הלוע והוושט עם כימיקלים שונים שכיחות למדי. הרעלה על ידי חומצות ואלקליות מתרחשת אצל ילדים ומבוגרים כאחד. המטופלים זקוקים לטיפול רפואי דחוף וטיפול מתאים.

לשם כך, בשעות הראשונות לאחר ההרעלה, הבטן נשטפת בשפע במים חמים (5-8 ליטר). במקרה של הרעלת חומצה (אצטית, הידרוכלורית, גופריתית וכו'), ניתן להשתמש בתמיסה של 2% של סודה לשתייה רגילה, מגנזיה שרופה לנטרול. במקרה של הרעלה עם אלקליות (סודה קאוסטית, סודה קאוסטית) - תמיסה של חומץ שולחן, מדולל בחצי במים, פתרון 1% של חומצת לימון.

תוך מספר ימים (3-4), יש לרשום תרופות נרקוטיות. תוך הפרה של פעילות הלב, קפאין, קורדיאמין מנוהלים.

לא מומלץ לעורר רפלקס גאג, ואם הוא מופיע יש לדכא אותו. שקית קרח מונחת על אזור הבטן.

אמצעים טיפוליים מתבצעים תוך התחשבות בחומרת ההרעלה ובמצבו הכללי של המטופל.

כדי להילחם בהתייבשות הגוף ולשמירה על מאזן החלבון, ניתנת לווריד תמיסת גלוקוז 5% בתמיסת NaCl איזוטונית (2-3 ליטר), פוליגלוקין, דם, פלזמה ותחליפי דם. למטופל רושמים תזונה מלאה ועשירה בויטמינים. ממליץ על חמאה, שמן דגים, חלב, שמנת, ביצים גולמיות, שמן זית.

על מנת למנוע התפתחות של זיהום משני בחלל הפה, הלוע והוושט, נקבעות מינונים גדולים של אנטיביוטיקה. יש צורך בטיפול בחלל הפה והלוע, שעבורם, במקרה של הרעלת חומצה, נקבעות שטיפות אלקליות, במקרה של הרעלת אלקלית, נקבעת תמיסה של 2% חומצה בורית.

לאחר שהתופעות הכלליות של שיכרון חולפות, והתהליך הדלקתי החריף שוכך, נמשך טיפול נוסף. במקרים קלים יותר של כוויות, יש להתחיל בוגינאז' של הוושט או ניקוז לומן עם צינורות ביום 4-6, במקרים חמורים - ביום 8-10.

4. סרטן הוושט

הוושט הוא אחד האיברים המושפעים לעתים קרובות מאוד מסרטן, ולכן בעיית סרטן הוושט נמצאת במוקד תשומת הלב של המנתחים הרוסים.

אחד התסמינים המוקדמים והעיקריים של סרטן הוושט הוא דיספאגיה (קושי בבליעה). זה קשור לכיוון צמיחת הגידול: עם צמיחת גידול אקזופיטית, דיספאגיה מופיעה מהר יותר יחסית מאשר עם אנדופיטי. בעת איסוף אנמנזה, תשומת הלב מופנית לעובדה שהפרעת הבליעה המתהווה מתקדמת לאט אך בהתמדה.

עם הופעת המחלה, מצבם הכללי של רוב החולים נותר משביע רצון, אם כי חלקם מראים ירידה במשקל עד להופעת דיספאגיה.

תסמינים מקומיים ראשוניים אחרים של סרטן הוושט כוללים כאב ואי נוחות מאחורי עצם החזה בעת בליעת מזון. זה נובע מטראומה לדופן המודלק של הוושט ליד הגידול ועווית. סימנים מקומיים מוקדמים כוללים גם תחושת מלאות מאחורי עצם החזה בעת בליעת מזון חם.

עם נביטה ודחיסה של העצב החוזר על ידי הגידול, מופיעה צרידות המעידה על שלב מתקדם של סרטן ועל לוקליזציה שלו בוושט העליון. סימפטום נפוץ של סרטן הוושט של לוקליזציות שונות הוא כרייה וירידה מתקדמת במשקל.

בשלבים המאוחרים של התפתחות הגידול, במיוחד בנוכחות גרורות, מופיעים בדם אנמיה חמורה, לויקופניה, הסטת נוסחת לויקוציטים שמאלה, כמו גם גרנולריות רעילה של נויטרופילים.

באבחון מוקדם של סרטן הוושט, לבדיקת רנטגן יש תפקיד מכריע. נוכחות של עווית באזור מסוים של הוושט גורם לחשוד בנוכחות של תהליך פתולוגי ומחייב לחזור על מחקרי רנטגן.

על פי בדיקת הרנטגן ניתן לשפוט את היקף הנגע ואת לוקליזציה של הגידול ביחס לדפנות הוושט. במקרים לא ברורים, יש לציין בדיקה ושטוסקופית יסודית.

השיטה המקובלת לטיפול כירורגית בסרטן הוושט היא כריתת הוושט, הנמצאת בשימוש נרחב בניתוחים.

התוויות נגד לטיפול כירורגי רדיקלי בסרטן הוושט:

1) גרורות מרוחקות בבלוטות הלימפה הצוואריות והסופרקלביקולריות;

2) מעורבות בתהליך הסרטני של הסימפונות, עצבים חוזרים ופריניים, תא המטען של העצב הסימפטי;

3) ביטול פעילות קרדיווסקולרית עקב מחלות לב אורגניות ויתר לחץ דם.

כדי לגשת לחלק הלבבי של הקיבה ולחלק התחתון של הוושט, משתמשים כיום בשיטות הבאות: פלאורל, טרנספלורלי-צפקי, פריטונאלי, טרנספריטונאלי-פלורלי. אם הגידול התפשט לקרקעית הקיבה, לולאה של המעי הדק משמשת למעקף.

5. כיב פפטי של הקיבה והתריסריון

כיב פפטי של הקיבה והתריסריון היא אחת הבעיות העיקריות של גסטרואנטרולוגיה.

בעת בחינת חולים אלה, יש צורך בהיסטוריה שנאספה בקפידה, בחינת שלבי הפרשת הקיבה, ph-metry, קביעת תנועתיות הקיבה, פלואורוסקופיה, פיברוגסטרוסקופיה, פיברודואודנוסקופיה.

על פי לוקליזציה, כיבים של התריסריון, חלק פילורואנטרלי של הקיבה, כיבים בעקמומיות הקטנה של הקיבה, חלק הלבבי של הקיבה, לוקליזציות אחרות (עקמומיות גדולה יותר של הקיבה, הוושט, המעי הדק), כיב פפטי של האנסטומוזה. ומעי דק נצפים.

על פי אופי הפרשת הקיבה, ישנם כיבים עם הפרשה מופחתת בשני השלבים (נוירורפלקס ונוירוהומורלי, או אנטראלי), עם הפרשה תקינה בשני השלבים, עם הפרשה תקינה בשלב הראשון ומוגברת בשלב השני, עם הפרשה מוגברת ב. השלב הראשון ותקין במהלך השני, עם הפרשה מוגברת בשני השלבים שלו.

במהלך המחלה, כיבים אינם מסובכים ומסובכים. אלה האחרונים מלווים בתהליכי שגשוג-טרשת משופרים מצד רקמת החיבור (כיבים קשתיים), חדירה, ניקוב, דימום, ממאירות, היצרות פילורית ועיוותים בקיבה עם פגיעה בפינוי.

טיפול כיב פפטי מסובך של הקיבה והתריסריון תפעולי. קיימות אינדיקציות מוחלטות ויחסיות לטיפול כירורגי במחלה זו.

אינדיקציות מוחלטות כוללות ניקוב (פרפורציה) של הכיב, דימום בלתי ניתן לעצירה, היצרות פילורית אורגנית עם פגיעה בפינוי מהקיבה, חשד להפיכת כיב קיבה לסרטן.

אינדיקציות יחסית - כיבים קשים עם חדירה שאינם נוטים להחלים, כיבים מדממים מחדש, מחלת כיב פפטי, מלווה בהגבלה חדה או נכות, חוסר השפעה של טיפול טיפולי למשך 3-5 שנים, כיבים פילוריים, כיבים בעלי עקמומיות גדולות יותר. והקיר האחורי, החלק הלבבי של הקיבה, כממאיר בתדירות הגבוהה ביותר.

כיום, בטיפול כירורגי בכיב קיבה ותריסריון, משתמשים בשלוש שיטות ניתוח - גסטרואנטרוסטומיה, כריתת קיבה וגוטומיה.

גסטרואנטרוסטומיה (הטלת אנסטומוזה במערכת העיכול). המהות של פעולה זו היא יצירת מסר בין הקיבה לג'חנון למעבר מזון מהקיבה למעי הדק, תוך עקיפת הפילורוס והתריסריון.

מבין השיטות הקיימות של גסטרואנטרוסטומיה, משתמשים כיום בגסטרואנטרוסטומיה קדמית ואחורית רטרוקולית.

בניתוח הראשון מביאים את המעי הדק אל הקיבה מול המעי הגס הרוחבי ונתפרים לדופן הקדמית של הקיבה.

כדי למנוע "מעגל קסמים" בין הלולאות האפרנטיות והעפרנטיות של המעי הדק, מוחלת אנסטומוזה בין-מעיים לפי בראון. בניתוח השני תופרים את המעי הדק מאחורי המעי הגס הרוחבי לדופן האחורית של הקיבה.

6. היצרות פילורית

יש להבין היצרות פילורית כשינוי פתולוגי בחלק הפילורי של הקיבה, הגורם להיצרות לומן שלה ומשבש את ההתרוקנות הרגילה של הקיבה מתכולתה.

המשמעות הקלינית הגדולה ביותר היא היצרות קיטריאלית פילורית או היצרות של החלק הראשוני של התריסריון, שבה מופרע פינוי התוכן מהקיבה. היצרות מתמשכת של הפילורוס מתפתחת בדרך כלל לאחר שנים רבות של כיב פפטי.

במהלך היצרות כיבית, מבחינים בשלושה שלבים: פיצוי (או יחסי), תת פיצוי וחסר פיצוי.

בשלב הפיצוי, היצרות פילורית אינה מתבטאת בסימנים קליניים בולטים. המצב הכללי של חולים כאלה בדרך כלל סובל מעט. הם מציינים תחושת כובד ומלאות באזור האפיגסטרי, בעיקר לאחר ארוחה כבדה. לחלק מהחולים יש התפרצויות חמוצות, ולפעמים הקאות. בדיקת תכולת הקיבה מגלה הפרשת יתר. בשלב זה, האבחנה של היצרות פילורית קשה. נראה כי בדיקת רנטגן של הקיבה היא היפרטונית, פינוי מסת הניגוד ממשיך בזמן.

בשלב פיצוי המשנה גוברת תחושת הכובד והמלאות בקיבה. כאבים התקפיים הקשורים לפריסטלטיקה מוגברת של הקיבה הופכים לחמורים יותר. ישנן התפרצויות לא נעימות עם ריח של "ביצים רקובות" עקב שמירה ממושכת של מזון בקיבה. לפעמים יש הקאות רבות, שמביאות להקלה, ולכן המטופלים מנסים לגרום לכך בעצמם. בדיקה אובייקטיבית של רוב החולים גילתה על בטן ריקה "רעש התזה" בקיבה ופריסטלטיקה גלויה. שלב זה מאופיין בחולשה כללית, עייפות, כחוש, ירידה בעיכול המזון, הקאות, הפרעה בחילוף החומרים של מים-מלח. מבחינה רדיולוגית יש האטה בולטת בפינוי מסת הניגוד, לאחר 6-12 שעות שרידיה עדיין בקיבה, אך לאחר 24 שעות לרוב לא מתגלים.

עם היצרות פילורית מנותקת, שרירי הקיבה הסובלים מהיפרטרופיה אינם מסוגלים עוד לרוקן אותה לחלוטין, במיוחד עם ארוחה כבדה. הוא עומד לאורך תקופה ארוכה יותר ועובר תסיסה. הבטן נמתחת, התופעות של מה שנקרא גסטרואקטזיה מתרחשות. בהדרגה, גם התסמינים הקליניים מתגברים: תחושת כבדות ומלאות באזור האפיגסטרי מתארכת, ואז כמעט קבועה, התיאבון יורד, מופיעות התפרצויות חמוצות, במקרים מסוימים בעלות ריח מגעיל. לפעמים מתפתח צמא מייגע עקב זרימת נוזלים מופחתת בחדות למעיים. בטן מלאה מתחילה להתרוקן בהקאה, בעוד שהקיא מכיל את שאריות המזון שנאכל יום לפני או מספר ימים לפני כן, ובמקרים מתקדמים אף שבוע או יותר.

7. כיב מחורר בקיבה ובתריסריון

במהלך הקליני של כיב מחורר של הקיבה והתריסריון לתוך חלל הבטן החופשי, I. I. Neimark מבחין באופן קונבנציונלי שלוש תקופות - הלם, רווחה דמיונית, דלקת הצפק.

באף אחת מכל המחלות החריפות של איברי הבטן אין הופעת כאב כה חזקה ופתאומית כמו בכיב מחורר בקיבה ובתריסריון. הכאב בבטן בלתי נסבל, "פגיון", הוא גורם להלם בטן חמור. פניו של המטופל מביעים לעתים קרובות פחד, מכוסים בזיעה קרה, חיוורון של העור וריריות גלויות.

המיקום של המטופל תמיד מאולץ, לרוב כשהירכיים מוצמדות לבטן הנוויקולרית המתוחה "כמו לוח".

הבטן אינה משתתפת או משתתפת מעט בפעולת הנשימה. סוג הנשימה הופך לחזה, שטחי, מהיר. לצד הכאב מופיע גם גירוי של הצפק. הסימפטום של שצ'טקין-בלומברג חיובי באופן חד. הכאב מתפשט במהירות ברחבי הבטן, למרות שמטופלים רבים מציינים שהכאב החל בפתאומיות בבטן העליונה. ברוב המוחלט של החולים נצפות תופעות של פנאופריטוניום, הנקבעות על ידי כלי הקשה (היעלמות של קהות כבד - סימפטום חיובי של Spizharny) או רדיוגרפית.

בעת אבחנה של כיב מחורר בקיבה ובתריסריון יש חשיבות רבה להיסטוריה כיבית, אך בחלק מהחולים היא עשויה להיעדר ומתרחשת ניקוב במצב של בריאות שלמה לכאורה ("כיבים שקטים").

יש להבדיל בין כיב מחורר בקיבה ובתריסריון לבין דלקת תוספתן חריפה, דלקת כיס המרה חריפה, דלקת לבלב חריפה, חסימת מעיים ומחלות אחרות של לוקליזציה חוץ-צפקית המדמות "בטן חריפה" (דלקת ריאות, אוטם שריר הלב, קוליק כבד וכליות וכו'). .

יש לנתח בדחיפות חולים עם כיב קיבה ותריסריון מחורר עם האבחנה. אינדיקציות לכריתת הקיבה:

1) הזמן מהניקוב ועד למועד הקבלה לבית החולים לא יעלה על 6-8 שעות;

2) נוכחות של היסטוריה של כיב לפני ניקוב;

3) מצב כללי משביע רצון והיעדר מחלות נלוות קשות;

4) גיל המטופל הוא בין 25 ל-59 שנים;

5) היעדר exudate מוגלתי וכמות גדולה של תוכן קיבה תריסריון בחלל הבטן.

התוויות נגד לכריתת הקיבה:

1) התופעה של דלקת צפק מתקדמת נרחבת עקב אשפוז מאוחר;

2) גיל מתקדם עם השפעות נלוות של אי ספיקה קרדיווסקולרית, טרשת ריאות ואמפיזמה.

8. דימום חריף במערכת העיכול

דימום גסטרו-תריסריון (מערכת העיכול-תריסריון או מערכת העיכול) עלול להתרחש באופן פתאומי בעיצומו של בריאות מלאה או להיות מלווה במחלות קודמות. אלה הם סיבוכים אדירים, לעתים קרובות קטלניים של מספר מחלות.

התמונה הקלינית של דימום חריף במערכת העיכול תלויה בעיקר באטיולוגיה שלהם ובמידת איבוד הדם.

הסימנים הראשונים של דימום קיבה תריסריון: חולשה כללית, סחרחורת, חיוורון של העור והריריות, טכיקרדיה, דפיקות לב וירידה בלחץ הדם.

במקרים מסוימים עלולה להתפתח קריסה עם אובדן הכרה קצר יחסית: הפנים הופכות חיוורות, העור הופך לשעווה ומכוסה זיעה קרה, האישונים מתרחבים, השפתיים ציאנוטיות, הדופק חוטי, תכוף, לפעמים לא נחשב. .

אחד הסימנים העיקריים של דימום קיבה תריסריון הוא הקאות דמיות (המטמזיס) כמו שאריות קפה, המלווה בדימום קיבה ושטוף, ולעתים נדירות ביותר, דימום תריסריון. הקאות כאלה מתרחשות לרוב לאחר מספר שעות (לפעמים לאחר 1-2 ימים) מתחילת הדימום כאשר הקיבה עולה על גדותיה בדם. במקרים מסוימים, הוא עשוי להיעדר, ודם מופרש ממערכת העיכול בצורה של צואה זפת. לרוב זה קורה עם דימום מהתריסריון או עם דימום קל מהקיבה, אם יש לו זמן להתרוקן מהתוכן הדמי דרך הפילורוס הפעור. הקאות עקובות מדם כמו שאריות קפה מוסברות ביצירת המטין הידרוכלוריד בקיבה, וצואה זפתית (מלנה) - ביצירת ברזל גופרתי מהמוגלובין במעי (בהשפעת אנזימים).

תוצאות בדיקת דם (תכולת מספר כדוריות הדם האדומות וההמוגלובין) ב-24-48 השעות הראשונות מתחילת דימום חריף במערכת העיכול אינן משקפות את כמות הדימום האמיתית ואינן יכולות להוות קריטריון לחומרת. המצב. במקרה זה, יש צורך לקחת בחשבון את האינדיקטורים של המטוקריט ואת נפח הדם במחזור (VCC). קביעת BCC ומרכיביו היא שיטה אמינה לקביעת כמות איבוד הדם בדימום קיבה תריסריון. נתונים אובייקטיביים חשובים לאבחון של דימום חריף במערכת העיכול מעניקים בדיקת רנטגן דחופה של הקיבה והתריסריון, אינם מחמירים את מצב החולים, יעילים מבחינה אבחנתית וברובם המכריע של החולים נותן מושג ברור על מקור דימום. פיברוגסטרוסקופיה ופיברודואודנוסקופיה נמצאות יותר ויותר בשימוש באבחון מבדל של דימום קיבה תריסריון. תפקיד מיוחד ממלאת פיברוגסטרוסקופיה בזיהוי נגעים שטחיים חריפים של רירית הקיבה, שבה בדיקת רנטגן אינה יעילה במיוחד.

9. סרטן הקיבה

מכל מערכת העיכול, סרטן משפיע לרוב על הקיבה. על פי הסטטיסטיקה, זה מופיע בכ-40% מכל אתרי הסרטן. נכון להיום, האפשרויות של בדיקת רנטגן באבחון סרטן הקיבה התרחבו משמעותית, הקשורה לשימוש הן בשיטות חדשות והן בטכניקות חדשות (פריאטוגרפיה, ניגודיות כפולה, בדיקה פוליפוציאלית, צילום רנטגן וכו'). .

מחלות טרום סרטניות. יש צורך להקדיש תשומת לב מיוחדת למה שנקרא מחלות טרום סרטניות, הכוללות דלקת קיבה כרונית, כיבי קיבה ופוליפוזיס של רירית הקיבה. באמצעות בדיקה קלינית אקטיבית ואמצעים טיפוליים, אתה יכול להשיג הצלחה אמיתית במניעת סרטן הקיבה.

הסיווג הקליני הבינלאומי של סרטן הקיבה לפי TNM זהה לזה של סרטן המעי הגס.

V. V. Serov שוקל את הצורות המורפולוגיות הבאות:

1) סרטנים עם צמיחה נרחבת בעיקר אקזופיטית:

א) סרטן דמוי רובד;

ב) פוליפוזיס או סרטן בצורת פטריות (כולל אלו שפותחו מפוליפ בקיבה);

ג) סרטן כיבי (כיבים ממאירים); צורה כיבית ראשונית של סרטן קיבה (בצורת צלוחית או בצורת קערה);

2) סרטן עם גידול חודר אנדופיטי בעיקר:

א) סרטן מסתנן-כיב;

ב) סרטן מפוזר;

3) סרטנים עם דפוסי גדילה מעורבים אנדוקסופיטיים (צורות מעבר). תסמונת הסימנים הקטנים של A.P. Savitsky כוללת:

1) אובדן עניין בסביבה, בעבודה, אדישות, דיכאון נפשי, ניכור;

2) הופעת חולים במהלך השבועות או החודשים האחרונים של חולשה כללית, עייפות, ירידה ביכולת העבודה;

3) ירידה מתקדמת במשקל;

4) אובדן תיאבון, סלידה ממזון או מחלק מסוגיו (בשר, דגים);

5) התופעות של מה שנקרא אי נוחות בקיבה - אובדן תחושת הסיפוק הפיזיולוגית מהמזון שנלקח, תחושת המלאות והמלאות של הקיבה, כבדות באזור האפיגסטרי, גיהוקים;

6) אנמיה מתמשכת או גוברת. התמונה הקלינית של סרטן הקיבה תלויה גם ב

הלוקליזציה שלו. אז, עם סרטן של פילורוס, התמונה הקלינית של היצרות של פילורוס אופיינית, הקאות מופיעות. לאחר נטילת ארוחת הבוקר, למטופל יש תחושת כבדות באזור האפיגסטרי, שמתעצמת לאחר ארוחת הערב, שכן לא כל האוכל פונה מהקיבה.

10. מאפיינים אנטומיים ופיזיולוגיים קצרים של המעי הגס

המעי הגס מורכב מהמעי הגס העולה, הכולל את החלק הראשוני שלו ואת המעי הגס, המעי הגס הרוחבי, היורד והסיגמואידי. האחרון עובר לתוך פי הטבעת. בדרך כלל, למעי הגס יש גוון אפרפר (המעי הדק ורדרד) וסידור מיוחד של שכבות שרירים - נוכחות של רצועות שרירים אורכיות, בליטות ותוספות אומנטליות. קוטר המעי הגס הוא 4-5 ס"מ.

המעי הגס עולה (קולון ascendens) ממוקם באזור הצד הימני של הבטן, קרוב יותר לקו האמצע מאשר היורד, והעקמומיות הימנית (הפטית) נמצאת בהיפוכונדריום הימני. מלמעלה ומלפני המעי הגס העולה מכסה את האונה הימנית של הכבד, ובפנים הקימור הימני נמצא במגע עם תחתית כיס המרה.

מעי גס רוחבי (colon transversum) מתחיל באזור ההיפוכונדריום הימני בגובה הסחוס ה-10 של הסחוס מכפיפת הכבד, הולך מעט בכיוון אלכסוני מימין לשמאל ומעלה לאזור ההיפוכונדריום השמאלי. כאן, ברמת הסחוס ה-9 או החלל הבין-צלעי ה-8, הוא מסתיים בעיקול השמאלי של המעי הגס, עובר אל המעי הגס היורד.

