ספריה טכנית בחינם

הרדמה והחייאה. הערות ההרצאה: בקצרה, החשוב ביותר

מדריך / הערות הרצאה, דפי רמאות

הערות למאמר

תוכן העניינים

1. מושג החייאה
2. מניפולציות בסיסיות בטיפול נמרץ (טרכאוסטומיה. קוניקוטומיה. ניקור חלל הצדר. ניקור וצנתור החלל האפידורלי. ניקור מותני)
3. הפרעות תודעה חריפות
4. החייאה
5. מצבי חירום בריאות (עווית גרון. תסחיף ריאתי. אסטמה של הסימפונות)
6. מצבי חירום בקרדיולוגיה (אוטם שריר הלב. הלם קרדיוגני. משבר יתר לחץ דם. הפרעות בקצב הלב, מסכנות חיים)
7. אי ספיקת כליות חריפה
8. אי ספיקת כבד חריפה
9. הלם
10. הרעלה חריפה (הרעלה עם מתיל אלכוהול. הרעלה עם אתילי אלכוהול. הרעלה עם אתילן גליקול (נוגד הקפאה). הרעלה עם דיכלוריתן. הרעלה עם פטריות רעילות (ציפורן זבוב, פטריות מזויפות, מורלים, שרפרף). הרעלה עם ארס נחשים. הרעלה עם חומצות מרוכזות (חנקן , אצטית, גופרית). הרעלת ארסן ותרכובותיה. הרעלה עם אלקלי. הרעלה באטרופין. הרעלה בקנאביס. הרעלה בקוקאין ודיקאין. הרעלה באמצעות משככי כאבים נרקוטיים (מורפיום, אומנופון, דרופידול))
11. כאבים ומשככי כאבים (כאב. תרופות משככות כאבים)
12. הַרדָמָה. סוגי ושלבי הרדמה (תיאוריות של הרדמה. הרדמה תוך ורידי. הרדמה בשאיפה. שלבי הרדמה. שיטות לניטור הרדמה. סיבוכים של הרדמה)
13. הרדמה מקומית (הרדמה שטחית. הרדמה אזורית. הרדמת מקלעת צוואר הרחם (CPS). הרדמת מקלעת הזרוע (BPA). הרדמה של עצבים היקפיים בשורש כף היד. הרדמה של הגפיים התחתונות. הרדמה אפידורלית. הרדמה מותנית. חוסמת צוואר הרחם לפי A.Visevsky blockade.
14. הערכת חומרת המטופל וניטור
15. אוורור מלאכותי של הריאות
16. טיפול בעירוי (עירוי דם. תזונה פרנטרלית)

הרצאה מספר 1. מושג החייאה

החייאה היא ענף ברפואה הקלינית החוקר את בעיות החייאת הגוף, פיתוח עקרונות למניעת מצבים סופניים, שיטות החייאה וטיפול נמרץ. שיטות מעשיות להחייאת הגוף מאוחדות במושג "החייאה".

החייאה (מהלטינית "תחייה" או "אנימציה") היא מערכת של אמצעים שמטרתם לשחזר תפקודים חיוניים של הגוף שנפגעו בצורה חדה או אבדו והרחקתו ממצב סופני וממוות קליני. אמצעי החייאה יעילים הם עיסוי לב עקיף ואוורור מלאכותי של הריאות. אם הם לא יעילים תוך 30 דקות, מתברר מוות ביולוגי.

טיפול נמרץ הוא מכלול של אמצעים המשמשים לטיפול במצבים קשים מסכני חיים וכוללים שימוש במגוון רחב של אמצעים טיפוליים, על פי התוויות, לרבות עירוי תוך ורידי, אוורור מלאכותי ממושך של הריאות, קצב, שיטות דיאליזה וכו'.

מצב קריטי הוא חוסר האפשרות לשמור על שלמות תפקודי הגוף כתוצאה מחוסר תפקוד חריף של איבר או מערכת, הדורש החלפת תרופה או חומרה-מכשיר.

המצב הסופני הוא מצב גבול בין חיים למוות, הכחדה הפיכה של תפקודי הגוף, לרבות שלבי ייסורים, ייסורים ומוות קליני.

מוות קליני הוא מצב סופני בו אין זרימת דם ונשימה, פעילות קליפת המוח נעצרת, אך תהליכים מטבוליים נשמרים. עם מוות קליני נותרה האפשרות להחייאה יעילה. משך המוות הקליני הוא בין 5 ל-6 דקות.

מוות ביולוגי הוא הפסקה בלתי הפיכה של תהליכים פיזיולוגיים באיברים וברקמות, בהם החייאה בלתי אפשרית. הוא מתבסס על ידי שילוב של מספר סימנים: היעדר תנועות ספונטניות, התכווצויות הלב והדופק בעורקים גדולים, נשימה, תגובות לגירויים כואבים, רפלקס הקרנית, הרחבת אישונים מקסימלית והיעדר תגובתם לאור. סימנים מהימנים להופעת המוות הם ירידה בטמפרטורת הגוף ל-20 מעלות צלזיוס, הופעת כתמי גופות וקשיחות שרירים.

הרצאה מספר 2. מניפולציות בסיסיות בטיפול נמרץ

ניקור פר עורי וצנתור של הווריד הראשי (תת-קלוויה). התוויות: כמויות גדולות של טיפול עירוי-עירוי, תזונה פרנטרלית, טיפול ניקוי רעלים, טיפול אנטיביוטי תוך ורידי, חיטוט וניגודיות של הלב, מדידת CVP, השתלת קוצב לב, אי אפשרות לצנתור ורידים היקפיים. התוויות נגד: הפרה של מערכת קרישת הדם, תהליך דלקתי ומוגלתי באתר הדקירה והצנתור, טראומה בעצם הבריח, תסמונת הווריד הנבוב העליון, תסמונת Paget-Schretter. מכשור ואביזרים לנקב ולצנתור: מחט ניקור, סט צנתרים מפלסטיק, סט מוליכים, מזרק 10 מ"ל להזרקות תוך שריריות, מספריים, מחזיק מחט, מחט כירורגית וקשירת משי, פלסטר דבק. טֶכנִיקָה. הצנתור מתבצע בהתאם לכללי האספסיס והאנטיספסיס, עיבוד הידיים של המפעיל, שדה הניתוח ויישום חומר סטרילי. תנוחת המטופל אופקית על הגב כשהזרועות מובאות לגוף ודש הראש בכיוון ההפוך.

נעשה שימוש בהרדמה מקומית - תמיסת נובוקאין 0,5-1%. עדיף לבצע את הדקירה בצד ימין, שכן בעת ​​ניקוב הווריד התת-שפתי השמאלי קיימת סכנה לפגיעה בצינור הלימפה החזה. נקודת ניקוב - על גבול השליש הפנימי והאמצעי של עצם הבריח 2 ס"מ מתחתיו. המחט מועברת באיטיות בזווית של 45 מעלות לעצם הבריח ו-30-40 מעלות אל פני החזה בין עצם הבריח לצלע 15 לכיוון הקצה העליון של מפרק הסטרנוקלביקולרי. כאשר מעבירים את המחט, מהדקים מדי פעם את בוכנת המזרק כדי לקבוע אם היא נכנסת לווריד, ונובוקאין מוזרק לאורך המחט. בעת פירסינג וריד, לפעמים יש תחושה של כישלון. לאחר הכניסה לווריד מנתקים את המזרק מהמחט וסוגרים את הקנולה באצבע. לאחר מכן מוחדר מוליך דרך המחט לאורך של 20-6 ס"מ ומוציאים את המחט. צנתר בקוטר המתאים מועבר דרך המוליך ויחד עם המוליך מוחדר לווריד בגובה 8-XNUMX ס"מ ולאחר מכן מוציאים את המוליך בזהירות.

כדי לבדוק את מיקומו הנכון של הצנתר, מחברים אליו מזרק ושואבים לתוכו 2-3 מ"ל דם, לאחר מכן מניחים פקק או מתחילים טיפול עירוי. הצנתר מקובע בעזרת קשירת משי לעור. לשם כך, מכינים שרוול של טיח דביק על הצנתר במרחק של 3-5 מ"מ מהעור, עליו קושרים משי, ואז עוברים דרך אוזני הצנתר ושוב קושרים אותו. לאחר קיבוע הצנתר, סוגרים את מקום הדקירה במדבקה אספטית. סיבוכים: דקירה של העורק התת-שפתי, תסחיף אוויר, דקירה של חלל הצדר, פגיעה במקלעת הזרוע, פגיעה בצינור הלימפה החזה, פגיעה בקנה הנשימה, זפק ובלוטת התריס, ספירה במקום הדקירה.

1. טרכאוסטומיה

אינדיקציות: חסימה של הגרון וקנה הנשימה העליון עקב חסימה על ידי גידול או גוף זר, שיתוק ועווית של מיתרי הקול, נפיחות חמורה של הגרון, מצוקה נשימתית חריפה, שאיבת הקאות, מניעת חנק בפציעות חזה חמורות. כלים: 2 אזמלים, 2 פינצטות אנטומיות וכירורגיות, מספר מהדקים המוסטטיים, מעלית, בדיקה מחורצת, 2 וו חד קהה ו-1 חד שיניים, מרחיב Trousseau או Deschamps, מחטים כירורגיות עם מחזיק מחט.

טכניקה

המטופל שוכב על גבו, גלגלת מתחת לכתפיו, ראשו נזרק לאחור. אם החולה נמצא במצב של תשניק, מניחים את הרולר רק ברגע האחרון, לפני פתיחת קנה הנשימה. הרדמת הסתננות מקומית מתבצעת עם תמיסה של 0,5-1% של נובוקאין בתוספת אדרנלין. בתשניק חריף ניתן לנתח ללא הרדמה. נקודות זיהוי: זווית סחוס בלוטת התריס ופקעת קשת הסחוס הקריקואיד. חתך של העור, הרקמה התת עורית והפאשיה השטחית נעשה מהקצה התחתון של סחוס בלוטת התריס ועד לחריץ הצוואר אך ורק לאורך קו האמצע של הצוואר. הווריד החציוני של הצוואר נסוג או קושר, מוצא קו לבן, שלאורכו נדחפים השרירים זה מזה בצורה קהה ונחשף האיסטמוס של בלוטת התריס. קצוות החתך מוזזים זה מזה בעזרת מרחיב Trousseau, קשירות מוחלות על קצה הפצע ומחדירים בזהירות את צינור הטרכאוסטומיה, מוודאים שקצהו נכנס לומן של קנה הנשימה. פצע הניתוח נתפר. הצינור מקובע על צוואר המטופל באמצעות סד גזה, שנקשר קודם לכן למגן הצינור. הכנס את הצינור הפנימי לתוך הצינור החיצוני.

2. קוניקוטומיה

המטופל מונח על גבו עם רולר רוחבי בגובה השכמות. ראשו של המטופל מוטה לאחור. לאחר טיפול בעור על המשטח הקדמי של הצוואר בתמיסת חיטוי, הגרון מקובע באצבעות על המשטחים הצדדיים של סחוס בלוטת התריס והפער בין בלוטת התריס לסחוס הקריקואיד, שבו נמצאת הרצועה בצורת חרוט, הוא הרגיש. בהרדמה מקומית עם אזמל מחודד מבצעים חתך עור רוחבי באורך של כ-2 ס"מ, מרגישים את הרצועה בצורת חרוט ומנתחים אותה או מחוררים אותה. כל צינורית טרכאוסטומיה בקוטר מתאים מוחדרת לתוך החור שנוצר ומתקבעת ברצועת גזה סביב הצוואר. בהיעדר צינורית, ניתן להחליף אותה בחתיכת גומי או צינור פלסטיק בקוטר ובאורך מתאימים. כדי למנוע מחליקה של צינור זה לקנה הנשימה, קצהו החיצוני מנוקב לרוחב במרחק של 2 ס"מ מהקצה ומקובע ברצועת גזה. Conicotome היא צינורית מתכת בקוטר קטן של tracheostomy עם ציר נוקב בתוכה. לאחר דיסקציה של העור מעל הרצועה בצורת חרוט, הוא מחורר עם קוניקוטום, הסרת המדרל, והצינורית ממוקמת במצב המבטיח זרימה חופשית של אוויר לקנה הנשימה ומקבעת. במקרים קיצוניים, עם חסימה של הכניסה לגרון והפרה חדה של דרכי הנשימה, ניתן לשחזרו על ידי הזרקת 1-2 מחטים עבות בקוטר פנימי של 2-2,5 מ"מ לתוך קנה הנשימה לאורך קו האמצע מתחת לרמה של סחוס בלוטת התריס. המחטים מוחדרות בזווית חדה לציר קנה הנשימה, לעיתים ללא הרדמה מקומית, עד לעומק של 1-1,5-2 ס"מ.

3. ניקור של חלל הצדר

אינדיקציות: קוצר נשימה חד עקב דחיסה של הריאות על ידי תפזורת מסיבית עם pleurisy או hydrothorax, כמו גם אוויר עם valvular pneumothorax.

טכניקה

הדקירה מתבצעת בישיבה, בתנאים אספטיים. להרדמה של מקום הדקירה, נעשה שימוש בתמיסה של 0,5% של נובוקאין. מחט עבה המחוברת לצינור גומי משמשת לניקוב. הדקירה מתבצעת לאורך הקצה העליון של הצלע, מכיוון שהכלים הבין צלעיים ממוקמים לאורך הקצה התחתון. חדירת המחט לחלל הצדר מורגשת כ"כשל לתוך הריק". שאיבת נוזל לאורך המחט מאשרת שקצה המחט נמצא בחלל הצדר. בכל פעם שמופרדים מזרק מלא מצינור הגומי, יש להדק את האחרון עם מהדק המוסטטי כדי למנוע שאוויר אטמוספרי יישאב לחלל הצדר. בתום השאיבה מונחת תחבושת אספטית על מקום הדקירה. סיבוכים: פגיעה בעורק הבין-צלעי, כלי הסרעפת של הריאה, ניקוב בקיבה או במעיים.

אינטובציה של קנה הנשימה. אינדיקציות: היצרות של הגרון, נשימה פתולוגית, אי ספיקת נשימה חריפה, תרדמת II ו-III דרגה, סיכון גבוה לשאיבה במהלך התערבויות כירורגיות באיברי החזה וחלל הבטן, הראש והצוואר, במחלות של הלוע, הגרון והקנה. (דלקת חריפה, סרטן, שחפת ועוד). לארינגוסקופ משמש לאינטובציה. הוא מורכב מידית ולהב. הלהבים המעוקלים הנפוצים ביותר, מכיוון שהם פיזיולוגיים יותר. משתמשים בלהבים ישרים עם צוואר ארוך. ההכנה לאינטובציה כוללת בדיקת ציוד ומיקום נכון של המטופל. יש לבדוק את הצינור האנדוטרכיאלי. השרוול נבדק על ידי ניפוחו במזרק 10 מ"ל. בדוק את המגע של הלהב עם ידית הלרינגוסקופ והנורה. יש צורך לוודא שהשאיבה מוכנה במקרה של הפרשת ליחה פתאומית, דימום או הקאות. אינטובציה מוצלחת תלויה במיקום הנכון של המטופל. ראש המטופל צריך להיות ברמה של תהליך xiphoid של אינטובטור. הרמת ראש מתונה עם הארכה בו-זמנית במפרק האטלנטו-אוציפיטל יוצרת מיקום משופר לאינטובציה.

ההכנה לאינטובציה כוללת גם החמצן מראש. הלרינגוסקופ מוחזק ביד הלא דומיננטית (עבור רוב האנשים, זו השמאלית), ופיו של המטופל נפתח לרווחה ביד השנייה. הלהב מוחדר לאורך הצד הימני של האורולוע, תוך מניעת נזק לשיניים. הלשון מוזזת שמאלה, והלהב מורם עד לקשת הלוע. קצה להב מעוקל מוחדר ל-vallecula (פוסה הממוקמת על המשטח הקדמי של האפיגלוטיס), בעוד שקצה להב ישר צריך להרים את האפיגלוטיס ישירות. ידית הלרינגוסקופ נדחפת כלפי מעלה וקדימה בניצב ללסת התחתונה עד שמיתרי הקול נכנסים לעין. יש להימנע מהסתמכות על שיניים. הצינור האנדוטרכיאלי נלקח ביד ימין ומועבר דרך הגלוטיס הפתוחה תחת שליטה חזותית. השרוול צריך להיות ממוקם בקנה הנשימה העליון, אך מתחת לגרון. הלרינגוסקופ מוסר מהפה, שוב מונע נזק לשיניים. מיד לאחר האינטובציה, מבצעים אסקה על הריאות משני הצדדים (שכן אפשר להעביר צינור לסימפונות אחד) ובאפיגסטריום (לשביל אינטובציה של הוושט). אם הצינור נמצא בקנה הנשימה, הוא מקובע במקומו עם סרטים והשרוול מנופח. יש למקם את השרוול מעל רמת הסחוס הקריקואיד, שכן עמידתו הממושכת בגרון עלולה להוביל לצרידות בתקופה שלאחר הניתוח. סיבוכים: אינטובציה של הוושט, הסימפונות, מיקום השרוול בגרון, פגיעה בשיניים, פריקת הלסת התחתונה, עווית גרון, הפרעות רפלקס (יתר לחץ דם, טכיקרדיה, לחץ תוך גולגולתי מוגבר), פגיעה בדרכי הנשימה, דלקות וכו'.

4. ניקור וצנתור של החלל האפידורלי

אינדיקציות: תסמונת כאב חמור, התערבויות כירורגיות, מתן שיכוך כאבים לאחר ניתוח. רמת החסימה האפידורלית תלויה באיזה איבר צריך להרדים. טבלה מס' 1 מציגה דוגמאות ל"איברי מטרה" לדקור אפידורלי.

לוח 1

רמות עמוד השדרה ו"איברי המטרה"

מכשור: מחטים להרדמה, מחט מיוחדת לניקוב החלל האפידורלי, מזרק לדוגמא, צנתר, פקק, כדורי פילטר, מפיות, סרט דבק וכפפות סטריליות. תנוחת המטופל יושבת או שוכבת על הצד. במקרה זה, יש להביא את הברכיים והסנטר קרוב ככל האפשר לחזה. כך נוצרת כיפוף מירבי של עמוד השדרה, שבה גדלה הזווית בין תהליכי השדרה של חוליות סמוכות ומתאפשרת הגישה לרצועה הצהובה. בתנאים אספטיים ובהרדמה מקומית עם תמיסה 0,5% של נובוקאין, מבצעים ניקור של החלל האפידורלי. המחט מוזרקת בניצב לחלוטין, אך עם אוסטאוכונדרוזיס, זווית נטייה אפשרית או במהלך ניקור באזור אמצע החזה. כאשר המחט נכנסת לעובי הרצועות, מסירים ממנה את המנדרין ומצמידים מזרק עם נוזל. התקדמות נוספת של המחט מתבצעת באיטיות וחלקה עם לחץ על בוכנת המזרק.

