ספריה טכנית בחינם

ניתוח ניתוחי. הערות ההרצאה: בקצרה, החשוב ביותר

מדריך / הערות הרצאה, דפי רמאות

הערות למאמר

תוכן העניינים

1. מבוא לניתוח ניתוחי. הוראה על ניתוח (גישה אופרטיבית. טכניקה אופרטיבית. סוגי ניתוחים)
2. מכשירים כירורגיים בסיסיים (להב, מספריים. מכשירים אלקטרו-כירורגיים. מכשירים ומכשירים קריו-כירורגיים. מכשירים אולטראסוניים להפרדת רקמות. לייזרים בניתוח. מכשירים דימוסטטיים)
3. שיטות עצירת דימום (שיטות עצירה זמנית וסופית של דימום. קבוצות שיטות סופיות להפסקת דימום. קשירת כלי דם בפצע. קשירת עורקים. זרימת צד. אמצעים כירורגיים כלליים לפציעת כלי גדול. שיטת תותבות זמניות. כללים לביצוע תפר כלי דם. העיקרון והיתרונות של תפר כלי דם מכני)
4. פעולות על הגפיים. פעולות לפגיעה בעצבים ובגידים של הגפיים. קטיעות גפיים (ניתוחים לפגיעה עצבית. ניתוחים לפגיעה בגידים. קטיעות גפיים)
5. אנטומיה טופוגרפית וכירורגיה כירורגית של אזור הראש (מאפיינים טופוגרפיים-אנטומיים של קמרון הגולגולת וכמה טכניקות כירורגיות. מאפיינים טופוגרפיים-אנטומיים של הפנים ומשמעותם לבחירת טכניקות כירורגיות בתחום זה)
6. אנטומיה טופוגרפית וניתוח אופרטיבי של אזור הצוואר (משולשים, פאסיה של הצוואר, כלי דם, איברים של אזור הצוואר. תכונות של טיפול כירורגי ראשוני בפצעי צוואר)
7. ניתוח ניתוחי ואנטומיה טופוגרפית של השד (אנטומיה טופוגרפית וניתוח ניתוחי של השד. גישות ניתוחיות לאיברי חלל החזה. מצבים פתולוגיים וטכניקות כירורגיות באיברי החזה. פגיעה בקרום הלב והלב בזמן פצעים חודרים של החזה )
8. בקע. מקומות מוצאם. עקרונות וטכניקות ניתוח לבקע (בקעים ומקומות התרחשותם. ניתוח לבקע)
9. גישה אופרטיבית לאיברי הבטן. ניתוחים באיברי הבטן (אנטומיה קלינית של הבטן. גישה לאיברי הבטן. פציעות סגורות ופצעי הבטן)
10. אנטומיה טופוגרפית וניתוח אופרטיבי של איברי האגן)
11. אנטומיה טופוגרפית וניתוח מוגלתי (מאפיינים טופוגרפיים-אנטומיים של מסלולי ההתפשטות של תהליכים מוגלתיים לאורך הפאשיה ממקור קולומי ראשוני. מסלולים משניים של התפשטות תהליכים מוגלתיים)
12. ניתוח אנדוסקופי (המושג של ניתוח אנדוסקופי והיסטוריית ההתפתחות. מהי לפרוסקופיה. אינדיקציות ללפרוסקופיה. טכניקה לביצוע לפרוסקופיה. התוויות נגד ללפרוסקופיה. יתרונות וחסרונות ללפרוסקופיה. משטר לאחר לפרוסקופיה)

מבוא לניתוח ניתוחי. תורת המבצע

כירורגיה אופרטיבית (מדע הפעולות הכירורגיות) לומדת את הטכניקה של התערבויות כירורגיות. אנטומיה טופוגרפית (כירורגית) - מדע הקשר של איברים ורקמות באזורים שונים בגוף האדם, חוקר את הקרנתם על פני גוף האדם; היחס בין איברים אלה לתצורות עצם שאינן נעקרו; שינויים בצורה, מיקומם וגודלם של איברים בהתאם לסוג הגוף, גיל, מין, מחלה; וסקולריזציה ועצבוב של איברים, ניקוז לימפתי מהם. בהתבסס על הישגים מודרניים באנטומיה ופיזיולוגיה, ניתוח ניתוח מפתח שיטות לחשיפה רציונלית של איברים ויישום השפעות מסוימות עליהם. אנטומיה טופוגרפית מתארת ​​את הסידור השכבתי והיחסים של איברים לפי אזור, מה שמאפשר לך לקבוע את האיבר הפגוע, לבחור את הגישה המבצעית והקבלה הרציונלית ביותר.

העבודה הראשונה על אנטומיה מבצעית וטופוגרפית נכתבה על ידי המנתח והאנטומיסט האיטלקי B. Jeng בשנת 1672. מייסד האנטומיה הטופוגרפית כמדע הוא המדען, האנטומאי והמנתח הרוסי המבריק N. I. Pirogov. לראשונה, המחלקה לכירורגיה ניתוחית ואנטומיה טופוגרפית הופיעה ביוזמתו באקדמיה הצבאית של סנט פטרבורג בשנת 1867, ראש המחלקה הראשון היה פרופסור E. I. Bogdanovsky. אנטומיה טופוגרפית וניתוחים אופרטיביים זכו להתפתחות מיוחדת בארצנו בעבודותיהם של V. N. Shevkunenko, V. V. Kovanov, A. V. Melnikov, A. V. Vishnevsky ואחרים.

לדברי N. N. Burdenko, המנתח במהלך הניתוח צריך להיות מונחה על ידי שלוש הוראות עיקריות: נגישות אנטומית, היתכנות טכנית והיתרות פיזיולוגית. זה מרמז על ידע באנטומיה טופוגרפית לביצוע חתך אנטומי עם פגיעה מינימלית בכלי דם ועצבים; ניתוח אופרטיבי לבחירת ההתערבות הרציונלית ביותר באיבר הפגוע, פיזיולוגיה כדי לצפות הפרעות תפקודיות אפשריות במהלך ואחרי הניתוח.

אחת השיטות העיקריות ללימוד כירורגיה אופרטיבית ואנטומיה קלינית היא עבודה עצמאית על גופה, המאפשרת לשקול את הקשר בין איברים ורקמות, וגם מלמדת אותך לזהות עצמים אנטומיים על פי מאפיינים מקומיים ספציפיים (עומק התרחשות, כיוון). של סיבי שריר, מיקום יחסי של איברים, מבנה הפאשיה וכו'). ד). אבל עבודה על גופה אינה מספקת שליטה במצב הדרוש - עצירת דימום מכלי פגום, ולכן יש צורך לבצע התערבויות כירורגיות בבעלי חיים חיים, המבוצעים בהתאם לכל דרישות ההרדמה. עבודה על בעלי חיים חיים מאפשרת לשלוט במיומנויות ובטכניקות של עצירת דימום, ביכולת לטפל ברקמות חיות ולהעריך את מצב החיה לאחר הניתוח.

בשנים האחרונות, הודות להתפתחות הגרפיקה הממוחשבת, ניתן היה לדגמן תמונות תלת מימדיות של אזורים אנטומיים מורכבים, לשחזר אותם מזוויות שונות, בשלבים שונים של התערבות כירורגית.

כל פעולה מורכבת משני שלבים עיקריים: גישה מבצעית וקבלה מבצעית.

1. גישה מקוונת

גישה אופרטיבית היא אותן פעולות של המנתח המספקות חשיפה של האיבר הפגוע או הפגוע על ידי התהליך הפתולוגי. גישה מקוונת חייבת לעמוד בדרישות מסוימות, שניתן לחלק לאיכותיות וכמותיות. הקריטריונים להערכה איכותית של גישה כירורגית הם: רוחב; המרחק הקצר ביותר לאובייקט הפעולה; עמידה בכיוון של הכלים והעצבים העיקריים; אספקת דם טובה לקצוות פצע הניתוח (התורם לריפוי מהיר); מרחק ממוקדים נגועים.

רוחב הגישה הכרחי כדי להבטיח את חופש הפעולה של המנתח. זה תלוי במספר גורמים: מידת התפתחות רקמת השומן בחולה (הן תת עורית והן בין שרירית); עומק המיקום של האיבר, הצורך לתקן איברים אחרים; אופי ומורכבות הפעולה המוצעת. בעת ביצוע גישה מינימלית, הטראומה הכירורגית מצטמצמת והאפקט הקוסמטי מושג טוב יותר. אבל במקרה של סיבוכים חמורים וסבירות גבוהה למוות של החולה, הם פונים לגישות גדולות, שכן עם גישה קטנה המנתח לא יקבע אבחנה מדויקת, שכן הוא לא יוכל לבחון איברים שכנים, לא יקבע לחלוטין הסרת תפזורת מחלל החזה או הבטן וכו'. ניסיונות להרחיב מכנית את הגישה הניתוחית עקב גמישות הרקמה עלולים להוביל לנזק לרקמות, דחיסה של כלי דם ולהחמיר את תוצאות ריפוי הפצעים. אבל גישה גדולה מדי היא לא רק טראומטית, מכוערת, אלא גם מובילה להיווצרות של hematomas לאחר ניתוח, פצעים suppuration, eventration. כדי לקבל סקירה טובה עם גישה קטנה, יש צורך להבטיח את המיקום האופטימלי של המטופל על שולחן הניתוחים. באמצעות עיצוב של שולחן ניתוחים מודרני, ניתן, על ידי מתן מיקום מתאים לגוף המטופל או באמצעות מערכת של גלילים, לקרב את האיבר המנותח, דבר הכרחי לא רק להתערבות כירורגית טובה יותר, אלא גם לצמצום מתח רקמות ובהתאם, התפרצות של תפרים בעת סגירת הפצע. כדי להפחית את התפרצות התפרים, יש צורך להפעיל את המטופל בהרדמה עם הרפיה טובה; לבצע דיסקציה של האפונורוזיס קצת יותר מאורך החתך בעור, מכיוון שהגיד כמעט אינו נמתח; להשתמש במראות, מחזירים ומפשקים. מחזירי מתלה או בורג שמותחים את הפצע באופן שווה ניתנים ליישום אם מושא ההתערבות הכירורגית ממוקם במרכז הפצע, אך אם מושא הפעולה נעקר לפינת הפצע, יש לפתוח את הפצע באמצעות ווים או מראות, שליטה ויזואלית על מידת הנראות של הפצע.

יש לקחת בחשבון שהגישה צריכה לעבור דרך המספר הקטן ביותר של שכבות, לאורך המרחק הקצר ביותר לאיבר. כדי להשיג מטרה זו, יש צורך כי החתך ממוקם באזור ההקרנה של האיבר. בנוסף, על המנתח לקחת בחשבון שהרקמות היוצרות את שולי הגישה חייבות להתמזג היטב לאחר הניתוח, כלומר חייבות להיות מסופקות היטב בדם. עקב אספקת דם לקויה, קצוות הפצע גדלים יחד במשך זמן רב. לכן, על מנת למנוע התבדלות של הפצע וצניחת הקרביים, לא כדאי להשתמש בגישה כזו בקשישים, חולים אונקולוגיים וחולים עם פתולוגיה כרונית קשה.

הגישה לא צריכה להיות ממוקמת ליד אזורים נגועים (מזוהמים) בגוף. אי עמידה בדרישה זו עלולה להוביל לסיבוכים מוגלתיים בתקופה שלאחר הניתוח.

ההערכה הכמותית של גישות כירורגיות מבוססת על הקריטריונים שפותחה על ידי א.יו. סוזון-ירושביץ'. הקריטריונים המבצעים הערכה אובייקטיבית של גישה תפעולית הם כדלקמן.

ציר פעולה. זה מובן כקו המחבר את העין של המנתח עם הנקודה העמוקה ביותר של פצע הניתוח (או האובייקט החשוב ביותר של התערבות כירורגית). לרוב, ציר הפעולה הכירורגית עובר לאורך ציר החרוט של פצע הניתוח או שהוא חוצה של הזווית בין הדפנות הצדדיות של חלל הפצע. תנאי מוקדם לשימוש בקריטריון זה הוא שהמנתח יבחן את מושא הניתוח במצב מסוים, מבלי לאבד את מושא הניתוח החשוב ביותר משליטת איבר הראייה. כיוון ציר הפעולה המבצעית נקבע ביחס למישור הקדמי, הסגיטלי והאופקי. בהתאם לכך, ניתוח כיוון ציר הפעולה הכירורגית מתבצע הן מבחינה איכותית, תוך שימוש במונחים המתאימים (עליון-תחתון, קדמי-אחורי, לרוחב-מדיה), והן במעלות ביחס למישור פתח הפצע. השימוש בשיטה הסטריאוטקסית לביצוע פעולות (למשל על מבני מוח) הוא דוגמה קלאסית להערכה כמותית של כיוון ציר הפעולה המבצעית במעלות. השיטה הסטריאוטקסית היא מכלול של טכניקות וחישובים המאפשרים, בדיוק רב, הכנסת צינורית (אלקטרודה) למבנה מוגדר מראש, הממוקם בעומק של המוח. לשם כך, יש צורך במכשיר סטריאוטקסי המשווה את נקודות הקואורדינטות המותנות (מערכות) המוח עם מערכת הקואורדינטות של המנגנון, קביעה אנטומית מדויקת של ציוני דרך תוך מוחיים ואטלסים סטריאוטקסיים של המוח.

אין זה הגיוני לחקור את ציר הפעולה המבצעית בפצעים שטחיים או פצעים שבהם האיבר מוסר אל פני השטח. אולם בפצעי ניתוח צרים, כאשר האיבר המנותח נשאר בעומק ניכר, תפקידו של קריטריון זה רב. ערך כיוון ציר הפעולה הכירורגית קובע את הזווית ממנה יראה המנתח את מושא הניתוח ואת השכבות שעליו לנתח ברצף, תוך פתיחת מושא הניתוח.

זווית הנטייה של ציר הפעולה המבצעית. מונח זה מתייחס לזווית הנוצרת על ידי ציר הפעולה הכירורגית ומשטח הגוף של המטופל בתוך אזור הניתוח (מישור פתח הפצע). זווית הנטייה של ציר הפעולה הכירורגית קובעת את זווית הראייה ממנה צופה המנתח במושא הניתוח. התנאים הטובים ביותר לניתוח נוצרים אם הזווית היא 90° והמנתח מסתכל ישירות על מושא הניתוח. התרגול מראה שכאשר זווית זו קטנה מ-25°, קשה לתפעול, ועדיף לבצע גישה חדשה המשלבת את הקרנת אובייקט הפעולה עם פתח הפצע.

זווית פעולה. זווית זו נוצרת על ידי דפנות החרוט של פצע הניתוח, היא קובעת את חופש התנועה של אצבעות המנתח והמכשירים בפצע. כלומר, ככל שזווית זו גדולה יותר, כך קל יותר לתפעול. כאשר זווית הפעולה הכירורגית היא יותר מ-90°, הפעולה מתבצעת בקלות, כאילו האיבר שוכב על פני השטח. כאשר הזווית היא מ-89° ל-26°, מניפולציות בפצע אינן גורמות לקשיים מיוחדים. עם זווית של 15-25 מעלות, מניפולציות קשות. כאשר הזווית קטנה מ-15°, הפעולה כמעט בלתי אפשרית. יש לזכור כי אם קצוות הפצע הניתוחי נוצרים על ידי רקמות רכות, אז בעזרת ווים, מחזירים, ניתן לשפר משמעותית את המאפיינים הגיאומטריים שלו. אחת הדרכים לשפר את מאפייני הפצע היא לגייס את החלק המקביל של האיבר. אם קצוות הפצע נוצרים על ידי אלמנטים נוקשים (עצמות קמרון הגולגולת, צלעות, עצם החזה וכו'), אז האפשרויות לשיפור הפרמטרים של זווית הפעולה הכירורגית מוגבלות.

עומק פצע. מונח זה מתייחס למרחק בין המישורים של הפתח העליון והתחתון של הפצע. עומק הפצע נקבע לפי ציר החרוט, שהוא גם ציר הפעולה הכירורגית, או לפי חציו של זווית הפעולה הכירורגית. זהו קטע של ציר הפעולה הכירורגית ממישור פתח הפצע אל מושא ההתערבות. עומק הפצע קובע את קלות הפעולה של האצבעות והמכשירים של המנתח. כאשר עובדים עם מכשירים קונבנציונליים, עומק הפצע לא יעלה על 150-200 מ"מ. כדי לאפיין את עומק הפצע ניתן להשתמש במדד עומק הפצע, המוגדר כיחס בין עומק הפצע לערך הצמצם העליון, כפול 100.

אזור הגישה במובן הקלאסי הוא אזור החלק התחתון של פצע הניתוח. נמדד במונחים מוחלטים, זה לא מאוד אינפורמטיבי. יחד עם זאת, היחס בין ערכי הצמצם העליון ותחתית הפצע מעיד. אם יחס הערכים הוא בערך 1:1, אז זה מצביע על צורת הפצע בצורה של גליל או באר ומצביע על רציונליות הגישה. יחס זה צריך להיות מותאם לעומק הפצע. אם שטח הפתח העליון של הפצע גדול פי כמה משטח הפתח התחתון, הדבר מצביע על חתך ארוך באופן בלתי סביר עם מיקום שטחי יחסית של מושא ההתערבות.

טכנולוגיות מודרניות (ציוד וידאו אנדוסורגי) מאפשרות, לאחר חתך מינימלי של דופן הבטן או החזה, להכניס עדשת טלוויזיה מיניאטורית ומקור אור רב עוצמה לתיקון או התערבות כמעט בכל איברי הבטן והחזה.

במקרים אלו, אזור הצפייה יהיה גדול פי כמה משטח פתח הפצע (נקב חורים). יחס זה מעיד על גישה כירורגית טראומטית נמוכה.

הבחירה בגישה מקוונת צריכה לקחת בחשבון את התנאים הבאים.

1. מבנה גוף (קונסטיטוציה) של המטופל. תפקיד משמעותי הוא שיחק על ידי מידת ההתפתחות של רקמת השומן.

2. תכונות הפעולה המתבצעת.

3. הסיכון בניתוח.

4. למטופל יש צלקת גדולה לאחר ניתוח קודם. מצד אחד משתלם יותר לבצע גישה עם כריתה של צלקת קיימת הן מבחינת מניעת צלקות חדשות והן מבחינה קוסמטית. עם זאת, כאשר הצלקת נכרת, הכלים או האיברים הפנימיים המעורבים בצלקת זו עלולים להינזק. בנוסף, עם נטייה ליצור צלקת קלואידית, כריתה יכולה להוביל לשגשוג גדול עוד יותר של רקמת חיבור.

5. אפשרות לזיהום בפצע. הימצאות פצע נגוע במטופל או החשש שקולוסטומיה, טרכאוסטומיה, פיסטולה של שלפוחית ​​השתן יכולה לשמש מקור לזיהום לאחר ניתוח מחייבים לפנות לגישה כירורגית רחוקה ככל האפשר מהם.

6. שיקולים קוסמטיים. כדי להשיג את האפקט הטוב ביותר, כדאי לשים לב למשרעת ולכיוון של תנועות השרירים (בצעו את החתך כך שיהיה מאונך לכיוון התנועות הללו לאורך כל הדרך); כיוון קווי לנגר (כלומר, מהלך הקולגן והסיבים האלסטיים, החתך נעשה במקביל לקווים אלו); מהלך וכיוון קפלי העור והקמטים; תכונות טופוגרפיות ואנטומיות של אזור הניתוח.

7. עמידה בכללי האבלסטיקה. כדי לעמוד באבסטיקה, משתמשים בגישה לגידול מהפריפריה, משתמשים בבידוד של רקמות בריאות מנותחות, סכין חשמלית, אזמל לייזר או פלזמה.

8. נוכחות הריון. הרחם צריך להיות רחוק מגישה כירורגית כדי למנוע גירוי מוקדם; הגישה צריכה להיעשות תוך התחשבות בעקירה של איברים על ידי הרחם בהתאם למשך ההריון.

2. קליטה מבצעית

קבלה אופרטיבית - פעולות ישירות במושא ההתערבות הכירורגית, שמטרתן הסרת האיבר שהשתנה או המוקד הפתולוגי. ביצוע טכניקה אופרטיבית כרוך ברצף של פעולות בעת הוצאת איבר או חלק ממנו, החזרת החסינות של מערכת העיכול, החזרת זרימת הדם או הלימפה דרך הכלי המתאים וכו'. דרישות מסוימות מוטלות על הטכניקה הניתוחית, זה צריך להיות רדיקלי, טראומטי מינימלי, ואם אפשר ללא דם; לשבש באופן מינימלי את הפעילות החיונית של הגוף, להבטיח את החיסול הטוב ביותר של הגורם למחלה.

הרדיקליות של הגישה הכירורגית מובנת כהסרה המלאה ביותר של מוקד המחלה, לעתים קרובות לא רק עם האיבר הפגוע, אלא, למשל, עם גידולים ממאירים, עם בלוטות לימפה אזוריות או אפילו חלק מאיברים שכנים.

חוסר הדם של ההתערבות הכירורגית מובטח על ידי עצירה רציפה של דימום עם ביצוע המניפולציות. במקרים מסוימים, מומלץ לקשור מראש גזעי עורקים ורידים גדולים המעורבים באספקת הדם לאזור. הדבר נעשה במהלך פעולות מורכבות בראש ובפנים, המייצרות קשירה מקדימה של עורק הצוואר החיצוני, שענפיו מספקים את אזור הלסת ואת קמרון הגולגולת.

חשוב לשמר (או לשחזר) את תפקוד האיבר לאחר הניתוח. הוא קובע את הכללת החובה בתוכנית הניתוח של שיקום איבר מסוים ותפקודו לאחר הניתוח.

הדרישות לגישה וקליטה מבצעית שנויות במחלוקת מאוד; כמעט בלתי אפשרי לעמוד בכולן. ככלל, גישה מבצעית אחת מתאימה לקבלה מבצעית אחת. לפעמים שתי גישה מתאימות לקבלה מבצעית אחת. מעניינים הם מצבים בהם מבוצעות מספר גישות מגישה אחת או שהמטופל עובר מספר גישות וטכניקות כירורגיות במהלך הניתוח.

3. סוגי פעולות

ישנם מספר סוגים של עזרי הפעלה.

חירום (דחוף, דחוף) - נעשים על פי אינדיקציות חיוניות באופן מיידי.

מתוכנן - נעשים לאחר בדיקת המטופל, ביסוס אבחנה מדויקת, הכנה ארוכת טווח. ניתוחים אלקטיביים מהווים פחות סכנה למטופל ופחות סיכון למנתח מאשר ניתוחי חירום.

רדיקלי - לחסל לחלוטין את הגורם למחלה (מוקד פתולוגי).

ניתוח פליאטיבי אינו מבטל את הגורם למחלה, אלא רק מספק הקלה זמנית למטופל.

פעולת הבחירה היא הניתוח הטוב ביותר שניתן לבצע עבור מחלה נתונה ואשר נותן את תוצאת הטיפול הטובה ביותר ברמה הנוכחית של מדע הרפואה.

פעולות הכרח הן האפשרות הטובה ביותר במצב זה; תלוי בכישורי המנתח, ציוד חדר הניתוח, מצב המטופל וכו'.

כמו כן, פעולות יכולות להיות חד-שלביות, דו-שלביות או רב-שלביות (חד-שלבי או רב-שלבי). ניתוחים חד-שלביים - ניתוחים שבהם, במהלך שלב אחד, מבוצעים כל האמצעים הדרושים לסילוק הגורם למחלה. ניתוחים דו-שלביים מבוצעים במקרים בהם מצב בריאותו של המטופל או הסיכון לסיבוכים אינם מאפשרים להשלים את ההתערבות הכירורגית בשלב אחד, או, במידת הצורך, להכין את המטופל להפרעה בתפקוד ארוך טווח של איבר כלשהו לאחר הניתוח. פעולה. ניתוחים רב-שלביים מתורגלים באופן נרחב בכירורגיה פלסטית ומשחזרת, ובאונקולוגיה.

בשנים האחרונות, עקב העלייה בתוחלת החיים, חלה מגמה לעלייה במספר החולים הסובלים ממספר מחלות ניתוחיות. שיפור באבחון, שיפור הטכניקה הכירורגית והתקדמות בתחום ההרדמה וההחייאה תרמו להרחבת ההתוויות להתערבויות כירורגיות משולבות (בו זמנית). פעולות משולבות (או סימולטניות) מבוצעות במהלך התערבות כירורגית אחת בשני איברים או יותר למחלות שונות. ניתוח ממושך מאופיין בעלייה בנפח האשפוז הניתוחי למחלה של איבר אחד עקב המאפיינים או השלב של התהליך הפתולוגי. ניתוח משולב קשור בצורך להגדיל את היקף הטיפול הניתוחי במחלה אחת הפוגעת באיברים שכנים.

הערכת פעולות כירורגיות. ההערכה מבוססת על תוצאות הניתוח. הם מחולקים למיידי ומרוחק. התוצאות המיידיות נקבעות לפי התמותה על שולחן הניתוחים ובימים ובשבועות הקרובים לאחר הניתוח. איכות התוצאות המיידיות תלויה במידה רבה במנתח עצמו. תוצאות ארוכות טווח נקבעות על פי מצבו של המטופל חודשים ושנים לאחר הניתוח.

הרצאה מס' 2

מכשירים כירורגיים בסיסיים

כל פעולה מורכבת משלושה אלמנטים: הפרדת רקמות, בקרת דימום וחיבור רקמות. לביצוע פעולות אלו, נעשה שימוש במספר מכשירים (כלים). את העיקריים שבהם, המשמשים כמעט בכל פעולה, ניתן לקבץ לפי ייעודם לארבע קבוצות: כלים להפרדת רקמות (סכינים, מספריים וכו'); מכשירים המוסטטיים (מלחציים, מחטי קשירה); כלי עזר (פינצטה, ווים, מראות וכו'); כלים לחיבור רקמות (מחזיקי מחטים עם מחטים, סיכות, מהדקים וכו').

1. להב, מספריים

ההפרדה הכירורגית של רקמות מבוססת על העיקרון של הפרדה רציפה של שכבה אחר שכבה של העור, רקמות תת עוריות, שכבות שרירים וכו' מכשירים להפרדה מכנית של רקמות הם הוותיקים והמגוונים ביותר. אלמנט החיתוך הוא להב העשוי בצורה של טריז עם זווית חידוד (השחזה) מסוימת, שערכו תלוי במטרה. ללהבים המשמשים לחיתוך רקמות רכות יש זווית חידוד מ-12° ל-25°; לניתוח סחוס - מ-30° ל-35°; לחיתוך רקמת עצם - 40 מעלות. ככל שזווית ההשחזה קטנה יותר, הסכין חדה יותר, והיא מאבדת מהר יותר את החדות שלה. ישנן שלוש דרכים עיקריות להחזיק אזמל ביד: בצורת קשת, בצורת עט כתיבה ובצורה של סכין שולחן. בעת ניקוב, להב האזמל צריך להיות בזווית של 90° למשטח הרקמה, ובעת ביצוע דיסקציה, בזווית של כ-45°. קצה החיתוך של הלהב יכול להיות בצורות שונות: ישר, מעוקל, עיגול סגור. בפרקטיקה כירורגית כללית משתמשים לרוב באזמל בטן ומחודד (אזמלים עם להב נשלף נפוצים); סכיני קטיעה. ישנם גם סוגים רבים של כלי חיתוך מיוחדים. למניעת קורוזיה, סכינים כירורגיות עשויות מפלדת פחמן גבוהה ומצופים בשכבת כרום וניקל. קצה החיתוך של הכלי אינו מוגן מפני קורוזיה וזקוק לטיפול מתמיד.

מספריים הם סוג נוסף של מכשיר כירורגי שנועד להפריד רקמות או להפריד את חלקיהן. יש להם שני להבים, אשר, כאשר נעים בכיוון ההפוך, לחתוך רקמה. ישנם שני סוגים של מספריים כירורגיים: מפרקים וגיליוטינה. מזמרה מסוג ציר פועלת על פי העיקרון של שני טריזים, שנמצאים במגע הדוק עם הקצוות ברגע שהם עוברים זה מול זה בנקודת החיתוך. בדרך כלל הם משמשים לחיתוך שכבות בעלות עובי קטן. לנוחות העבודה בפצעים עמוקים, ניתן לכופף את החלק העובד של המספריים אנכית (ריכטר) או שטוחה (קופר). למספריים מסוג גיליוטינה יש להבים הנעים אחד על השני במנחים מיוחדים. הם משמשים לחיתוך צלעות, סחוס קוסטלי וכו '. זווית חידוד המספריים מתאימה בדרך כלל ל-70-85 מעלות. בהתערבויות כירורגיות, ככלל, משתמשים במספריים מחודדות קהות. עבודה עם מספריים יכולה להיות נוחה רק עם שליטה מתמדת על התנועה של כל ענף, זה מושג רק עם אחיזה נכונה של המספריים: יש להחדיר את פלנקס הציפורן של האצבע IV לטבעת הימנית של המספריים: אצבע III מונחת על הטבעת המציינת את המנעול (בורג). כמו סכינים כירורגיות, המספריים עשויות מפלדת פחמן גבוהה עם ציפוי אנטי קורוזיה.

כיום, לעתים קרובות יותר ויותר, נעשה שימוש בשיטות היי-טק להפרדת רקמות, להן מספר יתרונות על פני השימוש המסורתי בסכין או במספריים. אלה כוללים מכשירים אלקטרו-כירורגיים, קריו-כירורגיים, שימוש באולטרסאונד, זרימת פלזמה או לייזר לניתוח רקמות.

2. מכשירים אלקטרוכירורגים

בשנת 1907, לי דה פורסט האמריקאי עיצב מכשיר שניתח רקמות באמצעות זרם חילופין בתדר גבוה. ברוסיה החלו להשתמש בזרם חשמלי לטיפול כירורגי בגידולים בשנים 1910-1911. באקדמיה לרפואה צבאית. אלקטרוכירורגיה מבוססת על הפיכת אנרגיה חשמלית לחום. זרם חשמלי בתדר גבוה משמש לחיתוך ולקרישת הרקמה. כדי לעבוד במצב קרישה, נעשה שימוש בזרם חשמלי מאופנן (דופק) בתדירות גבוהה. כדי לעבוד במצב "חיתוך", נעשה שימוש בזרם חילופין לא מווסת של מתח נמוך. ההשפעה של חיתוך אלקטרוכירורגי היא אופטימלית כאשר קצה האלקטרודה נמצא בסמיכות לרקמות, אך אינו נוגע בהן. חיתוך רקמות יעיל יותר אם לאלקטרודה יש ​​קצה חד, מה שמבטיח צפיפות אנרגיה מקסימלית. לרקמות בעלות כלי דם נמוכים (רקמת שומן) יש התנגדות רקמה גבוהה יחסית, ולכן לנתיחה של רקמות כאלה נדרש כוח גבוה יותר. כדי לנתח רקמות עם אספקת דם טובה (שרירים, פרנכימה), מספיק כוח מינימלי. בהתאם לשיטת הפעלת זרם בתדר גבוה, נבדלות השיטות הבאות: מונופולרית (כלי העבודה של המנתח הוא אלקטרודה אקטיבית, בעוד שהאלקטרודה הפסיבית מספקת מגע חשמלי עם גוף המטופל מחוץ לשדה הניתוח; חום נוצר בנתח אזור הרקמה עקב ההבדל בגודל האלקטרודות); דו קוטבי (שתי היציאות של הגנרטור מחוברות לאלקטרודות אקטיביות, האפקט התרמי מתבצע במרווח מוגבל בין שתי האלקטרודות).

3. מכשירים והתקנים קריוכירורגיים

המהות של השיטה היא לחסל את ההיווצרות הפתולוגית על ידי הקפאה מקומית מהירה שלה. החלק העובד של המכשירים לניתוחי ההקפאה הם טיפים מתקררים במהירות. ככלל, חנקן נוזלי, שנקודת הרתיחה שלו היא -196 מעלות צלזיוס, פריאון (-12 מעלות צלזיוס) וכו', משמשים כחומר קריאו.מכשיר קריו עם קצה מגע יכול להיחשב רק כמקור נקודתי לקור . לכן, אי אפשר להקפיא מערכים גדולים של ניאופלזמות פתולוגיות והאפשרויות של טכניקה קריוכירורגית מוגבלות להסרה של תצורות פתולוגיות קטנות בלבד. כתוצאה מהתכונות השונות של מים בקצב קירור גבוה, נוצרים מתחים תרמו-מכאניים ברקמה, מבנה הרקמה מתעוות ונוצרות תזוזות וסדקים, הבולטים ביותר בשולי המוקד הפתולוגי, כתוצאה מ. שניתן להסיר את האזור הקפוא בצורה של מעין "כדור קרח". זרימת הדם המקומית במהלך קריותרפיה כמעט אינה משתנה. השיטה הקריוכירורגית מצאה יישום באונקולוגיה, רפואת עיניים, דרמטולוגיה, אורולוגיה, פרוקטולוגיה וכו'. הקפאה מקומית היא אחת משיטות ההרס העיקריות בנוירוכירורגיה סטריאוטקסית.

4. מכשירים אולטראסוניים להפרדת רקמות

מכשירים כאלה מבוססים ברוב המקרים על המרת זרם חשמלי לגל קולי (תופעה מגנטוסטריקטית או פיזואלקטרית). פעולתם של מתמרים מגנטוסטריקטיבים מבוססת על יכולתם של גופים העשויים מברזל, ניקל, סגסוגותיהם ועוד כמה חומרים לשנות מעת לעת את מידותיהם בשדה מגנטי מתחלף. בניתוחים אולטרסאונדים משתמשים במכשירים שקצה החידוך שלהם משתנה ללא הרף עם תדרים של 10-100 קילו-הרץ ומשרעת של 5-50 מיקרון. מנגנון ההשפעה של אולטרסאונד על רקמות מבוסס על העובדה שרטט בתדר גבוה מוביל להרס מכני של קשרים בין-תאיים; ועל אפקט הקוויטציה (יצירת לחץ שלילי ברקמות בפרק זמן קצר, מה שמוביל להרתחה של נוזל תוך תאי ובין תאי בטמפרטורת הגוף; הקיטור שנוצר מוביל להפרדת רקמות). קרישה מתרחשת גם עקב דנטורציה של חלבון. סרט הקרישה המתקבל הוא כה חזק עד שאזמלים אולטראסוניים מודרניים מאפשרים לחתוך אפילו כלי דם גדולים (עד 7-8 מ"מ) ללא קשירה מוקדמת. השימוש בסכין קולי מתאים ביותר בעת בידוד וכריתת צלקות, הסרת גידולים, פתיחת מוקדים דלקתיים וכן בעת ​​ביצוע ניתוחים פלסטיים. בנוסף, הסכין האולטראסונית יכולה לשמש כבדיקה אולטרה-סונית למציאת מתכת וגופים זרים אחרים ברקמות (כלומר, היא פועלת על פי עקרון ההד). זה לא מצריך מגע עם האובייקט. מתאים במיוחד לעבודה על עצמות.

הבסיס לניתוח רקמות על ידי זרימת פלזמה הוא היווצרות זרימת פלזמה כאשר זרם חשמלי בעל חוזק גבוה מועבר דרך סילון מהיר של גז אינרטי (ארגון). הספק של סילון הפלזמה המתקבל הוא בדרך כלל כ-100 וואט. המניפולטורים של המתקנים הם גלילי מתכת מתחלפים עם חלק מחודד וזרבובית בקוטר של 2 מ"מ (קואגולטור) או 0,6 מ"מ (משחית), אשר עוברים עיקור מראש באדי פורמלין. היעילות הגדולה ביותר מושגת כאשר עובדים עם שרירים, רקמת ריאה, כאשר מנתחים את הרקמה של איברים parenchymal, כאשר קוטר הכלים והצינורות שניזוקו במהלך החתך אינו עולה על 1,5 מ"מ (אפקט קרישה). יש לתפור או לקצץ כלים ותעלות בקוטר של יותר מ-1,5 מ"מ; במהלך פעולות על הקיבה והמעיים, אזמל פלזמה משמשים לחיתוך דפנות של איברים חלולים. השפעת הפלזמה על הרקמה מלווה בקרינה אולטרה סגולה ושחרור חמצן אטומי, התורם לעיקור נוסף של הפצע. בנוסף, לזרימת הפלזמה יש אפקט משכך כאבים בולט, מאפשר לך לטפל בכל נקודה של הפצע הניתוחי ואינו משפיע לרעה על תהליכי התיקון.

5. לייזרים בניתוח

מנגנון הפעולה של אזמל לייזר מבוסס על העובדה שהאנרגיה של קרן אור מונוכרומטית וקוהרנטית מגבירה בחדות את הטמפרטורה באזור המוגבל המקביל של הגוף ומובילה לבעירה מיידית שלו ולאידוי. במקרה זה, ההשפעה התרמית על הרקמות הסובבות משתרעת על פני מרחק קצר מאוד, שכן רוחב הקרן הממוקדת הוא 0,01 מ"מ. בהשפעת קרינת הלייזר מתרחשת הרס רקמות "נפוץ" גם עקב פגיעת מעין גל הלם, הנוצר במהלך המעבר המיידי של נוזל הרקמה למצב גז. תכונות הפעולה הביולוגיות של קרינת לייזר תלויות במספר מאפיינים שלה: אורך גל, משך הדופק, מבנה הרקמה, תכונות פיזיקליות של הרקמה. שקול את המאפיינים של הלייזרים העיקריים המשמשים בניתוח.

לייזר עם אורך גל של 1064 ננומטר. הקרינה חודרת לעומק יחסית, עד 5-7 מ"מ. בטמפרטורות מעל 43 מעלות צלזיוס, מולקולות חלבון נפגעות באופן בלתי הפיך (דנטורציה), הרקמה מתה, עוברת קרישה תרמית; בטמפרטורות מעל 100 מעלות צלזיוס, המים מתחילים להתאדות; בטמפרטורות מעל 300 מעלות צלזיוס, בעירה מתרחשת עם שחרור תוצרי בעירה והשקעתם על פני המכתש.

הרס הרקמה על ידי יצירת מכתש, חור או חתך במהלך פעולת הלייזר נקרא אבלציה, והתנאים שבהם היא מתרחשת נקראים מצב אבלציה של הלייזר. בעוצמת קרינה נמוכה וחשיפה לטווח קצר, חימום הרקמה קטן יחסית ומתרחשת רק קרישה או התכה (מצב סובאבלציה).

לייזר עם אורך גל של 3 עד 10 ננומטר פועל על רקמות רכות בצורה דומה. לייזרים אלו פועלים בדרך כלל במצב דופק. הם משמשים לרוב בהליכים קוסמטיים על העור.

לייזר אקסימר עם אורך גל של 300 ננומטר הם בעלי ההספק הגבוה ביותר בהשוואה לקבוצות אחרות של לייזרים. אנרגיה נספגת באופן אינטנסיבי על ידי רכיבים לא מימיים של רקמות רכות וקשות, כולל חלבוני DNA. אזור הנזק התרמי בחשיפה אליו הוא מספר מיקרומטרים. ההשפעה ההמוסטטית באה לידי ביטוי חלש.

לייזר אדי נחושת עם אורכי גל של 578 ו-585 מיקרומטר יש תכונות מעניינות. העור "שקוף" עבורו, החומר הקולט קרינה הוא מלנין והמוגלובין המעניק הזדמנויות ייחודיות בטיפול בהמנגיומות וכו' עם תוצאות קוסמטיות מצוינות.

בשל תכונות הקרישה וההמוסטטיות הגבוהות שלו, הלייזר מצא יישום נרחב באנדוסקופיה אופרטיבית. השימוש באזמל לייזר נוח לפתיחת לומן של איברי בטן חלולים, כריתת המעי, היווצרות אנסטומוזה בין-מעיים או מערכת העיכול, כאשר הרגע המכריע ביותר של הפעולה מתבצע בשדה "יבש".

בחולים אונקולוגיים, הסיכון להתפשטות תאי גידול ממאירים מחוץ לתחום הניתוח מופחת עקב השפעות הקרישה והאבלאסטיות של קרן הלייזר. ריפוי פצעי לייזר מלווה בתגובה דלקתית מינימלית, המשפרת באופן דרמטי את התוצאות הקוסמטיות.

6. מכשירים המוסטטיים

מיוצג על ידי מלחציים, מחטים קשירה וכו 'הנפוץ ביותר הם סוגים שונים של מהדקים המוסטטיים. הנפוצים ביותר הם מהדק עם לסתות אובליות (Peana), מהדק משונן ישר עם חריצים (Kocher), מהדק ישר ומעוקל עם חריצים ללא שיניים (Billroth), מהדק היתושים (Halsted). המהדק המשונן מחזיק חזק יותר מהאחרים, אך מנקב את הרקמה הנתפסת. החזק את ההמוסטט באותו אופן כמו מספריים. רק עם המיקום הזה של האצבעות אתה יכול לכוון במדויק את הקליפ לאן שאתה רוצה אותו. כאשר תופסים כלי או רקמה, נסה לשמור על המהדק בניצב ככל האפשר לחפץ. קצה המהדק צריך להיות חופשי ככל האפשר. אין להזיז את המהדק המרוכז שלא לצורך, למשוך אותו וכו'. המהדק מוסר לאחר הידוק הסיבוב הראשון של הקשירה. כדי לעצור דימום מכלי דם קטנים בניתוח, השיטה של ​​diathermocoagulation הפכה לנפוצה.

מכשירי עזר מיוצגים על ידי מגוון של פינצטה, ווים, מראות, מחזירים, וכו ' לרוב, שלושה סוגים של פינצטה משמשים במהלך פעולות: אנטומי, כירורגי וכסת. הם שונים במכשיר של אחיזת הלחיים. על הלחיים של פינצטה אנטומית יש חריצים רוחביים קהים (המשמשים לעבודה עם רקמות עדינות), לפינצטה כירורגית יש שיניים חדות (המשמשות להחזיק תצורות מחוספסות), ולכפות יש כפות מעוגלות עם שיניים. אורך הפינצטה הוא מ-15 ס"מ עד 20 ס"מ ומעלה. מומלץ לתפוס את הפינצטה עם האצבעות בחלקה האמצעי מצד אחד עם האגודל, ובצד השני עם האצבע המורה והאמצעית.

מכשירים לחיבור רקמות מיוצגים על ידי מחזיקי מחטים עם מחטים, סיכות, מהדקים וכו'. הניתוחים מגיעים במגוון רחב של צורות, גדלים ומקטעים. הם משמשים לחבר או לתפור רקמות ואיברים. מחטים כירורגיות מודרניות מצוידות לא בעין רגילה, אלא בפיצול זנב יונים קפיצי, המאפשר להחדיר תפרים כמעט אוטומטית. מחט החיתוך הנפוצה ביותר לתפירת בדים גסים מורכבת משלושה חלקים: עין צמודה לעין של אתר נחיתה דו-הדרלי עבור מחזיק המחט וחלק חיתוך תלת-הדרלי עובד המסתיים בנקודה. כדי להחזיק את המחטים בתהליך התפירה משתמשים בכלים מיוחדים המחזיקים היטב את המחטים - מחזיקי מחטים. זה מאפשר לתפור במעמקי הפצע או החלל מבלי לגעת ברקמה עם הידיים. בעת תפירת הלב, כלי הדם והמעיים, משתמשים לעתים קרובות במחטים אטראומטית. קצה אחד של המחטים הללו מושחז, בקצה השני יש רווח שאליו החוט מגולגל בחוזקה.

מחזיקי המחטים הנפוצים ביותר הם מחזיק המחט Hegar (עם ידיות טבעת) וה- Mathieu (עם ידיות מעוקלות). ככלל, המחט נאחזת קרוב יותר לעין כך שלפחות 2/3 מאורך המחט (לספור מהקצה) פנוי.

הרצאה מס' 3

דרכים לעצור דימום

קיימים סוגי הדימום הבאים: לפי מקור הדימום - עורקי, ורידי, עורקי-ורידי ונימי (פרנכימלי); בכיוון של זרימת הדם, נבדלים חיצוניים ופנימיים; על פי זמן ההתרחשות, מבחינים ראשוניים ומשניים.

נזק לגזעי עורקים גדולים מסוכן לקורבנות: קיים איום למוות עקב איבוד דם, נמק של החלק המרוחק של הגפה אפשרי. כדי לעצור דימום עורקי, נעשה שימוש בשיטות שונות, אך ביניהן אין שיטות אוניברסליות. יש צורך לדעת בבירור את האינדיקציות לשימוש בשיטה כזו או אחרת להפסקת דימום, כדי לשלוט בביטחון בכל ארסנל האמצעים הזמינים.

1. דרכים לעצירה זמנית וסופית של דימום

עם התפתחות דימום מעורק גדול, השיטה הטובה ביותר היא לעצור אותו לחלוטין, אך אם הדבר מתברר כבלתי אפשרי, משתמשים בשיטות של עצירת דימום זמנית, שאינן דורשות כלים מיוחדים, מהירות ונוחות לשימוש.

הם משמשים כשלב חירום ראשון לפני הפסקת הדימום הסופית. אחת הדרכים לעצור את הדימום באופן זמני היא ללחוץ אצבע על העורק לעצם מעל מקום הפציעה. האפשרות לעצור את הדימום על ידי לחיצת העורק אל העצם באצבע נקבעת על ידי: מיקומו השטחי של העורק (לא אמורים להיות שרירים צפופים וחזקים בין אצבע המנתח לעורק); מיקום העצם קרוב לעורק, ישירות מתחתיו. עם זאת, השילוב של תכונות טופוגרפיות ואנטומיות כאלה אינו נמצא בכל התחומים. מקומות של לחיצת אצבע אפשרית של העורקים: בצוואר, ניתן ללחוץ את עורק הצוואר המשותף כנגד פקעת הצוואר בתהליך הרוחבי של חוליית צוואר הרחם VI. בפוסה הסופרקלוויקולרית, ניתן ללחוץ את העורק התת-שפתי כנגד הפקעת של שריר הסקאלה הקדמי בצלע ה-XNUMX. בפוסה בית השחי, ניתן ללחוץ את עורק השחי אל ראש עצם הזרוע. עורק הירך נלחץ מתחת לרצועה המפשעתית לענף הקדמי של עצם הערווה. לביצוע נכון של לחץ דיגיטלי של העורק, אתה צריך לדעת את האנטומיה הטופוגרפית של האזורים הרלוונטיים: מיקום העורק, אזור העצם שאליו הוא נלחץ, כמו גם את התכונות של מערכת היחסים של שרירים, פאשיה, צרורות נוירווסקולריות וכו'. זה קובע לא רק את נקודת הלחץ של העורק הממוקם במפגש קו ההקרנה של העורק עם העצם הבסיסית, אלא גם את הווקטור של הלחץ הדיגיטלי, המאפשר לך כדי לעצור באופן מהימן דימום ולהימנע מסיבוכים. לעצירת דימום בלחיצת אצבע על העורק יש את החיסרון שהשיטה ישימה רק לפרק זמן קצר. לכן, לחץ אצבע יכול לשמש רק כאמצעי חירום, השלב הראשון, שלאחריו אתה צריך ללכת לעצירה הסופית של דימום או ליישם שיטה אחרת, למשל, אתה יכול להשתמש בחוסם עורקים. חוסם עורקים סטנדרטי מודרני הוא פס גומי אלסטי עם מתקן להידוק והידוק בצורת כפתורים. בהיעדר חוסם עורקים סטנדרטי, ניתן להשתמש בחגורת מותן מאולתרת, צעיף, מגבת וכדומה. חוסם העורקים מוחל מעל (הפרוקסימלי) על הפצע, קרוב ככל האפשר אליו, שכן הדחיסה המעגלית של הרקמות ע"י חוסם העורקים מבטל כמעט לחלוטין את האפשרות של זרימת דם מתחת למקום היישום שלו. אבל, בעת בחירת מקום היישום של חוסם העורקים, יש צורך לקחת בחשבון כמה תכונות טופוגרפיות ואנטומיות.

זה נחשב להטלה הרציונלית ביותר על אותם חלקים של הגפה שבהם יש רק עצם אחת (כתף, ירך). הנחת חוסם עורקים על אותם חלקי הגפה בהם יש שתי עצמות (אמה, רגל תחתונה) פחות יעילה, שכן חלק מהכלים באזורים אלו, בעיקר בחלקים התחתונים, נמצאים בין העצמות, ועוצרים. דימום לא תמיד יעיל. היתרונות של שימוש בחוסם עורקים כוללים מהירות וקלות שימוש. חסרון משמעותי הוא שניתן להשתמש בחוסם העורקים לזמן מוגבל (לא יותר משעתיים) ללא סיכון לסיבוכים: גנגרנה של החלק המרוחק של הגפה, שיתוק העצבים כתוצאה מהדחיסות שלהם, כך- הנקרא הלם עורקים, המתפתח לאחר הסרת חוסם העורקים כתוצאה משיכרון חריף של הגוף במוצרים מטבוליים, המצטבר ברקמות פגומות וחסרות אספקת דם מתחת לחוסם העורקים. השיטות להפסקת דימום זמנית יכולות לכלול גם הטלת תחבושת גזה הדוקה המונחת על הפצע באמצעות שק חבישה בודד.

לאחר שהנפגע נמסר למוסד בו ניתן לספק לו טיפול כירורגי מוסמך, יש צורך להפסיק את הדימום סופית.