צניחת מעיים (colon descen-dens) מתחיל בחלק העליון של הכיפוף השמאלי (הטחול), יורד לאורך הקיר האחורי של הבטן, נמצא עם האחורי שלו, נטול משטח כיסוי צפק מול החלק הרוחבי של הכליה השמאלית והריבוע שריר הגב התחתון, עד לרמה של פסגת עצם הכסל השמאלית ועובר לקטע הבא - המעי הגס סיגמואידי.

המעי העקול (קולון sigmoi-deum) הוא החלק המיזנטרי של המעי הגס, בעקבות היורד. הוא ממוקם בפוסה הכסל השמאלית, החל מלמעלה ולרוחב בגובה הקצה האחורי של ה-crista ilei. לאחר שנוצרו שתי לולאות, הוא הולך ימינה (מדיה) ולמטה, מתכופף מעל קו הגבול, ונכנס לחלל האגן הקטן, שם הוא עובר לתוך פי הטבעת בגובה החוליה העצבית III.

פי הטבעת מורכבת ממחלקות: rectosigmoid, ampullar ו-anaal.

אספקת הדם למעי הגס ולרקטום מתבצעת על ידי ענפים של העורקים המזנטריים העליונים והתחתונים. הוורידים מלווים את העורקים בצורה של גזעים לא מזווגים ושייכים למערכת ורידי השער, והעצבוב של המעי הגס מתבצע על ידי ענפי המקלעת המזנטרית העליונה והתחתון.

בלוטות לימפה הקשורות למעי הגס ממוקמות לאורך העורקים, הן מחולקות לבלוטות של המעי הגס והתוספתן וצמתים של המעי הגס.

ישנן המחלות הבאות של המעי הגס:

1) גידולים שפירים (פוליפים, ליפומות, שרירנים, שרירנים, אנגיומות);

2) דיברטיקולה;

3) קוליטיס כיבית לא ספציפית;

4) מחלת הירשפרונג;

5) סרטן.

11. שיטות בדיקה של המעי הגס

מחלות המעי הגס שייכות לקטע של פרוקטולוגיה, וגם מחלות של פי הטבעת שייכות לו. לכן, רצוי לשקול שיטות ללימוד חולים עם מחלות המעי הגס והרקטום ביחד.

לבדיקה מוצלחת של המעי הגס והרקטום, יש צורך להכין את המעי יום קודם. בדיקת אינדיקציות דחופות יכולה להתבצע ללא הכנה מיוחדת, המורכבת רק מחוקן ניקוי. ראשית, חוקן ניתן בלילה הקודם, ולאחר מכן בשעה 7-8 בבוקר ביום הבדיקה. לקראת בדיקת רנטגן של המעי הגס ערב קודם, אסור למטופל לאכול. בשעה 5 בבוקר נותנים לו חוקן ניקוי.

שיטות מיוחדות לבדיקת פי הטבעת כוללות בדיקה חיצונית, בדיקה דיגיטלית, בדיקה במראות פי הטבעת, סיגמואידוסקופיה, בדיקת רנטגן, פריטוגרפיה, קולונוסקופיה, בדיקת תפקוד סוגר פי הטבעת, ניתוח סקאטולוגי.

בדיקה חיצונית. בדיקה מפורטת של האזור הנקבי-אנאלי נחוצה בכל המקרים כאשר המטופל מגיש תלונות רלוונטיות. הבדיקה נעשית בצורה הטובה ביותר בתנוחת ברכיים-מרפק של המטופל תוך שימת לב למצב העור, נוכחות או היעדר נפיחות, אדמומיות, מריחה או פגיעה בעור ובהיקף פי הטבעת, נוכחות של טחורים חיצוניים. , צניחת הקרום הרירי או כל שכבות פי הטבעת, גידולים, פיסטולות פאררקטליות.

מחקר אצבעות. זוהי השיטה הפשוטה, הנגישה והבטוחה ביותר שיש ליישם על כל מטופל שמתלונן על כאבים, הפרשות חריגות מפי הטבעת או תפקוד לקוי של איבר זה.

בדיקה עם מראות פי הטבעת. המטופל נבדק בתנוחת ברך-מרפק או בשכיבה על גבו ברגליו מורמות או על הצד כשהירכיים מובאות לבטן. ניתן לבחון חזותית את החלקים האנאליים והתחתונים של פי הטבעת, לראות סדקים אנאליים, טחורים פנימיים, פוליפים, גידולים, כיבים, פצעים, גופים זרים, פיסטולות רקטובינליות, שינויים ברירית ותהליכים פתולוגיים נוספים בעומק 8-10 ס"מ.

סיגמואידוסקופיה. סיגמואידוסקופיה מבוצעת לכאבים בפי הטבעת, דימום מפי הטבעת, חשד לגידול ממאיר או שפיר, עצירות ושלשולים (במיוחד עם דם וליחה), היצרות, כיבים, פיסטולות רקטובינליות, שלפוחיות פיסטולות ואינדיקציות נוספות, כמו גם בהיעדר תלונות כלשהן, כלומר במטרה מונעת לאתר מחלות אסימפטומטיות, במיוחד בקרב עובדים במוסדות מזון וילדים. במידת הצורך, נעשה שימוש בסיגמואידוסקופיה לצורך ביופסיה ולקיחת חומר מרירית המעי לצורך זריעה, מריחה ובדיקה מיקרוסקופית.

12. קולונוסקופיה, פוליפים, ליפומות, דיברטיקולה

קולונוסקופיה. היא מאפשרת לזהות שינויים פתולוגיים במעי הגס, מהווה שיטת אבחון נוספת ואחרונה, שכן בעזרת קולונוסקופ ניתוח ניתן לקחת חומר לבדיקה היסטולוגית מכל חלק במעי הגס.

גידולים שפירים

פוליפים. כל חלקי המעי הגס מושפעים, לרוב בגיל צעיר. עם עלייה במספר הפוליפים, עולה האפשרות לממאירות שלהם.

המרפאה של פוליפים ופוליפוזיס תלויה במספרם, לוקליזציה, התפלגות ומאפיינים מבניים. עם פוליפים בודדים, המחלה יכולה להיות אסימפטומטית, עם פוליפים אדנומטיים, צואה רופפת מופיעה מעורבת בדם ולר. עם polyposis, כאב באזור המותני ועצירות נצפים לעתים קרובות, וכאשר הוא מקומי במעי הגס הסיגמואידי, תחושה של התרוקנות לא מלאה של המעי. חולים כאלה יורדים במשקל, הופכים חיוורים, אנמיים. עם סיגמואידוסקופיה, נראים פוליפים סיגמא בצורות, גדלים וצבעים שונים. בדיקת רנטגן נותנת תמונה סלולרית אופיינית, כלומר ריבוי פגמי מילוי.

ליפומות. הם מאופיינים על ידי משך ומהלך אסימפטומטי. במקרים מסוימים יש להם בסיס רחב, בדרך כלל מכוסה ברירית רגילה. ניתן למשש ליפומות דרך דופן הבטן הקדמית. יש להם משטח חלק, נעים בחופשיות, ולעיתים קרובות הם הגורם להריון חריף או כרוני. בדיקת רנטגן תיתן נתונים חשובים, אך לעיתים ניתן לקבוע את האבחנה רק במהלך הניתוח.

פיברומיומות ואנגיומות. נדיר לראות במעי הגס. אנגיומות עלולות לייצר דימום מתמשך או לסירוגין, לפעמים כבד במהלך עשיית הצרכים, מה שעלול להוביל לאנמיה משמעותית. אם אנגיומות ממוקמות במעי הגס הסיגמואידי, אז עם סיגמואידוסקופיה ופיברוקולונוסקופיה, על רקע חיוור של הרירית, נראות תצורות כלי דם בצורת ענבים הבולטות מהשכבה התת-רירית.

האבחנה של הגידולים השפירים לעיל של המעי הגס נקבעת לרוב על שולחן הניתוחים.

דיברטיקולה. דיברטיקולות המעי הגס הן הרחבות עצם מוגבלות נרכשות ומתרחשות בעיקר אצל אנשים מעל גיל 40. לעתים קרובות יותר הם ממוקמים במעי הגס הסיגמואידי, לעתים רחוקות יותר בחלקים אחרים של המעי הגס. לעתים קרובות, דלקת מתרחשת בדיברטיקולום - דיברטיקוליטיס.

Diverticulitis יכול לתת סיבוכים: חסימת מעיים, suppuration, פיסטולות, דימום. עבור diverticulitis, כאב עווית הוא אופייני, לעתים קרובות עצירות, ובדרך כלל פחות, שלשול. לעתים קרובות יש עלייה בטמפרטורה, חולשה, לויקוציטוזיס בדם, תערובת של מוגלה, ריר ודם בצואה.

13. קוליטיס כיבית לא ספציפי

קוליטיס כיבית לא ספציפית היא מחלה בעלת אטיולוגיה לא ידועה, המאופיינת בהתפתחות תהליך דלקתי, שטפי דם, כיבים, דימום, הפרשת ריר ומוגלה מהמעי הגס והרקטום.

ישנן מספר תיאוריות המנסות להסביר את האטיולוגיה והפתוגנזה של קוליטיס כיבית לא ספציפית: זיהומיות, אנזימטיות, אנדוקריניות, נוירוגניות, תיאוריית מתח פסיכוגני, תזונה, תיאוריית הקולגנוזיס הגדולה, תיאוריית האלרגיה או תוקפנות אוטואימונית.

לאורך הקורס מובחנים צורות חריפות (חמורות, מתמשכות) וכרוניות (רציפות, חוזרות) של קוליטיס כיבית.

לפי הסימפטומים, הם מבחינים ארבעה שלבים של קוליטיס כיבית לא ספציפית:

1) דימום רקטלי (דם ארגמן), צואה רגילה, ללא ריר (שלב "טחורים" ו"סדקים אנאליים");

2) לאחר שבועיים עולה הופעת הדם בצואה, ריר בכמויות גדולות, צואה תכופה (שלב "בית החולים הזיהומי", או דיזנטריה);

3) בחודש השני, התופעות של שיכרון גדלות, כאבים בבטן, טמפרטורת גוף קדחתנית;

4) בחודש השלישי למחלה, הצואה הופכת תכופה יותר (10-80 פעמים ביום), הצואה מעוררת עצב, בצורת נוזל מגרה דמי, טנסמוס מתמשך, החולה לא מסודר, מדוכא, יש דלדול של הרקמה התת עורית, חיוורון של העור והריריות עם גוון איקטרי, קדחתני

טמפרטורת גוף, טכיקרדיה, נפיחות, לשון יבשה, אוליגוריה, לויקוציטוזיס, שינוי פיטרופילי של ספירת הלויקוציטים שמאלה, היפופרוטאינמיה, היפוקלמיה, היפונתרמיה, היפואלבומינוריה.

ביטויים מחוץ למעיים - דלקת פרקים, דלקת הלחמית, neurodermatitis, דרמטיטיס, pyoderma gangrenosum של פי הטבעת.

סיבוכים של קוליטיס כיבית לא ספציפית:

1) ספציפי - נזק לעור, מפרקים, עיניים;

2) אסוציאטיבי - הפרות של התמונה ההמטולוגית, מאזן מים ואלקטרוליטים, ספיגה מהמעי הדק, שינויים במערכת ההמוקרישה;

3) ניתוח:

א) ניקוב של המעי הגס;

ב) דימום מעי מסיבי (בדרך כלל זווית רקטו-סיגמואידית);

ג) התרחבות רעילה חריפה של המעי הגס (מגה-קולון רעיל);

4) נגעים של אזור פי הטבעת - היצרות, פיסטולות, סדקים אנאליים.

סיבוכים של קוליטיס כיבית כרונית לא ספציפית: היצרות המעי הגס, טרנספורמציה סרטנית, דימום.

כדי לבצע אבחנה של קוליטיס כיבית לא ספציפית, נעשה שימוש בשיטות מחקר מיוחדות - סיגמואידוסקופיה, איריגוסקופיה, קולונוסקופיה, ביופסיית שאיפה.

14. סיגמואידוסקופיה, איריגוסקופיה, ביופסיה, טיפול

סיגמואידוסקופיה בשיא המחלה חושפת את הסימפטום של "רירית בוכה", דימום מגע, עם שחרור גדול של דם, מוגלה, עם צמיחה מוגזמת של גרגירים (פסאודופוליפים), בשלב מאוחר - חלקות הרירית, דפורמציה של מְעִי. קולונוסקופיה נותנת את אותה תמונה.

איריגוסקופיה מספק נתונים חודשיים לאחר הופעת המחלה. המעי הגס ללא האוסטרה, מקוצר, המעי הגס נמשך עד לזווית הכבד, אין הקלה ברירית, פסאודופוליפים (בשלב מאוחר).

ביופסיית שאיפה מבסס דלקת ברירית המעי.

יש להבחין בין קוליטיס כיבית לא ספציפית לבין מחלת קרוהן, שחפת וסרטן.

עבור טיפול קוליטיס כיבית דורשת דיאטה (מזון נוזלי 6 פעמים ביום, בחולים רציניים מאוד - רעב). מזון צריך להיות מעובד היטב תרמית ומכנית ועשיר בחלבונים וויטמינים. יש להוציא פחמימות, חלב ומזון שימורים, כמות השומן מוגבלת.

תזונה פרנטרלית מספקת מנוחה מכנית ופונקציונלית של מערכת העיכול. זה מפצה על המחסור בחומר אנטרופלסטי, מפחית את התשישות של החולים, מגביר את ההתנגדות הכוללת של הגוף, מפחית רעלנות, בקטרמיה, אנמיה, בריברי, משפר את חילוף החומרים של מים-אלקטרוליטים וחלבונים. ההשפעה של תזונה פרנטרלית תלויה בפעילות הביולוגית של התרופות הניתנות, באיזון חומצות האמינו. אלקטרוליטים ניתנים תוך ורידי: מלחים של נתרן, אשלגן, סידן, מגנזיום, כלור, זרחן, ברזל; תת עורית - מנה יומית משולשת של ויטמינים מקבוצות A, B, C.

טיפול הורמונלי מבטל אי ספיקת יותרת הכליה, מדכא דלקת היפראלרגית ומפחית רעלנות.

בצורות חמורות, הידרוקורטיזון מנוהל פרנטרלית, 50-100 מ"ל כל 6-12 שעות במשך 10 ימים. לאחר מכן עוברים לפרדניזולון פומי (20-30 מ"ג ליום למשך 2-3 חודשים, בשבוע האחרון - 5 מ"ג ליום).

הם גם מבצעים טיפול שמטרתו ביטול dysbacteriosis.

טיפול מקומי - חוקנים עם מנגן, שמן ורדים, אשחר ים וקמומיל.

עם ניקוב מרובה של המעי, megacolon רעיל, דימום רב, ניתוח חירום מצוין.

אינדיקציות לטיפול כירורגי מתוכנן: צורה חריפה של המחלה, שאינה ניתנת לטיפול שמרני תוך חודש; צורה מתמשכת כרונית הנמשכת 3 שנים ומלווה בדימום; היצרות באחד ממקטעי המעי הגס, סרטן שהתפתח על רקע של קוליטיס כיבית לא ספציפית.

הטיפול הכירורגי מתחלק לשני שלבים:

1) כריתת המעי הגס תת-טואלית עם הסרת האילאוסטומיה לפי ברוק;

2) ileosigmoanastomosis עם סיגמה חיטוי ופי הטבעת 3-6 חודשים לאחר השלב הראשון.

15. סרטן המעי הגס

סרטן מעי גס במקום הרביעי במספר המקרים לאחר סרטן הקיבה, הוושט והרקטום. המעי הדק מושפע בתדירות נמוכה יותר מאשר המעי הגס והרקטום.

סרטן המעי הגס הוא צורה שפירה יחסית של סרטן. עם אבחון בזמן וטיפול הולם, תוצאות הטיפול יכולות להיות טובות משמעותית מאשר בסרטן הקיבה. הסרטן משפיע על כל מחלקותיו, כמעט באותה מידה בצד ימין ושמאל, ולעתים רחוקות יותר - במעי הגס הרוחבי.

סיווג בינלאומי. סיווג זה חל על כל האיברים של מערכת העיכול.

T - גידול ראשוני.

TX - אין מספיק נתונים כדי להעריך את הגידול הראשוני.

זה - הגידול הראשוני לא נקבע.

T in situ - קרצינומה קדם-פולשנית.

T1 - הגידול חודר מדופן המעי לשכבה התת-רירית.

T2 - הגידול חודר לשכבה השרירית של דופן המעי.

TK - הגידול חודר ל-subserosis או לרקמה של האזורים המחודשים של המעי.

T4 - הגידול נובט בצפק הקרביים או מתפשט ישירות לאיברים שכנים.

N - גרורות בבלוטות לימפה אזוריות. NX - אין מספיק נתונים להערכת מצב בלוטות הלימפה האזוריות.

NO - אין סימנים למעורבות גרורתית של בלוטות לימפה אזוריות.

N1, 2, 3 - יש גרורות בבלוטות הלימפה.

M - גרורות לאיברים מרוחקים.

MX - אין מספיק נתונים לקביעת גרורות מרוחקות.

MO - אין סימנים לנגעים גרורתיים של בלוטות לימפה אזוריות.

Ml - יש גרורות רחוקות.

סיווג ביתי.

שלב I - גידול בגודל קטן, מוגבל, מקומי בעובי הרירי ובשכבת התת-רירית של המעי הגס, ללא גרורות אזוריות.

שלב II - הגידול אינו משתרע מעבר למעי, גדול יחסית, אך אינו תופס יותר מחצי עיגול של הדופן, ללא גרורות אזוריות, או בעל גודל זהה או קטן יותר, נצפות גרורות בודדות בבלוטות הלימפה הסמוכות.

שלב III - תהליך הגידול תופס יותר מאשר חצי עיגול המעי, נובט את כל הקיר שלו או צפק סמוך, יש גרורות; גידול בכל גודל עם גרורות מרובות לבלוטות לימפה אזוריות.

שלב IV - גידול נרחב שצומח לאיברים סמוכים ובעל גרורות מרובות, או גידול בכל גודל עם גרורות רחוקות.

16. אבחון סרטן המעי הגס

אבחון. בעת אבחון סרטן המעי הגס, יש צורך לקחת בחשבון את נתוני האנמנזה, בדיקה חיצונית, מישוש, סיגמואידוסקופיה, קולונוסקופיה, צילום רנטגן ומחקרי מעבדה של צואה לדם ברור וסמוי. בעת איסוף אנמנזה יש לברר האם המטופל ציין את התופעות של חסימת מעיים, אם כן, כיצד הן התפתחו, האם היו כאבים התקפים קצרי טווח בבטן, האם נצפו רעש, נפיחות וכדומה. הפרשות מהפי הטבעת.

לרוב החולים בסרטן המעי הגס מראה בריא כלפי חוץ, למעט אלו שהמחלה מתרחשת אצלם על רקע אנמיה האופיינית במיוחד לסרטן במחצית הימנית של המעי הגס. מהר יחסית עד לכישון מובילים לביטויים של חסימת מעיים.

כאשר הגידול ממוקם במחצית השמאלית של המעי הגס, מופיעה נפיחות מקומית ופריסטלטיקה גלויה, המלווים ברעש, לעיתים נשמע אפילו מרחוק. במקרים מסוימים, הדבר עלול לגרום לרעש התזה, המעיד על נוכחות של כמות גדולה של תכולת נוזלים עומדת במעיקום ובחלקו במעי הגס העולה.

חשיבות רבה באבחון סרטן המעי הגס מיוחסת לבדיקת מישוש, שהצלחתה תלויה לא רק במידת התרוקנות המעי והרפיית שרירי דופן הבטן הקדמית, אלא גם בלוקליזציה האנטומית של הגידולים. קל יותר למשש את הגידול של החלק הקבוע של המעי הגס - המעיים העולים ויורדים, נטולי הצפק האחורי.

עם היצרות של סרטן המעי הגס הדיסטלי, "התסמין של בית החולים אובוכוב" (אמפולה רקטלית מורחבת ריקה) הוא לעתים קרובות חיובי. בידול של גידולים של לוקליזציה מעיים עם גידולים הנובעים מאיברי המין נעזר בבדיקה משולבת של נרתיק ופי הטבעת. בבדיקה דיגיטלית דרך פי הטבעת ניתן לקבוע גרורות בחלל דאגלס וברקמת האגן. יש למשש את חלל הבטן לאחר ניקוי מעיים יסודי.

שיטות שונות של בדיקת רנטגן של המעי הגס ברובם המכריע של מקרים קליניים לא ברורים של גידולים במעי הגס נותנות תשובה ברורה, מה שמציב את בדיקת הרנטגן במקום הראשון בין שאר השיטות. מחקר זה מאפשר לא רק לאבחן סרטן המעי הגס, אלא גם להבחין בינו לבין מחלות אחרות הנחשבות טרום סרטניות. סרטן המעי הגס עשוי להיות קדום על ידי גידולים מרובים הקשורים לפוליפים אדנומטיים.

בדיקת רנטגן צריכה להתבצע לא רק במקרים של חשד לסרטן המעי הגס, אלא גם בחולים עם הפרעות מעיים ארוכות טווח של אטיולוגיה לא ידועה ועם תסמינים חמורים של שיכרון, אנמיה וצמצום ממקור בלתי מוסבר.

17. טיפול בסרטן המעי הגס

טיפול. סרטן המעי הגס מטופל אך ורק בניתוח. זה מורכב בכריתה רחבה של האזור הפגוע של המעי והחלק המקביל של המזנטריה עם בלוטות לימפה אזוריות.

אם סרטן המעי הגס אינו מסובך על ידי חסימת מעיים חריפה, כאשר המנתח נאלץ לבצע ניתוח עבור אינדיקציות דחופות, אז החולים עוברים הכנה יסודית לפני הניתוח, תוך התחשבות במאפיינים האישיים שלהם.

בהכנה לפני הניתוח יש חשיבות רבה לתזונה. מזון צריך להיות עתיר קלוריות, עשיר בויטמינים, עם כמות קטנה של סיבים (בשר מבושל קצוץ, מרק חלב, חמאה, ביצים, מיץ פירות, שמנת, אורז, שוקולד טהור, קרקרים, ביסקוויטים יבשים). כל המזונות הבלתי ניתנים לעיכול והגסים אינם נכללים במזון - תפוחי אדמה, כרוב, פטריות, פירות וכו'.

כדי לחסל התייבשות הגוף והיפופרוטינמיה, דם, פלזמה, פוליגלוקין, מי מלח עוברים עירוי תוך ורידי.

B. L. Bronshtein ממליץ לקחת באופן שיטתי חומר משלשל בצורת תמיסה של 8% מגנזיום סולפט עבור 10 כפות תוך 15-12 ימים לפני הניתוח. ל. ליום (כ-6 מנות). חומר משלשל זה לא כל כך מתיש. מנה אחת גדולה של חומר משלשל היא התווית נגד ומסוכנת. ערב הניתוח עושים חוקניות ניקוי בבוקר ובערב. על מנת להפחית את התסיסה במעיים, נרשמים בנזונפתול וסאלול לפני ואחרי הניתוח, נרשמים אנטיביוטיקה יומיים לפני הניתוח.