עקב ההתנגדות המשמעותית של הרצועות, הנוזל אינו יכול לצאת מהמזרק. המזרק מנותק והקטטר מוחדר 5-7 ס"מ, לא צריכה להיות התנגדות. המחט מוסרת וחוט ההנחיה מקובע לגב עם טיח דבק, ומביא אותו אל המשטח הקדמי של החזה. התקע עם המסנן מקובע למוליך. מוזרק חומר הרדמה. לאחר מכן נקבעת רמת הרדמת העור. סיבוכים: הפרעות בדרכי הנשימה וההמודינמיות, שיכרון, פגיעה בדורא מאטר, סיבוכים נוירולוגיים, דלקת קרום הלב.

5. ניקור מותני

אינדיקציות: נוכחות של תסמונת קרום המוח, לחץ תוך גולגולתי גבוה, אבחנה מבדלת בין שבץ איסכמי לדימום, פגיעה מוחית טראומטית, גידולים בחוט השדרה. התוויות נגד: נוכחות של תהליך דלקתי או מוגלתי באתר הדקירה, דיאתזה דימומית, גידול של הפוסה הגולגולתית האחורית, נקע של תא המטען, מצב סופני של המטופל, עם גבולות מטושטשים של עצב הראייה. נקודת הדקירה היא בין התהליכים ה-3 ו-4 של עמוד השדרה של החוליות המותניות. המניפולציה מתבצעת בתנאים אספטיים, בהרדמה מקומית. המחט הולכת בניצב לכיוון הטבור. הנחת המטופל זהה לניקוב אפידורלי. עם מעבר של שלוש רצועות (בין-שדרתיות חיצוניות ופנימיות, רצועות צהובות), יש תחושה של נפילה, המנדרינה מוסרת מהמחט ונוזל מוחי מופיע. לאחר נטילת נוזל השדרה לבדיקה מחדירים מנדרינה ומוציאים את המחט, מורחים מדבקה אספטית. שלא כמו ניקור אפידורלי, מתרחשת פגיעה בדורה מאטר. נוזל המוח השדרתי צלול, חסר צבע, לחץ 100-200 מ"מ של מים. אמנות, תכולת חלבון 0,33 גרם לליטר, HC - 1003-1008, pH = 7,35-7,40, תכולת הסוכר שווה למחצית מרמת הסוכר בדם (בדרך כלל 2-3 ממול לליטר), כלורידים - 110-120 ממול לליטר, מספר התאים עד 5 לימפוציטים. סיבוכים: אפידוריטיס, נקע של המוח לפורמן מגנום, הפרעות נוירולוגיות.

הרצאה מס' 3. הפרעות תודעה חריפות

התודעה היא הצורה הגבוהה ביותר של השתקפות המציאות, שהיא מכלול של תהליכים נפשיים המאפשרים לאדם לנווט בעולם הסובב אותו, בזמן, באישיותו שלו, מה שמבטיח את התנהגותו. פגיעה בהכרה הוא השם הכללי להפרעות בפעילות האינטגרלית של המוח, המתבטאות בהפרה של היכולת לתפוס, להבין ולהגיב בצורה מספקת את הסביבה, לנווט בה, לזכור אירועים אקטואליים, ליצור קשר דיבור ולבצע פעולות שימושיות שרירותיות. מעשים התנהגותיים. ישנן אפשרויות שונות לדיכוי התודעה (קהות חושים, קהות חושים, תרדמת בעומקים שונים), כמו גם בלבול חריף (מצב הזוי או אנצפלופתיה מטבולית). מידת הפגיעה בהכרה משתנה מבלבול קל לתרדמת, ואין מעברים ברורים בין מצבים אלו. בפועל, מידת הפגיעה בהכרה נקבעת על פי תגובת המטופל לגירויים.

הלם היא צורה של פגיעה בהכרה, המאופיינת בעצימות, האטה וקושי במהלך תהליכים נפשיים, מיצוי מהיר של תשומת הלב, עלייה בסף תפיסת הגירויים החיצוניים, אך תוך שמירה על מגע מילולי מוגבל. ההשתאות מבוססת על הפרת תשומת הלב, כלומר, היכולת לבחור את המידע הדרוש ולתאם תגובות בצורה כזו שהרצף ההגיוני של המחשבות והפעולות לא יופר. הגורמים השכיחים ביותר לקהות חושים הם הפרעות מטבוליות ורעילות, אך לעיתים היא נצפה גם בנגעים מוקדיים של הקורטקס, במיוחד באונה הקודקודית הימנית. בחולים כאלה ניתן להשיג תשובה חד-הברה או יישום ההוראות הפשוטות ביותר רק לאחר פניות מתמשכות אליה או גירוי נוסף. עם דיכוי נוסף של התודעה, האפשרות של מגע דיבור אובדת ומתפתחת ספוג.

Sopor הוא מצב של דיכאון עמוק של ההכרה עם אובדן האפשרות למגע עם המטופל, אך שימור תגובות הגנה מתואמות ופתיחת עיני המטופל בתגובה לכאב, קול או גירויים אחרים. לא ניתן להעיר את המטופל במלואו גם בעזרת גירויים כואבים, הוא שוכב בעיניים עצומות. התגובה להנחיות מילוליות חלשה או נעדרת לחלוטין, אי אפשר לקבל מילת תגובה או צליל מהמטופל. עם דיכוי נוסף של התודעה, מתפתחת תרדמת.

תרדמת היא מצב לא מודע המאופיין בחוסר רגישות לגירויים חיצוניים. זהו מצב מסכן חיים של דיכאון של תפקודי מערכת העצבים המרכזית והפרעות בוויסות התפקודים החיוניים. תרדמת יכולה להיגרם על ידי הפרעות מטבוליות שונות ונזק מבני.

פתופיזיולוגיה של תרדמת

לרוב, תרדמת נובעת מ:

1) תהליכים תוך גולגולתיים עם נזק לרקמת המוח (המטומה, מורסה, גידול, אפילפסיה);

2) נגעים זיהומיות של מערכת העצבים המרכזית (דלקת קרום המוח, דלקת המוח);

3) נזק רעיל למוח (הרעלה על ידי אלכוהול, פטריות, סמים);

4) כשל בזרימת הדם המוחית (השלכות של אסיסטולה, התקפי Morgagni-Adams-Stokes);

5) סיבות מטבוליות (פגיעה במאזן המים והאלקטרוליטים, חילוף חומרים של פחמימות, איזון חומצה-בסיס, אי ספיקת כליות וכבד);

6) הפרעה באיזון הטמפרטורה (מכת חום, היפותרמיה).

סיווג com

על פי האטיולוגיה, התרדמת הבאה נבדלת.

1. ראשוני, או תוך גולגולתי: טראומטי, כלי דם, זיהומיות, ניאופלזמות של המוח, אפילפטיות, מטבוליות והיפוקסיות.

2. משנית, או חוץ גולגולתית: פגיעה מוחית קשה.

על פי חומרת התרדמת מסווגים בצורה הבאה.

1. תרדמת בינונית, כאשר למטופל יש תגובה לגירויים כואבים. בתגובה להן עשויות להופיע תנועות כיפוף ומתיחה. אבל תגובות מוטוריות מגננות אינן מתואמות. הכאב של המטופל אינו פותח את עיניו. רפלקסים של אישונים וקרנית נשמרים בדרך כלל, רפלקסים בבטן מדוכאים ורפלקסים בגידים משתנים. רפלקסים מוגברים של אוטומטיזם אוראלי ורפלקסים פתולוגיים בכף הרגל.

2. תרדמת עמוקה. הוא מאופיין בהיעדר תגובות לגירויים חיצוניים כלשהם, שינויים שונים בטונוס השרירים, ירידה או היעדר רפלקסים ללא מידריאזיס דו צדדי, הפרעות בנשימה ספונטנית ופעילות קרדיווסקולרית.

3. תרדמת סופנית נקבעת על ידי מידריאזיס קבועה דו-צדדית, אטוניה שרירים מפוזרת, הפרות חמורות של תפקודים חיוניים, הפרעות בקצב ובקצב הנשימה, דום נשימה, טכיקרדיה חמורה; לחץ הדם הוא קריטי או לא נקבע.

בדיקה של חולה עם תרדמת

תוכנית הבדיקה של המטופל היא כדלקמן.

1. הערכת המצב התפקודי של מערכת הנשימה והלב וכלי הדם.

2. בדיקות קליניות כלליות, תוך התחשבות בנתוני מעבדה, המאפשרות להעריך פתולוגיה חוץ גולגולתית.

3. בדיקה נוירולוגית.

מחקרי מעבדה: בדיקת דם קלינית כללית (סימנים לזיהום חיידקי או ויראלי); כימיה בדם: גלוקוז, גורמי קרישה (זמן קרישה, פרותרומבין, פיברינוגן, APTT, אנטיתרומבין III, בדיקות פרקרישה, ספירת טסיות), אוריאה, קריאטינין, בילירובין, ALT, AST, אוסמולריות, אלקטרוליטים (K, Na, Mg, Ca ); בדיקה טוקסיקולוגית של דם, שתן, תכולת קיבה.

מחקרים אינסטרומנטליים: רדיוגרפיה של הגולגולת ועמוד השדרה הצווארי.

התייעצות עם נוירופתולוג (נוירוכירורג) קובעת את הכיוון הנוסף של החיפוש האבחוני: הדמיה ממוחשבת או תהודה מגנטית; EEG; דופלרוגרפיה אולטרסאונד. ניקור מותני עם ניתוח של נוזל מוחי הוא חובה לאחר:

1) התייעצות עם רופא עיניים והדרה של סימנים של לחץ תוך גולגולתי מוגבר - בצקת והגבהה של הדיסקים האופטיים;

2) הרחקה של סימנים של פריצת המוח.

נבדלות הלוקליזציות הבאות של פריצת המוח. בקע דיאנצפלי, המתרחש כאשר הלוקליזציה העל-טנטוריאלית המדיאלית נפגעת ומורכבת בעקירה של ה-diencephalon דרך החריץ של הטון המוחין. תהליך זה קורא:

1) נשימה של Cheyne-Stokes;

2) התכווצות האישונים תוך שמירה על תגובתם לאור;

3) שיתוק של מבט למעלה;

4) שינויים במצב הנפשי.

הפריצה של החלקים המדיאליים של האונה הטמפורלית, המתרחשת כאשר הלוקליזציה העל-טנטוריאלית הצידית מושפעת, מורכבת בעקירה של החלקים המדיאליים של האונה הטמפורלית דרך החריץ של הטון המוח הקטן. הלחץ שנוצר על מבני המוח התיכון מתבטא ב:

1) פגיעה בהכרה;

2) אישון מוגדל, לא מגיב בצד הבקע, הקשור לדחיסה של עצב הגולגולת III;

3) hemiparesis בצד הנגדי.

תנועות גלגלי העין לא תמיד מופרעות. פריצת שקדים של המוח הקטן, הנגרמת מלחץ שדוחף את החלק התחתון של המוח הקטן דרך הפורמן מגנום, מה שמוביל לדחיסה של המדולה אובלונגטה. זה גורם:

1) פגיעה בהכרה;

2) הפרות של קצב הנשימה או דום נשימה.

טיפול

הטיפול צריך להיות אגרסיבי ככל האפשר ומכוון בעיקר להבטחת חמצון נאות וייצוב ההמודינמיקה המרכזית. אם נשמרת נשימה ספונטנית, מומלצת הנפקת חמצן לח באמצעות מסכה או צנתר אף. בהיעדר הנשמה ספונטנית או בנוכחות נשימה פתולוגית, מתבצעת אינטובציה של קנה הנשימה והמטופל מועבר לאוורור ריאות מלאכותי. עם תסיסה פסיכומוטורית ותגובה לאוורור מכני, יש צורך בשימוש בתרופות הרגעה (בנזודיאזפינים, בוטירופנונים). ייצוב של המודינמיקה המרכזית היא נורמליזציה של לחץ הדם. במצב של יתר לחץ דם, לחץ הדם חייב להיות מופחת, אך לא יותר מ-10% מהמקור לשעה. השפעה טובה היא השימוש בנתרן nitroprusside או מגנזיום סולפט. עם תת לחץ דם משתמשים בדופמין, דופמין, דובוטרקס ותרופות הורמונליות.

בהיעדר נתונים אנמנסטיים ואבחון לא ברור, מתבצע טיפול אקס יובנטיבוס (תגובה חיובית לחשיפה לתרופות, מצד אחד, נותנת את המפתח לאבחון, מצד שני, עוזרת לקנות זמן כדי להימנע משינויים בלתי הפיכים ):

1) תיאמין - 100 מ"ג לווריד, לאחר מכן - 100 מ"ג לשריר (במיוחד אם יש היסטוריה של אלכוהוליזם, בעת קביעת ריכוזים גבוהים של אתנול בדם);

2) גלוקוז - תמיסה של 40% של 60 מ"ל לווריד (עם רמה לא ידועה של גלוקוז בפלזמה או ברמה של פחות מ-3 ממול לליטר);

3) נלוקסון - 0,4-1,2 מ"ג לווריד, חלקית, שוב ושוב, במיוחד בנוכחות "סימנים אופיאטיים" (עקבות של זריקות תוך ורידיות, אישונים צרים, הפרעות נשימה מרכזיות);

4) anexat (flumazenil) - 0,2 מ"ג למשך 30 שניות, במהלך הדקה הבאה, הזרקו עוד 0,3 מ"ג, על פני כל דקה הבאה - 0,5 מ"ג למינון כולל של 3 מ"ג. בהיעדר השפעה, ניתן להניח כי התרדמת לא נגרמת על ידי תרופות בנזודיאזפינים;

5) במקרה של הרעלה או מנת יתר של תרופה או חומר מוכרים, יש צורך במתן התרופה המתאימה (אם ישנה אפשרות לטיפול בתרופה).

Контроль судорожного синдрома. Приходящая гипоксия мозга может вызвать эпилептический статус. Судорожные эпизоды также могут быть следствием отравления антихолинэстеразными препаратами. Для лечения препаратом выбора являются бензодиазепины: мидазолам (дормикум) по 5 мг внутривенно дробно до суммарной дозы 30 м г, седуксен (реланиум) дробно до 10 мг, внутривенно. При развитии эпилептического статуса вслед за бензодиазепинами необходимо ввести фенитоин в суммарной дозе 1-1,5 г со скоростью 50 мг/мин. При резистентности к этим препаратам необходимо вводить фенобарбитал (тиопентал) в суммарной дозе до 1000 мг путем медленной внутривенной инфузии (необходим контроль дыхания и артериального давления). При рецидивирующих судорогах необходима общая анестезия. У больных с наличием ЭЭГ или комьютернотомографических признаков эпилептического очага (геморрагия, неоплазия, большой ишемический инфаркт, абсцесс и т. д.) и эпизодическими эпилептическими припадками необходима поддерживающая терапия фенитоином - 300 мг один раз в сутки per os.

Поддержание нормотермии. Необходим контроль ректальной температуры: ее снижение ниже 34 °C развивается при переохлаждении, передозировке снотворно-седативных препаратов, гипотиреозе, болезни Вернике. В этих случаях необходимо постепенное согревание больного до температуры 36 °C. Больные с гипотермией и отсутствием витальных функций подлежат СЛР, так как низкая температура снижает запросы кислорода в сердце и головном мозге, способствует лучшему исходу реанимационных мероприятий (за исключением случаев, сопровождающихся гиперкалиемией). Наличие лихорадки у коматозных больных требует активного поиска и лечения инфекционных осложнений. Наличие признаков менингизма может свидетельствовать о наличии либо бактериального менингита, либо субарахноидального кровотечения (хотя от момента возникновения кровотечения до химического менингиального раздражения должно пройти около 12 ч). Другой причиной лихорадки может быть внутричерепной абсцесс или субдуральная гематома. При подозрении на бактериальный менингит необходимо выполнить люмбальную пункцию (анализ ликвора) и компьютерную томографию для определения признаков повышения внутричерепного давления.

Предотвращение аспирации желудочного содержимого. Необходимость промывания желудка при отравлениях и передозировке препаратов и, следовательно, установки желудочного зонда повышает риск регургитации содержимого желудка (за счет релаксации гастроэзофагеального сфинктера). Следовательно, перед установкой желудочного зонда необходимо проводить интубацию трахеи с герметизацией манжетой, что служит лучшим средством для защиты дыхательных путей.

Урологическое лечение. Для контроля диуреза необходимо установить катетер Фолея, обеспечивая асептические условия и проводя противомикробную терапию для предотвращения урогенитального сепсиса.

Снижение внутричерепного давления. Повышение ВЧД является неотложной клинической ситуацией, требующей выполнения соответствующих мероприятий, направленных на его снижение, что позволяет избежать вторичного повреждения головного мозга за счет компрессии его тканей или снижения церебрального кровотока. Проведение указанных выше диагностических мероприятий позволяет установить причины повышения ВЧД, и, соответственно, ключевыми являются мероприятия, направленные на ее устранение (оперативное и консервативное лечение). Гипервентиляция, обеспечивающая уровень pCO₂ 25-30 מ"מ כספית אומנות. (רמות הנמוכות מ-25 מ"מ כספית עלולות לגרום לירידה משמעותית בזרימת הדם המוחית, מה שמוביל לאיסכמיה מוחית). הגבלת צריכת נוזלים. יש צורך להוציא תמיסות המכילות מים חופשיים (5% גלוקוז). תמיסת NaCl איזוטונית, הנחוצה לשמירה על אוסמולריות הדם, צריכה להינתן במחצית מהמינון.

הכנסת חומרים פעילים אוסמוטיות. מניטול ניתנת במינון של 1-2 גרם/ק"ג למשך 10-20 דקות, ולאחר מכן במינון תחזוקה של 0,05-0,3 גרם/ק"ג כל 6 שעות. בנוסף, פורוסמיד ניתנת להפחתת ICP בצורה יעילה יותר. יש צורך בשליטה קפדנית על הטיפול כדי למנוע סיבוכים: ירידה בנפח תוך וסקולרי, לחץ דם נמוך, היפרנתרמיה, היפוקלצמיה, היפוקלמיה, כמו גם תסמונת תגובה וקרע של ורידים קליפת המוח בהמטומה תת-דוראלית.

אמצעי חשוב למניעת סיבוכים הוא שמירה על לחץ דם סיסטולי על 100-110 מ"מ כספית. אומנות. תרופות מובילות גם לירידה ב-ICP. השימוש בתרופות להרפיית שרירים עוזר להפחית את ה-ICP במהלך הנשמה מכנית (חסימה של לחץ ורידי תוך-חזה מוגבר במהלך הנשמה מכנית), אך הם מומלצים רק לזמן קצר מאוד. השימוש בקורטיקוסטרואידים יעיל במקרים של לחץ תוך גולגולתי מוגבר עקב ניאופלזיה או איסכמיה מוקדית (שבץ מוחי) של המוח. לא הוכחה יעילותם של קורטיקוסטרואידים בטיפול בלחץ תוך גולגולתי מוגבר עקב טראומה ואיסכמיה מוחית כללית. חשוב לזכור כי גלוקוקורטיקואידים עלולים לגרום לעלייה ברמות הגלוקוז בדם ובהתאם להגביר איסכמיה מוחית.