2. קבוצות שיטות אחרונות לעצירת דימום

נהוג להבחין בכמה קבוצות של שיטות סופיות לעצירת דימום: מכניות (קשירה); פיזית (אלקטרו ותרמוקרישה); ביולוגי (ספוגים המוסטטיים, טמפונדה של רקמות ביולוגיות וכו'); כימיקל (מי חמצן, תמיסת ברזל ססקיכלוריד וכו'); מקום מיוחד בין השיטות לעצירה הסופית של דימום הוא שיקום שלמות העורק הראשי הפגוע בעזרת תפר כלי דם.

3. קשירת כלי דם בפצע

לרוב, לעצירה הסופית של הדימום, משתמשים בהטלת קשירות על קצות הכלים, יש קשירה של הכלים בפצע. ברוב המקרים, קשירה אחת מוחלת על קצה הכלי. בעת עצירת דימום מעורקים גדולים, ניתן ליישם שתי קשירות. פעולת הקשירה של הכלי מתחילה בדיסקציה רחבה של הפצע, אשר חייבת להתבצע לאורך הצרור הנוירווסקולרי. דיסקציה של רקמות מתבצעת רק לאחר הפסקה זמנית של דימום עם חוסם עורקים או לחץ אצבע. לאחר מציאת קצוות העורק הפגוע, מורחים עליהם מלחציים. במקרה זה, המהדק מונח מעל כך שקצהו הוא המשך של ציר הכלי. לאחר הנחת מהדק המוסטטי על קצה העורק בפינצטה, יש צורך לבחור אותו בקפידה מרקמת השומן והחיבור שמסביב באזור באורך 1-2 ס"מ. אם העורק מבודד כראוי, דופן שלו נהיית עמומה. ביישום נכון של הקשירה, מתגלה הפעימה של קצה העורק יחד עם הקשירה המופעלת עליו. התנאי לאמינות עצירת הדימום על ידי קשירת העורק בפצע הוא יישום חובה של קשירות לקצוות המרכזיים והפריפריים של העורק כאחד. גם אם הקצה ההיקפי של העורק אינו מדמם, עדיין יש צורך למצוא אותו ולקשור אותו במהלך הניתוח, שכן לאחר זמן מה עלולים להתחדש הדימום ממנו, בעיקר במהלך ההובלה, הנובעת גם מעלייה בלחץ הדם. כמו על רקע טיפול תחליפי דם במהלך פליטה עדיין פקקת שבירה במהלך תנועת הגפה. לכן, לאחר קשירת הכלים בפצע, יש לשתק את הגפה. במקרים מסוימים, לא ניתן לקשור את הכלי בפצע: כאשר הוא ממוקם באזורים טופוגרפיים ואנטומיים עם קשרים מורכבים במיוחד בין היסודות, כאשר קצוות הכלים קשים להשגה או יכולים להסתתר בחורי העצמות .

4. קשירת עורקים

קשירת עורקים לכל אורכם יכולה לשמש לא רק כדרך לעצור דימום מכלי פגום, אלא גם כשיטה למניעתו לפני ביצוע כמה פעולות מורכבות. לחשיפה נכונה של העורק לצורך קשירה לכל אורכו, יש צורך לבצע גישה אופרטיבית, המצריכה הכרת קווי ההקרנה של העורקים. יש להדגיש במיוחד כי לשרטוט קו ההקרנה של העורק, עדיף להשתמש בבליטות העצם המוגדרות בקלות והבלתי ניתנות להזזה כמנחה. השימוש בקווי מתאר של רקמות רכות עלול להוביל לשגיאה, שכן עם בצקת, התפתחות של המטומה, מפרצת, צורת הגפה, מיקום השרירים עלול להשתנות וקו ההקרנה יהיה שגוי. כדי לחשוף את העורק, נעשה חתך אך ורק לאורך קו ההקרנה, המנתח את הרקמות בשכבות. גישה כזו נקראת גישה ישירה. השימוש בו מאפשר לך להתקרב לעורק בצורה הקצרה ביותר, תוך הפחתת טראומה כירורגית וזמן הניתוח. עם זאת, במקרים מסוימים, השימוש בגישה ישירה עלול להוביל לסיבוכים. כדי למנוע סיבוכים, חתך לחשיפת העורקים נעשה הרחק מעט מקו ההקרנה. גישה כזו נקראת כיכר. השימוש בגישה סיבובית מסבך את הפעולה, אך יחד עם זאת מונע סיבוכים אפשריים. שיטה אופרטיבית של עצירת דימום על ידי קשירת העורק לכל אורכו אינה כוללת את בידוד העורק מהמעטפת של הצרור הנוירווסקולרי וקשירתו. על מנת למנוע פגיעה במרכיבי הצרור הנוירווסקולרי, מחדירים תחילה נובוקאין לנרתיק שלו לצורך "הכנה הידראולית", ופותחים את הנרתיק באמצעות בדיקה מחורצת. לפני הקשירה, העורק מבודד בקפידה מרקמת החיבור שמסביב.

עם זאת, קשירת עורקים ראשיים גדולים לא רק מפסיקה דימום, אלא גם מפחיתה באופן דרמטי את זרימת הדם לחלקים ההיקפיים של הגפה, לפעמים הכדאיות והתפקוד של החלק ההיקפי של הגפה אינם נפגעים באופן משמעותי, אלא לעיתים קרובות יותר בגלל איסכמיה, נמק (גנגרנה) של החלק המרוחק של הגפה מתפתח. במקרה זה, תדירות התפתחות הגנגרנה תלויה ברמת קשירת העורקים ובתנאים האנטומיים, התפתחות מחזור הדם הצדדי.

5. מחזור בטחונות

המונח זרימת בטחון מובן כזרימת דם לחלקים ההיקפיים של הגפה לאורך הענפים הצדדיים והאנסטומוזות שלהם לאחר סגירת לומן תא המטען הראשי (הראשי). הגדולים שבהם, שמשתלטים על תפקוד העורק הכבוי מיד לאחר קשירה או חסימה, מכונים מה שנקרא הביטחונות האנטומיים או הקיימים מראש. ניתן לחלק את הביטחונות הקיימים למספר קבוצות על פי מיקומן של אנסטומוזות בין-וסקולריות: ביטחונות המחברים את כלי האגן של עורק גדול נקראים מסלולים תוך-מערכתיים, או מסלולים קצרים של מחזור דם עגול. קולטרלים המחברים בריכות של כלי דם שונים זה עם זה (עורקי הצוואר החיצוניים והפנימיים, העורק הברכיאלי עם עורקי האמה, עורק הירך עם עורקי הרגל התחתונה) מכונים דרכים בין-מערכתיות או ארוכות. קשרים תוך אורגניים כוללים קשרים בין כלי דם בתוך איבר (בין העורקים של אונות הכבד הסמוכות). חוץ-אורגני (בין הענפים של עורק הכבד עצמו בשערי הכבד, כולל עם עורקי הקיבה). ביטחונות אנטומיים קיימים לאחר קשירה (או חסימה על ידי פקקת) של גזע העורק הראשי מקבלים את הפונקציה של הולכת דם לחלקים ההיקפיים של הגפה (אזור, איבר). יחד עם זאת, בהתאם להתפתחות האנטומית ולספיקות התפקודית של הביטחונות, נוצרות שלוש אפשרויות לשיקום זרימת הדם: האנסטומוזות רחבות מספיק כדי להבטיח באופן מלא את אספקת הדם לרקמות, למרות השבתת העורק הראשי; אנסטומוזות מפותחות בצורה גרועה, מחזור הדם בסיבוב אינו מספק תזונה למקטעים ההיקפיים, מתרחשת איסכמיה ולאחר מכן נמק; יש אנסטומוזות, אבל נפח הדם הזורם דרכם לפריפריה קטן לאספקת דם מלאה, ולכן יש חשיבות מיוחדת לביטחונות החדשים שנוצרו. עוצמת מחזור הדם תלויה במספר גורמים: במאפיינים האנטומיים של הענפים הצדדיים הקיימים, קוטר הענפים העורקיים, זווית יציאתם מהגזע הראשי, מספר הענפים הצדדיים וסוג ההסתעפות. , כמו גם על המצב התפקודי של הכלים (על הטון של הקירות שלהם). לזרימת דם נפחית, חשוב מאוד אם הביטחונות נמצאים במצב עווית או להיפך, במצב רגוע. הפונקציונליות של הביטחונות היא שקובעת את ההמודינמיקה האזורית בכלל ואת גודל ההתנגדות ההיקפית האזורית בפרט.

כדי להעריך את הספיקות של זרימת בטחונות, יש צורך לזכור את עוצמת התהליכים המטבוליים באיבר. בהתחשב בגורמים אלו והשפעה עליהם בעזרת שיטות כירורגיות, תרופתיות ופיזיות, ניתן לשמור על כדאיות של איבר או כל איבר במקרה של אי ספיקה תפקודית של ביטחונות קיימים ולקדם התפתחות של מסלולי זרימת דם חדשים שנוצרו. . ניתן להשיג זאת על ידי הפעלת זרימת עזר או על ידי הפחתת ספיגת רקמות של חומרי מזון וחמצן הנישאים בדם. ראשית, יש לקחת בחשבון את המאפיינים האנטומיים של הביטחונות הקיימים בעת בחירת המקום ליישום הקשירה. יש צורך לחסוך ככל האפשר את הענפים הצדדיים הגדולים הקיימים ולהחיל קשירה עד כמה שניתן מתחת לרמת יציאתם מהגזע הראשי. חשיבות מסוימת לזרימת הדם הצדדית היא זווית היציאה של הענפים הצדדיים מהגזע הראשי. התנאים הטובים ביותר לזרימת דם נוצרים עם זווית מוצא חדה של הענפים הצדדיים, בעוד שזווית מוצא קהה של הכלים הרוחביים מסבכת את ההמודינמיקה עקב עלייה בהתנגדות ההמודינמית. כאשר בוחנים את המאפיינים האנטומיים של ביטחונות קיימים, יש צורך לקחת בחשבון את החומרה המשתנה של אנסטומוזות ואת התנאים להתפתחות של מסלולי זרימת דם חדשים שנוצרו. באופן טבעי, באותם אזורים שבהם יש הרבה שרירים עשירים בכלי דם, ישנם גם התנאים הנוחים ביותר לזרימת דם צדדית וניאופלזמות של בטחונות. יש לקחת בחשבון שכאשר מוחלת קשירה על עורק, מתרחש גירוי של סיבי עצב סימפטטיים, שהם מכווצי כלי דם, ומתרחש עווית רפלקס של ביטחונות, והקישור העורקי של מיטת כלי הדם כבוי מזרם הדם. . סיבי עצב סימפטיים עוברים במעטפת החיצונית של העורקים. כדי להעלים את עווית הרפלקס של הביטחונות ולמקסם את פתיחת העורקים, אחת הדרכים היא לחצות את דופן העורק יחד עם סיבי עצב סימפטיים בין שתי קשירות. מומלצת גם כריתת סימפטקטומיה פרי-עורקית. ניתן להשיג אפקט דומה על ידי החדרת נובוקאין לרקמה הפריקטריאלית או חסימת נובוקאין של צמתים סימפטיים.

בנוסף, כאשר חוצים את העורק, עקב התפצלות קצוותיו, הזוויות הישירות והקהות של הענפים הצדדיים משתנות לזווית חדה נוחה יותר לזרימת הדם, מה שמפחית את ההתנגדות ההמודינמית ומשפר את זרימת הצד.

6. אמצעים כירורגיים כלליים במקרה של פגיעה בכלי הראשי

איבוד דם, מלווה בירידה חדה בלחץ הדם, משפיע לרעה על שחזור מחזור הדם. לכן, הכרחי לנפגע לעבור טיפול תחליפי דם ולשמור על לחץ דם ברמה תקינה. השפעה מועילה על תפקוד הבטחונות מסופקת על ידי hemoperfusion אזורי של מיטת העורקים מתחת לאתר הקשירה. יש צורך לשמור על משטר טמפרטורה נאות של רקמות הגפיים. זה אופטימלי לשמור על האיבר בטמפרטורת החדר והתחממות מקומית של אתר קשירת כלי הדם כדי לשפר את תפקוד הביטחונות. אבל אין לחמם את האיבר הפגוע יתר על המידה, מכיוון שהדבר מוביל לעלייה בחילוף החומרים ברקמות. נראה כי היפותרמיה מקומית לאיבר האיסכמי הגיונית מאוד, אם כי אין מספיק ראיות לתמוך בהשפעתה החיובית בטיפול בפצועים. חשיבות רבה ביצירת תנאים נוחים לתפקוד הבטחונות ושמירה על כדאיות היא מתן שאר הגפה הפגועה (אימוביליזציה). אחד האמצעים התורמים להתפתחות ביטחונות לאחר קשירת עורקים הוא יישום בו-זמנית של קשירה לווריד הנלווה על מנת להגביל את יציאת הדם מאזור כלי דם זה, להתאים אותו לזרימה המופחתת.

7. שיטת תותבות זמניות

כדי להחזיר את זרימת הדם לפרק זמן קצר יחסית, נעשה שימוש בשיטה של ​​תותבות זמניות. הוא משמש לפצעים של הירך, הפופליטאלי או עורקים ראשיים גדולים אחרים (לפחות 6 מ"מ). תותבות זמניות מתבצעות באמצעות צינור פלסטיק (פוליוויניל כלוריד, סיליקון, פוליאתילן ועוד) או צינורית מיוחדת בצורת T. צינור פלסטיק שנשטף בתמיסת הפרין מוכנס לקצוות הדיסטליים והפרוקסימליים של העורק הפגוע, מאבטח אותו עם חוסם עורקים. אם נעשה שימוש בצינור T סטנדרטי, אז תמיסת הפרין וחומרים נוגדי טסיות מוזרקים לעורק דרך הדורבן שלו. ניתן להעביר את הנפגע עם תותבת זמנית (בתוך, ככלל, לא יותר מ-72 שעות) למוסד רפואי לקבלת טיפול רפואי מיוחד.

תפר כלי דם שמשחזר את שלמות הכלי, וכתוצאה מכך, זרימת דם תקינה והזנה של הגפה הוא אידיאלי מנקודת מבט פיזיולוגית. אינדיקציות לשימוש בתפר וסקולרי הן: פגיעה בעורקים ראשיים גדולים (קרוטיד, עצם הירך, פופליטאלי, תת-שריון, בית-הבית); יציאות גפיים עם אפשרות להשתלה מחדש. התוויות נגד להטלת תפר וסקולרי בפציעות כלי דם הן ספירה בפצע, פגמים נרחבים בעורק הפגוע. בנוסף, פגיעה באחד מהעורקים הזוגיים של הגפיים (עורקי האמה, הרגל התחתונה) אינה נחשבת כאינדיקציה להטלת תפר כלי דם, בהתחשב בספיקות היחסית של בטחונות. אם לוקחים בחשבון שעם מתח משמעותי של קצוות העורק התפור, מתרחשת התפרצות תפר, דיאסטזה בין קצוות העורק המופרדים אינה עולה על 3-4 ס"מ ס"מ; על ידי כיפוף האיבר במפרקים הקרובים ביותר והשבתה במצב נתון.

תפר כלי דם סביב ההיקף, המוחל עם קרע מוחלט או הפרה של ההיקף ביותר משני שליש מאורכו, נקרא מעגלי. תפר כלי דם המוחל על קצוות פצע כלי דם שאינו עולה על שליש מההיקף נקרא תפר לרוחב. כיום, ידועות יותר מ-90 דרכים שונות ליישום תפר כלי דם. כל השיטות ליישום תפר כלי דם מחולקות לשתי קבוצות: תפר ידני של כלי השיט ותפר מכני של הכלי.

8. כללים לביצוע תפר כלי דם

ליישום מוצלח של תפר כלי הדם, יש להקפיד על כללים ותנאים מסוימים: גישה רחבה לאתר הכלי הפגוע; שימור אספקת הדם ועצבוב של קצוות הכלי התפור, בחירה קפדנית של קצוותיו. אם לצורך קשירה מבודדים את קצוות הכלי מרקמת החיבור עד להסרת האדוונטציה, אז לפני יישום תפר כלי הדם, יש לשמר את רקמת החיבור סביב קצוות הכלי על מנת לא להפריע לאספקת הדם שלהם. עצבנות. שמרו בזהירות על הענפים הצדדיים המשתרעים מהכלי ליד מקום הפציעה; בצע טיפול זהיר ועדין בדופן הכלי. כדי להפסיק את הדימום באופן זמני ולתקן את הכלי, יש להדביק בקצותיו רק מלחציים רכים מיוחדים העשויים ממתכת אלסטית, או מהדקים עם מרווח מתכוונן בין הענפים. על מנת שמהדקים אלו יפצעו פחות את דופן כלי הדם, בדרך כלל שמים גומי רך על קצות המכשירים. במקרים מסוימים, קצוות הכלי מהודקים על ידי קרוסלות גומי. אי עמידה בכלל זה, פגיעה בדופן כלי הדם וברירית הפנימית תוביל לכישלון עקב היווצרות קריש דם.

הכלל הבא הוא כריתה חסכונית ("רענון") של קצוות הכלי הפגוע. יש לכרות את הקצוות המרוסקים של הכלי, את האינטימה הפגועה, כמו גם את עודף האדוונטציה החיצונית, שכן רקמות אלו מכילות הרבה תרומבוקינאז, התורם להיווצרות פקקת בלומן של הכלי לאחר התפירה. . במקרה של פצעים שנגרמו בנשק קר, נכרתים חלקים מהכלי עד 0,5 ס"מ מכל צד, עם פצעי ירי עד 10 מ"מ. כריתת קצוות הפצע של הכלי צריכה להתבצע עם אזמל או סכין גילוח חדים ללא דופי. אי אפשר לאפשר לפצע ולדופן כלי הדם להתייבש, מכיוון שהדבר מגביר את הטראומה. בעת יישום תפר כלי דם, יש צורך למנוע את התרחשותם של מצבים התורמים לתנועת המערבולת של הדם ולהאטת מהירות זרימת הדם באתר התפר, מה שעלול להוביל לפקקת. קו התפר חייב להיות אטום לחלוטין. זה לא מקובל לקבל אדוונטציה בין קצוות הכלי התפר, מה שמוביל לפקקת במקום התפר. מיד לפני ביצוע תפר כלי הדם, יש צורך לכרות את האדוונטציה, התלויה לרוב מקצות הכלי הפגוע. חומר התפר, במידת האפשר, לא אמור לבלוט לתוך לומן הכלי ולעכב את זרימת הדם. עם זאת, בפועל קשה ליישם זאת, לכן, לתפר נעשה שימוש בחומר תפר שאינו גורם לשקיעה של יסודות אחידים וקרישת דם (סופרמיד, פוליאמיד, סוטרלן וכו'). לפני הידוק התפרים, קרישי דם מוסרים בזהירות מהלומן של הקצוות המחוברים של הכלי, שוטפים אותם בתמיסת הפרין; אין לאפשר היצרות של לומן הכלי באתר התפר, שכן זה יוצר מערבולת פריאטלית המקדמת פקקת. כדי למנוע היצרות של הכלי, יש למרוח את התפרים, תוך יציאה לאחור מהקצה שלו לא יותר מ-1 מ"מ. יש צורך לשחזר בזהירות את האטימות לאורך קו המגע בין קצוות דופן כלי הדם ובמקומות בהם עובר חומר התפר. תפרי התפרים מתבצעים במרחק של 1 מ"מ אחד מהשני באמצעות חוטים עדינים מאוד ומחטים אטראומטית. רוב השיטות המודרניות של תפר כלי דם ידני מבוססות על הטכניקה של תפר כלי הדם הקלאסי לפי א. פִּנַת עִיוּן. לאחר החלת מהדקים קטנים על הכלי ורענון קצוותיו, ההיקף שלהם מחולק לשלושה חלקים שווים. לאורך גבולות השלישי, מחטים אטראומטית משמשות לתפירה של המחזיק, שהמתח שלה הופך את המעגל למשולש שווה צלעות. תפירת שלושה חלקים ישרים לאחר חיבור המחזיקים המתאימים והתאמה מדויקת של קצוות הכלי אינה מהווה קושי טכני גדול. ככלל, נעשה שימוש בתפר רציף, המוודא שכאשר הוא מהודק, האינטימה של קצוות הכלי מתאימה היטב. לאחר מריחת תפר כלי דם על העורק, לומן שלו מתמלא בצורה חלקה בדם. לשם כך, ראשית פתחו בזהירות את המהדק ההיקפי ורק לאחר מכן את המרכזי. זה בלתי אפשרי לפתוח מיד את הקצה המרכזי, כי האתר של תפר כלי הדם יכול להיהרס על ידי השפעה המודינמית חדה. אם מתגלה דליפה של דם בין התפרים, הדימום מופסק עם תמיסת מלח חמה או מורחים תפרים נפרדים נוספים.

9. עיקרון ויתרונות של תפר כלי דם מכני

העיקרון של תפר מכני הוא שקצות הכלי מועברים דרך תותבים מיוחדים, שקוטרם הפנימי מתאים לקוטר החיצוני של הכלי. ואז קצוות הכלי הופכים מבפנים החוצה (מתרחבים) על התותבים האלה. קצוות הכלי מתאחדים, ובאמצעות לחיצה על ידית המכשיר תופרים את החלקים המתרחבים של הכלי בקליפסי מתכת, בדומה לאופן שבו מחברים את הדפים של מחברת בית הספר. לאחר מכן, נותר רק לשחרר את הכלי מהמלחציים והתותבים. היתרונות המהותיים של תפר כלי דם מכני הם: הבטחת התאמה טובה של האינטימה לאינטימה ואיטום קו התפר; מהירות תפירת כלי השיט. עם זאת, יש לו גם מספר חסרונות: המכשיר יכול לעבוד רק על כלים אלסטיים מספיק, את קצותיהם ניתן לסובב בקלות; שינויים טרשת עורקים בדופן כלי הדם והסתיידותו מקשים על השימוש בתפר מכני; הפעלת המכשיר דורשת גישה תפעולית גדולה יחסית והקצאת כלי שיט למרחק ניכר.

לפיכך, עצירת דימום על ידי מריחת קשירות היא שיטה פשוטה ויעילה יחסית, אולם יש לה חיסרון משמעותי - הפרעה בזרימת הדם בחלק ההיקפי של הגפה. מבטיחה יותר היא לעצור את הדימום על ידי החזרת המשכיות של כלי הדם וזרימת הדם, אך שיטה זו, המבוססת על תפר הכלי, דורשת מנתח מוסמך ביותר, זמינות של כלים מיוחדים ושליטה בטכניקת תפר כלי הדם. .

הרצאה מס' 4

פעולות על גפיים. ניתוחים לפגיעה בעצבים ובגידים של הגפיים. קטיעות גפיים

1. ניתוחים לנזק עצבי

תדירות הפגיעה בעצבי הגפיים היא משמעותית, במיוחד בזמן מלחמה, ונוטה לעלות. במלחמת העולם הראשונה, פציעות עצבים היקפיים היוו 3% מסך הפציעות. במהלך המלחמה הפטריוטית הגדולה, תדירות הפציעות העצבית הפכה להרבה יותר גבוהה והגיעה ל-8-10% מכלל הפציעות. בעימותים מקומיים מודרניים, תדירות הפגיעה בעצבים היקפיים היא 12-14%, הקשורה לעלייה בעוצמת האש, ליצירת מערכות נשק חדשות בעלות כוח נפץ משמעותי. יחד עם זאת, העצבים של הגפיים העליונות סובלים פי 1,5 יותר מאשר העצבים של הגפיים התחתונות.

סוגי נזק עצבי

פגיעות עצביות מחולקות לסגורות ופתוחות. עם פציעות סגורות, שלמות הנדן החיצוני של העצב נשמרת. בהתאם לאופי השינויים המורפולוגיים בעצב ברמת הפציעה (בין פציעות סגורות), מובחן זעזוע מוח, המתרחש כתוצאה מעוצמת פגיעת צד של טיל פצוע כאשר הוא עובר דרך הרקמות הרחק מהגוף. עצב; לא ניתן לזהות שינויים מורפולוגיים בגזע העצבים, אך נצפתה הפרעה בהולכה לטווח קצר.

חבלה עצבית מתרחשת עם השפעות חמורות יותר של טיל פצוע או טראומה קהה עם היווצרות של שינויים מורפולוגיים בתוך תא המטען (שטפי דם, מתיחה אקסונלית, קרע של סיבים בודדים או צרורות).

במקביל, העצב שומר על המשכיות אנטומית (אין הפסקה הנראית לעין). דחיסת עצב נגרמת על ידי גופים זרים, שברי עצמות, המטומות פר-עצביות, דחיסה מוגזמת וממושכת של הגפה עם חוסם עורקים.

הפרעת ההולכה יכולה להחלים בקלות אם הגורם הגורם לדחיסה יוסר זמן קצר לאחר הפציעה. במקרה של דחיסת עצב, מתפתחת בו איסכמיה, מתרחשת ניוון אקסונלי, ואז נוצרת צלקת צפופה של רקמת חיבור, המובילה להפרה מתמשכת של הולכה. דחיסת עצב יכולה להתרחש זמן ניכר לאחר הפציעה כאשר היא מעורבת בצלקות סמוכות או ביבלות.

יחד עם זאת, הפרעת הולכה אינה מופיעה מיד לאחר הפציעה, אלא לאחר פרק זמן מסוים ומתגברת עם הזמן. נקע של העצב מתרחש כתוצאה מפגיעה בגשר הפשיאלי המקבע אותו לחריץ העצם. כתוצאה מפריקות חוזרות ונשנות, מתפתחת דלקת עצב טראומטית עם עיבוי מקומי של העצב עקב גדילה והצטלקות של רקמת החיבור. נקעים עצביים מתפתחים בדרך כלל כתוצאה מנקעים ושברים בעצמות, המלווה במתיחה חדה של הגפה וגזעי העצבים מעבר לגמישותם ולהארכה.

פציעות פתוחות (פצעים) של גזע העצבים מלוות בהרס הן של הנדן החיצוני והן של האקסונים. פצעי עצב מחולקים לפצעי דקירה ופצעי ירי. קרעים או הפרעה אנטומית של העצב יכולים להיות מלאים או חלקיים: הפסקה חלקית של העצב מתרחשת ברוב המקרים עם פצע משיק, לעתים רחוקות יותר עם פצע "מחורר", כאשר קליע פוגע קטן עובר בעובי גזע העצב . עם קרע מוחלט, קצוות העצב מתפצלים ולעתים קרובות עוברים מהמקומות הרגילים שלהם, נזק כזה מוביל לאובדן מוחלט של תפקוד העצבים.

כאשר עצבים נפגעים, מתרחשות הפרעות מוטוריות, תחושתיות, כלי דם, הפרשה וטרופיות.

הפרעות תנועה מתבטאות בשיתוק או שיתוק שרירים, ניוון שרירים, ירידה בטונוס ופגיעה ברפלקסים הגידים והפריאסטאליים. בתקופה הנידחת אפשרית התפתחות של הגבלות תנועה במפרקים המתאימים.

הפרעות רגישות מתבטאות בצורה של צניחה (היפותזיה, הרדמה) וגירויים (היפרסזה, כאב).

על פי מידת חומרת ההפרות, מובחן אזור אוטונומי (אזור העצבות על ידי עצב אחד בלבד) ואזור מעורב (אזור העצוב על ידי סיבים של עצבים שכנים). הפרעות טרופיות הן החמורות ביותר. הם מתבטאים בצורה של עכירות, רצועות ושבריריות של הציפורניים, קילוף של האפידרמיס, היפרקרטוזיס, הופעת "קונפליקט" על קצות האצבעות עם תפליט כבד-דם וכיבים טרופיים ארוכי טווח של הגפה. , לעתים קרובות יותר במקומות התמיכה, נפצע בהליכה.

עקרונות בסיסיים של פעולות שחזור על עצבים היקפיים

מיד לאחר פציעה, המלווה בהפרה של שלמות סיבי העצב, מתפתחים בעצב תהליכי ניוון והתחדשות. תופעות אלו קשורות זה בזה ומסונכרנות.

ידוע שככל שגזע העצבים מסודר פשוט יותר, פחות חיבורים ורקמות חיבור בו, ככל שההתחדשות מלאה יותר, ככל שגזע העצב נפגע נמוך יותר, כך ההתחדשות תהיה מהירה ושלמה יותר, לפיכך, פגיעה בגוף. לחלקים פרוקסימליים (גבוהים) של העצב יש פרוגנוזה גרועה יותר בהשוואה לנזק לחלקים הדיסטליים (התחתונים) של העצב (חוק אקזולד).

ניתן לחלק את כל העצבים לשלוש קבוצות לפי שלמות ההחלמה:

1) עצבים בעלי יכולת ההתחדשות הטובה ביותר: רדיאלי ושרירי;

2) עצבים בעלי יכולת ההתחדשות הגרועה ביותר: אולנארי, סכיאטי ופרונאלי שכיח;

3) עצבים בעלי יכולת התחדשות בינונית: בית השחי, החציון והשוקה.

תפירה

אחד התנאים העיקריים להתחדשות של עצב פגוע הוא היעדר דיאסטזה בין קצוותיו, מה שמצריך השוואתם בעזרת תפרים.

הניסויים המוצלחים הראשונים המאשרים את התחדשותו של עצב לאחר תפירת קצותיו מתוארכים למחצית הראשונה של המאה ה-3. ושייכים לפלורנו. בהתאם לעיתוי הניתוח, מבחינים בהתערבויות ראשוניות, שבהן התפר העצבי מתבצע במקביל לטיפול הכירורגי הראשוני של הפצע; ניתוחים מושהים (מוקדמים), שבהם העצב נתפר בשבועות הראשונים לאחר הפציעה, ומאוחר, אם העצב נתפר לאחר XNUMX חודשים לאחר הפציעה. עדיין אין תשובה חד משמעית לעיתוי ההתערבויות.

ניתן למקם תפר עצבי ראשוני בתנאים הבאים:

1) לפצעים שניתן לתפור בחוזקה לאחר טיפול כירורגי ראשוני;

2) במקרים בהם למנתח יש את הכישורים המתאימים ויש זמן לעבודה רגועה; אם ניתן לבצע בדיקה נוירולוגית של המטופל לפני הניתוח; עם ציוד טכני מתאים של חדר הניתוח.

היתרונות של תפר מושהה הם: תפר המבוצע על ידי רופא מנוסה בניתוחי מערכת עצבים היקפית; ביצוע תפר במוסד מיוחד לאחר בדיקה מוסמכת של המטופל; פחות סיכון לסיבוכים זיהומיים לאחר הניתוח; קל יותר לקבוע את גבולות הכריתה הנחוצה של העצב, שכן בשלב זה כבר מתגלים צלקות באזורי הנזק התוך-גזעי ומצוין עיבוי של האפינאוריום סביב האזור הפגוע, מה שתורם לחיבור חזק יותר.

פעולות תיקון עצבים מבוצעות לרוב בהרדמה מקומית. שיטת הרדמה זו מאפשרת לך לזהות בבירור אפילו את ענפי כלי הדם והעצבים הקטנים ביותר, מה שמגן עליהם מפני נזק מקרי; מגע עם המטופל במהלך אבחון אלקטרו על שולחן הניתוחים.

הבחירה בגישה לעצב היא סוגיה מורכבת. עם התפר הראשוני של העצב, בדרך כלל משתמשים בגישה שנעשתה במהלך הטיפול הכירורגי הראשוני של הפצע. עם פעולות מאוחרות, הגישה חייבת להתבצע תוך התחשבות חובה בשינויים המתרחשים לאחר פציעה.

דרישות הגישה הן כדלקמן. הם צריכים להיות ארוכים מספיק כדי לחשוף את העצב מעל ומתחת למקום הפציעה בתוך רקמות בריאות, דבר זה מאפשר למנתח להבין את כל הקשרים הטופוגרפיים והאנטומיים ולהעריך את אופי הפציעה ואת התוצאות האפשריות. העדפה ניתנת לגישות סיבוביות או חוץ השלכתיות, שבהן קווי החתך של העור והפאשיה אינם חופפים להקרנה של העצב. זה מאפשר להימנע מהיווצרות צלקת נפוצה בין מעטפות העצב לעור.

סוגי ניתוחים בעצבים היקפיים

ישנם שני סוגים עיקריים של ניתוחים בעצבים היקפיים: נוירוליזה ותפר עצבי.

מטרת פעולת הנוירוליזה היא לשחרר את העצב מדחיסה על ידי ההידבקויות הציקטריות שלו, שאיתן הוא מתמזג בחוזקה. הפעולה מתבצעת "בדרך חריפה". לאחר ביצוע גישה אופרטיבית וחשיפת העצב בתוך רקמות בריאות, העצב מבודד בהדרגה מהצלקות תוך כריתה בו-זמנית של הרקמות הסובבות שהשתנו באמצעות פינצטה לעין ואזמל. לאחר מכן מסירים את שאריות הרקמה הצלקתית המקיפה את העצב בצורה של מארז דק וצפוף, תוך הימנעות מפגיעה בצרורות העצבים הבסיסיים.

יש להניח את גזע העצבים המשוחרר במיטה שנוצרה במיוחד בין השרירים. נוירוליזה מאפשרת להשיג תוצאות חיוביות (שיקום הולכה עצבית) בכ-50% מהמקרים. הטכניקה הכירורגית העיקרית בניתוח משחזר של גזעי העצב היא תפר העצב. קבלה כירורגית מורכבת מהנקודות הבאות: בידוד העצב, גיוס העצב להעלמת המתח שלו, כריתה של אזורים פגומים, יישום תפרים אפינאורליים.

כריתה מבוצעת לאחר החדרת 2 מ"ל של תמיסה 1% של נובוקאין מתחת לאפינאוריום עם מכשיר חד אידיאלי (אזמל, סכין גילוח בטיחותי) בכיוון רוחבי לחלוטין. אינדיקטור לכריתה נכונה (הסתפקות בכריתה) הוא דימום טוב של כלי האפי-ופריניוריום (הדימום נעצר עם כדור עם מי מלח חמים).

הטלת תפרים אפינאורליים צריכה להתבצע בצורה כזו שלא תהיה פיתול של העצב ותזוזה של המבנים התוך-טרונקליים סביב ציר האורך. בנוסף, יש צורך להבטיח כי בעת הידוק התפרים, הצרורות לא נלחצים, לא מכופפים או מכופפים. התפרים הראשונים מונחים על האפינאוריום לאורך הקצוות החיצוניים והפנימיים של העצב בנקודות סימטריות לחלוטין. ההזרקה והדקירה של המחט מתבצעת לאורך העצב, נסוגה 2-3 מ"מ מהקצה (התפרים בכיוון הרוחבי חזקים יותר, אך הם יכולים לדחוס את הצרורות).

דיאסטזה קטנה עשויה להישאר בין הקצוות, אך היא לא תעלה על 1 מ"מ. המרווח החופשי בין קצוות העצב יתמלא בהמטומה, ובהמשך תיווצר שכבת רקמת חיבור, דרך המטומה זו יצמחו גדילי רקמת חיבור של תאים שוואשיוביים ואקסונים חדשים שנוצרו.

בשנים האחרונות נעשה שימוש בתפרים מכניים עם סיכות טנטלום המודבקים על הפרינאוריום. פעולת תיקון העצבים מסתיימת על ידי תפירת הפצע. לפני תפירת הפצע, יש צורך ליצור מיטה לעצב מהרקמות שמסביב למניעת הידבקויות ציקטריות גסות, דחיסה ועיוותים של גזע העצב, במיוחד באזור התפר. לשם כך מניחים את העצב התפור בפצע במעטפת שרירית בצורה כזו שהוא מכוסה בשרירים ואינו בא במגע ישיר עם aponeuroses, fascia ועור.

לאחר הניתוח, יש צורך לנטרל את הגפה למשך 2-3 שבועות עם קיבוע של המפרק מעל ומתחת באמצעות סד גבס או סד במצב בו גזע העצבים חווה הכי פחות מתח.

2. ניתוחים לפציעות גידים

יסודות הטכניקה האופרטיבית של תפר גידים

מחקר מדעי בתחום תיקון אופרטיבי של גידים החל במאה האחרונה לאחר הדיווחים של אנדרס (1875) ו-Küster (1876) על תפירה מוצלחת של הגידים הכופפים של האצבעות.

בשנים שלאחר מכן, ניתוח גידים התפתח בשלושה קווים:

1) תפירת הקצוות הקרועים של הגידים יחד;

2) החלפת פלסטיק של פגם בגיד בשתלים;

3) חיבור (השתלה) של הגיד של השריר המשותק לאחד מהשרירים או הגיד הסמוכים.

פציעות הגידים מחולקות לקבוצות הבאות: פציעות סגורות (קרעים תת עוריים), פציעות פתוחות, פצעים חתוכים, חתכים, פצעי ירי.

כאשר נפצע מחפץ חותך (סכין, זכוכית), הגיד נחתך או נחתך לחלוטין. כאשר נפצע עם חפץ קהה, הוא נקרע חלקית או מלאה (פגיעה במכונה, פגיעה בהובלה). לרוב, גידים של היד נפגעים. קיים הבדל משמעותי בטיפול הכירורגי בגידים המכופפים והמתחזים של האצבעות, בשל המאפיינים האנטומיים של המבנה שלהם. הגידים הפורחים שוכבים באופן שטחי יחסית, אין להם מעטפת גידים לאורך ניכר, וקצותיהם אינם מתפצלים רחוק בחצייה. זה יוצר תנאים נוחים להטלת תפר ראשוני עם תוצאות תפקודיות טובות.

הרבה יותר קשה, בשל מורכבות המבנה האנטומי, להבטיח את שיקום תפקוד האצבעות במקרה של פגיעה בגידים הכופפים, במיוחד בתוך המנהרה הסינוביאלית-גיד.

התפר הראשוני של הגידים הכופפים יכול להתבצע רק בבית חולים על ידי מנתח מוסמך. אם מצבים אלו אינם קיימים, אזי כדאי יותר להגביל את הטיפול בפצע העור, ולתפור את הגידים והעצבים תוך 2-2,5 שבועות באופן מתוכנן, שכן עד 3 שבועות של מחיקה של מעטפות הגיד אינו מתרחש. מתרחש.

תהליך תיקון הגידים

תהליך תיקון הגידים מתחיל מיד לאחר הניתוח ונמשך מספר שבועות. בשבוע הראשון נוצרת הידבקות פיברובלסטית שבירה בצומת הקצוות, שאינה מסוגלת לעמוד אפילו במתח הקל ביותר. במהלך השבוע השני יש שגשוג מהיר של רקמת חיבור ווסקולריזציה. עד היום ה-1, קצוות הגידים מחוברים באמצעות סיבי קולגן שבריריים עדיין, שעם התכווצות שרירים מוגברת עלולים להישבר. באותה תקופה מופיעות הידבקויות ציטריות בין הגיד לרקמות שמסביב. בשבוע ה-2, הרווח בין קצוות הגיד מתמלא לחלוטין ברקמה חדשה שנוצרה, סיבי רקמת חיבור הופכים דומים לסיבי גיד. בתקופה זו נוצרים תנאים לתחילת תנועות פעילות. הידבקויות עם הרקמות הסובבות עדיין שבריריות והן נהרסות בקלות כאשר הגידים נעים. בסוף השבוע ה-9-3 ​​מסתיימת ההתחדשות, עוצמת החיבור מגיעה לנורמה. התקופה להיווצרות הסופית של רקמת הגיד החדשה שנוצרה היא 4-6 חודשים.

Yu. Yu. Dzhanelidze (1936) ניסחה את הדרישות לתפירה של גידים, שנותרו ללא שינוי עד היום: התפר חייב להיות פשוט וקל לביצוע; התפר לא אמור לשבש את אספקת הדם לגיד, שעבורו יש צורך ללכוד את המספר המינימלי של צרורות גידים בקשרים ובלולאות; התפר צריך לספק משטח חלק והחלק של הגיד, מספר מינימלי של חוטים צריך להישאר על פני השטח שלו; התפר צריך להחזיק בחוזקה את הקצוות ולא להתקלף בגיד; במידת האפשר, יש לשחזר נדן פאשיאלי או סינוביאלי מעל הגיד.

הגידים נתפרים בחוט משי, ניילון, ניילון וחוט טנטלום בקוטר 0,1 מ"מ.

הגישה לגיד הפגוע בפציעות פתוחות מתבצעת דרך הפצע. כאשר הפצע אינו מספיק בגודלו, הוא מורחב על ידי ביצוע חתכים נוספים, תוך התחשבות במאפיינים הטופוגרפיים והאנטומיים של האזור. בפרט, פצעים בעלי אוריינטציה רוחבית מורחבים בצורה נוחה עם חתך מפינות הפצע כלפי מעלה ומטה.

לפציעות סגורות ופעולות מושהות, יש לבצע חתך הרחק מהגיד, ועל מנת למנוע חשיפה רחבה של המנגנון הסינוביאלי-אפונאורוטי, החתכים נעשים בזווית למהלך הגיד.

תפר עצבי ותפר גידים הם פעולות מיוחדות הדורשות מנתחים מוסמכים וידע של מספר חוקים ועקרונות ביולוגיים של ניתוח ניתוחי.

3. קטיעות גפיים

קטיעה של גפה היא פעולה קשה ומורכבת, הכוללת הפרדה (הסרה) של החלק ההיקפי לאורך העצם. הסרת איבר עם הצטלבות של רקמות רכות בגובה החלל המפרק נקראת exarticulation.

כריתת איבר היא אחת מפעולות ההשחתה. אדם עם איבר שהוסר או היעדר חלק ממנו הופך לנכה, ובעיני אחרים - פגום. אבל בפרקטיקה הכירורגית, הן בימי שלום ובמיוחד בימי מלחמה, התערבויות אלו הן הכרחיות. בימי שלום 47% מהקטיעה מבוצעות עקב סיבוכים של מחלות כלי דם בגפיים ו-43% עקב טראומה. קיימות אינדיקציות לביצוע פעולת קטיעה, המתחלקות לשתי קבוצות:

1) אינדיקציות מוחלטות (או ראשוניות), כאשר החלק ההיקפי של הגפה אינו בר קיימא, אך התהליכים המתרחשים בו אינם מאיימים על חיי הקורבן;

2) אינדיקציות יחסיות (או משניות), כאשר החלק ההיקפי של הגפה הוא בר קיימא, אך התהליכים המתרחשים בו מאיימים על חיי הקורבן.

אינדיקציות מוחלטות (ראשוניות): נמק של הגפה הדיסטלית, גנגרנה הנגרמת על ידי חסימה של כלי האספקה; ניתוק של הגפה הדיסטלית כאשר השתלתו מחדש בלתי אפשרית. עם זאת, לצורך השתלה מחדש של איבר לאחר ניתוק מוחלט שלו יש צורך בתנאים, לרבות שמירה על כדאיות הרקמות, בעיקר של הכלים הראשיים, הסמכה הגבוהה של המנתח, אפשרות למעקב וכו'.

פציעות משולבות של רקמות גפיים כוללות פציעות שבהן נצפים באותה רמה: פיצול של עצם או עצמות; קרע מוחלט של כל הצרורות הנוירווסקולריות; הרס של יותר מ-2/3 מנפח השריר. אבל אם אחד המרכיבים של רקמות האיבר לא נהרס (העצמות נמחצות והשרירים נקרעים, והצרורות הנוירווסקולריות שלמות), אזי נדרשת הערכה נוספת של שימור החלק ההיקפי של הגפה כדי לפתור את סוגיית הקטיעה, שכן הוכח ניסויית וקלינית שאם נהרסים יותר מ-2/3 נפחי שרירים, אזי מספר הענפים הצדדיים אינו מספיק לאספקת דם מספקת לחלק ההיקפי של הגפה. לכן, כדי לפתור את סוגיית הקטיעה, יש חשיבות מכרעת למצב הרקמות הרכות (השרירים). אינדיקציות יחסיות (משניות) נובעות לרוב משיכרון המתפתח בתנאים הפתולוגיים הבאים: זיהום אנאירובי (גנגרנה בגז); דלקת מוגלתית חריפה (למשל, כוננים) עם איום לפתח אלח דם; תהליך דלקתי כרוני לא ספציפי (לדוגמה, אוסטאומיאליטיס כרונית), ספציפי (שחפת של עצמות ומפרקים) תהליך דלקתי שאינו ניתן לריפוי במשך זמן רב ומאיים עם ניוון עמילואיד של איברים פנימיים (כבד, כליות); גידולים ממאירים של רקמות הגפיים; עיוותים של הגפיים (האצבע השישית של היד), עיוותים נרכשים שאינם ניתנים לתיקון.

נקודה חשובה לפני הניתוח היא בחירת רמת הקטיעה.

רמת הקטיעה היא המקום שבו נחתכה העצם, הקובע את אורך הגדם ואת תפקודו.

בקרב נציגי בתי ספר כירורגיים שונים, רמת הקטיעה אינה זהה. עם כל הגיוון, מבחינים בשני כיוונים עיקריים: עקירה של רמת הקטיעה בצורה מרוחקת ככל האפשר למקום הפציעה או המיקוד הפתולוגי. קטיעות כאלה, ככלל, מבוצעות בזמן מלחמה, הן מקדימות (לפי סוג הטיפול הכירורגי הראשוני בפצע) ומבוצעות ללא תפר עיוור או עם תפרים מושהים של הגדם, בהתחשב בכך שבעתיד יהיו קורבנות רבים. הוצגה כריתה מחדש או ניתוח משחזר.

הגדם הופך מתאים לתותבות לאחר סדרה של פעולות שיקום, ניתן לעשות עבורו תותבת פרטנית.

בימי שלום, ניתן להשתמש בשיטה זו לקטיעות עם הטלת תפרים ראשוניים על רקמות הגדם.

ביצוע קטיעה בתוך אזורים "אופטימליים" שנבחרו מראש

טכניקת הקטיעה כוללת שלושה שלבים.

שלב I - דיסקציה של רקמות רכות;

שלב II כולל את עיבוד הפריוסטאום וחיתוך העצם;

שלב III הוא מה שמכונה "שירותי הגדם", הכולל קשירה של הכלים בקצה גדם הגפה וקטיעת העצבים למניעת הופעת "כאבי פנטום";

שלב IV - הניתוח מסתיים בתפירת פני הפצע.

קטיעות מחולקות לסוגים שונים בהתאם לשיטת הנתיחה של רקמות רכות. על בסיס זה, מובחנים קטיעות עגולים וטלאים.

עם קטיעה מעגלית, רקמות רכות נחתכות עם סכין קטיעה בניצב לאורך הגפה, כתוצאה מכך, חתך הרוחב שלה דומה. עדיף לבצע כריתות אלו באזורי עצם בודדים. במקרים מסוימים, מישור חתך הרקמה הרכה מכוון בזווית ביחס לציר האורך של הגפה. יחד עם זאת, החתך שלו דומה לאליפסה. סוג זה של קטיעה נקרא קטיעה אליפסואידית, נעשה בו שימוש לעיתים רחוקות, הוא מורכב יותר מבחינה טכנית מקטיעת רגליים מעגלית, והיתרונות מזעריים.

בהתאם לשיטת הנתיחה של הרקמות הרכות של הגפה, המבוצעת עם אחת, שתיים או שלוש תנועות מעגליות של הסכין, קטיעות מעגליות מחולקות ל:

1) חד פעמי;

2) דו-שלבי;

3) שלושה רגעים.

לרוב הפעולה מתבצעת עם חוסם עורקים למניעת דימומים ואיבוד דם. לפני קטיעה, חוסם העורקים אינו מוחל במקרה של גנגרנה בגז, שכן איסכמיה של רקמות הנגרמת על ידי חוסם העורקים תורמת להפעלת חיידקים אנאירוביים, ולאחר הסרת חוסם העורקים, רעלים יכולים להיכנס במהירות למחזור הדם; נגעי כלי דם טרשתיים, שכן תחת פעולת חוסם העורקים נזק מכני לעורקים ופקקת שלהם מתרחשת עם התפתחות איסכמיה של הגדם הדיסטלי, בנוכחות התוויות נגד, וגם במקרים בהם מתבצעת קטיעה בגפה הפרוקסימלית (ב השליש העליון של הירך או הכתף). קטיעה מתבצעת לאחר קשירה מקדימה של העורק יחד או בלחיצת אצבע על העורק.

קטיעה מעגלית חד-שלבית. זה מורכב מהעובדה שכל הרקמות הרכות של הגפה מנותקות לעצם בתנועה מעגלית אחת. אם העצם מנוסר באותה רמה, קטיעה כזו נקראת גיליוטינה.

ההתכווצות של העור, הרקמה התת עורית, הפאשיה שלו, השרירים השטחיים והעמוקים אינה זהה ברמת הקטיעה.

ירידה עקבית בגמישות הרקמות משכבות פני השטח לעמוקות מביאה לכך שלאחר החתך המעגלי שלהן נוצר חרוט כאשר החלק העליון פונה לפריפריה (דיסטלית). יתר על כן, לעתים קרובות החלק העליון שלו נוצר על ידי נסורת בולטת של העצם. זה מוביל להיווצרות שלאחר מכן של גדם בעל צורה חרוטית חדה, שאינו מתאים לתותבות, שהוא החיסרון העיקרי של קטיעה חד-שלבית, אך הוא משמש בתנאי שטח צבאיים, במהלך תבוסות המוניות, במהלך אסונות טבע ואסונות.