ניהול נכון של החולים בתקופה שלאחר הניתוח קובע במידה רבה את תוצאת הניתוח.

מיד לאחר הניתוח נקבע עירוי דם (220 מ"ל) בטפטוף ולאחר מכן תמיסת גלוקוז 5% בתמיסת NaCl איזוטונית בתוספת ויטמינים. 2-3 הימים הראשונים הם prescribed תרופות נרקוטיות, אטרופין, לב. יש צורך להקפיד על היגיינת הפה כדי למנוע פרוטיטיס. מותר לנוע במיטה מהיום השני, כל האמצעים ננקטים למניעת דלקת ריאות לאחר הניתוח.

תפקוד המעי ראוי לתשומת לב מיוחדת. לפריקה ללא הפרעה של גזים ומניעת לחץ מוגבר בתוך המעי הגס, נעשה שימוש בפתילות של גליצרין ובלדונה, צינור יציאת גז מוכנס לפי הטבעת. חלק מהמנתחים מבצעים מתיחת סוגר דיגיטלי לקראת סוף הניתוח.

אם למטופל יש שלב גרורתי של המחלה, אז בנוסף לטיפול כירורגי, נעשה שימוש בכימותרפיה (בדרך כלל במצב אדג'ובנטי). הם משתמשים ב-methyluracil הידוע, methotrexate, כמו גם xeloda מודרני, doxyrubicin (anthrocyclines), paclitaxel (taxanes), וכו '. התרופות ניתנות הן תוך ורידי והן תוך צפקית לתוך חלל הבטן דרך נקזים שהושארו במיוחד בזמן הפעולה. בגרורות בכבד מזריקים תרופות לרצועה העגולה של הכבד.

18. טחורים

טחורים (varices hemorrhoidales) - דליות של מקלעות הטחורים, מלווה בתסמינים קליניים כגון דימום, כאב, דלקת, צניחת טחורים. עם זאת, לא כל התסמינים הללו מופיעים בו זמנית.

ישנם טחורים פנימיים וחיצוניים. הראשון מתפתח ממקלעת הוורידים הפנימית, השני - מבחוץ. עם זאת, ישנם מקרים בהם שני מקלעות מעורבות ביצירת טחורים.

התפתחות הטחורים מתחילה באופן בלתי מורגש. בפי הטבעת מתעוררת בהדרגה תחושת דגדוג או גירוד, במקרים מסוימים - תחושת כובד ותחושת נוכחות של גוף זר. כאשר הרחבת הוורידים מגיעה לערך משמעותי, לומן המעי מצטמצם ובזמן פעולת עשיית הצרכים מופיעים כאבים עזים שגורמים למטופלים להימנע מעשיית צרכים זמן רב ככל האפשר. כל זה מוביל להרס של דפנות הוורידים וגורם לדימום, ולאחר מכן לצניחת טחורים. המחלה נכנסת לשלב של התפתחותה המלאה.

V.R. Braitsev מבחין בארבע דרגות של צניחה:

1) צמתים נושרים רק במהלך פעולת עשיית הצרכים וחוזרים בעצמם;

2) צמתים נושרים במתח חד, אך אינם מתאפסים בעצמם;

3) צמתים נושרים בזמן הליכה ונשארים במצב זה עד שהם מוגדרים למטופל;

4) צמתים נושרים ללא הרף ולאחר צמצום הם נושרים שוב.

הטחורים הצניחים סוגרים את פתח פי הטבעת ומונעים יציאות תקינות, וכתוצאה מכך כאבי ראש, גיהוקים, הקאות, סלידה מאוכל, לעיתים נפיחות, דחף תכוף להשתין או עצירתו, עליית טמפרטורה, דופק מואץ.

דימום הוא אחד הביטויים האופייניים והתכופים של טחורים. בעיקר לתת טחורים פנימיים מדממים. לרוב זה מתרחש במהלך פעולת עשיית הצרכים, כאשר הטבעת האנאלית נרגעת, והלחץ בוורידים הטחורים עולה (זה ממשיך ללא כאבים). כמות הדם שאבדה במהלך דימום טחורים יכולה להשתנות במידה רבה - החל מעקבות בקושי מורגשים בצורה של פסים צבעוניים על צואה או צביעה לקויה של נייר טואלט ועד לפקיעת סילון. דימום כבד חוזר עלול להוביל את החולה לאנמיה ותשישות חמורה.

עם זאת, דימום מהחלחולת יכול להיגרם לא רק מטחורים, אלא גם מפוליפים, סרטן פי הטבעת והמעי הגס, פרוקטיטיס כיבית כרונית, סדקים בפי הטבעת וכו'. דימום מהחלחולת הוא אות מצוקה, ולכן החולה צריך להיות נבדק באופן מקיף. כבר בתנאי המרפאה יש צורך לבחון את המעי בעזרת מראה פי הטבעת.

19. סדקים בפי הטבעת

פיסורה של פי הטבעת (fissura ani) - קרע דמוי חריץ של הקרום הרירי של התעלה האנאלית, הממוקם, ככלל, על הקיר האחורי שלה.

הופעת המחלה יכולה להיות בלתי מורגשת, הדרגתית או חריפה, פתאומית. המטופל מודאג מתחושת הצריבה, הלחץ, ההתרחבות, נוכחות של גוף זר בפי הטבעת עם כאב המקרין לפרינאום, שלפוחית ​​השתן, העצה, הישבן, הירכיים הפנימיות. הכאב מופיע זמן קצר לאחר יציאות ונמשך שעות רבות.

הפיסורה של התעלה האנאלית ב-90% מהמקרים ממוקמת על הקיר האחורי של הקו הלבן, במקרים בודדים (10%) - על הקיר הקדמי של פי הטבעת (לעיתים קרובות יותר בנשים). אין סדקים בדופן הצד של התעלה האנאלית. ב-3% מהמקרים ישנם שני סדקים בדופן האחורי והקדמי של התעלה האנאלית.

אורך הסדק האנאלי 0,5-2 ס"מ, עומקו 0,3-0,5 ס"מ.

לגרום לסדקים לעצירות, טחורים. במקרה זה נקרעת רירית התעלה האנאלית, וכתוצאה מכך נחשפים העצבים המושפעים מרעלים. עם פעולה ממושכת של רעלים, מתרחשים דלקת עצבים ועווית של הסוגר של פי הטבעת, וזה לא מאפשר לסדק להחלים.

עם סדקים, כאבים חדים מתרחשים הן במהלך עשיית הצרכים והן לאחר הצואה. לפעמים משתחררות טיפות דם בודדות. חלק מהמטופלים מפחדים מצואה, מגבילים את צריכת המזון, מה שמוביל עוד יותר לעצירות. פיסורה חריפה (עד 3 חודשים) לאחר מכן הופכת לכרונית. עם פיסורה כרונית, הכאב בפי הטבעת הוא מעט פחות מאשר עם אחד חריף.

לסדק כרוני ב-33% מהמקרים יש פקעת דיסטלי וב-3% - פקעת פרוקסימלית בצורת פוליפ.

טיפול: אמבטיות ישיבה חמות, מיקרוקליסטרים עם קמומיל, נרות טחורים עם הרדמה. נעשה שימוש במתיחה של הסוגר של פי הטבעת לפי Recomier, בשיטת ההזרקה משתמשים בתערובת של שני (5% sovkain - 0,1 מ"ל, פנולפטלין - 0,2 גרם, אלכוהול רפואי בחוזק של 70% - 1 מ"ל, שמן אפרסק - 8,7 גרם). לאחר הרדמה עם תמיסה 0,5% של נובוקאין, 1,5 ס"מ מהטבעת האנאלית, מוזרקים 0,5-2,0 מ"ל נוזל Schnee מתחת לתחתית הסדק, שם מתרחש ניוון סיבים, והכאב נעלם תוך חודש. בנוסף, נעשה שימוש בחסימת אלכוהול-נובוקאין. תמיסת 0,5% של נובוקאין (50 מ"ל) מוכנסת מתחת לסדק ואלכוהול רפואי בחוזק של 90% (1 מ"ל) מוזרק לכל האורך. ההליך חוזר על עצמו כל 7-10 ימים. מיקרוקליסטרים בשימוש נרחב עם תמיסה של 0,5% של נובוקאין (50 מ"ל).

טיפול כירורגי מתאים במקרים בהם אין השפעה תוך שלושה חודשים מהטיפול השמרני, כאשר פיסורה כרונית לובשת צורה של כיב, כאשר יש פקעות גבול וגרד.

פעולת הסדק מתבצעת לפי גבריאל לא בצורת משולש, אלא בצורת "מחבט" בגודל 3 х 3 ס"מ. לא מבוצעת כריתת סוגר; במקרים מסוימים נכרת פיסורה כרונית עם חתך בחלק החיצוני של הסוגר כך שלא נשארת רקמת צלקת.

הפצע מחלים תוך 3-4 שבועות. החולה משתחרר ביום 8-9.

20. פרפרוקטיטיס חריפה

פרפרוקטיטיס חריפה קוראים לכל הנגעים המוגלתיים החריפים של דופן פי הטבעת והרקמה הסובבת. אותו מושג כולל כיבים פררקטליים, מורסות פי הטבעת והפריאנליות הממוקמות מתחת לעור ולריריות של פי הטבעת.

הסיבה לפרפרוקטיטיס חריפה היא טראומה (שפשופים שטחיים חוזרים, סדקים או קרעים) המתרחשת כאשר צואה מוצקה עוברת דרך תעלה אנאלית סגורה טוניקית. מתיחת יתר של החלק הנקבי של פי הטבעת עם עצירות, התרופפות של הרירית, כמו גם שלשולים ממושכים עלולים לגרום לה להיקרע ולהתפלצות.

המופע של paraproctitis הוא הקל על ידי מחלות כגון טחורים, סדקים אנאליים, היצרות פי הטבעת, proctitis של אטיולוגיות שונות (catarrhal, ulcerative, דיזנטריה, טיפוס, זיבה, שחפת).

הסוכנים הסיבתיים של paraproctitis הם Proteus, Streptococcus aureus, Staphylococcus aureus, Bacillus אנאירובי, Bacillus Anaerobic Gram-positive. הזיהום יכול להיות שונה מאוד (הן פיוגני והן אנאירובי).

הסיווג של paraproctitis חריף מבוסס על המיקום האנטומי של הצטברות מוגלתית. לְהַבחִין:

1) פרפרוקטיטיס תת עורית, או אבצס פריאנלי;

2) ischiorectal (ischiorectal);

3) אגן-פי הטבעת (pelviorectal);

4) retrorectal (retrorectal);

5) מורסה תת-רירית של פי הטבעת. מורסות תת עוריות שכיחות יותר מצורות אחרות של פרפרוקטיטיס חריפה. מוגלה מצטברת ברקמה התת עורית משני צידי פי הטבעת (מורסה פריאנלית).

paraproctitis תת עורי מתבטא בצורה חריפה, טמפרטורת הגוף עולה ל 38-39 מעלות צלזיוס, לפעמים נצפתה צמרמורת, המטופל מתלונן על כאב בפי הטבעת, המחמיר על ידי עשיית צרכים.

מבחינה קלינית, המחלה מתבטאת בתחושת כבדות וכאב עמום במעמקי הישבן או הפרינאום, טמפרטורת הגוף עולה ל-38-40 מעלות צלזיוס (לעיתים קרובות עם צמרמורות), החולים מציינים חולשה גוברת, אובדן תיאבון ונדודי שינה. בזמן עשיית הצרכים מתגברים כאבים במעמקי הפרינאום, לעיתים יש עצירת שתן. מקומית, נפיחות קלה של הישבן המתאים. בלחיצה מורגשים כאבים עמוקים. לאחר 3-6 ימים מרגע הכאב הראשון בצד פי הטבעת, כלומר בישבן הימני או השמאלי, ישנה נפיחות נרחבת של הרקמות, כואבת בלחיצה. העור, ככלל, הוא בצבע רגיל, אבל בחלק מהחולים הוא מעט היפרמי. מישוש מגלה בצקות עמוקה, חדירת רקמות רופפות. תנודות לא מזוהות, זה יכול להיות רק לאחר פריצת הדרך של המורסה מתחת לעור, אז מתרחשת גם היפרמיה בעור. בדיקה דיגיטלית של פי הטבעת בצד הנגע מגלה דחיסה כואבת של דופן פי הטבעת, לעיתים כאשר מורסות ממלאות את כל הפוסה האיסכיורקטלית, נצפית בליטה של ​​דופן זה בלומן המעי. כיבים איסכיורקטליים, שנותרו למסלול משלהם, פורצים לרוב דרך העור של אזור העכוז, לעתים רחוקות יותר הם נפתחים לתוך לומן או דרך השריר המרים את פי הטבעת, חודרים לתוך חלל האגן-פי הטבעת.

21. כיבים עם פרפרוקטיטיס, אבחון, טיפול

עם כיבים איסכיורקטליים לעתים קרובות יותר מאשר עם כיבים תת עוריים, נוצרת צורה בצורת פרסה או דו צדדית של paraproctitis.

כיבים בפרפרוקטיטיס של האגן-רקטלי ממוקמים בחלל הפשיאלי באותו שם, הממוקם בין שריר ה-levator ani לבין הצפק של רצפת האגן. זוהי הצורה החמורה והקשה ביותר לזיהוי של פרפרוקטיטיס, שהיא נדירה יחסית (7,5%).

כיבים יכולים להתרחש בצורה לימפוגנית על בסיס נזק קל (מיקרוטראומה) של הקרום הרירי של החלק הסופי של פי הטבעת. במקרים נדירים, הם מתפתחים משנית לדלקת ערמונית מוגלתית ולדלקת שלפוחית ​​​​הווסיקוליטיס אצל גברים או זיהום של הנספחים והרצועות הרחבות של הרחם אצל נשים.

סימנים קליניים של המחלה: כאב ותחושת כבדות באגן, לחץ תמידי על החלק התחתון; כאבים לפעמים מקרינים לאזור שלפוחית ​​השתן, ואצל נשים - לאזור הרחם; מתן שתן מוגבר, לפעמים כאב בסוף זה; במהלך עשיית הצרכים, הכאב אינו חד, לפעמים נעדר.

כאשר בודקים את הפרינאום, פי הטבעת והישבן, אין סימנים למחלה. במישוש שטחי של הישבן אין כאב, אולם לחץ חזק באצבע או דחיפות על הישבן של הצד הפגוע גורם לתחושת כאב במעמקי האגן.

בדיקה דיגיטלית של פי הטבעת מגלה עיקול כואב חד של אחד הדפנות הצדדיות של פי הטבעת, הממוקם מעל שריר ה-levator ani, כלומר 5-9 ס"מ מעל פי הטבעת. לפעמים, עם לוקליזציה של המורסה בצד ימין, ישנם סימנים של דלקת תוספתן חריפה. היו מקרים בהם המורסה פרצה לשלפוחית ​​השתן, לנרתיק ואף לחלל הבטן.

סימן אבחוני חשוב של מורסה רטרורקטלית הוא כאב חד עם לחץ אצבע על העור של הפרינאום האחורי בין קצה עצם הזנב לפי הטבעת.

מבחינה קלינית, בחולים יש עלייה בטמפרטורה (37-38 מעלות צלזיוס), הידרדרות במצב הכללי. התלונות מסתכמות בתחושה של כאב עמום ולעיתים פועם בפי הטבעת התחתונה, כובד בו. הכאב תמיד מחמיר על ידי עשיית צרכים. בחוץ, אין סימנים למחלה. האבחנה נעשית על בסיס בדיקה דיגיטלית של פי הטבעת, בלומן שלה נקבע גידול כואב אלסטי עגול על אחד הדפנות.

עם paraproctitis חריפה ראשונית של לוקליזציה שטחית, יש צורך לבצע פעולה רדיקלית - לכרות את הקיר החיצוני של המורסה יחד עם הקריפטים המושפעים על פי גבריאל.

עם פרפרוקטיטיס חריפה עמוקה (איסכיורקטלית, אגן רקטלית, רטרורקטלית), על מנת לסלק את הפתח הפנימי, מומלץ לפתוח מורסות בכריתת צוואר והעברת קשירת משי דרך הפתח הפנימי.

אם במהלך הניתוח עבור פרה-פרוקטיטיס חריפה של לוקליזציה עמוקה, כאשר מתילן כחול מוכנס לחלל המורסה, החור הפנימי אינו מזוהה ואין מעבר מוגלתי גלוי לקו הקריפטה, אז אפשר להגביל את עצמו לקשתי רחב. פתיחת המורסה וניקוז החלל.

22. פיסטולות של פי הטבעת

תחת פיסטולות רקטליות יש צורך להבין את המעברים המחוצפים הממוקמים ליד פי הטבעת. פיסטולות פי הטבעת נחשבות גם למהלך פתולוגי או לתקשורת לא תקינה בין פי הטבעת לרקמות סמוכות, איברי האגן או העור של אזור הנקבים-ישבן.

פיסטולות של פי הטבעת מאופיינות בחזרה תכופה. חלק ניכר מההתקפים לאחר ניתוחים לפיסטולות רקטליות תלוי בנוכחות של פתח פנימי שלא זוהה.

היווצרות של מעברים פיסטולים מתפתחת בשלבים הבאים:

1) שער הזיהום על הקרום הרירי של התעלה האנאלית;

2) קורס מוגלתי ראשוני;

3) אבצס פאררקטלי;

4) פיסטולה רקטלית.

פיסטולות של פי הטבעת הן תוצאה של paraproctitis חריפה, שבה תמיד יש פתיחה פנימית פחות או יותר בולטת של המורסה באחת מהקריפטות המורגניות.

לפי המיקום האנטומי, הפיסטולות מחולקות לתת-עורית-תת-רירית, איסכיורקטלית, אגן-אגנית, רטרורקטלית ורקטובגינלית.

ביחס לסוגר - תוך-ספינקטרי, טרנספינקטרי ואקספינקטרי.

לפי מיקום הפתחים המחוסרים - שלמים (חיצוניים ופנימיים), לא שלמים (חיצוניים ופנימיים) עם פתיחה פנימית שחוזרת על עצמה זמנית.

לפי התמונה הקלינית - פשוטה, מורכבת (מסועפת, בעלת הרחבות, פסים, הסתננות), בצורת פרסה וחוזרת על עצמה.

אבחון פיסטולות פיסטולה מתחיל בבדיקה חיצונית, בה נקבעים מיקום הפתח החיצוני של הפיסטולה, מספר הפתחים החיצוניים ואופי ההפרשה. ככל שהפתח החיצוני של הפיסטולה קרוב יותר לפי הטבעת, כך הפיסטולה קלה יותר.

במישוש, ניתן לקבוע חוט דמוי חוט, המתאים למהלך הפיסטולה. בדיקה דיגיטלית של פי הטבעת מוצאת את הפתח הפנימי של הפיסטולה, שיכול להיות ממוקם באחת מהקריפטות - קדמית, אחורית או לרוחב.

מחקר של מערכת הפיסטולה עם בדיקה בטן הוא חובה, זה עוזר לקבוע את מיקום הפיסטולה ביחס לסוגר. אם עובי הרקמות שמעל הבדיקה אינו עולה על 1 ס"מ, אז נוכל להניח כיוון תוך או טרנספינקטרי של מעבר הקליקו.

במקרים בהם מערכת הפיסטולה מפותלת והגשושית אינה עוברת לתוך לומן פי הטבעת, מוזרקת תמיסה של 1% של מתילן כחול לתוך מערכת הפיסטולה על מנת לקבוע את מיקום הפתח הפנימי של הפיסטולה.

פיסטוגרפיה משמשת עבור פיסטולות מורכבות כדי להבהיר את הכיוונים של מהלכים נוספים, נוכחות של פסים, כיסים.

התערבויות כירורגיות רבות הוצעו לטיפול בפיסטולות רקטליות.

23. סרטן פי הטבעת

מבין כל הניאופלזמות של פי הטבעת, סרטן הוא הנפוץ ביותר. אנשים מכל מין וגיל סובלים מסרטן פי הטבעת, אך לרוב מגיל 40 עד 60 שנים.

בהתאם לוקליזציה שלו, סרטן אנאלי, סרטן של אמפולת פי הטבעת והחלק הפרוקסימלי שלה מובחנים.

המהלך הקליני של סרטן פי הטבעת מגוון, תלוי במיקום הגידול, שלב התפתחותו, מידת הממאירות, נוכחות או היעדר כיב.

סיווגים קליניים ומקומיים בינלאומיים דומים לסיווגים של סרטן המעי הגס.

בתקופה הראשונית של המחלה, ללא קשר לוקליזציה של סרטן בפי הטבעת, סימפטומים עשויים להיעדר.

הסימנים הראשונים והאופייניים ביותר לסרטן פי הטבעת כוללים אי נוחות בפי הטבעת ובעצם העצה, טנסמוס, עצירות, לסירוגין עם שלשול, כאב עמום במהלך יציאות, שחרור דם וליר (לעיתים דם ומוגלה).

אם יש כיב של סרטן פי הטבעת, אז הדם משתחרר. עם הסתננות עמוקה של הסוגר, עם נביטה של ​​עצבים תחושתיים, לפעמים מתרחש כאב חמור. כסימן להתפתחות היצרות, צורת הצואה דמוית הסרט מושכת תשומת לב. עם צורה כיבית של סרטן, מתרחשת אנמיזציה בולטת של חולים, צבע איקטרי חיוור של העור. ישנם כאבים עזים קבועים באזור האגן ובעצם העצה, ולעיתים תופעות דיסוריות כאשר הגידול גדל לתוך רקמת האגן או איברים שכנים - בלוטת הערמונית, השופכה וכו'. במקרים מסוימים, סרטן פי הטבעת הממוקם גבוה יכול לתת תמונה של חסימת מעיים חריפה.

האבחנה של סרטן פי הטבעת נעשית על בסיס בדיקה דיגיטלית, סיגמואידוסקופיה ובדיקת רנטגן.

בבדיקה דיגיטלית, במקרים בהם קיים סרטן פי הטבעת, היווצרות עקביות צפופה, בעיקר בבסיס ובקצוות, נמצא כיב עם קצוות מעובים ודחוסים דמויי רולר. עם סרטנים היצרים הממוקמים מאוד, נצפתה התרחבות חדה של האמפולה הריקה. במקרים מסוימים נקבעים הסתננות לדופן פי הטבעת ללא גבולות ברורים, עקבות דם או הפרשות דם-מוגלתיות על האצבע.

במהלך סיגמואידוסקופיה, אתה יכול לקחת חלק מהגידול מאזור הרקמה שעברה שינוי עם קונצ'וטום לביופסיה.

בדיקת רנטגן של פי הטבעת עם חשד לסרטן מתבצעת באמצעות כמות קטנה של מסת ניגוד. במקרה זה, מתגלים הסימנים הבאים: קשיחות דופן פי הטבעת והיצרות לומן, היעדר קפלי רירית, פגמי מילוי עם קווי מתאר לא אחידים ולא ברורים, התרחבות המעי מעל אתר ההיצרות, היעדר תנועות פריסטלטיות בגוף. איזור מושפע.

אבחנה מבדלת של סרטן פי הטבעת צריכה להתבצע עם המחלות הבאות: טחורים, כיב שחפת של העור הפריאנלי ותעלת פי הטבעת, עגבת ופוליפים פי הטבעת, גידולים שפירים המוגדרים על ידי paraproctitis חודרנית.