סוגי com

תרדמת היפוגליקמית מתרחשת עם מנת יתר של אינסולין בטיפול בסוכרת או עם הגבלת צריכת פחמימות. התפתחות של תרדמת קודמת לבולמיה, עצבנות, פחד. לעיתים מציינים דיפלופיה, הזיות, פרכוסים טוניים וקלוניים. עירור מוחלף באדינמיה ולהיפך. החולה מאבד במהירות את הכרתו ומכוסה בזיעה. העור לח וחיוור, הנשימה רדודה, קצבית. לעיתים נצפית היפוגליקמיה ספונטנית אצל ספורטאים ולאחר מאמץ גופני כבד. אם התרדמת ההיפוגליקמית נמשכת יותר מ-3 שעות, תיתכן התפתחות של נגעים אורגניים גסים של מערכת העצבים המרכזית. חשוב להוריד את רמת הסוכר בדם מתחת ל-3 מילימול. אין סוכר או אצטון בשתן.

יַחַס. הזן מיד 20-40% גלוקוז במינון של 20-30 מ"ל לווריד כבולוס. לאחר מכן, מתבצעת בקרת סוכר בדם ובשתן.

תרדמת סוכרתית, או היפרגליקמיה, כאשר רמת הגלוקוז בדם עולה בחדות. לתרדמת יש נמנום, צמא, אנורקסיה, בחילות, הקאות, כאבי ראש. היפרגליקמיה, חמצת מטבולית נקבעת במעבדה, סוכר ואציטון נמצאים בשתן (לא תמיד). הפנים חיוורות והיפרמיות, הריריות יבשות, גם העור יבש, והטורגור שלו מופחת. גלגלי העיניים שקועים, ריח של אצטון מהפה אפשרי. נשימה היא פתולוגית נדירה. ההמודינמיקה מופרעת: טכיקרדיה, תת לחץ דם עורקי, קולות לב עמומים.

יַחַס. סילוק היפובולמיה בעזרת מתן תוך ורידי של נתרן כלורי בנפח של 3-5 ליטר ליום. טיפול באינסולין מורכב מהחדרת אינסולין קצר טווח 6-10 IU לשעה עם משאבת עירוי. עם ירידה ברמת הגלוקוז בדם ל-11-13 ממול לליטר, מינון האינסולין מופחת ל-4-8 יחידות לשעה, ועירוי של 5% גלוקוז מתחיל להימנע ממצב היפוגליקמי.

תרדמת בלוטת התריס היא נדירה, אך יש לשקול אותה אם, עם טכיקרדיה חמורה, אין סימנים אופייניים לאי ספיקה המודינמית בשריר הלב ויש אי ספיקת לב אנרגטית דינמית. נוכחות של סטרומה, בוהק עיניים ורעד בדרך כלל גם מושכת את תשומת הלב לאפשרות זו. יש להשלים את התמונה הקלינית על ידי איסוף נתונים אנמנסטיים, שכן לא ניתן לבצע מחקרים המאשרים את האבחנה (מטבוליזם בסיסי, יוד רדיואקטיבי).

שיכרון אלכוהול מתבטא בריח אלכוהול מהפה, מצב הזוי, חרדה, הקאות ופנים נפוחות. הנשימה איטית, הדופק מואץ, האישונים מורחבים. בחולים עם אלכוהוליזם, דליריום מתפתח 2-3 ימים לאחר גמילה מאלכוהול. התפתחות דליריום נמנעת על ידי שימוש בבנזודיאזפינים כאשר מופיעים סימני אזהרה (חום, רעד, טכיקרדיה, יתר לחץ דם). עם התפתחות דליריום, תרופות הבחירה הן: בצעירים, דיאזפאם (מתן תוך ורידי), ובמטופלים מבוגרים וחולים עם תפקוד כבד לקוי, לוראזפאם, אך במידת הצורך עדיפה השפעה מהירה על דיאזפאם (5 מ"ג כל פעם). 5 דקות עד להשגת האפקט). מתוארים מקרים של צורך במתן 2640 מ"ג של דיאזפאם לטיפול במצב הזיה חמור. בנוסף, משתמשים בחוסמים ובקלונידין. גם בתנאים אלה, השימוש בתרופות אנטי פסיכוטיות (haloperidol, droperidol) שימושי.

עם תרדמת אפופלקסיה (מתפתח עם תהליכים תוך-מוחיים שונים), הסימפטום המוביל הוא hemiplegia או שיתוק של קבוצות שרירים בודדות. שיתוק מופיע כאשר העיניים והראש מופנים בכיוון ההפוך למשותקים: "המטופל מסתכל על הנגע במוח". הפה מוטה לצד הבריא: "מעשנים מקטרת בצד החולה". בצד ההמיפלגי, האיבר המוגבה נופל במהירות ובכבדות על המיטה, בעוד שהאיבר הבלתי מושפע חוזר באיטיות למקומו המקורי.

תרדמת עם מחלת אדיסון (תרדמת יותרת הכליה, מתפתחת לעתים קרובות עם שחפת יותרת הכליה, טראומה, מחלות זיהומיות) היא נדירה. התסמין המוביל הוא לחץ דם נמוך מבחינה פתולוגית, לעתים קרובות בלתי ניתן למדידה. יחד עם קריסה, סימפטום זה נגרם משינויים בחילוף החומרים של הפחמימות (היפוגליקמיה), חוסר איזון אלקטרוליטים ומטבוליזם של מים. פתאום יש חיוורון חד, זיעה קרה. עירור מוחלף במהירות באדינמיה, ואז החולה מאבד את הכרתו. Acrocyanosis מופיע, העור הופך לשיש. על עור הגב והגפיים נמצא פיגמנטציה בצורה של כתמים כהים ופריחה פטכיאלית אדומה בהירה. קולות הלב עמומים. התייבשות ואוליגוריה נכנסו במהירות. בדם חמצת מטבולית, היפוגליקמיה ועלייה בשארית החנקן.

הטיפול מורכב מהחדרה מהירה של גלוקוקורטיקוסטרואידים במינון של 1 מ"ג לק"ג. ניתן להגדיל את המינון פי 2-3. מנה דומה ניתנת תוך שרירית. כדי להילחם בהתייבשות, ניתנת תמיסה איזוטונית של נתרן כלוריד, ולאחר מכן גלוקוז.

הרצאה מספר 4. החייאה לב ריאה

החייאה לב ריאה (CPR) היא קומפלקס של אמצעים כירורגיים וטיפוליים המתבצעים בהיעדר פציעות מסכנות חיים ומטרתם לשקם ולתמוך בתפקוד מערכת הלב-נשימה. אינדיקציות להחייאה לב-ריאה: מבוצעת בחולים ללא דופק יעיל בעורקי הצוואר או דופק חוטי וחלש, מחוסרי הכרה ו(או) בהיעדר תנועות נשימה יעילות. המקרים השכיחים ביותר של דום לב ראשוני, כמו גם אי ספיקת נשימה ראשונית.

התוויות נגד: טראומה שאינה תואמת את החיים, שלבים סופניים של מחלות חשוכות מרפא ומוות ביולוגי.

עקרונות בסיסיים

המאמצים העיקריים בהחייאה מכוונים ל:

1) לחיצת חזה;

2) ניפוח אוויר לריאות ואוורור;

3) הכנה ומתן תרופות;

4) התקנה ותחזוקה של גישה תוך ורידית;

5) פעילויות מיוחדות (דפיברילציה, התקנת קוצב לב, אינטובציה של קנה הנשימה).

לפיכך, להשלמת היקף הפעילות המלא, דרושים 4 אנשים וראש צוות. אדם אחד צריך להיות אחראי על החייאה. אדם זה צריך לשלב את כל המידע הזמין ולתעדף השפעה. עליו לעקוב אחר מוניטור הא.ק.ג., השימוש בתרופות ולדאוג לתיקון פעולותיהם של חברי הצוות האחרים. יש להרחיק אותו מביצוע נהלים הפוגעים בתפקיד המנהיגותי. כבר יותר מ-40 שנה, אלפבית ההחייאה ב-Safar משמש להחייאה. במתחם זה מתקיים רצף הפעולות של המחייאה, לפי שמם האנגלי, הן מסומנות באותיות המתאימות.

A - נתיב אוויר - הבטחת סבלנות דרכי הנשימה.

ב' - נשימה - אוורור מלאכותי של הריאות (ALV) בצורה נגישה, למשל בעת נשימה "פה לפה".

C - סירקולציה - הבטחת מחזור הדם - עיסוי לב עקיף.

ד - סמים - הכנסת תרופות.

E - אלקטרוקרדיוגרפיה - רישום א.ק.ג.

F - פרפור - ביצוע, במידת הצורך, דפיברילציה חשמלית (קרדיוורסיה).

G - מדידה - הערכת תוצאות ראשוניות.

H - היפותרמיה - קירור ראש.

I - טיפול נמרץ - טיפול נמרץ לתסמונות שלאחר החייאה.

א - נתיב אוויר - ניהול דרכי אוויר

המטופל מונח אופקית על גבו.

הראש נזרק לאחור ככל האפשר, לשם כך הרופא מניח יד אחת מתחת לצוואר, השנייה מונח על מצחו של המטופל; נשימת בדיקה נלקחת מפה לפה.

אם מטופל עם טונוס שרירים מופחת שוכב על גבו, הלשון שלו עלולה לשקוע, כאילו אטפסת את הגרון. במקביל, האפיגלוטיס יורד, וחוסם עוד יותר את דרכי הנשימה. מופיעים: נשימה קולנית, ואז הפרות של קצב הנשימה עד לעצירה מוחלטת. תופעות כאלה מתפתחות במהירות במיוחד אצל חולים מחוסרי הכרה.

כדי למנוע ולחסל את נסיגת הלשון יש להקדים את הלסת התחתונה ובמקביל לבצע מתיחת יתר במפרק העורף-צוואר הרחם. לשם כך, בלחץ האגודלים על הסנטר, הלסת התחתונה של המטופל מוזזת כלפי מטה, ולאחר מכן עם האצבעות מונחות בפינות הלסת, הם דוחפים אותה קדימה, ומשלימים את הטכניקה הזו עם מתיחת יתר של הראש. לאחור (טכניקת סאפאר משולשת). עם התנהלות נכונה ובזמן של מניפולציות אלה, הפטנטיות של דרכי הנשימה ברמה של הלוע משוחזרת במהירות. גופים זרים (קרישי דם, ריר, שיניים תותבות וכו') יכולים להיות הגורם לחסימת דרכי הנשימה. הם מוסרים במהירות עם כל חומרים מאולתרים (מפית, מטפחת). יש להפנות את ראש המטופל הצידה בשל סכנת השאיבה. שחזור הפטנציה של דרכי הנשימה העליונות מקל על ידי שימוש בתעלות אוויר שונות. המתאים ביותר הוא השימוש בתעלה בצורת S. לצורך הכנסתו, פותחים את פיו של המטופל באצבעות מוצלבות II ו-I, ומקדמים את הצינור עד לשורש הלשון כך שפתחו "מחליק" לאורך החך. יש להקפיד שצינור האוויר לא יזוז במהלך ההובלה. אם כל ההליכים המתוארים אינם יעילים, אז אנו יכולים להניח נוכחות של חסימה של דרכי הנשימה בסעיפים הבסיסיים. במקרים אלו נדרשת בדיקת גרון ישירה ושאיפה פעילה של הפרשה פתולוגית, ולאחריה אינטובציה של קנה הנשימה למשך 10-15 שניות. רצוי לבצע קוניקוטומי וטרכאוסטומיה.

ב' - נשימה - אוורור ריאות מלאכותי (ALV) בצורה נגישה

השיטה הפשוטה והיעילה ביותר להנשמה מלאכותית בזמן החייאה היא שיטת ה"פה לפה", כאשר האוויר הנשוף של המחייא מונשף לריאותיו של הנפגע בלחץ. לאחר שהשליכו את ראשו של הקורבן לאחור, ביד אחת הם צובטים את נחיריו, מכניסים את היד השנייה מתחת לצווארו, לוקחים נשימה עמוקה, מצמידים בחוזקה את שפתיו אל שפתי הקורבן (אצל ילדים, אל השפתיים ואל האף בו-זמנית) ולנשוף אוויר לריאות של הקורבן, תוך התבוננות בעליית החזה בזמן השאיפה. ברגע שהחזה עולה, הזרקת האוויר נעצרת, הם מזיזים את הפנים הצידה, הם נושמים שוב נשימה עמוקה, ולמטופל בזמן הזה יש נשיפה פסיבית.

לאחר 2-3 ניפוחים של הריאות, נוכחות של דופק על עורק הצוואר נקבעת, אם זה לא מזוהה, אז הם ממשיכים לשיקום מלאכותי של מחזור הדם. אוורור ידני משמש באמצעות שקית מסוג Ambu מתרחבת עצמית. בשימוש במכשיר הנשמה, קצב הנשימה הוא 12-15 לדקה, נפח השאיפה הוא 0,5-1,0 ליטר. בבית חולים מבצעים אינטובציה של קנה הנשימה והמטופל מועבר למכונת הנשמה.

C-Circulation - הבטחת hemocirculation - עיסוי לב עקיף

עיסוי לב סגור הוא הדרך הפשוטה והיעילה ביותר לתמיכה חירום במחזור הדם המלאכותי. יש להתחיל מיד בעיסוי לב סגור, מיד עם האבחנה של דום זרימת דם חריף, ללא בירור הגורמים והמנגנונים שלו. במקרים של התכווצויות לב לא יעילות, אין להמתין לדום לב מלא או לשיקום עצמאי של פעילות לב מספקת.

כללים בסיסיים לעיסוי לב סגור.

1. על המטופל להיות במצב אופקי על בסיס מוצק (רצפה או ספה נמוכה) כדי למנוע אפשרות של תזוזה של גופו תחת חיזוק הידיים המעסה.

2. אזור היישום של כוח הידיים של החייאה ממוקם בשליש התחתון של עצם החזה, אך ורק לאורך קו האמצע; מכשיר ההחייאה יכול להיות משני הצדדים של המטופל.

3. לעיסוי מניחים כף יד אחת על השנייה ומופעל לחץ על עצם החזה באזור הממוקם 3-4 אצבעות רוחביות מעל מקום ההתקשרות לעצם החזה של תהליך ה-xiphoid; ידיו של המעסה, המיושרות במפרקי המרפק, ממוקמות כך שרק פרק כף היד מייצר לחץ.

4. דחיסה של החזה של הנפגע מתבצעת עקב כוח המשיכה של פלג הגוף העליון של הרופא. העקירה של עצם החזה לכיוון עמוד השדרה (כלומר, עומק הסטייה של החזה) צריכה להיות 4-6 ס"מ.

5. משך לחיצת חזה אחת הוא 0,5 שניות, המרווח בין לחיצות בודדות הוא 0,5-1 שניות. קצב העיסוי - 60 תנועות עיסוי בדקה. במרווחים, הידיים אינן מוסרות מעצם החזה, האצבעות נשארות מורמות, הזרועות מושטות במלואן במפרקי המרפק.

כאשר החייאה מתבצעת על ידי אדם אחד, לאחר שתי הזרקות אוויר מהירות לריאות המטופל, מתבצעות 15 לחיצות חזה, כלומר היחס "אוורור: עיסוי" הוא 2: 15. אם 2 אנשים מעורבים בהחייאה, אז יחס זה הוא 1:5, כלומר, יש 5 לחיצות חזה בכל נשימה.

תנאי מוקדם לעיסוי לב הוא מעקב מתמיד אחר יעילותו. יש להתייחס לקריטריונים ליעילות העיסוי כדלקמן.

1. שינוי בצבע העור: הוא הופך פחות חיוור, אפור, ציאנוטי.

2. התכווצות האישונים, אם היו מורחבים, עם הופעת תגובה לאור.

3. הופעת דחף דופק בעורקי הצוואר והירך, ולעיתים בעורק הרדיאלי.

4. קביעת לחץ דם ברמה של 60-70 מ"מ כספית. אומנות. כאשר נמדד בכתף.

5. לעיתים הופעת תנועות נשימה עצמאיות.

אם ישנם סימנים לשיקום מחזור הדם, אך בהעדר נטייה לשמר פעילות לב עצמאית, עיסוי לב מתבצע או עד להשגת האפקט הרצוי (שיקום זרימת דם יעילה), או עד להיעלמות של סימני החיים לצמיתות. עם התפתחות סימפטומים של מוות מוחי. בהיעדר סימנים לשיקום אפילו זרימת דם מופחתת, למרות עיסוי לב למשך 25-30 דקות, יש לזהות את החולה כגוסס ולהפסיק אמצעי החייאה.

D - סמים - מתן תרופות

במקרה של הפסקה חריפה של זרימת הדם, יש להתחיל בהחדרה של חומרים המעוררים פעילות לבבית מוקדם ככל האפשר, במידת הצורך, לחזור על עצמה במהלך ההחייאה. לאחר תחילת עיסוי הלב, יש לתת 0,5-1 מ"ל אדרנלין בהקדם האפשרי (תוך ורידי או תוך קנה). כניסותיו החוזרות אפשריות לאחר 2-5 דקות (עד 5-6 מ"ל בסך הכל). עם אסיסטולה, האדרנלין מחדד את שריר הלב ועוזר "להתניע" את הלב, עם פרפור חדרים הוא תורם למעבר של פרפור גלים קטנים לגל גדולים, מה שמקל מאוד על דפיברילציה. אדרנלין מקל על זרימת הדם הכלילי ומגביר את ההתכווצות של שריר הלב.

במקום אפינפרין ניתן להשתמש באיזודרין שהוא יעיל פי 3 מאדרנלין מבחינת יעילות ההשפעה על שריר הלב. המינון הראשוני הוא 1-2 מ"ל לווריד, והמנה הבאים 1-2 מ"ל ב-250 מ"ל של תמיסה של 5% גלוקוז. בתנאים של הפרעה בזרימת הדם, החמצת המטבולית עולה בהדרגה, ולכן, מיד לאחר עירוי האדרנלין, ניתנת תמיסת 4-5% של נתרן ביקרבונט לווריד בשיעור של 3 מ"ל / ק"ג ממשקל הגוף של המטופל. בתהליך המוות, הטון של מערכת העצבים הפאראסימפתטית עולה באופן משמעותי, המוח מדולדל, לכן משתמשים ב-M-cholinolytics. עם אסיסטולה וברדיקרדיה, אטרופין ניתן לווריד בתמיסה של 0,1% - 0,5-1 מ"ל, עד למינון מקסימלי של 3-4 מ"ל. כדי להגביר את הטונוס של שריר הלב ולהפחית את ההשפעה של היפרקלמיה, מומלץ מתן תוך ורידי של 5 מ"ל של תמיסה 10% של סידן כלורי. ניתן לתת אדרנלין, אטרופין וסידן כלוריד יחד באותו מזרק.

עם טכיקרדיה חמורה ובמיוחד עם התפתחות פרפור, יש לציין שימוש בלידוקאין במינון של 60-80 מ"ג, אך מכיוון שהוא קצר טווח, הוא מוזרק בקצב של 2 מ"ג/דקה. כמו כן, מומלץ להשתמש בגלוקוקורטיקואידים, אשר על ידי הגברת הרגישות של מבני שריר הלב האדרנראקטיביים לקטכולאמינים ונורמליזציה של חדירות קרומי התא, תורמים לשיקום פעילות לב נאותה.