היתרונות של קטיעה חד-שלבית כוללים: פשטות ומהירות ביצוע, לכן רצוי לבצעה בנפגעים במצב קשה; עם חתך רוחבי פעור של הגפה. זה מבטיח אוורור רקמות טוב. קטיעה כזו משמשת לעתים קרובות עבור גנגרנה גז.

היווצרות של גדם אכזרי לאחר קטיעה בודדת מחייבת לתקן אותו מאוחר יותר בעזרת קטיעה מחדש.

קטיעה מעגלית דו-שלבית. תכונה של טכניקת הקטיעה הדו-שלבית היא דיסקציה מעגלית של רקמות רכות בשני שלבים, המאפשרת ליצור "רזרבה" מסוימת של רקמות כדי לסגור את הגדם ולהימנע מהיווצרות של גדם אכזרי. הנקודה הראשונה היא שהעור, הרקמה התת עורית, הפאשיה השטחית והעצמי נחתכים בתנועה מעגלית של סכין הקטיעה. במקרה זה, קצה העור שהתכווץ והוסט בכיוון הפרוקסימלי משמש כמדריך לשלב הבא. הנקודה השנייה היא שלאורך קצה העור המופחת, כל השרירים עד העצם מפורקים בתנועה מעגלית.

היתרון של קטיעה דו-שלבית על פני קטיעה חד-שלבית הוא האפשרות לנתח את השרירים ולנסור את העצם ברמה גבוהה יותר יחסית, מה שמאפשר לכסות את קצה העצם בגלל גמישות העור ו fascia. זה מבוצע בקלות בגפיים הדיסטליות, שם יש מסת שריר קטנה יחסית.

ניתן למנוע היווצרות של גדם חד בצורת חרוט במהלך קטיעה דו-שלבית על ידי היווצרות של מה שנקרא "שרוול". לשם כך, לאחר הרגע הראשון, העור, הרקמה התת עורית והפאשיה העצמית מופרדים מהשרירים בבלוק אחד ומופכים למעלה בצורה של "שרוול".

הרגע השני כולל את הצלבת השרירים, המתבצעת בגובה בסיס ה"שרוול".

לאחר יישור ה"שרוול" כלפי מטה, ניתן לסגור את החלק הרוחבי של השרירים והנסורת של העצמות ללא מתח על ידי העור עם רקמות תת עוריות ופשיה שטחית על ידי רקמות רכות.

קטיעה מעגלית תלת-שלבית. קטיעת חרוט עגולה תלת-שלבית הוצעה על ידי המנתח הרוסי המצטיין N. I. Pirogov. מטרתו היא ליצור מערך של רקמות רכות המספיקות למחסה אמין של הגדם.

הרגע הראשון של הקטיעה כולל חתך עגול של העור, הרקמה התת עורית והפאסיה שלו. קצה העור, מופחת בגלל גמישות, הוא מדריך לפעולות הבאות.

הרגע השני הוא צומת מעגלית לאורך קצה העור המכווץ של כל השרירים עד העצם, ואז מתבצעת העקירה המקסימלית של העור והשרירים השטחיים בכיוון הפרוקסימלי.

הרגע השלישי הוא דיסקציה מעגלית חוזרת ונשנית של השרירים אל העצם לאורך קצה העור שנעקר באופן פרוקסימלי.

היתרונות של קטיעה זו היא האפשרות לסגור את נסורת העצם ברקמות רכות עם היווצרות גדם המתאים לתותבות, וגם קטיעה זו פשוטה יחסית.

אבל יש גם חסרונות: היווצרות צלקת לאחר הניתוח על פני השטח התחתון של הגדם, מה שמקשה על התותבות של הגפה התחתונה שהוסרה; קטיעה אינה חסכונית, שכן בעת ​​יצירת קונוס שקודקודו פרוקסימלי, יש לבצע את החתך ברמה גבוהה יותר ביחס למקום הפגיעה (קיצור הגדם עקב רמת קטיעה גבוהה יותר); חוסר האפשרות ליישם אותו על אותם מקטעים של הגפה, שבהם השלד נוצר על ידי שתי עצמות.

טכניקת קטיעות טלאים

דשים לשוניים נחתכים מתוך הרקמות, שסוגרות לאחר מכן את פני הפצע של גדם הגפה.

קטיעות דש מחולקות לדש יחיד וכפול דש.

קטיעות דו-דש מחולקות לקטיעות בעלות אורך שווה או לא שווה של דשים (קטיעות דש שוות ולא שוות).

עבור כל סוגי קטיעות הדש, אורך הדשים אמור להספיק כדי לכסות את חתך הגפה בגובה הכריתה. לחישוב אורך הדשים נעשה שימוש בנוסחת ההיקף, על ידי מדידת ההיקף ברמת הקטיעה, בהתאם למספר הדשים ויחסם, נקבע האורך ההתחלתי של כל אחד מהם. אורך הדש לקטיעת דש בודד צריך להיות שווה לשליש מההיקף, לקטיעת שני דשים לשישית.

כאשר מבצעים כריתת שני דשים עם דשים באורכים שונים, היחס ביניהם עשוי להיות שונה, אך האורך הכולל שלהם צריך להתאים לקוטר החתך ברמת הקטיעה. לפני חיתוך הדשים באורך המקורי (המשוער) יש צורך לתקן את התכווצות העור בשל גמישותו, ישנן טבלאות מיוחדות המשקפות את התכווצות העור בחלקים שונים בגוף.

באמצעות נתונים טבלאיים, המספר המתאים של סנטימטרים לכל כיווץ מתווסף לאורכו המשוער של הדש. נקודה חשובה היא בחירת המשטח שממנו נחתכים הדשים, שכן זה קובע את הנסיבות הבאות: אין למקם את הצלקת שלאחר הניתוח על משטח העבודה; העור חייב להיות מסוגל לעמוד בעומס המוגבר שיופעל עליו בעת חבישת תותבת.

קבוצות קטיעה

בהתאם לרקמות הכלולות בהרכב הדשים, קטיעות מחולקות למספר קבוצות.

1. קטיעות פאשיות-פלסטיק.

במקרה זה, הרכב הדש כולל עור, רקמה תת עורית ופשיה משלו. יתרונותיו הם: אפשרות דוגמנות מדויקת של צורת הגדם; קבלת צלקת ניידת לאחר הניתוח; קלות יחסית ביישום.

2. קטיעות מיופלסטיות, כאשר הרכב הדשים, יחד עם העור, הרקמה התת עורית, הפאשיה שלו, כולל שרירים. התומכים טוענים כי הכללת שרירים בדש תורמת לתוצאות חיוביות ב"תותבות אקספרס", כאשר הנפגע מותקן על תותבת זמנית על הגדם מיד לאחר סיום הקטיעה, כאשר השרירים הכלולים בדשים ממלאים את התפקיד. של "בולמי זעזועים טבעיים".

וגם, שעם קטיעה מיופלסטית, עקב מיקרו-סירקולציה טובה של דם ולימפה, הפצע מחלים מהר יותר ונוצר הגדם.

אבל לפי מחברים אחרים, הכללת דשי שרירים בהרכב מובילה להתנוונות שלהם לרקמת חיבור גסה, היוצרת גדם חרוטי ומרושע.

3. קטיעות פריוסטופלסטיות.

השיטה מורכבת מהעובדה שהפריוסטאום כלול גם בהרכב הדש.

קטיעה כזו משמשת על השוקיים, במיוחד בילדים ובני נוער, שכן הפריוסטאום כחלק מהדש מבטיח את איחוי הקצוות, עצמות הרגל התחתונה לבלוק אחד, ומונע את עקירתם וגדילה לא אחידה. אצל קשישים, הכללת הפריוסטאום בהרכב הדש מגבירה את התמיכה בגדם.

4. קטיעה אוסטאופלסטית.

הדש מורכב משבר עצם מכוסה בפריוסטאום. הם משמשים על הגפיים התחתונות ומטרתם ליצור גדם שיכול לשאת את כל משקל הגוף ולאפשר למטופל להשתמש בתותבת בצורה חופשית יותר.

לאחר כל קטיעה, הגדם אינו נתמך במשך זמן רב, מה שקשור לכאבים בקצה הגדם עקב בצקות, חדירות, צלקות מתחילות ותופעות נוספות הגורמות לגירוי של המוליכים העצבים המוצלבים וקצותיהם; כמו גם עם אובדן התמיכה של נסורת העצם.

בנוסף, היעדר כיסוי periosteal מוביל לפגיעה ברגישות פרופריוספטיבית, הממלאת תפקיד חשוב בוויסות תנועות הגפיים.

"שירותי הגדם" כולל עצירת הדימום וטיפול בגזעי העצבים. כלים קשורים בקצה הגדם; קטיעה של עצבים על מנת למנוע "כאבי פנטום".

קשירת כלי דם

קשירת כלי דם מורכבת משני אלמנטים: קשירת כלי דם בקליבר גדול ובינוני. מבלי להסיר את חוסם העורקים (תחבושת אלסטית) המוחלת לפני הקטיעה, העורקים והוורידים העיקריים נמצאים על החתך הרוחבי של הגפה, תוך שימוש בידע של מאפיינים טופוגרפיים ואנטומיים ושמירה על הכללים לקשירת כלי הדם בפצע. מומלץ למרוח שתי קשירות על כלי דם גדולים (עורקי הירך, בית השחי) לאמינות רבה יותר. על עורק קטן יותר, אחד מספיק. כלים, אפילו גדולים, קשורים עם catgut, כלומר, חומר תפר נספג. משי משמש במקרים בהם יש להוביל את הקורבן, למעט אפשרות של השגחה רפואית מתמדת.

הנקודה השנייה היא קשירה של כלים בקליבר קטן. כדי לעשות זאת, החלישו את הלחץ של חוסם העורקים, מה שמוביל להופעת דימום קל ו"סימון" של הכלים. קשירות במקרים אלו צריכות להיות מיושמות על ידי שבבים. עצירת דימום טובה בקצה הגדם היא מניעת המטומות, שעלולות לגרום לספירה, נמק מוקדי, צלקות גסות ברקמת חיבור.

דרכים לטיפול בעצבים

ישנן דרכים רבות לטפל בעצבים, שמטרתן העיקרית היא למנוע היווצרות של נוירומה בקצה העצב. נוירומה היא ביטוי של צמיחה רגנרטיבית, שייכת לקטגוריה של "אמצעי הגנה פיזיולוגיים".

ישנן שיטות מכניות, כימיות, תרמיות להשפעה על העצב החתוך: שיטת קרוגר, שבה העצב נמחץ בעזרת מהדק וחבישתו רחוקה ממקום הריסוק; שיטת לוון - הקפאת גדם העצב בחומצה פחמנית; שיטת Foerster's - החדרת תמיסת פורמלין 5% לפרינאוריום; השיטה של ​​Guedry, בה צרבים את קצה העצב בעזרת תרמו וכו'.

השיטות הבאות מכוונות להאט את היווצרותה של נוירומה עד להיווצרות מלאה של גדם הקטיעה, על מנת למנוע הידבקויות ודחיסה של הנוירומה על ידי הרקמות הסובבות: שיטת Veer, שבה גדם העצבים נסגר עם דש אפינאוריום ; השיטה של ​​Ritger - כריתה בצורת טריז של קצה העצב, ולאחר מכן תפירת הקצוות; שיטת צ'אפל - סגירת גדם העצבים עם שרוול אפינאוריום; שיטת מושקוביץ' - תפירת העצבים המוצלבים לשריר; שיטת ברדנגייר - היווצרות לולאה מהמקטע הטרמינל של העצב. אף אחת מהשיטות המוצגות לא מונעת היווצרות של נוירומה בקצה העצב.

כדי למנוע את "גדילת" הנוירומה לתוך הצלקת שלאחר הניתוח, כל אחד מהעצבים קטוע בגובה 2-3 ס"מ מעל רמת הקטיעה בעת ביצוע האסלה של הגדם. על מנת שהפגיעה בזמן קטיעה של העצב תהיה מינימלית , ולכן, גידולי רקמת חיבור אינם מובילים להיווצרות של נוירומה גדולה , קטיעה של העצב מתבצעת בתנועה אחת של הלהב של סכין גילוח בטיחותי. לפני חציית העצב, יש להזריק תמיסה של 1% נובוקאין מתחת לאפינאוריום. לפני מניפולציה זו, הרקמות המקיפות את העצב מוזזות בזהירות לרמת הצומת המיועד. כדי למנוע כאב פנטום בגדם, כל העצבים מתקצרים באופן המתואר, כולל העוריים. קטיעה מסתיימת בתפירת פצע הניתוח, רק במקרים של חשד לגנגרנה גז, הגדם אינו נתפר.

לייצר תפירה בעצמה ופשיה שטחית, המבטיחה היווצרות צלקת ניידת לאחר הניתוח. לתפירה משתמשים ב-catgut, למעט העור. השימוש בחומר התפרים הנספגים מפחית את התפתחות רקמת החיבור סביב הקשירות ובסופו של דבר תורם להיווצרות צלקת ניידת לאחר הניתוח. הפצע נתפר כך שהצלקת, במידת האפשר, אינה ממוקמת על משטח העבודה.

דרישות לכת מן המניין

חייב להיות בעל צורה וממדים קבועים; צריך להיות ללא כאבים; מפרקים הממוקמים קרוב לרמת הקטיעה צריכים לשמור על ניידות תקינה; העור של הגדם צריך להיות מסוגל לשאת את העומס "על העצירה".

צורת הגדם מחולקת לגלילי, חרוטי, clavate.

לצורת הגדם יש חשיבות רבה. התנאים העיקריים ל"התאמה" תקינה של גדם של איבר קטום בתותב וקיבועו הטוב הוא המספר הגדול ביותר של נקודות המגע של הגדם עם המשטח הפנימי של שרוול התותב.מנקודת מבט זו, הגלילי צורת הגדם היא המועילה ביותר.

גדמים שאינם מתאימים לתותבות נקראים מרושעים. הסיבות ל"אכזריות" של הגדמים: מיקומה על "משטח העבודה" של צלקת מחוספסת ללא תנועה מולחמת העצם, אורך לא מספיק או מופרז של הגדם, התכווצויות ואנקילוזיס של המפרקים, כאב חד בגדם; תהליכים דלקתיים כרוניים בגדם; מיקום גבוה של שרירים קטומים ו"בליטה" של קצה העצם מהעור או הצלקת, עודף רקמה רכה, הצמדת שרירים לצלקת העור, אוסטאופיטים. התועלת של הגדם, או ה"פונקציונליות" שלו, תלויה בבחירה הנכונה של שיטת הקטיעה ועמידה בכל כללי הטכניקה ליישומו; תקופה מוסמכת לאחר הניתוח.

הרצאה מס' 5

אנטומיה טופוגרפית וניתוח אופרטיבי של אזור הראש

תחום הראש מעניין מומחים בעלי פרופילים שונים: מנתחים כלליים, טראומטולוגים, נוירוכירורגים, רופאי אף אוזן גרון, רופאי שיניים, כירורגי פה ולסת, קוסמטיקאיות, רופאי עיניים ומומחים נוספים. לאזור זה יש מספר מאפיינים טופוגרפיים ואנטומיים המחייבים ציות הן לכללים הכלליים לביצוע התערבויות כירורגיות והן למספר דרישות ספציפיות. הראש מחולק לחלקי מוח ופנים (אזורים), בעלי תכונות טופוגרפיות ואנטומיות משמעותיות. המדוללה של הראש תוחמת מלפנים בקו הנמשך מהגלבלה לאורך שולי המסלול העליונים והקשת הזיגומטית לתעלת השמע החיצונית. קטע המוח מחולק לקמרון ולבסיס הגולגולת על ידי קו נמשך לאורך הקודקוד האינפרא-טמפורלי (הקרנה בגובה הקשת הזיגומטית), הבסיס, תהליך המסטואיד והקו הטמפורלי העליון לאוקסיפוט).

על קמרון הגולגולת, מבחינים באזור פרונטלי-פריאטלי-עורף לא מזווג, כולל האזורים הפרונטליים, הפריאטליים והאוקסיפיטליים ואזורים טמפורליים מזווגים. קמרון הגולגולת כולל גם אזורי מסטואידים התואמים את קווי המתאר של תהליכי המסטואיד.

קטע הפנים מחולק לאזור קדמי (אמצע) ולרוחב. באזור הקדמי של הפנים, ישנם:

1) אזור ארובת העין (חדר אדים);

2) אזור האף;

3) אזור הפה;

4) אזור הסנטר.

באזור הצדדי של הפנים, האזורים הפרוטיים-לעיסה והבוקאליים הם בעלי העניין המעשי הגדול ביותר.

הבדלים טופוגרפיים ואנטומיים משמעותיים בין אזורי המוח והפנים קובעים את תכונות הטכניקה לביצוע פעולות כירורגיות בכל אחד מהם.

1. מאפיינים טופוגרפיים ואנטומיים של קמרון הגולגולת וכמה טכניקות כירורגיות

העור של האזור הפרונטו-פריאטלי-אוקסיפיטלי מאופיין בעובי ניכר ובניידות נמוכה (העור באזור העורף עבה יותר מאשר באזור הפרונטלי).

באזור הטמפורלי העור דק וניידות, בחלק העליון מעט עבה ופחות נייד. מכיוון שלעור יש תזוזה נמוכה, כריתתו במהלך הטיפול הכירורגי הראשוני של פצע באזור קמרון הגולגולת צריכה להתבצע בצורה חסכונית ביותר.

רקמת שומן תת עורית היא תאית עקב מחיצות רקמת חיבור המחברים את העור לקסדת הגיד. עובי הרקמה קטן, לעיתים הוא יכול להגיע ל-2 ס"מ. רקמת שומן תת עורית אלסטית משמשת כמעין בולם זעזועים המגן על רקמות. המבנה התאי של רקמת השומן התת עורית קובע את המגבלה של תהליכים דלקתיים.

לכלי דם ועצבים העוברים ברקמה התת עורית של האזור הפרונטלי-פריאטלי-אוקסיפיטלי יש את התכונות הבאות:

1) כיוון רדיאלי ביחס לנקודה העליונה של הראש (העליון), הקובע את קווי החתכים במהלך הטיפול הכירורגי הראשוני של הפצע או במהלך הגישה;

2) המהלך העולה של העורקים, תוך התחשבות בו יש להפנות את בסיס דש הרקמה הרכה, בעת ביצוע טרפנציה אוסטאופלסטית, כלפי מטה;

3) מיקום שטחי של העורקים והוורידים הראשיים, קיבוע דפנותיהם לגשרי רקמת החיבור בין העור לקסדת הגיד;

4) נוכחות של רשת עשירה של אנסטומוזות עורקים בין הענפים של עורקי הצוואר החיצוניים והפנימיים, החיונית לשמירה על אספקת דם מספקת לרקמות, גם אם עורקים גדולים יחסית נפגעו או כשהם סגסוגים, וגם מספקת תנאים לריפוי פצעים טוב;

5) נוכחות של אנסטומוזות בין הוורידים השטחיים (חוץ גולגולתיים) והעמוקים (תוך אוספיים ותוך גולגולתיים) משפיעה על התפשטות זיהום ברקמות רכות מוגלתיות לתוך חלל הגולגולת.

עצירת דימום מכלי האזור הפרונטו-פריאטלי-אוקסיפיטלי מתבצעת על ידי לחיצה של הרקמות הרכות לעצמות קמרון הגולגולת באמצעות אצבעות, וכן תפירה ברצף של הרקמות הרכות סביב הפצע יחד עם הכלים העוברים ברקמה התת עורית. , החלת מהדקים המוסטטיים, ולאחר מכן סגסוגת של הכלים.

הקסדה האפונוירוטית המונחת מתחת לרקמה התת עורית היא מתיחה של גיד של השרירים הקדמיים והעורפיים, היא מחוברת היטב לעור על ידי גשרי רקמות חיבור. רקמה רופפת ממוקמת מתחת לאפונורוזיס. התכונה הבאה של האזור הפרונטו-פריאטלי-אוקסיפיטלי הן שלוש שכבות של סיבים: תת עורית, תת-גלאלית; subperiosteal.

האזור הטמפורלי, בניגוד לפרונטו-פריאטלי-אוקסיפיטלי, מכוסה בעור דק ונייד, שמתחתיו נמצאים שומן תת עורי ופשיה שטחית. עורק זמני שטחי גדול עובר דרך הסיב, מלווה בווריד בעל אותו שם, השכבה הבאה היא הפאשיה הטמפורלית, המכסה את השריר המקביל. הפאשיה מחוברת לקשת הזיגומטית עם שתי יריעות. העצם הטמפורלית דקה, שבירה. בין עצם ל לשריר יש סיבים, אחד המאפיינים של האזור הטמפורלי הוא נוכחות של 4 שכבות של סיבים: תת עוריים, אינטראפונאורוטיים (בין יריעות הפאשיה הטמפורלית), תת-גאליאלי, בית השחי (בין השריר הטמפורלי והפריוסטאום של העצם הטמפורלית). ). עם התפתחות הפלגמון באזור זה, נוצר קושי בפתיחת הפה, עקב התכווצות דלקתית של השריר הטמפורלי. כדי לפתוח את הפלגמון של האזור הזמני, חתכים אפשריים: אופקיים, לאורך הקצה העליון של הקשת הזיגומטית, קשתי לאורך קו ההתקשרות של השריר הזמני (עם פלגמון עמוק של רקמת בית השחי); רדיאלי מהטראגוס של האוזן (עם פלגמון שטחי), תוך התחשבות במורסה הממוקמת ובכיוון הענפים של עצב הפנים והעורק הטמפורלי השטחי.

לעצמות קמרון הגולגולת יש מבנה שונה באזורים הפרונטו-פריאטלי-אוקסיפיטליים והזמניים. הדק ביותר הוא קשקשי העצם הטמפורלית, אין בה כמעט חומר ספוגי. עצם זו שבירה מאוד, מה שקובע מראש את ההסתברות הגדולה ביותר לסדקים ולשברים שלה במהלך פציעות. העצמות הקדמיות ובעיקר העורף אצל מבוגרים מגיעות לעיתים לעובי של עד 2,5 ס"מ.

התכונות של העצמות של קמרון הגולגולת כוללות:

1) מבנה "קמור", נותן לקמרון של הגולגולת התנגדות מיוחדת ללחץ מכני;

2) עצמות "תלת שכבות", המורכבות מלוחות חיצוניים (עד 1 מ"מ עובי) ופנימיים (כ-0,5 מ"מ עובי), שביניהם יש חומר ספוגי. הצלחת הפנימית (זגוגית), במקרה של פציעות של הגולגולת, היא מהראשונות שנהרסות, לרוב במידה רבה יותר מזו החיצונית. זה קורה לעתים קרובות כאשר הצלחת הפנימית נשברת, והחיצונית נשארת שלמה. ניתן לזהות נגעים אלו רק בבדיקת רנטגן. ורידים דיפלואיים ממוקמים בחומר הספוגי של עצמות קמרון הגולגולת, המהווים מקור לדימום במהלך פציעות ופעולות. כדי לעצור את הדימום, מורחים ספוגיות גזה מורטבות בתמיסת מלח חמה על המקום של נזק לעצם כדי להאיץ את קרישת הדם ופקקת של ורידים דיפלואיים, וגם מורחים "טמפונדה ביולוגית" עם חתיכת שריר או שפכטל מתערובת של נסורת עצם עם דם קרישים, ספוגים המוסטטים.

במהלך ניתוחים בגולגולת ובתכולתה יש צורך לפתוח את הגולגולת, הנקראת קרניוטומיה. ישנן שיטות כריתה ואוסטאופלסטיות. בשיטת הכריתה של טרפנציה, מורחים חור טרפנציה אחד או יותר באמצעות חותך מיוחד, ולאחר מכן "נשיכה" או ניסור בגודל הנדרש של שבר העצם מעל המוקד התוך-גולגולתי (תוך-מוחי). עם סיום הניתוח נתפרות רקמות רכות מעל הפגם בעצם.

טיפול אוסטאופלסטי מתבצע עם כריתה זמנית של העצם. הוא מיוצר על ידי יצירת דש עצם על הרגל, הכולל את הפריוסטאום. זה מאפשר בסיום הפעולה לסגור את הפגם לאחר הנחת דש העצם במקומו. יחד עם זאת, מבדילים דש אחד, שני דש, שעיקרם הוא חיתוך נפרד תחילה של דש רקמה רכה המורכבת מעור, רקמה תת עורית וקסדת גיד, ולאחר מכן הדש האוסטאופלסטי השני, המספק גדול יותר חופש פעולה ליצירת דש עצם, אך הוא עמל יותר ולוקח יותר זמן.

בין ההתערבויות הכירורגיות המבוצעות בגולגולת, יש צורך במיוחד להדגיש את הטיפול הכירורגי הראשוני בפצעים. פעולה זו היא חירום, והטכניקה שלה שונה מזו הנהוגה באזורים אחרים בשל המאפיינים האנטומיים והפיזיולוגיים של הגולגולת ותכולתה (המוח).

ישנם שני סוגים של פצעים בגולגולת: חודר ולא חודר. פצעים חודרים הם כאלה שיש בהם פגיעה בדורה, ופצעים שאינם מלווים בפגיעה בשלמות הדורה אינם חודרים.

ה-dura mater תוחם את "הסביבה הפנימית" של המוח (תעלות ומרווחים נושאי אלכוהול, כלי המוח עצמו, הארכנואיד והכורואיד) מהחיצוני. לכן, הפרוגנוזה לפצעים חודרים של הגולגולת היא תמיד רצינית מאוד, במהלך פציעות כאלה נצפים לעתים קרובות סיבוכים חמורים.

ה-dura mater הוא לא רק מחסום מגן עבור המדולה, הוא גם ממלא תפקיד חשוב בקיבוע המרחבי של המוח, על ידי יצירת מסגרת רקמת חיבור.

2. מאפיינים טופוגרפיים ואנטומיים של הפנים ומשמעותם לבחירת הטכניקה הניתוחית בתחום זה

אזור הפנים נבדל במספר מאפיינים אנטומיים ופיזיולוגיים הנחוצים בעת ביצוע פעולות. אלה כוללים עמידה בדרישות קוסמטיות, מיקומם השטחי של כלי דם ועצבים רבים וגדולים, ההקלה המורכבת של עצמות שלד הפנים, נוכחות של חללים תאיים וחללי פה ואף נגועים עם סינוסים פרה-נאסאליים. חשיבות מיוחדת לבחירת כיוון החתכים בפנים היא מיקום הענפים של עצב הפנים, המספקים עצבוב של שרירי הפנים.

פגיעה בעצב הפנים או בענפיו הגדולים גוררת שיתוק של קבוצת השרירים המתאימה, עיוות של הפנים, הפרעות תפקודיות חמורות (לגופטלמוס, ריור, הפרעה בביטוי הדיבור). נקודת היציאה של עצב הפנים מה-stylomastoid foramen על הפנים מוקרנת בבסיס תנוך האוזן, 1,5-2 ס"מ מתחת לתעלת השמיעה החיצונית.

לאחר שחדרו לתוך עובי בלוטת הרוק הפרוטידי, העצב מתחלק לענפים, היוצרים את מקלעת הפרוטיד בקפסולה של הבלוטה. חמש קבוצות של ענפים של עצב הפנים יוצאות מהאחרון (רגל עורב גדולה), לכיוון רדיאלי מהטראגוס של האוזן לשרירי הפנים:

קבוצה 1 - 2-4 ענפים זמניים: למעלה וקדימה לקצה העליון של המסלול;

קבוצה 2 - 3-4 ענפים זיגומטיים: באלכסון דרך אמצע העצם הזיגומטית עד לקצה החיצוני של המסלול;

קבוצה 3 - 3-5 ענפים בוקאליים: על פני הלחי ומתחת לעצם הזיגומטית עד לכנפי האף והשפה העליונה;

קבוצה רביעית - ענף שולי של הלסת התחתונה;

קבוצה 5 - ענף צווארי: למטה מאחורי זווית הלסת התחתונה לצוואר.

הענפים של עצב הפנים עוברים בשכבה העמוקה של הרקמה התת עורית של האזורים המתאימים, לכן, כאשר מנתחים את העור והשכבות השטחיות של הרקמה התת עורית, ניתן למנוע את הנזק שלהם.

חתכים עמוקים, במיוחד בחלק הצדדי של הפנים, מכוונים באופן רדיאלי מטראגוס האוזן.

הפתחים שדרכם נכנסים הענפים של העצב הטריגמינלי לפנים מוקרנים על קו אנכי המצויר לאורך גבול השליש המדיאלי והאמצעי של הקצה העליון של המסלול.

לענף העל-אורביטלי - בקצה העליון של המסלול; עבור הענף האינפראורביטלי - 0,5-1 ס"מ מתחת לקצה התחתון של המסלול; עבור הענף המנטלי - באמצע המרחק בין הקצוות התחתונים והמכתשיים של הלסת התחתונה.

טיפול כירורגי ראשוני בפצעים ברקמות הרכות של הפנים מתבצע במקביל ובזמן המוקדם ביותר האפשרי;

כאשר הלשון פצועה, תפקיד חשוב לתפירת הפצע של הלשון רק בכיוון האורך, כי רק כך תפקודו נשמר.

ורידים רבים ומקלעות ורידים ממלאים תפקיד חשוב בהתפשטות של זיהום ומוקדים מוגלתיים בפנים. עם thrombophlebitis של ורידים אלה, זיהום יכול להתפשט לאורך anastomoses שלהם לתוך מערכת הסינוסים תוך גולגולתי. זה מקל על ידי שינוי בכיוון זרימת הדם בפקקת ורידים. המקור הנפוץ ביותר לזיהום הם נגעים הממוקמים באזור השפה העליונה. לכן, בין שני קפלי האף לשפה העליונה, מתואר לפעמים מה שמכונה "משולש המוות", שמניפולציות על רקמותיו הרכות חייבות להיעשות בזהירות יתרה.

שלד הפנים (חלק הפנים של הגולגולת) מייצג את הבסיס שלו, המבנה ה"נושא". פציעות (שברים) של עצמות חלק הפנים של הגולגולת הן פציעות קשות המובילות לעיוותים חמורים והפרות של תפקודים רבים. אימוביליזציה של שברי עצם מתבצעת לאחר סיום הטיפול הניתוחי בעצם, אך לפני תפירת הרקמות הרכות.

הרצאה מס' 6

אנטומיה טופוגרפית וניתוח ניתוחי של הצוואר

1. משולשים, פאסיה של הצוואר, כלי דם, איברים של אזור הצוואר

צוואר - אזור שגבולו העליון עובר לאורך הקצה התחתון של הלסת התחתונה, החלק העליון של תהליך המסטואיד וקו הגופף העליון. הגבול התחתון מתאים לחריץ הצווארי של עצם החזה, הקצוות העליונים של עצם הבריח והקו המחבר את התהליך האקרומיאלי של עצם השכמה עם התהליך השדרתי של החוליה הצווארית VII.

בחלק הקדמי של הצוואר, המופרד מהמישור הקדמי האחורי, ישנם איברים - קנה הנשימה, הוושט, בלוטת התריס, צרורות נוירווסקולריים, צינור החזה ממוקם בחוליות הצוואר העוברות בתהליכים הרוחביים. בחלק האחורי של הצוואר יש רק שרירים סגורים במקרי פאסיאליים צפופים וצמודים לחוליות הצוואר.

משולשי צוואר. על ידי מישור אופקי שנמשך בגובה הגוף של עצם ה-hyoid, הצוואר הקדמי מחולק לאזורים suprahyoid ו-infrahyoid. השרירים הממוקמים באזור הסופרהיואידי יוצרים את החלק התחתון של חלל הפה, באזור זה נבדלים שלושה משולשים: תת-מנטלי לא מזווג, שצדדיו נוצרים על ידי עצם ההיואיד ושתי בטן קדמית של שרירי העיכול; משולשים תת-לנדיבולריים מימין ומשמאל שנוצרו על ידי הקצה התחתון של הלסת התחתונה ושתי הבטן (הקדמית והאחורית) של שרירי העיכול. האזור התת לשוני מחולק על ידי הקו החציוני לצד ימין ושמאל. בכל צד מבחינים בשני משולשים גדולים ומלבן.

המשולש המדיאלי נוצר על ידי הקו החציוני, הבטן האחורית של השריר הדיגסטרי, והקצה הקדמי של השריר הסטרנוקלידומאסטואיד; משולש לרוחב - הקצה האחורי של השריר הסטרנוקלידומאסטואיד, הקצה העליון של עצם הבריח והקצה הרוחבי של שריר הטרפז. בין המשולשים הללו נמצא מלבן - אזור הסטרנוקלידומאסטואיד. במשולש המדיאלי נוצרים שני משולשים - scapular-tracheal ו-scapular-hyoid (משולש קרוטידי), שכן בתוכו נמצאים עורק הצוואר המשותף והתפצלותו.

פאשיה של הצוואר. התיאור הברור ביותר ניתן על ידי האקדמאי V. N. Shevkunenko, שהציע סיווג המבוסס על גישה גנטית למחקר.

לפי מוצא, כל הפאשיות מחולקות לשלוש קבוצות:

1) fasciae ממקור רקמת חיבור, הנוצרים כתוצאה מדחיסה של רקמת חיבור וסיבים רופפים סביב שרירים, כלי דם ועצבים;

2) פאשיה ממקור שרירי, שנוצרה באתר של שרירים מופחתים או גידים פחוסים ומתוחים (אפוניורוזיס);

3) fasciae ממקור coelomic, אשר נוצרים מהבטנה הפנימית של חלל העובר הראשוני או מהיריעות המקטינות של המזנטריה הראשונית.

בהקשר זה, 5 fasciae נבדלים על הצוואר. הפאשיה הראשונה של הצוואר - הפאשיה השטחית היא ממקור שרירי, היא מצויה בכל חלקי הצוואר. על המשטח הקדמי של הצוואר, פאשיה זו יכולה להיות מרובדת על ידי הצטברויות של רקמת שומן למספר צלחות. בקטעים האנטירו-צדדיים, הפאשיה השטחית מהווה כיסוי לשריר התת עורי ויחד עם סיביו ממשיכה לפנים, ומטה לאזור התת-שפתי. בחלק האחורי של הצוואר, גשרים רבים של רקמת חיבור נמתחים מהפאשיה השטחית לעור, ומחלקים את רקמת השומן התת עורית לתאים רבים. תכונה זו של מבנה השומן התת עורי מובילה להתפתחות של פחמימות באזור זה (לפעמים), מלווה בנמק נרחב של הסיבים, המגיעים למקרי שריר הפאסיאליים. הפאשיה השנייה של הצוואר - יריעה שטחית של הפאשיה שלה - בצורת יריעה צפופה מקיפה את כל הצוואר, כולל החלק הקדמי והאחורי שלו. מסביב לבלוטה התת-לסתית, שרירי הסטרנוקלידומסטואיד ושרירי הטרפז, הפאשיה הזו מתפצלת ויוצרת מעטה. הדורבנים של הפאשיה השנייה הנמשכים בכיוון החזית מחוברים לתהליכים הרוחביים של חוליות הצוואר ומחלקים אנטומית את הצוואר לשני חלקים: קדמי ואחורי. בשל נוכחות של צלחת פאסיאלית צפופה, תהליכים מוגלתיים מתפתחים בבידוד, רק בחלק הקדמי או רק בחלקים האחוריים של הצוואר. הפאשיה השלישית (יריעה עמוקה של הפאשיה העצמית של הצוואר) היא ממקור שרירי. זוהי לוחית רקמת חיבור דקה אך צפופה הנמתחת בין עצם ה-hyoid לבין עצם הבריח. בקצוות, פאשיה זו מוגבלת על ידי שרירי עצם השכמה-תת-שפתיים, ובסמוך לקו האמצע על ידי מה שנקרא "שרירי הצוואר הארוכים" (sternohyoid, sternotyroid, sublingual thyroid) ודומה בצורתו לטרפז (או מפרש). בניגוד לפשיה 1 ו-2, המכסות את כל הצוואר, הפאשיה השלישית היא בעלת היקף מוגבל והיא מכסה רק את משולשי עצם הכתף-קנה הנשימה, עצם הכתף-קליביקולרי ואת החלק התחתון של אזור הסטרנוקלידומסטואיד. הפאשיה הרביעית (תוך-רחמית) היא נגזרת של הרקמות היוצרות את רירית החלל הראשוני. לפשיה זו יש שתי יריעות: פריאטלית וקרביים. הסדין הקרביים מכסה את איברי הצוואר: קנה הנשימה, הוושט, בלוטת התריס, ויוצר עבורם קפסולות פאסיאליות. השכבה הקודקודית מקיפה את כל מכלול איברי הצוואר והצרור הנוירווסקולרי, המורכבת מעורק הצוואר המשותף, וריד הצוואר הפנימי ועצב הוואגוס. בין היריעות הקודקודיות והקרביות של הפאשיה ה-4, קדמית לאיברים, נוצר חלל תאי דמוי חריץ - קדם-ויסצרלי (spatium previscerale, spatium pretracheale). מאחורי הפאשיה ה-4 של הצוואר, בינה לבין הפאשיה החמישית, ישנה גם שכבת סיבים - החלל הרטרווויסצראלי (spatium retroviscerale). הפאשיה הרביעית, המקיפה את איברי הצוואר, מבחינה טופוגרפית אינה חורגת מהמשולש החציוני של הצוואר ואזור השריר הסטרנוקלידומאסטואיד. בכיוון האנכי, הוא ממשיך כלפי מעלה עד לבסיס הגולגולת (לאורך דפנות הלוע), ויורד כלפי מטה לאורך קנה הנשימה והוושט אל חלל החזה, שם האנלוגי שלו הוא הפאשיה התוך-חזה. מכאן נובעת מסקנה מעשית חשובה לגבי אפשרות התפשטות (היווצרות פס) של תהליך מוגלתי מהחללים התאיים של הצוואר אל רקמת המדיאסטינום הקדמי והאחורי עם התפתחות של מדיאסטיניטיס קדמית או אחורית. הפאשיה החמישית (prevertebral) מכסה מ"מ. longi colli שוכב על המשטח הקדמי של עמוד השדרה הצווארי. פאשיה זו היא ממקור רקמת חיבור. בהמשך לכיוון הרוחבי, הוא יוצר מארז (מעטפת פאסציאלית) למקלעת הזרוע עם העורק התת-שפתי והווריד ומגיע לקצוות שרירי הטרפז.

מקרים פאציאליים משמשים לעתים קרובות כמסלולים להתפשטות המטומות בפצעים של כלי הדם של הצוואר ולהתפשטות של פסים מוגלתיים בפלגמון של לוקליזציה שונות. בהתאם לכיוון של יריעות הפאסיאליות, היווצרות שלוחות וחיבורים עם עצמות או יריעות פאסיאליות שכנות, ניתן לחלק את החללים התאיים של הצוואר לשתי קבוצות: חללים תאיים סגורים וחללים תאיים פתוחים. חללים סלולריים סגורים מיוצגים על ידי התצורות הבאות. חלל אינטראפונורוטי על-סטרנל הממוקם בין הפאשיה השנייה והשלישית של הצוואר; במקרה של בלוטת התת-לסת, שנוצרה על ידי פיצול הפאשיה השנייה של הצוואר, שאחת הסדינים שלה מחוברת לקצה התחתון של הלסת, השנייה ל-linea mylohyoidea; מקרה של שריר sternocleidomastoid (נוצר על ידי פיצול הפאשיה השנייה). מרווחים תאיים לא סגורים כוללים: החלל הקדם-ויסצרלי הממוקם בין היריעות הקודקודיות והקרביות של ה-2th fascia בקדמת קנה הנשימה מרמת עצם החזה ועד לחריץ הצווארי של עצם החזה (בגובה ידית עצם החזה על ידי רוחב שביר מחיצה, מופרדת מהמדיאסטינום הקדמי); חלל retrovisceral (הממוקם בין הגיליון הקרביים של הפאשיה הרביעית, המקיף את הלוע, קנה הנשימה והוושט, לבין הפאשיה החמישית, ממשיך לתוך המדיאסטינום האחורי); הנדן הפאשיאלי של הצרורות הנוירו-וסקולריות של הצוואר, שנוצר על ידי הגיליון הקדמי של הפאשיה הרביעית (בחלק העליון הוא מגיע לבסיס הגולגולת, ובחלק התחתון הוא מוביל ל-mediastinum הקדמי); נדן פאסיאלי של הצרור הנוירווסקולרי, שנוצר במשולש הצוואר לרוחב על ידי הפאשיה החמישית (חודר לתוך החלל הבין-סטיציאלי ואז הולך לאזור התת-שפתי והבית השחי).

העיקרון העיקרי בטיפול במורסות צוואר הוא חתך בזמן המספק פתח רחב של כל הכיסים בהם יכולה להצטבר מוגלה. בהתאם לוקליזציה של המוקד המוגלתי, חתכים שונים משמשים לניקוז שלו. עם פלגמון של המרחב התאי האינטראפונאורוטי העליון, רצוי לבצע חתך לאורך קו האמצע מהחריץ הצווארי של עצם החזה מלמטה למעלה. אם התהליך משתרע לתוך החלל האינטראפונאורוטי הסופרקלביקולרי, ניתן ליישם פתיחה נגדית על ידי ביצוע חתך רוחבי מעל עצם הבריח עם החדרת ניקוז מהקצה החיצוני של השריר הסטרנוקלידומאסטואיד. במקרים חמורים, אפשר לחצות את אחת הרגליים (סטרנל או עצם הבריח) של השריר. עם פלגמון של השק של הבלוטה התת-לסתית, החתך נעשה במקביל לקצה הלסת התחתונה, 3-4 ס"מ מתחת. לאחר דיסקציה של העור, הרקמה התת עורית והפסיה הראשונה של הצוואר, המנתח חודר עמוק לתוך מקרה הבלוטה בצורה בוטה. הגורם לפלגמון כזה עשוי להיות שיניים עששות, שהזיהום שלהן חודר לתוך בלוטות הלימפה התת-לנדיבולאריות. עם פלגמון תת-מנטלי, נעשה חתך חציוני בין שתי הבטן הקדמיות של השריר העיכול. עם פלגמון של מעטפות כלי הדם, החתך נעשה לאורך הקצה הקדמי של השריר sternocleidomastoid או מעל עצם הבריח, במקביל אליו, מהקצה האחורי של השריר sternocleidomastoid ועד לקצה הקדמי של הטרפז. הפלגמון של הנרתיק של השריר sternocleidomastoid נפתח עם חתכים לאורך הקצה הקדמי או האחורי של השריר, פותח יריעה של הפאשיה השנייה, היוצר את הקיר הקדמי של מעטפת השריר. ניתן לנקז את הפלגמון של החלל הקדם-ויסצרלי על ידי חתך רוחבי מעל החריץ הצווארי של עצם החזה. פלגמונים של החלל הרטרוויסצרלי נפתחים בחתך לאורך הקצה הפנימי של השריר הסטרנוקלידומאסטואיד מהחריץ של עצם החזה ועד לקצה העליון של סחוס בלוטת התריס. המורסה הלועית נפתחת דרך הפה באזור התנודות הגדולות ביותר, כשהמטופל נמצא בישיבה.

טופוגרפיה וגישה לעורקי הצוואר

עורק הצוואר המשותף הוא העורק הראשי הממוקם בצוואר. היא, יחד עם עצב הוואגוס ווריד הצוואר הפנימי בחציו התחתון של הצוואר, מוקרנת לתוך אזור sternocleidomastoideus. מעט מתחת לגובה הקצה העליון של סחוס בלוטת התריס, העורק יוצא מתחת לקצה הקדמי של השריר ומתחלק לעורקי הצוואר הפנימיים והחיצוניים. התפצלות העורק ממוקמת בגובה החריץ של סחוס בלוטת התריס ומוקרנת במשולש הצוואר בצוואר. בתוך משולש זה, הן עורק הצוואר המשותף והן שני הענפים שלו נגישים ביותר לחשיפה. קו ההקרנה הקלאסי של עורק הצוואר המשותף נמשך דרך נקודות, כאשר העליונה שבהן ממוקמת באמצע הדרך בין זווית הלסת התחתונה לקודקוד תהליך המסטואיד, התחתון מתאים למפרק הסטרנוקלביקולרי משמאל, והוא ממוקם 0,5 ס"מ החוצה מהמפרק הסטרנוקלביקולרי בצד ימין. כדי לאמת (לזהות) את עורקי הצוואר החיצוניים והפנימיים, נעשה שימוש בתכונות הבאות: עורק הצוואר הפנימי ממוקם לא רק מאחור, אלא, ככלל, גם לרוחב (לחוץ) מהעורק החיצוני; ענפים יוצאים מעורק הצוואר החיצוני, בעוד העורק הצוואר הפנימי אינו נותן ענפים על הצוואר; הידוק זמני של עורק הצוואר החיצוני מעל ההתפצלות מוביל להיעלמות הפעימה א. temporalis superficialis וא. facialis, אשר נקבע בקלות על ידי מישוש.

יש לזכור כי קשירה כפויה של עורק הצוואר המשותף או הפנימי במקרה של פציעה ב-30% מהמקרים מובילה למוות עקב הפרעות קשות במחזור הדם המוחי. לא פחות חיובית היא הפרוגנוזה להתפתחות פקקת התפצלות, שלעתים מתפתחת עם בחירה לא נכונה של רמת הקשירה של עורק הצוואר החיצוני. כדי למנוע סיבוך זה, יש למרוח את הקשירה על עורק הצוואר החיצוני מעל מוצא הענף הראשון שלו - א. thyreoidea superior.

טופוגרפיה של החלק הצווארי של צינור הלימפה החזה

פציעות בחלק צוואר הרחם של צינור החזה נצפות במהלך כריתת סימפטקטומיה, כריתת סטרומקטומי, הסרת בלוטות לימפה supraclavicular, כריתת endarterectomy מעורק הצוואר המשותף. הביטוי הקליני העיקרי של הפרה של שלמות צינור החזה הוא chylorrhea - יציאת הלימפה. אמצעים להעלמת chylorrhea הם טמפונדה של הפצע או קשירה של קצוות הצינור הפגוע.

בשנים האחרונות נעשה שימוש בפעולת הטלת אנסטומוזיס לימפובני בין קצה צינור החזה הפגוע לווריד הצוואר הפנימי או החוליה הפנימי. הגישה לצינור החזה והקצאתו לתיקון נזק או ביצוע צנתור וניקוז במקרים טיפוסיים מתבצעת לאורך הקצה המדיאלי של השריר הסטרנוקלידומאסטואיד. יש להדגיש שקשה לגשת לחלק הצווארי של צינור החזה לבדיקה ישירה.