24. קטעים אפיתל-קוקסיגיאליים

מעברים אפיתל-קוקסיגיאליים היא מחלה מולדת המאופיינת בנוכחות ברקמה התת עורית של מעבר מרופד באפיתל.

יש בעיקר קטעים לא מסובכים ומסובכים של עצם הזנב.

עם מעברי אפיתל- coccygeal לא מסובכים, חולים מתלוננים על כאב מתמשך עמום באזור sacrococcygeal, במיוחד בהליכה ומאמץ גופני, גירוד וחריכה של העור באזור האינטרגלוטאלי. מבחינה ויזואלית, אך ורק בקפל הבין-גלוטאלי ברמה של חוליות העצה החמישיות, יש חור אחד או יותר, שמהם בולטת חבורה של שיער ארוך, דק, אטרופי. אם יש הרבה חורים, אז כולם מתקשרים זה עם זה. הרחק מהחור באזור העצבים, לפעמים אתה יכול להרגיש היווצרות דמוי גידול רך ללא דלקת. מהחור משתחררת כמות זעומה של נוזל סרוס או מוגלתי.

עם מעברי אפיתל- coccygeal מסובכים, מורסה של אזור sacrococcygeal נצפתה על בסיס המעבר אפיתל-coccygeal, המתרחשת לאחר פציעה. יש חולשה, חולשה כללית, חום. באופן מקומי ישנה נפיחות וחדירה כואבת באזור הבין-גלוטיאלי, העור שמעליו מקבל גוון כחלחל-סגול או אדום. בשלבים המאוחרים יותר מופיע רעד. בקצה המורסה, אך ורק לאורך הקפל הבין-גלוטיאלי, יש תמיד את הפתח העיקרי של המעבר האפיתל-קוקסיגיאלי.

יתכן גם מעבר אפיתל- coccygeal עם פיסטולות מוגלתיות משניות ופסים.

לאחר פתיחה עצמאית או כירורגית של המורסה, מתרחש שיפור זמני, ולאחריו החמרה עם היווצרות אבצס חדש, ואז מופיעים פתחים פיסטולים נוספים עם פסים. עם מהלך ארוך טווח של המחלה, נצפים מעברים פיסטולים מרובים על רקע צלקות והתכווצויות של העור של אזור sacrococcygeal עם פתח ראשוני חובה בקפל intergluteal בגובה המפרק sacrococcygeal. זהו הסימפטום הדיפרנציאלי העיקרי המבדיל את המחלה הזו מפרפרוקטיטיס כרונית ומחלות ספורטיביות אחרות של אזורי העצבים והפרינאלים.

קשה להבדיל בין המעבר האפיתל-קוקסיגיאלי לבין פיסטולה פי הטבעת רק אם הפתח הראשוני של המעבר האפיתל- coccygeal ממוקם בצורה לא טיפוסית. כדי להבהיר את האבחנה, מוזרק מתילן כחול לפתח הראשוני של המעבר, אשר נשפך תמיד החוצה דרך המעברים הפיסטוליים המשניים.

טיפול במעברים אפיתל-קוקסיגיאליים הוא משימה קשה למדי. ישנן מספר רב של שיטות טיפול שונות. שיטות טיפול שמרניות ננטשות על ידי כולם. עכשיו הם משתמשים בשיטות רדיקליות לטיפול כירורגי במעברים אפיתל-קוקסיגיאליים. הרגע הראשון של הניתוח מתבצע על ידי כל המנתחים באותו אופן. הוא מורכב מכריתה של המעבר האפיתל-קוקסיגיאלי, יחד עם הפסים והפיסטולות שלו, בתוך רקמה בריאה תחת שליטה של ​​מתילן כחול. החלק השני של הפעולה מתבצע בצורה שונה.

25. חסימת מעיים

חסימת מעיים (ileus) מאופיין בהפסקת תנועת תוכן המעי לכיוון מהקיבה לפי הטבעת והיא אחת התסמונות האימתניות ביותר שנתקלים בהן בניתוחי בטן.

חסימת מעיים היא קומפלקס של סימפטומים (תסמונת) המאופיינת בכאב, הקאות, אצירת צואה, גזים, נפיחות ושילוב של מחלות רבות של איברי הבטן עם אטיולוגיה ומהלך שונים. אבחון נכון ובזמן של חסימת מעיים ממלא תפקיד מכריע בתוצאות הטיפול במחלה חמורה זו.

א. לפי מנגנון ההתרחשות:

1) חסימה דינמית (פונקציונלית):

א) ספסטי;

ב) משתק;

2) חסימה מכנית:

א) חסימתית (חסימה על ידי גידול, חסימה על ידי גוף זר, צואה או אבן מרה, סבך אסקריס, קופרוטזיס);

ב) חנק (פיתול, נודציה, הפרה פנימית);

ג) צורות מעורבות של חסימה וחסימת חנק (הידבקויות, אינטוסוסספציה);

3) חסימת כלי דם (אוטם מעיים):

א) פקקת של הוורידים המזנטריים;

ב) פקקת ותסחיף של העורקים המזנטריים.

II. לפי קורס קליני:

1) חריף;

2) subacute;

3) כרוני.

III. לפי תואר:

1) להשלים;

2) חלקי.

IV. לפי שלבים: הראשון - נוירורפלקס; השני הוא שלב הפיצויים והשינויים האורגניים; השלישי הוא טרמינלי.

חסימת מעיים דינמית חסימת מעיים דינמית מתרחשת כתוצאה מהפרה של טונוס השרירים של המעי על בסיס נגעים פונקציונליים או אורגניים של מנגנוני העצבים שלו. חסימת מעיים ספסטית (אילוס ספסטי). היא מופיעה עם עווית מעיים ויכולה להיגרם מגורמים שונים: פלישות הלמינתיות, אבני צואה וגופים זרים אחרים המגרים את המעיים מהצד של לומן; חבורות של הבטן, שטפי דם בחלל הבטן, המטומות ותהליכים של רקמה retroperitoneal (מגרים מכניים של המעיים); קוליק כליות וכבד, דלקת ריאות בסיסית, hemo- ו-pneumothorax, אשר מגרים באופן רפלקסיבי את המעיים; נגעים פונקציונליים ואורגניים של מערכת העצבים; עווית של כלי מעיים, דיזנטריה.

26. ileus שיתוק, ileus מכני, מרפאה

ileus שיתוק (אילאוס שיתוק). מתרחש עם paresis או שיתוק של המעי. הסיבות השכיחות ביותר לחסימה מסוג זה הן דלקת הצפק, טראומה כירורגית (במהלך התערבויות כירורגיות באיברי הבטן), דם, שתן או מרה שנשפכו לחלל הבטן.

חסימת מעיים מכנית. עם חסימה מכנית, ישנה הפרה של הפטנציה של המעי כתוצאה מכל חסימה מכנית. סימפטומטולוגיה של חסימת מעיים מכנית מורכבת מכאב ותסמונות דיספפטיות, הפרעות המודינמיות והפרעות של מלח מים, חלבון, חילוף חומרים של פחמימות, גורמים מסבכים הקשורים להתפתחות דלקת הצפק.

האבחנה מתבררת בנטילת אנמנזה יסודית, בדיקה קלינית אובייקטיבית, בדיקת רנטגן של חללי הבטן והחזה, בדיקות דם ושתן במעבדה.

בהתאם למידת ההפרה של אספקת הדם למעי, חסימה מכנית מחולקת לחסימה וחנקה.

התמונה הקלינית של חסימת מעיים מכנית היא מגוונת ביותר ותלויה במשך המחלה, רמת וסוג החסימה, המאפיינים האישיים של החולה (גיל, מין, מצב כללי בזמן המחלה).

ככל שרמת החסימה גבוהה יותר, כך המחלה חמורה יותר.

אבחון וטיפול. חשיבות רבה באבחון חסימת מעיים היא האנמנזה, שכן חסימה אינה מחלה מקרית של אדם בריא, ברוב המקרים מדובר בסיבוך או בתסביך סימפטומים משני של מחלה אחרת. בעת איסוף אנמנזה יש צורך לקבוע האם למטופל היו פציעות בבטן, ניתוחים באיברי הבטן, האם המטופל סובל מכיב פפטי, דלקת כיס המרה, דלקת התוספתן ונשים ממחלות דלקתיות של איברי המין. כל הנתונים הללו יכולים להוביל לרעיון שלמטופל יש חסימת מעיים דביקה. לאחר מכן, אתה צריך לשים לב לפעילות המעיים (נוכחות של עצירות, ואחריה שלשול). חשוב לברר מתי ומה אכל החולה לפני הופעת המחלה, האם היו הפרות גסות במצב ואיכות התזונה או עלייה פתאומית בלחץ התוך בטני בעת הרמת משקולות ולחצים גופניים אחרים.

הופעת המחלה היא חריפה או הדרגתית. ההתפרצות החריפה מצביעה על חסימה חמורה או חסימת חנק או צורה חריפה של אינטוסוסספציה. החולים מציינים את הזמן המדויק של הופעת המחלה. עם החמרה של חסימת מעיים כרונית, המחלה מתחילה לעתים קרובות לא בצורה כל כך אלימה.

אחד התסמינים הקבועים של חסימת מעיים הוא כאב התכווצות. לאחר שהתפוגג, היא מופיעה שוב. המחזוריות וההתכווצות של הכאב נגרמים על ידי פריסטלטיקה מוגברת של לולאות המעיים.

27. אבחון חסימת מעיים

כאשר בודקים את הבטן, יש לשים לב לתצורתה, לגזים כלליים או מקומיים ולאסימטריה של דופן הבטן הקדמית.

בתקופה הראשונית של חסימת מעיים, לולאת המעי הקרובה ביותר למקום החסימה נמתחת תחילה. זה אפילו יכול לבלוט מעט (גזים מוגבלים) - סימפטום של ואל. כלי הקשה במקום זה של הבטן נשמע טימפניטיס גבוה. במקרים מסוימים, עם התכווצות מרובה של לולאות מעיים, למשל, על ידי הידבקויות, לולאות מתוחות בולטות בחדות, מה שנותן אסימטריה של הבטן.

סימן חשוב לחסימת מעיים הוא פריסטלטיקה של המעי, המורגשת לעין, המתרחשת באופן עצמאי או לאחר גירוי קל של דופן הבטן, כגון מישוש. לרוב, תחילת הפריסטלטיקה עולה בקנה אחד עם עלייה בכאב, והסוף - עם הירידה שלהם. פריסטלטיקה גלויה משמשת גם כתסמין אמין של חסימת מעיים. פריסטלטיקה בולטת במיוחד בחסימה חסימתית כרונית הנגרמת על ידי גידולי מעיים, עם היפרטרופיה של דופן המעי מעל המכשול.

בחסימת מעיים חריפה, במיוחד עם חנק, כאבי בטן נראים במהלך המישוש. לעיתים ניתן למשש את מוקד החסימה - גידול, התפרצות במקום ההסתרה, גוף זר שגרם לחסימה.

רעש התזה, שתואר לראשונה על ידי I.P. Sklyarov בשנת 1922, הוא בעל ערך אבחנתי רב במחלה זו.

נשמעים רעשי מעיים בגבהים שונים, שהם מאוד מגוונים באופיים (קוליים, פצפוצים, לפעמים מזכירים התפוצצות בועות). נוכחותם של קולות המעיים מעידה על פריסטלטיקה נשמרת. עבור חסימת מעיים, צירוף המקרים של רעשי מעיים עם פריסטלטיקה והתקפי כאב אופייניים.

עם התפתחות דלקת הצפק בחלל הבטן משתררת דממה, רק מדי פעם ניתן לשמוע רעש של נפילה (סימפטום של ספסוקוקוצקי) או רעשים פריסטלטיים נדירים בגוונים גבוהים.

בדיקה דיגיטלית של פי הטבעת יכולה לגלות נפיחות דמוית בלון של אמפולה ריקה של פי הטבעת, "פי הטבעת פעור" (תסמין של בית החולים אובוכוב).

ברוב המקרים, הטמפרטורה בתחילת המחלה תקינה, ועם התפתחות תסמינים פריטוניאליים היא מגיעה ל-37,5-38,5 מעלות צלזיוס.

אבחון רנטגן הוא כלי רב ערך בזיהוי חסימת מעיים. פלואורוסקופיה פנורמית ורדיוגרפיה של חלל הבטן ללא שימוש בחומרי ניגוד נמצאים בשימוש נרחב בארצנו. שיטה זו אינה מצריכה הכנה מוקדמת של המטופל, זמינה לכל רופא, פשוטה ובטוחה.

סימני רנטגן לחסימת מעיים: הצטברות גזים במערכת העיכול והופעת רמות אופקיות של נוזל עם בועות גז מעליהן בצורת קערות הפונות, הנקראות קערות קלובר.

28. צורות וסוגים נפרדים של חסימת מעיים מכנית (חסימה, חניקה ונפחת מעיים)

חסימה חסימתית. עם חסימת מעיים חסימתית, אין דחיסה של מזנטרית המעי עם המנגנון הנוירווסקולרי שלו, ולכן אספקת הדם למעי במקום החסימה בתחילת המחלה כמעט ואינה מופרעת. במועד מאוחר יותר מתרחשת קיפאון ורידי במעי האדוקט, ובשל מתיחת יתר של מעי זה מופרעת החדירות הנימים, מה שמוביל לכחול ולבצקת של דופן המעי.

הגורמים לאילוס חסימתי יכולים להיות:

1) גידולים הגורמים לחסימה של לומן המעי, סבכי אסקריס, צואה ואבני מרה;

2) גידולים של איברי בטן אחרים, חדירות דלקתיות שדוחסות את המעי מבחוץ;

3) הידבקויות וגדילים הגורמים לכיפוף של לולאות מעיים;

4) היצרות ציקטרית כתוצאה מתהליכים כיבים במעי (שחפת או אחרת).

טיפול חסימה מכנית חסימתית בסרטן המעי הגס מבצעית בלבד. עם התפתחות של חסימת מעיים חריפה ללא תסמינים של ניקוב של הגידול, תחילה יש צורך להטיל פיסטולה צואה, יש לבצע פעולה רדיקלית לאחר ביטול חסימת המעיים.

בעת ביטול חסימת מעיים הנגרמת כתוצאה מהיצרות המעי, אופי ההתערבות הכירורגית תלוי לא רק במידת ההיצרות של המעי ובסיבת ההיצרות, אלא גם במספר ההיצרות, הלוקליזציה שלהן ובאורך הֲצָרָה.

אם יש חשד לקופרוסטזיס, מתבצע טיפול שמרני: חוקן סיפון, הסרה ידנית של צואה כאשר היא נשמרת בפי הטבעת. אם הטיפול השמרני נכשל, יש לציין ניתוח.

חניקה חסימת מעיים.

עם חסימת חניקה, המזנטריה של המעי עם הכלים והעצבים העוברים דרכה נפגעת או דחוסה, מה שמוביל להפרה חדה של אספקת הדם. אופי ההפרעה במחזור הדם תלוי במידת הפגיעה או הדחיסה של כלי הדם המזנטרים ובמצב כלי הדם לפני הופעת המחלה. Strangulation ileus כולל וולוולוס, גושים, חניקה של לולאות מעיים על ידי הידבקויות וגדילים בטבעות בקע פנימיות ומומים מזנטריים מולדים.

תור.

היפוך (volvulus) נקרא סיבוב המעי על פני מידה גדולה או פחותה סביב הציר (270°, 360°) בניצב למעי ולקו של שורש המזנטריה. בעקבות לולאות המעיים, המזנטריה מעוותת.

התנאים המוקדמים האנטומיים להתרחשות של וולוולוס הם נוכחות של mesentery ארוך מספיק, היחס בין רוחב בסיס ה- mesentery ואורכו (ככל שהבסיס צר יותר, כך הלולאות (הרגליים) המובילות והחוטפות של הרגליים המקבילות קרובות יותר. קטע המעי הם). לפיכך, יש נקודת מוצא להיפוך.

29. וולוולוס של המעי הדק

אחד הסוגים הנפוצים ביותר של חסימת מעיים חניקה הוא וולוולוס של המעי הדק.

התסמין המוקדם ביותר של וולוולוס של המעי הדק הוא כאב חריף, בלתי יתואר, אשר נמצא לעתים קרובות יותר באזור האפיגסטרי או הטבור ולעתים רחוקות יותר בחצי הבטן הימנית או התחתונה. בנוסף, סימן אופייני ומוקדם הוא הקאות של מזון שנאכל יום קודם לכן. בתחילה, יש לו אופי רפלקס, אך כתוצאה מגירוי של גזעי העצבים המזנטריים המאופקים, הוא הופך מאוחר יותר לתכוף, שופע ורוכש אופי מרה. ככל שרמת הוולוולוס גבוהה יותר, הקאות מתרחשות מוקדם יותר והן תכופות יותר ושופעות יותר.

סימנים מוקדמים וקבועים כוללים גם שימור צואה וגזים. בחלק מהחולים, מיד לאחר הופעת הוולוולוס, מופיע דחף שווא לצואה והטלת שתן, לעיתים בשעות הראשונות של המחלה מתרחשת פעולת עשיית צרכים עקב תכולת המעי התחתון, אך אין בכך הקלה. .

בתחילת המחלה דופן הבטן אינה מתוחה ואינה כואבת במישוש שטחי. במישוש עמוק, מציינים כאב ולעיתים ממששים קונגלומרט בדיקה של לולאות מעיים. כלי הקשה במקומות משופעים של חלל הבטן נקבע על ידי תפליט חופשי. מבין התופעות האקוסטיות, רעש התזה הוא האופייני והקדום ביותר.

בדיקת רנטגן של חלל הבטן עוזרת לקבוע את האבחנה של חסימת מעי דק ובמידה מסוימת את רמתו.

התסמינים לעיל נצפים לא רק עם וולוולוס של המעי הדק, אלא גם עם סוגים אחרים של חסימת חניקה של המעי הדק.

בנוכחות תסמינים של וולוולוס של המעי הדק, יש צורך לבצע ניתוח מיד, מבלי לחכות להופעת כל התמונה הקלאסית של המחלה.

נפח ואופי הפעולה של וולוולוס של המעי הדק תלויים בשינויים האנטומיים ובמצב התפקוד של לולאות המעי המושפעות. עם מעי בר קיימא, במקרה של הופעת פריסטלטיקה ופעימות של ארקדות כלי הדם, הם מוגבלים לבלתי פיתול, לפעמים מנותחים בנוסף הידבקויות, התורמות לוולוולוס.

עם סימנים ברורים של נמק (צבע שחור וקהות הכיסוי הסרוסי של המעי, נוכחות של דלקת הצפק chorus-hemorrhagic), המעי נכרת יחד עם החלק הפגוע של המזנטריה 30-40 ס"מ מעל ומתחת לאזור הפגוע.

אם יש ספק לגבי הכדאיות של המעי, הם פונים לחמם את לולאות המעיים עם מפיות לחות בתמיסת מלח חמה.

וולוולוס של המעי הגס הסיגמואידי הוא הצורה הנפוצה ביותר של חנק ileus ומספר מעט עולה על הוולוולוס של המעי הדק. הסיבות לוולוולוס של המעי הגס הסיגמואידי זהים ל-volvulus של חלקים אחרים של המעי.

וולוולוס של המעי הגס הסיגמואידי מתפתח במהירות, מלווה בהלם (צורה חריפה), או בהדרגה, עם עצירות קודמת, אטוניה של המעי ואפילו חסימה חלקית (צורה תת-חריפה).

30. נודולציה של המעי

זהו אחד הסוגים הנדירים והחמורים ביותר של חסימת מעי חניקה, שכן בצורה זו יש דחיסה של המזנטריה של שתי לולאות המעי המעורבות בגוש, ואחת מהן מתייחסת תמיד למעי הדק.

ישנם ארבעה סוגים עיקריים של קשרים:

1) בין הסיגמואיד למעי הדק;

2) בין שתי לולאות שונות של המעי הדק;

3) בין המעי הדק לזווית האילאוקאלית;

4) בין המעי הגס הסיגמואידי לזווית האילאוקאלית.

נודולציה מתרחשת לרוב בלילה ומתבטאת בתסמונת כאב מתמיד קשה. מטופלים בו-זמנית הם חסרי מנוחה קיצוניים, ממהרים למיטה, לעתים קרובות משנים את תנוחת הגוף, רבים מהם נוקטים במצב כפוף או ברכיים-מרפק.

כאב הוא לעתים קרובות יותר מקומי באזור הטבור או האפיגסטרי, הוא קבוע באופיו עם הגברות תקופתיות. רוב הגזים לא נעלמים, גם אין צואה, אם כי זה יכול להיות בשעות הראשונות. הפנים והעור מקבלים במהירות גוון אפרפר-אדמה, מכוסים בזיעה קרה דביקה, מופיעה אקרוציאנוזה, הלשון מתייבשת. המתח של שרירי הבטן, חזק למדי בתחילת המחלה, עד מהרה כמעט נעלם. עקב פרזיס מעיים המתפתח במהירות, פריסטלטיקה אינה נשמעת ולולאות מעיים אינן מתארות דרך הקיר הקדמי. תפליט שופע מצטבר בחלל הבטן, בעתיד, עם הנמק של לולאות המעיים, מתפתחת תמונה של דלקת הצפק.

צילום רנטגן בלולאות המאופקות של המעי, נוכחות של גז ורמות אופקיות של נוזל.

השיטה היחידה לטיפול בנודולציה היא ניתוח מוקדם. גם עם לחץ דם בלתי ניתן לזיהוי ודופק לא מוחשי, זה יכול להציל את חיי המטופל. תחת פלישה להבין את ההחדרה של מעי אחד למשנהו. לרוב, היא מתפתחת לאורך תנועתיות המעי, אך לעיתים באופן רטרוגרדי (עלייה). בפועל, המעי הדק יכול לחדור לתוך הקטן, הקטן לתוך הגדול ועבה לתוך הגדול. אילוצקי אינטוסוסספציה היא הנפוצה ביותר. יחד עם לולאת האינוואגינציה נחשפת גם המזנטריה של המעי. כתוצאה מהפרעות במחזור הדם שנוצרו באזור זה, כמו גם בצקת דלקתית, נוצרת היווצרות דמוית גידול המורכבת משלוש שכבות גליליות של דופן המעי (פלירה פשוטה). יש להבחין בין ראש האינוואגינאט (הגבול העליון של המעי הפולש) לבין הצוואר שלו (המקום בו עוברת השכבה החיצונית לתוך האמצעית). לצד הסימפטומים הכלליים האופייניים לחסימת מעיים חריפה (התפרצות חריפה של כאבי בטן מתכווצים, הקאות, נפיחות, היעדר צואה וגזים, פריסטלטיקה גלויה), יש לחסימת המעיים גם סימנים ספציפיים משלה - גידול בטן מוחש וצואה רירית דמית.

31. מאפיינים אנטומיים ופיזיולוגיים של אזור המרה

כבד (hepar) ממוקם בחלל הבטן העליון, בצורה א-סימטרית לקו האמצע של הגוף, רובו תופס את ההיפוכונדריום הימני והאזור האפיגסטרי, והקטן יותר ממוקם בהיפוכונדריום השמאלי.