E - אלקטרוקרדיוגרפיה - רישום א.ק.ג

בעזרת מחקר א.ק.ג. נקבע אופי ההפרה של פעילות הלב. לרוב זה יכול להיות אסיסטולה - הפסקה מוחלטת של התכווצויות הלב, פרפור - התכווצות כאוטית לא מתואמת של סיבי שריר הלב בתדירות של 400-500 פעימות לדקה, שבה תפוקת הלב כמעט נעצרת. בתחילה, פרפור גלים גדול הוא ציין, אשר, תוך 1-2 דקות, עובר לפרפור גלים קטנים, ואחריו אסיסטולה. הנוכחות של כל קצב ב-ECG עדיפה על היעדר מוחלט של פעילות חשמלית של שריר הלב. לכן, משימת המפתח של החייאה היא לעורר את הפעילות החשמלית של שריר הלב ולאחר מכן לשנות אותו לקצב יעיל (נוכחות של דופק).

נוכחות אסיסטולה משמשת כסמן להפרעת זלוף חמורה בשריר הלב ומשמשת כסימן פרוגנוסטי גרוע להחזרת קצב הלב. עם זאת, חשוב להבדיל בין פרפור חדרים במיקרוגל עם משרעת נמוכה לבין אסיסטולה, מה שמומלץ לעשות בהליכי א.ק.ג סטנדרטיים 2-3. אדרנלין (1 מ"ג לווריד) ואטרופין (1 מ"ג מוגבר ל-2-4 מ"ג) הם היעילים ביותר בשיקום הפעילות החשמלית. במקרים עקשניים, תיקון רמות האשלגן והסידן יעיל.

פרפור חדרים (VF)

בחולים חסרי דופק יש לבצע טיפול מיידי בדחפים חשמליים עיוור (עד לזיהוי הגורם להפסקת מחזור הדם על ידי א.ק.ג), שכן VF הוא הגורם השכיח ביותר למוות פתאומי, והצלחת הדפיברילציה נקבעת במידה רבה על פי זמן ביצועו. . יש לציין כי דפיברילציה "עיוור" לא יפגע בחולים עם אסיסטולה וברדיקרדיה ובדרך כלל יעיל בחולים עם טכיקרדיה ו-VF. חשוב לזכור שהכלל של קרדיוורסיה "עיוורת" אינו מקובל בילדים, מאחר שהם נוטים הרבה יותר מ-VF להפסיק את הנשימה כגורם למחלה סופנית. הצלחת הדפיברילציה תלויה באמפליטודת VF, שבתורה נמצאת בקורלציה הפוכה עם משך פרק ה-VF. אם שני ניסיונות ראשוניים להפיכת הלב אינם יעילים, במקרה זה יש צורך במתן אדרנלין כדי להגביר את משרעת גלי הפרפור ולהגביר את טונוס כלי הדם (במקרים של שחזור קצב הלב, זה מאפשר הגברת הזילוף של הלב והמוח). מצד שני, יש צורך להשתמש במינונים אופטימליים של אדרנלין כדי לא להגביר את דרישת החמצן של שריר הלב.

F - פרפור - ביצוע דפיברילציה חשמלית במידת הצורך (היפוך הלב)

ניתן לבטל פרפור לב על ידי שימוש בדפיברילציה חשמלית. יש צורך להדביק אלקטרודות בחוזקה על החזה (במצב אנט-צדדי, אלקטרודה אחת ממוקמת באזור קודקוד הלב, השנייה באזור התת-שפתי מימין לעצם החזה), מה שמגביר את כוחו של החזה. פריקה ובהתאם, יעילות הדפיברילציה. במספר מטופלים, מיקום האלקטרודות האנטירופוסטריורי (קודקוד הלב - החלל הבין-סקפולרי) של האלקטרודות יעיל יותר. אין להחיל אלקטרודות על שכבות-העל של מוניטור הא.ק.ג.

יש לציין כי דפיברילציה חשמלית יעילה רק כאשר תנודות גלים גדולים עם משרעת של 0,5 עד 1 mV או יותר נרשמות על ה-ECG. סוג זה של פרפור שריר הלב מעיד על בטיחות משאבי האנרגיה שלו ועל האפשרות לשחזר פעילות לב נאותה. אם התנודות נמוכות, אריתמיות ופולימורפיות, הנצפות בהיפוקסיה חמורה של שריר הלב, אזי האפשרות לשחזר את פעילות הלב לאחר דפיברילציה היא מינימלית. במקרה זה, בעזרת עיסוי לב, אוורור מכני, מתן תוך ורידי של אדרנלין, אטרופין, סידן כלורי, יש צורך להגיע להעברת פרפור לגל גדול, ורק לאחר מכן יש לבצע דפיברילציה. הניסיון הראשון לדפיברילציה מתבצע עם פריקה של 200 J, עם הניסיונות הבאים הטעינה מוגברת ל- 360 J. יש להרטיב את האלקטרודות וללחוץ בחוזקה על פני החזה. השגיאות הנפוצות ביותר במהלך דפיברילציה, הגורמות לחוסר היעילות של האחרון, כוללות את הדברים הבאים.

1. הפסקות ארוכות בעיסוי לב או היעדר מוחלט של החייאה במהלך הכנת הדפיברילטור לפריקה.

2. לחיצה רופפת או הרטבה לא מספקת של האלקטרודות.

3. יישום של פריקה על רקע פרפור גלים נמוכים ללא נקיטת אמצעים המגדילים את משאבי האנרגיה של שריר הלב.

4. הפעלת פריקה של מתח נמוך או גבוה מדי.

יש לציין כי דפיברילציה חשמלית של הלב היא שיטה יעילה לתיקון הפרעות קצב לב כגון טכיקרדיה חדה של חדרים, רפרוף פרוזדורים, טכיקרדיה צמתים ועל-חדריים ופרפור פרוזדורים. האינדיקציה לדפיברילציה חשמלית, בשלב הטרום-אשפוזי, היא לרוב טכיקרדיה חדה של חדרים. תכונה של דפיברילציה במצבים אלה היא נוכחות ההכרה אצל המטופל והצורך לבטל את התגובה לכאב בעת הפעלת פריקה חשמלית.

G - מודד - הערכת תוצאות ראשוניות

ההערכה הראשונית של התוצאות מתבצעת לא רק כדי לברר את מצב הדם ומערכת הנשימה, אלא גם על מנת לשרטט את הטקטיקה של אמצעים טיפוליים נוספים. עם סיום תהליך ההחייאה, בו הופיע החזרת פעילות הלב, על המחיאה לבצע מספר פעולות אחרונות:

1) להעריך את מצב דרכי הנשימה (סימטריה של נשימה, עם המשך הנשימה הכפויה, הלימות האוורור);

2) לבדוק את הפעימה בעורקים המרכזיים והפריפריים;

3) להעריך את צבע העור;

4) לקבוע את רמת לחץ הדם;

5) למדוד את נפח הדם במחזור הדם (למדוד CVP, להעריך את מצב ורידי הצוואר);

6) לבדוק את המיקום הנכון של הצנתרים בוורידים המרכזיים;

7) במקרה של חיסול פרפור לב, שהיה הגורם למוות פתאומי, ודא כי עירוי של כל חומר אנטי-פיברילרי נמשך;

8) לבצע תיקון של טיפול אם הוא בוצע למטופל לפני האפיזודה של מוות פתאומי.

H - היפותרמיה - קירור ראש

עם היפותרמיה, הזמן הקריטי של עצירת מחזור הדם יכול לעלות באופן משמעותי. כדי למנוע התפתחות של אנצפלופתיה פוסט-היפוקסית, יש לנקוט באמצעים להפחתת עוצמת התהליכים המטבוליים במוח, וכן תרופות אנטי-היפוקסיות ונוגדות חמצון.

פעילויות עיקריות

1. היפותרמיה קרניו-מוחית - עטיפת הראש והצוואר עם שקיות קרח, שלג, מים קרים.

2. מתן פרנטרלי של נוגדי היפוקס (נתרן אוקסיבוטיראט, מאפוסול, מינונים קטנים של תרופות הרגעה), וכן שיפור התכונות הריאולוגיות של הדם (ריאופוליגלוצין, המודז, הפרין, טרנטל).

3. הכנסת אנטגוניסטים לסידן (נימוטון, לידופלאזין וכו').

4. החדרת נוגדי חמצון (מאפוסול, יוניטיול, ויטמין C, קטלאז וכו').

I - טיפול נמרץ - ניהול טיפול אינטנסיבי בתסמונות לאחר החייאה

למרות שתגובה חיובית מהירה להחייאה משפרת את הסיכויים לפרוגנוזה חיובית בחולים, תיתכן התפתחות לאחר מכן של אלח דם, אי ספיקה ריאתית חריפה ודלקת ריאות, אשר באופן טבעי מחמירה את הפרוגנוזה. הישרדות ארוכת טווח של חולים עם מחלות קודמות של איברים חיוניים לאחר החייאה אינה אופיינית, שכן בתקופה זו הנגעים שלהם מעמיקים, ומרכזי העצבים המספקים שליטה אוטונומית ותחזוקה של רפלקסים מגן נפגעים. כמו כן, בעת שימוש בלחיצת חזה אינטנסיבית, מציינים קרעים בכבד, אבי העורקים, pneumothorax, שברים בצלעות ובעצם החזה. דלקת ריאות בשאיפה, עוויתות (עקב איסכמיה מוחית) והרעלת לידוקאין הם סיבוכים שכיחים. מספר חולים מפתחים דימום מכיב מאמץ של הקיבה והתריסריון. לאחר החייאה חלה עלייה משמעותית ברמת אנזימי הכבד (ו/או שרירי השלד), אם כי התפתחות נמק בכבד ואי ספיקה בתפקודו נדירים. במשטרי דפיברילציה עתירי אנרגיה, ישנה עלייה משמעותית ברמת קריאטין פוספוקינאז, אך עלייה ב-MB-fraction קיימת רק עם פריקות חוזרות ונשנות של אנרגיה גבוהה.

1. תיקון מאזן CBS ומאזן אלקטרוליטים מים. לעתים קרובות לאחר החייאה מתפתחות אלקלוזה מטבולית, היפוקלמיה, היפוכלורמיה והפרעות אלקטרוליטים אחרות. יש שינוי ב-pH לסביבה חומצית או בסיסית. המפתח לתיקון pH הוא אוורור נאות. השימוש בביקרבונט צריך להתבצע תחת שליטה של ​​הרכב הגזים של הדם. ככלל, אין צורך להציג NSO₃ עם שיקום מהיר של זרימת הדם והנשימה. עם לב מתפקד, רמת pH של ~ 7,15 מספיקה לתפקוד מערכת הלב וכלי הדם. המינון המומלץ בדרך כלל של ביקרבונט (1 מ"ג/ק"ג) עלול לגרום לתופעות לוואי כולל:

1) אלקלוזה אריתמוגנית;

2) ייצור CO מוגבר₂;

3) היפראוסמולריות;

4) היפוקלמיה;

5) חמצת תוך תאית פרדוקסלית של מערכת העצבים המרכזית;

6) מעבר לשמאל של עקומת ניתוק המוגלובין, מגביל את אספקת הרקמות של O₂.

לכן, המינוי של תרופה זו צריך להיות אך ורק על פי האינדיקציות. כדי לחסל היפוקלמיה, עירוי תוך ורידי של אשלגן כלורי מתבצע במינון של 2 ממול/ק"ג ליום.

2. נורמליזציה של מערכת ההגנה נוגדת החמצון. טיפול אינטנסיבי כולל קומפלקס של תרופות נוגדות חמצון בעלות פעולה רב כיוונית - מאפוסול, יוניטיול, ויטמין C, מולטיביונט, טוקופרול, פרובוקול וכו'.

3. השימוש בנוגדי חמצון מסייע להפחתת עוצמת התהליכים המטבוליים ובעקבות כך להפחתת הצורך בחמצן ובאנרגיה וכן בניצול מירבי של כמות החמצן המופחתת הזמינה בזמן היפוקסיה. זה מושג באמצעות שימוש בתרופות הגנה נוירו-וגטטיביות ונוגדי היפוקסן (סדוקסן, דרופידול, חוסמי גנגליון, מקסמין, נתרן אוקסיבוטיראט, ציטוכרום, גוטימין וכו').

4. הגדלת משאבי האנרגיה ניתנת על ידי מתן תוך ורידי של תמיסות גלוקוז מרוכזות עם אינסולין והקו-אנזימים העיקריים המעורבים בניצול האנרגיה (ויטמין B₆, קוקארבוקסילאז, ATP, ריבוקסין וכו').

5. גירוי סינתזה של חלבון וחומצות גרעין - מצעים הכרחיים לחלוטין לתפקוד תקין של תאים, סינתזה של אנזימים, אימונוגלובולינים ואחרים, מתבצעת על ידי שימוש בהורמונים אנבוליים (רטבוליל, נרבוליל, אינסולין, רטינול). ), חומצה פולית, כמו גם החדרת פתרונות חומצות אמינו.

6. הפעלת חילוף החומרים האירובי מושגת על ידי החדרת כמות מספקת של מצעי חמצון (גלוקוז), וכן שימוש בחמצון היפרבולי (HBO) - שיטה זו מבטיחה אספקת כמות החמצן הנדרשת גם במצבים של הפרות חדות של אספקתו. .

7. שיפור תהליכי חיזור (חומצה סוצינית, ריבוקסין, טוקופרול וכו').

8. טיפול ניקוי רעלים אקטיבי תורם לנורמליזציה של תהליכים מטבוליים. לשם כך נעשה שימוש בשיטות שונות של טיפול בעירוי (ג'לטינול, אלבומין, פלזמה), משתן מאולץ וכו'. במקרים חמורים משתמשים בשיטות ניקוי רעלים חוץ גופיות (המוסורפציה, המודיאליזה, פלזמפרזיס).

9. ביטול הפרות של תהליכי microcirculation. לשם כך מבוצע טיפול בהפרין.

אין הנחיה אחת לכל המצבים הקליניים. במהלך החייאה מתמשכת, סימנים נוירולוגיים אינם יכולים לשמש כסמני תוצאה ובהתאם לא ניתן להנחות אותם כאשר ההחייאה מופסקת. החייאה יעילה לעיתים רחוקות אם יש צורך ביותר מ-20 דקות כדי להחזיר קצב לב מתואם. מספר מחקרים הראו כי חוסר תגובה תוך 30 דקות להחייאה מלאה, למעט חריגים נדירים, מוביל למוות. התוצאות הטובות ביותר מתרחשות במקרים של הסבה יעילה מיידית. החייאה ממושכת עם תוצאה נוירולוגית טובה אפשרית עם היפותרמיה ודיכאון תרופתי עמוק של מערכת העצבים המרכזית (לדוגמה, ברביטורטים).

שיטות לקביעת אי-כדאיות המוח:

1) אנגיוגרפיה של כלי מוח (חוסר זרימת דם);

2) EEG (קו ישר למשך 24 שעות לפחות);

3) טומוגרפיה ממוחשבת.

קריטריונים להפסקת החייאה:

1) אם תוך 30 דקות כל אמצעי ההחייאה שבוצעו כהלכה אינם מביאים שום השפעה - נשימה ספונטנית אינה מופיעה, זרימת הדם אינה משוחזרת, האישונים נותרים מורחבים ואינם מגיבים לאור;

2) אם בתוך 30 דקות יש דום לב חוזרים שאינם ניתנים לטיפול, ובמקביל אין סימנים אחרים להחייאה מוצלחת;

3) אם בתהליך החייאה נמצא שחולה זה לא הוצג כלל;

4) אם תוך 45-60 דקות, למרות שחזור חלקי של הנשימה, לקורבן אין דופק ואין סימנים לשיקום תפקוד המוח.

הרצאה מס' 5. מצבי חירום בריאה

אי ספיקת נשימה חריפה היא מצב פתולוגי של הגוף שבו תפקוד מנגנון הנשימה החיצוני אינו מספיק כדי לספק לגוף חמצן והסרה נאותה של פחמן דו חמצני.

נפח גאות ושפל תקין (TO) הוא 500 מ"ל (אוורור מכתשית - 350 מ"ל, שטח מת 150 מ"ל). נפח אוורור דקות (MOV) - 6-8 ליטר. צריכת חמצן - 300 מ"ל/דקה. באוויר הנשוף חמצן הוא 16%, בשאיפה - 21%. החמצן בתערובת הנשאפת צריך להיות לפחות 20%.

גורמים לאי ספיקת נשימה חריפה: הפרה של הוויסות המרכזי של הנשימה או אי התאמה בין אוורור וזרימת דם ברמת הנשימה - היחידות המבניות והתפקודיות הסופיות של הריאות. מנת יתר של חומרים נרקוטיים (שאיפה), משככי כאבים נרקוטיים, בצקת מוחית חריפה, תאונה של כלי דם במוח, גידולי מוח, לומן מופחת או חסימה מוחלטת, נסיגת הלשון, כמות גדולה של כיח, במיוחד בחולים עם מחלות ריאה מעודדות (אבצס, דו-צדדי). ברונכיאקטזיס), דימום ריאתי, הקאות ושאיפה, עווית גרון וסמפונות.

כאשר הלשון נסוגה, יש למקם צינור אוויר או שהוא הכי אמין לאינטובציה ואוורור מלאכותי. עם הצטברות ליחה, יש צורך להכריח את המטופל לכייח אותו. אם החולה מחוסר הכרה, מערכת הנשימה עוברת חיטוי. בחולים קשים מבוצעות הרדמה ותברואה פעילה. מבצעים צנתור של קנה הנשימה, עץ הסימפונות והוצאת התוכן.

1. עווית גרון

לרינגוספאזם הוא סגירת מיתרי הקול האמיתיים והשקריים. בשני המקרים, בהכרח נעשה שימוש בחומרי בקרה (eufillin). אם זה לא עוזר, יש צורך בהחדרת מרפי שרירים קצרי טווח, אינטובציה והעברת המטופל לאוורור מכני. תרופות להרפיית שרירים גורמות לאי ספיקת נשימה בתקופה שלאחר הניתוח אם לא מבוצעת דהקורריזציה מספקת. זה מיוצר בדרך כלל על ידי תרופות אנטיכולינאסטראז (פרוזרין). עד האקסטובציה יש לוודא שהכוח וטונוס השרירים התאוששו (בקשו להרים יד, ללחוץ יד, להרים ראש).

עם שברים מרובים של הצלעות, חלק מהחזה שוקע במהלך השאיפה, מתפתחת הנשימה הפרדוקסלית כביכול, ולכן יש צורך לשחזר את מסגרת החזה. עבור מטופל זה, יש צורך לבצע אינטובציה, לאחר החדרת חומרים מרגיעים, עם העברה נוספת לאוורור מכני (עד לשיקום שלמות החזה).