טרכאוסטומיה היא פעולת פתיחת קנה הנשימה עם הכנסת צינורית לאחר מכן ללומר שלה על מנת לספק גישה מיידית לאוויר לריאות במקרה של חסימה של החלקים הסמוכים של דרכי הנשימה. המבצע הראשון בוצע על ידי האיטלקי אנטוניו ברסאבולה (1500-1570). אינדיקציות קלאסיות לטרכאוסטומיה: גופים זרים של דרכי הנשימה (אם אי אפשר להסיר אותם עם laryngoscopy ישיר ו tracheobronchoscopy); פגיעה בפתיחות דרכי הנשימה בפצעים ופציעות סגורות של הגרון וקנה הנשימה; היצרות חריפה של הגרון במחלות זיהומיות (דיפתריה, שפעת, שעלת, חצבת, טיפוס או חום חוזר, אדמומיות); היצרות של הגרון עם גרנולומות זיהומיות ספציפיות (שחפת, עגבת, סקלרום וכו'); היצרות חריפה של הגרון במחלות דלקתיות לא ספציפיות (דלקת גרון מורסה, דלקת שקדים גרון, croup שווא); היצרות של הגרון הנגרמת על ידי גידולים ממאירים ושפירים (לעיתים רחוקות); דחיסה של טבעות קנה הנשימה מבחוץ על ידי סטרומה, מפרצת, חדירות דלקתיות של הצוואר; היצרות לאחר כוויות כימיות של הקרום הרירי של קנה הנשימה עם תמצית אצטית, סודה קאוסטית, אדי חומצה גופרתית או חנקתית וכו '; היצרות אלרגית (בצקת אלרגית חריפה); הצורך בחיבור מכשירי הנשמה מלאכותית, אוורור ריאות מלאכותי, נשימה מבוקרת במקרה של פגיעה מוחית טראומטית חמורה; במהלך פעולות על הלב, הריאות ואיברי הבטן; במקרה של הרעלה עם ברביטורטים; עם מחלת כוויות ומצבים רבים אחרים פחות שכיחים. טרכאוסטומיה דורשת הן מכשירים כירורגיים כלליים (אזמלים, פינצטה, ווים, מלקחיים המוסטטיים וכו') והן סט מכשירים מיוחדים. הסט של האחרון כולל בדרך כלל: קנולות טרכאוסטומיה (Luer או Koenig), וו חד חד בעל שן אחת של Chesignyak, וו קהה לדחיפת האיסטמוס של בלוטת התריס; מרחיב קנה הנשימה לדחיפת קצוות החתך בקנה הנשימה לפני החדרת צינורית (טרוסו או וולפסון) לתוך לומן. בהתאם למקום הפתיחה של קנה הנשימה וביחס לאיסטמוס של בלוטת התריס, ישנם שלושה סוגים של קנה הנשימה: עליון, אמצעי ותחתון. עם טרכאוסטומיה עליונה, טבעות קנה הנשימה השנייה והשלישית נחתכות מעל האיסטמוס של בלוטת התריס. ההצטלבות של הטבעת הראשונה, ויתרה מכך, הסחוס הקריקואיד, יכול להוביל להיצרות ועיוות של קנה הנשימה או כונדרופריקונדריטיס, ואחריו היצרות של הגרון. בטרכאוסטומיה אמצעית מנתחים את האיסטמוס של בלוטת התריס ופותחים את הטבעת השלישית והרביעית של קנה הנשימה. עם טרכאוסטומיה תחתונה, טבעות קנה הנשימה הרביעיות והחמישיות נפתחות מתחת לאיסטמוס של בלוטת התריס. במהלך הניתוח, המטופל יכול להיות במצב אופקי, בשכיבה על גבו עם גלגלת מתחת לשכמות, או בישיבה כשראשו מעט זרוק לאחור. המפעיל הופך לימין המטופל (עם הטרכאוסטומיה העליונה והאמצעית) או לשמאל (עם התחתונה). ראש המטופל מוחזק על ידי עוזר בצורה כזו שאמצע הסנטר, אמצע החריץ העליון של סחוס בלוטת התריס ואמצע החריץ הצווארי של עצם החזה ממוקמים על אותו קו. החתך נעשה אך ורק לאורך קו האמצע של הצוואר. עם טרכאוסטומיה עליונה, החתך נעשה מגובה אמצע סחוס בלוטת התריס ומטה ב-5-6 ס"מ. "הקו הלבן" של הצוואר מנותח לאורך הגשש והשרירים הארוכים הממוקמים מול קנה הנשימה גדלים לצדדים. מייד מתחת לסחוס בלוטת התריס, הגיליון הקרבי של הפאשיה הרביעית מנותח בכיוון הרוחבי, ומקבע את האיסטמוס של בלוטת התריס לקנה הנשימה. עם טרכאוסטומיה תחתונה, החתך של העור והרקמות התת עוריות מתחיל מהקצה העליון של החריץ הצווארי של עצם החזה ומתבצע כלפי מעלה ב-5-6 ס"מ. הפאשיה השנייה של הצוואר מנותקת, רקמת החלל האינטראפונאורוטי העל-פנימי מרוחקת בצורה בוטה, במידת הצורך היא נחבשת וחוצים את arcus venosus juguli הממוקם כאן. הפאשיה השלישית נחתכת לאורך הבדיקה ושרירי sternohyoid ו-sternohyoid מוזזים זה מזה. מתחת לאיסטמוס, חותכים את הפאשיה הרביעית והאיסתמוס נעקר כלפי מעלה, וחושפים את טבעות קנה הנשימה ה-4-4. לפני פתיחת קנה הנשימה לדיכוי רפלקס השיעול, מומלץ להזריק 1-1,5 מ"ל של תמיסת דיקאין 2% לתוך לומן שלו באמצעות מזרק. פתיחת קנה הנשימה יכולה להיעשות על ידי חתך אורכי או רוחבי. על פי אינדיקציות מיוחדות (לדוגמה, בחולים שנמצאים בנשימה מבוקרת במשך זמן רב), משתמשים בשיטת טרכאוסטומיה עם חיתוך דש לפי ביורק או כריתה של קטע מהקיר ליצירת "חלון". במהלך דיסקציה אורכית של קנה הנשימה, האזמל מוחזק בזווית חדה לפני השטח של קנה הנשימה (לא אנכית), כשהבטן כלפי מעלה ו-2 טבעות מוצלבות לאחר ניקור קנה הנשימה על ידי תנועה מהאיסתמוס של בלוטת התריס וממנה. הפנים כלפי חוץ, כאילו "קורע" את הקיר. טכניקה זו מאפשרת הימנעות מפגיעה בדופן האחורית של קנה הנשימה, וכן לנתח את הקרום הרירי הנייד לכל אורך החתך. עם דיסקציה אורכית של קנה הנשימה, שלמות הסחוס מופרת בהכרח, מה שבעתיד יכול להוביל לעיוות ציקטרי ולהתפתחות של היצרות קנה הנשימה.

סיבוכים: דימום מוורידי צוואר הרחם פגועים, עורקי הצוואר או הענפים שלהם, ורידי מקלעת בלוטת התריס, עורק אינומיניטי וכן כאשר האיסטמוס של בלוטת התריס נפגע; דיסקציה לא מלאה של הקרום הרירי, מה שמוביל לקילוף שלה עם קנולות; "נפילה דרך" האזמל ופצע את הקיר האחורי של קנה הנשימה או הוושט; נזק עצבי חוזר. לאחר פתיחת קנה הנשימה, יתכן עצירת נשימה (דום נשימה) עקב עווית רפלקס של הסמפונות.

אנטומיה טופוגרפית וניתוח אופרטיבי של בלוטת התריס

מנתחים החלו לפתח ניתוחים בבלוטת התריס מסוף המאה הקודמת. מבין המנתחים הזרים יש לציין את קוצ'ר (1896), שפיתחו בפירוט את טכניקת הניתוחים בבלוטת התריס. ברוסיה, הניתוח הראשון בוצע על ידי N. I. Pirogov בשנת 1849. בלוטת התריס מורכבת משתי אונות לרוחב ואיסתמוס. האונות הצדדיות צמודות למשטחים הצדדיים של סחוסי בלוטת התריס והקריקואיד וקנה הנשימה, מגיעות לקוטב התחתון של 5-6 טבעות קנה הנשימה ואינן מגיעות לקצה העליון של עצם החזה ב-2-3 ס"מ. האיסטמוס שוכן לפני קנה הנשימה, בגובה הטבעות הרביעיות שלו. הקצה העליון של האיסתמוס בא לפעמים במגע עם הקצה התחתון של סחוס בלוטת התריס. הבלוטה קשורה קשר הדוק עם הרקמות הבסיסיות על ידי רקמת חיבור ורצועות רופפות, במיוחד עם הגרון וטבעות קנה הנשימה הראשונות. בשל קיבוע זה, הוא עוקב אחר תנועות הלוע וקנה הנשימה במהלך הבליעה. מישוש של הבלוטה בזמן הבליעה עוזר לזהות אפילו הגדלות ואטימות קטנות, בעיקר בחלקים התחתונים של הבלוטה. המשטחים המדיאליים האחוריים של האונות הצדדיות של בלוטת התריס צמודים לחריצי הוושט-קנה הנשימה, בהם נמצאים העצבים החוזרים. באזור זה, פילינג של גידול בלוטת התריס דורש טיפול מיוחד, שכן אפוניה עלולה להתפתח אם העצבים החוזרים נפגעים. הצרורות הנוירווסקולריים של הצוואר (עורק הצוואר המשותף, עצב הוואגוס והווריד הצוואר הפנימי) צמודים למקטעים החיצוניים של האונות הצדדיות של הבלוטה. במקרה זה, עורק הצוואר המשותף נמצא במגע כה הדוק עם הבלוטה עד שנוצר עליו חריץ אורכי. האונות הצדדיות נוגעות בדופן הקדמי של הוושט. אספקת הדם לבלוטה מתבצעת על ידי ענפים של העורקים הצוואריים החיצוניים והתת-שוקיים. עורקי בלוטת התריס העליונים מזווגים, הנובעים מעורקי הצוואר החיצוניים, מתקרבים מהמשטח האחורי אל הקטבים העליונים של האונות הצדדיות ומסתעפים בעיקר בחלקים הקדמיים של הבלוטה. עורקי התריס התחתונים הזוגיים, המסתעפים מהעורקים התת-שפתיים (truncus thyreocervicalis), מתקרבים לקטבים התחתונים של האונות הצדדיות ומספקים ענפים בעיקר לחלקים האחוריים של הבלוטה. ב-4-10% מהמקרים, עורק בלוטת התריס התחתון מעורב באספקת הדם, היוצא ישירות מאבי העורקים ונכנס לאיסטמוס התחתון של הבלוטה.

אחד הניתוחים הנפוצים ביותר בבלוטת התריס הוא כריתת סטרומקטומיה. הטכניקה של הפעולה הנפוצה ביותר פותחה על ידי O.V. Nikolaev (1964). זה נקרא כריתה תת-קפסולית תת-טואלית של בלוטת התריס. הגישה הכירורגית מתבצעת על ידי חתך קשתי אופקי 1-2 ס"מ מעל החריץ הצווארי של עצם החזה באורך 8-12 ס"מ לאורך אחד מקפלי העור הרוחביים ("צווארון"). כאשר מנתחים רקמות רכות, מתבצעת קשירה יסודית של הכלים. הדשים המתקבלים, כולל העור, הרקמה התת עורית והפאשיה השטחית, מקולפים בצורה קהה וגדלים למעלה ולמטה. שרירי sternohyoid נחצים לרוחב. לאחר החדרת נובוקאין מתחת לשרירי בלוטת התריס ולתוך המעטפת של בלוטת התריס, השרירים מוזזים מקו האמצע, ומנתחים את הגיליון הקודקודי של הפאשיה הרביעית של הצוואר. על ידי עקירת הקצוות של הפאשיה המנותחת בצורה בוטה, הם מספקים גישה לבלוטת התריס ומתחילים לבצע טכניקה אופרטיבית. הקצאת האיבר מתחילה ב"נקע" של הבלוטה, לרוב מהאונה הימנית, בהתאם למצב מהקוטב העליון או התחתון. לאחר שחרור האונה הימנית, האיסטמוס של בלוטת התריס נחצה לאורך הגשש (או בשליטה של ​​אצבע). כאשר האיסטמוס מנותח, מהדקים המוסטטיים מוחלים ברצף. לעתים רחוקות יותר, האיסטמוס נחצה בין המהדקים, ואחריו תפירת הרקמה שלו והידוק הקשירות. לאחר מכן מתבצעת כריתה "נוויקולרית" של רקמת האונה הימנית של הבלוטה, המתבצעת בשליטה של ​​האצבע. רגע זה דורש עצירה יסודית של דימום והטלת מספר רב של מהדקים. על ידי שליטה בתנועת האזמל באצבע מתחת לבלוטה, נותרת צלחת צרה של רקמת בלוטה באזור הנחשב לאזור "מסוכן", שכן בלוטות העצבים החוזרות ובלוטות הפאראתירואיד צמודות לו מאחור. החלק הנותר של הבלוטה (צלחת רקמה של האונה הימנית והשמאלית בעובי של כמה מילימטרים) אמור להספיק כדי למנוע תת פעילות בלוטת התריס. הקצוות המדיאליים והצדדיים של הפרנכימה השמאלית של הבלוטה נתפרים זה לזה בצורה של שני שסתומים. מיטת הבלוטה שהוסרה והגדם הנותר מכוסה על ידי שרירי בלוטת התריס. לאחר מכן, השרירים הסטרנוהיואידים שחוצים במהלך הגישה נתפרים ותפרים מוחלים על העור.

2. תכונות של טיפול כירורגי ראשוני בפצעי צוואר

לפצעי צוואר יש את התכונות הבאות: ערוץ הפצע, עקב העקירה הגדולה של הרקמות, הופך לפתלתל ויציאת תוכן הפצע קשה; לעתים קרובות להבחין בנזק בו-זמני לכלים גדולים ואיברים של הצוואר; פצעים של הגרון, קנה הנשימה והוושט נדבקים לא רק מבחוץ, אלא גם בגלל התוכן; שאיבת דם אפשרית לדרכי הנשימה, תשניק. ערוץ הפצע נפתח לרווחה, כיוון החתך נבחר בהתאם לוקליזציה של הפצע. בחלק המדיאלי של הצוואר עדיפים חתכים רוחביים, באזור השריר הסטרנוקלידומאסטואיד - חתכים אורכיים התואמים לכיוון הסיבים שלו. בחלק הרוחבי של הצוואר מבצעים חתכים רוחביים או אלכסוניים (לאורך עצם הבריח או כלי התת-שפתיים ומקלעת הזרוע). רקמות רכות נכרתות במשורה, שכן התכווצויות יכולות להיווצר כתוצאה מהצטלקות. רקמות נכרתות בקפידה רבה בעומק הפצע לאור סכנת פגיעה בכלים ועצבים גדולים. אם יש צורך לחצות את הוורידים, הם חבושים מראש כדי למנוע תסחיף אוויר. בעת ביצוע מניפולציות במשולש החיצוני של הצוואר, יש לזכור כי במבוגרים כיפת הצדר בולטת 3 ס"מ מעל עצמות הבריח. כל החללים הסלולריים שנפתחו מנוקזים בקפידה. טיפול כירורגי בפצעים של הגרון וקנה הנשימה מורכב בכריתה חסכונית של רקמות פגועות והטלת חובה של טרכאוסטומיה.

הלוע והוושט הפגועים נתפרים בתפר דו-שורה עם חוטים סינתטיים, ולאחר מכן מנוקזים לא רק את הרקמות הפאראוזופגאליות והפריפרינגיאליות, אלא גם את המדיאסטינום האחורי.

הרצאה מס' 7

ניתוח ניתוח ואנטומיה טופוגרפית של בית החזה

הגבול העליון של אזור החזה עובר לאורך הקצה העליון של המנובריום של עצם החזה, עצמות הבריח, תהליכים אקרומיאליים של עצם השכמה ובהמשך לתהליך השדרה של החוליה הצווארית VII; מתחת לגבול התחתון הכוונה לקו העובר מתהליך ה-xiphoid של עצם החזה לאורך הקצוות של קשתות החוף, ואז לאורך הקצה התחתון של הצלע XII לתהליך השדרה של חוליית החזה XII.

כאשר בוחנים תכונות טופוגרפיות ואנטומיות, נעשה שימוש במושגים הבאים: חזה (מסגרת עצם שנוצרה על ידי הצלעות, עצם החזה וחוליות החזה); דופן החזה (תצורה הכוללת את עצמות החזה, השרירים הבין צלעיים, שרירי חגורת הכתפיים, שרירי הבטן העליונה, פאשיה ושכבות תאים) ואת חלל החזה (החלל התחום מלפנים, מאחור ומצדדיו על ידי החזה קיר, מתחת לסרעפת, מעל חלל החזה מתקשר עם חלל הצוואר, בפנים מרופד בפשיה תוך חזה).

ישנם שלושה שקים סרוסים בחלל החזה: שניים פלאורליים ואחד קרום הלב. המדיאסטינום נמצא בין שקי הצדר בחלל החזה, בהם מונח קומפלקס של איברים הכולל את הלב עם קרום הלב, חלק החזה של קנה הנשימה, הסמפונות הראשיים, הוושט, כלי הדם והעצבים, מוקפים ב כמות גדולה של סיבים. הסרעפת, עם כיפתה, בולטת גבוה לתוך החזה, וכתוצאה מכך הגבול התחתון של החזה ממוקם משמעותית מתחת לגבול התחתון של חלל החזה. כתוצאה מכך, חלק מהאיברים של חלל הבטן (חלק הלב של הקיבה, הכבד, הטחול) מוקרנים על החלקים התחתונים של דופן החזה. החלק העליון של הכיפות הימנית והשמאלית של הצדר יעמוד מעל עצמות הבריח וכך ייכנסו לאזור הצוואר. יש לקחת בחשבון תכונות אנטומיות אלו בעת אבחון פציעות משולבות של איברי הצוואר, החזה והבטן במקרה של פציעות.

המשטחים הקדמיים והאחוריים של החזה מחולקים על תנאי לאורך הקו האמצעי. על כל אחד מהם להקצות על תנאי 5 אזורים אנטומיים. על פני השטח הקדמיים - anteromedian (מוגבל בצדדים על ידי קווים פרסטרנליים) ומזווגים (ימין ושמאל) antero-superior ו-anterior-inferior (הגבול ביניהם עובר לאורך הקצה התחתון של שריר החזה הגדול). על פני השטח האחורי, ישנם: חציון אחורי (מוגבל לרוחב על ידי קווים paravertebral), ואזורים מזווגים אחורי-עליון ואחורי-תחתון (הגבול בין האחרון עובר בגובה זווית עצם השכמה). חלוקת דופן החזה לאזורים אלו נובעת מהבדלים בבסיס העצם ובמבנה שכבות הרקמות הרכות.

האזור הקדמי העליון-חיצוני משלב שרירי חזה מז'ור ומינורי מפותחים היטב, הוא עשיר בסיבים בין-שריריים, ובלוטת החלב ממוקמת בשכבת פני השטח. בין עצם הבריח לקצה העליון של שריר החזה הקטן, מתחת לשריר החזה הגדול, מבודד trigonum clavipectorale. במשולש זה, מתחת לעלה הפאשיה (fascia clavi pectoralis) נמצאים העורק התת-שפתי, הווריד ומקלעת הזרוע. הקרבה של הצרור הנוירווסקולרי עם עצם הבריח גורמת לפגיעה בעורק ובווריד כאשר שברי עצם הבריח נעקרים. בחלקים התחתונים של דופן החזה, שרירי דופן הבטן (m. rectus, m. obliquus abdominis externus) מחוברים מלפנים; מאחורי שכבת השרירים השטחית נוצרת על ידי ה-latissimus dorsi, שמתחתיו שוכנים שרירי הסראטוס הקדמיים והאחוריים. השכבה העמוקה של השרירים של דופן החזה מיוצגת בעיקר על ידי השרירים הבין צלעיים החיצוניים והפנימיים, הממלאים את החללים הבין צלעיים. במקרה זה, השרירים הבין צלעיים החיצוניים נצפים לאורכם מהפקעות של הצלעות (ליד התהליכים הרוחביים של החוליות) ועד לקו המעבר של הצלעות לסחוס. לאורך החלק הסחוסי של הצלעות, הם מוחלפים ברצועה סיבית צפופה (lig. Intercostale externum). השרירים הבין צלעיים הפנימיים תופסים את החללים הבין צלעיים מקצה עצם החזה ועד לזווית החוף. בשאר האורך (מזווית החוף ועד לעמוד השדרה), השרירים הבין צלעיים הפנימיים מוחלפים ברצועה הבין צלעית הפנימית (lig. intercostal internum).

המקור העיקרי לאספקת הדם והעצבוב של דופן החזה הוא הצרורות הנוירווסקולריות הבין-צלעותיות, העוברות דרך הפער בין השרירים הבין-צלעיים החיצוניים, הפנימיים, לבין הקצה התחתון של הצלע. המיקום של הצרור הנוירווסקולרי לאורך החלל הבין-צלעי אינו זהה. מקו ה-paravertebral ועד לקו עצם השכמה, הצרור הנוירווסקולרי עובר בערך באמצע החלל הבין-צלעי בין הרצועה הבין-צלעית הפנימית לבין השרירים הבין-צלעיים החיצוניים. מאחר שסיבי פאסיאלי שזורים בדופן העורק הבין-צלעי, העורק אינו מתמוטט כאשר הוא ניזוק, לומן פעור, מה שמסביר את הדימום החזק ולעיתים זורם.

מהשכמה ועד לקו האמצעי, הצרור הנוירווסקולרי נמצא בין השרירים הבין-צלעיים החיצוניים והפנימיים ב-sulcus costalis, מסתתר מאחורי הקצה התחתון של הצלע, מה שתורם לפציעתו בשברים בצלעות. מאותה סיבה, כאשר מחוררים את חלל החזה, מעבירים את המחט לאורך הקצה העליון של הצלע. קדמי לקו האמצעי, הצרור הנוירווסקולרי הבין-צלעי יוצא מה-sulcus costalis ורץ לתוך החלל הבין-צלעי ליד הקצה התחתון של הצלע. כאשר ניזוק, הדימום מהעורקים הבין-צלעיים הוא רב (עד 10% מההרוגים בשדה הקרב הפצועים בחזה מתים מדימום בעורקים הבין-צלעיים). זאת בשל יציאת העורקים הבין-צלעיים ישירות מאבי העורקים עם לחץ דם גבוה בתוכם; איחוי של דפנות העורקים עם סיבי הפאשיה של החללים הבין-צלעיים (לכן, במקרה של נזק, העורקים הללו אינם קורסים); anastomoses עם ענפים של עורק החזה הפנימי, העוברים לאורך קצה עצם החזה מתחת ל- fascia endothoracica, מה שמוביל להיווצרות של טבעת עורקית סגורה בכל חלל בין-צלעי. בנוסף לכלי הבין-צלעי, עורק החזה והווריד הפנימיים, העוברים לאורך המשטח הפנימי של בית החזה (ליד קצה עצם החזה), לוקחים חלק באספקת הדם לדופן בית החזה. האחרון משמש לעתים קרובות עבור revascularization שריר הלב באי ספיקה כלילית.

צורת החזה היא בהתאם לצורתם ולמיקומם של איברי חלל החזה. הבדלים אינדיבידואליים בצורתו החיצונית של השד, כיוון הצלעות, רוחב המרווחים הבין-צלעיים נלקחים בחשבון בעת ​​בחירת גישות ניתוחיות ובדיקת מטופלים. עם חזה קצר ורחב, הצלעות תופסות מיקום קרוב לאופק, המרווחים הבין-צלעיים רחבים, צמצם החזה העליון קטן, הזווית האפיגסטרית מגיעה ל-120 מעלות, יש בדרך כלל מיקום "רוחבי" של הלב, הגבול מתוכם בולט שמאלה מעבר לקו האמצעי. עם חזה ארוך וצר, הצלעות נוטות לפנים, המרווחים הבין צלעיים צרים, פתח החזה העליון רחב, והזווית האפיגסטרית היא כ-80°. בדרך כלל יש לב "בצורת טיפה".

1. אנטומיה טופוגרפית וניתוח אופרטיבי של השד

בלוטת החלב ממוקמת אצל נשים ברמה של צלעות III-VI בין הקווים הפרסטרנליים והקדמיים. הפאשיה השטחית של החזה, המחולקת לשתי יריעות בגובה החלל הבין-צלעי השלישי, היוצרות קפסולה לבלוטת החלב, מתמזגת עם עצם הבריח ויוצרת ליג. suspensorium mame. הקפסולה פולטת דורבנים הנכנסים לעומק בין אונות הבלוטה מהפטמה בכיוון הרדיאלי. בדרך כלל יש 15 עד 20 ציפורן. במקביל למחיצות רקמת החיבור, גם צינורות ההפרשה שלהם של בלוטת החלב מכוונים. סטרומת רקמת החיבור של הבלוטה קשורה לפשיה השטחית ולעור המכסה את בלוטת החלב.

גודל בלוטת החלב והצורה נקבעים על פי מצבה התפקודי וכמות רקמת השומן. חשוב לציין כי ישנן מספר שכבות של סיבים באזור בלוטת החלב: בין העור לפשיה השטחית; בין יריעות של פאשיה שטחית (בתוך הקפסולה של הבלוטה); מתחת לפשיה השטחית (בין העלה האחורי של הקפסולה של הבלוטה לפשיה שלה).

בזמן הנקה, העור באזור פטמת השד ניזוק בקלות, מה שיכול לשמש כשער כניסה לזיהום. האחרון חודר עמוק לתוך מחיצות רקמת החיבור וצינוריות ההפרשה וגורם לדלקת של בלוטת החלב (דלקת השד). בהתאם לוקליזציה של התהליך בשכבה מסוימת של סיבים, ניתן להבחין בין הצורות הבאות של דלקת השד: אנטי-אמארית (תת עורית, בשכבת הסיבים הראשונה); תוך שדי (בשכבה השנייה של סיבים); retromammary (בשכבת הסיבים השלישית). דרך רדיקלית לטיפול בדלקת השד המוגלתית היא לפתוח את המורסה. במקרה של דלקת בשד קדם-שדית ותוך-שדית, מומלץ לפתוח את החלל המוגלתי בחתך רדיאלי על פני השטח הקדמי של הבלוטה, מבלי להשפיע על העטרה והפטמה. עבור יציאה טובה יותר של פריקה מוגלתית, ככלל, נעשה חתך נוסף (פתיחה נגדית). צור גרסה דיגיטלית יסודית של הפצע עם הרס כל המגשרים ופתיחת פסים. אם המחיצות האינטרלובולריות של רקמת החיבור הרדיאלית שלמות, אז הן נשמרות; אחרת, יש צורך לחבר בין החללים המוגלתיים על ידי ביצוע חתכים רדיאליים נוספים. חללים מוגלתיים מנוקזים עם צינור סיליקון או PVC, במקרים מסוימים עם גומי כפפות. אם יש כמה מורסות תוך שדיות בודדות, כל אחת מהן מנוקזת מחתך נפרד. עם מורסות תוך-שדיות עמוקות ופלגמונים רטרומומיים, לחתך הקשתי של Bardengeyer (1903) לאורך הקצה התחתון של הבלוטה, לאורך קפל המעבר, יש יתרונות. במקביל, לאחר דיסקציה של הפאשיה השטחית, מקלפים את פני השטח האחוריים של הבלוטה, המכוסים ביריעה עמוקה של הפאשיה השטחית, וחודרים לתוך הרקמה הרטרו-מומית. העור של המשטח הקדמי של הבלוטה אינו פגום, והצלקת לאורך קפל המעבר של העור לאחר ריפוי הפצע כמעט ואינה נראית. טיפול כירורגי בדלקת השד המוגלתית משולב עם טיפול אנטיביוטי ופיזיותרפיה.

סרטן השד הוא אחד הלוקליזציות השכיחות ביותר של גידול ממאיר והוא נמצא במקום הראשון במבנה שכיחות הסרטן בקרב נשים ברוסיה. שיא השכיחות מתרחש בגיל 50-69 שנים.

צמיחתו של גידול ממאיר של בלוטת החלב מלווה בנביטה של ​​רקמות שכנות (עור, פאשיה עצמית, שרירים, צלעות), חדירה לתוך תעלת הלימפה ואל בלוטות הלימפה, תחילה באזורים ולאחר מכן הרחוקים. אלה (גרורות של תאי גידול), ולכן חשוב להכיר את דרכי הניקוז הלימפתי. המסלול החשוב ביותר לניקוז הלימפה ולהתפשטות תאי הגידול הוא מסלול בית השחי. יציאת הלימפה מבלוטת החלב והתפשטות תאי הגידול לבלוטות הלימפה של בית השחי מתרחשת דרך בלוטות הלימפה הקדמיות (Zorgius nodes), הממוקמות מתחת לקצה התחתון של שריר החזה הגדול בגובה הצלע השנייה. ; דרך בלוטות הלימפה של רוטר הממוקמות בין שרירי החזה הגדול והמינור; דרך כלי הלימפה, בעובי שרירי החזה הגדולים והקטנים; דרך צמתים הממוקמים בתוך השרירים, בין הסיבים שלהם. בלוטות הלימפה בבית השחי, שמספרן נע בין 10 ל-75, ממוקמות לאורך הווריד בית השחי ויוצרות שתי קבוצות - קדמית ואחורית (יש מחברים שמבחינים בחמש קבוצות: קדמית, אחורית, מדיאלית, לרוחב, עליון). הלימפה מנוקזת כאן בעיקר מהחלק הצדדי של בלוטת החלב. מהמקטע המדיאלי של בלוטת החלב זורמת הלימפה דרך הכלים, אשר דרך החלל הבין-צלעי הראשון עד החמישי חודרים לעומק וזורמים לתוך בלוטות הלימפה הפראסטרנליות הממוקמות לאורך העורק והווריד הפנימי בית החזה. מהחלק העליון של בלוטת החלב, יציאת הלימפה מתרחשת בבלוטות הלימפה התת-שפתיים וה-סופרקלביקולריות. לבסוף, מהחלק התחתון של הבלוטה, הלימפה זורמת אל בלוטות הלימפה והכלים של הרקמה הפרה-פריטונאלית ואל בלוטות התת-סרעפת. הגדלה של בלוטות לימפה אזוריות היא אחד התסמינים המוקדמים ברוב חולות סרטן השד. הערכה של מצב בלוטות הלימפה, יחד עם קביעת גודל ולוקליזציה של הגידול, מאפשרת לקבל מושג לגבי יכולת הפעולה של הגידול.

כיום, הטיפול בסרטן השד מורכב, כולל שיטות ניתוחיות, הקרנות וכימותרפיה. עם זאת, התפקיד המוביל עדיין מבוצע על ידי התערבות כירורגית. עקרונות בסיסיים של ניתוח לסרטן השד: רדיקלי (הסרת הגידול ובלוטות לימפה נגישות); עמידה בכללים של ablastic ו antiblastic.

בסרטן השד משתמשים בעיקר במספר סוגים של התערבויות כירורגיות: כריתת שד רדיקלית; כריתת שד רדיקלית מורחבת; כריתת שד עם שימור שריר החזה הגדול; כריתה של בלוטת החלב (כריתה סקטוריאלית מורחבת, כריתת ארבע). מחקרים עדכניים הראו כי לניתוחים סופר-רדיקליים אין יתרונות ברורים, אך הדבר אינו מוכר על ידי כל המנתחים.

כריתת שד רדיקלית מורכבת מארבעה שלבים: גישה; הסרת גידול בשד בתוך רקמות בריאות; הסרת בלוטות לימפה אזוריות; לתפור את הפצע. החתך בעור צריך להיעשות במרחק של לפחות 5-6 ס"מ מקצוות הגידול המוחשי; החתך הנפוץ ביותר הוא חתך סגלגל (fusiform), שקצהו העליון מוקרן על השליש הרוחבי של עצם הבריח, והקצה התחתון ממוקם באזור האפיגסטרי, לרוחב לקו האמצע. החתך הגלי המשולב של אור נמצא בשימוש פחות נפוץ ומשתמשים בחתך המלבני של בק.

לאחר דיסקציה של העור מכינים את קצוות החתך בצד המדיאלי לאמצע עצם החזה, בצד לרוחב - לקצה שריר ה-latissimus dorsi, למעלה - לעצם הבריח, למטה - לאזור האפיגסטרי. . עובי הסיבים על העור המוכן לא יעלה על 5-7 מ"מ. השלב השני מבוסס על אחד מהעקרונות המתודולוגיים העיקריים של אבסטים - "מקרה אנטומי של התערבות כירורגית". תוך התבוננות בעקרון זה, יש צורך לפעול בתוך מעטפות הפאשיאליות המתאימות המגבילות את התפשטות הגידול. בהתחשב במבנה של בלוטת החלב, יישום עיקרון זה מורכב בהסרה של בלוק בודד של בלוטת החלב יחד עם הגידול, שריר החזה הגדול בתוך fascia sternoclavicular. בחירת הבלוק מתחילה מעצם החזה, עבורו נחשפים סיבי שריר החזה הגדול ומוצלבים בנקודת ההתקשרות לעצם החזה. טכניקה זו לא רק מתחילה את הגיוס של השריר, אלא גם קוטעת את נתיב יציאת הלימפה מבלוטת החלב לבלוטות הלימפה הפאראסטרנליות. לאחר מכן חוצה את החזה הגדול קרוב ככל האפשר להחדרתו על עצם הזרוע. לאחר מכן, הפשיה הסטרנוקלוויקולרית מנותקת לאורך הקצה התחתון של עצם הבריח ונחשפת שריר החזה הקטני. מתחת לקצה החופשי של שריר החזה הקטן, במקום הצמדתו לצלעות, מכניסים אצבע או בדיקה, ולאחר מכן חוצים את השריר ומפרידים את כל גוש הרקמות מדופן החזה. השלב השני מסתיים עם הסרה בלוק יחיד של כל התכשיר המבודד או, מבלי להסיר את החסימה של בלוטת החלב עם שרירי החזה, כאילו "תלוי" על גבעול שומן פאשיאלי הממשיך לתוך פוסה בית השחי, המשך להסיר את כל בלוטות הלימפה האזוריות (בית השחי). עם כריתת שד רדיקלית, יש צורך להסיר לא רק בלוטות לימפה מוגדלות, אלא גם את כל בלוטות ללא שינוי כלפי חוץ הממוקמים ברקמה לאורך הווריד. בפועל, ניתן להשיג זאת על ידי הפרדה ברציפות מהווריד בצורה בוטה וחדה בגוש אחד את כל הסיבים, יחד עם בלוטות הלימפה, מלמעלה למטה - מעצם הבריח ועד לבלוטת החלב. בעת ביצוע מניפולציה זו, יש לחסוך ככל האפשר את וריד בית השחי, שכן פגיעה בו יכולה להוביל לא רק לדימום, אלא גם להתפתחות של תסחיף אוויר. בנוסף, כאשר מפרידים את הרקמה יחד עם בלוטות הלימפה מהווריד, אין לעשות "שלד" של שאר המרכיבים של הצרור הנוירווסקולרי, מכיוון שכלי לימפה עוברים לאורך עורק השחי ומקלעת הזרוע, ומספקים זרימת לימפה מהגפה העליונה. . זה הכרחי להסיר את בלוטות ה-Zorgius הקדמיות הקדמיות הממוקמות על הקיר הקדמי של החזה מתחת לשריר החזה הגדול. בהתחשב בעקרונות האנטי-בלסטיים, נעשה שימוש לעתים קרובות בשיטה האלקטרו-כירורגית להפעלה בסרטן השד. כדי לשפר את יציאת הפצע החוצה מהזווית התחתונה של עצם השכמה, מבצעים חתך עור נוסף ומחדירים צינור ניקוז עמוק לתוך פוסה בית השחי. לאחר מכן, המשך לשלב הרביעי של הניתוח. זה מורכב בסגירת פצע הניתוח. אם אפשר, חברו ותפרו את קצוות הפצע. עם מתח קל של קצוות הפצע לאורך הפריפריה שלו, מבוצעים חתכים משלשלים על העור בתבנית דמקה. אם אי אפשר להדק את קצוות הפצע, יש לסגור אותו בהשתלת עור. אם מתגלות גרורות לא רק בבית השחי, אלא גם בבלוטות הלימפה הפראסטרנליות, מתבצעת כריתת שד רדיקלית מורחבת לפי Urban-Holdin, השונה מכריתת השד Halsted על ידי כריתה של עצם החזה בגובה הצלע I, II. -צלעות V ל-3-4 ס"מ ממפרקי עצם החזה וגיוס סיבים והסרה של בלוטות לימפה לאורך א. ו-v. thoracica interna.

השימוש בשיטות טיפול משולבות עם שימוש בקרינה וכימותרפיה מאפשר שימוש בפעולות פחות טראומטיות לסרטן השד בשלבים המוקדמים של המחלה. אלה כוללים כריתת שד עם שימור שריר החזה הגדול וכריתה מגזרית מורחבת.

בכריתת שד עם שימור שריר החזה הגדול (לפי Patey), לאחר ביצוע חתך בעור והפרדת בלוטת החלב עם הקפסולה ורקמת השומן התת עורית, נעקר בלוק הרקמה שנוצר לכיוון בית השחי. שריר החזה הקטן מבודד ומנותק מתהליך הקורקואיד של עצם השכמה. לאחר מכן מסירים את בלוטות הלימפה בבית השחי עם סיבים, אשר מוסרים יחד עם שריר החזה הקטן ובלוטת החלב עם גידול. כריתה של בלוטת החלב (כריתה מגזרית מורחבת, quadrantectomy) מורכבת מהסרת המגזר של בלוטת החלב בבלוק אחד עם בלוטות הלימפה התת-שוקית והבית השחי. כריתת המגזר (רבביע) מתבצעת תוך התחשבות במיקום של מחיצות הפאסיאליות האינטרלובולריות, תוך התבוננות בעקרונות המעטפת.

2. גישה אופרטיבית לאיברי חלל החזה

הדרישות לגישה אופרטיבית הן הנגישות האנטומית של מושא ההתערבות (איבר, מיקוד פתולוגי) והיתכנות טכנית של כל שלבי הפעולה.

כל הגישות לאיברים של חלל החזה מחולקים לשתי קבוצות: חוץ-פלאורלי וטרנספלורלי. בעת ביצוע גישה חוץ-פלורלית, החשיפה של התצורות האנטומיות של המדיאסטינום מתרחשת ללא ירידה בלחץ של חללי הצדר. האפשרות לבצע גישה זו נקבעת לפי המיקום והיחס בין הגבול הקדמי והאחורי של הצדר. ההקרנות של קווי המעבר של הצדר הקוסטלי אל המדיסטינל הקדמי בצד ימין ושמאל הינן אסימטריות. מימין, הגבול הקדמי מתחיל לעתים קרובות מהמפרק הסטרנוקלביקולרי, ואז יורד למטה ובאמצע, דרך המנובריום של עצם החזה ועובר מימין לקו האמצע, מתעקל בקשתי ימינה. הוא יכול לשכב לכל אורכו מימין לקו החציוני, או שהוא עובר ליד הקצה השמאלי של עצם החזה. קיימת תלות של מיקומו של גבול הצדר הימני בצורת מבנה בית החזה: ככל שהערך של מדד רוחב החזה גדול יותר, כך מוקרן הגבול הימני של הצדר רחוק יותר ימינה מקו האמצע של עצם החזה. משמאל, הגבול הקדמי של הצדר, ככלל, מתחיל במפרק הסטרנוקלביקולרי השמאלי, ולאחר מכן הולך לאורך הקצה השמאלי של עצם החזה עד שהסחוס השישי של הסחוס מחובר אליו. יתר על כן, בהתאם למיקום הגבול של הלב, קו זה ממשיך כלפי מטה ולרוחב. התנודות הקיצוניות של הגבול השמאלי הן מיקומו באמצע גוף עצם החזה, או משמאל לקצה השמאלי של עצם החזה. כאשר משווים את הגבולות הקדמיים של הסינוסים הקוסטאליים-מדיסטינליים הימני והשמאלי, ניתן לציין שבחלק העליון, עד לרמת צלעות II-IV, גבולות אלו מרוחקים יחסית זה מזה, ברמת הצלעות II-IV הם מתקרבים. זה את זה כמעט עד לנקודת המגע, ומתחת צלעות IV מתפצלות שוב. כך, ניתן להבחין בין שלוחות העליונות והתחתונות של החלל הבין-פלאורלי הקדמי ובחלקו האמצעי המצומצם. באמצעות מרווחים בין-פלאורליים אלו ניתן לבצע גישה חוץ-פלאורלית לאיברים ולכלי המדיאסטינום הקדמי, שיתרונה הוא שמירה על אטימות חללי הצדר המונעת סיבוכים אופייניים. אחד החסרונות המשמעותיים הוא הגבלת פעולות המנתח בפער צר בין שקי הצדר.

עם גישה טרנספלורלית, נפתחים חלל פלאורלי אחד או שניים (עם מה שנקרא טרנס-שתיים פלאורליות). ניתן להשתמש בגישה טרנספלוראלית לניתוחים הן באיברי המדיאסטינום והן על הריאות. כיוון החתכים על דופן החזה בעת גישה לאיברי חלל החזה יכול להיות שונה. בהקשר זה, גישה לאיברים ולכלים של חלל החזה מחולקות לאורכי, רוחביות ומשולבות. בהתאם לאיזה משטח של דופן החזה נעשה החתך, ישנם חתכים anterolateral, lateral ו-postolateral. כמו כן, בהתאם לרקמות המנותחות, גישה מובחנת דרך החללים הבין צלעיים (חד צדדי ודו צדדי); גישה עם דיסקציה של עצם החזה (סטרנוטומיה אורכית, רוחבית ומשולבת); גישות משולבות, שבהן הצטלבות של רקמות רכות לאורך החלל הבין-צלעי משולבת עם סטרנוטומיה והצטלבות של הצלע או עם כריתה של צלעות אחת (או כמה).

לביצוע כריתת סטרנוטומית אורכית, מבצעים חתך עורי לאורך קו האמצע מעל עצם החזה, החל 2-3 ס"מ מעל ידית החזה ומסתיים 3-4 ס"מ מתחת לתהליך ה-xiphoid. לאחר מכן מנתחים את הפריוסטאום של עצם החזה ומזיזים אותו ב-2-3 מ"מ לצידי קו החתך בעזרת רספטור. בחלק התחתון של הפצע מנתחים את הקו הלבן של הבטן למספר סנטימטרים ונוצרת מנהרה בין המשטח האחורי של עצם החזה לחלק הסטרנלי של הסרעפת בצורה קהה (באצבע, ספוגית) . הגנה על הרקמות הבסיסיות עם עצם השכמה של Buyalsky (או בדרך אחרת), מבוצעת סטרנוטומיה אורכית. לאחר דיסקציה של עצם החזה, הדימום מתבצע על ידי שפשוף משחת השעווה לתוך החומר הספוגי של עצם החזה. הקצוות גדלים באופן נרחב לצדדים עם מחזיר בורג, תוך ניסיון לא לפגוע בצדר המדיסטינאלי. לאחר סיום הניתוח משווים את קצוות עצם החזה ומהודקים בעזרת סיכות מיוחדות או תפרים חזקים.

דוגמה לגישה טרנספלוראלית, המאפשרת ביצוע פעולות בריאה, בשורשה וכן בלב ובסרעפת, היא חתך אנט-צדדי בגובה החלל הבין-צלעי החמישי או הרביעי. זוהי אחת הגישה ה"סטנדרטית" הנפוצה ביותר. החתך מתחיל מהקו הפאראסטרנלי, וממשיך לאורך החלל הבין-צלעי, מובא לקו בית השחי האחורי. אצל נשים, החתך גובל בבלוטת החלב. לאחר דיסקציה של השכבות השטחיות של דופן החזה, מרחיקים את קצוות הפצע בעזרת ווים וחושפים את השרירים הבין-צלעיים והצלעות המתאימות, ולאחר מכן מנתחים את השרירים הבין-צלעיים והצדר. כדי למנוע נזק לכלי הבין-צלעי ולעצב, יש לבצע את החתך קרוב יותר לקצה העליון של הצלע התחתית.

זהירות נדרשת גם כאשר מתקרבים לעצם החזה: החתך מושלם מבלי להגיע לקצה שלו, באצבע רוחבית אחת כדי לא לפגוע בעורק החזה הפנימי. הצדר הפריאטלי מנותח בו זמנית עם השרירים הבין צלעיים הפנימיים. לאחר פתיחת חלל הצדר, מכניסים מפשק לתוך הפצע. בדרך כלל אין צורך במעברי קצה. עם גישה לא מספקת, יש צורך לחצות את הסחוסים של הצלעות הסמוכות לאחר קשירת הכלים.

עם גישה לרוחב, חלל החזה נפתח לאורך הצלעות V-VI מהפר-חולייתי לקו האמצעי של עצם הבריח. גישה בין צלעית רוחבית יוצרת תנאים טובים למניפולציות כמעט בכל חלקי החזה. החיסרון של גישה לרוחב יכול להיחשב המיקום הכפוי של המטופל בצד בריא.

לביצוע גישה פוסטרולטרליים, מניחים את המטופל על הבטן או נותנים לו תנוחה על הצד הבריא עם נטייה קדימה. החתך ברקמות הרכות מתחיל ברמת התהליך השדרתי של חוליית החזה III-V וממשיך לאורך הקו הפרה-חולייתי עד לרמת זווית עצם השכמה (צלעות VII-VIII). לאחר עיגול זווית עצם השכמה מלמטה, נעשה חתך לאורך הצלע VI עד לקו בית השחי הקדמי. לנתח ברצף את כל הרקמות לצלעות. חלל הצדר נפתח לאורך החלל הבין-צלעי או דרך מיטת הצלע הכרותה. כדי להרחיב את הגישה המבצעית, לעתים קרובות פונים לכריתה של הצוואר של שתי צלעות סמוכות. הגישה האחורית היא הטראומטית ביותר, שכן יש צורך לנתח שכבה עבה של שרירים ולעתים קרובות לכרות את הצלעות.

סטרנוטומיה רוחבית משמשת במקרים בהם יש צורך לחשוף לא רק את האיברים, אלא גם את כלי הדם של המדיאסטינום ואזורים סמוכים (גזע brachiocephalic, subclavian arteries). הוא משמש בניתוחים במעקף לב-ריאה ובפעולות שיקום והשתלות מורכבות. החתך נעשה לאורך החלל הבין-צלעי הרביעי מהקו האמצעי בצידו האחד, דרך עצם החזה ועד לקו האמצעי בצד הנגדי. תחבושו וחצו אותם בין הקשירות של כלי החזה הפנימיים משני הצדדים. לאחר דיסקציה של הפריוסטאום של עצם החזה ודחיפתו כלפי מעלה ומטה בעזרת רספטור, מבצעים חיתוך רוחבי של עצם החזה באמצעות סטרנוטומיה או מסור תיל של גיגלי. לאחר פתיחת חלל הצדר הימני והשמאלי לאורך החתכים, קצוות עצם החזה עם צלעות פרוסים בעזרת מפשק. דרך גישה דו-פלאורלית מאפשרת להתקרב לכל חלקי הלב וכלי הדם הגדולים, אך היא מאוד טראומטית.

כיום, שיטות זעיר פולשניות משמשות לעתים קרובות: תורקוסקופיה ושיטת וידאו אנדוסורגית לביצוע פעולות על האיברים והכלים של חלל החזה. Thoracoscopy מבוצעת בדרך כלל למטרות אבחון. לצורך יישומו, יש צורך להטיל פנאומוטורקס מלאכותי, שבו ניתן להחדיר מכשירים לחלל הצדר ולתפעל אותו. הלחץ בחלל הצדר מובא לרמה אטמוספרית. זה דורש תפקוד מלא של הריאה השנייה. הדקירה של דופן בית החזה עם טרוקר להחדרת תורקוסקופ מתבצעת בדרך כלל מימין בחלל הבין-צלעי השלישי או הרביעי לאורך קו בית השחי האחורי, משמאל - בחלל הבין-צלעי השני או השלישי לאורך קו השחי הקדמי. . כדי להקל על החדרת הטרוקר ולהפחית את הסיכון לסיבוכים (נזק לכלי הדם), מבוצעת בדיקת חזה. לשם כך, במקום המיועד להחדרת הטרוקר, נעשה חתך עור באורך 2-3 ס"מ לשרירים הבין-צלעיים, ובשליטה של ​​הראייה לאורך הקצה העליון של הצלע התחתית, בניצב לפני השטח של החזה, סגנון הטרוקר מוכנס. במקרה זה, יש צורך להבטיח כי פני הסטיילט פונה אל הצרור הנוירווסקולרי הבין-צלעי. לאחר הוצאת הסטילט מוחדר תורקוסקופ לחלל החזה ובוחן את חלל החזה דרך העינית. לעתים קרובות נעשה שימוש בווידאו-תוראקוסקופיה אבחנתית, שבה תמונה משוערת ומוגדלת של חלל הצדר ותכולתו מוצגת על מסך הצג ומתועדת במדיה דיגיטלית ואנלוגית, המאפשרת לספק הערכה ויזואלית רב-צדדית של המוקד הפתולוגי מול רקע של איבר מתפקד על ידי כל חברי הצוות הכירורגי ומומחים אחרים.

היכולות המודרניות של טכנולוגיית ה-endovideo מאפשרות ביצוע חלק משמעותי מהפעולות התוך-חזה. במקרה זה, בהתאם לפעולה המיועדת (מושא התערבות), מותקנים מספר פתחי חזה (צינור מיוחד להחדרת תורקוסקופ ומניפולטורים) בקוטר של 10 או 5 מ"מ.

יתרונות השיטה האנדוכירורגית הווידאו לניתוחים בחלל החזה כוללים ירידה בפולשנות של הניתוח (עקב ירידה בפולשנות של הגישה הניתוחית); אפשרות של עדכון מלא של איברי חלל החזה; הפחתת הסיכון לסיבוכים מוגלתיים; ירידה משמעותית בכאב בתקופה שלאחר הניתוח.

עם זאת, במקרים מסוימים, במיוחד בתהליכים אונקולוגיים, שיטת הניתוח האנדו-וידאו-כירורגית אסורה. ניתן להשתמש בציוד אנדוסירוגי בווידאו בשילוב עם כריתת חזה קונבנציונלית. שיטה משולבת זו נקראת תמיכת וידאו. הוא משלב את היתרונות של שתי השיטות.

3. מצבים פתולוגיים וטכניקות כירורגיות באיברי בית החזה

אחת הסיבות השכיחות ביותר לניתוחי חזה היא פצעים. הם מתרחשים לא רק עם ההשפעה הישירה של כלי נשק או כלי נשק עם קצוות: איברים נפגעים לעתים קרובות על ידי שברים של מסגרת העצם של החזה (צלעות, עצם החזה), שהופכים למקורות נזק נוספים.

כל פציעות החזה מחולקות לשתי קבוצות:

1) לא חודר - ללא נזק לפשיה התוך חזה;

2) חודר - עם פגיעה בפשיה התוך-חזה ובצדר הקודקוד באותם מקומות שבהם היא צמודה לפשיה זו.

כיוון תעלת הפצע לפצעים חודרים עשוי להיות שונה. המסוכנות ביותר הן פציעות סגיטליות ליד קו האמצע, שכן במקרים אלו הלב וכלי הדם הגדולים (אבי העורקים, הווריד הנבוב, עורק הריאה) נפגעים לעיתים קרובות.

שיטות לטיפול בפצעים חודרים בחזה (כולל ניתוחים) מכוונות למניעת סיבוכים (הלם טראומטי, דימום, זיהומים) ותיקון הפרעות תפקודיות מתפתחות.

הֶלֶם. מהלך ההלם הנובע מפצעים חודרים בחזה מאופיין בביטוי של תסמונת של הפרעות לב-ריאה. התופעות המתפתחות של הלם הן חמורות ביותר בפצועים עם hemo- ו-pneumothorax. במקרים אלו מתרחשות הפרעות נשימה קשות, המובילות להפרעות עמוקות בחילופי הגזים.