לכבד יש צורה בצורת טריז, המשטחים העליונים, התחתונים והאחוריים שלו נבדלים. בחלל הבטן, הכבד ממוקם mesoperitoneally. המשטח העליון של הכבד מכוסה לחלוטין על ידי הצפק, על פני השטח התחתון כיסוי הצפק נעדר רק באזור התלמים, המשטח האחורי נטול כיסוי הצפק במרחק ניכר.

הצפק המכסה את הכבד עובר לאיברים שכנים ויוצר רצועות בנקודות המעבר, כולן, מלבד זה הכבד-כליתי, הן יריעות כפולות של הצפק. אלה כוללים את הרצועות הכליליות, הפלציפורמיות, המשולשות השמאלית, המשולש הימני, הכבד-כליתי, הכבד-קיבה, הכבד-תריסריון.

דם נכנס לכבד דרך עורק הכבד ווריד השער.

עורק כבד משותף (a. hepatica communis) יוצא בדרך כלל מעורק הצליאק וממוקם בחלל הרטרופריטונאלי לאורך הקצה העליון של הלבלב, ואז הוא מחולק לעורקי כבד ותריסריון תקינים. במספר אנשים (30% מהמקרים), עורקי כבד נלווים משתתפים באספקת הדם העורקית לכבד. דם עורקי עשיר ב-ki

חמצן, מהווה שליש מנפח כל הדם הנכנס לכבד.

וריד הפורטל (v. portae) אוסף דם כמעט מכל המעי, הקיבה, הלבלב והטחול. נפח הדם הנכנס לכבד דרך וריד השער מגיע ל-2/3 מהדם במחזור הדם באיבר זה. הוא עשיר במוצרים כימיים המהווים בסיס לסינתזה במהלך העיכול.

וריד השער נוצר מאחורי הלבלב, בגבול המעבר של הראש לגוף הבלוטה, המקביל לחוליה המותנית הראשונה, ושורשיו הם לרוב הוורידים המזנטריים והטחול העליונים.

כיס המרה (vesica fellae) ממוקם ב-fossa vesicae fellae של הכבד, בעל צורת ציר או אגס, מכיל 40-60 מ"ל מרה, אורכו 5-13 ס"מ, הרוחב בבסיס 3- 4 ס"מ. היחס בין כיס המרה לצפק אינו קבוע. צוואר שלפוחית ​​השתן ממוקם בשער הכבד וממשיך לתוך הצינור הסיסטיקי. אספקת הדם לכיס המרה מתבצעת מהעורק הציסטי (a. cystica), שיוצא לרוב מהענף הימני של עורק הכבד.

דרכי המרה - דרכי מרה חיצוניות - הן מערכת של צינורות המובילים את המרה מהכבד אל המעיים. תחילתם מורכבת משני גזעים מדרכי המרה (צינור, hepaticus) של שתי אונות הכבד המתמזגות בזווית קהה בשערי הכבד וצינור הכבד המשותף (duct, hepaticus communis) שנוצר מהם. האחרון הולך למטה וימינה עד שהוא פוגש את צינור כיס המרה (צינור, cysticus).

32. לבלב

לבלב (לבלב) הוא איבר מוארך, מנסרתי בצורתו, הממוקם רטרופריטוניאלית ושוכב כמעט על פני הקיר האחורי של חלל הבטן.

הלבלב ממלא תפקיד חשוב בתהליכי העיכול והחילוף חומרים. פעילות ההפרשה החיצונית שלו מורכבת מהפרשת מיץ הלבלב לתריסריון.

למיץ הלבלב יש תגובה בסיסית (pH 8,4) עקב נוכחות נתרן ביקרבונט והוא נוזל חסר צבע. במהלך היום, הלבלב מפריש 1500-2000 מ"ל של מיץ לבלב, והכבד - 500-1200 מ"ל של מרה.

הרכב מיץ הלבלב כולל אנזימים בעלי חשיבות רבה בתהליכי העיכול - טריפסין, ליפאז, עמילאז, מלטאז, לקטאז, אינוורטאז, נוקלאז וכן כמות קטנה של טרפסין ורנין.

צינור הלבלב הראשי (ductus Wirsungi) עובר לכל אורך הלבלב מהזנב לראשו, קרוב יותר לפני השטח האחורי שלו. הוא נוצר מהתמזגות של צינורות קטנים של האונות של הבלוטה. בראש הלבלב, צינור זה מתחבר עם צינור העזר (duct, accesso-rius, s. Santorini), ולאחר מכן, תוך כפיפה קלה כלפי מטה, חודר לדופן האחורית של החלק היורד של התריסריון עם המרה המשותפת. צינור, נפתח לתוך papilla Fateri, אשר ממוקם 2-10 ס"מ מהפילורוס.

הקשר בין צינור. Wirsungi וצינור. סן טוריני יכולה להיות שונה מאוד. הקשר האינטימי של הצינור, הכולדוכוס עם ראש הלבלב, היחסים השונים של צינור המרה המשותף עם צינור הלבלב הראשי ולבסוף, הקשר שלהם עם התריסריון הם בעלי חשיבות רבה להבנת מנגנון ההתפתחות של תהליכים פתולוגיים. בלבלב, בדרכי המרה ובתריסריון.

במקרים מסוימים, התהליך הדלקתי יכול לעבור מדרכי המרה אל הפרנכימה הלבלב, במקרים אחרים - מהלבלב אל דרכי המרה.

לסוגר של אודי שרירים מעגליים רבי עוצמה סביב צינור המרה המשותף וסיבי שריר אורכיים בפינתו ובצינור הלבלב. מסביב לאמפולה של הפפילה של Vater יש גם שריר המורכב מסיבי שריר מעגליים ואורכיים.

סוגר שפועל כרגיל סוגר בחוזקה את הכניסה לשתי הצינורות, ובכך מונע חדירת תוכן מהמעי. תפקוד לקוי של הסוגר יכול לתרום להתפתחות של דלקת הלבלב.

הפרשת מרה היא פונקציה ספציפית של הכבד. בדרך כלל, אדם מפריש בין 500 ל-1200 מ"ל מרה ליום, אך עד 4000 מ"ל התקבלו עם בדיקה בתריסריון. המרה מעורבת בעיכול המעי: היא עוזרת לנטרל את החומצות של דייסה המגיעות מהקיבה אל התריסריון, פיצול (הידרוליזה) וספיגת שומנים וויטמינים מסיסים בשומן, ויש לה השפעה מרגשת על הפריסטלטיקה של הגדולות. מְעִי.

33. שיטות חקר הכבד

ניתן לחלק את כל השיטות לבדיקת הכבד לשלוש קבוצות: מעבדה, רדיולוגית ומיוחדת.

שיטות מחקר במעבדה. אלה כוללים מחקר:

1) מטבוליזם של פיגמנטים (בילירובין בדם, בשתן, סטרקובילין בצואה, אורובילין וחומצות מרה בשתן);

2) מטבוליזם של חלבון (קביעת פרוטרומבין);

3) אנזימים בסרום - טרנסמינאזות, פוספטאז אלקליין, דהידרוגנאז לקטט;

4) תפקוד הפרשת הכבד (בדיקת ברוסולפאלין);

5) מטבוליזם של פחמימות (בדיקה עם גלקטוז);

6) חילוף חומרים של שומן.

שיטות ביוכימיות מעבדתיות לחקר המצב התפקודי של הכבד במהלך בדיקה קלינית של חולים עם פתולוגיה של הכבד עוזרות להבהיר את האבחנה, לקבוע את חומרת המצב, את פעילות התהליך הפתולוגי, ולאפשר להעריך בצורה מדויקת יותר את היעילות של טיפול וקבע פרוגנוזה.

שיטות מחקר רנטגן. Pneumoperitoneography - החדרת גז לחלל הבטן, ולאחר מכן בדיקת רנטגן של החלל התת-דיאפרגמטי הימני.

פורטוהפטוגרפיה טרנסומבלית - החדרת חומרי ניגוד למערכת הפורטל דרך הווריד הטבורי המתעורר, השוכן מחוץ לרחם. גישה זו משמשת גם למדידת לחץ תוך-פורטלי. לחץ תוך-פורטלי עם זרימת פורטל ללא שינוי עומד בממוצע על 120-180 מ"מ של מים. אמנות, מגדיל אותו מעל 200 מ"מ של מים. אומנות. מעיד על יתר לחץ דם פורטלי.

לאחר מדידת לחץ תוך-פורטלי, מתחילים פורטו-הפטוגרפיה טרנס-טומילית.

מנומטריה טרנסומבלית ופורטו-הפטוגרפיה נותנים תמונה מלאה של המספרים האמיתיים של לחץ תוך-פורטלי ומידע מלא יותר על מבנה כלי הדם של הכבד עצמו, על תא המטען של וריד השער, אופי האנסטומוזות תוך-וחוץ-כבדיות וערבונות.

במקרים קשים במיוחד, מומלץ להשתמש במחקר אנגיוגרפי מקיף - פורטוהפטוגרפיה טרנסומבלית ומנומטריה בשילוב עם ספלנופורטוגרפיה וטפלנומטריה.

סיליאקוגרפיה - אנגיוגרפיה סלקטיבית של ענפי אבי העורקים הבטן. לאחרונה נעשה בו שימוש הולך וגובר בשל יכולות האבחון שלו, והשיטה הנפוצה ביותר שלו היא ניקור דרך עורק הירך לפי סלדינגר בהרדמה מקומית עם תמיסת נובוקאין 0,25%. סיליאקוגרפיה מספקת נתונים חשובים על מצב אספקת הדם העורקית לכבד ולטחול.

פורטוגרפיה ישירה - החדרת חומר אטום רדיואקטיבי לכלי המזנטרים - מאפשרת לך להבהיר את אופי ומידת ההפרעה של מחזור הדם הפורטלי (מצב המיטה הפורטלית החוץ-כבדית), לזהות ביטחונות שאינם מנוגדים לספלנופורטוגרפיה. , עוזר לקבוע את כמות ההתערבות הכירורגית.

34. ביופסיית כבד ושיטות בדיקה של כיס המרה ודרכי המרה

ביופסיית מחט של הכבד:

1) ביופסיה מלעורית או עיוורת;

2) ביופסיה בשליטה של ​​לפרוסקופ (ביופסיה ממוקדת);

3) ביופסיה כירורגית, או פתוחה.

שיטות לחקר כיס המרה ודרכי המרה. שיטות מיוחדות לחקר כיס המרה ודרכי המרה כוללות צליל תריסריון כרומטי (הבדיקה הצבעונית של פברס) וכולגרפיה דרך הפה, תוך ורידי או עירוי.

במהלך בדיקת תריסריון באמצעות בדיקת Febres הצבעונית, נותנים למטופל דרך הפה 14 גרם מתילן כחול 0,15 שעות לפני הבדיקה ובזמן זה אסור לאכול ולשתות. D. Febres (1942) מצא שמתילן כחול במתן דרך הפה מופרש בחלקו על ידי הכליות, בחלקו על ידי הכבד. כאשר הוא מופרש מהכבד הוא הופך חסר צבע, אך בכיס המרה הוא הופך שוב לכרומוגן ומכתים את מרה כיס המרה בצבע כחלחל-ירקרק, לחלקים "A" ו"C" יש את הצבע הצהוב הרגיל.

תפקיד חשוב הוא בדיקה מעבדתית ומיקרוסקופית של חלקי המרה המתקבלים ("A", "B", "C").

בדיקת רנטגן של דרכי המרה בדלקת כיס מרה כרונית מאפשרת לקבוע צורות חישוביות ולא מחושבות, לזהות חולים עם כיס מרה לא מתפקד (נכה).

כולציסטוגרפיה מבוססת על מנגנונים פיזיולוגיים: היכולת של הכבד לחלץ כמה חומרי ניגוד מהדם ולהפריש עם מרה, וכיס המרה לרכז אותם בתכולתו. נכון לעכשיו, עבור cholecystography, הנתיב הפה של מתן חומר הניגוד bilitrast משמש בעיקר.

כולגרפיה - שיטת מחקר רנטגן, שבה מתקבלת תמונה בצילום לא רק של כיס המרה, אלא גם של דרכי המרה.

כמו כולציסטוגרפיה, הכולגרפיה מבוססת על יכולתו של הכבד להפריש תרכובות יוד אורגניות מהדם באמצעות מרה. לכולגרפיה משתמשים בחומרי ניגוד, בעלי הפטוטרופיה גבוהה, המכילים הרבה יוד (ביליגנוסט, אדיפיודון, כולגרפין, אנדוגרפין, ביליוופטן וכו').

הולוגרפיה תוך ורידי. צילומי רנטגן נלקחים תוך שעה כל 15 דקות לאחר מתן כל מינון התרופה, ולאחר מכן לאחר 1,5-2 שעות. העוצמה המקסימלית של הצל של שלפוחית ​​השתן נצפית 15-30 שעות לאחר החדרת bilignost. לאחר שהמטופל נטל שני חלמונים, חוקרים את ההתכווצות של כיס המרה.

חולים שמנים צריכים להשתמש ב-20 מ"ל של תמיסה של 50% של ביליגרף. Bilignost ניתנת לילדים במינון של 0,1-0,3 גרם לכל ק"ג משקל גוף.

כולנגיוגרפיה - שיטת רנטגן לבדיקת דרכי המרה לאחר החדרת חומר ניגוד ישירות לכיס המרה או לאחד מדרכי המרה על שולחן הניתוחים (כולנגיוגרפיה הפעלה ישירה).

35. דלקת כיס מרה חריפה

דלקת חריפה - דלקת של כיס המרה. הסיווג הבא של דלקת כיס מרה חריפה מקובל ביותר.

I. דלקת כיס המרה לא מסובכת.

1) Catarrhal (פשוט) cholecystitis (חשונית או אקלקולוסית), ראשונית או החמרה של הישנות כרונית.

2) הרסני (חשוני או אקלקולוסי), ראשוני או החמרה של הישנות כרונית:

א) phlegmonous, phlegmonous-ulcerative;

ב) גנגרנית.

II. דלקת כיס מרה מסובכת:

1) דלקת בכיס המרה חסימתית (חסימתית) (טפטפת נגועה, ליחה, אמפיאמה, גנגרנה של כיס המרה).

2) מחורר עם סימפטומים של דלקת צפק מקומית או מפוזרת.

3) חריפה, מסובכת על ידי נגעים של דרכי המרה:

א) choledocholithiasis, cholangitis;

ב) היצרות של צינור המרה המשותף, פפיליטיס, היצרות של הפפילה של Vater.

4) cholecystopancreatitis חריפה.

5) דלקת כיס מרה חריפה המסובכת על ידי דלקת צפק מרה מחוררת.

התסמין העיקרי בדלקת כיס מרה חריפה הוא כאב, המופיע בדרך כלל באופן פתאומי בבריאות מלאה, לעתים קרובות לאחר אכילה, בלילה במהלך השינה. הכאב ממוקם בהיפוכונדריום הימני, אך יכול להתפשט גם לאזור האפיגסטרי עם הקרנה לכתף ימין, עצם השכמה, האזור העל-פרקלביקולרי. במקרים מסוימים, לפני הופעתו, חולים במשך מספר ימים, אפילו שבועות, חשים כובד באזור האפיגסטרי, מרירות בפה ובחילות. כאב חמור קשור לתגובה של דופן כיס המרה לעלייה בתכולתו כתוצאה מהפרה של היציאה במהלך בצקת דלקתית, היפוך של הצינור הסיסטיקי, או כאשר האחרון נחסם על ידי אבן.

לעתים קרובות יש הקרנה של כאב באזור הלב, ואז התקף של דלקת כיס המרה יכול להמשיך כהתקף של אנגינה פקטוריס (תסמונת בוטקין כיס-קולי-קורונרית). הכאב מוחמר על ידי המאמץ הפיזי הקל ביותר - דיבור, נשימה, שיעול.

יש הקאות (לעיתים מרובות) בעלות אופי רפלקס, שאינן מביאות הקלה למטופל.

במישוש נקבע כאב חד ומתח שרירים בריבוע העליון הימני של הבטן, במיוחד כאב חד באזור כיס המרה.

תסמינים אובייקטיביים אינם מתבטאים באופן שווה בכל הצורות של דלקת כיס מרה חריפה. דופק מוגבר עד 100-120 פעימות לדקה, תופעות שיכרון (לשון יבשה, פרוותית) אופייניות לדלקת כיס המרה הרסנית. עם דלקת כיס המרה מסובכת, הטמפרטורה מגיעה ל-38 מעלות צלזיוס ומעלה.

ניתוח דם מגלה לויקוציטוזיס, נויטרופיליה, לימפופניה, קצב שקיעת אריתרוציטים מוגבר.

36. תסמינים ספציפיים של דלקת כיס המרה חריפה, דלקת כיס המרה לא מסובכת

תסמינים ספציפיים של דלקת כיס מרה חריפה כוללים:

1) סימפטום של Grekov-Ortner - כאבי הקשה המופיעים באזור כיס המרה עם הקשה קלה עם קצה כף היד לאורך קשת החוף הימנית;

2) סימפטום מרפי - כאב מוגבר המופיע בזמן מישוש כיס המרה בנשימה עמוקה של המטופל. הרופא מניח את האגודל של יד שמאל מתחת לקשת החוף, במיקום כיס המרה, ואת האצבעות הנותרות - לאורך קצה קשת החוף. אם הנשימה העמוקה של המטופל מופסקת לפני שהוא מגיע לגובה, עקב כאב חריף בהיפוכונדריום הימני מתחת לאגודל, אז הסימפטום של מרפי חיובי;

3) סימפטום של Courvoisier - עלייה בכיס המרה נקבעת על ידי מישוש של החלק המוארך של החלק התחתון שלו, אשר בולט די בבירור מתחת לקצה הכבד;

4) סימפטום של פקרסקי - כאב בעת לחיצה על תהליך ה-xiphoid. זה נצפה בדלקת כיס המרה כרונית, החמרה שלה וקשורה לגירוי של מקלעת השמש במהלך התפתחות תהליך דלקתי בכיס המרה;

5) סימפטום מוסי-ג'ורג'יבסקי (תסמין phrenicus) - כאב במישוש באזור העל-פרקלביקולרי בנקודה הממוקמת בין רגלי השריר הסטרנוקלידומאסטואיד מימין;

6) סימפטום של בואס - כאב במישוש של אזור הפרה-חולייתי בגובה החזה IX-XI

חוליות ו-3 ס"מ מימין לעמוד השדרה. נוכחות כאב במקום זה עם דלקת כיס המרה קשורה לאזורי היפראסתזיה של Zakharyin-Ged.

דלקת כיס המרה לא מסובכת.

Catarrhal (פשוט) cholecystitis יכול להיות חשבוני או acalculous, ראשוני או כהחמרה של הישנות כרונית. מבחינה קלינית, ברוב המקרים זה ממשיך בשלווה. הכאב בדרך כלל עמום, מופיע בהדרגה בבטן העליונה; מגביר, מקומי בהיפוכונדריום הימני.

במישוש, יש כאבים באזור כיס המרה, יש גם תסמינים חיוביים של Grekov-Ortner, Murphy. אין תסמינים פריטוניאליים, מספר הלויקוציטים הוא בטווח של 8,0-10,0 G 109/l, הטמפרטורה היא 37,6 מעלות צלזיוס, לעתים רחוקות עד 38 מעלות צלזיוס, אין צמרמורות.

התקפי כאב נמשכים מספר ימים, אך לאחר טיפול שמרני הם נעלמים.

דלקת כיס המרה הרסנית חריפה יכולה להיות נקודתית או אקלקולונית, ראשונית או החמרה של הישנות כרונית.

ההרס יכול להיות בטבע פלגמוני, פלגמוני-כיב או גנגרני.

עם דלקת כיס מרה פלגמונית, הכאב קבוע, אינטנסיבי. לשון יבשה, הקאות חוזרות ונשנות. תיתכן צהבהב קלה של הסקלרה, חיך רך, הנובע מחדירת רצועת הכבד ובצקת דלקתית של הקרום הרירי של דרכי המרה.

37. דלקת בכיס המרה מסובכת

דלקת כיס המרה חסימתית (חסימתית) מתפתחת כאשר הצינור הציסטי נחסם על ידי אבנית ומתבטא בתחילה כתמונה אופיינית של קוליק מרה, שהוא התסמין האופייני ביותר לכוללית. כאב חד מתרחש לפתע בהיפוכונדריום הימני עם הקרנה לכתף ימין, עצם השכמה, לאזור הלב ומאחורי עצם החזה. החולים מתנהגים בחוסר נוחות, הקאות מופיעות בשיא ההתקף, לעיתים מרובות. הבטן עשויה להיות רכה, בעוד כיס מרה כואב מאוד, מוגדל ומתוח מומש.

התקף של קוליק מרה יכול להימשך מספר שעות או 1-2 ימים, וכשהאבן חוזרת לכיס המרה, היא מסתיימת לפתע. עם חסימה ממושכת של הצינור הציסטי וזיהום, מתפתחת דלקת כיס המרה הרסנית.

דלקת כיס מחוררת ממשיכה עם תופעות של דלקת צפק מקומית או מפוזרת. רגע הניקוב של כיס המרה עלול להיעלם מעיני המטופל. אם איברים סמוכים מולחמים לכיס המרה - האומנטום הגדול יותר, רצועת הכבד, המעי הגס הרוחבי והמזנטריה שלו, כלומר, התהליך מוגבל, אז מתפתחים סיבוכים כמו אבצס תת-כבדי, דלקת צפק מוגבלת מקומית.

דלקת כיס המרה חריפה, מסובכת על ידי נגעים של דרכי המרה, יכולה להתרחש עם ביטויים קליניים של choledocholithiasis, cholangitis, choledochal stricture, papilitis, היצרות של פטמת Vater. התסמין העיקרי של צורה זו הוא צהבת חסימתית, שהסיבה השכיחה ביותר לה היא האבניות של צינור המרה המשותף, החוסמות את לומן.

כאשר צינור המרה המשותף נחסם על ידי אבן, המחלה מתחילה בכאב חריף, האופייני לדלקת בכיס המרה החדה, עם הקרנה אופיינית. לאחר מכן, לאחר מספר שעות או למחרת, מופיעה צהבת חסימתית, שהופכת מתמשכת, מלווה בגירוד חמור בעור, שתן כהה וצואה דהויה (אכולית) דמוית שפכטל.

עקב הצטרפותו של הזיהום והתפשטותו לדרכי המרה, מתפתחים תסמינים של כולנגיטיס חריפה. cholangitis חריפה מוגלתית מאופיינת בשיכרון חמור - חולשה כללית, חוסר תיאבון, צבע איקטרי של העור והריריות. כאב עמום מתמיד בהיפוכונדריום הימני המקרין לחצי הימני של הגב, כבדות בהיפוכונדריום הימני, עם הקשה על קשת החוף הימנית - כאב חד. טמפרטורת הגוף עולה בסוג של הפוגה, עם הזעה מרובה וצמרמורות. לשון יבשה, מרופדת. הכבד במישוש מוגדל, כואב, רך. לויקוציטוזיס הוא ציין עם תזוזה של נוסחת לויקוציטים שמאלה. במחקר ביוכימי של דם, נצפתה עלייה בתכולת הבילירובין הישיר וירידה בתכולת הפרותרומבין בפלסמת הדם. המחלה יכולה להסתבך על ידי דימום כולמי מסכן חיים ואי ספיקת כבד.