הדברים הבאים מובילים לירידה בפרנכימה הריאה המתפקדת: אטלקטזיס, קריסת ריאות, דלקת ריאות, השלכות הניתוח, ריאות, המו-, פיותורקס. הבדלים בין אטלקטזיס לקריסה: אטלקטזיס היא חסימה במצב מיושר. מצב זה מאופיין בנוכחות של ריאה לא מאווררת שדרכה עובר מחצית מהדם במחזור הדם, האחרון אינו מחומצן. כתוצאה מכך מתפתח כשל נשימתי חריף. כאשר הריאה קורסת, היא נדחסת על ידי אוויר או נוזל בחלל הצדר. במקביל, מחזור הדם בריאה הדחוסה פוחת בחדות, ומחזור הדם בריאה בריאה עולה. לכן, קריסה אינה סיבוך מסוכן מבחינת התפתחות אי ספיקת נשימתית חריפה כמו אטלקטזיס. לפני הניתוח יש להעריך את תפקוד הריאה השלמה (ספירוגרפיה נפרדת).

על פי שלב ההתפתחות, אי ספיקת נשימה חריפה מתחלקת ל:

1) תפקוד לקוי;

2) אי ספיקה;

3) כשל בתפקוד התותב.

על פי קצב ההתפתחות, כשל נשימתי חריף מתחלק ל:

1) מהיר ברק (מתפתח תוך דקה);

2) חריף (מתפתח תוך מספר שעות);

3) subacute (מתפתח תוך מספר ימים);

4) כרוני (נמשך שנים).

המרכיבים העיקריים של טיפול נמרץ באי ספיקת נשימה חריפה: טיפול בחמצן, תנוחת ניקוז של המטופל, פיברוברונצ'וסקופיה, טרכאוסטומיה, אינטובציה ואוורור מכני, הרחבת סימפונות, טיפול הורמונלי, HBO.

2. תסחיף ריאתי

תסחיף ריאתי (PE) הוא חסימה של הגזע הראשי או האמצעי, גזעי כלי דם קטנים של העורק הריאתי, המוביל לעלייה בלחץ במחזור הריאתי, אי ספיקת חדר ימין.

גורמים מקדימים

מחלות של מערכת הלב וכלי הדם - טרשת עורקים, מחלת לב ראומטית, מומים ראומטיים, אנדוקרדיטיס ספטית. מחלות של הוורידים של הגפיים התחתונות, פתולוגיה של האיברים והכלים של האגן הקטן. PE לאחר ניתוח במיוחד דורשים תשומת לב רבה. לרוב, תסחיף מתפתח במהלך ניתוחים על: כלי הגפיים התחתונים, שלפוחית ​​השתן, איברי המין הנשיים, בלוטת הערמונית, עצמות האגן ומפרק הירך. שינויים במערכת הדימוסטזיס, פיברינוליזה ספונטנית, נסיגה וארגון של פקקת ורידים חיוניים. גם חולים עם מחלות אונקולוגיות, השמנת יתר, אי ספיקת מחזור הדם, הנאלצים להישאר במיטה זמן רב מסיבות שונות, נמצאים בסיכון הגדול ביותר.

סיווג קליני של PE

צורה: כבד, בינוני וקליל.

במורד הזרם: פולמיננטי, חריף, חוזר.

לפי רמת הפגיעה בעורק הריאתי: גזע או ענפים ראשיים, ענפים לוברים (סגמנטליים), ענפים קטנים.

מרפאה ואבחון

המהלך הקליני של PE משתנה למדי. התסמינים השכיחים ביותר הם הופעה פתאומית של קוצר נשימה (RR נע בין 30 ליותר מ-50 לדקה), נשימה מהירה, חיוורון, ציאנוזה לעיתים קרובות יותר, נפיחות של ורידי הצוואר, טכיקרדיה, יתר לחץ דם עורקי (עד הלם), רטרוסטרנל. כאב, שיעול והמופטיזיס. אוסקולציה קובעת לעתים קרובות את חיזוק הטון II מעל העורק הריאתי.

סימני רנטגן - עלייה בגודל העורק הריאתי הפרוקסימלי, דלדול הדפוס ההיקפי וכן הרמת כיפת הסרעפת.

ה-EKG עשוי לחשוף עומס יתר של המחלקות הנכונות (cor pulmonale):

1) הופעת גלי Q עם עליה בו זמנית במשרעת גלי R ו-S (תסמונת QS);

2) סיבוב הלב סביב ציר האורך עם החדר הימני קדימה (הזזה של אזור המעבר למובילי החזה השמאלי);

3) גובה מקטע ST עם גל T שלילי בהובלות III, aVF, V1-V3;

4) המראה או עלייה במידת החסימה של רגל ימין של צרור שלו;

5) שן "ריאתית" גבוהה מחודדת עם סטייה של הציר החשמלי שלה ימינה;

6) טכיקרדיה סינוס או צורה טכיסיסטולית של פרפור פרוזדורים.

אקוקרדיוגרפיה מאפשרת לזהות קור pulmonale חריפה, קביעת חומרת יתר לחץ דם במחזור הריאתי, הערכת המצב המבני והתפקודי של החדר הימני, זיהוי תרומבואמבוליזם בחלל הלב ובעורקי הריאה הראשיים, הדמיית סגלגל פתח פתוח, אשר יכול להשפיע את חומרת ההפרעות המודינמיות ולהיות הגורם לתסחיף פרדוקסלי. עם זאת, תוצאה אקו-קרדיוגרפית שלילית אינה שוללת בשום אופן את האבחנה של תסחיף ריאתי.

שיטת האבחון האינפורמטיבית ביותר היא אנגיוגרפיה של עורק הריאה.

למטרות מניעה, נוגדי קרישה משמשים בתקופה שלאחר הניתוח. המינון של הפרין הוא 10 IU ליום (000 IU 2 פעמים). בנוכחות התוויות נגד, נוגדי קרישה אינם נרשמים. התוויות נגד כוללות: נזק מוחי חמור; אונקופתולוגיה עם פוטנציאל לדימום; טרומבוציטופניה; שחפת ריאתית; מחלות כרוניות קשות של הפרנכימה של הכבד והכליות עם אי ספיקה תפקודית.

טיפול

טיפול נוגד קרישה. נוגדי קרישה יכולים למנוע פקקת משנית במיטה כלי הדם הריאתיים ואת התקדמות פקקת ורידים. רצוי להשתמש באופן נרחב בהפרינים במשקל מולקולרי נמוך (דלטפרין, איוקספרין, פרקסיפרין), שבהשוואה להפרין לא מפוצל קונבנציונלי, לעיתים רחוקות גורמים לסיבוכים דימומיים, משפיעים פחות על תפקוד הטסיות, משך פעולה ארוך יותר וזמינות ביולוגית גבוהה.

טיפול תרומבוליטי. ב-PE מסיבי, טיפול תרומבוליטי מסומן ומוצדק במקרים בהם נפח הנגע קטן יחסית, אך יתר לחץ דם ריאתי בולט. לרוב, סטרפטוקינאז משמש במינון של 100 יחידות לשעה.אבל צריך להיות מודעים לתגובות אלרגיות קשות. משך הטרומבוליזה הוא בדרך כלל 000-1 ימים. Urokinase ו-alteplase הם נטולי תכונות אנטיגניות, אך יש להם עמידות גבוהה.

כִּירוּרגִיָה. כריתת תסחיף מיועדת לחולים עם תרומבואמבוליזם של גזע הריאתי או בשני הענפים העיקריים שלו עם רמה חמורה ביותר של הפרעות זלוף ריאות, המלווה בהפרעות המודינמיות בולטות. כל המניפולציות להסרת תסחיפים לאחר הידוק הווריד הנבוב צריכות להימשך לא יותר מ-3 דקות, שכן מרווח זה הוא קריטי עבור חולים המנותחים בתנאים של היפוקסיה ראשונית חמורה. זה אופטימלי לבצע כריתת אמבולקטומיה במעקף לב-ריאה באמצעות גישה טרנססטרנלית.

3. אסטמה של הסימפונות

אסתמה של הסימפונות היא מחלה המבוססת על דלקת כרונית של דרכי הנשימה עם מרכיב אוטואימוני, המלווה בשינוי ברגישות ובתגובתיות של הסמפונות, המתבטאת בהתקף או במצב של חנק, עם תסמינים קבועים של אי נוחות נשימתית, על רקע של נטייה תורשתית למחלות אלרגיות.

מיון

הסיווג של אסתמה הסימפונות הוא כדלקמן.

1. שלבי התפתחות אסתמה:

1) פגמים ביולוגיים באנשים בריאים בפועל;

2) מצב הפראסטמה;

3) אסטמה בולטת קלינית.

2. גרסאות קליניות ופתוגנטיות:

1) אטופית;

2) תלוי בזיהומים;

3) אוטואימונית;

4) דיס-הורמונלי;

5) נוירו-פסיכי;

6) שאפו;

7) שינוי ראשוני בתגובתיות הסימפונות.

3. חומרת מהלך המחלה:

1) ריאה;

2) מתון;

3) כבד.

4. שלבי זרימה:

1) החמרה;

2) הפוגה לא יציבה;

3) הפוגה יציבה (יותר משנתיים).

5. סיבוכים:

1) ריאתי - אטלקטזיס, pneumothorax, אי ספיקה ריאתית חריפה;

2) חוץ ריאות - cor pulmonale, אי ספיקת לב.

6. לפי אטיולוגיה:

1) אטופית (אקסוגנית, אלרגית, אימונולוגית);

2) לא-אטופי (אנדוגני, לא אימונולוגי).

קריטריונים קליניים לתואר BA ניתנים בטבלה 2.

לוח 2

קריטריונים קליניים להערכת חומרת האסטמה

מצב אסתמטי

מצב אסתמטי הוא התקף בלתי פוסק של אסתמה הסימפונות, המאופיין באי ספיקת נשימה חסימתית חריפה במהלך היום. המאפיינים העיקריים המבדילים של סטטוס אסטמטיקוס הם חוסר ההשפעה של טיפול מרחיבי סימפונות קונבנציונלי ושיעול מתיש לא פרודוקטיבי.

הסיווג של סטטוס אסטמטיס מוצג בטבלה 3.

לוח 3

סיווג סטטוס אסטמטיס (Sorokina T. A., 1987)

AS מאופיין בקוצר נשימה חמור בעל אופי נשימתי בהשתתפות שרירי העזר של בית החזה ודופן הבטן הקדמית בפעולת הנשימה, המלווה בשינוי בצבע העור - חיוורון, היפרמיה, ציאנוזה. העור עשוי להיות יבש וחם או קר ולח. טכיפניאה אופיינית, קצב הנשימה הוא בדרך כלל יותר מ-30 לדקה.

האזנה אוסקולטית לצליל המוזיקלי הקשור למעבר האוויר דרך הסמפונות המצומצמות. עם התקדמות התהליך מתרחשת התופעה הידועה של "אזורים שקטים" של הריאות, המעידה על חסימת סימפונות של אזור זה של הריאות. מאופיין בטכיקרדיה, עלייה בלחץ הדם ובתפוקת הלב (MOS). ירידה בלחץ הדם הסיסטולי במהלך ההשראה. מתפתחות התייבשות והיפווולמיה. איבוד נוזלים מתרחש בעיקר דרך דרכי הנשימה והעור. נפח הדם במחזור הדם (CBV) מופחת בדרך כלל ב-10% בממוצע ולעיתים רחוקות מאוד עולה. להגדיל באופן משמעותי את צמיגות הדם וההמטוקריט ל-0,50-0,60, מה שיוצר איום ממשי של תרומבואמבוליזם ריאתי ודורש מינוי הפרין. ריכוז החלבונים גדל, התייבשות כללית מתבטאת בצמא, יובש בלשון, אוסמולאליות מוגברת של פלזמה ואוליגוריה. לחץ ורידי מרכזי (CVP) מופחת ל-2-5 ס"מ מים. אומנות. היפובולמיה נוטה להתמוטטות, מה שחשוב במיוחד בעת העברת חולים לאוורור מכני. בתחילה יש התרגשות, אחר כך הפרעות נפשיות ו"פאניקה נשימתית", הקשורה לתחושה של חוסר אוויר. בעתיד מתחילים עצבנות, בלבול, עייפות (עד קהות חושים ותרדמת). חמצת נשימתית מתפתחת.

טיפול חירום בסטטוס אסטמטי

טיפול בחמצן. חמצן רטוב נשאף₂ דרך צנתר לאף או דרך מסכה בקצב של 1-2 ליטר לדקה.

אדרנלין ממריץ קולטנים אדרנרגיים a1, b1 ו-b2, מרחיב את הסמפונות ומפחית את התנגדות דרכי הנשימה. זה מנוהל תת עורית: עם משקל גוף של פחות מ 60 ק"ג - 0,3 מ"ל, עם משקל של 60 עד 80 ק"ג - 0,4 מ"ל, עם משקל של יותר מ 80 ק"ג - 0,5 מ"ל. Eufillin מעכב פוספודיאסטראז, התורם להצטברות cAMP ולהסרת ברונכוספזם. כאשר רושמים אמינופילין, יש לקחת בחשבון התוויות נגד, הכוללות עישון וילדות, אי ספיקת לב ותסמונת כלילית חריפה, מחלות כרוניות של הריאות, הכבד והכליות.

עם AS, מינון הטעינה של אמינופילין הוא 3-6 מ"ג/ק"ג, הוא מנוהל תוך ורידי במשך 20 דקות. לאחר מכן, עירוי טפטוף תחזוקה של התרופה מתבצע בקצב של 0,6 מ"ג/ק"ג לשעה למטופל ללא פתולוגיה נלווית, 1 מ"ג/ק"ג לשעה למעשן, 0,8 מ"ג/ק"ג לשעה לאי ספיקת לב, דלקת ריאות, מחלות כבד וכליות, 1 מ"ג/ק"ג לשעה עבור מחלות ריאות כרוניות קשות.

ההשפעה של טיפול בקורטיקוסטרואידים קשורה לדיכוי דלקת בדרכי הנשימה ולרגישות מוגברת לתרופות b-adrenergic. ככל שה-AS חמור יותר, כך גדלה האינדיקציה לטיפול מיידי בקורטיקוסטרואידים. יש לתת מינון גבוה של קורטיקוסטרואידים בתחילה. המינון המינימלי הוא 30 מ"ג פרדניזולון או 100 מ"ג הידרוקורטיזון, או 4 מ"ג דקסמתזון (סלסטון). אם הטיפול אינו יעיל, המינון גדל. לפחות כל 6 שעות ניתנות מינונים מקבילים מתאימים של תרופות אלו. לרוב החולים מוצג טיפול באינהלציה עם אגוניסטים b-adrenergic; (פנוטרול, אלופנט, סלבוטמול). יוצאי דופן הם מקרים של מנת יתר של תרופות של סימפטומימטיקה.

אם הטיפול המתמשך אינו נותן השפעה, יש לציין מתן תוך ורידי של אגוניסטים b-adrenergic, כגון isoproterenol, מדולל בתמיסת גלוקוז של 5%. התוויות נגד הן מחלת לב (קרדיוסקלרוזיס, אוטם שריר הלב), טכיקרדיה חמורה ותסמינים של טכיפילקסיס, זקנה. קצב המתן של איזופרוטרנול הוא 0,1 מיקרוגרם/ק"ג לדקה אחת עד להופעת טכיקרדיה (HR 1 לדקה אחת או יותר).

טיפול בעירוי הוא המרכיב החשוב ביותר בטיפול ב-AS, שמטרתו לחדש מחסור בנוזלים ולהעלים hypovolemia, הנפח הכולל של טיפול בעירוי הוא 3-5 ליטר ליום. הידרציה מתבצעת על ידי החדרת תמיסות המכילות כמות מספקת של מים חופשיים (תמיסות גלוקוז), וכן תמיסות אלקטרוליטים היפו-איזוטוניות המכילות נתרן וכלור. אינדיקטורים של הידרציה נאותה הם הפסקת הצמא, לשון רטובה, החזרת משתן תקין, פינוי ליחה משופר וירידה בהמטוקריט ל-0,30-0,40.

ניתן להשתמש בהרדמה Halothane בטיפול בהתקף אסטמה חמור שאינו מתאים לטיפול קונבנציונלי.

אוורור מלאכותי של הריאות. אינדיקציות להעברת חולים עם AS לאוורור מכני צריכות להיות קפדניות מאוד, שכן במצב זה היא גורמת לרוב לסיבוכים ומאופיין בתמותה גבוהה. יחד עם זאת, אוורור מכני, אם הוא מבוצע על פי אינדיקציות קפדניות, היא השיטה היחידה שיכולה למנוע התקדמות נוספת של היפוקסיה והיפרקפניה.

אינדיקציות עבור IVL:

1) התקדמות מתמדת של AS, למרות טיפול אינטנסיבי;

2) עלייה ב-pCO₂ והיפוקסמיה, מאושרת על ידי סדרה של בדיקות;

3) התקדמות של תסמיני CNS ותרדמת;

4) הגברת עייפות ותשישות.

Mucolytics ומכייח מחולקים לשתי קבוצות.

1. אנזימים פרוטאוליטיים (טריפסין, כימוטריפסין) פועלים על ידי שבירת הקשרים הפפטידים של גליקופרוטאין, מפחיתים את הצמיגות והאלסטיות של כיח. הם יעילים בכיח רירי ומוגלתי, בעלי השפעה אנטי דלקתית, אך עלולים לגרום להופטיס ותגובות אלרגיות.

2. נגזרות ציסטאין מעוררות פעילות הפרשה באפיתל הריסי של עץ הטראכאוברונכיאלי (mukosolvan, mukomist), משמשות כתרסיס של תמיסה של 20% של 2-3 מ"ל 2-3 פעמים ביום.

הרצאה מס' 6. מצבי חירום בקרדיולוגיה

1. אוטם שריר הלב

אוטם שריר הלב הוא אי התאמה בין הדרישה לחמצן שריר הלב לבין אספקתו, וכתוצאה מכך נמק מוגבל של שריר הלב. הסיבה השכיחה ביותר היא פקקת, לעתים רחוקות יותר תסחיף, לעתים רחוקות יותר עווית של העורקים הכליליים. פקקת נצפית לרוב על רקע נזק טרשת עורקים לעורקים הכליליים. בנוכחות פלאקים אטרומטיים, מתרחשת מערבולת של זרימת הדם. נגעים טרשתיים מתפתחים כתוצאה מפגיעה בחילוף החומרים של שומנים, קרישת הדם עולה, מה שקשור לירידה בפעילות של תאי פיטום המייצרים הפרין. קרישת דם מוגברת ומערבולת תורמים להיווצרות קרישי דם. התפוררות של פלאקים אטרומטיים, שטפי דם בהם עלולים להוביל להיווצרות קרישי דם. גורמי נטייה הם מגדר גברי, גיל מעל 50, השמנת יתר, תורשה, מתח פסיכו-רגשי, עבודה קשה.

מרפאה ואבחון

באופן קלאסי, אוטם שריר הלב מתחיל בכאב גובר מאחורי עצם החזה, אשר בוער ולוחץ בטבע. מאופיין בהקרנה נרחבת של כאבים בזרועות (בדרך כלל בשמאל), בגב, בבטן, בראש, מתחת לשכמות השמאלית, בלסת התחתונה השמאלית וכו'. המטופלים חסרי מנוחה, חרדים, לפעמים הם מציינים תחושת פחד מפני מוות. ישנם סימנים של אי ספיקת לב וכלי דם - גפיים קרות, זיעה דביקה וכו'. תסמונת הכאב ממושכת, ואינה מוקלת על ידי ניטרוגליצרין במשך 30 דקות או יותר. ישנן הפרעות שונות בקצב הלב, ירידה בלחץ הדם או עלייתו. המטופלים מציינים באופן סובייקטיבי את התחושה של חוסר אוויר. הסימנים לעיל אופייניים לתקופה I - כואבים או איסכמיים, שמשך הזמן נע בין מספר שעות ליומיים. אובייקטיבית, עלייה בלחץ הדם (ואז ירידה); קצב לב מוגבר או הפרעה בקצב; בשמיעה נשמע צליל IV חריג; קולות הלב עמומים; על טון אבי העורקים מבטא II; אין כמעט שינויים ביוכימיים בדם, סימנים אופייניים ב- ECG.