אמצעים נגד הלם מכוונים להילחם בהפרעות נשימה, ביטול גורם הכאב, פיצוי על איבוד דם, תיקון חילוף החומרים; חסימה וגוסימפטית על פי וישנבסקי משמשת כאחד מהאמצעים נגד הלם.

המוטורקס. הצטברות הדם בחלל הצדר היא תוצאה של דימום פנימי מפציעות של הלב, כלי הריאה, הכלים הראשיים של המדיאסטינום וכן פגיעה בכלי דופן החזה. לעתים קרובות hemothorax משולב עם חדירת אוויר לתוך חלל הצדר. מצב זה נקרא hemopneumothorax. המותורקס יכול להיות חופשי או (בנוכחות של הידבקויות) encysted. להקצות קטן - בתוך הסינוס costal-diaphragmatic; באמצע - עד לגובה הצלע IV מלפנים; total - מהסרעפת ועד כיפת הצדר. כדי לקבוע אם הדימום נפסק או נמשך, נעשה שימוש בבדיקת Ruvelua-Gregoire: כמה מיליליטר דם שנשאב מחלל הצדר עם מחט ניקור נשפך לתוך מבחנה. קרישת דם מהירה מעידה על דימום מתמשך, אי קרישה מעידה על הפסקתו. עם הפסקת דימום, יש לציין את הסרת הדם הכלול בחלל הצדר על ידי ניקור פלאורלי והחדרת אנטיביוטיקה.

עם דימום מתמשך עקב פגיעה בעורקים הבין-צלעיים ובעורק החלב הפנימי, יש לציין חזה חירום. לאחר יישומו, נמשכת התיקון של חלל הצדר, נמצא הכלי הפגוע ומוחלים עליו קשירות.

פנאומוטורקס. זוהי הצטברות אוויר בחלל הצדר. עם pneumothorax פצע, האוויר יכול להיכנס לחלל הצדר בשתי דרכים: דרך חור בדופן החזה עם פצע חודר, המלווה בפגיעה בצדר הקודקוד (pneumothorax חיצוני); דרך ברונכוס פגום (פניאומוטורקס פנימי). נהוג להבחין בשלושה סוגים של pneumothorax: סגור, פתוח, מסתם. עם pneumothorax סגור, אוויר נכנס לחלל הצדר בזמן הפציעה. זה מוביל לאטלקטזיס של הריאה בצד הפגוע. כתוצאה מקריסת דפנות תעלת הפצע, שגודלה קטן, נסגר החור בצדר הקודקוד, מה שמוביל להפרדה של חלל הצדר מהאטמוספירה.

בהיעדר דימום (hemothorax), הפצועים עם pneumothorax סגור, ככלל, אינם דורשים התערבות כירורגית: האוויר נפתר לאחר 7-12 ימים, הריאה מתרחבת.

בנוכחות נפח גדול של אוויר בחלל הצדר, במיוחד עם pneumohemothorax, יש לציין הסרת דם ואוויר על ידי ניקור פלאורלי.

המסוכנים ביותר הם pneumothorax פתוח וסתמי.

pneumothorax פתוח מתרחש לעתים קרובות יותר עם פצע פעור של דופן החזה. זה יוצר תקשורת חופשית בין חלל הצדר לאוויר האטמוספרי. לעתים רחוקות יותר, דלקת ריאות פנימית פתוחה מתפתחת כאשר הסימפונות או קנה הנשימה הראשיים נפגעים. פנאומוטורקס פתוח מוביל למצב חמור מאוד, המסתיים לעתים קרובות במותו של הקורבן. עזרה ראשונה עבור pneumothorax פתוח מורכבת במריחת חבישה חסימתית אספטית, טיח דבק, חבישה גזה לחה במים או ספוגה בשמן על הפצע. טיפול כירורגי של pneumothorax פתוח מורכב בסגירה כירורגית דחופה של הפצע בדופן החזה וניקוז של חלל הצדר, שמטרתו הרחבה מלאה של הריאה. הניתוח מתחיל בטיפול הכירורגי הראשוני בפצע בדופן בית החזה, המתבצע במשורה, תוך כריתת רקמות בלתי בנות קיימא בלבד. בהיעדר סימנים של דימום פנימי מתמשך, לא מבוצעת כריתת חזה ומתחילה סגירה כירורגית של הפגם בדופן החזה.

ניתן לחלק את כל השיטות לסגירה כירורגית של פגם בדופן החזה ואיטום של חלל הצדר לשתי קבוצות:

1) תפירת הפצע;

2) סגירה פלסטית של הפצע.

הטכניקה של תפירת הפצע של דופן החזה עם pneumothorax פתוח

סגירת פצע פשוטה מתבצעת עם פגם קטן.

האיטום של חלל הצדר מושג על ידי מריחת תפר דו-שורתי. השורה הראשונה היא תפר pleuromuscular, אשר מוחל עם catgut. עבור חוזק גדול יותר, יש לכלול את הצדר הקודקוד, הפאשיה התוך-חזה והשרירים הבין-צלעיים בתפר. כאשר מהדקים את התפרים, הם מנסים להשיג הידבקות זה לזה של הסדינים של הצדר הקודקודית המכסות את קצוות הפצע.

השורה השנייה של התפרים מונחת על השרירים השטחיים של דופן החזה. במקרה זה, רצוי שהתפרים של השורה השנייה יוקרנו על הרווחים בין התפרים של השורה הראשונה על מנת להשיג אטימות טובה יותר.

ניתן לתפור מספר שכבות של שריר עם שלוש שורות של תפרים. בעת תפירת שרירים שטחיים, הכרחי לכלול את הפאשיה שלך בתפר, בדרך כלל משתמשים בחוטים סינתטיים.

עם "מחסור" בשרירים הבין צלעיים לאורך קצוות הפצע או חוסר יכולת למשוך אותם יחד עם נזק רב, הצלעות הסמוכות מקרבות לשאריות הרקמות הרכות על ידי תפירה עם מעי חתול עבה הלוכד צלעות סמוכות. היעיל ביותר במקרה זה הוא השימוש בתפר בצורת המספר 8 (תפר פולי-דביק).

השלב הבא הוא גיוס דופן בית החזה.

עם פגמים גדולים יחסית של דופן בית החזה, ניתן לגייס את קצוות הפצע על ידי כריתה של צלעות אחת או שתיים השוכבות מעל ומתחת לפצע. לאחר גיוס כזה, ניתן להכניס רקמות רכות, ככלל, ולתפור את הפנאומוטורקס הפתוח בתפר דו-שורתי.

שיטות פלסטיות לסגירת פגם בדופן החזה בפנאומוטורקס פתוח. ניתוח פלסטי עם דש שריר ברגל, שנחתך מהשרירים הסמוכים לפצע. לפצעים הממוקמים בחלקים התחתונים של בית החזה, בהם יש מעט שרירים שטחיים, ניתן להשתמש בדיאפרגמופקסי - משיכת ותפירת הסרעפת לקצוות הפצע של חלל הצדר מסביב לכל ההיקף.

Pneumopexy - משיכת הריאה ותפירה לקצוות הפצע.

Valvular pneumothorax מתרחש כאשר נוצר מסתם מהרקמות מסביב לפצע, שדרכו נכנס אוויר לחלל הצדר ברגע השאיפה, ובנשיפה המסתם נסגר ואינו משחרר אוויר בחזרה מחלל הצדר. Pneumothorax Valvular מתפתח לעתים קרובות עם פציעות של הסימפונות (pneumothorax פנימי) ולעתים רחוקות יותר, עם פציעות של דופן החזה (pneumothorax חיצוני). Valvular pneumothorax, כמו גם פתוח, מלווה בהתפתחות של הלם pleuropulmonary. עם סוג זה של pneumothorax, עם כל נשימה, הלחץ בחלל הצדר גדל כל הזמן, מה שמחמיר את התמונה הקלינית. עם pneumothorax valvular טמון דקומפרסיה של חלל הצדר וביטול תזוזה חדה של mediastinum. הדרך הקלה ביותר לעשות זאת היא לנקב את חלל הצדר עם מחט עבה בחלל הבין-צלעי השני לאורך הקו האמצעי. על שרוול המחט צריך להיות שסתום גומי פשוט, עשוי, למשל, מאצבע חתוכה של כפפת גומי. שסתום זה משמש כמעין פטמה המוציאה אוויר מחלל הצדר, אך מונע את כניסתו פנימה.

טיפול כירורגי בדלקת ריאות מסתמית המתפתחת בעת פגיעה בדופן החזה מורכבת בכריתת המסתם מהרקמות הרכות במהלך הטיפול הכירורגי הראשוני ותפירת הפצע באחת מהשיטות שתוארו כאשר שוקלים ניתוח פנאומוטורקס פתוח.

עם פנאומוטורקס מסתמי פנימי הקשור לנזק לסימפונות, שאיפה פעילה של נוזל פלאורלי מתאפשרת דרך ניקוז המוחדר בחלל הבין-צלעי השביעי עד השמיני לאורך קו בית השחי האמצעי או האחורי.

נַפַּחַת. זוהי חדירת אוויר לסיבים, ישנם שני סוגים: תת עורי ומדיאסטינלי. אמפיזמה תת עורית נוצרת עם pneumothorax מסתמי חיצוני. הוא אינו מהווה סכנה ומתמוסס לאחר ביטול מקור כניסת האוויר. אמפיזמה מדיאסטינלית מתרחשת כאשר אוויר חודר לרקמת המדיאסטינלית מחלל הצדר, דרך פגם בצדר המדיסטינאלי כאשר ההתפצלות של קנה הנשימה או הסימפונות הראשית נקרעת עם היווצרות מנגנון שסתום.

מצטבר בסיב של המדיאסטינום, האוויר גורם לדחיסת הלב וכלי הדם הגדולים (בעיקר ורידים), קשיי נשימה. הטיפול מורכב מניקוז דחוף של המדיאסטינום הקדמי. לשם כך נעשה חתך אורכי או רוחבי בפוסה העליונה, משם, בצורה בוטה, המנתח חודר לרקמת המדיאסטינום הקדמי ומכניס ניקוז (צינור עבה עם מספר חורי יציאה).

תפירת הפצע של הריאה. עם פצעים רדודים על פני הריאה, כדי לעצור דימום, זה מספיק כדי ליישם כמה תפרים קטועים עם מחטים עגולות דקות עם חוטי סינתטיים או משי. כדי למנוע התפרצות של תפרים, נעשה שימוש בטכניקת Tigel-Melnikov, שתכונה שלה היא הולכה ראשונית של חוטי "תמיכה" לאורך קצוות הפצע דרך עובי הפרנכימה של הריאה, ולאחר מכן יישום של הפרעה. תפרים מחוץ להם, עוברים מתחת לתחתית הפצע.

עם נזק שולי לרקמת הריאה, מלווה בדימום, מתבצעת כריתה בצורת טריז. ליישומו, שני מהדקים המוסטטיים מוחלים על רקמת הריאה משני צידי הפצע. הם חופפים בזווית זה לזה ונפגשים בקצותיהם. לאורך הקצוות של המהדקים הפונים פנימה, האזור הפגוע של הריאה נכרת בצורה של טריז. לאחר מכן, תפר מתפתל מוחל דרך המהדקים, אשר, כאשר הם מתהדקים בהדרגה, מוסרים בזהירות ומוסרים מתחת ללולאות התפר.

עם רמה גדולה יותר של הרס, מסירים קטע, אונה של הריאה, ואפילו פונים לכריתת ריאות.

4. פגיעה בקרום הלב והלב עם פצעים חודרים בחזה

פגיעות לב מתחלקות לשתי קבוצות: לא חודרות - ללא נזק לאנדוקרדיום; חודר - עם פגיעה באפיקרדיום. בין הפצעים שאינם חודרים יש: פצעים מבודדים בשריר הלב; פציעות של כלי הדם הכליליים; פציעות משולבות של שריר הלב וכלי הלב.

דימום מפצעי הלב הוא לעתים קרובות תוך-פלאורלי. עם דימום לתוך חלל שריר הלב, עלולה להתפתח טמפונדה לבבית. טמפונדה לבבית חריפה מתבטאת בשלישייה של בק (ירידה בלחץ הדם, עלייה חדה בלחץ הוורידי המרכזי והיחלשות של גווני הלב). עזרה דחופה עם טמפונדה מאיימת היא ניקור קרום הלב. הדקירה מתבצעת עם מחט עבה. בשיטת Marfan, מבוצע ניקוב תחת תהליך ה-xiphoid אך ורק לאורך קו האמצע, מזיז את המחט מלמטה למעלה לעומק של 4 ס"מ, ולאחר מכן מסיט את הקצה שלה לאחור. לפי שיטת Pirogov-Delorme, מבצעים ניקוב בקצה השמאלי של עצם החזה בחלל הבין-צלעי הרביעי-חמישי, בכיוון המדיאלי, מאחורי עצם החזה, עד לעומק של 1,5-2 ס"מ.

לדברי לארי, המחט מוזרקת לזווית שבין הצמדת הסחוס השביעי השמאלי לבסיס תהליך ה-xiphoid לעומק של 1,5-2 ס"מ, ולאחר מכן היא מוסטת כלפי מעלה במקביל לדופן החזה. לפי שיטת קורשמן, הדקירה מתבצעת בחלל הבין-צלעי החמישי, תוך נסיגה 4-6 ס"מ מקצה עצם החזה. המחט מועברת בכיוון המדיאלי (לכיוון קודקוד הלב).

הצלחת הטיפול בפגיעת לב נקבעת על פי: זמן מסירת הנפגע למוסד רפואי, מהירות ההתערבות הכירורגית ויעילות הטיפול הנמרץ. בשנים האחרונות נעשה שימוש נרחב בכריתת חזה לרוחב לאורך החלל הבין-צלעי הרביעי או החמישי מהקצה השמאלי של עצם החזה ועד לקו בית השחי האחורי מבלי לחתוך את הסחוסים. לאחר פתיחת חלל החזה, קרום הלב מנותח באופן נרחב עם חתך אורכי מול עצב הפרניק.

בעת תיקון הלב, יש צורך לבחון את המשטח האחורי שלו יחד עם זה הקדמי, שכן הפצעים יכולים לעבור. הבדיקה צריכה להיעשות על ידי הכנסת כף יד שמאל מתחת לחלק העליון של הלב ו"פריקתו" קלה לתוך הפצע. מחטים עגולות (רצוי אטראומטית) משמשות לתפירת פצע הלב. חוטים סינתטיים משמשים כחומר תפרים. התפר של דפנות חדרי הלב אמור ללכוד את כל עובי שריר הלב, אך החוטים לא צריכים לחדור לתוך חלל הלב, על מנת למנוע היווצרות קרישי דם. עם פצעים קטנים של הלב מורחים תפרים קטועים, עם פצעים בגודל משמעותי משתמשים בתפרי מזרן. כאשר תופרים את הפצע של החדר, הזרקת המחט נעשית באופן שהתנועה השנייה של המחט תופסת מיד את הקצה השני של הפצע. התפרים מהודקים בזהירות כדי לא לגרום להתפרצות רקמה. לאחר שריר הלב, קרום הלב נתפר בתפרים בודדים נדירים.

טיפול ב-chylotrax

Chylothorax הוא הצטברות של לימפה בחללי הצדר כאשר צינור החזה או יובליו נפגעים. שיטות הטיפול ב-chylothorax מחולקות לשמרניות ומבצעיות. שיטות שמרניות כוללות דקירות חוזרות ונשנות של חלל הצדר עם הסרת הלימפה. טיפול כירורגי בלימפורה וב-chylothorax מתבצע מתוך חזה טרנספלורלי (בדרך כלל צד ימין) עם קשירה של קצוות צינור החזה עם קשירת משי דקות.

נזק לוושט בפציעות בחזה נצפה לעיתים רחוקות יחסית (0,3%). הכניסה לרקמת המדיאסטינום ואל חללי הצדר של תוכן הוושט מביאה להתפתחות של מדיאסטיניטיס מוגלתי וצדר. פצעים חודרים של הוושט, שנמצאו במהלך התיקון של חלל החזה, נתונים לתפירה. על הקצוות של הפצע של הוושט להטיל שתי שורות של תפרים עם חוטים סינתטיים. הפצע של הוושט נתפר בכיוון הרוחבי כדי למנוע היצרות של לומן. הניתוח מסתיים בניקוז של חלל הצדר או מדיאסטינום והחדרת צינור אף דרך הוושט או יישום גסטרוסטומיה להאכלת החולה.

אמפיאמה פלאורלית

מדובר בהצטברות של מוגלה בחלל הצדר, הנובעת לרוב מזיהום בפצוע בהמתורקס, פנאומוטורקס פתוח, אמפיזמה מדיאסטינאלית, כתוצאה מפריצת דרך של מוגלה לחלל הצדר ממורסה בריאות, הנחת סימפונות וקריסה. של המוקד הריאות. על פי השכיחות של התהליך, מבדילים בין אמפיאמה חופשית או cysted; לפי אופי המהלך הקליני, אקוטי וכרוני.

טיפול כירורגי באמפיאמה חריפה מורכב מניקוז חלל הצדר על מנת להסיר תוכן מוגלתי ולהבטיח התרחבות הריאה.

השיטה הפשוטה ביותר לטיפול כירורגי באמפיאמה חריפה היא הסרת מוגלה על ידי ניקור של חלל הצדר. עם אמפיאמה חופשית, מוגלה מצטברת בסינוס הקוסטופרני. הדקירה במקרה זה מתבצעת בחלל הבין-צלעי השמיני לאורך קו השכמה או השחי האחורי.

עם empyema encysted קטן, לוקליזציה של המורסה מבוססת בכלי הקשה ורנטגן. אתר הדקירה נבחר ליד הגבול התחתון של החלל המוגלתי.

בהרדמה מקומית מחדירים את המחט קרוב יותר לקצה העליון של הצלע התחתון, על מנת למנוע פגיעה בצרור הנוירווסקולרי, ולאחר מכן מתקדמים לעומק עד לתחושת ה"כשל", המופיעה בעת ניקוב הצדר הפריאטלי המעובה.

באמפיאמה כרונית, נוצר חלל מוגלתי נרחב, מוקף בגידולי רקמת חיבור, גרגירים ומשקעי פיברין. פעולות כירורגיות לאמפיאמה כרונית מכוונות לריקון החלל המוגלתי, הסרת הידבקויות וגרגירים פתולוגיים וסילוק החלל.

הרצאה מס' 8

בקע. מקומות מוצאם. עקרונות וטכניקת ניתוחים לבקעים

1. בקע ומקומות התרחשותם

בקע של דופן הבטן הקדמית-צדדית היא מחלה שכיחה (עד 7% מהגברים ו-2,5% מהנשים). לעיתים קרובות ישנה פגיעה בתכולת הבקע, המצריכה טיפול כירורגי חירום ומלווה בתמותה גבוהה בהרבה בהשוואה לניתוח מתוכנן.

גבולות הקיר הקדמי-צדדי של הבטן הם: בחלק העליון של קשתות החוף ותהליך ה-xiphoid של עצם החזה; מתחת לקפלי הפשע, פקעות הערווה והקצה העליון של סימפיזה הערווה; מימין ומשמאל, הגבול הוא קו אנכי המחבר את קצה הצלע XI עם ציצת ​​הכסל (קו Lesgaft). הבסיס של דופן הבטן הקדמית-צדדית הוא 4 זוגות שרירים: מימין ומשמאל, השרירים האלכסוניים החיצוניים, האלכסוניים הפנימיים והרוחביים; מול שרירי rectus abdominis עם סיבים בכיוון האורך. מאחור נמצאים השרירים שמיישרים את עמוד השדרה. כל השרירים הללו יוצרים טבעת שבה סגורים איברי הבטן. השרירים נמצאים כל הזמן בטון מסוים, בולטים יותר בעמידה, פחות במצב אופקי של הגוף. רוב שרירי הבטן, כשהם מכווצים, מקטינים את נפח חלל הבטן, למעט השרירים המיישרים את עמוד השדרה, המרכיבים את תמיכתו. גשרי גידים בשרירים, המאחדים את נקודות היישום של כוחות סיבי השריר, קובעים את וקטור המתח. השילוב של מתח השרירים של דופן הבטן עם האלסטיות של איברים פרנכימליים מלאי דם ואיברי בטן חלולים פריסטלטיים קובעים את התרחשות הלחץ התוך בטני. ערך הלחץ התוך בטני נע בין 15 ל-150 מ"מ של עמוד מים, ותלוי בטונוס שרירי הבטן ובמצב אברי הבטן. לחץ תוך בטני מסייע בשמירה על תפקוד תקין של איברי הבטן, מפעיל את זרימת הדם והלימפה בחלל הבטן ומבצע מספר פונקציות נוספות. די לציין שלפי מספר מחברים זרים, סיבת המוות ביחידה לטיפול נמרץ בבית חולים כירורגי ב-10% לפחות היא מה שנקרא תסמונת של לחץ תוך בטני מוגבר. אם ערך הלחץ התוך בטני עולה במשך זמן רב ואינו תואם את החוזק המכני של דופן הבטן, עלולה להתרחש "דחיפת" הקרביים אל מחוץ לחלל הבטן. תופעה דומה יכולה להתרחש במאמץ גופני מופרז בודד, עם "עומס יתר" של לחיצת הבטן.

יציאת הקרביים המכוסים בצפק הקודקוד מתרחשת דרך נקודות תורפה בשכבה השרירית-אפונאורטית של דופן הבטן, רצפת האגן והסרעפת. חשוב להדגיש שעם בקע, הקרביים המשתרעים מעבר לדופן הבטן מכוסים בהכרח על ידי הצפק. התופעה כאשר הקרביים יוצאים מחלל הבטן דרך קרע של הצפק הקודקודי נקראת eventration. הגורמים התורמים להופעת הבקעים מגוונים מאוד, ויכולים להיות גם כלליים (חולשה מולדת של שרירי דופן הבטן, ירידה פתאומית במשקל ועוד) וגם מקומיים ("נקודות חלשה" מולדות או נרכשות של דופן הבטן) . בין כל הגורמים והסיבות להיווצרות הבקעים, יש להדגיש שניים: "הגורם המוקדם" (נוכחות של "נקודות חלשות" בשכבה האפונוירוטית השרירית של דופן הבטן) ו"הגורם המייצר" (עלייה חדה בלחץ תוך בטני).

האלמנטים הבאים של בליטת הבקע נבדלים.

1. פתח בקע - פגם בשכבות דופן הבטן, דרכן יוצאים איברי הבטן. שערי הרניאל יכולים להיות בעלי מבנה שונה והם מחולקים לשתי קבוצות: פשוטים ומורכבים. שערי בקע פשוטים נראים כמו טבעת. מורכבים מיוצגים על ידי סדקים וערוצים אינטראפונאורוטיים או בין-שריריים.

2. שק בקע - יריעה פריטלית של הצפק, הנדחפת החוצה מהקרביים היוצאים מחלל הבטן. בשק הבקע מבחינים בצוואר, בגוף ובחלק התחתון. הצוואר נקרא אזור הצפק, הממוקם בגובה השער ומהווה את הגבול האנטומי בין חלל הצפק לחלל שק הבקע. החלק המורחב של שק הבקע נקרא הגוף, שחלקו האחרון מהווה את החלק התחתון.

3. תוכן שק הבקע. זה יכול להיות כמעט כל איבר של חלל הבטן, למעט ראש הלבלב. לרוב, התוכן של שק הבקע הוא האומנטום והלולאות הגדולות יותר של המעי הדק כאיברים בעלי הניידות הגדולה ביותר.

מקומות חלשים של דופן הבטן הקדמית-צדדית ממוקמים היכן שיש חורים בפשיה ובאפונירוסים, רווחים בין סיבי רקמת חיבור או בין קצוות השרירים, וגם היכן שיש "סט לא שלם" של שרירי-אפונאורוטי. שכבות המרכיבות את דופן הבטן. באותם אזורים שבהם יש מעט שכבות שרירים-אפונאורוטיות, או שהאזורים המוחלשים שלהן ממוקמים זה מעל זה, נוצרים שערים פשוטים (בקע טבורי). כאשר הטבעות החיצוניות והפנימיות נעקרות זו ביחס לזו, נוצרת תעלה בדופן הבטן, נוצרים שערי בקע מורכבים (בקע מפשעתי).

המספר והגודל של אזורים חלשים משתנים מאדם לאדם. חומרתם תלויה במבנה הגוף, הגיל, המגדר, כושר השרירים וגורמים נוספים. את כולם ניתן לחלק על תנאי לחורים וסדקים בקו הלבן של הבטן; פערים ב-aponeuroses של השרירים החיצוניים, הפנימיים האלכסוניים והרוחביים; תעלות (מפשעתי, ירך).

לקו הלבן של הבטן יש צורה שונה בהתאם לחומרת ורמת המיקום של החלק הרחב ביותר. ישנן ארבע צורות שונות של הקו הלבן: עם הרחבה בגובה הטבור; עם הרחבה מעל הטבור; עם הרחבה מתחת לטבור; קו לבן ברוחב אחיד בכל הרמות. הנפוצים ביותר הם הצורה הראשונה והשנייה. הקו הלבן של הבטן תמיד רחב יותר אצל נשים מאשר אצל גברים, עם הגיל הוא מתרחב: אצל נשים בבגרות, אצל גברים לאחר 50-60 שנים. לכ-20% מהאנשים עם קו לבן רחב של הבטן יש בו מרווחים של עד 1-1,5 ס"מ בגודל. ב-16% מהמקרים מציינים ליפומות פרה-פריטונאליות, לעיתים בולטות לתוך הרווחים הללו. בהשפעת מתח ממושך של דופן הבטן הקדמית, סיבי הגיד היוצרים את הקו הלבן יכולים להימתח ולהתרחק. כתוצאה מכך, הפערים בקו הלבן מתרחבים, מופיעים חדשים. לעתים קרובות פערים אלה מתאימים למקומות המעבר דרך הקו הלבן של כלי דם ועצבים. עם עלייה משמעותית בגודל הסדקים, רקמה פרה-צפקית יכולה לבלוט דרכם, ולאחר מכן הצפק הקדמי עם היווצרות של בקע. הבקעים של הקו הלבן ממוקמים לעתים קרובות יותר מעל הטבור, שם רוחבו גדול יותר, וסיבי הגיד פחות צפופים. חשיבות מיוחדת היא טבעת הטבור, הממוקמת בערך באמצע אורך הקו הלבן. בתקופה התוך רחמית, חבל הטבור עובר דרך חור בקו הלבן. לאחר לידת ילד, הוא נסגר עם צלקת רקמת חיבור. קצוות הפתח, הנוצרים על ידי סיבים אפונוירוטים, מתעבים ויוצרים את טבעת הטבור. מתחת לרקמת הצלקת המכסה את טבעת הטבור, אין רקמה תת עורית, עור דק מאוד מתמזג עם רקמת הצלקת. מצד שני, הפשיה התוך-בטנית והפריטוניום הפריאטלי מתמזגים עם רקמת צלקת. אצל רוב האנשים, טבעת הטבור ממוקמת 2-3 ס"מ מתחת לאמצע המרחק בין בסיס תהליך ה-xiphoid לבין הסימפיזה. במחצית מהאנשים (לעתים קרובות יותר בנשים), הטבור נע ב-0,5-3,5 ס"מ מימין לקו האמצע. צורת טבעת הטבור היא בדרך כלל אליפסה. קוטרו אצל גברים נע בין 0,5 ל-1,8 ס"מ, בנשים - בין 0,6 ל-3,2 ס"מ. מאפיינים אנטומיים הגורמים לנטייה להיווצרות בקע טבורי הם: התפתחות לקויה של הפאשיה הטבורית (חלק מהפאשיה התוך בטנית); עלייה בקוטר הטבעת; נוכחות של diverticula פריטוניאלית באזור טבעת הטבור.

האפונורוזיס של השריר האלכסוני החיצוני של הבטן הוא בעל מבנה רשת והוא מורכב מסיבים אורכיים חזקים (בהמשך לכיוון השריר) ודקים יותר. בין צרורות הסיבים האורכיים נוצרים פערים המתבטאים בצורה לא שווה אצל אנשים שונים. המספר והגודל של הפערים קובעים את עוצמת האפונורוזיס של השריר האלכסוני החיצוני של הבטן. ישנן שלוש צורות של מבנה האפונורוזיס, הנבדלות בעוצמתן. בצורה אחת, שנצפתה ב-26,4% מהמקרים, לכל אורך האפונורוזיס, מתבטאים היטב לא רק סיבים סיביים אורכיים, אלא גם רוחביים, הפערים צרים או נעדרים. בצורה אחרת (עד 41%), סיבים רוחביים מתבטאים רק במקומות מסוימים, בעיקר באזורים המדיאליים ומעל הרצועה המפשעתית. ב-32,6% מהמקרים, מבנה האפונורוזיס מאופיין בהתפתחות חלשה של סיבים רוחביים ובנוכחות של סדקים רבים. הבדלים פרטניים במבנה האפונורוזיס מהווים גורם נטייה להיווצרות בקע ומכריחים שימוש בשיטות לחיזוק האפונורוזיס במהלך התערבויות כירורגיות לבקע.

באזור האפיגסטרי מימין ומשמאל לשרירי הישר המתאימים, קצה האפונורוזיס של השריר האלכסוני הפנימי של הבטן אינו מגיע לקשת החוף. זה מגיע מקצה הצלע ה-IX לקצה החיצוני של מעטפת השריר הישר, שם הוא חלק מדפנות מעטפת השריר "קוטר" אחד של האצבע מתחת לתהליך ה-xiphoid. כך, בין הקצה העליון של האפונורוזיס של השריר האלכסוני הפנימי, קשת החוף והקצה הרוחבי של שריר הישר, נוצרים המשולשים ההיפוכונדרליים הימניים והשמאליים. הן נקודות תורפה של דופן הבטן, שכן התחתית שלהן היא האפונורוזיס של השריר הרוחבי, ומעליהן הן מכוסות במתיחת גיד (אפוניורוזיס) של השריר האלכסוני החיצוני. גדלים של משולשי ההיפוכונדריום (ללא שרירים) משתנים בנפרד, והם גדלים גם בגיל המבוגר והסנילי.

לאורך קו המעבר של סיבי השריר הרוחבי למתיחה של הגיד, ממוקמים גם חלקים חלשים יחסית של דופן הבטן הקדמית. לקו זה יש צורת סהר והוא נקרא הירח (או ספיגליאני). בבטן העליונה, האפונורוזיס של השריר הרוחבי הולך מאחורי שריר הישר, ובשילוב עם הצלחת האחורית של האפונורוזיס של השריר האלכסוני הפנימי, משתתף ביצירת הקיר האחורי של מעטפת השריר הישר. מתחת לטבור, האפונורוזיס עוברת אל המשטח הקדמי של שריר הישר, מתמזגת עם האפונורוזיס של השריר האלכסוני הפנימי ומשתתפת ביצירת הקיר הקדמי של מעטפת הישר. גבול המעבר של החלק השרירי של השריר הרוחבי לאפונורוזיס אינו זהה אצל אנשים שונים. בקצה קשת החוף, הוא ממוקם לעתים קרובות מאחורי הרקטוס בטן, מדיאלית לקצה החיצוני של האחרון. קו המעבר של השריר לאפונורוזיס יוצא בדרך כלל מהקצה החיצוני של שריר הישר באזור שבין תהליך ה-xiphoid לטבור. הקצה התחתון שלו מגיע לרוב לחצי המדיאלי של הרצועה המפשעתית. באנשים עם בטן עליונה רחבה, הקו החצי-לוני מוסר מקו האמצע בשני השליש העליון של הבטן וקרוב יותר בשליש התחתון שלה. באנשים שיש להם בטן עם חלק תחתון רחב יותר, קו זה מוסר יחסית מקו האמצע בחלק התחתון ומתקרב אליו בשני השליש העליון של הבטן. בתנאים לא נוחים, הקו הספיגליאני יכול להוות נקודת תורפה, במיוחד בחלקים התחתונים, שבהם דופן הבטן מתחזקת באופן חלש יחסית. גורמי נטייה להיווצרות בקע של הקו הספיגליאני הם פערים לאורך הכלים והעצבים. נקודת התורפה הקבועה ביותר נמצאת ליד הקצה החיצוני של שריר הבטן הישר, 2-5 ס"מ מתחת לטבור. היווצרות בקע ברמה זו מקלה גם על ידי העובדה שיש חלוקה מחדש של סיבים סיביים של האפונורוזיס של השריר הרוחבי, העוברים לדופן הקדמית של מעטפת השריר הישר לאורך הקו הקשתי של דאגלס (linea arcuata). ).

חשיבות מיוחדת להופעת הבקעים הן תעלות דופן הבטן, שהן נקודות התורפה שלו. אופייני לערוצים של דופן הבטן היא הקביעות שלהם; הנוכחות בתוך התעלות של תצורות אנטומיות גדולות יחסית (חוט הזרע בתעלת המפשעה, הצרור הנוירווסקולרי בתעלת האובטורטור); "דרך" פגם של דופן הבטן.

האתר הנפוץ ביותר להיווצרות בקע הוא תעלת המפשעה (בקע מפשעתי מהווה 63 עד 90% מכלל הבקעים הבטן). בתעלת המפשעת מבחינים בין הטבעות השטחיות והפנימיות לבין הרווח המפשעתי, שהוא התעלה בפועל בדופן הבטן. הפתח החיצוני של תעלת המפשעת נוצר על ידי סיבים של האפונורוזיס של השריר האלכסוני החיצוני של הבטן, שמתקרב לסימפיזת הערווה, מתפצל לשתי רגליים. אחד מהם (מדיאלי) מחובר לקצה העליון של סימפיזה הערווה, השני (לרוחב) - לפקעת הערווה. בקצה הצדדי העליון של הסדק המשולש האלכסוני הנוצר על ידי סיבי האורך של האפונורוזיס, ישנם סיבי גיד רוחביים וקשתיים מוגדרים בבירור. הם נקראים interpeduncular. ליד סימפיזה הערווה, הקרורה המדיאלית והצדדית מצטרפות זה לזה עם קרוס שלישי שעובר מאחורי חבל הזרע. זהו המשך של סיבי האפונורוזיס של השריר האלכסוני החיצוני של הצד הנגדי ונקרא lig. רפלקסום. הרגל השלישית של הטבעת המפשעתית השטחית לא תמיד מוגדרת היטב. הצורה והגודל של הטבעת המפשעתית השטחית תלויים במיקומן של כל שלוש הרגליים והסיבים הבין-פדונקולריים. אצל רוב הגברים והנשים יש לו צורה של אליפסה או פער לא סדיר, לעתים רחוקות יותר הוא רחב ומתקרב לצורת עיגול. רוחב הטבעת (קוטר אופקי) לגברים נע בין 1 ל-4,5 ס"מ, לנשים - בין 0,4 ל-1,8 ס"מ. גובה הטבעת (קוטר אנכי) משתנה אצל גברים בין 0,6 ל-3 ס"מ, אצל נשים - בין 0,4 ל-1,8 ס"מ. גודל הטבעת אצל גברים בדרך כלל גדול יותר, ולאחר 34 שנים הם נוטים להתרחב. הטבעת המפשעתית העמוקה, או הפתח הפנימי של התעלה המפשעתית, תואמת מבחינה טופוגרפית לפוסה המפשעתית הצידית וממוקמת 1-1,5 ס"מ מעל אמצע הרצועה המפשעתית. זהו פתח בצורת משפך בפשיה התוך בטנית שדרכו עובר חבל הזרע אצל גברים והרצועה העגולה של הרחם אצל נשים. חבל הזרע והרצועה העגולה אינם מחוררים את הפאשיה, אלא מחליפים אותה; אצל גברים, הפאשיה מכסה הן את חבל הזרע והן את האשך, ויוצרות את קרום הנרתיק המשותף שלהם. מידות הטבעת המפשעתיות העמוקה אצל גברים מגיעות ל-7,8 ו-12 מ"מ. אצל נשים הוא צר יותר, אך גבוה יותר מאשר אצל גברים (6,2 ו-13,2 מ"מ). צורת הטבעת אצל נשים מושפעת מתפקוד הרצועה העגולה של הרחם, אשר מחזיקה את הרחם, מותחת את הטבעת המפשעתית העמוקה. גם גודל הטבעת הפנימית אצל גברים עולה עם הגיל. חשיבות רבה בפתוגנזה של בקע מפשעתי הם הבדלים במיקום הקצה התחתון של השריר האלכסוני הפנימי ביחס לטבעת המפשעתית העמוקה. ב-15-17% מהמקרים נצפית רמה גבוהה של מיקום של קצה השריר האלכסוני הפנימי. במקרה זה, קצה השריר אינו מגיע לקצה העליון של הטבעת המפשעתית. יחד עם זאת, הטבעת המפשעתית העמוקה אינה מכוסה בשרירים, מה שיוצר תנאים מוקדמים אנטומיים להיווצרות בקע. ב-26% מהמקרים, הקצה התחתון של השריר האלכסוני הפנימי של הבטן מכסה חלקית, וב-57% לחלוטין, את הטבעת המפשעתית העמוקה, וממלא תפקיד של מעין "בולם" המונע את יציאת הקרביים. תפקיד משמעותי מוקצה לצורת הפער המפשעתי. הפער המפשעתי הוא הרווח בין החלק המדיאלי של הרצועה המפשעתית לבין הקצוות התחתונים של שרירי הבטן האלכסוניים והרוחביים הפנימיים. צורת הפער המפשעתי תלויה בכיוון הסיבים התחתונים של שרירי הבטן האלכסוניים והרוחביים הפנימיים. אם סיבים אלו כפופים בקשתי על חבל הזרע או הרצועה העגולה של הרחם, נוצר פער מפשעתי בעל צורה דמוית חריץ (סגלגל). עם צורה זו של הפער המפשעתי, במהלך התכווצות השרירים, הקשת שנוצרת על ידם מתיישרת, והקצה העליון של הפער מתקרב לתחתית, כלומר. לרצועה המפשעתית. הפער המפשעתי מצטמצם והתעלה המפשעתית נסגרת. כך, מתבצעת הפונקציה של "בולם שרירי", המונעת מעבר של בקע. אצל 32% מהגברים ו-14% מהנשים, הסיבים התחתונים של השריר האלכסוני הפנימי של הבטן פועלים אופקית ורק הקצה התחתון של השריר הרוחבי יוצר קשת מעל חבל הזרע או הרצועה העגולה של הרחם. צורה זו של הפער המפשעתי מתוארת כמשולשת. עם טופס זה, פונקציית ה"תריס" אינה מתממשת במלואה. לבסוף, נראים וריאנטים שבהם שרירי הבטן האלכסוניים הפנימיים והטרנסversus הבטן מכוונים אופקית על החצי המדיאלי של הרצועה המפשעתית. יחד עם זאת, "מנגנון הסגירה" של הפער המפשעתי נעדר לחלוטין (הוא מתרחש אצל 5,2% מהגברים). ידוע גם שאצל נשים שולטת הצורה דמוית החריץ של הפער המפשעתי, אצל גברים היא מתקרבת לרוב למשולש.

חשיבות רבה כמבנה אנטומי המתנגד להיווצרות בקע היא הפשיה התוך בטנית. ב-33,1% הוא נתמך על ידי סיבי שריר וגידים הנפרדים משריר הבטן הרוחבי, במיוחד בחלקים התחתונים של דופן הבטן, שם הוא לפעמים (עם פער מפשעתי גבוה) יוצר את הדופן האחורית של התעלה המפשעתית. ברמה זו, בסמוך לקצה הרוחבי של השריר הישר בטני, הפאסיה הרוחבית מתחזקת על ידי מתיחה גיד-אפונאורטית של השריר האלכסוני הפנימי של הבטן ושל השריר הרוחבי, הנקרא מגל מפשעתי, או רצועה של Henle. עם צורת מעבר (סגלגל-משולש) של הפער המפשעתי, המגל המפשעתי נוצר על ידי הגיד של השריר הרוחבי בלבד, הוא דק יותר. המגל המפשעתי מתמזג באופן הדוק עם הפשיה התוך בטנית, שהופכת עבה וחזקה יותר. רוחב המגל המפשעתי נע בין 0,5 ל-3,5 ס"מ. עם צורה משולשת של הפער המפשעתי, המגל המפשעתי מתבטא בצורה חלשה, ולעיתים נעדר. המשמעות הקלינית של הרצועה של הנלה נעוצה בעובדה שהיא מגבילה את טבעת הבקע בצד המדיאלי עם בקע מפשעתי ישיר ומחזקת את החלק המדיאלי של הפער המפשעתי. החלק הרוחבי של הקיר האחורי של התעלה המפשעתית מחוזק אף הוא על ידי צרור של סיבי גיד קשתי העוטף את הקצה המדיאלי של הטבעת המפשעתית העמוקה. סיבים אלו נקראים הרצועה האינטרפוביאלית, או הרצועה של Hesselbach. רצועה זו היא צרור של סיבים סיביים בעובי הפשיה התוך-בטנית, העולה בין הפוסה המפשעתית הפנימית והחיצונית. בצורתה, הרצועה מזכירה משולש, שחלקו העליון מתמזג עם קצה המעטפת של שריר הישר הבטן, והחלק הרוחבי מתמזג עם רולר הטבעת הפנימית של תעלת המפשעה והרצועה המפשעתית. עם הרס או הידלדלות בולטת של רצועת הסלבך, נוצר מסר בין הפוסה המפשעתית הצידית או המדיאלית. כך, הקיר האחורי של תעלת המפשעות נהרס, מה שמוביל להיווצרות בקע מפשעתי אלכסוני עם תעלת מפשעתי מיושרת. היווצרות (דחיסה) משמעותית נוספת של הפאשיה התוך-בטנית היא מה שנקרא ה-iliopubic tract, או הרצועה של תומסון. ה- iliopubic tract הוא חוט צפוף הממוקם מאחורי, במקביל לקצת מתחת לרצועה המפשעתית. חוזקה של הרצועה של תומסון, חומרתה הקבועה ומיקומה מאחורי הרצועה המפשעתית מאפשרים להשתמש בה כאחד מהמבנים התומכים העיקריים בפעולות רדיקליות לבקע מפשעתי. בנוסף, חשוב להדגיש כי הוא מהווה את הגבול התחתון של פתח הבקע בבקע מפשעתי. הרצועה מתבטאת ב-90,12% מהמקרים ובעלת קרום פאסיאלי רב שכבתי. רק ב-9,1% מהרצועה של תומסון אינה ברורה, אך במקרים אלו, מיקומה תואם לעיבוי מסוים של הפשיה התוך בטנית.

בסמיכות לתעלת המפשעת נמצא הפתח הפנימי של תעלת הירך. זה מוגבל: מלפנים על ידי הרצועה המפשעתית, מאחור על ידי עצם הערווה, לרוחב על ידי סיבים סיביים פאשיאליים המחברים את הקצה המדיאלי של הרצועה המפשעתית עם הפריוסטאום של עצם הערווה ליד פקעת הערווה. סיבים אלו יוצרים צלחת משולשת קטנה אך צפופה הידועה בשם הרצועה lacunar. בין התצורות המפורטות, המגבילות את טבעת הירך הפנימית, יש בלוטת לימפה גדולה (צומת רוזנמולר-פירוגוב) עם כלי לימפה נכנסים ויוצאים. כאשר נוצר בקע, הצומת "נדחק" ממיטתו ושק הבקע יוצא על המשטח הקדמי של הירך בין יריעות הפאשיה לאטה, שהופכות לדפנות תעלת הירך. טבעת הירך החיצונית היא פתח סגלגל ביריעה השטחית של הפאסיה לאטה, התחום על ידי הקצה בצורת סהר של האחרון. "נקודת התורפה" הקובעת את האפשרות להיווצרות בקע עצם הירך היא הפתח הפנימי של התעלה, הממוקם מתחת לרצועת הגולם על הגבול שבין דופן הבטן הקדמית לחלל האגן. מהצד של חלל הבטן, טבעת הירך הפנימית מכוסה רק על ידי יריעה של fascia תוך-בטני והצפק הקודקודי, שעליו יש שקע קטן - פוסה הירך (fossa femoralis). הממדים של טבעת הירך הפנימית משתנים בנפרד. בנוסף, אצל נשים הפתח רחב יותר ומיקומו קרוב יותר למישור האופקי בשל ההבדלים האנטומיים בין האגן הזכרי והנקבי. זו אחת הסיבות לכך שבקע עצם הירך שכיחים יותר אצל נשים מאשר אצל גברים.

רקמה פרה-פריטונאלית מפרידה בין הפשיה התוך-בטנית לבין הצפק הפריאטלי. זה מתבטא בצורה לא שווה באזורים שונים של דופן הבטן ומשתנה עם הגיל. בילדים, הסיבים הפרה-צפקיים מתבטאים בצורה גרועה, הם מגיעים להתפתחותם הגדולה ביותר עד גיל 40-60, במיוחד אצל נשים, ובהדרגה נהיים דקים יותר בגיל מבוגר. אצל מבוגרים, השכבה הקטנה ביותר של סיבים פרה-צפקיים על דופן הבטן הקדמית נצפית מאחורי הקו הלבן ושרירי הישר מעל הטבור. מתחת לטבור, יש יותר סיבים פרה-צפקיים, הוא רופף יותר, ומגיע להתפתחותו הגדולה ביותר באזורים העל-פוביים והאיליאקים. כלפי חוץ ואחורה, הרקמה הפרה-פריטונאלית ממשיכה לתוך הרטרופריטונאלי. רקמה פרה-צפקית רופפת וניידות חודרת לעיתים אל תוך הסדקים והפתחים הפשיאליים של הדופן הקדמית של הבטן, ויוצרת וון פרה-פריטונאלי (ליפומות), התורמות להתרחבות הדרגתית של הפתחים, והופכת לגורם נטייה להתפתחות בקע. נטייה להיווצרות בקע נצפים גם במקומות שונים שקעים ובורות על הצפק הקדמי. על פני השטח הפנימיים של החלק התחתון של דופן הבטן הקדמית-צדדית מעל הרצועה המפשעתית, הצפק הקדמי יוצר כמה בורות וקפלים. בקו האמצע של הבטן, מהחלק העליון של שלפוחית ​​השתן ועד לטבור, נמתח חוט, שהוא שארית של צינור שתן שנמחק. הגבהה של הצפק מעליו בצורה של קפל נקראת קפל הטבור החציוני. מעט לרוחב לקפל החציוני ולמשטחים הצדדיים של שלפוחית ​​השתן, שני קפלי טבור זוגיים של הצפק משתרעים גם הם עד הטבור, בהתאמה למהלך של עורקי הטבור שנמחקו. עוד יותר לרוחב, גם משני הצדדים, הצפק מעל העורקים האפיגסטריים התחתונים העוברים מתחתיו יוצר קפלי טבור לרוחב. בין קפלי הצפק נוצרים שקעים מזווגים, או פוסות: בין החציון והמדיאלי - הפוסה העל-ווסית; בין הקפלים המדיאליים והצדדיים - הפוסה המפשעתית המדיאלית; כלפי חוץ מהקפל לרוחב נמצא הפוסה המפשעתית הצידית.

הפוסה המפשעתית הצידית היא בעלת החשיבות המעשית הגדולה ביותר, שכן מיקומה תואם לטבעת המפשעתית העמוקה. הפוסה המדיאלית מתאימה למרכז הפער המפשעתי, והקרנתו עולה בקנה אחד עם הקרנת הפתח החיצוני של התעלה המפשעתית. מתחת לקצה המדיאלי של הרצועה המפשעתית, מעל הענף האופקי של עצם הערווה, יוצר הצפק גם שקע התואם למיקום הפתח הפנימי של תעלת הירך. כמו כן, יש לשים לב לדיברטיקולה של הצפק הקודקודית באזור טבעת הטבור. הבורות והדיברטיקולה של הצפק, מיקומם ברוב המקרים עולה בקנה אחד עם לוקליזציה (השלכה) של נקודות התורפה של דופן הבטן, בתנאים מסוימים, ככל הנראה, הופכים ל"נקודות הפעלת כוחות", התורמים להיווצרות בקע. .

בהקשר זה, כאשר מנתחים מטופל עבור בקע, מנסים לא רק לחזק את פתח הבקע, אלא גם לחסל את הדיכאון בצורת משפך על הצפק.

2. ניתוח לבקע

ניתוח לבקע בטני צריך להיות פשוט ככל האפשר והכי פחות טראומטי, עם זאת, יש צורך להבטיח את הטיפול הרדיקלי, המצריך גישה אינדיבידואלית לכל מטופל (ולא תבנית, כפי שנעשה לרוב). המפתח להצלחת הניתוח הוא הביצועים הטכניים ללא דופי, האספסיס המקסימלי וההמוסטזיס הזהיר.

ניתוחים לבקע של דופן הבטן הקדמית מחולקים על תנאי לשלושה שלבים: גישה לפתח הבקע ולשק הבקע; עיבוד והסרה של שק הבקע; חיסול הפגם של דופן הבטן (סגירת טבעת הבקע).

הדרישות הבאות מוטלות על גישה לניתוחים רדיקליים עבור בקע: פשטות, בטיחות; אפשרות של מבט רחב על תעלת הבקע או פתח הבקע. בנוסף לגישה ישירה, שבהן נחתכות רקמות בשכבות ישירות באזור פתח הבקע, נעשה שימוש גם בגישה לסיבובים בניתוח.