38. אבחנה מבדלת וטיפול בדלקת כיס מרה חריפה

אבחנה מבדלת. יש להבדיל בין דלקת בכיס המרה החריפה מכיב קיבה ותריסריון מחורר, דלקת לבלב חריפה, דלקת תוספתן חריפה, אי ספיקה כלילית חריפה, אוטם שריר הלב, חסימת מעיים חריפה, דלקת ריאות, דלקת רחם, פקקת של כלי מיזנטרי, דלקת כלי דם ימנית של כלי הדם הימניים של כלי הדם הימניים. השופכן, וגם עם מחלות כבד (הפטיטיס, שחמת) ודיסקינזיה מרה. יש להבדיל בין דיסקינזיה מרה לבין דלקת כיס מרה חריפה, שהיא בעלת חשיבות מעשית עבור המנתח בטיפול במחלה זו. דיסקינזיה של דרכי המרה היא הפרה של התפקודים הפיזיולוגיים שלהם, המובילה לקיפאון של המרה בהם, ובהמשך למחלה. דיסקינזיה בדרכי המרה מורכבת בעיקר מהפרעות בכיס המרה ובמנגנון הסגירה של הקצה התחתון של צינור המרה המשותף.

דיסקינזיה כוללת:

1) כיס מרה אטוני והיפוטוני;

2) כיס מרה היפרטוני;

3) יתר לחץ דם ועווית של הסוגר של אודי;

4) אטוניה ואי ספיקה של הסוגר של אודי. השימוש בכולנגיוגרפיה לפני הניתוח מאפשר לזהות את הזנים העיקריים של הפרעות אלו בחולים.

צלילי תריסריון מאפשרים לקבוע אבחנה של כיס מרה אטוני אם יש יציאות בשפע לא נורמלי של מרה בצבע עז המתרחשת מיד או רק לאחר מתן שני או שלישי של מגנזיום סולפט.

עם cholecystography במצב של החולה על הבטן, cholecystogram מראה תמונה של שלפוחית ​​השתן מוארכת רופסת, מורחבת ונותנת צל עז יותר בתחתית, שם כל המרה נאספת.

טיפול. כאשר נקבעת האבחנה של "דלקת כיס מרה חריפה", יש לאשפז את החולה בדחיפות בבית חולים כירורגי. כל הניתוחים לדלקת כיס מרה חריפה מחולקים לחירום, דחוף ומעוכב. פעולות חירום מבוצעות על פי אינדיקציות חיוניות בקשר לאבחון ברור של ניקוב, גנגרנה או ליחה של כיס המרה, פעולות דחופות - עם כישלון של טיפול שמרני נמרץ במהלך 24-48 השעות הראשונות מתחילת המחלה.

הניתוחים מבוצעים בתקופה של 5 עד 14 ימים ומאוחר יותר עם התקף פוחת של דלקת כיס מרה חריפה ושיפור שנצפה במצבו של החולה, כלומר בשלב של הפחתת חומרת התהליך הדלקתי.

הפעולה העיקרית בטיפול הכירורגי בדלקת כיס המרה החריפה היא כריתת כיס המרה, אשר, על פי האינדיקציות, מתווספת על ידי ניקוז חיצוני או פנימי של דרכי המרה. אין סיבה להרחיב את ההתוויות לכריתת כיס המרה.

אינדיקציות לכולדוכוטומיה - צהבת חסימתית, כולנגיטיס, פגיעה בפטנטיות בחלקים הדיסטליים של צינור המרה המשותף, אבנים בצינורות.

39. אבצסים בכבד

תהליכי הנחה בכבד מתפתחים כתוצאה מזיהום הנכנס אליו בדרך ההמטוגנית מאיברים שונים: לעתים קרובות יותר דרך מערכת הוורידים השעריים, דרכה מנוקז דם לכבד מאיברי הבטן, לעתים רחוקות יותר דרך עורק הכבד עם זיהום מוגלתי כללי.

הופעת מורסות בכבד אפשרית גם כאשר הזיהום עובר מאיברים סמוכים: כתוצאה מפריצת דרך של אמפיאמה של כיס המרה לכבד, חדירת כיב קיבה או תריסריון לכבד, זיהום ישיר בסכין או יריית אקדח. פצע בכבד.

ברוב המוחלט של המקרים, מה שנקרא מורסות בודדות מתרחשות, כאשר יש רק חלל אחד בפרנכימה הכבדית, הממוקם subcapsularly. במקרים מסוימים, יש גם מורסות מרובות שאינן מתקשרות (קטנות בגודלן).

אבחון מוקדם של מורסות כבד פיוגניות הוא קשה מאוד, שכן אחד התסמינים העיקריים - הגדלת כבד - מופיע לעתים קרובות מאוחר מאוד. בשלב הראשוני של המחלה, הכבד כמעט ואינו כואב במישוש, אם הצפק וכיס המרה אינם מעורבים בתהליך. יש צורך לקחת בחשבון אלח דם בעבר, נגעים מוגלתיים של איברי הבטן וכו '.

בשלב הראשוני של המחלה, חולים מתלוננים על כאב עמום בהיפוכונדריום הימני, באזור האפיגסטרי, המחמיר בלחץ. הכאב מקרין לכתף ימין, כתף, גב, ניידות הסרעפת מוגבלת, הנשימה מתקשה.

בחולים עם עלייה חזקה בכבד, ההליכה משתנה. במיטה, הם בדרך כלל שוכבים ללא תנועה בצד ימין עם רגליים כפופות ונמשכות לבטן. הטמפרטורה בערבים עולה ל-38-40 מעלות צלזיוס. K. G. Tagibekov מציין כי במקרים חמורים ומוזנחים, כאשר החלל המוגלתי מגיע לגודל גדול, עלייה בטמפרטורה באה לעתים קרובות בעקבות צמרמורת עצומה, לפעמים הזעה מרובה.

עם מורסות גדולות עם קורס ארוך, הכבד גדל בחדות, כאב הוא ציין במהלך המישוש שלו.

אם מורסה בכבד לא מאובחנת במשך זמן רב, כוחו של המטופל מתייבש במהירות - יש תת-חיק, אסימטריה של הבטן והחזה. באופן מקומי, יש מתח מסוים בשרירי דופן הבטן הקדמית, כאבים בהיפוכונדריום הימני ובחזה בצד ימין בזמן מישוש והקשה.

כאשר מנתחים דם, מציינים לויקוציטוזיס (18,0-20,0 G 109/l) עם הסטה של ​​נוסחת הלויקוציטים שמאלה. הדופק הוא בדרך כלל מילוי חלש ולעיתים מגיע ל-120-130 פעימות בדקה.

זה עוזר לבסס את האבחנה ובדיקת הרנטגן, המאופיינת בשלושה סימנים עיקריים: עלייה בצל הכבד, עלייה בניידות ועלייה בסרעפת. נכון לעכשיו, השיטה של ​​סריקת hepatosope רדיואיזוט משמשת בהצלחה, בסריקה של הכבד, מורסות מופיעות כ"שדות שקטים".

עם לוקליזציה של המורסה בחלקים הקדמיים של הכבד, מתבצעת התערבות תוך בטנית.

40. גידולים בכבד

כל הגידולים מחולקים לממאירים ושפירים.

גידולים ממאירים

א. ראשי:

1) סרטן:

א) hepatoma - גידול של תאי הכבד;

ב) כולנגיומה - גידול מתאי דרכי המרה;

ג) cholangiohepatoma - גידול המכיל תאים משני הסוגים;

2) סרקומה:

א) אנגיוסרקומה (סרקומה ותאי אנדותל);

ב) סרקומה alveolar;

ג) סרקומה של תאי ציר;

ד) סרקומה של תאים עגולים;

ה) לימפוסרקומה.

II. גרורתי:

1) סרטן;

2) סרקומה.

גידולים שפירים

א. אפיתל:

1) הפטומה שפירה;

2) כולנגיומה שפירה (סוג מוצק וסיסטיקה);

3) cholangiohepatoma שפירה.

II. מזנכיאלי:

1) המנגיומה;

2) המנגיואנדותליומה.

גידולים ראשוניים מתרחשים בצורה של סרטן מסיבי בצורה נודולרית ושחמת סרטן (חדירת סרטן מפוזרת). לפי A. L. Myasnikov, שחמת הכבד ב-75% מהמקרים מקדימה את הופעת סרטן הכבד הראשוני. BM Tareev מייחס חשיבות רבה להפטיטיס מגיפה במקור סרטן הכבד הראשוני. בנוסף, מחלות טפיליות (במיוחד אופיסטורכיאזיס), דלקת כבד כרונית, cholelithiasis, עגבת ואלכוהוליזם תורמות להופעת סרטן כבד ראשוני.

המחלה מתפתחת בהדרגה, החולים מתחילים לרדת במשקל במהירות, יש כאבים בהיפוכונדריום הימני, בחילות, הקאות, שלשולים, לפעמים, להיפך, עצירות. התיאבון יורד, הטמפרטורה עולה, צהבת מופיעה. כאבים בהיפוכונדריום הימני ברוב המקרים בעלי אופי כואב, לעתים רחוקות יותר - התקפי. הכבד מוגדל (לפעמים עד הערווה), בעל עקביות צפופה, גבשושי. מיימת מתרחשת, הגורם אשר רבים רואים בפקקת הגידול של וריד השער או דחיסה של בלוטות הלימפה שלו; במקרים אחרים, התרחשותו נובעת משחמת הכבד וקרצינומטוזיס.

האבחנה של סרטן כבד ראשוני נעשית על בסיס הסימפטומים הנ"ל, מישוש הגידול, נתוני רנטגן (צילום חזה ללימוד הכיפה הימנית של הסרעפת: מעמדה גבוה, עיוות).

41. תסמונת יתר לחץ דם פורטל

הוא מאפיין קומפלקס של שינויים המתרחשים כאשר זרימת הדם במערכת הפורטל נחסמת עקב מחלות שונות.

השינויים העיקריים בתסמונת יתר לחץ דם פורטלי:

1) נוכחות של לחץ שער גבוה עם זרימת דם איטית;

2) טחול;

3) דליות של הוושט, הקיבה ודימום מהם;

4) הרחבת הוורידים של דופן הבטן הקדמית;

5) הרחבה של ורידים טחורים;

6) מיימת.

סיווג יתר לחץ דם פורטלי

1. חסימה על-הפטית של זרימת השער:

1) שחמת שיא ממקור לב;

2) מחלת קיארי (פקקת של ורידי הכבד);

3) תסמונת Budd-Chiari (פקקת של הווריד הנבוב התחתון בגובה ורידי הכבד, היצרות או מחיקה שלו מעל ורידי הכבד, דחיסה על ידי גידול, צלקות).

2. חסימה תוך-כבדית של זרימת השער:

1) שחמת הכבד בצורות שונות - פורטל, postnecrotic, biliary, מעורב;

2) גידולי כבד (וסקולריים, טפילים, בלוטותיים);

3) פיברוזיס בכבד (פורטל, cicatricial, לאחר טראומה, תהליכים דלקתיים מקומיים).

3. חסימה חוץ-כבדית של זרימת השער:

1) phlebosclerosis, מחיקה, פקקת של וריד השער או הענפים שלו;

2) היצרות מולדת או אטרזיה של וריד השער או הענפים שלו; 3) דחיסה של וריד השער או הענפים שלו עם צלקות, גידולים, הסתננות.

4. צורה מעורבת של חסימה של זרימת הפורטל:

1) שחמת הכבד בשילוב עם פקקת הווריד הפורטלי (שחמת הכבד ראשונית, פקקת הווריד השער כסיבוך);

2) פקקת וריד השער עם שחמת הכבד. הראשון הוא פיצוי (ראשוני), המאופיין בעלייה מתונה בלחץ הפורטלי, מחזור כבד תוך כבד, טחול עם או בלי hypersplenism.

השני הוא תת-פיצוי, שבו יש לחץ פורטלי גבוה, טחול, דליות של הוושט והקיבה עם או בלי דימום מהם, הפרעות בולטות במחזור הדם הפורטו-הפטי.

השלישי הוא מנותק, שבו יש טחול, דליות של הוושט והקיבה עם או בלי דימום מהם, מיימת, הפרעות חמורות במחזור הנמל-הפטי והמרכזי.

42. דלקת לבלב חריפה

המונח "דלקת לבלב חריפה" פירושו לא רק דלקת של הלבלב, אלא גם מחלתו החריפה, המלווה בנמק של הפרנכימה של הבלוטה ורקמת השומן, כמו גם שטפי דם נרחבים בלבלב וברקמת הרטרופריטונאלית.

באטיולוגיה של דלקת לבלב חריפה, יש חשיבות רבה לגורמים הבאים: מחלות של דרכי המרה, הקיבה והתריסריון, צריכת אלכוהול, הפרעות במחזור הדם בלבלב, תזונה יתר והפרעות מטבוליות, אלרגיות, טראומה בבטן, הרעלה כימית, זיהומיות ורעילות. גורמים.

המחלה מתחילה בפתאומיות לאחר מזון שומני וחלבוני עשיר, המלווה בצריכת אלכוהול. מובילה היא תסמונת הבטן (כאב, הקאות, חסימת מעיים דינמית).

כאב - אחד התסמינים הקבועים ביותר של דלקת לבלב חריפה - טבוע בכל צורות המחלה הזו. כאבי תופת מתרחשים באזור האפיגסטרי, באזור הטבור עם הקרנה לגב התחתון, לשכמות, לכתפיים ולעיתים לירכיים. כאב בחגורה הוא הסימן הסובייקטיבי העיקרי למחלה הנוראה הזו.

הקאות הן התסמין השני בשכיחותו של תסמונת הבטן. עם זאת, היעדרו אינו יכול להסיר את האבחנה של דלקת לבלב חריפה. לרוב, ההקאות הן מתמשכות, מרירות (עם תערובת של מרה), לעיתים חוזרות וכואבות, כך שחלק מהחולים סובלים יותר מהקאות מאשר מכאבים.

כבר מתחילת המחלה, הלשון מכוסה בציפוי לבן, עם התפתחות דלקת הצפק היא מתייבשת.

המספר הגדול ביותר של תסמינים של תסמונת בטן מתגלה במהלך בדיקה אובייקטיבית של הבטן.

בבדיקה, הבטן נפוחה באזור האפיגסטרי, אין פריסטלטיקה עקב paresis של המעי. במישוש, יש כאב חד באזור האפיגסטרי, לא נצפה מתח בדופן הבטן הקדמית. תסמינים של תחיית המתים, קרטה, מאיו-רובסון הם חיוביים.

סימפטום ווסקרסנסקי - היעדר פעימה של אבי העורקים הבטני מעל הטבור כתוצאה מדחיסה של אבי העורקים על ידי הלבלב הבצקתי.

סימפטום קרטה - כאב רוחבי והתנגדות 6-7 ס"מ מעל הטבור, בהתאמה להקרנה של הלבלב.

סימפטום של Mayo-Robson - כאב בזווית costovertebral השמאלית.

תסמונת הלבלב וכלי הדם כוללת מספר תסמינים המעידים על מידת המעורבות של מערכת הלב וכלי הדם במחלת הלבלב. יחד עם זאת, נצפית ציאנוזה כללית בזיעה מזיגה, קירור של כל הגוף ובעיקר הגפיים, דופק חוטי, ירידה בלחץ הדם, כלומר עם סימני קריסה חמורים.

בצורה חמורה של דלקת הלבלב, הסרעפת מעורבת בתהליך, הטיול שלה קשה, מציינים את המעמד הגבוה של הכיפה, הנשימה הופכת להיות שטחית ומהירה. סימן מוביל מוקדם לדלקת לבלב חריפה הוא קוצר נשימה.

43. בצקת לבלב חריפה, דלקת לבלב דימומית, נמק לבלב

נפיחות חריפה של הלבלב (דלקת לבלב אינטרסטיציאלית חריפה)

זהו השלב הראשוני של דלקת לבלב חריפה. המחלה מתחילה בדרך כלל עם כאב מתמשך בולט באזור האפיגסטרי, אשר לרוב מתרחש באופן פתאומי, לפעמים הם מתכווצים. רוב המטופלים מקשרים את המראה שלהם עם צריכה מרובה של מזון שומני, בעוד הכאבים כל כך חזקים עד שהמטופלים צורחים וממהרים במיטה. ניתן לעצור את הכאב על ידי חסימה פארארנלית דו-צדדית או הזרקה תוך ורידית איטית של 20-30 מ"ל של תמיסה 0,5% של נובוקאין. בעקבות הכאב, ככלל, מופיעות הקאות, הטמפרטורה עולה.

בזמן כאב, הבטן משתתפת בפעולת הנשימה, מעט נפוחה, מישוש מגלה כאב ונוקשות של השרירים באזור האפיגסטרי, אין תסמינים של גירוי פריטוניאלי. תכולת L-עמילאז בשתן מגיעה בדרך כלל ל-320-640 גרם/ליטר, במקרים מסוימים אפילו נתונים גבוהים יותר. כאשר בודקים דם, מספר הלויקוציטים משתנה בין 8,0-12,0 х 109/l ללא שינויים משמעותיים בנוסחת הלויקוציטים.

בצקת חריפה של הלבלב מלווה לעתים קרובות בדלקת של כיס המרה.

דלקת לבלב דימומית

עם הופעת המחלה, התמונה הקלינית של דלקת לבלב דימומית דומה לזו של בצקת חריפה. המחלה מתחילה בכאבים עזים עם הקרנה אופיינית כלפי מעלה, שמאלה, אשר לאחר מכן מצטרפים בהקאות תופת. ככלל, המצב הכללי של חולים כאלה הוא חמור. ריריות ועור נראים חיוורים, שיכרון בולט, הדופק מואץ (100-130 פעימות לדקה), מילוי ומתח חלשים, הלשון מצופה, יבשה, הקיבה נפוחה, יש מתח שרירים קל בגוף. אזור אפיגסטרי, הסימפטומים של Voskresensky, Mayo-Robson, Kerte הם חיוביים. נצפית חסימת מעיים דינמית.

נמק הלבלב

המחלה היא חריפה, חמורה. זה עובר משלב בצקת הלבלב, או מתחיל מעצמו מיד עם נמק. נמק הלבלב מאופיין בכאבים עזים עם שיכרון חמור, התמוטטות והלם, מתח פריטונאלי עקב תפליט והתפתחות של דלקת צפק כימית. לויקוציטוזיס מבוטא עם שינוי של נוסחת הלויקוציטים שמאלה, לימפוניה, ESR מוגבר. לחולים רבים יש חלבון, לויקוציטים, אריתרוציטים, אפיתל קשקשי ולעיתים גבס היאלין בשתן. L-עמילאז בשתן מגיע בדרך כלל למספרים גבוהים, אך עם נמק נרחב של הפרנכימה הלבלב, התוכן שלו יורד.

קשה לקבוע אבחנה של נמק דימומי של הלבלב כאשר התהליך לוכד את פני השטח האחוריים של הלבלב. יחד עם זאת, הסימפטומים מחלל הבטן אינם בולטים מאוד, שכן התהליך מתפתח retroperitoneally. עם זאת, בחולים אלו, המחלה מתחילה בלוקליזציה אופיינית ורתיעה של כאב, בעוד שיש שיכרון בולט.

44. אבחנה מבדלת וטיפול בדלקת הלבלב

יש להבדיל בין דלקת לבלב חריפה מדלקת בכיס המרה חריפה, כיב קיבה מחורר, שיכרון מזון, חסימת מעיים חריפה, פקקת כלי דם מזונטרית, הריון חוץ רחמי, דלקת תוספתן חריפה ואוטם שריר הלב.

בטיפול בדלקת לבלב חריפה, יש להפנות את כל האמצעים לגורמים האטיופתוגנטיים העיקריים: חסימה פרירנלית עם תמיסת נובוקאין של 0,25% לפי וישנבסקי כהשפעה על גורמי נוירורצפטורים; יצירת מנוחה פיזיולוגית לאיבר הפגוע - רעב, שאיבת תוכן קיבה (בדיקה דרך האף); עיכוב הפעילות ההפרשה של הלבלב - אטרופין 0,1% תת עורית, 1 מ"ל כל 4-6 שעות; מתן תוך ורידי של דם, פלזמה, תערובת פוליגלוקין-נובוקאין (פוליגלוצין 50 מ"ל + תמיסה 1% של נובוקאין 20 מ"ל) עד ​​3-4 ליטר על מנת לחסל הפרעות במחזור הדם. טיפול אנטי אנזימטי - טרסילול, צלול, קונטריקלי (50-000 יחידות, יש הממליצים על עד 75 יחידות לזריקה), sandostatin, kvamatel; להעלמת כאב - פרומדול (לא מומלץ להשתמש במורפיום, מכיוון שהוא גורם לעווית של הסוגר של אודי), דיפנהידרמין 000% - 300-000 פעמים ביום כאנטיהיסטמין; אינסולין - 2-2 יחידות, 3% פפאברין 4-12 פעמים, ניטרוגליצרין 2 גרם בטבליות מתחת ללשון; חומצה אמינוקפרואית 2% בתמיסת נתרן כלוריד איזוטונית לווריד, 3 מ"ל; הורמונים קורטיקוסטרואידים - הידרוקורטיזון או פרדניזולון (תוך ורידי או תוך שרירי - 0,0005-5 מ"ג); טיפול אנטיבקטריאלי, לבבי (100% strophanthin אבל 15-30 מ"ל פעמיים, 0,05% קורגליקון 0,5-1 מ"ל פעם אחת).

כאשר המצב משתפר ביום ה-4-5, ניתן לרשום למטופלים טבלה מס' 5א, כלומר מזון בצורה נוזלית עם תכולת קלוריות מוגבלת, שכן מזון נטול שומן פחמימות-חלבון מפחית את הפרשת הלבלב. האלקלי שמגיע עם המזון דרך הפה גם מעכב את ההפרדה של מיץ הלבלב.

ביום 8-10 ניתן לתת למטופלים טבלה מס' 5 ולהמליץ ​​על ארוחות חלקיות. עם השחרור מבית החולים אסור לאכול בשר שומני ומטוגן, תבשילים חריפים וחמצמצים, תבלינים למשך 1-2 חודשים.

הניתוח מורכב מהשלבים הבאים:

1) לפרוטומיה חציונית (חתך לאורך קו האמצע מתהליך ה-xiphoid לטבור);

2) התקרבות ללבלב לתוך חלל שק האומנטל, והכי טוב דרך הרצועה הגסטרוקולית (הדרך הישירה והנוחה ביותר לניקוז הלבלב);

3) הסרה של exudate מחלל הבטן עם שאיבה חשמלית ספוגיות גזה;

4) דיסקציה של הצפק המכסה את הבלוטה;

5) ניקוז חלל שקית המלית עם טמפונים וצינור גומי.

45. דלקת לבלב כרונית

יש דלקת לבלב כרונית חוזרת וראשונית. A.V. Smirnov, O.B. Porembsky, D.I. Frid (1972) מצביעים על כך שדלקת לבלב כרונית, שאינה קשורה למחלות של דרכי המרה, מאופיינת על ידי:

1) התפתחות מהירה של הפרעות אנדוקריניות ומטבוליות עקב הפרות של הפרשה חיצונית ופנימית של הלבלב;

2) התרחשות של שינויים נמקיים בשלב החריף, ולאחר מכן היווצרות פסאודוציסטות בלבלב;

3) לעתים קרובות יחסית נצפתה היווצרות של אבנים בצינורות ובפרנכימה של הלבלב.