התקופה השנייה היא חריפה (קדחתנית, דלקתית), המאופיינת בהתרחשות של נמק של שריר הלב באתר איסכמיה. הכאב בדרך כלל חולף.

משך התקופה החריפה הוא עד שבועיים. מצב בריאותו של המטופל משתפר בהדרגה, אך חולשה כללית, חולשה וטכיקרדיה נמשכים. קולות הלב עמומים. עלייה בטמפרטורת הגוף עקב התהליך הדלקתי בשריר הלב, בדרך כלל קטן, עד 2 מעלות צלזיוס, מופיעה בדרך כלל ביום השלישי למחלה. בסוף השבוע הראשון, הטמפרטורה בדרך כלל חוזרת לנורמה. כאשר בודקים דם, הם מוצאים: לויקוציטוזיס, בינוני, נויטרופילי (38-3 אלף) עם מעבר למוטות: אאוזינופילים נעדרים או אאוזינופניה; האצה הדרגתית של ESR; מופיע חלבון C-reactive; פעילות טרנסמינאז מוגברת; פעילות מוגברת של לקטט דהידרוגנאז, קריאטין פוספוקינאז וסמנים אחרים של אוטם. קרדיו ספציפיים הם שבר CPK-MB וטרופונין לבבי.

התקופה השלישית (תקופה תת-חריפה, או צלקת) נמשכת 4-6 שבועות.

אופייני לו הוא נורמליזציה של פרמטרי דם (אנזימים), טמפרטורת הגוף מתנרמלת, כל שאר הסימנים לתהליך חריף נעלמים: ה-ECG משתנה, צלקת רקמת חיבור מתפתחת במקום הנמק.

התקופה הרביעית (תקופת שיקום, החלמה) נמשכת בין 6 חודשים לשנה. אין סימנים קליניים. במהלך תקופה זו מתרחשת היפרטרופיה מפצה של סיבי שריר שריר הלב שלמים ומתפתחים מנגנוני פיצוי אחרים. יש התאוששות הדרגתית של תפקוד שריר הלב. אבל גל ה-Q הפתולוגי נמשך באק"ג.

אבל אל לנו לשכוח את הנוכחות של צורות לא טיפוסיות של אוטם שריר הלב, אשר נמצאות לעתים קרובות בפרקטיקה הקלינית. אלה כוללים את הדברים הבאים.

1. הצורה הבטן ממשיכה לפי סוג הפתולוגיה של מערכת העיכול עם כאבים באזור האפיגסטרי, בתהליך ה-xiphoid, בבטן, מלווה בבחילות, הקאות. לעתים קרובות יותר צורה זו (בטן) של אוטם שריר הלב מתרחשת עם אוטם של הקיר האחורי של החדר השמאלי. באופן כללי, האפשרות נדירה. מובילי ECG II, III ו-VL.

2. הצורה האסתמטית מאופיינת בסימנים של אסתמה לבבית ומעוררת בצקת ריאות כתוצאה מכך. כאב עשוי להיעדר. הצורה האסתמטית מתרחשת לעתים קרובות יותר אצל אנשים מבוגרים עם קרדיו-טרשת או באוטם חוזר, או באוטמים גדולים מאוד. יש קוצר נשימה, חנק, שיעול. אוסקולטטורי בריאות - רעלים מבעבעים עדינים לחים.

3. צורת מוח, או מוחית. יחד עם זאת, בחזית, תסמינים של תאונה מוחית על ידי סוג של שבץ עם אובדן הכרה שכיחים יותר בקרב אנשים מבוגרים עם טרשת כלי דם מוחית. יש סחרחורת, בחילות, הקאות, תסמינים נוירולוגיים מוקדים.

4. צורה שקטה, או ללא כאבים, היא ממצא מקרי במהלך בדיקה רפואית. מהביטויים הקליניים: פתאום זה נהיה "חולה", הייתה חולשה חדה, זיעה דביקה, ואז הכל, פרט לחולשה, נעלם. מצב זה אופייני להתקף לב בגיל מבוגר ועם אוטמים חוזרים ונשנים של שריר הלב. מתפתחת ירידה חסרת מוטיבציה בסובלנות לפעילות גופנית.

5. צורה אריתמית: התסמין העיקרי הוא התקפי - טכיקרדיה, כאב עשוי להיעדר. זה מתחיל עם סימן של טכיקרדיה חדרית או על-חדרי, AV block II-III דרגה, חסימה חריפה של הרגליים של צרור האטrioventricular. התקפות Morgagni-Adams-Stokes מתרחשות לעתים קרובות בפתיחה. ברוב המקרים, הפרעות קצב לב מסובכות על ידי תת לחץ דם, הלם אריתמוגני ואי ספיקת לב חריפה.

הסימנים של אוטם שריר הלב ב-ECG הם כדלקמן:

1) при проникающем инфаркте миокарда или трансмуральном (т. е. зона некроза распространяется от перикарда до эндокарда): смещение сегмента ST выше изолинии, форма выпуклая кверху - по типу "кошачьей спинки"; слияние зубца Т с сегментами ST на 1-3 день; глубокий и широкий зубец Q - основной, признак; уменьшение величины зубца R, иногда форма QS; характерные дискордантные изменения - противоположные смещения ST и Т (например, в 1-ом и 2-ом стандартном отведениях по сравнению с 3-им стандартным отведением); в среднем с 3-го дня наблюдается характерная обратная динамика изменений ЭКГ: сегмент ST приближается к изолинии, появляется равномерный глубокий Т. Зубец Q также претерпевает обратную динамику, но измененный Q и глубокий Т могут сохраняться на всю жизнь;

2) при интрамуральном или нетрансмуральном инфаркте миокарда: нет глубокого зубца Q, смещение сегмента ST может быть не только вверх, но и вниз.

הקריטריונים העיקריים לאבחון אוטם שריר הלב:

1) סימנים קליניים;

2) סימנים אלקטרוקרדיוגרפיים;

3) סימנים ביוכימיים.

סיבוכים: הפרעות קצב לב, הפרעה בהולכה פרוזדורית, אי ספיקת חדר שמאל חריפה: בצקת ריאות, אסטמה לבבית, הלם קרדיוגני, הפרעות במערכת העיכול (פרזיס של הקיבה והמעיים, דימום קיבה), דלקת קרום הלב, דלקת קרום הלב, תרומבואנדוקרדיאליטיס פריאטלי, , תסמונת Dressler, סיבוכים תרומבואמבוליים, אנגינה פקטוריס לאחר אוטם.

טיפול

הטיפול מכוון למניעת סיבוכים, הגבלת אזור האוטם, הקלה בכאב ותיקון היפוקסיה.

הסרת תסמונת כאב: התחל עם קבלת חנקות. עם תת לחץ דם חמור מבוצעת נוירולפטאנלגזיה - פנטניל 1-2 מ"ל תוך ורידי על גלוקוז, דרופידול 0,25% 2 מ"ל לכל 40 מ"ל תמיסה של גלוקוז 5%. עם השפעה לא מלאה, מורפיום 1% 1,0 מוחדר מחדש לאחר שעה תת עורית או תוך ורידי בזרם; omnopon 2% - 1,0 תת עורי או תוך ורידי; פרומדול 1% - 1,0 תת עורית.

כדי לשפר את האפקט משכך כאבים, להקל על חרדה, חרדה, עוררות, למרוח: analgin 50% - 2,0 תוך שרירי או תוך ורידי; דיפנהידרמין 1% - 1,0 תוך שרירית (אפקט הרגעה) + כלורפרומאזין 2,5% - 1,0 תוך שרירית, תוך ורידי (העצמת תרופה).

כדי להגביל את אזור הנמק, משתמשים בנוגדי קרישה (הפרין 5 יחידות - 1 מ"ל בולוס ואחריו מתן תוך ורידי של משאבת עירוי 1 יחידות לשעה), תרומבוליטיקים (פיברינוליזין 6 יחידות טפטוף תוך ורידי; סטרפטאז 250 אלף בטפטוף מלוחים תוך ורידי ) ותרופות נוגדות טסיות (אספירין, cardiomagnyl, thrombo-ACS, Plavix).

מניעה וטיפול בהפרעות קצב.

1. תערובת מקטבת, המקדמת חדירת אשלגן לתאים.

2. לידוקאין היא תרופת הבחירה, יעילה יותר להפרעות קצב חדריות 80-100 מ"ג בולוס.

3. קורדרון או אמיודרון 450 מ"ג לווריד בתמיסת מלח.

בהתחשב בכך שתפקוד השאיבה של הלב סובל, מינוי של חוסמי b (egilok 12,5-25 מ"ג) מיועד לשיפור התכווצות שריר הלב. בנוכחות בצקת בגפיים התחתונות או רטיבות לחות בריאות, משתמשים במשתנים (Lasix במינון של 40-80 מ"ג).

דגש רב נופל על לחץ הדם, אשר חייב להיות מוגבר עם יתר לחץ דם (דופמין) או להפחית (איזוקט טפטוף תוך ורידי, תרופות להורדת לחץ דם - אנלפריל). כדי לחסל היפוקסיה, טיפול בחמצן מתבצע באמצעות חמצן לח באמצעות מסכה או צנתר לאף.

2. הלם קרדיוגני

הלם קרדיוגני הוא הפרעה קריטית במחזור הדם עם יתר לחץ דם עורקי וסימנים של הידרדרות חריפה של זרימת הדם באיברים ורקמות.

מרפאה ואבחון

הסימן האבחוני העיקרי הוא ירידה משמעותית בלחץ הדם הסיסטולי, שהוא מתחת ל-90 מ"מ כספית. אומנות. ההבדל בין לחץ סיסטולי לדיאסטולי (לחץ דופק) הוא 20 מ"מ כספית. אומנות. או הולכת וקטנה עוד יותר. בנוסף, מתפתחת מרפאה של הידרדרות חדה בזילוף של איברים ורקמות:

1) פגיעה בהכרה מתרדמה קלה לפסיכוזה או תרדמת, תסמינים נוירולוגיים מוקדיים עשויים להופיע;

2) משתן פחות מ-20 מ"ל לשעה.

תסמינים של הידרדרות במחזור הדם ההיקפי: ציאנוטי חיוור, שיש, לבנים, עור לח; ורידים היקפיים קרסו, ירידה חדה בטמפרטורה של עור הידיים והרגליים; ירידה בזרימת הדם.

הערך של ה-CVP יכול להיות שונה. אינדיקטורים נורמליים של CVP הם 5-8 ס"מ של מים. אומנות.; מחוון מתחת ל-5 ס"מ מים. אומנות. מעיד על היפובולמיה ולחץ דם נמוך, ומעל 8 ס"מ מים. אומנות. מעיד על אי ספיקת חדר ימין.

אבחנה של הלם קרדיוגני בדרך כלל לא קשה. קשה יותר לקבוע את סוגו ואת המנגנונים הפתופיזיולוגיים המובילים. קודם כל, יש צורך להבחין בין הלם קרדיוגני אמיתי (מתכווץ) לבין הפרעות קצב, רפלקס (כואב), הלם רפואי עקב אי ספיקת חדר ימין או קרע שריר הלב המתמשך לאט. כאשר מבצעים טיפול נמרץ בחולה עם הלם, חשוב לא לכלול גורמים ללחץ דם נמוך, כגון היפובולמיה, טמפונדה לבבית, פנאומוטורקס מתח, סיבוכים תרומבואמבוליים, ולא לפספס דימום פנימי, למשל, עם שחיקות מתח או כיבים של מערכת העיכול.

טיפול

יש לציין טיפול בחמצן עם חמצן לח באמצעות מסכה או צנתר לאף. נוגדי קרישה ניתנים כבולוס במינון של 10 IU, ולאחר מכן מתן תוך ורידי של משאבת עירוי ב-000 IU לשעה. יש צורך להכניס משככי כאבים: מורפיום 1000% 1 מ"ל תת עורית או תוך ורידי בזרם; analgin 1,0% 50 מ"ל לשריר, תוך ורידי.

טוניקות כלי דם: קורדיאמין 1-4 מ"ל לווריד; mezaton 1% 1,0 גרם תת עורית, תוך ורידי, בתמיסת מלח; נוראפינפרין 0,2% 1,0 תוך ורידי. הלם קרדיוגני אמיתי מטופל באופן הבא.

כדי להגביר את פעילות ההתכווצות של שריר הלב משתמשים: strophanthin 0,05% 0,5-0,75 גרם תוך ורידי לאט לכל תמיסה איזוטונית 20,0, קרוגלוקון 0,01 גרם לווריד, גם בתמיסה איזוטונית או בתערובת מקטבת, גלוקגון 2-4 מ"ג לווריד. לטפטף על תמיסה מקטבת.

נורמליזציה של לחץ הדם: נוראדרנלין 0,2% 2-4 מ"ל לליטר תמיסת גלוקוז 1% או תמיסה איזוטונית. BP נשמר על 5 מ"מ כספית. Art., mezaton 100% 1 גרם לווריד; קורדיאמין 1,0-2 מ"ל, דופמין 4 מ"ג ב-200 מ"ל ריאופוליגלוצין או 400% גלוקוז. עם השפעה לא יציבה מהתרופות לעיל, משתמשים בהידרוקורטיזון 5 מ"ג, פרדניזולון 200-90 מ"ג.

נורמליזציה של התכונות הריאולוגיות של הדם (מאחר שבהכרח נוצרים פקקים מיקרו-וסקולריים, המיקרו-סירקולציה מופרעת). חיסול היפובולמיה, שכן יש הזעה של החלק הנוזלי של הדם: reopoliglyukin, polyglukin - בנפח של עד 100 מ"ל בקצב של 50,0 מ"ל לדקה.

תיקון מאזן חומצה-בסיס (הילחם נגד חמצת): סודיום ביקרבונט 5% עד 200,0 מ"ל. החדרה מחדש של משככי כאבים. שחזור קצב והפרעות הולכה. אבל זה תמיד הכרחי לשלוט ב-CVP, מה שמאפשר למכשיר החייאה לקבוע את טיפול העירוי המקובל. אין להעמיס מים בחולים עם הלם קרדיוגני. ככל שה-CVP גבוה יותר, כך פחות טיפול בעירוי.

3. משבר יתר לחץ דם

משבר יתר לחץ דם הוא עלייה פתאומית בלחץ הדם לרמה שבדרך כלל אינה אופיינית למטופל זה, מה שמוביל להפרעות חריפות במחזור הדם האזורי ולפגיעה באיברי המטרה (לב, מוח, כליות, מעיים). גורמים חיצוניים המעוררים משבר יכולים להיות:

1) מתח פסיכו-רגשי;

2) השפעות מטאורולוגיות;

3) צריכה מופרזת של מלח שולחן.

באביב ובסתיו, משברים מתרחשים לעתים קרובות יותר מאשר בחורף ובקיץ. משברים יכולים להתרחש גם על רקע החמרה של מספר מחלות כרוניות. MS Kushakovsky (1982) מזהה את הווריאציות הבאות של משברים עם יתר לחץ דם: neurovegetative, מים-מלח, עווית (אנצפלופתיה).

מרפאה

תסמינים קליניים של משבר מתבטאים בטינטון, זבובים מהבהבים מול העיניים, כאב ראש מתפרץ באזור העורף, המחמיר על ידי התכופפות, מאמץ, שיעול, בחילות, הקאות והפרעות בקצב הלב. במהלך משבר מתרחשות הפרות מסוכנות של כלי הדם הכליליים, לעתים רחוקות יותר של זרימת הכליות והבטן, מה שמוביל לשבץ מוחי, אוטם שריר הלב וסיבוכים חמורים אחרים. א.ק.ג מגלה היפרטרופיה של חדר שמאל. צילום חזה מראה לב מוגדל, עיוות אבי העורקים בצורת המספר "3", ריבית של הצלעות כתוצאה מזרימת דם צדדית מוגברת דרך העורקים הבין-צלעיים. אאורטוגרפיה מאשרת את האבחנה.

הצורה הנוירו-וגטטיבית של המשבר מאופיינת בהתפרצות פתאומית, עירור, היפרמיה ולחות של העור, טכיקרדיה, הטלת שתן תכופה, עלייה דומיננטית בלחץ הסיסטולי עם עלייה באמפליטודה של הדופק. משברים כאלה נקראים אחרת יותרת הכליה, או משברים מסוג I. משברים מסוג I הם בדרך כלל מהלך שפיר יחסית, אם כי הם יכולים להוביל להפרעות קצב התקפיות או אנגינה פקטוריס, ובמקרים חמורים, לאוטם שריר הלב.

עם צורת המשבר במים-מלח, המצב מחמיר בהדרגה, ישנוניות, חולשה, עייפות, חוסר התמצאות, חיוורון ונפיחות בפנים ונפיחות. הלחץ הסיסטולי והדיאסטולי עולים באופן שווה או עם דומיננטיות של האחרון וירידה בלחץ הדופק. משברים כאלה נקראים משברים מסוג II. משברים מסוג II, ככלל, הם חמורים ויכולים להיות מסובכים על ידי אוטם שריר הלב, שבץ מוחי, אי ספיקת חדר שמאל חריפה.

יש צורך להדגיש משברי יתר לחץ דם המתפתחים כתוצאה מהפסקה פתאומית של טיפול קבוע נגד יתר לחץ דם, בפרט נטילת חוסמי B, ניפדיפין, סימפטוליטים ובעיקר קלונידין.

טיפול

הטיפול במשבר יתר לחץ דם מורכב מירידה דחופה בלחץ הדם לרמה תקינה, הנחוצה כדי למנוע או להגביל פגיעה באיברי המטרה ביתר לחץ דם, למנוע סיבוכים עד מוות במקרים הקשים ביותר, או נכות קבועה בהתפתחות שבץ מוחי. , אוטם שריר הלב.

בצורה הנוירו-וגטטיבית של המשבר, משתמשים בדרך כלל בסילון תוך ורידי, במתן איטי של 0,1 מ"ג קלונידין או בעירויים תוך ורידיים חוזרים של 50 מ"ג של labetalol. ניתן להגביר את ההשפעה על לחץ הדם של קלונידין על ידי מתן תת לשוני של 10 מ"ג של ניפדיפין. במקרים חמורים ביותר, סודיום ניטרופרוסיד מוזרק לווריד, ובהיעדרו טפטוף תוך ורידי או בצורה איטית מאוד - עד 50 מ"ג פנטמין.

הסכנות והסיבוכים העיקריים של טיפול נגד יתר לחץ דם:

1) תת לחץ דם עורקי;

2) הפרה של מחזור הדם המוחי (שבץ מוחי או איסכמי, אנצפלופתיה);

3) בצקת ריאות;

4) אנגינה פקטוריס, אוטם שריר הלב;

5) טכיקרדיה.