טיפול והסרה של שק הבקע מהווים את השלב השני של הניתוח. שלב זה מורכב ממספר שלבים עוקבים. קודם כל, הצפק הפריאטלי, המרכיב את שק הבקע, מבודד בקפידה מהרקמות שמסביב. זה מושג באמצעות מה שנקרא "הכנה הידראולית", כלומר, החדרת תמיסה של 0,25% של נובוקאין מסביב לדופן של שק הבקע כדי להקל על ההפרדה של הצפק הקדמי מרקמות סמוכות. עם הסרה לא מלאה של הצוואר של שק הבקע, נשאר כיס של הצפק הקודקוד, מה שתורם לחזרה של הבקע. כדי למנוע זאת, צוואר שק הבקע מבודד לפתח הבקע. לאחר מכן, מתבצעת ביקורת של תוכן שק הבקע על מנת לזהות שינויים פתולוגיים בתוכן הבקע, דיסקציה של הידבקויות (כריתה של חלקים נמקיים של איברים עם בקע חנוק וכו'). לאחר הרוויזיה, צוואר שק הבקע נתפר ונחבש כדי לאטום את חלל הבטן, ולאחר מכן חותכים את השק מעל הקשירות. לאחר חיתוך שק הבקע, הרקמה הפרה-צפקית מוסרת מפתח הבקע. לאחר מכן המשך לשלב הסופי של הניתוח - הסגירה (פלסטי) של טבעת הבקע. ישנן מאות רבות של דרכים לסגור או לחזק את פתח הבקע.

סביר לחלק אותם לשלוש קבוצות:

1) פשוט;

2) משחזר;

3) פלסטיק.

דרכים פשוטות לחיזוק פתח הבקע כוללות טכניקות כירורגיות כאלה הכוללות סגירת פגם קיים בדופן הבטן באמצעות תפרים. ניתן להשתמש בהם רק לבקעים קטנים יחסית, מיקומם השטחי, מבנה פשוט של טבעת הבקע, גמישות רקמה טובה. דוגמה לכך היא שיטת לקסר המשמשת לבקע טבורי, המורכבת מהטלת תפר חוט-ארנק סביב טבעת הטבור המורחבת. עבור בקע מפשעתי קטן בילדים, נעשה שימוש בשיטת Roux פשוטה, המורכבת מיישום מספר תפרים קטועים (או בצורת U) על האפונורוזיס של השריר האלכסוני החיצוני, צמצום הטבעת המפשעתית החיצונית המורחבת. תעלת המפשעת אינה נפתחת. כולן מתייחסות לשיטות מתח לסגירת פתח הבקע, הן אינן רדיקליות ויש להן יישום מוגבל.

שיטות שחזור מכוונות לשנות את עיצוב פתח הבקע על מנת לחזק אותם. השחזור יכול להתבצע או בעזרת פאשיה ואפונורוזות (שיטות פאשיות-אפונאורוטיות, יצירת כפילויות), או באמצעות שרירים ואפונורוזים כאחד (שיטות שרירים-אפונירוטיות). שכפול האפונורוזיס של השריר האלכסוני החיצוני של הבטן משמש לחיזוק הדופן הקדמית של תעלת המפשעת לפי מרטינוב. לפי טכניקה זו נוצרת שכפול על ידי תפירת הקצה העליון של האפונורוזיס של השריר האלכסוני החיצוני של הבטן שמנותח לאורך תעלת המפשעת לרצועה המפשעתית ולאחר מכן מריחת הקצה התחתון של האפונורוזיס של אותו שריר עליו. בעת שימוש באפונורוזיס של השריר האלכסוני החיצוני של הבטן, יש לזכור את הנוכחות של הצלחות הקדמיות והאחוריות של הפאשיה עצמה, המכסה את המשטחים המתאימים לה. מהדקים את סיבי האפונורוזיס זה לזה, לוחות הפאסיאליים ממלאים תפקיד מחזק. לאחר הסרתם, גמישות וחוזק האפונורוזיס של שריר הבטן האלכסוני החיצוני מופחתים באופן משמעותי. לכן, כאשר משחררים את האפונורוזיס של השריר האלכסוני החיצוני של הבטן בצורה קהה מהסיב הרופף המכסה אותו במהלך תיקון הבקע, נדרש טיפול כדי שבעת הסרת הסיב, לוחות פאסיאליים אלו לא ייהרסו. דוגמה נוספת לשיטת שחזור פאשיאלית-אפונאורטית היא שיטות Mayo ו-Sapezhko המשמשות לחיזוק טבעת הטבור. בשיטת Mayo חותכים את טבעת הטבור בשני חתכים רוחביים על כל רוחב הקו הלבן, פותחים את מעטפת השריר הישר עד להופעת הקצה הפנימי שלו. לאחר מכן מורחים תפרים בצורת U כך שהקצה התחתון של החתך נמצא מתחת לחלק העליון. עם השורה השנייה של תפרים קטועים, הקצה האפונוירוטי העליון מחובר לתחתון. חסרון יחסי בשיטה זו הוא התרחבות הקו הלבן של הבטן ועיוות שרירי הישר. השיטה של ​​Sapezhko משוללת החסרונות הללו, לפיה פתח הבקע נחתך כמה סנטימטרים למעלה ולמטה. לאחר מכן, מורחים תפרים, הלוכדים את קצה האפונורוזיס מצד אחד ואת הקיר האחורי של מעטפת הישר מצד שני, כדי ליצור שכפול בכיוון האורך. התפר השני מחבר את הקצה החופשי הנותר של החתך של הקו הלבן עם הקיר הקדמי של המעטפת של שריר הישר הנגדי. שיטה נוספת של שחזור, המשמשת לעתים קרובות יותר, היא חיזוק טבעת הבקע עם רקמות אפונוירוטיות שריריות. במקרה זה, הקיר הקדמי או האחורי של תעלת המפשעות מתחזק. שיטות לחיזוק הקיר האחורי של תעלת המפשעות כוללות את שיטת Bassini, שבה לאחר פתיחת תעלת המפשעות וכריתת שק הבקע מאחורי חבל הזרע, מניחים תפרים בין קצה שריר הישר בטני עם מעטפתו לבין הפריוסטאום. של פקעת הערווה, ולאחר מכן השרירים האלכסוניים והרוחביים הפנימיים נתפרים עם fascia תוך בטני לרצועה המפשעתית. זה מבטל את הפער המפשעתי. כמו כן, שיטות חיזוק הקיר האחורי של תעלת המפשעות כוללות את שיטת Kukudzhanov, שבמהלכה מצטמצמת הטבעת המפשעתית העמוקה. לשם כך, על פי שיטת Ioffe, מורחים מהדקים על הקצוות העליונים והתחתונים של החלק המדיאלי של הפתח המפשעתי העמוק, שמתחתיו, באמצעות מחט אטראומטית עם חוט סינטטי דק, תופרים את החור בתפר מתפתל. לקוטר הנדרש. עם התפרים האחרונים, תופרים גם את מעטפת חבל הזרע. טכניקת תפרים זו מונעת נזק לעורק האפיגסטרי התחתון, העובר 0,5 ס"מ מדיאל לקצה הפנימי של הפתח המפשעתי העמוק. לאחר מכן מניחים תפרים בין המעטפת של שריר הבטן הישר לרצועת הערווה של קופר. סגירת פתח הבקע מושלמת על ידי תפירה המחברת את הפלקס המפשעתי ואת הקצה העליון של הפאשיה התוך-צפקית המנותחת עם הרצועה המפשעתית. דרך נוספת לחיזוק הקיר האחורי של תעלת המפשע היא שיטת McVay. כאשר היא מבוצעת, הפשיה התוך בטנית, יחד עם הגיד המשולב של השרירים האלכסוניים והרוחביים הפנימיים, נתפרת לרצועת קופר (פוביקית). כאשר מחזקים את הקיר האחורי של התעלה המפשעתית בכל דרך, יש צורך בשיקום וחיזוק הפאשיה התוך בטנית והצרת הטבעת הפנימית של התעלה. שיטות לחיזוק הקיר הקדמי של תעלת המפשעות משמשות בדרך כלל לבקע מפשעתי אלכסוני. לפי השיטה של ​​בוברוב, הקצוות החופשיים של השרירים האלכסוניים והרוחביים הפנימיים נתפרים לרצועה המפשעתית הקדמית לחוט הזרע או לרצועה העגולה של הרחם. ואז קצוות האפונורוזיס של השריר האלכסוני החיצוני שמנותח במהלך הגישה מחוברים. לפי שיטת בוברוב-ג'ירארד, השרירים האלכסוניים והרוחביים הפנימיים נתפרים לרצועה המפשעתית לאורך כל התעלה המפשעתית הקדמית לחוט הזרע. ואז שורה שנייה של תפרים ממוקמת בין הקצה העליון של האפונורוזיס המנתח של השריר האלכסוני החיצוני של הבטן והרצועה המפשעתית. לאחר מכן, הקצה התחתון של האפונורוזיס ממוקם מעל התפר לרצועה המפשעתית, ויוצר כפילות. החיסרון בשיטה זו הוא התפרים מרובים בשורות על הרצועה המפשעתית. בשיטת Bobrov-Girard-Spasokukotsky, לחיזוק הדופן הקדמית של התעלה, תופרים את קצוות השרירים האלכסוניים והרוחביים לרצועה המפשעתית של השרירים יחד עם האפונורוזיס של השריר האלכסוני החיצוני הסמוך אליהם. לאחר מכן נוצרת כפילות מאפונורוזיס של השריר האלכסוני החיצוני, כמו בשיטת ג'ירארד. חיזוק שרירי-אפונאורוטי של הדופן הקדמית או האחורית של התעלה המפשעתית מבטיח ברוב המקרים את הרדיקליות של ההתערבות הכירורגית, סגירת הפער המפשעתי. החיסרון של שיטות שחזור אלו הוא השבריריות היחסית של הצלקת שלאחר הניתוח עקב חיבור של רקמות שונות. התפר של קימברובסקי משמש לחיבור הבדים באותו שם בחוט אחד. היעילות ביותר של שיטות פלסטיות משחזרות היא שילוב של יצירת כפילות, שימוש בשרירים ואפונורוזות. אחת מהשיטות הללו היא ניתוח רב שכבתי (שיטת Sholdis). לשם כך, על מנת לחזק את הדופן האחורית של התעלה המפשעתית, תופרים את הקצה הצדי של הפאשיה התוך-בטנית אל המדיאלית, מאחורי מעטפת השריר הישר, עם התפר הרציף הראשון (במקור עם א. חוט פלדה דק). תפר זה נקשר בפקעת הערווה והקצה הארוך של החוט נמשך בכיוון לרוחב. במקביל, הקצה הרוחבי של הפאשיה התוך-בטנית מחובר לטבעת הפנימית עם המשטח האחורי (הפונה לחלל הבטן) של הקצה המדיאלי. לאחר מכן הופכים את התפר בכיוון ההפוך ואת הקצה המדיאלי של הפשיה התוך בטנית נתפר לרצועה המפשעתית עד לשקפת הערווה, ויוצר שכפול. התפר הרציף השני מתחיל מהטבעת הפנימית, המחבר את השריר האלכסוני הפנימי והמגל המפשעתי עם המשטח האחורי של האפונורוזיס של השריר האלכסוני החיצוני מיד מעל הרצועה המפשעתית. תפר זה נמשך עד לשקפת הערווה, ואז מורחים שוב את שורת התפרים הבאה באותו חוט, מחברים את השריר האלכסוני הפנימי עם האפונורוזיס של האלכסון החיצוני, נסוג מעט מהשורה הקודמת, לכיוון הערווה פקעת לפתח הפנימי של התעלה. חבל הזרע מונח על השריר האלכסוני הפנימי ותופרים מעליו את קצוות האפונורוזיס של השריר האלכסוני החיצוני של הבטן או שנוצרת כפילות נוספת מעלי האפונורוזיס. הניתוח מסתיים על ידי תפירת העור. שיטה נוספת של hernioplasty רב שכבתי היא שיטת Postemsky. שיטה זו כוללת ביטול מוחלט של הפער המפשעתי ויצירת תעלה מפשעתית עם כיוון חדש לחלוטין. במקרה זה, חבל הזרע נעקר לכיוון הצדדי והטבעת הפנימית של התעלה נתפרת מהצד המדיאלי. כדי לעקור את חבל הזרע, לפעמים חותכים את השרירים האלכסוניים והרוחביים. לאחר מכן, החוט מועבר לחתך שנוצר בכיוון הצד העליון. השרירים מתחת לחוט נתפרים כך שהם מכסים בחוזקה, אך ללא דחיסה, את חבל הזרע. לאחר מכן, מהצד המדיאלי, נתפר הגיד של השרירים האלכסוניים והרוחביים הפנימיים (מגל מפשעתי) לרצועת הערווה העליונה (קופר'ס ligament), הממוקמת על המשטח העליון של הסימפיזה ונמתחת בין שני פקעות הערווה. לאחר מכן, הפאשיה התוך-בטנית, השרירים האלכסוניים והרוחביים, כמו גם הקצה העליון של האפונורוזיס של שריר הבטן האלכסוני החיצוני, נתפרים בשכבות למסלול האיליופובי ולרצועה המפשעתית באמצעות תפרים בצורת U. הדש התחתון של האפונורוזיס של השריר האלכסוני החיצוני מקובע לדש העליון בצורה של כפיל.

הקבוצה השלישית של שיטות לסגירת פתח הבקע כוללת שיטות פלסטיות. כחומר פלסטי, נעשה שימוש בהשתלות אפונוירוטיות או שרירים על גבי פדיקל מאזורים סמוכים, השתלות אוטודרמליות, השתלות אלוגו משומרות מהדורה מאטר וחומרים סינתטיים. חומרים סינתטיים לסגירת שערי הרניאל (lavsan, fluorolone וכו') נמצאים בשימוש נרחב. רשתות סינתטיות שומרות על חוזקן לאורך זמן, לעתים נדירות גורמות לתגובות דחייה, וגדלות היטב עם רקמת החיבור במהלך ההשתלה. הוא האמין כי עם בקע של דופן הבטן הקדמית, זה יתרון יותר למקם את explant מתחת לשרירים, לתפור אותו בצורה של תיקון לפתח הבקע מאחור. במקרה זה, הרשת הסינטטית מחליפה את אזור הפשיה התוך בטנית, שבדרך כלל מדללת כאן ואין לה חוזק מכני. נכון לעכשיו, חומרים פלסטיים סינתטיים חדשים מפותחים כל הזמן, יצרנים רבים מייצרים רשתות מוכנות לפעולות טיפוסיות, חלק ניכר מתיקון הבקע (במיוחד במרפאות זרות) מתבצע בטכניקות לפרוסקופיות. עם זאת, עם כל חומרת הנושא, בעיית ההישנה רחוקה מפתרון סופי.

הרצאה מס' 9

גישה תפעולית לאיברי הבטן. ניתוחים באיברי הבטן

בהתחשב בכך שהתערבויות כירורגיות באיברי הבטן שולטות בפרקטיקה הכירורגית, יש צורך לשקול את האנטומיה הקלינית של הבטן ואת הטכניקה של התערבויות כירורגיות בתחום זה.

1. אנטומיה קלינית של הבטן

גבולות הבטן נחשבים בחלק העליון - קשתות החוף ותהליך ה-xiphoid, מתחת - קפלי הפשע, פקעות הערווה והקצה העליון של סימפיזה הערווה. אבל תצורות אלה מגבילות רק את הקיר הקדמי של הבטן. הגבול בין חללי הבטן לאגן הקטן הוא מותנה ומתאים למישור שנמשך דרך קו הגבול. מכיוון שאין מחסום אנטומי בין חלל הבטן לחלל האגן, נוזלים הנוצרים במהלך תהליכים פתולוגיים בחלל הבטן (מוגלה, תפליט, תכולת מעיים), כמו גם דם מאיברים פרנכימליים וכלי דם פגועים, מתנקזים לרוב אל הקטנים. האגן, מה שמוביל לדלקת משנית של רירית הצפק והאיברים שלו.

לפי שבקוננקו, שתי צורות קיצוניות של הבטן נבדלות בצורה של אגס עם כיוון שונה של הבסיס: כשהבסיס מופנה כלפי מעלה; כשהבסיס פונה כלפי מטה.

הצורה הראשונה של הבטן מתאימה לצמצם תחתון רחב של בית החזה, והמרחק בין הנקודות התחתונות של צלעות ה-X בגובה הקו האמצעי חורג מהמרחק בין עמוד השדרה הכסל העליון הקדמי.

הצורה השנייה משולבת עם כניסה רחבה לאגן. במקרה זה, המרחק בין הנקודות התחתונות של צלעות ה-X קטן מהמרחק בין עמודי השדרה הכסל הקדמיים העליונים.

צורת הבטן עם צמצם ביתי תחתון רחב ואגן צר נצפית לעתים קרובות יותר אצל אנשים עם מבנה גוף ברכימורפי, השני (פתח בית החזה צר, אגן רחב) - אצל אנשים עם מבנה דוליכומורפי. עבור אנשים עם מבנה גוף ברכימורפי, המעמד הגבוה של הסרעפת אופייני אף הוא, ובהתאם לכך, המיקום הגבוה של הכבד, המעי הגס הרוחבי, המעי הגס, החיבור של שורש המזנטריה של המעי הדק מכוון כמעט אופקית. , והלולאות של המעי הדק תופסות עמדה קרובה לרוחב.

אצל אנשים עם מבנה גוף דוליכומורפי, להיפך, מציינת דיאפרגמה בעמידה נמוכה יחסית. יחד עם זאת, איברי הבטן ממוקמים נמוך יחסית: יש מיקום נמוך יחסית של העקמומיות הגדולה יותר של הקיבה ומיקום גבוה של הלב. המעי הגס הרוחבי צונח כלפי מטה. לעתים קרובות הכבד בולט מתחת לקשת החוף, הצוואר יורד לתוך חלל האגן הקטן. קו ההתקשרות של שורש המזנטריה מתקרב לכיוון האנכי, לולאות המעי הדק תופסות עמדה קרובה לאורכי.

במיקום האיברים הפנימיים, לא רק פרט, אלא גם שונות הקשורה לגיל נצפתה. אצל ילדים משנות החיים הראשונות הבטן גדולה יחסית בחלקים העליונים, דופן הבטן בולטת באפיגסטריום בשל העובדה שהנפח היחסי של איברי הקומה העליונה של חלל הבטן, במיוחד הכבד , הוא הרבה יותר גדול בהם, והקומה התחתונה קטנה יותר בהשוואה למבוגרים. בנשים קשישות ורב-פריות, הקיבה במצב אנכי בולטת בדרך כלל בחלקים התחתונים, ובמצב שכיבה - בצידיים, הקשורים לירידה בגוון העיתונות הבטן ולתופעת visceroptosis כללית. .

צורת הבטן יכולה להשתנות משמעותית במהלך תהליכים פתולוגיים: הצטברות נוזלים, נפיחות של לולאות מעיים עם חסימת מעיים, גידולים, בקע וכו'.

כאשר לומדים את הבטן, אתה צריך לדעת את המושגים הבאים.

דפנות הבטן הן שכבות שריריות-פנים המקיפות את האיברים הפנימיים מכל הצדדים.

חלל הבטן הוא החלל המרופד על ידי הפשיה התוך-בטנית.

חלל הבטן הוא חלל מרופד בסדין פריטוני של הצפק, אשר בצורת שקית מקיף את האיברים השוכבים בתוכו.

חלל הצפק הוא חלל דמוי חריץ בין היריעות הקודקודיות והקרביות של הצפק, המכיל כמות קטנה של נוזל סרוסי.

מרווח טרום-פריטוניאלי - שכבת רקמת שומן בין הצפק הקודקודית והפאשיה התוך-בטנית המצפה את דופן הבטן הקדמית.

מרווח רטרופריטוני - בין הצפק הקודקודי והפאשיה התוך בטנית המצפה את הקיר האחורי של הבטן; הוא מכיל איברים וכלי דם גדולים (כליות, לבלב, אבי העורקים, הוריד הנבוב התחתון וכו'). בהתחשב בדפנות הבטן, ניתן להבחין באופן מותנה בין הקיר הקדמי, התחום מלמעלה בקשתות החוף, מלמטה בקפלים מפשעתיים, מהצדדים על ידי המשך של קווי השחי האמצעיים, לבין הקיר האחורי, התחום מ- למעלה על ידי הצלע XII, מלמטה על ידי ציצת ​​הכסל, מהצדדים על ידי המשך של קו בית השחי האמצעי. הקיר הקדמי הוא האזור שדרכו מתבצעות מרבית הגישה לאיברי הבטן, מצב דופן זה (כאב, מתח שרירים, טמפרטורת העור וכו') מושפע משינויים תפקודיים ופתולוגיים באיברים הפנימיים. הקיר האחורי של הבטן נוצר בעיקר על ידי השרירים הממוקמים לאורך עמוד השדרה. מבחינה אנטומית, הוא מתייחס לאזור המותני, שדרכו מתבצעת הגישה לאיברי החלל הרטרופריטונאלי.

מטעמי נוחות, בעת בדיקת מטופל, נהוג לחלק את דופן הבטן הקדמית לאזורים באמצעות קווים מותנים.

שניים מהם מתבצעים בצורה אופקית - דרך הקצוות התחתונים של קשתות החוף ועמודי השדרה הכסל העליונים הקדמיים. כתוצאה מכך, שלושה חלקים נבדלים - אפיגסטרי, צליאק, היפוגסטרי. לאחר מכן צייר קווים אנכיים לאורך הקצוות החיצוניים של שרירי הבטן הישר. כתוצאה מכך, כל אחת מהמחלקות מחולקת לשלושה תחומים:

1) אפיגסטריום - על אזורי האפיגסטרי וההיפוכונדריום (ימין ושמאל);

2) הבטן - באזור הטבור והצדדי (ימין ושמאל);

3) hypogastrium - באזור הערווה והמפשעה (ימין ושמאל).

בכל אחד מהאזורים הנבחרים של הקיר הקדמי של הבטן, האיברים המתאימים של הבטן או המחלקות שלהם מוקרנים, אך יש צורך לבצע התאמות תוך התחשבות במוזרויות של החוקה (צורת גוף), גיל ומגדר הבדלי , המצב התפקודי של האיברים (מילוי או ריקון, עווית או פארזיס וכו'). , תנוחת הגוף במהלך הבדיקה.

2. גישה לאיברי הבטן

עד היום פותחו אפשרויות רבות לגישה לאברי הבטן.

דרישות כלליות לגישה לניתוחים באיברי הבטן.

הדרישה הראשונה היא ראייה טובה של איבר הבטן שהוא מושא הניתוח, אשר מובטחת על ידי פתיחת דופן הבטן בהתאם להקרנה של האיבר. מיקום החתך קובע את הדרך הקצרה ביותר לאיבר החשוף. המרחק ממשטח העור למושא הניתוח, כלומר עומק פצע הניתוח, קובע את חופש התנועה הגדול או הקטן יותר ואת ביצוע המניפולציות הנדרשות.

בנוסף, סקירה טובה של האיבר הרצוי מסופקת על ידי גודל מספיק של החתך (רוחב הגישה). אורך החתך בדופן הבטן צריך להיות ארוך ככל האפשר וקצר ככל האפשר. החתך צריך להבטיח את הנגישות של כל מחלקה באיבר ואת היתכנות קליטה מהירה.

הדרישה השנייה לגישה היא טראומה נמוכה.

הדבר מרמז על נזק מינימלי לשכבות השרירים של דופן הבטן במהלך גישה לאיברי הבטן, שימור, במידת האפשר, של הצרורות הנוירווסקולריות, טיפול זהיר ברקמות וכו'.

הדרישה השלישית לחתך בדופן הקדמי של הבטן היא הפשטות והמהירות של החתך.

ככל שיש לנתח פחות שכבות של דופן הבטן, כך ניתן לבצע את החתך קל ומהיר יותר. מילוי דרישה זו מקל על ידי היעדר כלי דם גדולים באזור החתך, שנזקיו מובילים לדימום.

הדרישה הרביעית היא האפשרות (במידת הצורך) להרחיב את החתך בכיוון הנכון (הרחבת הגישה).

ייתכן שהסיבה לכך היא מיקומו הלא טיפוסי של האיבר, זיהוי צמיחת גידול מעבר ל"אזור הנגישות" במהלך הניתוח ואיתור שינויים פתולוגיים באיברים שכנים. הדרישה החמישית לגישה היא האפשרות של סגירה אמינה ואיחוי טוב של קצוות הפצע הניתוחי.

ככלל, דופן הבטן נתפרת בשכבות לאחר הניתוח. ככל שמספר השכבות התפורות קטן יותר, ניתן לבצע שלב זה של הניתוח מהר יותר, אך עוצמת הצלקת עשויה להיות בלתי מספקת, במיוחד באזור כלי הדם הנמוכים.

בבחירת גישה יש צורך לקבוע באיזה חלק בדופן הבטן רצוי לבצע חתך.

כדי לחשוף את איברי הבטן, משתמשים לרוב בגישה דרך דופן הבטן הקדמית. דרך אזור זה, אתה יכול לגשת כמעט לכל האיברים של חלל הבטן בדרך הקצרה ביותר. בנוסף, שטח גדול מהדופן הקדמי-צדדי של הבטן מאפשר גישה רחבה ומספק אפשרות להרחיב את החתכים בכיוון הנדרש.

גישה לרוחב לאיברי הבטן מהצדדים משמשות בתדירות נמוכה יותר. הם לא מתאימים כי הם מפרים את שלמות שרירי הבטן הרחבים. בנוסף, הגישות הללו מאפשרות לפעול על האיברים של הצד המתאים בלבד - ימין או שמאל. הם משמשים בפעולות על איברים בודדים (טחול, כבד, צד ימין ושמאל של המעי הגס).

לעתים רחוקות מאוד, אברי הבטן נחשפים מאחור - דרך אזור המותני. אזור זה קטן בגודלו, מוגבל על ידי תצורות עצם - קצה הכסל, צלעות XII ועמוד השדרה, שאינו מאפשר חתכים גדולים. לרקמות הרכות של מחלקה זו יש עובי משמעותי, בעת גישה לאיברי הבטן, יש צורך לפתוח את החללים התאיים הרטרופריטונאליים וכו'. גישה דרך אזור המותני משמשות בעיקר לניתוחים בלבלב ובתריסריון, בכליות, כלומר, על איברים, ממוקמים חלקית או מלאה בחלל הרטרופריטונאלי.

ניתן לחלק את כל הגישה לאיברי הבטן דרך דופן הבטן הקדמית לשתי קבוצות:

1) גישה כללית (אוניברסלית), המאפשרת לחשוף כמעט את כל איברי הבטן;

2) גישה מיוחדת לפעולות על איבר אחד או על קבוצה של איברים מרווחים.

בכיוון החתך, הגישה של הקבוצה האחת והשנייה מחולקת לארבעה סוגים: אורכי, רוחבי, אלכסוני, זוויתי (משולב).

נציג טיפוסי של הגישה האורכית הכללית היא הלפרוטומיה החציונית. בהתאם לאורך ומיקומו של החתך, ניתן להבחין בין הסוגים הבאים של לפרוטומיה חציונית: חציון עליון (מעל הטבור); חציון תחתון (מתחת לטבור); חציון כולל (מתהליך ה-xiphoid ועד לסימפיזת הערווה).

הסקירה המלאה ביותר של האיברים מושגת עם לפרוטומיה כוללת חציונית. עם הלפרוטומיה העליונה והתחתונה, ניתנת גישה מוגבלת יותר, בהתאמה, לאיברים של הקומות העליונות והתחתונה של חלל הבטן.

ללפרוטומיה חציונית יש את היתרונות הבאים: היא מאפשרת תצוגה טובה של רוב איברי הבטן; כאשר לנתח רקמות אינו פוגע בשרירים; כאשר מבצעים לפרוטומיה חציונית, הוא שומר על שלמים כלי דם ועצבים גדולים; הגישה פשוטה מבחינה טכנית - כמעט שלוש שכבות מנותחות:

1) עור עם רקמה תת עורית;

2) הקו הלבן של הבטן עם הפאשיה השטחית צמודה אליו;

3) פריטוניום פריטוניום. במידת הצורך, ניתן להאריך את הלפרוטומיה החציונית העליונה כלפי מטה, את הלפרוטומיה החציונית התחתונה ניתן להאריך כלפי מעלה.

כלומר, ניתן להפוך גישה מיוחדת לגישה כללית. ניתן להשלים לפרוטומיה חציונית מלאה עם חתך רוחבי או חתך רוחבי בזווית (גישה כזו נקראת גישה זווית).

החסרונות של לפרוטומיה חציונית כוללים איחוי איטי יחסית של קצוות הפצע עקב אספקת דם לקויה לאפונורוזות של שרירי הבטן הרחבים לאורך ה-linea alba. בתקופה שלאחר הניתוח, קו התפר חווה עומס חזק עקב המתיחה של קצוות הפצע בכיוון הרוחבי. במקרים מסוימים, זה יכול להוביל להיווצרות של צלקת נחותה ובקע לאחר ניתוח.

ניתן לספק גישה רחבה לאיברי חלל הבטן ע"י ביצוע חתכים רוחביים. חתך רוחבי של דופן הבטן, המתבצע 3-4 ס"מ מעל הטבור מקו אמצע בית השחי אחד לשני, מאפשר לבחון את רוב איברי הבטן. במקרה זה, האיברים השוכבים בדפנות הצדדיות של הבטן (החלקים העולים והיורדים של המעי הגס) נגישים במיוחד. קצת יותר קשה לנתח בחלק העליון והתחתון (חלל תת-סרעפתי, איברי אגן). עם זאת, במידת הצורך, ניתן להשלים את החתך הרוחבי על ידי דיסקציה של הקו הלבן של הבטן. אם אין צורך ברוויזיה מלאה של האיברים, הלפרוטומיה הרוחבית עשויה להיות מוגבלת יותר הן באורך החתך והן ברמת ביצועו (לפרוטומיה רוחבית עליונה או רוחבית תחתונה).

עם חתכים רוחביים, מבצעים ריבוד (דיסקציה) של השרירים האלכסוניים הרחבים של הבטן, ומצליבים את אחד או את שני שרירי rectus abdominis (גישה של צ'רני). עם שיטות מסוימות של לפרוטומיה רוחבית, שרירי הישר יכולים להתרחק (הגישה העל-פובית של פננסטיל).

יתרונות של גישות רוחביות: שימור שלמות הצרורות הנוירווסקולריות הבין-צלעותיות, שכן החתכים נעשים במקביל למהלך שלהם; ניתן להרחיב בקלות את הגישה לצד הצידי כמעט עד לקו האמצעי; קצוות הפצע צומחים היטב, שכן המשיכה של השרירים בניצב לאורך הפצע קטנה יחסית.

חסרונות של גישה רוחבית:

1) ראות מוגבלת יחסית - גישה מאפשרת תצוגה טובה של האיברים של קומה אחת בלבד (עליונה או תחתונה);

2) עוצמת העבודה במהלך דיסקציה ושיקום שלאחר מכן של שרירי הישר בטן.

גישה מיוחדת

1. חתכים אורכיים דרך מעטפת שריר הישר.

חתך פרמדיני. חתך זה מתבצע על פני הקצה המדיאלי של שריר הבטן הישר, תוך ניתוח העלה הקדמי של הנרתיק שלה באותו כיוון. היתרון של חתך זה הוא היווצרות צלקת חזקה לאחר הניתוח עקב תזוזה "רוקרית" של שריר הבטן הישר ואי התאמה של הקרנות של החתכים של השכבה הקדמית והאחורית של הנרתיק שלה.

חתך טרנסרקטלי (גישה דרך עובי הרקטוס בטן). החתך נעשה במקביל לקצה החיצוני של שריר הבטן הישר. הקיר הקדמי של הנרתיק של השריר מנותח, קצהו נסוג מדיאלית, ולאחר מכן מנתחים את הקיר האחורי של הנרתיק והצפק הקדמי. החתך יכול להיעשות רק בהיקף מוגבל. כאשר מנסים להרחיב את הגישה, נפגעים העצבים הבין-צלעיים שמתקרבים לשריר מהצד הרוחבי.

2. חתכים אלכסוניים.

החתך האלכסוני התת-צלי נמצא בשימוש נרחב לביצוע פעולות בדרכי המרה והטחול. החתך נעשה מתהליך ה-xiphoid כלפי מטה והחוצה עם עיקול מקביל לקשת החוף, היוצא ממנו ב-2-3 ס"מ. ניתן לבצע חתכים אלכסוניים גם בחלקים אחרים של דופן הבטן, בגישה אלכסונית Volkovich-Dyakonov-McBurney .

נעשה שימוש בחתכים זוויתיים (משולבים) של דופן הבטן אם יש צורך בהרחבת גישה, לעיתים, ב"שילוב" של חתך אורך עם אלכסוני, נוצרת דש מסיבי, המאפשר פתיחת מבט רחב על האזור המקביל. שיטות ניתוח זעיר פולשניות המבוצעות בעזרת מכשור אנדוידאו-כירורגי נמצאות בשימוש נרחב בכירורגיה מודרנית, המבטיחה פולשנות מינימלית ותוצאות קוסמטיות טובות.

התערבויות כירורגיות המבוצעות בניתוחי בטן, לפי דחיפות הביצוע, ניתנות לחלוקה לחירום ומתוכנן. ניתן לבצע התערבויות חירום עבור מחלות, סיבוכים לאחר ניתוח או טראומה לאיברי הבטן.

3. פציעות סגורות ופצעים בבטן

פציעות סגורות ופצעים בבטן תמיד היו בעיה כירורגית מורכבת. במקרה של פגיעה באיברי הבטן נדרשת אבחון מדויק ומהיר, טקטיקות ניתוחיות מחושבות וטיפול הולם. במבנה הטראומה בימי שלום, פגיעות בטן סגורות מהוות 2-4% מכל סוגי הפציעות, בעוד התמותה נעה בין 10-57,5%. התקופה המודרנית מאופיינת בנטייה הן לעלייה כללית במספר הפציעות בבטן, והן לעלייה במספר היחסי של פציעות ירי. כל הפציעות של חלל הבטן מחולקות לפתוח וסגור, חודר ולא חודר. פצעים לא חודרים של הבטן צריכים להיחשב כפגיעה בדפנות (לעתים קרובות anterolateral ואחורי) ללא פגיעה בצפק. פצעים חודרים של הבטן הם פצעים המלווים בפגיעה בצפק.

נגעים סגורים מציגים קשיים אבחוניים משמעותיים. הבסיס לתמונה הקלינית הוא הביטויים של הלם, דימום פנימי (עם קרעים של הכבד, הטחול, הלבלב, המזנטריה של המעי, הכבד) ודלקת הצפק (בעת פתיחת לומן של איבר חלול). דקירות בטן, לפרוצנזה באמצעות "קטטר מגשש" ולפרוסקופיה דחופה הן שיטות יעילות בזיהוי פגיעות באיברים פנימיים בטראומה קהה בבטן.

ניקור בטן מגלה תפליט, דם. בוצע לראשונה על ידי מיקוליץ' בשנת 1880 בחולה עם חשד לכיב מחורר. Exudate במהלך ניקור מזוהה אם הכמות שלו עולה על 300-500 מ"ל. מקום אופייני לביצוע ניקור של הבטן הוא אמצע המרחק בין הטבור לקצה העליון של סימפיזה הערווה. אם יש חשד להצטברות דם באגן הקטן, יתכן ניקור אבחנתי של הפורניקס האחורי של הנרתיק בנשים או בדופן הקדמי של פי הטבעת בגברים. התנאי המקדים הטופוגרפי והאנטומי לביצוע מניפולציות אלו הוא מיקום יריעת הצפק, העוברת מדופן הבטן הקדמית אל הקירות העליונים והאחוריים של שלפוחית ​​השתן, ולאחר מכן (אצל גברים) מכסה את הקיר הקדמי של פי הטבעת, דיכאון. נוצר, הנקרא excavatio rectovesicalis. אצל נשים, הצפק העובר משלפוחית ​​השתן אל פני השטח הקדמיים של הרחם, יוצר excavatio vesicouterina, ומאחורי הרחם - excavatio rectouterina (מרחב דוגלס). בחלק התחתון, העמוק ביותר של חלל זה, הצפק היוצר אותו נמצא במגע עם הפורניקס האחורי של הנרתיק, מה שמאפשר לבצע ניקור אבחנתי לאיתור נוזלים פתולוגיים בחלל דאגלס. טכניקה: לאחר עיבוד השדה הניתוחי מרדימים את העור והשכבות העמוקות של דופן הבטן בתמיסת נובוקאין 0,5%. העור במקום הדקירה נחתך בקצה אזמל. הדקירה מתבצעת באמצעות טרוקר, בניצב לפני השטח של הבטן. אפשרויות הניקור האבחנתי מוגבלות על ידי זיהוי תכנים פתולוגיים בחלל הבטן וקביעת אופיו (דם, גזים, תכולת מעיים, אקסודאט), ורק עם כמות גדולה ממנו. לפרוצנטיס יש אפשרויות אבחון רחבות יותר. זה מבוצע במקומות של כאב בולט ביותר והגנה על השרירים, כמו גם עמום של צליל הקשה. המיקום הקלאסי עבור laparocentesis הוא 2-3 ס"מ מתחת לטבור בקו האמצע. בהרדמה מקומית מבצעים חתך בעור באורך 1-2 ס"מ וחושפים את האפונורוזיס, עליו מונחת שתי ידיות משי. האחרון למשוך את דופן הבטן קדימה. דופן הבטן מנוקבת בין המחזיקים בטרוקר, והסטיילט מוסר. דרך הטרוקר מוחדר צנתר לחלק כזה או אחר של חלל הבטן - החלל התת-סרעפתי הימני, תעלת הצד הימנית, החלל התת-סרעפתי השמאלי, התעלה השמאלית, הסינוסים המזנטריים הימניים והשמאליים, האגן הקטן (" קטטר רועם"). כשהקטטר נע, התוכן נשאבת. כדי להעלות את הערך האבחוני ניתן להחדיר לחלל הבטן תמיסה אספטית (200-400 מ"ל), ולאחר מכן לשאוב. השימוש בלפרוצנזה אבחנתית מאפשר לך לאבחן בביטחון נזק לאיברים פנימיים עם פציעה סגורה בבטן ולהחליט על הצורך בניתוח דחוף.

באמצע שנות ה-1960, בנוסף לפרוצנטיס, הלפרוסקופיה התבססה היטב בניתוחי חירום. זה מצוין לא רק עבור טראומה בטן סגורה, אלא גם עבור תמונה קלינית לא ברורה של "בטן חריפה", כמו גם עבור פצעים חודרים על מנת לקבוע את הלוקליזציה ואת אופי הנזק לאיברים. קדמה להחדרת הלפרוסקופ הטלת pneumoperitoneum. ניקור מחט Veress מתבצע, ככלל, 2-3 ס"מ מתחת לטבור בקו האמצע. שליטה על כניסת המחט לחלל הבטן - זרימה חופשית של נובוקאין דרך המחט מהמזרק ללא לחץ בוכנה. לאחר ביצוע ניפוח גז, מוחדר הלפרוסקופ. מקום החדרת הטרוקר המיועד ללפרוסקופ נבחר תוך התחשבות בביטויים קליניים על מנת לספק את הזווית האופטימלית של התקרבות ללפרוסקופ למקום הנזק המיועד ונוחות הצפייה.

בתנאים המתאימים, הלפרוסקופיה מתבצעת באמצעות ציוד אנדוסירוגי וידאו. בעת קביעת האבחנה של נזק לאיברים פנימיים ודימום רב מתמשך עם פגיעה בבטן סגורה, יש לציין ניתוח דחוף.

התערבות כירורגית מתחילה בחתך בדופן הבטן הקדמית ופתיחת חלל הבטן (לפרוטומיה). ההגדרה המדויקת של לפרוטומיה היא פתיחת חלל הבטן למטרות אבחון או טיפוליות. החתך צריך לספק אפשרות לבדיקת כל חלקי חלל הבטן וגישה טובה לאיברים פגועים. ככלל, נעשה שימוש בחתך חציוני מעל או מתחת לטבור (לפרוטומיה בקו האמצע העליון או התחתון). חתך זה מספק את הגישה הטובה ביותר לאיברי הבטן. זה פשוט לביצוע, מספק חדירה מהירה לתוך חלל הבטן. בסיום הניתוח, תפירת הפצע פשוטה למדי. לפיכך, אחד הכללים הבסיסיים של ניתוח חירום בטן הוא ציין: כניסה מהירה לתוך חלל הבטן ויציאה מהירה ממנו. בנוסף, חשוב מאוד להיות מסוגל להרחיב בקלות את החתך למעלה או למטה, ובמידת הצורך ימינה או שמאלה על ידי חיתוך רוחבי של שרירי הישר. מטרתן של פעולות נוספות של המנתח היא לקבוע את הלוקליזציה והטבע של שינויים פתולוגיים, כמו גם לקבוע את חומרתם. בדיקה של איברים נקראת רוויזיה. המשימה העיקרית היא זיהוי מוקדם של מקור הדימום והמוסטזיס אמין. כאשר בוחנים את חלל הבטן, המוזרויות של מיקום המזנטריה, הרצועות והאיברים הקבועים יחסית, שהטופוגרפיה שלהם קבועה יחסית ומשתנה מעט בתנאים פתולוגיים, יכולה לשמש ציוני דרך טבעיים. נקודת ציון כזו צריכה להיחשב, קודם כל, את המזנטריה של המעי הגס הרוחבי, המחלקת את חלל הבטן לקומות העליונות והתחתונות. בראשון שבהם מימין נמצא הכבד, באזור האפיגסטרי - הקיבה, ובהיפוכונדריום השמאלי - הטחול. מעל האונה הימנית של הכבד, בינה לבין כיפת הסרעפת, יש את החלל התת-פרני הימני (bursa hepatica), הנפתח לתעלה הצדית הימנית של הרצפה התחתונה של חלל הבטן כלפי מטה וימינה. החלל התת-דיאפרגמטי השמאלי ממוקם מעל הקצה העליון של הטחול וקרקעית הקיבה. מתחת לטחול נמתחת רצועה רחבה יחסית - ligamentum phrenicocolicum, סוגרת את השק העיוור של הטחול (saccus coecus lienis) ותוחמת את החצי השמאלי של הקומה העליונה של חלל הבטן מהתעלה הצדדית השמאלית הממוקמת בקומה התחתונה. בקדמת הקיבה, בין המשטח הקדמי שלה לבין הצפק הקדמי של דופן הבטן הקדמית, נמצא שק הלבלב (bursa praegastrica). במקרה של פציעות או ניקוב של הדופן הקדמית של הקיבה, התוכן של זה האחרון יכול להתנקז לאורך המשטח הקדמי של האומנטום הגדול יותר (הפער הפרה-אומנטלי) ולהצטבר בכיסי הצפק של האגן הקטן (spatium rectovesicale בגברים, דאגלס חלל אצל נשים), וייתכן שלא יתגלו תכנים פתולוגיים בקומה התחתונה של חלל הבטן. נסיבות אלו מחייבות במיוחד בדיקה מיוחדת של כיסי האגן (הכנסת קצות שאיבה חשמליות, ספוגיות גזה בקרה). כדי להבין את המאפיינים של הטופוגרפיה של האיברים והטכניקות בהן השתמש המנתח במהלך הרוויזיה, יש צורך להזכיר את קיומו של שקית המילוי המכונה (bursa omentalis) מאחורי הקיבה, מוגבלת על ידי יריעות הצפק. זה האחרון מוגבל מלפנים על ידי רצועות היוצרות אומנטום קטן (lig. hepatoga-stricum, hepatoduodenale, phrenicogastricum), הקיר האחורי של הקיבה והרצועה הגסטרוקולית (lig. גסטרוקוליק). הדופן התחתון של שקית המילוי הוא mesocolon transversum. מלמעלה, השקית תחומה על ידי הצפק המצפה את פני השטח התחתון של הסרעפת, מאחור - על ידי הצפק הפריטוניום המכסה את הלבלב. השקית, אפוא, סגורה מכל הצדדים ומתקשרת עם חלקים אחרים של חלל הבטן רק דרך פתח אומנטלי קטן יחסית (foramen epipioiicum Winslowi). האחרון ממוקם מאחורי lig. hepatoduodenal. הגבול העליון שלו הוא האונה הקדמית של הכבד, הגב הוא הצפק, העובר מהמשטח התחתון של הכבד אל הכליה הימנית (lig. hepatorenale), ליג תחתון. תריסריון. הקומה התחתונה של חלל הבטן מכילה לולאות של המעי הדק, מוקפות בצדדים ולמעלה בחלקים שונים של המעי הגס (מימין - caecum, colon ascendens; למעלה - colon transvesum עם mesentery שלו; משמאל - colon descendens, הופך לקולון sygmoideum). לרוחב למעי הגס העולה והיורד נמצאות התעלות הצדדיות הימנית והשמאלית של חלל הבטן. החלל הממוקם מדיאלית מהקולון ascendens ו- colon descendens מחולק על ידי שורש המזנטריה של המעי הדק לשני סינוסים מיזנטריים, שימין שלהם סגור יחסית בגלל המיקום האופקי של קצה המזנטרי, והשמאלי. נפתח לתוך האגן הקטן לאורך המזנטריה של המעי הגס הסיגמואידי. הדם שנמצא בחלל הבטן מוסר באמצעות שאיבה חשמלית או מפיות גזה גדולות. יחד עם זאת, בעת שאיבת דם נוזלי והסרת קרישים, יש לזכור כי המקומות העיקריים להצטברות נוזלים הם התעלה הצדדית הימנית, שבה נכנס דם, קודם כל, עם פציעות כבד; התעלה הרוחבית השמאלית והשק העיוור של הטחול, מלאים בדם כאשר הטחול נקרע. נוכחות דם בסינוסים המזנטריים או זיהוי של המטומות רטרופריטונאליות מעידות על פגיעה בכליות, פגיעה בענפי העורקים המזנטריים העליונים או התחתונים. כדי לבחון את הכבד, יש צורך להרים את קשת החוף. ניתן לעצור דימום מתמשך מהכבד על ידי אריזת הפצע ברפידות מלוחות חמות. עם דימום משמעותי, ניתן להשתמש בטכניקת הידוק האצבעות של עורק הכבד והווריד הפורטלי, העוברות כחלק מרצועת ההפטודואודנל יחד עם צינור המרה המשותף. לשם כך, יש להחדיר את האצבע המורה של יד שמאל לפתח האומנטלי, שהדופן הקדמית שלו היא רצועת הכבד. הרצועה, יחד עם עורק הכבד ווריד השער הממוקמים בה, נדחסת בין האצבע הראשונה והשנייה (לא יותר מ-5-7 דקות), מה שמבטיח הפסקה זמנית של דימום פרנכימלי מפצע הכבד ומאפשר בדיקה. זה טוב. לעדכון טוב יותר של פני השטח הקמורים (הסרעפתיים) של הכבד, נחצות הרצועות העגולות והפלציפורמיות בחלקן. נגישות לקויה לבדיקה, חצי העיגול האחורי של משטח הסרעפת נבדק עם יד מוחדרת לחלל התת-סרעפתי עד לרצועה הכלילית הממוקמת במישור הקדמי. המשימה של המנתח היא לטפל בפצע הכבד ולבסוף לעצור את הדימום. הטיפול בפצע מורכב בהסרה חסכונית של רקמה לא בת קיימא, קרישי דם, גופים זרים. דרכים נפוצות לעצור דימום מהכבד כאשר הוא נפצע במהלך המלחמה הפטריוטית הגדולה של 1941-1945. הייתה טמפונדה של הפצע עם גזה, שריר או אומנטום. האומנטום שימש לרוב, הן כאזור מבודד והן כדש על רגל האספקה ​​שלו. כדי לעצור את הדימום, החלק המוכן של האומנטום הוחדר לתוך הפצע וקבוע לקצוות של האחרון עם מספר תפרים. מאמינים שאין לתפור פצעים שטחיים שאינם מדממים בעומק של 2-3 ס"מ. אם הפצע ממוקם על משטח קמור, ניתן לבצע הפטופקסיה לפי קלרי: הקצה הקדמי החופשי של הכבד מקובע באמצעות תפרים לצפק הקודקוד ולשרירים לאורך קצה הקשת הקוסטלית הראשונה, תוך לחיצה על הכבד לסרעפת. . בדרך כלל מסירים את כיס המרה הפגוע. במקרה של פגיעה בטחול, מוצע כיום להשתמש בסוגים שונים של פעולות שימור איברים. אינדיקציות להסרת הטחול: ניתוק הטחול מעמוד כלי הדם; ריסוק מוחלט או פיצול מרובה של הטחול; נזק לטחול בשילוב עם טראומה מרובה לאיברים פנימיים אחרים; לבסוף, דימום מקרע בטחול, שאינו מפסיק לאחר טמפונדה עם אומנטום ותפירת הפרנכימה. טכניקת הבדיקה, עצירת הדימום ובמידת הצורך הסרת הטחול היא כדלקמן. בדוק את הקצה הקדמי ואת החלק של פני הטחול הנראה בפצע. המשטח הסרעפתי והקצה האחורי של הטחול נבדקים בעזרת יד מוחדרת לחלל התת-פרני השמאלי. אם מתגלה נזק, במיוחד באזור הקצה העליון והקצה האחורי של הטחול, יש להרחיב את הגישה הניתוחית על ידי חצייה רוחבית של שריר rectus abdominis השמאלי ובמידת הצורך, לנתח את שרירי הבטן הרוחביים והאלכסונים לכיוון הצד. . עם דימום משמעותי מהפרנכימה של הטחול, צבט את גבעול כלי הדם שלו באצבעותיך או הנח עליו מהדק כלי דם אלסטי. עבור עדכון מלא של האיבר, יש צורך לגייס את הטחול ולהסיר אותו לתוך פצע הניתוח. לשם כך, רצועת הטחול-פרן, כמו גם חלק מרצועת הגסטרו-טחול עם העורקים הקצרים של הקיבה, מוצלבים בין המהדקים המוסטטיים. מפגש הרצועות מאפשר להכניס את הטחול יחד עם זנב הלבלב לתוך פצע הניתוח ולבחון אותו מכל עבר. בנוכחות סדקים בודדים בפרנכימה, מבצעים טמפונדה עם אומנטום על רגל ההזנה ותופרים את הטחול, ומעבירים תמיד את החוטים מתחת לתחתית הפצע. כאשר קוטב הטחול נתלש, ניתן לבצע כריתה של האיבר עם עטיפת משטח הפצע באומנטום ומריחת תפרים המוסטטיים. ניתן להשתמש בתפרים בצורת U או תפרים מסוג Kuznetsov-Pensky כתפרים המוסטטיים. אם מותר, מבוצעת כריתת טחול. באזור השער של הטחול מבודדים עורק ווריד ומוחלות על כלי אלו קשירות חזקות. מומלץ למרוח קשירה על כלי הטחול קרוב ככל האפשר לשערי הטחול על מנת למנוע הדרה מזרימת הדם של ענפי העורקים לזנב הלבלב עם נמק של האחרון. יש לקשור את העורק והווריד בנפרד. לאחר כריתת הטחול, מיטת הטחול מתנקזת בדרך כלל. ביצוע עדכון של הכבד והטחול, יש צורך לבחון היטב את החללים התת-דיאפרגמטיים הימניים והשמאליים, בהתאמה, על מנת לזהות נזק אפשרי (קרעים) של הסרעפת. בשל הלחץ השלילי בחללי הצדר, ניתן למשוך את האיברים הנעים של הבטן אל חלל החזה. לאחר חילוץ האיברים יש לתפור את הפצע הסרעפתי בשתי שורות תפרים. חלל הצדר מתנקז בתום הניתוח.