גורם חשוב בפתוגנזה של דלקת לבלב כרונית הוא הפרה של יציאת מיץ הלבלב, קיפאון במערכת צינורות הלבלב, הפרעות כלי דם שונות ממלאות תפקיד מסוים. חלק מהחוקרים מייחסים חשיבות רבה לגורמים מטבוליים ביצירת דלקת לבלב כרונית, אחרים רואים באלכוהוליזם אחד הגורמים החשובים ביותר התורמים להתרחשותו.

ביטויים קליניים של דלקת לבלב כרונית:

1) תסמונת כאב;

2) הפרות של התפקוד האקסוקריני של הלבלב;

3) הפרות של המנגנון האיסולרי;

4) תסמינים של סיבוכים של דלקת הלבלב הנגרמים מיתר לחץ דם מרה, היווצרות ציסטות ופיסטולות של הלבלב, יתר לחץ דם פורטלי וכו'.

אחד התסמינים העיקריים והמוקדמים ביותר של דלקת לבלב כרונית הוא כאב בבטן העליונה המקרינים לגב התחתון, לכתף השמאלית, לשכמות השמאלית, לחגורת הכתפיים השמאלית. זה יכול להיות קבוע, בלתי פוסק, כואב, יכול להחמיר לאחר אכילת מזון שומני, חם או קר, להתרחש בלילה ולרוב דומה לכאב של כיב תריסריון. תסמונת הכאב יכולה להתבטא גם בצורה של התקפים חוזרים של קוליק לבלב. התקף כואב קשור לקושי ביציאת מיץ הלבלב, הגורם ליתר לחץ דם בצינורות הלבלב.

במישוש, הבטן בדרך כלל רכה, כואבת בחלק העליון ובהקרנה של הלבלב.

בנוסף לכאב עם לוקליזציה אופיינית, לחולים יש תחושת כבדות באזור האפיגסטרי לאחר אכילה, גיהוקים, נפיחות, אצירת צואה, עצירות, בחלק מהחולים - הפרעות דיספפטיות, הקאות, אובדן תיאבון.

בקשר להפרה של העיכול והספיגה של שומנים וחלבונים, ספיגה לא מספקת של חומרים מזינים וויטמינים במעיים והפרעה בהפרשת הלבלב, מתרחשת ירידה במשקל, למרות העובדה שהתיאבון נשמר או אפילו מוגבר.

בדלקת לבלב כרונית, תיתכן הפרה של התפקוד האנדוקריני של הלבלב, המתבטאת לעתים קרובות יותר בהתפתחות תסמינים של סוכרת ולעתים רחוקות יותר בהיפוגליקמיה.

46. ​​ציסטות וסרטן הלבלב

ציסטות של הלבלב

רוב המנתחים מקפידים על הסיווג הבא:

1) ציסטות מזויפות:

א) מקור דלקתי (לאחר דלקת לבלב חריפה וכרונית);

ב) לאחר טראומה - פצע קהה, חודר, חדר ניתוח;

ג) בקשר עם ניאופלזמה;

ד) טפילי (תולעת עגולה);

ה) אידיופתי;

2) ציסטות אמיתיות:

א) מולדת - ציסטה פשוטה, מחלה פוליציסטית, מחלה פיברוציסטית, ציסטה דרמואידית;

ב) נרכש - ציסטות שמירה (מקור דלקתי, פוסט טראומטי, טפילי משני (אסקריאזיס), טפילי (אכינוקוקוס, תולעת סרט);

ג) גידול - ציסטה שפירה (ציסטדנומה) כלי דם, ממאיר - ציסטדנו-קרצינומה, טרטומה.

ציסטה כוזבת - ציסטה הממוקמת בתוך הלבלב או עליו, מרופדת ברקמה סיבית. למשטח הפנימי של הציסטה אין כיסוי אפיתל, ותכולתו היא מיץ לבלב.

מבחינה קלינית, ציסטה מזויפת של הלבלב מתבטאת בכאב באזור האפיגסטרי או בצד שמאל של הבטן. יש בחילות, הקאות, אובדן תיאבון. חלק מהחולים הם אסימפטומטיים.

בדיקת רנטגן של מערכת העיכול, טומוגרפיה של הלבלב עם רטרופנאומופריטונאום, כמו גם סריקה עוזרת לקבוע את האבחנה.

בטיפול כירורגי בציסטה מזויפת משתמשים בעיקר בשתי פעולות - כריתה וניקוז הציסטה (חיצונית או פנימית).

סרטן הלבלב

סרטן הלבלב יכול להיות ראשוני, משני - עם המעבר של תהליך הסרטן מהקיבה, דרכי המרה וגרורתי - עם סרטן הוושט, התריסריון והמעי הגס.

גידול והתפשטות סרטן הלבלב מתרחשים בדרכים הבאות:

1) נביטה באיברים וברקמות שמסביב, כאשר הסרטן לוכד את התריסריון, הקיבה, המעי הגס והכליה השמאלית;

2) לאורך דרכי הלימפה, במיוחד פרינורליות ופריווזליות.

כאב בעוצמה משתנה (תסמין מוקדם של סרטן הלבלב) ממוקם בבטן העליונה, ומתפשט לגב התחתון. יחד עם כאב, לעיתים קרובות יש אובדן תיאבון, ייתכנו בחילות, הקאות, צואה משתנה, שתן הופך לצבע של בירה. חלק מהחולים מפתחים גירוד. המטופל יורד במשקל. כאב וירידה במשקל גוררים אחריהם צהבת.

עם לוקליזציה של סרטן בראש הלבלב, עשוי להיות סימפטום חיובי של Courvoisier. בחולים נקבע מיימת, הקשור ליתר לחץ דם פורטלי או להתפשטות של תהליך סרטני בצפק.

47. זפק אנדמי

זוהי מחלה של כל הגוף, המלווה בעלייה בבלוטת התריס. הוא מתרחש ללא הרף בגבולות גיאוגרפיים מסוימים ויש לו דפוסי התפתחות משלו. כיום ידוע היטב שזפק אנדמי קשור קשר הדוק למחסור ביוד. כפי שמציין A.P. Vinogradov, זפק אנדמי מתרחש ב"מחוזות ביוגיאוכימיים", המאופיינים בתכולה נמוכה של יוד באדמה, מים, מזון וכתוצאה מכך בגוף האדם. יחד עם זאת, תהליכים מטבוליים תקינים בגוף האדם מופרעים עקב סינתזה לא מספקת של הורמוני בלוטת התריס (תירוקסין, טריודוטירונין), שהם רכזי היוד העיקריים. זפק אנדמי בנשים שכיח יותר מאשר בגברים, ומתפתח על רקע בלוטת התריס מוגדלת. זה שכיח במיוחד בגיל ההתבגרות, בזמן הווסת וההריון. התפתחותו מושפעת גם מתנאים סניטריים והיגייניים לא נוחים.

אחת השיטות לקביעת הגדלה של בלוטת התריס היא בדיקתה בזמן הבליעה. בעת הבליעה, ניתן לקבוע את הצורה החיצונית, הגודל והעקביות של בלוטת התריס.

תסמינים של הביטוי הקליני של זפק אנדמי תלויים בעיקר במיקומו ובגודלו. לעתים קרובות יחסית יש תזוזה של קנה הנשימה לכיוון המנוגד למיקום הזפק, שניתן לקבוע בבדיקת רנטגן. ההפרעה השכיחה ביותר

הנשימה מתרחשת עם המיקום הרטרוסטרנלי של הזפק, המאופיין בעלייה בקוצר הנשימה בעת סיבוב הראש. כאשר הזפק ממוקם במדיאסטינום האחורי, עלולה להופיע דיספאגיה (הפרעת בליעה) עקב לחץ על הוושט.

בדיקה מעמיקה ויסודית של חולים עם זפק אנדמי מגלה מספר הפרעות נפוצות במערכת העצבים, הלב וכלי הדם ומערכת הרבייה. יתר לחץ דם הוא ציין, וכתוצאה מכך, עייפות מוגברת, חולשה, דפיקות לב, סחרחורת.

לרוב, זפק אנדמי מתפתח לאט ובהדרגה, אך בהשפעת גורמים מסוימים (מתח עצבי, שינוי מקום מגורים, אופי העבודה, פציעות, לידה, הפלה, הנקה), התקדמות המחלה יכולה להאיץ.

זפק אנדמי יכול להשתנות מצורת בלוטת התריס לצורת יתר של בלוטת התריס, לתת שטפי דם לתוך הפרנכימה של בלוטת התריס (לתוך ציסטות או צמתים), לעבור לצורה ממאירה (לרוב לסרטן בלוטת התריס).

טיפול. טיפול טיפולי שמרני בזפק אנדמי מתבצע בעיקר בשלבים המוקדמים של המחלה עם צורות מפוזרות של זפק, במיוחד בילדות ובגיל צעיר. טיפול זה יכול להיחשב כהכנה טרום ניתוחית בנוכחות זפק נודולרי אצל אנשים המתאימים לטיפול כירורגי.

השיטה הסבירה והיעילה ביותר לטיפול בזפק אנדמי היא באמצעות הורמוני בלוטת התריס (תירוקסין, טריודוטירונין) או התרופה ההורמונלית המתאימה - תירוידין.

48. זפק רעיל מפושט

לצורה זו שמות רבים, המבוססים או על שמות המחברים שתיארו אותה (מחלת Basedow's, Perry's, Grevs', Flayani's), או על ביטויים בודדים של המחלה (thyrotoxicosis, hyperthyroidism וכו').

הפרעות נפשיות תופסות את אחד המקומות המובילים בביטוי של זפק רעיל. חולים אלו חסרי מנוחה, בררנים, חרדים, ביישנים וחסרי החלטיות. חולים עם תירוטוקסיקוזיס מאופיינים בריגוש מוגברת, עצבנות, עצבנות, רגישות מוגזמת במצב הרוח, נטייה למצב רוח עצוב, טינה, עייפות מוגברת, שינויים במצב הרוח ללא מוטיבציה, התקפי מלנכוליה המופיעים ללא סיבה חיצונית והיעדר ליקוי אינטלקטואלי.

על פי מספר מחברים המעורבים בטיפול בחולים עם זפק רעיל, הפרעות נוירופסיכיאטריות נובעות מהשפעה ישירה של הורמוני בלוטת התריס המיוצרים בצורה מוגזמת על מערכת העצבים כולה.

הביצועים הנפשיים והגופניים של המטופלים מופחתים באופן משמעותי. הם אינם מסוגלים למקד את תשומת הלב שלהם בכל נושא במשך זמן רב, הם מותשים בקלות, מוסחים. נראה שיש להם זרימה מואצת של מחשבות. מטופלים נותנים תשובות מיד, גם אם הם טועים. רוב החולים סובלים מנדודי שינה, השינה קצרה, מטרידה, לא משפיעה עליהם מספיק מרעננת.

לחולים עם תירוטוקסיקוזיס יש תסמינים עיניים. אחד הנפוצים ביותר (אך אופציונלי) הוא exophthalmos. בנוסף לבליטות, מספר תסמינים אופייניים, כגון התרחבות של סדקי האצבע (סימפטום של Delrim-pl), מצמוץ נדיר (תסמין של סטלווג), הופעת רצועה לבנה של סקלרה מעל הקשתית כאשר גלגל העין נע כלפי מטה ( סימפטום של גריף), סטייה כלפי חוץ של גלגל העין בעת ​​קיבוע הראייה מטווח קרוב (סימן מוביוס), היעדר קמטים במצח בהסתכלות למעלה (סימן ג'אופרוי).

בחלק מהחולים, הפרעות קרדיווסקולריות באות לידי ביטוי, בעוד שהם מתלוננים על קוצר נשימה, דפיקות לב, המתגברות גם במאמץ גופני קל, התרגשות. ישנם כאבים כואבים ודוקרים לסירוגין באזור הלב ללא הקרנה אופיינית.

מטופלים מרגישים את פעימות כלי הדם בצוואר, בראש. חולים קשישים חווים אנגינה פקטוריס עם הקרנה לזרוע השמאלית, עצם השכמה, מאחורי עצם החזה. פעימות הלב שלהם קבועות במנוחה ובמהלך השינה. קצב הדופק יכול להגיע עד 120-160 פעימות לדקה.

אם חולה עם תירוטוקסיקוזיס ראשונית מפתח פרפור פרוזדורים במהלך תצפית דינמית, אז הסיבה לכך היא זפק רעיל. עם זאת, לאחר ניתוח לזפק רעיל, גם בקשישים, כאשר הגורם לפרפור פרוזדורים היה תירוטוקסיקוזיס, הוא מוסר בתרופות לפני הניתוח.

בהיעדר טרשת עורקים חמורה של כלי הדם הכליליים, כאב באזור הלב ב-thyrotoxicosis לעולם אינו מסובך על ידי פקקת של כלי הדם הכליליים.

49. סיווג חומרת תירוטוקסיקוזיס

VG Baranov, VV Potin מבחינים בשלוש דרגות חומרה של תירוטוקסיקוזיס.

I. דרגה קלה (SBI 9,4 ± 0,3 מיקרוגרם%) - תסמינים קלים, ירידה קלה במשקל, טכיקרדיה מתונה (לא יותר מ-100 פעימות לדקה), חילוף החומרים הבסיסי אינו עולה על +30%;

II. חומרה בינונית (SBI 12,1 ± 0,4 מיקרוגרם%) - סימפטומים מובהקים וירידה במשקל, טכיקרדיה (100-120 פעימות לדקה), חילוף החומרים הבסיסי נע בין +30 ל-60%.

III. דרגה חמורה (SBI 16,3 ± 1,7 מיקרוגרם%) - תסמינים בולטים, ירידה מתקדמת במהירות במשקל עם ירידה משמעותית במשקל, טכיקרדיה (מעל 120 פעימות לדקה), קצב חילוף החומרים הבסיסי עולה על +60%.

ללא קשר לעוצמת ה-thyrotoxicosis, דרגה III כוללת את הצורות המסובכות שלו - פרפור פרוזדורים, אי ספיקת לב, נזק לכבד thyrotoxic וכו'. לחולים יש חולשת שרירים, רעד של כל הגוף וחלקיו האישיים (עפעפיים, גפיים, ראש, פלג גוף עליון). אופייני במיוחד הוא הרעד הקטן והבלתי רצוני התכוף של אצבעות הידיים המושטות (עם יד רגועה), אשר מחמיר על ידי התרגשות, עייפות והחמרה של התהליך הטוקסי.

יש הפרה של ויסות חום, עם צורה חמורה של תירוטוקסיקוזיס, הטמפרטורה מגיעה ל 37,6-37,8 מעלות צלזיוס. אופי הטמפרטורה הוא תרמונוירוטי. חולים אינם סובלים חום ופרוצדורות תרמיות, שבהשפעתן יכולה להחמיר תירוטוקסיקוזיס. בנוסף, יש הזעה מוגברת, שבצורה חמורה יכולה להיות כל כך בולטת שהיא לא נותנת למטופלים מנוחה יום או לילה.

עם תירוטוקסיקוזיס, כל סוגי חילוף החומרים מוגברים, במיוחד שומן ומים, שומנים שורפים באופן אינטנסיבי, הגוף מאבד כמות גדולה של מים. כל זה מוביל לירידה דרסטית במשקל. לעתים קרובות ירידה במשקל היא אחד התסמינים הראשונים של תירוטוקסיקוזיס. אם, תוך הפרה של חילוף החומרים, התמוטטות החלבונים מוגברת בו זמנית, אזי הכחוש והחולשה מתבטאים בחדות בחולים.

הגורמים לזפק רעיל בילדות ובגיל ההתבגרות זהים למבוגרים, אך טראומה נפשית אינה תופסת אצלם מקום כה משמעותי.

הסימפטומים זהים לאלו של מבוגרים. עם זאת, כאן מלכתחילה מופיעים התסמינים הקשורים לאי ספיקה של קליפת האדרנל - חולשה כללית, עייפות, פיגמנטציה קשה של העור, לחץ דם דיאסטולי (מינימלי) נמוך, שמגיע לעיתים ל-0.

המרפאה של זפק רעיל בקשישים מגוונת מאוד, אך היא נבדלת על ידי ביטוי בולט יותר של תסמינים, משך המחלה. עם מהלך ארוך של המחלה, ישנם שינויים משמעותיים במערכת העצבים, הלב וכלי הדם, באיברים parenchymal.

50. זפק רעיל נודולרי

המחלה מאופיינת בהיווצרות באחת מאונות בלוטת התריס של צומת בודד, המגיע לגודל של III-IV דרגה, עם פעילות תפקודית מוגברת בחדות וירידה בתפקוד שאר בלוטת התריס. נשים נוטות יותר לחלות, אנשים מבוגרים ובני גיל העמידה נוטים יותר למחלה זו.

מבחינה קלינית, אדנומה רעילה מסומנת בהתפרצות מורגשת מעט, מתבטאת בהדרגה. הסימפטומים הראשוניים שלו: חולשה כללית, עייפות, עצבנות, דפיקות לב, ירידה במשקל. ואז המחלה מתקדמת במהירות: כושר העבודה פוחת, כאבי ראש, הזעה, קצב לב מוגבר, אצבעות רועדות של ידיים מושטות מופיעות, נצפתה עלייה בלחות העור. תסמיני עיניים באדנומה רעילה הם קלים או נעדרים לחלוטין.

כאשר בודקים את הצוואר על פני השטח הקדמי שלו באחת האונות, צומת עגול או סגלגל מומש, אלסטי, ללא כאבים, עם משטח חלק, לא מולחם לרקמות שמסביב, משתתף בפעולת הבליעה.

המהלך הקליני של זפק רעיל תלוי במידה רבה במעורבות השלטת בתהליך הפתולוגי של מערכת כזו או אחרת - נוירופסיכי, קרדיווסקולרי וכו'. תפקיד מסוים ממלא על ידי התכונות החוקתיות של האורגניזם, גיל החולים, החיים וגורמים אחרים של הסביבה החיצונית והפנימית של הגוף.

יש לחלק את כל שיטות הטיפול בזפק רעיל מפוזר לשתי קבוצות: טיפול טיפולי בתרופות ויוד רדיואקטיבי וכירורגי. במקרים מסוימים, טיפול טיפולי הוא שיטת הכנה טרום ניתוחית. ישנם מועדים לטיפול תרופתי, במקרה של חוסר יעילות מהם יש לנתח חולים.

טיפול תרופתי. טיפול בזפק רעיל מפושט, במיוחד צורותיו הקשות והמתונות, הוא משימה קשה למדי, שכן מספר איברים ומערכות חיוניים מעורבים בתהליך הפתולוגי.

בצורות קשות ובינוניות של המחלה, הטיפול צריך להתחיל בבית חולים.

יש לספק לחולה עם תירוטוקסיקוזיס שינה עמוקה של 9-12 שעות, אשר מושגת על ידי מינוי של ברומידים, תרופות היפנוטיות.

לטיפול בתירוטוקסיקוזיס ראשונית משתמשים בברומידים, שכן יש להם השפעה מרגיעה על מערכת העצבים על ידי החלשת תהליך קליפת המוח הרגיז. הטיפול צריך להתחיל עם מינויו של bromides 1 כפית. 2 פעמים ביום (0,1 גרם ליום), במידת הצורך, הגדלת המינון בהדרגה ל-1,2 גרם ליום - 2% נתרן ברומיד (1 כפית 3 פעמים ביום).

בתירוטוקסיקוזיס ראשונית, הוצעו מספר תרופות ספציפיות להשפיע על מערכת העצבים המרכזית והחלקים ההיקפיים שלה. עם זאת, מבחינת יעילות הפעולה, האלקלואיד הנפוץ ביותר מצמח rauwolfia הוא reserpine, בעל תכונות פאראסימפתומימטיות.

51. טיפול בתרופות נגד בלוטת התריס, טיפול כירורגי

מינונים שונים של יוד הוצעו לטיפול בזפק רעיל מפוזר ראשוני. יעיל למדי עבור חומרה משתנה של מינונים ראשוניים של תירוטוקסיקוזיס של 0,0005-0,001 גרם יוד ו-0,005-0,01 גרם יודיד אשלגן ליום, בדרך כלל בכדורים או בתערובת.

תרופות בלוטת התריס (אנטי-תירואיד) - מרקזוליל ואשלגן פרכלורט - נמצאות בשימוש נרחב בפרקטיקה הקלינית.

Mercazolil הוא חומר תירוסטטי יעיל מאוד. זה מפחית את הסינתזה של תירוקסין וטריודוטירונין בבלוטת התריס, וכתוצאה מכך יש לו אפקט טיפולי ספציפי במקרה של תפקוד יתר שלו, הגורם לירידה בחילוף החומרים הבסיסי.

בצורות קלות ומתונות של תירוטוקסיקוזיס, 0,005 גרם של Mercazolil נקבע 2-3 פעמים ביום. בעת הסרת הסימפטומים של תירוטוקסיקוזיס, יש צורך ליטול מנת תחזוקה של התרופה (עד מספר חודשים) למשך זמן רב ב-0,0025-0,005 גרם ליום מדי יום או 2-3 פעמים בשבוע עד לקבלת אפקט טיפולי יציב. .

השימוש ב- Mercazolil בזפק רעיל מפושט בשילוב עם רזפין (0,25 מ"ג 2-4 פעמים ביום) יעיל מאוד, בעוד שבמקרים מסוימים ניתן להפחית את מינון ה- Mercazolil ל-0,005 גרם 2 פעמים ביום.

אשלגן פרכלורט הוא גם חומר אנטי-תירואיד (תירוסטטי). ההשפעה התיראוסטטית שלו קשורה לעיכוב של בלוטת התריס לצבור יוד, מה שמוביל לעיכוב היווצרות של טטרה-וטריודוטירונין. על פי פעולתו התיראוסטטית, הוא פחות יעיל מ- Mercazolil. זה נקבע עבור צורות קלות ומתונות של זפק רעיל אצל אנשים עם משך קצר של המחלה.

כִּירוּרגִיָה. במקרים בהם טיפול טיפולי בזפק רעיל מפוזר אינו פועל במשך 8-10 חודשים, יש צורך בטיפול כירורגי. ככל שהניתוח יבוצע מוקדם יותר, כך תפקודי הגוף המופרעים ישוחזרו מהר יותר ובאופן מלא יותר והפיצוי יגיע מהר יותר. לכן יש לבצע את הניתוח בזפק רעיל לפני תחילת הדקומפנסציה באיברים ובמערכות שונות. צורות חריפות של תירוטוקסיקוזיס עם טיפול טיפולי לא מוצלח מנותחות לא יאוחר משלושה חודשים מתחילת הטיפול.