משברי יתר לחץ דם מסכני חיים הם עילה לטיפול נמרץ מיידי.

סוגי משברי יתר לחץ דם.

1. צורה עווית של משבר יתר לחץ דם (אנצפלופתיה חריפה יתר לחץ דם).

2. משבר עם פיאוכרומוציטומה.

3. יתר לחץ דם עורקי חריף במחלות ומצבים מסכני חיים (תסמונת כלילית חריפה, אוטם שריר הלב חריף, מפרצת אבי העורקים לנתח, דימום פנימי).

4. משבר יתר לחץ דם מסובך על ידי בצקת ריאות או שבץ דימומי.

הצורה העוויתית של משבר יתר לחץ דם (אנצפלופתיה חריפה יתר לחץ דם חריפה) מתפתחת בצורה ממאירה של יתר לחץ דם או יתר לחץ דם עורקי משני, למשל, רעילות מאוחרת של נשים הרות או גלומרולונפריטיס חריפה. משברים מתחילים בפעימה חזקה, כאב ראש קשתי, תסיסה פסיכומוטורית, הקאות חוזרות ונשנות שאינן מביאות להקלה, הפרעות ראייה; אובדן הכרה מתרחש במהירות ומופיעים עוויתות קלוניות-טוניות. בחולים עם יתר לחץ דם עורקי לאחרונה (עם גלומרולונפריטיס חריפה, רעילות של נשים בהריון), עלול להתפתח משבר יתר לחץ דם עוויתי עם עלייה קטנה יחסית בלחץ הדם.

בצורת העוויתות של המשבר, טיפול חירום מכוון להעלמת תסמונת העוויתות ולהורדת לחץ דם חירום. תסמונת העוויתות מסולקת על ידי מתן תוך ורידי של דיאזפאם. בנוסף, ניתן לתת 10 מ"ל של תמיסה של 25% מגנזיום גופרתי דרך הווריד בטפטוף או בזרם איטי, או תוך שרירי. סודיום nitroprusside, labetalol, diazoxide משמשים להורדת לחץ דם בדחיפות. כדי להילחם בבצקת מוחית, יש לציין מתן סילון תוך ורידי של lasix.

עם אקלמפסיה, במיוחד במתן תוך ורידי, עדיין נעשה שימוש נרחב במגנזיום סולפט, הניתן במינון של 4 גרם לכל 100 מ"ל של תמיסה של 5% גלוקוז. לאחר מכן, במידת הצורך, מתבצעת הזרקת טפטוף של התרופה, או במקום הזרקת טפטוף של מגנזיום סולפט לאחר מכן, ניתן להזריק 20 מ"ל של תמיסה 25% של מגנזיום סולפט עמוק לשריר. יש להימנע ממתן מגנזיום סולפט תוך ורידי אם האישה ההרה מטופלת בנוגדי סידן (ירידה חדה בלחץ הדם מסוכנת). אולי עם אקלמפסיה ומתן תוך ורידי של כלורפרומזין (100-250 מ"ג), דיאזוקסיד (300 מ"ג). Seduxen (דיאזפאם) ניתנת לווריד באיטיות (20-30 מ"ג), ולאחר מכן טפטוף (300 מ"ג ב-500 מ"ל של תמיסת גלוקוז 5%).

משבר בפיאוכרומוציטומה מתבטא בעלייה פתאומית, מהירה מאוד וחדה בלחץ הדם, בעיקר סיסטולי, ועלייה בלחץ הדופק, המלווה בעור חיוור, זיעה קרה, דפיקות לב, כאבים בלב ובאזור האפיגסטרי, בחילות, הקאות. , כאב ראש פועם, סחרחורת. בזמן משבר תיתכן עלייה בטמפרטורת הגוף, הפרעות ראייה ושמיעה. מאופיין בירידה בלחץ הדם לאחר המעבר למצב אנכי.

טיפול חירום במקרים של משבר עם pheochromocytoma מתחיל בהרמת קצה הראש של המיטה לזווית של 45 מעלות, מה שגורם לירידה בלחץ הדם. לטיפול חירום נגד יתר לחץ דם, התרופה המועדפת היא phentolamin, הניתנת תוך ורידי בזרם של 5 מ"ל כל 5 דקות. לאותה מטרה, נעשה שימוש בהזרקה תוך ורידית של labetalol 50 מ"ל כל 5 דקות או עירוי בטפטוף של 30 מ"ל נתרן nitroprusside ב-300 מ"ל של תמיסת גלוקוז 5%. כתרופה נוספת, דרופידול (5-10 מ"ל IV) עשוי להיות שימושי. כדי לדכא טכיקרדיה, פרופרנולול נקבע במינון של 20-40 מ"ג.

באוטם חריף של שריר הלב (במיוחד מצוין לעתים קרובות בלוקליזציה הקדמית שלו), כאשר במהלך משבר העומס על שריר הלב עולה, הדרישה לחמצן שריר הלב עולה, קודם כל, יש צורך לעצור התקף כאב חמור בעזרת משככי כאבים מודרניים ( כולל משככי כאבים נרקוטיים) ולתת תרופות הרגעה שיכולות להוריד משמעותית את לחץ הדם. אם יתר לחץ דם משמעותי נמשך ובמקביל הטונוס של מערכת העצבים הסימפתטית מוגבר, אז חוסמי B (פרופרנולול, מטופרולול, אסמולול) ניתנים תוך ורידי, אשר יחד עם ההשפעה היפואתית, יכולים להגביל את אזור הפרי-אוטם איסכמיה שריר הלב. לעתים קרובות פונים למתן תוך ורידי של ניטרוגליצרין כדי לגרום לירידה בטרום עומס ואחרי. זה מאפשר לך לשלוט ברמת לחץ הדם. עם זאת, יש להימנע ממינוי של סודיום ניטרופרוסיד, שבמקרים אלו עלול להגביר איסכמיה בשריר הלב, ככל הנראה עקב תופעת "גניבה כלילית" (הפחתת זרימת הדם הכליליים לאזור האיסכמי). אם יתר לחץ דם נמשך לאחר השלב החריף של אוטם שריר הלב, מתחיל טיפול בתרופות נוגדות לחץ דם עיקריות, תוך התחשבות באינדיקציות והתוויות נגד. עם זאת, בשנים האחרונות, בהקשר לנתונים על מניעה משנית, לרוב מועדפים חוסמי B ומעכבי ACE, שבהיעדר התוויות נגד, מנסים לרשום אותם כבר מהתקופה המוקדמת.

עם התפתחות של אי ספיקת לב חריפה, משבר יתר לחץ הדם נעצר על ידי מתן תוך ורידי של ניטרוגליצרין (התווית נגד בהיצרות מיטרלי חמורה); לרשום מרחיבי כלי דם (אם כי לעתים קרובות מתפתחת להם סובלנות), IFKA.

עם יתר לחץ דם מתמשך במקרים של אי ספיקת לב חמורה, נעזר בשילוב עם משתנים, ואפילו מינונים קטנים של משתן תיאזיד יחד עם משתן חוסך אשלגן (טריאמטרן או אמילוריד) יכולים לא רק לנרמל את לחץ הדם, אלא גם למנוע את ההתרחשות של הפרעות קצב הנגרמות על ידי מחסור באשלגן ומגנזיום בחולים כאלה. (Metelitsa V.I., 1996).

בשבץ דימומי או דימום תת-עכבישי, יש להפחית את לחץ הדם בזהירות רבה, עם תרופות שניתן לשלוט בקלות על השפעתן להורדת לחץ הדם (נתרן ניטרופוסיד), ולרמה גבוהה מהרגיל (עובד). כל ירידה בלחץ הדם, המלווה בהידרדרות במצב הנוירולוגי, צריכה להיחשב מוגזמת.

במקרה של בצקת ריאות, ניטרוגליצרין או נתרן ניטרופרוסיד או פנטמין, כמו גם לאסיקס, נרשמים לווריד כדי להוריד בדחיפות את לחץ הדם.

עם מפרצת או קרע באבי העורקים לנתח, התרופות הבאות משמשות תוך ורידי לוויסות לחץ הדם ולהכנה לטיפול כירורגי: נתרן ניטרופרוסיד, משתני לולאה (פורוסמיד), ניפדיפין, פרופרנולול (יחד עם נתרן ניטרופוסיד), מתילדופה, סרפין (כתוספת נוספת סוֹכֵן).

במשברים הנגרמים על ידי עלייה בתפוקת הלב, נצפים לעתים קרובות טכיקרדיה ועלייה דומיננטית בלחץ הסיסטולי והדופק, השפעה טובה במקרים אלה היא מתן תוך ורידי של אנפרילין, ולאחר מכן, במידת הצורך, פורוסמיד.

4. הפרעות קצב מסכנות חיים

הפרעות קצב

הפרעת קצב היא קצב לב שאינו סינוס.

לקצב לב תקין יש את המאפיינים הבאים:

1) דופק מ-60 עד 120 לדקה;

2) קוצב הלב הוא צומת הסינוס, עדות לכך היא גל P חיובי שלפני קומפלקס QRS בהובלה סטנדרטית II ושלילי ב-AVR;

3) מרווחי RR נבדלים בלא יותר מ-0,01 שניות;

4) האינדיקטורים בפועל, המשקפים את גודל המרווחים והשיניים בנורמה.

כל השינויים ב-ECG מבוצעים בהובלה הסטנדרטית II.

סיווג הפרעות קצב

1. הפרה של היווצרות דחפים:

1) בצומת הסינוס:

א) סינוס טכיקרדיה;

ב) סינוס ברדיקרדיה;

ג) הפרעת קצב סינוס;

ד) תסמונת סינוס חולה (SSS);

2) הפרעות קצב חוץ רחמיות:

א) אקסטרסיסטולה;

ב) טכיקרדיה התקפית;

ג) פרפור פרוזדורים ורפרוף;

ד) הבהוב ורפרוף של החדרים.

2. הפרה של הולכת דחף:

1) מסלולים נוספים (צרורות קנט);

2) חסימת לב:

א) פרוזדור (תוך פרוזדורי);

ב) אטריובנטרקולרי;

ג) תוך-חדרי.

מנגנונים של הפרעות קצב

ירידה בפוטנציאל המנוחה, סף ההתרגשות מתרחש רק על בסיס מחסור באשלגן תאי, היחס "פלזמה - תא" (בדרך כלל 80 מ"ק אשלגן נמצא בתא ו-5 מ"ק בפלזמה).

אסימטריה של המוקד האלקטרופיזיולוגי-מטבולי של שריר הלב עקב איסכמיה, דלקת, רפרפוזיה במהלך תרומבוליזה. חולשה אלקטרופיזיולוגית של קוצב לב מעולה. מסלולי הולכה מולד של אביזר.

טכיקרדיה על-חדרית התקפית

טכיקרדיה על-חדרי הפרוקסימלית היא התקף פתאומי של פעימות לב בתדירות של 150-250 פעימות לדקה. יש 3 צורות:

1) פרוזדורים;

2) צמתים;

3) חדרים.

האטיולוגיה של טכיקרדיה התקפית על-חדרי קשורה לעתים קרובות יותר לעלייה בפעילות של מערכת העצבים הסימפתטית. זה מתבטא קלינית בהתקף פתאומי של דפיקות לב, כלי צוואר פועמים, פעילות הלב עוברת לקצב אחר. משך ההתקף הוא בין מספר דקות למספר ימים. מספר פעימות הלב בצורה חדרית הוא בדרך כלל בטווח של 150-180 פעימות לדקה, עם צורות על-חדריות - 180-240 פעימות לדקה.

במהלך התקף, קצב מטוטלת הוא אופייני להאזנה, אין הבדל בין טון I ל-II. זה מגביר את הדרישה לחמצן שריר הלב ויכול לעורר התקף של אי ספיקה כלילית חריפה.

סימני א.ק.ג

1. מתחמי QRS אינם משתנים.

2. בצורה העל-חדרית, גל P מתמזג עם T.

הטיפול מתחיל במתן תוך ורידי של קורדרון במינון של 300 מ"ג או נובוקאינאמיד עד 1 גרם, ולאחר מכן אדנוזין 1 מ"ל - 1% (10 מ"ג) בולוס. אנטגוניסטים לסידן ורפמיל (Isoptin) משמשים לווריד כבולוס במינון של 2,5-5 מ"ג במשך 2-4 דקות. אבל הוא משמש עבור קומפלקסים QRS צרים, ועבור רחבים הוא יכול לפרפור. אפשר לקחת חוסמי b (פרופרנולול 20-40 מ"ג תת לשוני).

הפרוקסיזם של פרפור פרוזדורים

הפרוקסיזם של פרפור פרוזדורים מאופיין בהיעדר קומפלקסים פרוזדורים, ובמקום איזולין, מתגלים גלי שן של רפרוף פרוזדורים, המובחנים ביותר בהובלה II, III ו-VF בתדירות של 250-400 פעימות לדקה. או שאין קומפלקסים פרוזדורים, גלי הבהוב, תנודות גלים גדולים או קטנים של האיזולין מזוהים, תדירות גלי הפרוזדורים היא 350-600 פעימות לדקה.

מרפאה. הדופק הוא אריתמי עם גלים של מילוי שונה, נוכחות של חוסר דופק (ההבדל בין דופק לדופק); מרווחים שונים ועוצמת קול שונה של צלילי לב במהלך ההאזנה.

יַחַס. במקרה של הפרוקסיזם, זה מתחיל בהחדרת דיגוקסין 0,25 מ"ג (1 מ"ל של 0,025%) לכל 20 מ"ל של מי מלח פיזיולוגי כבולוס תוך ורידי. כדי להשיג את האפקט הרצוי של רוויה עם גליקוזידים, מומלץ מינון של 1,5 מ"ג דיגוקסין ליום או 3 ימים.

עם הפרוקסיזם לא מסובך, התרופה המועדפת היא נובוקאינאמיד, הניתנת לוריד באיטיות במינון של עד 2000 מ"ל במשך 30 דקות (10 מ"ל מתמיסה של 10%) עם ניטור מתמיד של לחץ דם, קצב לב, א.ק.ג. רפרוף פרוזדורים מטופל באמצעות טיפול בדחפים חשמליים.

טכיקרדיה חדה של חדרים

טכיקרדיה פרוקסיזלית חדרית מאופיינת בזיהוי של 3 או יותר מתחמי QRS רחבים רצופים (יותר מ-0,12 שניות) בתדירות של 100-250 פעימות לדקה עם תזוזה חסרת התאמה של מקטע ST וגל T בכיוון המנוגד ל- הגל המרכזי של מתחם QRS.

Pirouette, או דו-כיווני, fusiform ventricular tachycardia מתרחשת כאשר מרווח ה-QT מתארך.במקרה זה, נרשם קצב לא סדיר עם קצב לב של 150-250 פעימות לדקה עם קומפלקסים רחבים של QRS מעוותים פולימורפיים.

יַחַס. במצבים של היפודינמיה של זרימת הדם, נדרש טיפול בדחפים חשמליים, ולאחר מכן מתבצע טיפול תחזוקה עם טפטוף לידוקאין. במצבים של המודינמיקה יציבה, תרופת הבחירה היא לידוקאין, בולוס תוך ורידי 1-2 מ"ג/ק"ג (80-100 מ"ג) למשך 3-5 דקות, ולאחר מכן עירוי בטפטוף במהלך היום ב-4 מ"ג/דקה.

חוץ-סיסטולה חדרית

חוץ-סיסטולה חדרית היא התרחשות של קומפלקס QRS מעוות רחב במיוחד, תזוזת ST ו-T בלתי תקינה, הפסקה מפצה מלאה (המרווח בין גל P טרום-ופוסט-אקסטרא-סיסטולי שווה לכפול מרווח ה-RR הרגיל). התרופה המועדפת היא לידוקאין, הניתנת על פי התוכנית לעיל. אולי השימוש בקורדרון במינון של 300-450 מ"ג טפטוף תוך ורידי.

הפרה של הולכה AV עם התפתחות סינקופה (תסמונת מורגני-אדמס-סטוקס)

כאשר ההולכה מופרעת מתרחשים סוגים שונים של בלוקים בלב, יש האטה או הפסקה מוחלטת של הולכת הדחף דרך מערכת ההולכה של הלב. חסימה סינואוריקולרית מאופיינת בתפקוד לקוי של תאי T ופגיעה בהולכה של דחפים מצומת הסינוס לפרוזדורים.

יש 3 מעלות.

אני מדורג - האטת הדחף. ב-ECG - הארכה של מרווח ה-PQ ליותר מ-0,20 שניות. צניחת קומפלקס QRS. מרווח ה-RR יציב.

תואר II - אובדן חלק מהדחפים, הולכה לא מלאה. Mobitz type I - עם ביצוע הדחפים, מרווח ה-PQ מתארך בהדרגה עד לאובדן מוחלט של גל הדופק. QRS לא משתנה. באתר צניחת QRS, המרחק הגדול ביותר הוא RR. מבחינה פרוגנוסטית, סוג זה נוח יחסית.

Mobitz סוג II עם מרווח PQ קבוע וקומפלקס QRS ללא שינוי. יחד עם זאת, לא כל הדחפים מגיעים לחדרים - במקרים מסוימים, כל דחף שני מתבצע, באחרים - כל שלישי וכו', כלומר, יש צניחה תקופתית של קומפלקס QRS 3: 2, 4: 3 , 5:6 וכו' ד.

תואר III - חסימה מוחלטת של הולכה. במקביל, הולכת הדחפים לחדרים נעצרת לחלוטין, בחדרים נולד מוקד הטרוטופי משלהם של קצב אידיו-חדרי, וככל שהאוטומטיזם נמוך יותר, הקליניקה קשה יותר. נצפה ניתוק מוחלט: הקצב הפרוזדורי קרוב לנורמה, ולחדרים יש תדירות משלהם - 40 פעימות לדקה או פחות. האחרון תלוי ברמת הנזק: אם צומת AV סובל, 40-50 פעימות לדקה 1, אם הרגל של הצרור של His - 20 פעימות לדקה 1 או פחות.

רמת הנזק מסומנת גם על ידי מידת העיוות של קומפלקס QRS. קולות הלב נחלשים, מעת לעת יש צליל "תותח" I, כאשר הסיסטולה של הפרוזדורים והחדרים כמעט חופפים בזמן. יכול להיות טון נוסף III. רשרוש פליטה סיסטולי עשוי להופיע בבסיס הלב. לעתים קרובות נמצא פעימה של הוורידים הקשורים להתכווצות פרוזדורים, בולט במיוחד עם הטון התותח של Strazhesko.

מרפאה. כשל של הלב, אם דחף אחד נופל. ורטיגו אם נופלים מספר דחפים. תסמונת Morgagni-Adams-Stokes (איבוד הכרה), אם 6-8 קומפלקסים נושרים.

יַחַס. כדי להחזיר קצב הולם, אטרופין מנוהל במינון של 0,5-1 מ"ג עד 3 מ"ג. כל 3 דקות, 1 מ"ג למינון כולל של 0,4 מ"ג/ק"ג. אנטגוניסטים לסידן - איזופטין 0,04 מ"ג/ק"ג. עם אובדן הכרה תכוף, המטופל מועבר לטיפול אלקטרופולס קבוע. אבל לעתים קרובות יותר יש לבצע קצב "על פי דרישה".