מקור הדימום בקומה התחתונה של חלל הבטן עשוי להיות הענפים של העורקים המזנטריים העליונים והתחתונים. יש לקשור בזהירות את הכלים הפגועים, ורצוי למרוח קשירת פירסינג כדי למנוע מחליקה מכלי מדמם, אפילו קטן יחסית. בתחתית הסינוסים נבדקות ונבדקות הכליות. היקף הפעולה נקבע לפי אופי הנזק. שיטת הבחירה היא פעולה לשימור איברים, אם יש צורך בהוצאת כליה, יש צורך לא רק לוודא שיש עוד אחת, אלא גם שהיא תפקודית (אורוגרפיה הפרשה). יש לתפור את הצפק הפריאטלי לאחר סיום הניתוח בכליה. החלל הרטרופריטונאלי מנוקז דרך חתך באזור המותני.

לאחר שהשלימו את עצירת הדימום וההתערבויות הכירורגיות באיברים הפרנכימליים, הם ממשיכים לתיקון של האיברים החלולים של הבטן. בדיקת האיברים החלולים של הבטן (מערכת העיכול) מתבצעת ברצף קפדני, החל מהוושט הבטן והלב של הקיבה ועד פי הטבעת. לפני תחילת הבדיקה מומלצת הרדמה נוספת על ידי החדרת תמיסה חמה של 0,25% של נובוקאין לשורש המזנטריה של המעי הדק, המזנטריה של המעי הגס ולתוך האומנטום התחתון. בדיקה של איברים חלולים מתחילה בבדיקה של הדופן הקדמית של הקיבה, החל מקטע הלב. שימו לב לכלי הקיבה העוברים לאורך העקמומיות הגדולות והקטנות יותר, העריכו את פעימתם, חשפו המטומות תת-תסריות וכו'. חובה לבדוק את דופן הקיבה המופנה לאחור לתוך שק האומנטל, ואינה זמינה לבדיקה ישירה. עבור עדכון של הקיר האחורי של הקיבה, יש צורך לחתוך את הרצועה הגסטרוקולית (lig. גסטרוקוליקום). טכניקה זו מאפשרת לך לקחת את הקימור הגדול של הבטן קדימה ולמעלה, מה שמספק תצוגה טובה למדי של לא רק את הקיר האחורי, אלא את כל שקית המלית. יש להקדיש תשומת לב מיוחדת למצב הלבלב, הממוקם מתחת לצפק הפריאטלי, המצפה את הקיר האחורי של שק האומנטלי. בעת פתיחת שקית האומנטל, יש לזכור כי הרצועה הגסטרוקולית, במיוחד בחלקה השמאלי, באה לעתים קרובות במגע עם המשטח העליון של המזנטריה של המעי הגס הרוחבי. לפיכך, מומלץ להתחיל את הנתיחה של הרצועה והנחת קשירות לכלי שלה בחלק האמצעי של הרצועה ויש לבצע מניפולציות נוספות בשליטה של ​​אצבע המונחת מתחת לרצועה על מנת למנוע לכידה מקרית של הכלים המזינים את המעי הגס הרוחבי לתוך הקשירה ונמק של הקיר של האחרון. לאחר בדיקת הקיבה וביצוע הסיוע התפעולי הדרוש, המנתח ממשיך לתיקון של חלקים אחרים של מערכת העיכול. הבדיקה מתחילה מהקפל התריסריון-ג'ונילי, המקביל לתחילת המעי הדק. כדי לזהות אותו, יש להכניס את המעי הגס הרוחבי יחד עם האומנטום הגדול יותר לתוך הפצע, ולפיכך, יש לספק אפשרות של גישה חופשית לאיברים של הקומה התחתונה של חלל הבטן. הטופוגרפיה של flexura duodenojejunalis היא כזו שהיא ממוקמת בשורש המזנטריה של המעי הגס הרוחבי מיד משמאל לעמוד השדרה. מבחינה ויזואלית, מתגלה קפל של הצפק (plica duodenojejunalis). החל מכפיפת התריסריון-ג'ג'ונלי, כל הלולאות של המעי הדק נבדקות, תוך הסרתן ברצף מחלל הבטן. תשומת לב מיוחדת מוקדשת לקצה המזנטרי של המעי. המטומות תת-תורות גדולות כפופות לפתיחה והתרוקנות. קשים במיוחד לבדיקה הם החלקים הבלתי ניתנים להזזה של המעי - התריסריון, החלקים העולה והיורד של המעי הגס. לתריסריון יש חלק אופקי עליון תוך-צפקי, הנבדק בו-זמנית עם הקיבה, כמו גם חלקים יורדים ואופקיים תחתונים. בדיקה של החלקים הרטרופריטונאליים של התריסריון מתבצעת מהצד של שק האומנטל, במקביל לתיקון של הלבלב, וגם מהצד של הקומה התחתונה של חלל הבטן, כאשר בודקים את flexura duodenojejunalis. בדיקת התריסריון, לשים לב לנוכחות של hematomas בחלל retroperitoneal, נפיחות עם הספגה ירקרק-צהוב של רקמה retroperitoneal באזור זה, בועות גז. אם מתגלים סימנים אלו, יש צורך לגייס את התריסריון לפי קוצ'ר. לשם כך, הרמת האונה הימנית של הכבד עם וו קהה רחב והסטת החלק הפילורי של הקיבה כלפי מטה ושמאלה, נמשכת רצועת ההפטודואודנל. עלה של הצפק הקודקוד מנותח לאורך קו המתאר הימני של התריסריון לאורך קפל המעבר, החל מהקצה התחתון של הפורמן אפיפלואיקום. הרקמה הרטרופריטונאלית מרובדת בצורה בוטה, מזיזה את התריסריון שמאלה כדי להפוך את פני השטח האחוריים שלה לנגישים לבדיקה.

בדיקת המעי הגס מציגה כמה קשיים טכניים עקב המאפיינים הטופוגרפיים והאנטומיים של חלק זה של מערכת העיכול. בפרט, זה חל על המעי הגס העולה והיורד, מכיוון שהם אינם פעילים, ממוקמים במרחק ניכר מחתך קו האמצע המשמש לרוויזיה, ויש להם אזורים חוץ-צפקיים רחבים שאינם נגישים לבדיקה ישירה. עבור עדכון של הקיר האחורי של המעי הגס העולה או היורד, יש צורך לבצע חתך בצפק הקודקוד לאורך קפל המעבר לאורך הדופן הצדדית של המעי. קילוף המעי מהסיב, הוא נעקר לכיוון המדיאלי ונבדק הקיר האחורי. יש לזכור שענפי העורק המזנטרי המספק את המעי מתקרבים אליו מהצד המדיאלי וממוקמים ישירות מתחת לצפק הקודקוד המרפד את הסינוסים המזנטריים. בנוסף, מאחורי המעי, המופרדים ממנו על ידי fascia retroperitoneal וסיבים, ממוקמות הכליות הימנית והשמאלית עם הכלים שלהן.

בדיקה של חלל הבטן מסתיימת ברוויזיה של איברי האגן, שם, בנוסף לפי הטבעת, נמצאת שלפוחית ​​השתן, ואצל נשים - הרחם. סימנים עקיפים של קרעים חוץ-צפקיים של שלפוחית ​​השתן או פי הטבעת הם נפיחות של רקמת האגן, hematomas subperitoneal.

במקרה של פגיעה באיברים חלולים, שלמותם משוחזרת, האזורים הפגועים מבודדים מחלל הבטן ובמידה וצוין - מתנקזים. למרות שאופי הניתוחים המבוצעים לפצעי בטן, נפחם ומידת המורכבות שלהם שונים מאוד, כולן מצריכות שימוש בתפרים מיוחדים על מנת להחזיר את האטימות והשלמות של מערכת העיכול. כל סוגי התפרים המשמשים בניתוחי בטן ידועים ביחד בתור תפרי מעיים. כיום מקובל בדרך כלל תפר אלברט דו-שורתי או דו-שכבתי, המייצג שילוב של שני סוגים של תפרי מעיים: דרך כל השכבות - הקרום הסרווי, השרירי והרירי - התפר של ג'לי ותפר הסרוס-סרוס. של למברט.

יותר פיזיולוגי ומבטיח הוא תפר מעי חד-שורה (תפר שרירי-תת-רירי - Pirogov, שרירי-תת-רירי), בשימוש נרחב בניתוחים בקיבה ובמעי הדק. כאשר משתנים בקשירה בתוך לומן של איבר חלול, מדברים על תפר לפי מתשוק. השימוש בתפר שלוש שורות או מעוות לחיבור איברים חלולים אינו מקובל מתנוחות כירורגיות מודרניות. יחד עם השיטות המתוארות לעיל של תפירת מעיים בגישה קונבנציונלית ואנדוסקופית, משתמשים במכשירים מיוחדים כדי להאיץ ולהפוך את התפירה של קצוות פצע המעי לאוטומטי. יותר ויותר נעשה שימוש בטכניקה המיקרו-כירורגית של תפר מעיים.

לעיתים קרובות בניתוח חירום יש צורך בכריתה של איבר חלול. הכריתה השכיחה ביותר של הקיבה והמעי הדק. כאשר מחליטים על כריתה, יש לזכור כי גודל האזור הכרות משפיע על תוצאת הניתוח. ידוע שכריתה של קטע מעי באורך של עד 50 ס"מ נסבלת בקלות יחסית על ידי הפצועים, כאשר כריתה של יותר מ-1 מ' של המעי, התמותה גבוהה. ניתן לחלק טכניקות לכריתת מעי למספר שלבים עיקריים. הראשון שבהם הוא גיוס הלולאה להכרתה, כלומר. קשירה של כל הכלים המתאימים בהרכב המזנטריה לפגוע ובכפוף להסרה של לולאת המעי. השלב השני של הניתוח הוא הסרת החלק הפגוע והמגויס של המעי. ככלל, כדי לבצע שלב זה של הפעולה, יש צורך לתחום את החלק שהוסר של המעי עם סוגר מעי מיוחד. העיסה מוחלת בזווית של 30 מעלות לציר הארוך של המעי באופן שהקצה החופשי של המעי מנותק במידה רבה יותר מהמזנטרית. כריתת החלק שהוסר של המעי מתבצעת בין הסוגר, ולאחר מכן הם מתחילים ליישם את האנסטומוזה. ישנם 3 סוגים של אנסטומוזות בין-מעיים: מקצה לקצה, מקצה אל צד ומקצה אל צד. הפיזיולוגית ביותר היא אנסטומוזה מקצה לקצה, אולם בשל הפשטות והאמינות בניתוחי חירום, נעשה שימוש לעתים קרובות יותר באנסטומוזה מצד לצד. לאחר החלת האנסטומוזה, ללא קשר לסוגו, יש צורך לתפור את הפגם המזנטרי. שלב אחרון זה של כריתת המעי חייב להתבצע בצורה כזו שהתפרים לא ידחסו את הכלים העוברים דרך המזנטריה. אם אי אפשר לתפור את פצע המעי ואם יש התוויות נגד לכריתה (למשל מצב הפצוע חמור ביותר), ניתן להשתמש בשיטה להסרת הלולאה הפגועה מחלל הבטן. פעולה זו מורכבת מהעובדה שלולאת המעי מוסרת לתוך הפצע של דופן הבטן ונתפרת סביב כל ההיקף לצפק הקודקוד. במקרה של פגיעה במעי הגס העולה, פעולת הבחירה היא תפירת הפצע עם יישום סימולטני של cecostomy כדי לפרוק את האזור הפגוע. במקרה של פצעים של המעי הגס הרוחבי, פגמים קטנים נתפרים עם תפר שלוש שורות. בהקשר לאזכור של מונחים כגון פיסטולה צואה (קולוסטומיה, cecostoma, סיגמוסטומה) ופי הטבעת לא טבעי (פי הטבעת praeternaturalis), יש צורך להתעכב על ההבדלים בטכניקת ביצוע פעולות אלה ואינדיקציות עבורם. פיסטולה צואה נוצרת על ידי מנתח או כדי לבודד (להסיר מחלל הבטן) את האזור הפגוע של המעי הגס, או כדי "לפרוק" (הסרת גזים ובחלקו, תוכן המעי) את האזור הבסיסי. יישום טכני מורכב בתפירה לצפק הפריטוניום של הכיסוי הסרוסי של המעי הגס סביב הפצע הקיים. יחד עם זאת, על מנת למנוע זיהום ברקמות דופן הבטן, מומלץ לתפור מראש את קצה הצפק הקודקוד לעור סביב היקף פצע הניתוח. עם פיסטולה צואה, חלק מתכולת המעי משתחרר החוצה (דרך הפיסטולה), חלק עובר דרך המעי למקטעים הבסיסיים (פריקה חלקית). עם הטלת פי הטבעת לא טבעי, מטרת הניתוח היא הסרה מוחלטת של תוכן המעי דרך הפצע של דופן הבטן, בידוד החלקים הבסיסיים של המעי מכניסת תוכן המעי לתוכם. זה מושג על ידי הבאת ה-adductor והקצוות הנוצצים של המעי אל דופן הבטן לאחר כריתתו, או על ידי יצירת מה שנקרא "דורבן". האחרון הוא קפל של דופן המעי במקום ההטיה שלו ונוצר על ידי המנתח בעזרת תפרים מיוחדים המורחים על דפנות הלולאות האפרנטיות והנפרצות במגע זה עם זה משני צידי המזנטריה. . כמו במקרה של קולוסטומיה, הסרוסה של המעי סביב האזור עם הדורבן שנוצר נתפרת לצפק הקודקוד. פתיחת דופן הלולאה הנסוגה מעל הדורבן 24-48 שעות לאחר הניתוח, נוצרים הפתחים של קצוות האדוקציה והפריקה של המעי (כפול קנה) המופרדים על ידי דורבן I.

פעולת כריתה נוספת, המבוצעת לעיתים קרובות הן בשעת חירום והן בהזמנות מאוחרות ומתוכננות, היא כריתת קיבה (הוצאת חלק מהקיבה או כולה).

בהתאם לנפח החלק שיש להסיר, ישנם:

1) כריתה מלאה (כריתת קיבה), כאשר כל הקיבה מוסרת;

2) כריתה של 3/4 מהקיבה;

3) כריתה של 1/2 מהקיבה.

על פי שיטת הביצוע, מבחינים בין שני סוגי פעולה עיקריים:

1) כריתה של Billroth-I;

2) כריתה של Billroth-II.

במהלך כריתה של Billroth-I, גדמי הקיבה והתריסריון מחוברים מקצה לקצה. במהלך כריתת Billroth-II, החלק הנותר של הקיבה מחובר למעי הדק המובא אליו. הסוג הראשון של הניתוח הוא פיזיולוגי יותר, שכן הוא משמר את התנועה התקינה של המזון מהקיבה אל התריסריון. במהלך כריתה של Billroth II בשינוי Hofmeister-Finsterer, לאחר גיוס הקיבה על ידי חציית הרצועות שלה (lig. gastrocolicum, lig. hepatogastricum) עם קשירה בו-זמנית של כלי הדם, הקיבה מנותקת לאורך הגבול הימני של הכריתה. גדם התריסריון מטופל. לפני כן, מוצאים את הלולאה הראשונית של הג'חנון ודרך החור שנוצר במסוקולון מוציאים אותה לקומה העליונה, אל תוך הבורסה אומנטליס. גדם הקיבה מכוסה במפית גזה גדולה ומקופל לשמאל. המשך לסגור את גדם התריסריון, עבורו הוא טובל בשני שקיות ונתפר בשורה השנייה של תפרים קטועים. לאחר מכן המשך להסרת הקיבה והטלת אנסטומוזה במערכת העיכול. מורחים שני מלחציים של קוצ'ר לאורך קו הגבול השמאלי של הכריתה בכיוון רוחבי לציר הקיבה, חותכים את האזור הכרות באזמל לאורך עיסת הריסוק, חלקו העליון של גדם הקיבה נתפר לאורך המהדק מוחל מהצד של העקמומיות הפחותה. הלולאה הנסוגה של הג'חנון נתפרת לחלק הבלתי נתפר ליד התפרים השריריים-שרירים, מורחים אנסטומוזה ומקבעים בצורה כזו שהקצה המוביל של הלולאה מופנה כלפי מעלה, אל העקמומיות הקטנה יותר של הגדם. הקצה המוביל לעיקול הגדול יותר. במהלך ניתוח Billroth I מגייסים את התריסריון לפי קוצ'ר עד לניתוק האזור הכרות, לאחר מכן מבצעים אנסטומוזה מקצה לקצה או מקצה לצד בין הקיבה לתריסריון.

ניתוח נוסף בקיבה הוא גסטרוסטומיה (הטלת פיסטולה של קיבה מזון). הוא מיוצר כאשר אי אפשר לקחת מזון דרך הפה. בוצע לראשונה על בעלי חיים בשנת 1842 על ידי V. A. Basov. הניתוח הראשון באדם בוצע על ידי זדילו (1849). כאשר מבצעים גסטרוסטומיה לפי ויצל, מבצעים חתך טרנסרקטלי משמאל. הקיר הקדמי של הקיבה מוכנס לתוך הפצע. באמצע המרחק בין העקמומיות הקטן והגדול יותר של גוף הקיבה לאורך הציר הארוך שלה, קרוב יותר למקטע הלבבי, מוחל צינור גומי בקוטר 0,8 ס"מ וטבול במרזב שנוצר משני קפלים של את דופן הקיבה ומקובע עם 5-7 תפרי משי קטועים בשרירים, משמאל לתפר האחרון, אחד נוסף מוחל בצורת כיס, ומשאיר אותו רופף. בתוכה מנתחים את דופן הקיבה, מחדירים את קצה צינור הגומי לתוך החור שנוצר עד לעומק של 5 ס"מ ומהדקים את תפר הארנק. לפיכך, צינור הגומי ממוקם בתעלה הנפתחת לתוך חלל הקיבה. אם יש צורך להסירו, הערוץ בדרך כלל נסגר מעצמו.

הפעולה השכיחה ביותר בניתוחי בטן היא כריתת תוספתן. כריתת התוספתן המוצלחת הראשונה בשנת 1887 נעשתה על ידי ויליאם ט. מורטון, ברוסיה בשנת 1890 על ידי א.א. טרויאנוב. הוצעו אפשרויות רבות לניתוח. בארצנו שיטת מק ברני-וולקוביץ' היא הנפוצה ביותר. חתך באורך 8-10 ס"מ נעשה בגבול השליש האמצעי והחיצוני של הקו המחבר את עמוד השדרה הכסל העליון הקדמי עם הטבור, בניצב אליו, והשליש העליון שלו צריך להיות מעליו, ושני השליש התחתון מתחתיו. זה. לנתח את העור, רקמה תת עורית, aponeurosis של השריר האלכסוני החיצוני. תחת האפונורוזיס, האלכסון הפנימי נדחק בטיפשות במקביל לסיבים, ועמוק יותר - שריר הבטן הרוחבי ומתוח עם ווי Farabef. הפאסיה הרוחבית של הבטן מנותקת, הפצע מכוסה במפיות גזה, קפל הצפק הקדמי המורם על ידי שתי פינצטות אנטומיות נחתך וקצוותיו מקובעים למפיות. לאחר פתיחת חלל הבטן, הפצע נמתח באמצעות ווים למלריים ומתחיל החיפוש אחר התוספתן. המעי הגס מזוהה על ידי מיקומו, צבעו האפרפר, על ידי נוכחותן של להקות שרירים (טאניה). התוספתן נמשך כלפי מעלה כך שכל המזנטריה שלו נראה בבירור. המזנטריה של התהליך מנותקת בין מהדקים המיושמים ברציפות עד לבסיסו. לאחר חציית המזנטריה קושרים את האזורים שנלכדו. תפר ארנק שרירי משי מוחל על דופן המעי הגס, 1,5 ס"מ מבסיס התהליך, ומשאיר את קצותיו רופפים. התוספתן נסחטת בבסיסו בעזרת מהדק, על המקום הסחוט מוחל קשירה, וקצותיו נחתכים; דיסטלי לאתר הקשירה, מהדק מוחל על התהליך. מחזיק את בסיס התהליך בפינצטה אנטומית, הוא נחתך מעל הקשירה מיד מתחת למתוח המיושם. גדם התוספתן נצרב ביוד וטבול בלומן המעי עם פינצטה אנטומית; הנרתיק מהודק ולאחר הסרת הפינצטה, הם נקשרים בקשר. תפר שרירי סרווי בצורת האות הלטינית z מוחל על תפר הארנק, אותו מהדקים לאחר חיתוך קצוות תפר הארנק. המעי הגס נדחק לתוך חלל הבטן. חלל הבטן מיובש, מרוקן במידת הצורך, הפצע נתפר בשכבות.

הרצאה מס' 10

אנטומיה טופוגרפית וניתוח אופרטיבי של איברי האגן

מתחת ל"אגן" באנטומיה תיאורית הכוונה לאותו חלק, הנקרא האגן הקטן ומוגבל לחלקים המקבילים של הכסל, האסלאם, עצמות הערווה, וכן עצם העצה והזנב. בחלק העליון, האגן מתקשר בצורה רחבה עם חלל הבטן, בחלקו התחתון הוא נסגר על ידי השרירים היוצרים את סרעפת האגן. חלל האגן מחולק לשלושה חלקים, או קומות: פריטוניאלי, תת-צפקי, תת עורי.

אזור הצפק הוא המשך של הקומה התחתונה של חלל הבטן והוא תחום ממנה (בתנאי) במישור הנמשך דרך פתח האגן. אצל גברים, בחלק הצפקי של האגן, ממוקמים החלק של פי הטבעת המכוסה על ידי הצפק, כמו גם הקיר העליון, האחורי הצדדי, ובמידה קטנה, הקיר הקדמי של שלפוחית ​​השתן. במעבר מדופן הבטן הקדמית לדופן הקדמית והעליון של שלפוחית ​​השתן, הצפק יוצר קפל ציסטי רוחבי. יתר על כן, הצפק מכסה חלק מהדופן האחורית של שלפוחית ​​השתן, ובגברים, עובר אל פי הטבעת, ויוצר את החלל הרקטוסקיאלי, או החריץ. מהצדדים, חריץ זה מוגבל על ידי קפלים רקטובסקיים המתוחים בכיוון האנטירופוסטריורי בין שלפוחית ​​השתן לפי הטבעת. במרווח שבין שלפוחית ​​השתן לפי הטבעת, ייתכן שיש חלק מהלולאות של המעי הדק, לפעמים המעי הגס הסיגמואידי, לעתים רחוקות יותר המעי הגס הרוחבי. אצל נשים, אותם חלקים של שלפוחית ​​השתן והרקטום כמו אצל גברים, ורוב הרחם עם תוספותיו, רצועות רחם רחבות וחלקו העליון של הנרתיק ממוקמים ברצפת הצפק של חלל האגן. כאשר הצפק עובר משלפוחית ​​השתן אל הרחם, ולאחר מכן אל פי הטבעת, נוצרים שני חללים פריטוניאליים: הקדמי (חלל vesicouterine); אחורי (חלל פי הטבעת-רחם).

כאשר עוברים מהרחם אל פי הטבעת, הצפק יוצר שני קפלים הנמתחים בכיוון האנטירופוסטריורי ומגיעים אל העצה. הם נקראים קפלי סקרו-רחם ומכילים רצועות באותו השם, המורכבות מצרורות שרירים-סיביים. בחלל הרקטו-רחמי ניתן להניח לולאות מעיים, ובחלל הווסקו-רחם - אומנטום גדול יותר. השקע הרקטו-רחמי (החלק העמוק ביותר של חלל הצפק אצל נשים) ידוע בגינקולוגיה בתור הכיס של דאגלס. כאן יכולים להצטבר שפכים ופסים במהלך תהליכים פתולוגיים הן בחלל האגן והן בחלל הבטן. זה מקל על ידי הסינוסים המזנטריים והתעלות שהוזכרו בהרצאה הקודמת.

הסינוס המזנטרלי השמאלי של הקומה התחתונה של חלל הבטן ממשיך ישירות לתוך חלל האגן מימין לפי הטבעת.

הסינוס המזנטרי הימני תחום מחלל האגן על ידי המזנטריה של החלק הסופי של האיליאום. לכן, הצטברויות של נוזל פתולוגי שנוצר בסינוס הימני מוגבלות בתחילה לגבולות סינוס זה ולעיתים מובלעות מבלי לעבור לחלל האגן.

בדיקה של האגן הצפק והאיברים הממוקמים שם יכולה להתבצע דרך דופן הבטן הקדמית על ידי לפרוטומיה תחתונה או בשיטות אנדוידוידוסקופיות (לפרוסקופיות) מודרניות. ניתן להחדיר את האנדוסקופ גם דרך הפורניקס האחורי של הנרתיק.

בין ההתערבויות הכירורגיות הדחופות ברצפת הצפק של האגן, ניתוחים לסיבוכים של הריון חוץ רחמי הם מהשכיחים ביותר. הריון חוץ רחמי הוא אחד הגורמים העיקריים לדימום פנימי אצל נשים בגיל הפוריות.

הגישה לרצפת הצפק של האגן בהריון חוץ רחמי מופרע יכולה להיות "פתוחה" (לפרוטומיה) או "סגורה" (לפרוסקופיה).

במקרה הראשון, חציון נמוך יותר או תחתון רוחבי laparotomy משמש לגישה. לאחר ביצוע גישה לפצע מסירים את החצוצרה וקובעים את מקום הקרע שלה. החל מהדק קוצ'ר על קצה הרחם של הצינור (בפינת הרחם). המהדק השני לוכד את המזוסאלפינקס. מספריים ניתקו את הצינור מהמזנטריה שלה. קשירות מוחלות על הכלים ועל קצה הרחם של הצינור. גדם הצינור (פינת הרחם) עובר צפק באמצעות הרצועה העגולה. דם נוזלי וקרישי דם מוסרים מחלל הבטן. בצע ביקורת על איברי האגן ותפר את פצע הניתוח.

הקומה השנייה (תת-צפקית) סגורה בין הצפק לבין יריעת אגן האגן, המכסה את שרירי רצפת האגן. כאן, אצל גברים, ישנם קטעים רטרופריטוניאליים (תת-צפקיים) של שלפוחית ​​השתן והרקטום, בלוטת הערמונית, שלפוחית ​​הזרע עם האמפולות שלהן וקטעי האגן של השופכנים.

לנשים יש את אותם חלקים של השופכנים, שלפוחית ​​השתן והרקטום כמו לגברים, כמו גם צוואר הרחם, החלק הראשוני של הנרתיק. עורקי הכסל הפנימיים והחיצוניים, העוברים באגן התת-צפקי, הם ענפים של עורקי הכסל המשותפים. מקום החלוקה של אבי העורקים הבטן לעורקי הכסל המשותפים הימני והשמאלי מוקרן לעתים קרובות יותר על דופן הבטן הקדמית במפגש של קו האמצע עם הקו המחבר את הנקודות הבולטות ביותר של פסגות הכסל, אך לעתים קרובות רמת ההתפצלות. משתנה מאמצע ה-III לשליש התחתון של החוליות המותניות V.

שיטות שונות של ניתוח כלי דם (תותבת, shunting, שיטות אנדוסקולריות וכו') משמשות לטיפול כירורגי במחלות של אבי העורקים של מקטעי הכסל או המקטעים הכסליים-פמורליים של העורקים של הגפה התחתונה.

בגינקולוגיה אופרטיבית נוצרים לעיתים מצבים הדורשים קשירה של עורק הכסל הפנימי. בהתאם להתוויות, ניתן להבחין על תנאי בין חירום לקשירה מתוכננת של עורק הכסל הפנימי. הצורך בחבישת חירום עלול להתעורר עם דימום מסיבי, קרע ברחם, פצעים מרוסקים של אזור העכוז, מלווים בפגיעה בעורקי העכוז העליונים והתחתונים. קשירה מתוכננת של עורק הכסל הפנימי מתבצעת כשלב מקדים במקרים בהם הקרוב מאיים על אפשרות של דימום מסיבי.

קשירת עורק הכסל הפנימי היא התערבות מורכבת, הקשורה לסיכון מסוים. בעת מריחת קשירות על עורקי הכסל, וכן במהלך ניתוחים באיברי האגן, במיוחד בעת הוצאת הרחם ותוספותיו, אחד הסיבוכים החמורים הוא פגיעה בשופכנים. טיפול בפציעות השופכה הוא כמעט תמיד כירורגי. התפר הראשוני של השופכן משמש לעתים רחוקות, רק עבור פציעות כירורגיות המוכרות במהלך הניתוח. בהתערבות הכירורגית העיקרית, הם מוגבלים להסטת שתן על ידי nephropyelostomy וניקוז פסי שתן. לאחר 3-4 שבועות לאחר הפציעה, מתבצעת ניתוח משחזר.

במהלך הפעולה של ureteroanastomosis, קצוות השופכן הפגוע מחוברים על ידי מספר תפרי catgut קטועים. לצורך הסטת שתן, לעיתים נעשה שימוש בתפירת קצה השופכן לתוך המעי או הסרתו לעור (ניתוח פליאטיבי).

עם פגיעה בשופכה נמוכה באגן, יש להתייחס לשיטת הבחירה של ureterocystoanastomosis, הניתנת לביצוע בדרכים שונות. פעולה זו דורשת טכניקה מקצועית גבוהה ומתבצעת לרוב במרפאות מיוחדות.

עם אצירת שתן וחוסר יכולת לבצע צנתור (פגיעה בשופכה, כוויות, אדנומה של הערמונית), ניתן לבצע ניקור סופרפובי של שלפוחית ​​השתן. הדקירה מתבצעת במחט דקה ארוכה (קוטר 1 מ"מ, אורך 15-20 ס"מ) 2-3 ס"מ מעל הסימפיזה. במידת הצורך, ניתן לחזור על הדקירה.

להסטה ארוכת טווח וקבועה של שתן, ניתן להשתמש בניקור בית החזה של שלפוחית ​​השתן. ניקור שלפוחית ​​השתן במהלך epicystostomy בית החזה מתבצע 3-4 ס"מ מעל סימפיזת הערווה כאשר השלפוחית ​​מלאה ב-500 מ"ל של תמיסת חיטוי. לאחר הסרת הסטילט, מוחדר צנתר פולי לחלל שלפוחית ​​השתן לאורך שרוול הטרוקר, הנמשך עד לעצירה ומקובע בחוזקה עם קשירת משי לעור לאחר צינור הטרוקר.

במהלך פעולת פיסטולה הווזיקלית העל-פובית, מותקן ניקוז בלומן שלפוחית ​​השתן. גישה לשלפוחית ​​השתן - חציונית, סופרפובית, חוץ-צפקית. החתך בשלפוחית ​​השתן מסביב לצינור הניקוז נתפר בתפר חתולי דו-שורה. דופן שלפוחית ​​השתן מקובעת לשרירי דופן הבטן. ואז הקו הלבן של הבטן, הרקמה התת עורית והעור נתפרים. צינור הניקוז מקובע בשני תפרי משי לעור.

פאשיה ומרווחים תאיים של האגן. תהליכים דלקתיים מוגלתיים המתפתחים בחללים התאיים של האגן הקטן הם קשים במיוחד. לניקוז של מורסות בחללים התאיים של האגן התת-צפקי, נעשה שימוש בגישה שונות בהתאם בלוקליזציה של המוקד. הכנסת הניקוז יכולה להתבצע או מהצד של דופן הבטן הקדמית, או מהצד של הפרינאום.

כדי לגשת למרחבים התאיים התת-צפקיים של האגן מהצד של דופן הבטן, ניתן לבצע חתכים:

1) באזור הסופרפובי - לחלל הפרה-בוזיאלי;

2) מעל הרצועה המפשעתית - לחלל הפרוזיאלי, לפרמטריום.

ניתן לבצע גישה פרינאלית באמצעות חתכים: לאורך הקצה התחתון של עצמות הערווה והשכיבה; דרך מרכז הפרינאום הקדמי לפי הטבעת; לאורך קפל הנקבים-עצם הירך; מאחורי פי הטבעת.

הקומה השלישית של האגן סגורה בין יריעת אגן האגן, המכסה את סרעפת האגן מלמעלה, לבין העור. הוא מכיל חלקים מהאיברים של מערכת גניטורינארית ואת החלק האחרון של צינור המעי העובר דרך רצפת האגן, כמו גם כמות גדולה של רקמת שומן. החשוב ביותר הוא הסיב של הפוסה האיסכיורקטלית.

מבחינה טופוגרפית, החלק התחתון של האגן מתאים לאזור הפרינאום, שגבולותיו הם עצמות הערווה והישכיות מלפנים; מהצדדים - פקעות ischial ורצועות sacrotuberous; מאחור - עצם הזנב ועצם העצה. הקו המחבר בין פקעות הקש, אזור הפרינאום מחולק למקטע הקדמי - המשולש גניטורינארי והמשולש האחורי - אנאלי. בפרינאום האנאלי יש שריר חזק המרים את פי הטבעת וסוגר חיצוני הממוקם בצורה שטחית יותר של פי הטבעת.

הקירות הצדדיים של הפוסה הם: שריר האובטורטור לרוחב-פנימי עם הפאשיה המכסה אותו; המשטח המדיאלי-תחתון של שריר ה-levator ani, שסיביו עוברים מלמעלה למטה ומחוץ לפנים לכיוון פי הטבעת. הסיבים של הפוסה האיסכיורקטלית הם המשך של שכבת השומן התת עורית.

דלקת של הרקמה הפרירקטלית, שהיא חלק מרקמת הפוסה האיסכיורקטלית, נקראת paraproctitis.

לפי לוקליזציה, נבדלים הסוגים הבאים של paraproctitis: תת-עורית תת-רירית, איסכיורקטלית, אגן-אגן. עם paraproctitis, התערבות כירורגית מסומנת. חתכי ניקוז נעשים בהתאם למיקום המורסה.

ניתן לפתוח paraproctitis תת רירית נמוכה דרך דופן פי הטבעת. ב-paraproctitis תת עורית, מומלץ לבצע חתך קשתי, הגובל בסוגר החיצוני של פי הטבעת, לעיתים נעשה חתך אורך בין פי הטבעת לעצם הזנב לאורך קו האמצע של הפרינאום (עם אבצסים מאחורי רקמת פי הטבעת).

לניקוז מורסות הממוקמות עמוק של הפוסה האיסכיורקטלית, מבצעים חתך לאורך ענף האיסצ'יום וחודרים לעומק לאורך הדופן החיצונית של הפוסה.

אם יש צורך לנקז את חלל האגן, סיבי שריר ה-levator ani מרובדים מהגישה המצוינת, ומחדירים צינור ניקוז עבה לחלל המוגלתי. ניתן לנקז את החלל התאי של האגן גם מהצד של דופן הבטן הקדמית על ידי חתך מעל הרצועה המפשעתית. פחות נפוץ, לניקוז של הפוסה האיסכיורקטלית, הגישה מתבצעת מצד הירך דרך פתח האובטורטור. לשם כך, המטופל מונח על קצה השולחן במצב של פעולות פרינאום. הירך נסוגה החוצה ולמעלה עד שהשריר העדין מתוח. ביציאה מהקפל המפשעתי למטה ב-2 ס"מ, נעשה חתך של העור והרקמה התת עורית באורך 7-8 ס"מ לאורך שולי שריר זה. לאחר פירוק העור והרקמות התת עוריות, השריר הדק נסוג כלפי מעלה. שריר החיבור הקצר הסמוך נסוג גם הוא כלפי מעלה. שריר החיבור הגדול נע כלפי מטה. שריר האובטורטור החיצוני מרובד בצורה קהה ומוזז לצדדים, השריר מנותח בקצה הפנימי התחתון של נקב האובטורטור. לאחר ריקון המורסה, מוחדר צינור אלסטי עם חורים צדדיים לתוך הפוסה האיסכיורקטלית.

הרצאה מס' 11

אנטומיה טופוגרפית וניתוח מוגלתי

מחלות או סיבוכים מוגלתיים-ספטיים נצפים בכשליש מכלל המטופלים הכירורגיים; אף מטפל לא יכול להימנע מלהיתקל במחלות מוגלתיות וסיבוכיהן.

התפשטות תהליכים מוגלתיים מתרחשת ברקמה התת-עורית והבין-שרירית, לאורך המקרים של הצרורות הנוירווסקולריות, לאורך המקרים הפשיאליים והסדקים הבין-גזיים, דרך החללים הבין-שריריים וכו'.

המסלולים העיקריים הם אלו שבהם ההפצה מתרחשת ללא הרס של המבנים והאלמנטים האנטומיים, כ"התכה" הדרגתית של סיבים במרחבים הבין-גזיים והבין-שריריים הטבעיים. רקמת חיבור, רקמת שומן היא האזור שדרכו מוגלה מתפשטת. התפשטות המוגלה לאורך הנתיבים המשניים מלווה בהרס של אלמנטים ומבנים אנטומיים, פריצת דרך מכמה מקרים פאשיאליים סגורים יחסית או חללים בין-שריריים לשכנים. המאפיינים של ביטויים קליניים במהלך התפתחות תהליך מוגלתי במקרה של כל קבוצת שרירים מושפעים מהמאפיינים הטופוגרפיים והאנטומיים הבאים: אי התאמה בין הנפח הפנימי הגדול יחסית של המקרה כולו, הכולל קבוצת שרירים (זה נפח מגיע לכמה עשרות סנטימטרים מעוקבים) והקיבולת הקטנה יחסית של החלל דמוי החריץ בין הפאשיה לשרירים. זה קובע מראש כמות קטנה יחסית של מוגלה בתוך המקרה, כמו גם חומרה חלשה של סימנים מקומיים של דלקת (אדמומיות, נפיחות, כאב וחוסר תפקוד) עם לוקליזציה עמוקה של התהליך המוגלתי. השרירים במעטפת הפשיאלית עשירים בכלי דם וכלי לימפה ומייצגים משטח ספוג גדול, הקובע את ספיגת הרעלים ואת חומרת התסמינים הכלליים של דלקת. העובי המשמעותי של דופן המארז הופך את התהליך המוגלתי כמעט לבלתי אפשרי לעבור ממקרה אחד למשנהו. דוגמאות למקרים לשרירים בודדים הם נדן פאשיאלי על הצוואר - לשריר הסטרנוקלידומאסטואיד; על הירך - לשריר דק, שריר סרטוריוס וכו'. בשל החלל הסגור והנפח הקטן יחסית של המארז הפשיאלי, במהלך הפרשה והצטברות הדרגתית של מוגלה, הלחץ עולה בתוכו, מה שעלול להוביל לדחיסה של כלי דם ועצבים המספקים את השריר ועלייה מהירה בסימפטום של כאב איסכמי. במקרים חמורים, איסכמיה שריר יכולה לעבור לשלב נמק. עוד מהמאפיינים הטופוגרפיים והאנטומיים של המקרים הפשיאליים הוא אורכם הרב, שקובע את האופי המכונה "קפיצה" של התפשטות התהליך המוגלתי, למרות האופי הסגור של מקרי השריר, תמיד יש חורים בקירות שלהם. שדרכם מתקרבים צרורות נוירווסקולריים לשרירים ("שער השרירים). חורים אלו הם "נקודות תורפה" שדרכם מוגלה יכולה לפרוץ למקרים סמוכים.

כמה מאפיינים אופייניים שונים במסלולים העיקריים להתפשטות של תהליכים מוגלתיים, הנוצרים על ידי נקעים בגיד (אפוניורוזיס) ויריעות פאסיאליות רחבות, "מחליפות" את השרירים המופחתים. האופייניים והמשמעותיים ביותר הם האפונרוזים בכף היד והפלנטר. הם מאופיינים ב: מבנה תאי המתרחש עקב שזירה של סיבים סיביים חזקים אורכיים ורוחביים. במקרה זה, לתאים (חורים) בין סיבי האפונורוזות יש מגוון צורות וגדלים. הגדולים (פתחי הקומיסורה) משמשים למעבר של כלים קטנים משכבות עמוקות אל פני השטח ומגיעים לקוטר של 2-3 מ"מ. חיבור חזק של aponeuroses אלה מסופק על ידי גשרים רבים של רקמת חיבור עם העור. רקמת שומן תת עורית של קופצים אלה מחולקת לתאים נפרדים. התכונות המצוינות של מבנה האפונורוזות קובעות את הכיוונים של דרכים אפשריות להתפשטות של תהליכים מוגלתיים על כף היד והסוליה. עם מיקוד מוגלתי שטחי (עור, רקמה תת עורית), התפשטות המוגלה ברקמה התת עורית מעל האפונורוזיס מוגבלת על ידי גשרים של רקמת חיבור, לכן, בהתחלה אקסודאט זרומי ואחר כך מוגלתי, לא מסוגל לפרוץ דרך העור כדי החיצוני, מתפשט לעומק, כאילו "נופל דרך" דרך פתחים קומיסוריים - לתוך החללים התאיים התת-אפנוירוטיים והתת-גידים של כף היד וכף הרגל.

כאשר התהליך המוגלתי מתפשט דרך המבנים הדקים של האפונרוזים בכף היד או הפלנטר, למורסה שנוצרת יש צורה של "חפת" או "שעון חול". יחד עם זאת, החלק השטחי של המורסה קטן ומוגבל על ידי גשרים של רקמת חיבור בין העור לאפונורוזיס כף היד. אבל החלק העמוק של המורסה מופץ באופן נרחב בחלל התאב-אפונורוטי של כף היד או הסולייה, לאורך הגידים והצרורות הנוירווסקולריות. כאשר נוצרת מורסה בצורת "חפת" או "שעון חול", אחד המאפיינים של התמונה הקלינית הוא הפער בין כאב "נקודתי" חלש במישוש בהקרנה של תא האפונורוזיס לבין המצב הכללי של חולה, שחומרתו נובעת מהתפשטות התהליך המוגלתי במרחב התאי התאב-אפנואורוטי ומתפתחת שיכרון.

התנאים להתפשטות של תהליכים מוגלתיים לאורך הפאשיה, הנוצרים כתוצאה מהפחתת שרירים מלאה או חלקית, דומים בעצם לאלו המתוארים עבור aponeuroses.

הכיוון של יריעות פאסיאליות כאלה במישור, בדרך כלל מקביל לפני השטח של האזור המקביל, קובע את התפשטות הפלגמון על כל רוחב הפאשיה, המלווה בעלייה הדרגתית בסימפטומים מקומיים של דלקת ("התפשטות" השפעה). שלא כמו aponeuroses, לצלחות הפאסיאליות אין חורים דרך, ולכן התהליך המוגלתי, ככלל, אינו חורג מהשכבה התאית המתאימה, והפאשיה הנוצרת במקום השרירים המופחתים מקובעת בקצוות לבליטות העצם. , התורמת לתיחום המורסה מאזורים סמוכים.

תכונות של התפשטות תהליכים מוגלתיים במקרים פראנגיאליים תוארו לראשונה בפירוט על ידי N. I. Pirogov בספר "האנטומיה הכירורגית של גזעים ופאשיות עורקים" ולאחר מכן קיבלו את השם "שלושת החוקים של פירוגוב".

החוק הראשון: כל מעטפת כלי הדם נוצרים על ידי "סיבי" (לפי N.I. Pirogov), כלומר, רקמת חיבור צפופה ומייצגות הכפלה של הדופן (לעתים קרובות האחורי) של מעטפת השרירים.

החוק השני: בחתך, למעטפת רקמת החיבור יש צורה משולשת ("פריזמטית"), הקובעת את החוזק והקשיחות המיוחדים של עיצובה.

החוק השלישי מדגיש את הקיבוע של מעטפות כלי הדם לעצמות הגפיים. על פי התיאור של N. I. Pirogov, אחד ההיבטים של הנרתיק, ככלל, "נמצא בקשר בינוני או ישיר עם העצמות הסמוכות". כלומר, יש להם קירות עבים יחסית וחזקים משמעותית, היוצרים חלל תלת-הדרלי שבו עוברים צרורות נוירווסקולריים, מוקפים בסיבים רופפים. למקרים יש כיוון קבוע לאורך ציר הגפה עקב קיבוע נוקשה לעצמות הבסיסיות.

מה חשוב להבנת אופי ההתפשטות של תהליכים מוגלתיים במקרים פראנגיאליים וכמה ביטויים קליניים.

האופי הסגור של מארז רקמת החיבור, צפיפות דפנותיו והיצמדות הדוקה לאלמנטים של הצרור הנוירווסקולרי מאפשר לתהליך המוגלתי לעבור במהירות לדפנות העורק, לווריד ולפגיעה בעצבים. צורות מוגלתיות ומוגלתיות-נמקיות של דלקת העורקים מלוות בהיווצרות פקקת ובהרס של דופן העורק, שהופך לגורם לדימום מסכן חיים בעורקים גדולים. כאשר דופן הווריד מעורב בתהליך, מתפתחות פלביטיס מוגלתי ו-thrombophlebitis.

1. מאפיינים טופוגרפיים ואנטומיים של התפלגות תהליכים מוגלתיים בפשיה ממקור קאלומי ראשוני

הפאשיות ממקור קואלומי ראשוני כוללות את הפאשיה המצפה את פנים חלל הגוף, ה"אנדופאסיה". עם הזהות הגנטית של הפאשיות הללו, לשכבות הסיבים הסמוכות לפאשיות הללו יש גם מאפיינים דומים, מה שקובע מראש את האפשרות של התפשטות רחבה ("התפשטות") של התהליך המוגלתי לאורך המישור של יריעות הפאשיה המצפות את החלל, וכן לפעמים המעבר מחלל אחד למשנהו, וייתכן גם היווצרות פסי מוגלה בכיוון לא רק מלמעלה למטה, אלא גם מלמטה למעלה, מה שמקל על ידי פעולת השאיבה של תנועות הנשימה של הסרעפת . תחת הפאשיה ממקור קאלומי משני, יש להבין את לוחות רקמת החיבור שנוצרו כתוצאה מהפחתה והפיכה של המזנטריה העוברית של האיברים הפנימיים בתהליך של אונטוגנזה (פאסיה המעי הגס האחורית, הפשיה הרטרופריטונאלית (עם הפרה-ו- יריעות רטרורנליות).

תהליכים דלקתיים יכולים להיות מקומיים בשכבות שונות של הרקמה הרטרופריטונאלית ובהתאם לטופוגרפיה נקראים paranephritis, paracolitis וכו'.

התפשטות התהליך המוגלתי בחללים התאיים המצוינים נבדלת על ידי התכונות הבאות:

1) התבוסה של לא רק הרקמה המקיפה את האיבר המקביל (כמוסת שומן), אלא גם האפשרות של פסים לאורך יריעות הפאסיאליות לתוך הרקמה הפראורגנית של איבר אחר, השייכת בדרך כלל לאותה מערכת אנטומית (לדוגמה, עם פרנפריטיס, התפשטות לרקמה הפרי-אורטרלית והפריווזיקלית;

2) התהליך המוגלתי רק לעתים רחוקות עובר את השכבה המוגבלת על ידי יריעות הפאסיאליות.

עם תהליכים מוגלתיים המתפתחים בחללי הגוף (בית החזה, הבטן, האגן), פסים עשויים להיווצר באזורים סמוכים לאורך יריעות הפאסיאליות, צרורות נוירווסקולריים וחללים בין-שריריים מחוץ לחלל התחום על ידי פאסיה קולומית. זה מתרחש דרך פתחים אנטומיים, מוגבלים על ידי אלמנטים עצם-ליגמנטיים ושריריים.