נכון לעכשיו, התוויות נגד לטיפול כירורגי של זפק רעיל הצטמצמו בחדות. הניתוח הוא התווית לאחר אוטם שריר הלב לאחרונה, עם הפרעה חריפה של מחזור הדם המוחי. במחלות דלקתיות חריפות של לוקליזציות שונות, יש התוויות נגד זמניות. הגיל המתקדם של חולים עם זפק רעיל אינו מהווה התווית נגד לטיפול כירורגי, עם זאת, חולים אלה זקוקים להכנה קפדנית במיוחד לפני הניתוח, אשר צריכה להתבצע תוך התחשבות במחלות נלוות אפשריות.

חולים עם זפק רעיל נודולרי זקוקים לאותה הכנה יסודית לפני הניתוח כמו עם זפק רעיל מפוזר, ומשך הזמן ועוצמתו נקבעים בנפרד.

52. היפותירואידיזם, מיקסדמה, סיווג סרטן בלוטת התריס

תת פעילות בלוטת התריס ומיקסדמה

תת פעילות של בלוטת התריס היא מחלה של בלוטת התריס, עקב חוסר תפקוד שלה.

הבחנה בין תת פעילות של בלוטת התריס ראשונית ומשנית.

תת פעילות ראשונית של בלוטת התריס עשויה להיגרם על ידי:

1) אפלזיה מולדת או תת-התפתחות של בלוטת התריס (מובילה לקרטיניזם), אשר נצפתה לעתים קרובות יותר במוקדים של זפק אנדמי (קרטיניזם אנדמי);

2) כיבוי מלא או חלקי של תפקוד בלוטת התריס (הקרנת רנטגן, כריתת בלוטת התריס - הסרה מלאה של בלוטת התריס, לעתים קרובות יותר עם הניאופלזמות הממאירות שלה);

3) היחלשות הפעילות ההורמונלית של בלוטת התריס כתוצאה מפעולת גורמים תירוסטטיים, טבעיים וסינטטיים;

4) היחלשות של פעילות יוצרת ההורמונים של בלוטת התריס כתוצאה מתהליכים דלקתיים שונים בה;

5) הפרעות שנקבעו גנטית בביוסינתזה של הורמוני בלוטת התריס.

תת פעילות משנית של בלוטת התריס קשורה לאובדן הפעולה של הורמון מגרה בלוטת התריס (TSH) מבלוטת יותרת המוח, הממריץ את תפקוד בלוטת התריס.

הביטויים הקליניים של תת פעילות בלוטת התריס מנוגדים ישירות ל-thyrotoxicosis.

חולים עם תת פעילות של בלוטת התריס, ככלל, מעוכבים, איטיים בתנועות, נבדלים על ידי איטיות והיחלשות של הזיכרון והיכולות המנטליות. יש אדישות לחיי מין, לגברים יש לעתים קרובות אימפוטנציה. החולים סובלים מעצירות. ישנם כאבי דחיסה באזור הלב.

הטיפול בהיפותירואידיזם מבוסס בעיקר על שימוש בהורמוני בלוטת התריס (L-thyroxine, euthyrox), המפצים על אי ספיקה של בלוטת התריס ומנרמלים תהליכים מטבוליים. זה צריך להתבצע רק תחת פיקוח ובקרה של רופא. הטיפול מתחיל במינונים קטנים, מביאים בהדרגה לאפקט הרצוי.

סרטן בלוטת התריס

סרטן בלוטת התריס מתרחש לרוב בין הגילאים 40 עד 60.

סיווג TNM בינלאומי (מהדורה 6).

T - גידול.

T1 - צומת חד צדדי.

T2 - צמתים מרובים חד צדדיים.

T3 - צומת דו צדדי, או איסתמוס.

T4 - התפשטות הגידול מחוץ לבלוטה.

N - בלוטות לימפה אזוריות.

לא - אין גרורות.

N1a - צמתים בצד הפגוע.

N16 - צמתים דו-צדדיים, או נגדיים.

M - גרורות רחוקות.

MO - ללא גרורות.

M1 - גרורות קיימות.

ישנם סרטן ראשוני של בלוטת התריס, המתבטא בבלוטת התריס שלא השתנתה בעבר, וסרטן משני של בלוטת התריס, המופיע על בסיס זפק נודולרי.

53. טיפול בסרטן בלוטת התריס, זפק השימוטו

הטיפול בסרטן בלוטת התריס צריך להיות מורכב - ניתוח, טיפול בקרינה, שימוש ארוך טווח ב-L-thyroxine (מינון תירוסטטי של 2 מיקרוגרם/ק"ג).

טיפול ביוד רדיואקטיבי משמש לסרטן המדולרי של בלוטת התריס או בשלב גרורתי של המחלה. במקרה זה, התנאי העיקרי לתחילת הטיפול הוא היעדר רקמת בלוטת התריס (מתבצעת כריתת בלוטת התריס).

דלקת בלוטת התריס אוטואימונית (זפק האשימוטו)

מחלה זו מבוססת על הסתננות מפוזרת של פרנכימה של בלוטת התריס על ידי לימפוציטים.

נסיוב הדם של חולים הסובלים מתירואידיטיס אוטואימונית מכיל נוגדנים אוטומטיים של בלוטת התריס, והטיטר של נוגדנים אלו גבוה מאוד.

רקמה לימפואידית חודרת בדרך כלל לשתי האונות של בלוטת התריס, אך החדירה לעולם אינה מתרחבת לרקמות המקיפות את בלוטת התריס. רקמה לימפואידית הורסת את הפרנכימה של בלוטת התריס, ואת מקומה של הפרנכימה ההרוסה תופסת רקמה סיבית.

מטופלים מתלוננים על עיבוי וכאב של פני השטח הקדמיים של הצוואר בבלוטת התריס, קוצר נשימה, תסמינים של תחושת תקיעה של מזון בוושט בעת בליעה, מופיעים חולשה ועייפות כללית. במישוש, בלוטת התריס צפופה, אך לא באותה מידה כמו בזפק של רידל. לעתים קרובות הטמפרטורה מוגברת, לוקוציטוזיס נצפה בדם.

בתקופה הראשונית של המחלה נצפים סימנים של יתר פעילות בלוטת התריס, המוחלפים במהרה בתסמינים של תת פעילות בלוטת התריס. מבחינה רדיולוגית, ברוב המקרים, יש היצרות של קנה הנשימה והוושט.

בטיפול בבלוטת התריס אוטואימונית, נעשה שימוש בטיפול פתוגני או בשיטה כירורגית.

טיפול פתוגנטי מכוון לשימוש בחומרים שיכולים להפחית את הגירוי האוטואימוני, להשפיע על תהליך האוטואימוניזציה, להפחית או להעלים את חדירת בלוטת התריס על ידי לימפוציטים או תאי פלזמה. השפעה זו מופעלת על ידי כמה תכשירים הורמונליים, בעיקר תירוידין, שהשימוש בהם תורם לנסיגה של הסימפטומים של דלקת אוטואימונית של בלוטת התריס ולהקטנת בלוטת התריס לגודל תקין. בטיפול זה מצבם הכללי של החולים משתפר, רמת הנוגדנים בדם יורדת ותת פעילות בלוטת התריס יורדת.

התרופה נקבעת בנפרד, והמינון הראשוני שלה הוא בממוצע 0,1-1,15 גרם. הטיפול נמשך מספר חודשים או שנים.

לאחרונה נעשה שימוש נרחב בגלוקוקורטיקואידים (קורטיזון או פרדניזולון) והורמון אדרנוקורטיקוטרופי לטיפול בדלקת בלוטת התריס האוטואימונית.

אינדיקציות לטיפול כירורגי:

1) תסמינים של דחיסה של איברי הצוואר;

2) קשיים באבחנה מבדלת בין דלקת בלוטת התריס אוטואימונית לגידולים בבלוטת התריס;

3) חשד לשילוב של בלוטת התריס אוטואימונית עם אדנומה או קרצינומה של בלוטת התריס.

54. אנטומיה ופיזיולוגיה של השד, ביטויים של סרטן השד

אנטומיה ופיזיולוגיה

בלוטות החלב הן איברים תלויי הורמון בלוטות המהווים חלק ממערכת הרבייה של האישה, המתפתחים ומתחילים לתפקד בהשפעת קומפלקס שלם של הורמונים: גורמים משחררים של ההיפותלמוס, הורמונים גונדוטריים של בלוטת יותרת המוח (זקיק). -מעורר ומעורר לאוטה), גונדוטרופין כוריוני, פרולקטין, הורמון תירוטרופי, קורטיקוסטרואידים, אינסולין וכמובן אסטרוגנים, פרוגסטרון ואנדרוגנים.

אספקת הדם לבלוטות החלב מתבצעת בשל הענפים של העורקים הפנימיים בית החזה (כ-60%) והבית השחי (כ-30%), וכן בשל הענפים של העורקים הבין-צלעיים. הוורידים של בלוטת החלב מלווים את העורקים ואנסטומוזה באופן נרחב עם הוורידים של האזורים שמסביב.

מעמדה של אונקולוגיה, למבנה מערכת הלימפה של בלוטת החלב יש חשיבות רבה. ישנן הדרכים הבאות ליציאת לימפה מבלוטת החלב:

1) נתיב בית השחי;

2) נתיב תת-קלבי;

3) דרך פארה;

4) דרך רטרוסטרנלית;

5) נתיב בין צלע;

6) הנתיב הצלב מתבצע לאורך העור וכלי הלימפה התת עוריים העוברים את קו האמצע;

7) הנתיב של גרוטה, שתואר בשנת 1897. כאשר תסחיף הגידול חוסם את דרכי היציאה העיקריות של הלימפה, האחרון דרך כלי הלימפה הממוקמים באפיגסטריום, מחוררים את שתי השכבות של מעטפת שריר הבטן הישר, נכנס לרקמה הפרה-צפקית, משם לתוך המדיאסטינום, ודרך הרצועה הכלילית - בכבד.

צורות של ביטוי של סרטן השד צורת תת פעילות בלוטת התריס - סרטן של צעירים (4,3%), מופיע בגיל 15-32 שנים. מאפיינים: תת פעילות של בלוטת התריס, השמנת יתר מוקדמת, מחזור עד 12 שנים, ציסטות בשחלות פוליקולריות והיפרפלזיה של רקמות שכיחות. הפרוגנוזה לא חיובית, הקורס מהיר, גרורות מרוחקות מתפתחות במהירות.

צורת השחלה מופיעה ב-44% מהנשים. השפעות פתוגנטיות לקבוצה זו קשורות לתפקוד השחלות (לידה, חיי מין, פיברואדנומטוזיס). הפרוגנוזה לא חיובית עקב התפשטות לימפוגנית מהירה, צמיחה רב-צנטרית.

יתר לחץ דם-אדרנל (39,8%) - חולים בני 45-64, שמנים, עלייה בכולסטרול הקשור לגיל, קורטיזול, יתר לחץ דם. מאופיין בשרירנים ברחם, סוכרת, סימני הזדקנות מוגברים. הפרוגנוזה לא חיובית עקב תדירות של צורות מפוזרות-חדירות.

סנילי, או יותרת המוח (8,6%) - מופיע אצל נשים בגיל המעבר העמוק. שינויים אופייניים הקשורים לגיל. הפרוגנוזה חיובית יחסית, התהליך הוא מקומי לאורך זמן, גרורות מתפתחות מאוחר יותר ומתקדם לאט.

55. סיווג סרטן השד לפי מערכת TNM

T - גידול ראשוני

Tx - אין מספיק נתונים כדי להעריך את הגידול הראשוני.

זה - הגידול הראשוני לא נקבע.

Tis - קרצינומה קדם-התקפית: קרצינומה תוך-תכליתית או לוברית (in situ), או מחלת פאג'ט של הפטמה ללא נוכחות של צומת גידול.

מחלת פאג'ט, שבה מישוש הצומת הגידול, מסווגת לפי גודלה.

T1 - גידול עד 2 ס"מ במימד הגדול ביותר.

- T1mic (microinvasion) - גידול עד 0,1 ס"מ במימד הגדול ביותר.

- T1a - גידול עד 0,5 ס"מ במימד הגדול ביותר.

- Tib - גידול עד 1 ס"מ בממד הגדול ביותר.

- טיק - גידול עד 2 ס"מ במימד הגדול ביותר. T2 - גידול עד 5 ס"מ במימד הגדול ביותר.

T3 - גידול יותר מ-5 ס"מ בממד הגדול ביותר.

גידול T4 בכל גודל עם הארכה ישירה לדופן החזה או לעור. בית החזה כולל את הצלעות, השרירים הבין צלעיים, serratus anterior, אך ללא שרירי החזה.

- T4a - התפשט לדופן החזה.

- T4b - נפיחות (כולל "קליפת לימון"), או כיב בעור השד, או לוויינים בעור הבלוטה.

- T4c - שלטים הרשומים ב-T4a ו-T4b.

- T4d - צורה דלקתית של סרטן. N - בלוטות לימפה אזוריות

Nx - אין מספיק נתונים כדי להעריך את מצב בלוטות הלימפה האזוריות.

N0 - אין סימנים לפגיעה בבלוטות הלימפה האזוריות.

N1 - גרורות בבלוטות הלימפה השחיות שנעקרו בצד הנגע.

N2 - גרורות בבלוטות הלימפה בבית השחי מקובעות זו לזו, או גרורות הניתנות לזיהוי קליני בבלוטות הלימפה הפנימיות של בלוטת החלב בצד הנגע בהיעדר גרורות הניתנות לזיהוי קליני בבלוטות הלימפה השחיות.

N3 - גרורות בבלוטות הלימפה התת-שחתיות עם או בלי גרורות בבלוטות הלימפה בבית השחי או גרורות הניתנות לזיהוי קליני בבלוטות הלימפה הפנימיות של בלוטת החלב בצד הנגע בנוכחות גרורות בבלוטות הלימפה בבית השחי או גרורות בבלוטות השחי. בלוטות לימפה supraclavicular בצד הנגע עם גרורות (או בלעדיהם) בבלוטות הלימפה בבית השחי או הפנימיות של בלוטת החלב.

- N3a - גרורות בבלוטות הלימפה התת-קלביות.

- N3b - גרורות בבלוטות הלימפה הפנימיות של בלוטת החלב בצד הנגע.

- N3c - גרורות בבלוטות הלימפה הסופרקלביקולריות.

56. סיווג גרורות, צורות קליניות של סרטן השד

M - גרורות רחוקות

Mx - אין מספיק נתונים לקביעת גרורות מרוחקות. MO - אין סימנים לגרורות רחוקות. M1 - יש גרורות רחוקות.

צורות קליניות של סרטן השד

I. נודאל.

II. חודר מפוזר:

1) בצקתי-חדיר;

2) דלקתי (דלקתי):

א) דמוי דלקת בשד;

ב) מעטפת אדומה.

III. סרטן בצינור.

IV. הסרטן של פאג'ט.

צורה צמתית. הנפוץ ביותר בין צורות אחרות של סרטן השד (75-80%). בשלבים המוקדמים, הגידול בדרך כלל אינו גורם לתחושות סובייקטיביות לא נעימות. התלונה היחידה, ככלל, היא נוכחות של היווצרות דמוי גידול צפוף ללא כאבים או אזור של עייפות בחלק זה או אחר של הבלוטה, לעתים קרובות יותר ברביע החיצוני העליון.

במהלך הבדיקה, 4 קטגוריות של סימנים מוערכות:

1) מצב העור;

2) מצב הפטמה והאריולה;

3) תכונות של החותם המוחשי;

4) מצב בלוטות הלימפה האזוריות. בבדיקה נקבעת הסימטריה של מיקומן וצורתן של בלוטות החלב, מצב העור, העטרה והפטמה. גם עם גידולים קטנים (עד 2 ס"מ) ניתן לקבוע את הסימפטום של "התקמטות". עם מיקומו המרכזי של הגידול, גם בגדלים קטנים, ניתן להבחין בנסיגת הפטמה ובסטייתה הצידה.

במישוש, אתה יכול לקבוע את הסרטן ה"מינימלי" - בערך 1 ס"מ, הכל תלוי במיקום הגידול. עם מיקומו השטחי או השולי, בגדלים הקטנים ביותר, עקב קיצור רצועות קופפר, מופיע סימפטום של "קימוט", או נסיגה של העור מעל הגידול. הצומת במישוש הוא לעתים קרובות ללא כאבים, ללא קווי מתאר ברורים, עקביות צפופה, ניידות מוגבלת יחד עם רקמת הבלוטה שמסביב.

נפיחות וחדירה לעור - סימפטום של "קליפת לימון", עיוותים שונים של רקמת הבלוטה, נסיגה גלויה של העור מעל הגידול - סימפטום של "אטום", נפיחות של העטרה והשטחה של הפטמה - סימפטום של קראוזה, נביטה וכיב של העור, נסיגה וקיבוע של הפטמה וכו'. ישנם סימנים של נגעים גרורתיים של בלוטות לימפה אזוריות: נוכחות של קשרים בודדים צפופים, מוגדלים, ללא כאבים או בצורה של קונגלומרטים.

בשלב הגרורתי מצטרפים תסמינים של שיכרון גידול: חולשה, סחרחורת, אובדן תיאבון ועוד. מופיעים תסמינים של פגיעה באיברים אחרים: שיעול, קוצר נשימה, כאבים בחלל הבטן והעצמות, המחייבים אבחנה מבהירה על מנת לקבוע את שלב המחלה.

מחבר: Selezneva T.D.

אנו ממליצים על מאמרים מעניינים סעיף הערות הרצאה, דפי רמאות:

▪ תרבות. עריסה

▪ חוק הבנקאות. הערות הרצאה

▪ כספי המדינה והעירייה. עריסה

ראה מאמרים אחרים סעיף הערות הרצאה, דפי רמאות.

תקרא ותכתוב שימושי הערות על מאמר זה.

<< חזרה

חדשות אחרונות של מדע וטכנולוגיה, אלקטרוניקה חדשה:

התמצקות של חומרים בתפזורת 30.04.2024

יש לא מעט תעלומות בעולם המדע, ואחת מהן היא ההתנהגות המוזרה של חומרים בתפזורת. הם עשויים להתנהג כמו מוצק אבל פתאום הופכים לנוזל זורם. תופעה זו משכה את תשומת לבם של חוקרים רבים, ואולי סוף סוף נתקרב לפתרון התעלומה הזו. דמיינו חול בשעון חול. בדרך כלל הוא זורם בחופשיות, אך במקרים מסוימים החלקיקים שלו מתחילים להיתקע, והופכים מנוזל למוצק. למעבר הזה יש השלכות חשובות על תחומים רבים, מייצור תרופות ועד בנייה. חוקרים מארה"ב ניסו לתאר תופעה זו ולהתקרב להבנתה. במחקר ערכו המדענים סימולציות במעבדה באמצעות נתונים משקיות של חרוזי פוליסטירן. הם גילו שלרעידות בתוך קבוצות אלה יש תדרים ספציפיים, כלומר רק סוגים מסוימים של רעידות יכלו לעבור דרך החומר. קיבלו ... >>

ממריץ מוח מושתל 30.04.2024

בשנים האחרונות התקדם המחקר המדעי בתחום הנוירוטכנולוגיה ופותח אופקים חדשים לטיפול בהפרעות פסיכיאטריות ונוירולוגיות שונות. אחד ההישגים המשמעותיים היה יצירת ממריץ המוח המושתל הקטן ביותר, שהוצג על ידי מעבדה באוניברסיטת רייס. מכשיר חדשני זה, הנקרא Digitally Programmable Over-brain Therapeutic (DOT), מבטיח לחולל מהפכה בטיפולים על ידי מתן יותר אוטונומיה ונגישות למטופלים. השתל, שפותח בשיתוף מוטיב נוירוטק ורופאים, מציג גישה חדשנית לגירוי מוחי. הוא מופעל באמצעות משדר חיצוני באמצעות העברת כוח מגנו-אלקטרי, ומבטל את הצורך בחוטים ובסוללות גדולות האופייניות לטכנולוגיות קיימות. זה הופך את ההליך לפחות פולשני ומספק יותר הזדמנויות לשיפור איכות החיים של המטופלים. בנוסף לשימוש בטיפול, להתנגד ... >>

תפיסת הזמן תלויה במה מסתכלים 29.04.2024

המחקר בתחום הפסיכולוגיה של הזמן ממשיך להפתיע אותנו בתוצאותיו. התגליות האחרונות של מדענים מאוניברסיטת ג'ורג' מייסון (ארה"ב) התבררו כמדהימות למדי: הם גילו שמה שאנו מסתכלים עליו יכול להשפיע רבות על תחושת הזמן שלנו. במהלך הניסוי, 52 משתתפים עברו סדרה של מבחנים, העריכו את משך הצפייה בתמונות שונות. התוצאות היו מפתיעות: לגודל ולפרטי התמונות הייתה השפעה משמעותית על תפיסת הזמן. סצנות גדולות יותר ופחות עמוסות יצרו אשליה של זמן מאט, בעוד שתמונות קטנות ועמוסות יותר נתנו תחושה שהזמן מואץ. חוקרים מציעים שעומס חזותי או עומס יתר על הפרטים עלולים להקשות על תפיסת העולם סביבנו, מה שבתורו יכול להוביל לתפיסה מהירה יותר של זמן. לפיכך, הוכח שתפיסת הזמן שלנו קשורה קשר הדוק למה שאנו מסתכלים עליו. יותר ויותר קטן ... >>

חדשות אקראיות מהארכיון דרך חדשה להשיג דלק חלופי 16.07.2022 מדענים מהמעבדה הלאומית בברקלי של משרד האנרגיה האמריקאי, יחד עם עמיתים מהאוניברסיטה הטכנית הדנית, פיתחו שיטה חדשה להשגת דלקים חלופיים. חומר זה דומה לסולר ביולוגי, שנוצר כתוצאה מחילוף החומרים של חיידקי הקרקע. בזמן לעיסת מזון, חיידקים מסנתזים מולקולות שמתרבות כמות גדולה של אנרגיה. בכימיה, כל דבר שדורש אנרגיה לייצור משחרר אנרגיה כשהיא מתפרקת. זה מאפשר לשחרר כמות גדולה של אנרגיה, כמו בעת שריפת שמן. נכון, כמו דלקים חמים, למולקולות יש תכונות נפץ. אם תלמדו איך להעשיר את הדלק בטמפרטורות נמוכות, אז רקטות ומטוסים יוכלו לטוס עליו.

עדכון חדשות של מדע וטכנולוגיה, אלקטרוניקה חדשה

חומרים מעניינים של הספרייה הטכנית החופשית:

▪ חלק באתר רכב. מבחר מאמרים

▪ כתבה נולדנו להגשים אגדה. ביטוי פופולרי

▪ מאמר איזו מדינה ממוקמת בין החידקל לפרת? תשובה מפורטת

▪ כתבה הנהג של מכונת התחבורה-קציר. הוראה סטנדרטית בנושא הגנת העבודה

▪ מאמר אבקה ארומטית לאפייה. מתכונים וטיפים פשוטים

▪ מאמר משדר DM-2002. אנציקלופדיה של רדיו אלקטרוניקה והנדסת חשמל

השאר את תגובתך למאמר זה:

כל השפות של דף זה

Arabic	Hebrew	Polish
Bengali	Hindi	Portuguese
Chinese	Italian	Spanish
English	Japanese	Turkish
French	Korean	Ukrainian
German	Malay	Vietnamese

בית | הספרייה | מאמרים | <font><font>מפת אתר</font></font> | ביקורות על האתר

www.diagram.com.ua
2000-2024