2. דרכים משניות להפצת תהליכים מוגלתיים

המסלולים המשניים להתפשטות תהליכים מוגלתיים כוללים את אלה שנוצרים כתוצאה מהרס (היתוך מוגלתי) של יסודות אנטומיים. עם הצטברות מוגלה במקרים שרירים ועלייה משמעותית בלחץ, לרוב מתרחש קרע של דופן רקמת החיבור המשותפת והמעבר של התהליך המוגלתי מהשריר לכלי כלי הדם. נקודות התורפה של קפסולות המפרק תוארו על ידי V. F. Voyno-Yasenetsky, אשר מצא כי באותם אזורים בהם הגידים צמודים קרוב לקפסולה, נצפה הידלדלותה עקב ירידה משמעותית בצרורות הסיבים. בפרט, באזור הגיד של הכופף הארוך של האגודל ליד הטלוס, הקפסולה של מפרק הקרסול נטולת צרורות סיביות המחזקות אותה, גיד השריר נוגע ישירות בקרום הסינוביאלי של מפרק הקרסול. , הקובע את המקום האפשרי של קרע במהלך התפשטות התהליך המוגלתי.

הטיפול במחלות מוגלתיות מבוסס על גישה משולבת. הכלל הקלאסי הידוע במשך מאות שנים "Ubi pus, ibi evacu" לא איבד מהרלוונטיות שלו בעידן האנטיביוטיקה, ופתיחת מוקד מוגלתי, ניקוז רחב היא הטכניקה הניתוחית העיקרית.

מטרות הניתוח בטיפול בתהליך מוגלתי הן כדלקמן: ביטול מוקד נמק מוגלתי, הגבלת תהליך מוגלתי, מניעת סיבוכים ומאבק בשכרות.

הניתוח מתחיל בחתך רחב, המתבצע ישירות מעל המוקד המוגלתי, בהתאם לכלל הבסיסי של דיסקציה של רקמות - שמירה על שלמות הצרורות הנוירווסקולריות העיקריות. בעת ביצוע חתכים מפנים מוגלה, מסירים מוקדים מוגלתיים-נקרוטיים ונוצרים תנאים ליציאה (ניקוז), להגבלת התפשטות התהליך, ביטול שיכרון מוגלתי ולריפוי פצעים משני. לחתכים בפתח מוקד מוגלתי יש כמה תכונות: ליציאה טובה יותר של פריקת פצעים, אורך החתך צריך להיות פי שניים מהעומק; לאחר ריקון המוקד המוגלתי, חובה לבצע רוויזיה של הפצע על מנת לזהות ולפתוח פסים מוגלתיים, תוך שמירה על שלמות מחיצות רקמת החיבור התוחמות את החלל המוגלתי מרקמות שכנות ובריאות. אם החתך העיקרי לפתיחת המוקד המוגלתי אינו יוצר יציאה יעילה של הפרשות מוגלתיות, יש צורך להטיל פתח נגדי המספק יציאה מהחלק העמוק ביותר של הפצע על ידי כוח הכבידה, או מערכות ניקוז וניקוז. במידת הצורך, ניתן ליישם מספר פתחים נגדיים.

הרצאה מס' 12

ניתוח אנדוסקופי

1. מושג הניתוח האנדוסקופי וההיסטוריה של ההתפתחות

בכירורגיה מודרנית, נעשה יותר ויותר שימוש בשיטות זעיר פולשניות של ניתוחים המבוצעים בעזרת ציוד אנדוידאו-כירורגי. כירורגיה אנדוסקופית היא תחום כירורגיה המאפשר ביצוע פעולות רדיקליות או פרוצדורות אבחנתיות באמצעות דקירות רקמות מדויקות (לפרוסקופיה, תורקוסקופית, ארתרוסקופית ואחרות), או באמצעות פתחים פיזיולוגיים טבעיים (עם פיברו-אסופגוסטרודואודנוסקופיה, קולונוסקופיה, ברונכוסקופיה, ציסטוסקופיה וכו'). הרעיון של ביצוע בדיקה חזותית של האיברים הפנימיים ללא דיסקציה רחבה של המבנה הועלה בשנת 1901 על ידי ג' קלינג. הוא ביצע לפרוסקופיה בניסוי על כלב, והחדיר ציסטוסקופ לחלל הבטן לאחר שהפריח לתוכו אוויר. באותה שנה דיווח גינקולוג מסנט פטרסבורג, D.O. Ott, על בדיקה של חלל הבטן באמצעות נר, מראה חזיתית וצינור שהוכנס דרך פתח הכריתה. בשנת 1910, הרופא השוודי הנס כריסטיאן יעקובאוס יישם טכניקה זו על בן אנוש, והוא גם הכניס את המונח "לפרוסקופיה" הלכה למעשה. התקדמות נוספת באנדוסקופיה הייתה קשורה להתפתחות האופטיקה. בשנת 1929 פיתח רופא ההפטולוג הגרמני H. Kalk עדשות אלכסוניות ללפרוסקופ, 5 שנים לאחר מכן נבנו בלפרוסקופ מלקחיים ביופסיה. בשנת 1938, ג'יי ורש (הונגריה) פיתח כספת ומצוידת במחט אטימה קפיצית להנחת פנאומוטורקס. לאחר שהמחט עברה לחלל, האוטטור הקפיץ מכסה את קצה המחט ומונע ניקוב מקרי או נזק לאיברים פנימיים. נכון לעכשיו, מחט Veress משמשת ליישום pneumoperitoneum.

בשנת 1947 העלה ר' פאלמר את העיקרון של שליטה בלחץ התוך-בטני בזמן האינפלציה (הזרקת גז), בעוד הגינקולוג והמהנדס הגרמני, פרופסור ק. סם, פיתח אינספלאטור אוטומטי למטרה זו. בשנות ה-1960 הוא גם החליף 78% מהניתוחים הגינקולוגיים הפתוחים בניתוחים לפרוסקופיים עם שיעור סיבוכים כולל של 0,28%, ובכך הוכיח את הבטיחות והיעילות של הלפרוסקופיה. בשנות ה-1960-1970. הלפרוסקופיה נפלה באופן זמני כשטומוגרפיה ממוחשבת השתפרה וביופסיות בסיוע אולטרסאונד הפכו לזמינות נרחבות. בברית המועצות, הלפרוסקופיה הפכה לנפוצה בשנות ה-1970 וה-1980. בעיקר כמניפולציה אבחנתית; הפיתוח שלו קשור לצוותים כירורגיים בראשות V. S. Saveliev, O. S. Kochnev, V. S. Mayat ואחרים. בשנת 1977, De Kock החל לבצע כריתות תוספתן עם תמיכה לפרוסקופית חלקית. הודות לשימוש בלפרוסקופיה בבדיקת נשים צעירות שאושפזו עם חשד לדלקת תוספתן חריפה, חלה ירידה בתדירות הסרת התוספתן ללא שינוי ב-50%.

לאחר תכנון על ידי קבוצת מהנדסים יפנים של מטריצה ​​רגישות לאור המאפשרת הפיכת אות וידאו לשידור לצג והגדלת תמונה פי 30-40, התרחשה בשנת 1987 מהפכה בטכנולוגיה האנדוסקופית, שאפשרה להתחיל בביצוע. התערבויות כירורגיות קיצוניות. ב-1987 ביצע פיליפ מור, מנתח צרפתי מליון, את כריתת כיס המרה המוצלחת הראשונה הלפרוסקופית. שנות ה-1990 החל בהתפשטות המהירה של האנדוכירורגיה ברחבי העולם. כיום משתמשים בגישה זו ב-90% מהניתוחים לכוללית ובגינקולוגיה. ישנה התפתחות מהירה של בדיקת חזה אופרטיבית, ניתוחים לפרוסקופיים במעי הגס והקיבה, בקע וניתוחי כלי דם. באמצע שנות ה-1990. התערבויות לפרוסקופיות צברו פופולריות והפכו לשגרה.

ברוסיה בוצעה כריתת כיס מרה לפרוסקופית הראשונה ב-1991. Ю. I. גאלינגר. כמו כן, ההקדמה הקלינית הנרחבת של לפרוסקופיה בשנות ה-1970. תרמו ליצירת סיבים אופטיים, מקורות עוצמתיים של אור "קר", כלים ומניפולטורים בעיצובים שונים. העיצוב של מתחמי וידאו מודרניים סיפק את ההזדמנות לתצוגה פנורמית של חלל הבטן, כמו גם עלייה מרובה בתמונה של איברים על מסך הצג. הרזולוציה הגבוהה של המערכת האופטית אפשרה לבצע פעולות מיקרו-כירורגיות. בהשוואה לניתוחים פתוחים, לאנדוכירורגיה יש את היתרונות הבאים: טראומה נמוכה, המתבטאת בצורה של ירידה בכאב לאחר הניתוח, התאוששות מהירה (1-2 ימים) של תפקודים פיזיולוגיים; תקופת אשפוז קצרה; הפחתת תקופת הנכות פי 2-5; אפקט קוסמטי טוב (עקבות של דקירות של 5-10 מ"מ אינן ניתנות להשוואה לצלקות שנותרו לאחר פעולות מסורתיות); יעילות כלכלית (למרות עלות הפעולה הגבוהה יותר, הטיפול חסכוני יותר בשל חיסכון בתרופות, צמצום משך תקופת האשפוז ותקופת השיקום של המטופל). אינדיקציות להתערבות אנדוסורגית ברוב המקרים זהות לאלו של הפעולה המבוצעת בשיטה הפתוחה. התוויות נגד להתערבויות אנדוכירורגיות הן מעט יותר רחבות. זה נקבע על ידי לחץ תוך בטני מוגבר הקשור ליצירת pneumoperitoneum, ירידה בהחזרה הורידית והרחקת ריאות. שינויים פיזיולוגיים ב-pneumoperitoneum הופכים למשמעותיים קלינית במחלות נלוות של מערכת הלב וכלי הדם והריאות, זה קורה גם אם הניתוח נמשך יותר משעתיים. הנפוח של פחמן דו חמצני גורם להיפרקפניה ולחמצת, אשר לאחר מכן נפתרות במהירות; pneumoperitoneum המושרה על ידי ניפוח גז מפחית את ההחזר הוורידי ומפחית את תפוקת הלב. הפרה של מחזור הדם הוורידי באגן הווריד הנבוב התחתון. Pneumoperitoneum מגביר התנגדות כלי דם מערכתית ומגביר את לחץ הדם הדיאסטולי. יש הפרה של זרימת הדם בעורקים של חלל הבטן. ירידה בקיבולת השיורית ועלייה בשטח המת מתרחשת כאשר הריאות נדחסות כאשר הסרעפת מורמת. התוויות נגד יחסיות מחלת ריאות חסימתית; אי ספיקה קרדיווסקולרית של 2-3 מעלות; אוטם שריר הלב מועבר; פעולות מועברות על הלב וכלי הדם הגדולים; מומי לב מולדים ונרכשים. במצבים אלו, ניתוח אפשרי ללא הטלת פנאופריטון (באמצעות לפרוליפט) או גישה לפרוטומית מסורתית. דלקת צפק מפושטת מצריכה ניתוח בטן מסורתי, הדורש ניקיון קפדני של כל חלקי חלל הבטן. במקרה של ספק באבחון, כדאי להתחיל את הניתוח בלפרוסקופיה אבחנתית. פעולות תוך-חלליות קודמות, עקב תהליך הדבקה מובהק, עלולות להפוך למכשול בפני הכנסת טרוקרים ויישום ההתערבות עצמה בשיטה האנדוכירורגית. זה ככל הנראה לאחר מספר ניתוחים. הסיכון לדימום בקרישיות חמורות עלול להיות הגורם לסיבוכים ולהמרה שלאחר מכן. הכנסת טרוקר קשה לחולים הסובלים מהשמנה של 3-4 מעלות, בעלי שכבה עבה של רקמת שומן. מכשול ליצירת מרווח תוך בטני המספיק להתערבויות לפרוסקופיות עשוי להיות רחם מוגדל בסוף ההריון. עם זאת, עד השליש השלישי של ההריון, כריתת תוספתן אנדוסקופית וכריתת כיס המרה מבוצעות בהצלחה. יתר לחץ דם פורטל, במיוחד עם דליות של דופן הבטן הקדמית, תורם לעלייה משמעותית בסיכון לדימום. התוויות נגד לניתוחים בודדים תלויות במידה רבה בניסיון של המומחה.

הכנה לניתוח לפרוסקופי עם הכנה לניתוח פתוח. במקרה של קשיים טכניים או סיבוכים, המטופל צריך להיות מוכן פסיכולוגית למעבר ללפרוטומיה מיידית. דקומפרסיה מאופיינת בהחדרת צינור לקיבה וצנתר לשלפוחית ​​השתן. הניתוח מבוצע בהרדמה עקב סבילות לקויה של מטופלים ערים למתיחה של דופן הבטן בזמן הנפיחת גזים, במיוחד בעת שימוש בפחמן דו חמצני, בעל השפעה מרגיזה על הצפק.

פעולות אנדוכירורגיות דורשות ציוד ומכשור מיוחד, מורכב ויקר. רשימה זו כוללת ציוד ומכשור להנחת פנאומופריטוניום: לפרופלטור אלקטרוני (אינספלאטור) לאספקת גז ולשמירה על לחץ קבוע בחלל; מחט וורס; מזרק 10 מ"ל; טלסקופים (ישרים, עם זווית צפייה של 30°, קוטר 10 מ"מ; זוויתי, עם זווית צפייה של 45°, קוטר 10 מ"מ); טרוקרים בקוטר של 5,7 ו-10 מ"מ; יחידה אלקטרו-כירורגית (ציוד להמוסטזיס - מכשיר אלקטרו-כירורגי משולב לאלקטרו-קרישה מונו-ודו-קוטבי); מקור אור וציוד וידאו: מקור אור קסנון בהספק של 175 וואט לפחות, מנחה אור סיבים אופטיים, מצלמת אנדוידאו, צג צבעוני, מקליט וידאו או מכשיר אחר להקלטת תמונה לצפייה או ניתוח מאוחר יותר של הניתוח במקרה של סיבוכים; aquapurator - מכשיר לשאיבה והזרקת נוזל לחלל; צינורית בקוטר של 5 מ"מ; מכשירים אלקטרוכירורגיים עם ציפוי דיאלקטרי: לולאה, אלקטרודות כדוריות וצורת L, מנתח ומספריים, קבוצת מכשירים מרוטטים (מלחציים כירורגיים ואנטומיים, מכשירים לאחיזה והידוק הקשירה, חיבור קליפס לתצורות צינוריות), מכשירים לנקב איברים ולקיחת ביופסיה. כל הציוד ממוקם בדרך כלל על מתלה ההפעלה (מתלה נייד).

ההרכב האופטימלי של צוות הניתוח: מנתח; שני עוזרים; אחות מבצעת; אחות זוטר.

הטלת pneumoperitoneum היא אחד השלבים החשובים של הלפרוסקופיה. החדרת גז לחלל הבטן נחוצה כדי להגדיל את נפחו וליצור מקום פנוי הדרוש להזזת כלים ולשיפור התנאים לצפייה בפנים. יחד עם זאת, יש לזכור שדווקא בעת מריחת פנאומופריטוניום מתרחשים לרוב סיבוכים כגון פציעות במעיים, אומנטום וכלי דם. הבטיחות של הכנסת הטרוקר הראשון (העיוור) תלויה בדיוק של מניפולציה זו. להחדרה לחלל הבטן משתמשים בפחמן דו חמצני או תחמוצת חנקן. השימוש בחמצן או באוויר אינו מומלץ עקב סכנת פיצוץ ואש. עדיפות ניתנת לפחמן דו חמצני. הבחירה שלו מוסברת בזמינות, בעלות נמוכה ובעובדה ש-CO2 אינו תומך בעירה. שחרור מהיר של פחמן דו חמצני מתרחש במהלך הנשימה, נספג בקלות ברקמות, בעל מקדם דיפוזיה גבוה, החשוב למניעת תסחיף גזים. בדיקת תורקוסקופיה אינה מצריכה ניפוח גזים, שכן תפקוד השלד ושמירה על המרווח הדרוש מבוצעים על ידי בית החזה עצמו. עם זאת, רצוי לבצע אינטובציה נפרדת של הסימפונות, שכן ניתוחים תורקוסקופיים מבוצעים בצורה הטובה ביותר עם ריאה ממוטטת. עבור הטלת pneumoperitoneum לייצר ניקוב של דופן הבטן. בבחירת נקודת ניקוב, נלקחות בחשבון תכונות טופוגרפיות ואנטומיות של דופן הבטן, במיוחד מיקום כלי הדם, העצבים ונוכחות של שינויים ציטריים. המיקום חשוב מאוד. מצב התצורות התוך-חלליות (נפיחות של לולאות מעיים, גודל ולוקליזציה של ניאופלזמות וכו'), כמו גם וריאנטים של הטופוגרפיה של הכלים הראשיים (אבי העורקים, הווריד הנבוב וכו '). במקרים טיפוסיים, המיקום האופטימלי להכנסת גזים הוא הנקודה הממוקמת במפגש של קו האמצע של הבטן עם הקצה התחתון של טבעת הטבור. ברמה זו, נעשה חתך קטן בעור וברקמות התת עוריות, ולאחר מכן הם ממשיכים לנקב. להטלת pneumoperitoneum, כפי שכבר הוזכר, משתמשים במחט מיוחדת - מחט ורס. יש לו אורך של 10 ס"מ. מאפיין עיצובו הוא נוכחות של מנדרינה קפיצית בוטה הבולטת מעבר לקצה המחט בהיעדר התנגדות מבחוץ ומגינה על איברי הבטן מפני נזק. למנדרינה יש תעלה פנימית שדרכה מוזרק גז לחלל הבטן. כאשר מחדירים מחט ורס לחלל הבטן, ניתן להבחין בפציעות בדפנות של איברים חלולים ובפגיעה בכלי הדם. על מנת למנוע אותם, יש צורך מיד לפני ההקדמה לוודא כי מנגנון הקפיץ של מחט ורס והפטנט של המנדרינה תקינים. כאשר מתיחה של המחט, יש צורך להחזיק אותו עם המדד והאגודל בצורה כזו כדי לא לתקן את המדרל הבטוח הנייד. המחט טבולה ברקמה באופן שווה בכוח קבוע עד שמורגשת השפעת הנפילה והופעת נקישה של מנגנון הקפיץ. מחט Veress מחוברת למכשיר ניפוח אלקטרוני המאפשר לשלוט באופן אובייקטיבי על החדרת גז ומפעיל אוטומטית אזעקות בערכים קריטיים של לחץ תוך בטני. סיבוכים אפשריים עם החדרת גז: חדירת גז לשומן התת עורי, רקמה פרה-צפקית, אומנטום, מעי, כלי דם; סיבוכים הנגרמים על ידי עלייה חדה ומשמעותית בלחץ התוך בטני (הפרעות המודינמיות ונשימתיות). אמפיזמה תת עורית וקדם-צפקית מזוהה בקלות ואינה מהווה סכנה למטופל, היא מאובחנת בקלות ואינה דורשת טיפול מיוחד. כאשר גז מוכנס לתוך האומנטום הגדול יותר, נוצר פנאומומנטום, אשר נפתר במהירות. הנחת גז לתוך לומן המעי היא מסוכנת, שכן שלמות הקיר מופרת, אשר מאיימת עם דלקת הצפק. החדרת גז לתוך לומן הכלי עלולה להוביל לתסחיף עם תוצאה קטלנית. אפשר להימנע מסיבוכים אלה תוך שמירה קפדנית על הכללים להחדרת מחט ורס, שליטה קפדנית על מיקומה. הפרעות המודינמיות עם עליה מוגזמת בלחץ התוך בטני הן תוצאה של חלוקה מחדש של הדם בגוף, ירידה בתפוקת הלב כתוצאה מדחיסה של הווריד הנבוב התחתון ופגיעה בזרימת הדם ללב הימני וכו'. אחד הסיבוכים האימתניים של מערכת הנשימה הוא pneumothorax, הנוצר כתוצאה מחדירת גזים דרך פגמים מולדים בסרעפת או כאשר הוא ניזוק בזמן ניקור. אם מתרחשת דלקת ריאות במתח, יש צורך לנקב של חלל הצדר עם מחט או טרוקר וניקוז לאחר מכן. אמצעים למניעת סיבוכים הנגרמים כתוצאה מהפרחת גזים לחלל הבטן מצטמצמים לשליטה קפדנית על קצב ונפח הגז המונשף, כמו גם מעקב אחר פעילות מערכת הלב וכלי הדם. ניתן להשתמש בלפרוליפט (מכשיר להרמה מכנית של דופן הבטן), כאשר באמצעות דקירה או מיני-גישה (1,5-2 ס"מ) מוחדרת לחלל הבטן מסגרת אשר מעלה את דופן הבטן אוטומטית ויוצרת חלל עבודה. בניתוחים חוזרים, כאשר צפוי להתפתח תהליך הדבקה בחלל הבטן, והחדרה עיוורת של מחט וטרוקר מסוכנת על ידי פגיעה באיברים פנימיים, משתמשים בשיטה חלופית (פתוחה) ליצירת פנאומופריטוניום. זה דורש מיקרולפרוטומיה. דיסקציה אנכית של העור מתרחשת מתחת לטבור למשך 2-2,5 ס"מ, תוך חשיפת הקו הלבן של הבטן. תפר חוט ארנק ממוקם סביב החתך העתידי. תחת שליטה של ​​העיניים נפתחים האפונורוזיס והפריטונאום. טרוקר ללא סטיילט מוכנס לחלל הפנוי. קושרים את התפר ומתחילה ניפוח גזים. הודות לטכניקה זו קיימת מניעה של ניקוב או פגיעה באיברי חלל הבטן, המתרחשת מדי פעם בעת שימוש בטכניקת החדרת טרוקר עיוור. לאחר החדרת גז לחלל הצפק, מכניסים טרוקרים לפרוסקופיים. הכנסת הטרוקר הראשון היא השלב החשוב ביותר בטכניקת הלפרוסקופיה. בעת ביצועו, נדרש טיפול מיוחד כדי למנוע נזק לאיברים פנימיים או לכלי דם. לפני הכנסת הטרוקר, נקבע גובה החלל הפנוי של חלל הבטן, שנוצר בעזרת ה-piumoperitoneum. לשם כך נעשה שימוש בבדיקת פאלמר: מחט באורך 15 ס"מ מחוברת למזרק 20 מ"ל, מהבוכנה שלו הוסרה קודם לכן טבעת האיטום. המזרק ממולא ב-5-10 מ"ל של תמיסת מלח ובמצב אנכי מחדירים את המחט לחלל הבטן לאורך קו האמצע של הבטן, תוך כדי צעד אחורה 1 ס"מ מהחתך התת-טבורי. כאשר המחט נכנסת לחלל הבטן, הנוזל במזרק בהשפעת לחץ תוך בטני (פנאומופריטוניום) דוחף את הבוכנה. המחט מתקדמות לאט עמוק יותר עד שתיפסק תזוזה של הבוכנה. גובה ה- pneumoperitoneum מתאים לאורכו של החלק השקוע של המחט. המקום האופטימלי להחדרת הטרוקר הראשון הוא נקודת החיתוך של הגבול התחתון של טבעת הטבור וקו האמצע של הבטן, המתאים לנקודת הכניסה של מחט ורס. לפני הדקירה, הקצוות הצדדיים של חתך העור מקובעים עם טפרים ומורמות מלפנים ולצדדים על ידי עוזר. לפיכך, ניתנת גמישות נוספת של דופן הבטן הקדמית, ונפח חלל הצפק גדל. הטרוקר נתפס ביד ימין, בעוד כובע הסטילט מונח על כף היד, והאצבע המורה מכוונת לאורך שרוול הטרוקר, ומונעת מהטרוקר ליפול חד לתוך חלל הבטן. החדרת הטרוקר מתבצעת בתנועה בצורת Z - ראשית, הטרוקר מוחדר דרך חתך עורי לאורך קו האמצע של הבטן לכיוון סימפיזה הערווה בעומק 1 ס"מ, לאחר מכן קצה הסטיילט. מוזז ימינה. 2-3 ס"מ מקו האמצע, המכשיר מועבר למצב אנכי ומנקבים את דופן הבטן אל הצפק הקודקודי. לאחר מכן, הסטיילט מוסר, טלסקופ עם תאורה מוכנס לתוך הצינורית, אזור פנוי של הצפק נקבע ויזואלית והוא מנוקב. תכונה של הטרוקר היא נוכחות של נעילת שסתום מיוחדת בצינורית שלו, המונעת בריחת גז מחלל הבטן, אך מאפשרת הכנסת לפרוסקופים או מניפולטורים מרוחקים. לאחר הוצאת הסטילט מכניסים לחלל הבטן עינית טלסקופית עם תאורה המחוברת למצלמת וידאו ובוחנים את חלל הבטן. הסקירה מתחילה במחקר של החלל הממוקם מיד ליד אתר ההחדרה של מחט Veress והטרוקר כדי למנוע נזק אפשרי לאיברים הפנימיים ודימום מכלי דופן הבטן הקדמית. לאחר מכן, החל מהחלל התת-דיאפרגמטי הימני, נבדקים איברי הבטן ברצף (בכיוון השעון). אם נדרשת בדיקה מפורטת יותר של האיברים, מוחדר בנוסף מהדק דרך טרוקר של חמישה מילימטר. ניתן להעריך ללא קושי את מצב כיס המרה, המעי הגס, איברי האגן, המשטח הקדמי של הקיבה והכבד. לבדיקה מפורטת של איברים אחרים, שנה את המיקום של הגוף והכנס מניפולטור מהדק רך. לאחר שמוודאים שאין סיבוכים, הם ממשיכים להכנסת טרוקרים אחרים למכשירים ולמניפולטורים. עם הכנסת טרוקרים נוספים, יש לבצע את הניקוב של דופן הבטן הקדמית מחוץ לאזור שבו נמצאים כלי האפיגסטרי וענפיהם הגדולים. כדי להבטיח פעולה נוחה של מניפולטורים, טרוקרים להחדרת מכשירים ממוקמים במרחק של לפחות 12 ס"מ אחד מהשני. בהתחשב בכך שהכנסת טרוקרים נוספים מתבצעת בשליטה חזותית (על פי התמונה על הצג), הסיכון לנזק לאיברים פנימיים הוא מינימלי. הסכנה הגדולה ביותר היא פגיעה בכלי האפיגסטרי. בהקשר זה, כדאי לזכור כי העורק האפיגסטרי התחתון, ככלל, מוקרן באזור ההיפוגסטרי בקצה החיצוני של שריר הבטן הישר; בגובה הטבור - בערך באמצע הדרך בין הקצוות החיצוניים והפנימיים של שריר הישר. בגובה הצלעות IX-X, תא המטען הראשי של העורק מתקרב לקו האמצע של הבטן. העורק האפיגסטרי העליון נכנס למעטפת של שריר rectus abdominis באזור שבין הסחוס של הצלע VII לבין תהליך ה-xiphoid ועובר לאורך המשטח האחורי של השריר עד לטבור. בדרך כלל העורק יוצא מתחת לקצה קשת החוף במרחק של 5-7 ס"מ מתהליך ה-xiphoid. אופייני שככל שהזווית האפיגסטרית חדה יותר, כך נקודת היציאה נמוכה יותר של העורק האפיגסטרי העליון מתחת לקצה קשת החוף וככל שהגזע שלו מוקרן קרוב יותר לקו האמצע. פגיעה בכלים אלו על ידי טרוקר לפרוסקופי מתבטאת בדימום לתוך חלל הבטן ממקום הדקירה של דופן הבטן או בהופעה של המטומה פרה-פריטונאלית הולכת וגוברת. עם דימום חמור, מוצגת הרחבה של החתך של דופן הבטן, זיהוי ותפירה לאורך הכלי הפגוע. עם דימום קטן, המוסטזיס מסופק על ידי קרישה של הצפק משני צידי הטרוקר לאורך מהלך הכלים האפיגסטריים. על מנת למנוע פגיעה בכלי האפיגסטרי, קדמה לעיתים להחדרת טרוקרים נוספים על ידי דיאפנוסקופיה: פני השטח של הצפק הקודקודי באזור הנקב המוצע מוארים מבפנים באמצעות טלסקופ.

דיסקציה של רקמות והבטחת הדימום באנדו-כירורגיה מבוססת על שימוש בזרם חשמלי בתדר גבוה מגנרטור אלקטרו-כירורגי. זרם מוחל על כלים מיוחדים עם ציפוי דיאלקטרי. הכנת הרקמות מתבצעת במצב חיתוך וקרישה. קשירה, מהדק מתכת או מהדקים משמשים על מבנים צינוריים גדולים. המגוון של האחרונים מתרחב מדי שנה. המראה שלהם הוא שאיפשר לבצע פעולות אנדוסקופיות כגון כריתת קיבה, hemicolectomy ועוד. בשנים האחרונות, בנוסף לזרם החשמלי, הופיעו בארסנל המנתחים בשנים האחרונות מכשירים אולטראסוניים חדשים להמוסטזיס ולנתיחה ללא דם של רקמות. , המאפשרים, ללא קשירה מוקדמת, לחצות כלי עורקים מקוטר 4 מ"מ ומעלה.

התמותה הכוללת בניתוחים אנדוסקופיים היא 0,5%, ושיעור הסיבוכים הוא 10%. זיהום בפצע נצפה ב-1-2% מהמקרים, דבר מקובל וניתן להשוואה לתדירות של פצעי פצע בפעולות דומות המבוצעות בטכניקה פתוחה. סיבוכים כגון pneumomediastinum או אמפיזמה תת עורית נובעים מיצירת pneumoperitoneum בלחץ גבוה (מעל 16 מ"מ כספית). הם נוטים לספיגה ספונטנית ולעיתים רחוקות מובילים לסיבוב לב או דחיסה של התפצלות קנה הנשימה. התפתחות של pneumothorax במהלך לפרוסקופיה עשויה לנבוע מפצע בסרעפת, בקע סרעפתי גדול או קרע ספונטני של ציסטה ריאה. יש התפתחות של תסחיף גזים כתוצאה מנקב ישיר של הכלי במחט ורס או כתוצאה מלחץ של תסחיף גז לתוך לומן הפעור של הכלי, שנפגע במהלך הכנת הרקמה. סיבוך נדיר זה עלול להיות קטלני. פציעות אלקטרוכירורגיות מאופיינות בכוויות ברקמות או בהלם חשמלי בתדירות נמוכה. סכנה מיוחדת היא נזק למעי, אשר במשך מספר ימים (עד לרגע הניקוב) עלול להישאר בלתי מזוהה ולהוביל להתפתחות של דלקת צפק מפושטת. קריסה קרדיווסקולרית כתוצאה מהחזר ורידי מופחת ותפוקת לב נמוכה עלולה לגרום ל-pneumoperitoneum בחולים עם פגיעה קשה בתפקוד הלב והריאות. כאבים לאחר ניתוח בכתף ​​ימין יכולים להיגרם מגירוי של הסרעפת בפחמן דו חמצני או מהתרחבותו המהירה בזמן האינפלציה. הכאב קצר מועד ונעלם מעצמו. נזק לכלי או בעצבים של דופן הבטן הקדמית יכול להיגרם על ידי טרוקרים. עם ירידה בסיכון לסיבוכים אלו, יש להימנע מאחיזת המכשירים בהקרנה של שרירי הישר בטן. לפעמים היווצרות בקע של דופן הבטן מתרחשת באתרי החדרת טרוקרים באורך עשרה מילימטרים.

2. מהי לפרוסקופיה

לעיתים, למרות הכישורים הגבוהים, הניסיון של הרופא ועזרת המטופל, קביעת אבחנה מדויקת למחלות והפרעות בחלל האגן והבטן גורמת לקשיים מסוימים. במקרה זה מתבצעת לפרוסקופיה אבחנתית, שהיא כיום אחד מהליכי האבחון המודרניים (ובמקרים מסוימים גם הטיפוליים) השכיחים ביותר שמטרתם בדיקת איברי הבטן. לפרוסקופיה היא שיטת מחקר אופרטיבית. בחלל הבטן נעשים מספר חתכים (בדרך כלל שניים) זעירים, ולאחר מכן מוזרק אוויר. דרך חתך אחד מוחדר מכשיר - לפרוסקופ (צינור דק עם עדשה בקצה אחד ועינית בקצה השני; או קצה אחד של הלפרוסקופ יכול להיות מחובר למצלמת וידאו, שהתמונה ממנה מועברת ל- מסך במהלך מניפולציות), מכשיר מניפולטור מוחדר דרך חתך אחר, המשרת על מנת לעזור לרופא לבחון את האיברים הפנימיים בפירוט, לעקור אותם.

לפרוסקופיה היא שיטה המשמשת רופא ועוזרת לו חזותית, במו עיניו, לבחון את האיברים הפנימיים של חלל הבטן ואת השינויים האפשריים שלהם. האוויר בהליך זה מגדיל את שדה הראייה של המומחה. מטרת הליך זה היא לקבוע אבחנה מדויקת.

3. אינדיקציות ללפרוסקופיה

אינדיקציות ללפרוסקופיה בפרקטיקה הגינקולוגית היא אי פוריות. טכניקה זו היא כלי לקביעה מהירה וללא כאבים של נוכחות של הפרעות פיזיולוגיות המונעות הריון, כמו גם חיסולן. לדוגמה, מה שנקרא חסימה של החצוצרות, שהיא תוצאה של אי פוריות אצל כשליש מהנשים, מומחים מייעצים לזהות ובו זמנית לחסל אותה בעזרת לפרוסקופיה.

במקרה של הריון חוץ רחמי, לפרוסקופיה יכולה להציל את החצוצרות, ולכן לאישה נשמרת היכולת להרות וללדת ילד.

כמו כן, לפרוסקופיה נעשה שימוש נרחב עבור ציסטות בשחלות, שרירנים ברחם, אנדומטריוזיס ומחלות דלקתיות אחרות של איברי המין הפנימיים. יש צורך לבצע לפרוסקופיה בצורות חמורות של דיסמנוריאה משנית. כאן, הפעולה מתבצעת לא כל כך לאבחון, אלא לטיפול ישיר במחלה. יחד עם זאת, כ-80% מהנשים הסובלות מדיסמנוריאה משנית חוות שיפור משמעותי במצבן לאחר הלפרוסקופיה.

4. טכניקת לפרוסקופיה

מכיוון שבמהותה, לפרוסקופיה היא פעולה כירורגית, אז, כמו גם לפני התערבויות כירורגיות אחרות, יש צורך להכין את המטופל בזהירות לפני ההליך, הכולל:

1) בדיקת דם קלינית כללית (יתרה מכך, תוצאותיה תקפות למשך שבועיים בלבד);

2) בדיקת שתן כללית וניתוח צואה;

3) צילום רנטגן או פלואורוגרפיה לפי התוויות הרופא;

4) אלקטרוקרדיוגרמה;

5) אולטרסאונד של איברי המין הפנימיים;

6) מסקנה של המטפל לגבי היעדר התוויות נגד ללפרוסקופיה;

7) התנזרות מאוכל לפני ההליך למשך 8 שעות.

יש לתת תשומת לב מיוחדת למסקנה של המטפל, מכיוון שלמרות חוסר המזיקות והבטיחות של הלפרוסקופיה, בכל זאת, כמו בכל שיטת טיפול, ישנן מספר התוויות נגד אינדיבידואליות ללפרוסקופיה.

לאחר הכנה טרום ניתוחית, לפני הניתוח עצמו, מתבצע הליך קדם-תרופתי, שהוא הכנסת תרופות מיוחדות למטופל, המשפרות את שיכוך הכאב לאחר מכן. לאחר מכן, רופא מרדים מנוסה עושה הרדמה כללית (בעצם מורחים על הפנים מסכה מיוחדת עם תערובת נשימה). מערכת הנשימה במהלך הניתוח נמצאת בשליטה קפדנית כל הזמן, ותפקודה המוצלח מובטח על ידי מכשירים מיוחדים.

לפרוסקופיה ניתן לבצע גם בהרדמה מקומית, בעיה זו נפתרת בנפרד עם כל מטופל.

תחילת הניתוח מתרחשת עם העובדה שחלל הבטן מנופח בפחמן דו חמצני, מה שתורם להגבהה של דופן הבטן ולגישה הטובה ביותר לאיברים הפנימיים.

השלב הבא הוא החדרת מחט מיוחדת דרך הטבור, בעזרתה מבוצע דקירה קטנה. טיפול מקדים של כל הבטן של המטופל מתבצע עם תמיסה חיטוי, המונעת מחיידקים או מיקרואורגניזמים אחרים להיכנס לפצע. כמו כן, יש לקחת בחשבון שהפצע כה קטן וחסר חשיבות, עד שאחריו לא נותרו צלקות, וזו נקודה חשובה לכל אישה.

לאחר שהגיע ללחץ גז מסוים בחלל הבטן, המנתח מציג מכשיר מיוחד הנקרא לפרוסקופ. הוא מאופיין בקוטר קטן ובנוכחות של מצלמה מיקרו המציגה את התצוגה של האיברים הפנימיים על הצג, המסייעת למומחים לקבל את המידע השלם והאמין ביותר על מצב הגוף ועל הסיבות לכל כשלים.

על פי המלצות הרופא, לאחר הלפרוסקופיה יש צורך לשהות בבית החולים לפחות יום. צורך זה נובע מהצורך לשלוט במצב האישה ובתהליך הריפוי.

5. התוויות נגד ללפרוסקופיה

התוויות נגד מוחלטות ללפרוסקופיה כוללות את מה שנקרא מצבים סופניים של המטופל (ייסורים, כאבים, מוות קליני, תרדמת), הפרעות חמורות בפעילות לב-ריאה, אלח דם או דלקת צפק מוגלתית. התוויות נגד יחסיות (כלומר, כאלה שבהן הניתוח אפשרי באופן עקרוני, אך יש סיכון מסוים):

1) רמה קיצונית של השמנת יתר;

2) הפרעות בקרישת הדם;

3) הריון מאוחר;

4) מחלות זיהומיות כלליות;

5) שעבר לאחרונה ניתוחי בטן פתוחים.

6. יתרונות וחסרונות של לפרוסקופיה

בגינקולוגיה המודרנית, לפרוסקופיה היא אולי השיטה המתקדמת ביותר לאבחון וטיפול במספר מחלות. ההיבטים החיוביים הם היעדר צלקות לאחר הניתוח וכאבים לאחר הניתוח, הנובעים בעיקר מגודלו הקטן של החתך. כמו כן, המטופל אינו צריך לציית למנוחה קפדנית במיטה, ושיקום הבריאות והביצועים התקינים מתרחשת מהר מאוד. יחד עם זאת, תקופת האשפוז לאחר הלפרוסקופיה אינה עולה על 2-3 ימים.

פעולה זו מאופיינת באיבוד דם מועט מאוד, פגיעה נמוכה ביותר ברקמות הגוף. במקרה זה, אין מגע של רקמות עם כפפות המנתח, מגבוני גזה ואמצעים נוספים, בלתי נמנע במספר ניתוחים אחרים.

כתוצאה מכך, הסבירות להיווצרות של תהליך הדבקה כביכול, שעלול לגרום לסיבוכים שונים, מצטמצמת למקסימום. בין היתר, היתרון הבלתי מעורער של הלפרוסקופיה הוא היכולת לבצע אבחון בו-זמנית עם ביטול פתולוגיות מסוימות. יחד עם זאת, כאמור, איברים כמו רחם, חצוצרות, שחלות, למרות התערבות כירורגית, נשארים במצבם התקין ומתפקדים באותו אופן כמו לפני הניתוח.

החיסרון של לפרוסקופיה, ככלל, הוא השימוש בהרדמה כללית, אשר, עם זאת, הוא בלתי נמנע בכל פעולה כירורגית. כדאי לזכור שהתוויות נגד שונות להרדמה מתבררות גם בתהליך ההכנה לפני הניתוח. בהתחשב בכך, המומחה מסיק כי הרדמה כללית בטוחה למטופל. אם אין התוויות נגד ללפרוסקופיה, ניתן לבצע את הניתוח בהרדמה מקומית.

7. מצב לאחר לפרוסקופיה

מנוחה במיטה לאחר לפרוסקופיה היא לא יותר מיממה, אם כי שהות של 2-3 ימים בבית החולים אפשרית לבקשת המטופל, אך מסיבות רפואיות זה נדיר. ריפוי פצעים כמעט ואינו מלווה בתחושות כואבות שונות, ולכן אין צורך להשתמש במשככי כאבים חזקים, במיוחד משככי כאבים נרקוטיים.

לעתים קרובות מאוד, חולים מודאגים מבעיית אמצעי המניעה לאחר לפרוסקופיה. אמצעי מניעה נבחרים על בסיס התייעצות עם מומחה. יחד עם זאת, חלק מהנשים, ללא כל סיבה, מאמינות כי לאחר הניתוח אמור לעבור זמן עד להריון. באופן כללי, אנו יכולים לומר כי לאחר לפרוסקופיה אין משטר מיוחד שיש להקפיד עליו. הדבר היחיד שנדרש הוא לפקח בקפידה על בריאותך ולעבור באופן קבוע בדיקה אצל גינקולוג מוסמך.

מחבר: גטמן אי.ב.

אנו ממליצים על מאמרים מעניינים סעיף הערות הרצאה, דפי רמאות:

▪ אימונולוגיה כללית וקלינית. עריסה

▪ פסיכולוג מיוחד. עריסה

▪ כספי המדינה והעירייה. הערות הרצאה

ראה מאמרים אחרים סעיף הערות הרצאה, דפי רמאות.

תקרא ותכתוב שימושי הערות על מאמר זה.

<< חזרה

חדשות אחרונות של מדע וטכנולוגיה, אלקטרוניקה חדשה:

התמצקות של חומרים בתפזורת 30.04.2024

יש לא מעט תעלומות בעולם המדע, ואחת מהן היא ההתנהגות המוזרה של חומרים בתפזורת. הם עשויים להתנהג כמו מוצק אבל פתאום הופכים לנוזל זורם. תופעה זו משכה את תשומת לבם של חוקרים רבים, ואולי סוף סוף נתקרב לפתרון התעלומה הזו. דמיינו חול בשעון חול. בדרך כלל הוא זורם בחופשיות, אך במקרים מסוימים החלקיקים שלו מתחילים להיתקע, והופכים מנוזל למוצק. למעבר הזה יש השלכות חשובות על תחומים רבים, מייצור תרופות ועד בנייה. חוקרים מארה"ב ניסו לתאר תופעה זו ולהתקרב להבנתה. במחקר ערכו המדענים סימולציות במעבדה באמצעות נתונים משקיות של חרוזי פוליסטירן. הם גילו שלרעידות בתוך קבוצות אלה יש תדרים ספציפיים, כלומר רק סוגים מסוימים של רעידות יכלו לעבור דרך החומר. קיבלו ... >>

ממריץ מוח מושתל 30.04.2024

בשנים האחרונות התקדם המחקר המדעי בתחום הנוירוטכנולוגיה ופותח אופקים חדשים לטיפול בהפרעות פסיכיאטריות ונוירולוגיות שונות. אחד ההישגים המשמעותיים היה יצירת ממריץ המוח המושתל הקטן ביותר, שהוצג על ידי מעבדה באוניברסיטת רייס. מכשיר חדשני זה, הנקרא Digitally Programmable Over-brain Therapeutic (DOT), מבטיח לחולל מהפכה בטיפולים על ידי מתן יותר אוטונומיה ונגישות למטופלים. השתל, שפותח בשיתוף מוטיב נוירוטק ורופאים, מציג גישה חדשנית לגירוי מוחי. הוא מופעל באמצעות משדר חיצוני באמצעות העברת כוח מגנו-אלקטרי, ומבטל את הצורך בחוטים ובסוללות גדולות האופייניות לטכנולוגיות קיימות. זה הופך את ההליך לפחות פולשני ומספק יותר הזדמנויות לשיפור איכות החיים של המטופלים. בנוסף לשימוש בטיפול, להתנגד ... >>

תפיסת הזמן תלויה במה מסתכלים 29.04.2024

המחקר בתחום הפסיכולוגיה של הזמן ממשיך להפתיע אותנו בתוצאותיו. התגליות האחרונות של מדענים מאוניברסיטת ג'ורג' מייסון (ארה"ב) התבררו כמדהימות למדי: הם גילו שמה שאנו מסתכלים עליו יכול להשפיע רבות על תחושת הזמן שלנו. במהלך הניסוי, 52 משתתפים עברו סדרה של מבחנים, העריכו את משך הצפייה בתמונות שונות. התוצאות היו מפתיעות: לגודל ולפרטי התמונות הייתה השפעה משמעותית על תפיסת הזמן. סצנות גדולות יותר ופחות עמוסות יצרו אשליה של זמן מאט, בעוד שתמונות קטנות ועמוסות יותר נתנו תחושה שהזמן מואץ. חוקרים מציעים שעומס חזותי או עומס יתר על הפרטים עלולים להקשות על תפיסת העולם סביבנו, מה שבתורו יכול להוביל לתפיסה מהירה יותר של זמן. לפיכך, הוכח שתפיסת הזמן שלנו קשורה קשר הדוק למה שאנו מסתכלים עליו. יותר ויותר קטן ... >>

חדשות אקראיות מהארכיון נוצרה צורה חזקה במיוחד של כסף 12.10.2019 בכל הנוגע לתכונות של מתכות שונות, תמיד יש פשרה בין חוזקן לבין מוליכות חשמלית. עם זאת, זה עשוי להשתנות עם הופעתו של סוג חדש של חומרים, כגון צורת כסף שנוצרה לאחרונה על ידי אחד מצוותי המחקר. תוך שימוש בפגמי סריג לטובתם, מדענים מאוניברסיטת ורמונט שימרו את המוליכות של המתכת, והעניקו לה חוזק גבוה כל כך עד שהיא אפילו חורגת מהגבול התיאורטי, שנחשב בלתי מעורער במשך כמה עשורים. פגמי סריג קריסטל הם "רוע" המתעורר בהכרח בתהליך הייצור. במקרים מסוימים פגמים אלו גורמים לפגיעות של מתכות לגורמים שליליים שונים ומפחיתים את עמידותן. שילוב של מספר מתכות לסגסוגות מתגבר על חלק מהבעיות, אך בדרך כלל סובל מהמוליכות החשמלית והתרמית של החומר הסופי. חוזק הכסף ניתן על ידי כמות קטנה מאוד של נחושת שהוכנסה למתכת האצילה הזו. כתוצאה מכך, חוזק הכסף גדל ב-42 אחוזים בהשוואה לצורה החזקה ביותר של מתכת זו שהושגה בעבר. אבל במקביל, המוליכות החשמלית של כסף כמעט ולא הושפעה, והדבר המעניין ביותר הוא שהחוזק חורג מהמגבלה שנקראת Hall-Petch. יחס Hall-Petch הוא אחד הפרמטרים העיקריים בשימוש במדעי החומרים כבר למעלה מ-70 שנה. לדבריו, עם ירידה בגודל גרגרי הקריסטל של המבנה, חוזק המתכת עולה. אבל יש גבול מסוים (כמה ננומטרים), שלאחריו גבולות הגרגרים הופכים לא יציבים וחוזק המתכת פוחת שוב. החוקרים הצליחו לעקוף את הגבול הזה על ידי יצירת מה שהם כינו "צורה ננו-גבישית-ננו-מעוותת של מתכת". מכיוון שאטומי נחושת קטנים בהרבה מאטומי כסף, הם בדרך כלל מצטברים באזורי הגבולות של גרגרי כסף גבישיים. זה מונע מהפגמים לנוע, אפקט שאחראי להפחתה חוזרת ונשנית בחוזק המתכת. ובמקביל, אטומי נחושת אינם מפריעים לתנועת האלקטרונים, ושומרים על ערך גבוה של מוליכות חשמלית. מדענים טוענים שניתן להשתמש בטריק דומה בהצלחה ביחס למתכות אחרות. זה, בתורו, יכול לשמש ליצירת חומרים חזקים יותר שישמשו לבניית מטוסים חדשים, חלליות, כורים גרעיניים, פאנלים סולאריים ועוד הרבה יותר.

עדכון חדשות של מדע וטכנולוגיה, אלקטרוניקה חדשה

חומרים מעניינים של הספרייה הטכנית החופשית:

▪ חלק של האתר עבור הבנאי, אומן הבית. מבחר מאמרים

▪ מאמר ואנקה שומר המפתח. ביטוי עממי

▪ מאמר כמה מוזיקאים ומלחינים הגיעו ממשפחת באך? תשובה מפורטת

▪ מאמר קוקוס. אגדות, טיפוח, שיטות יישום

▪ מאמר אלקטרוניקה לצרכן. ווסת כוח, מדי חום, מייצבי חום. מַדרִיך

▪ מאמר סימני כתיבה עצמית. סוד התמקדות

השאר את תגובתך למאמר זה:

כל השפות של דף זה

Arabic	Hebrew	Polish
Bengali	Hindi	Portuguese
Chinese	Italian	Spanish
English	Japanese	Turkish
French	Korean	Ukrainian
German	Malay	Vietnamese

בית | הספרייה | מאמרים | <font><font>מפת אתר</font></font> | ביקורות על האתר

www.diagram.com.ua
2000-2024