הרצאה מספר 7. אי ספיקת כליות חריפה

אי ספיקת כליות חריפה (ARF) היא סיבוך של מספר מחלות כליות וחוץ-כליות המאופיינת בהידרדרות חדה או הפסקת תפקוד הכליות ומתבטאת במכלול הסימפטומים הבאים: אוליגונוריה, אזוטמיה, היפר הידרציה, פגיעה ב-CBS ומאזן מים ואלקטרוליטים.

הצורות של OOP כוללות:

1) prerenal (המודינמית);

2) כליות (פרנכימלי);

3) postrenal (חסימתי);

4) ארנה.

אטיולוגיה

סיבות להתפתחות של אי ספיקת כליות חריפה לפני הכליה.

1. ירידה בתפוקת הלב (הלם קרדיוגני, הפרעות קצב התקפיות, טמפונדה לבבית, תסחיף ריאתי, אי ספיקת לב).

2. טונוס כלי דם מופחת (אלח דם, הלם זיהומי-טוקסי, הלם אנפילקטי, מנת יתר של תרופות להורדת לחץ דם).

3. ירידה בנפח התוך-וסקולרי האפקטיבי (איבוד דם, איבוד פלזמה, התייבשות - איבוד של 7-10% ממשקל הגוף, הקאות מרובות, שלשולים, פוליאוריה, היפובולמיה עם נפרופתיה בהריון, תסמונת נפרוטית, דלקת הצפק, שחמת כבד).

4. הפרת המודינמיקה התוך-כליתית (נטילת NSAIDs, מעכבי ACE, תרופות רדיופאק, סנדימונית).

5. הרעלת מים - היפר הידרציה (ייצור לא מבוקר של ADH בגידולים ממאירים, מחלות דלקתיות של מערכת העצבים המרכזית, מנת יתר של תרופות - תרופות, ברביטורטים, תרופות נגד סוכרת סולפנילאמיד, אינדומתצין, אמיטריפטילין, ציקלופוספמיד).

סיבות להתפתחות אי ספיקת כליות חריפה.

1. איסכמיה בכליות (הלם, התייבשות).

2. נזק נפרוטוקסי עקב חשיפה ל:

1) תרופות (אמינוגליקוזידים, NSAIDs, חומרים אטומים רדיואקטיביים, סולפנאמידים, פנאצטין, ברביטורטים, צפלוספורינים, אמפיצילין, רימפפיצין, סנדימונית);

2) נפרוטוקסינים תעשייתיים (מלחים של מתכות כבדות: כספית, כרום, קדמיום, עופרת, ארסן, פלטינה, ביסמוט, זהב, אורניום, בריום);

3) נפרוטוקסינים ביתיים (אתילן גליקול, מתיל אלכוהול, דיכלורואתן, פחמן טטרכלוריד).

3. חסימה תוך צינורית על ידי פיגמנטים:

1) המוגלובין (המוליזה - עירוי דם לא תואם, הרעלת פטריות, חומצה אצטית, אנמיה המוליטית, תסמונת המוליטית-אורמית, פורפורה טרומבוציטופנית טרומבוטית);

2) urates (גאוט, טיפול מדכא חיסון למיאלומה נפוצה ולוקמיה במאמץ גופני חמור, באנשים שאינם מותאמים לחום);

3) מיוגלובין (רבדומיוליזה טראומטית, רבדומיוליזה לא טראומטית בתרדמת, פציעה חשמלית, כוויות קור, אקלמפסיה, מיופתיה אלכוהולית והרואין, היפוקלמיה חמורה והיפופוספטמיה, הרעלת פחמן חד חמצני, מלחי כספית, דלקת יתר, אבץ, קופריטיס, אבץ ויראלי. סטטינים ופיברטים);

4) תהליכים דלקתיים: OTIN של בראשית רפואית וזיהומית (איידס, HFRS, חצבת, מונונוקלאוזיס, לפטוספירוזיס, מיקופלסמוזיס, ריקטציוזיס) פיילונפריטיס חריפה, גלומרולונפריטיס חריפה;

5) פפיליטיס נמקית (סוכרת, משכך כאבים, נפרופתיה אלכוהולית);

6) פתולוגיה של כלי דם (וסקוליטיס - polyarteritis nodosa, גרנולומטוזיס של Wegener, סקלרודרמה מערכתית; פקקת עורקים או ורידים, תסחיף דו-צדדי של עורק הכליה, פגיעה טראומטית).

סיבות להתפתחות אי ספיקת כליות חריפה לאחר הכליה.

1. פתולוגיה של השופכנים:

1) חסימה (אבן, קרישי דם, פפיליטיס נמק);

2) דחיסה (גידול של איברי האגן, פיברוזיס retroperitoneal).

2. פתולוגיה של שלפוחית ​​השתן (אבנים, גידולים, חסימה דלקתית של צוואר שלפוחית ​​השתן, אדנומה של הערמונית, פגיעה בעצבנות בנגעים בחוט השדרה ונוירופתיה סוכרתית).

3. היצרות השופכה.

מיון

סיווג OPN לפי E. M. Tareev.

1. הלם כליה.

2. כליה רעילה.

3. כליה זיהומית חריפה.

4. חסימת כלי דם.

5. כליה אורולוגית.

אפשרויות למהלך של אי ספיקת כליות חריפה: מחזורית, חוזרת ובלתי הפיכה.

מרפאה

ישנם חמישה שלבים במהלך הקליני של אי ספיקת כליות חריפה.

שלב I של אי ספיקת כליות חריפה הוא ראשוני, הוא נמשך מרגע הופעת הגורם האטיולוגי ועד להופעת הסימנים הראשונים. בשלב זה, טקטיקות טיפוליות מכוונות להעלמת או למתן את ההשפעה של הגורם האטיולוגי: טיפול נגד הלם, חידוש ה-BCC, מאבק באי ספיקת לב, טיפול אלקליזציה להמוליזה תוך וסקולרית, מאבק בכאב, טיפול במצבי ספיגה ועוד. לצד אטיולוגי טיפול, עווית של כלי כליות מסולקת תחת שליטה של ​​משתן שעתי. ככל שהגירוי של משתן מתחיל מוקדם יותר, כך הפרוגנוזה חיובית יותר.

שלב II של אי ספיקת כליות חריפה, או אוליגונורית, מאופיין בתפקוד לקוי של 70% מהנפרון. הטלת שתן של פחות מ-500 מ"ל ליום מעידה על התפתחות אוליגוריה, וירידתה ל-50 מ"ל ליום. ולמטה מעיד על אנוריה. לצד פגיעה ביכולת הפרשת המים של הכליות, סובלים גם תפקודי הריכוז והפרשת החנקן. בשתן כמות האלקטרוליטים והחנקן יורדת בחדות. בשלב זה מתרחשים השינויים הבולטים ביותר בהמוסטזיס.

Лечение должно быть направлено на постоянство внутренней среды для того, чтобы дать время и возможность почечному эпителию регенерировать. Развивается состояние гипергидратации вследствие потери электролитов при рвоте и поносе. Поэтому необходимо стимулировать диурез, но только под контролем ЦВД. Улучшают почечный кровоток. Так как необходимо проводить строгий контроль диуреза, то проводят катетеризацию мочевого пузыря. Нарушение азотовыделительной функции почек приводит к азотемии, поэтому для максимального предотвращения распада белков в организме необходимо вводить достаточное количество углеводов (не менее 5 г/кг в сутки.). Вводят фруктозу, глюкозу, добавляя к ним ксилит (сорбит) в пропорциях 2 : 1 : 1, а если нет фруктозы, то 3 части глюкозы и 1 часть сорбита. Если течение носит тяжелый характер и не поддается лечению, тогда проводят сеансы гемодиализа. Если этиологический фактор удален, то через 5-7 дней лечения диурез начинает увеличиваться. Максимальная длительность этой стадии составляет до 2 недель.

שלב III של אי ספיקת כליות חריפה - פוליאורי מוקדם. הוא מאופיין בעלייה מתקדמת בשתן (ב-200-300 מ"ל ליום) עד 3 ליטר. הפרשת החנקן ופונקציות הריכוז של הכליות עדיין לא התאוששו במלואן, אך ריכוז האשלגן, המגנזיום והפוספטים מנרמל בהדרגה. טיפול אינטנסיבי בשלב הפוליאורי המוקדם צריך לכלול את אותם אמצעים כמו בקודם, למעט גירוי של משתן. לעתים קרובות, המודיאליזה נדרשת. קיים סיכון גבוה להתייבשות.

שלב IV של אי ספיקת כליות חריפה - פוליאוריה מאוחרת. העלייה היומית בשתן מגיעה ל-500-1000 מ"ל, ומשתן יכול להגיע ל-8-10 ליטר ליום או יותר. בכליות מתחילים להתאושש תהליכי חילופי יונים. הפסדים של אשלגן, מגנזיום, זרחן ואלקטרוליטים אחרים גדלים בחדות, החולים נמצאים בסיכון להתייבשות ודהמינרליזציה. לכן, אלקטרוליטים ונוזל ניתנים לווריד בשלב זה.

שלב V OPN, או שלב התאוששות. תפקוד הריכוז של הכליות משוחזר. השתן מתחיל לרדת בהדרגה לנורמה (2-3 ליטר ליום) וצפיפות השתן עולה (1008-1028).

כדי לקבוע את חומרת המחלה ויעילות הטיפול, חולים עם אי ספיקת כליות חריפה נבדקים מדי יום בדם לאיתור אינדיקטורים ל-CBS, ריכוז האלקטרוליטים, המוגלובין, סוכר, סך כל חלקי החלבון והחלבון, אוריאה, חנקן שיורי ואוריאה. , קריאטינין, המטוקריט, ובשתן יומיומי - צפיפות, כמות האלקטרוליטים והחנקן.

טיפול

עקרונות הטיפול הם כדלקמן.

1. טיפול בהלם: אמצעים נגד הלם, גלוקוקורטיקוסטרואידים.

2. חידוש BCC: פוליגלוצין, ריאופוליגליוקין, פלזמה, אלבומין, מסת אריתרוציטים.

3. טיפול בזיהומים: טיפול אנטיביוטי הולם.

4. התייבשות: תמיסה איזוטונית, היפרטונית, היפוטונית של נתרן כלורי, גלוקוז.

5. הרעלה עם רעלים: מכניסים תרופות נגד.

6. כליה אורולוגית: סילוק חסימה.

7. חסימה תוך-צינורית: טיפול רציף עד 60 שעות אינפוזיה אינטנסיבית (מניטול 10% תמיסה 3-5 מ"ל/ק"ג/שעה עם תמיסת נתרן כלורי איזוטונית, נתרן ביקרבונט, גלוקוז 400-600 מ"ל/שעה, פורוסמיד 30-50 מ"ג / ק"ג).

8. העלמת עווית של כלי הכליה: אופילין 2,4% - 10 מ"ל שוב לאחר 4-6 שעות, פעמונים 0,5% - 2-4-6 מ"ל לווריד, טרנטל 3-5 מ"ג/ק"ג ליום, פנטמין 0,5-1,0 מ"ג. /ק"ג ליום, בנזוהקסוניום 0,3-0,5 מ"ג/ק"ג ליום, דרופידול 0,12 מ"ג/ק"ג ליום, דופמין 1,5-3 מ"ג/ק"ג.

9. גירוי משתן (לאחר ייצוב לחץ הדם וביטול היפובולמיה): אמינופילין, מניטול, לאסיקס.

10. בקרת משתן שעתי, לחץ דם, CVP.

אינדיקציות להמודיאליזה חריפה: אי ספיקת כליות חריפה היפר-קטבולית, חוסר השפעה מטיפול שמרני עם אי ספיקת כליות חריפה לא-קטבולית למשך 2-3 ימים, היפרקלמיה של יותר מ-6-6,5 ממול/ליטר, חמצת מטבולית מנותקת עם מחסור בבסיס של יותר מ-15 mmol/ l, קריאטינין בדם יותר מ-600 מיקרומול/ליטר, אוריאה בדם יותר מ-30 ממול/ליטר, היפרhydration עם התפתחות בצקת ריאות או מוחית.

הרצאה מספר 8. אי ספיקת כבד חריפה

אי ספיקת כבד חריפה היא קומפלקס סימפטומים המאופיין בהפרה של תפקודי כבד אחד או יותר עקב נזק חריף או כרוני לפרנכימה שלו.

אטיולוגיה

הגורמים לאי ספיקת כליות חריפה יכולים להיות נגיפי הפטיטיס A, B, C, D, E, G, כמו גם נגיפי הרפס, ציטומגלווירוס, וירוס מונונוקלאוזיס זיהומיות, פשוט והרפס זוסטר, קוקסאקי, חצבת, ספטיסמיה המתפתחת עם מורסות כבד ו כולנגיטיס מוגלתי, תרופות, אלכוהול, רעלים תעשייתיים, אי ספיקת לב. OPN תמיד ממשיך עם נזק רב לאיברים: הכליות, מערכת הלב וכלי הדם, הריאות, הלבלב והמוח מעורבים בתהליך. תפקוד כליות לקוי מתבטא בנמק צינורי חריף. סיבוכים ריאתיים - שאיבת תוכן קיבה או דם, אטלקטזיס, זיהומים בדרכי הנשימה. דלקת לבלב חריפה ונמק לבלב עלולים לגרום למוות. מתפתחת הפרעה מסכנת חיים של הומאוסטזיס. אי ספיקת כבד מוסברת על ידי ניוון ונמק נפוץ של הפטוציטים.

מרפאה ואבחון

הביטויים הקליניים של ARF הם כדלקמן.

1. קרישה נגרמת ממחסור בגורמי קרישה ועלייה בפעילות הפיברינוליטית. זה נוטה לדימום ספונטני מהריריות: ניתן לראות דימום במערכת העיכול, הרחם, האף. יתכנו שטפי דם במוח. כדי להעריך את מצב מערכת ההמוסטזיס, זמן הפרותרומבין נקבע.

2. היפוגליקמיה מאופיינת ברמת אינסולין גבוהה בפלזמה, הנובעת מירידה בספיגתו בכבד. זה מוביל להידרדרות מהירה של המצב הנוירולוגי ולמוות של חולים.

3. הפרות של איזון מים-אלקטרוליט וחומצה-בסיס. אי ספיקת כליות חריפה בשלב סופי מאופיינת בהיפונתרמיה, היפופוספטמיה, היפוקלצמיה והיפומגנזמיה. לשינוי במצב חומצה-בסיס אין כיוון חד משמעי. אלקלוזה נשימתית הקשורה לגירוי מרכז הנשימה על ידי חומרים רעילים עשויה להיות מוחלף בחמצת נשימתית עקב לחץ תוך גולגולתי מוגבר ודיכוי פעילות נשימתית.

בהתפתחות של תרדמת כבד כמהלך חמור של המחלה, מבחינים בשלבים של קדםקומה, תרדמת מאיימת ותרדמת ממש. יש גם תרדמת hepatocellular (אנדוגנית), הנובעת מנמק מסיבי של הפרנכימה, פורטו-קאבל (מעקף, shunt, אקסוגני), עקב הדרה משמעותית של הכבד מתהליכים מטבוליים עקב נוכחות של אנסטומוזות פורטו-קאבליות בולטות, ותרדמת מעורבת, המתרחשת בעיקר עם שחמת הכבד.

בתקופה המוקדמת מתפתחות אנורקסיה מתקדמת, בחילות, ירידה בגודל הכבד, עלייה בצהבת, היפרבילירובינמיה ועלייה בתכולת חומצות המרה בדם. בעתיד, הפרעות נוירו-נפשיות, האטה בחשיבה, דיכאון ולפעמים אופוריה מתגברות. מאופיין בחוסר יציבות במצב הרוח, עצבנות, זיכרון מופרע, שינה מופרעת. רפלקסים בגידים מתגברים, רעד קטן של הגפיים אופייני. אזוטמיה מתפתחת. עם טיפול בזמן, חולים יכולים לצאת ממצב זה, אך לעתים קרובות יותר עם שינויים חמורים בלתי הפיכים בכבד, תרדמת מתרחשת.

בתקופת התרדמת, תיתכן עירור, אשר לאחר מכן מוחלף בדיכאון (קהה חושים) ופגיעה מתקדמת בהכרה עד לאובדן מוחלט. מתפתחות תופעות של קרום המוח, רפלקסים פתולוגיים, אי שקט מוטורי, עוויתות. הנשימה מופרעת (כגון Kussmaul, Cheyne-Stokes); הדופק קטן, הפרעות קצב; יש היפותרמיה. פניו של המטופל מסורבלים, הגפיים קרות, ריח כבד מתקתק אופייני נודף מהפה והעור, תופעות דימומיות מתעצמות (שטפי דם בעור, דימומים מהאף, חניכיים, דליות של הוושט ועוד).

אי ספיקת כבד חריפה מתפתחת במהירות, תוך מספר שעות או ימים, ועם טיפול בזמן יכול להיות הפיך.

מחקרי מעבדה: בילירובין, אוריאה וקריאטינין בדם ובשתן, פרמטרים של מערכת ההמוסטזיס, ספירת דם מלאה ושתן, CVP, ECG, אוסמולריות של פלזמה ושתן, אלקטרוליטים בפלזמה, המוגלובין חופשי בפלזמה ובשתן, ALT, AST, פוספטאז אלקליין, LDH, CPK, זמן פרוטרומבין. טומוגרפיה ממוחשבת של הכבד יכולה לחשוף ירידה בגודלו, אך רוב הרופאים מתמקדים בנתונים קליניים ומעבדתיים.

טיפול

תמיכה אינוטרופית בזמן היא מרכיב חיוני בטיפול נמרץ. מניעת סיבוכים זיהומיים - מינוי אנטיביוטיקה של צפלוספורין בשילוב עם תרופות אנטי פטרייתיות (אמפוטריצין-B). מגיני כבד ותרופות מייצבות קרום: פרדניזולון עד 300 מ"ג, ויטמין C 500 מ"ג, טרוקסוואסין 5 מ"ג, נתרן אטמסילאט 750 מ"ג, Essentiale 30 מ"ל, טוקופרול 4 מ"ל תוך שרירי, ציטומאק 35 מ"ג, חומצה קוקארבוקסילאז 300 מ"ג, 30 מ"ג, קומפלין 40 מ"ג, sirepar 900-5 מ"ל, חומצה גלוטמית 10% 1 מ"ל, ויקסול 400 מ"ל לווריד, ויטמינים מקבוצת B.

מעכבי פרוטאז, הכוללים 100 אלף יחידות קליפת המוח, טרסילול 400 אלף יחידות, אנטגונוסן, גורדוקס.

גירוי משתן: ריאוגלומן 400 מ"ל, מניטול, לאסיקס עד 200 מ"ג לווריד, אופילין 240 מ"ג. כדי לתקן קרישה, משתמשים במתן תוך ורידי של ויטמין K (10 מ"ג ליום למשך 3 ימים). ההשפעה מתרחשת לאחר 3 שעות.במקרה זה, חיסול היפופרוטרומבינמיה הקשורה לפגיעה בספיגה של ויטמין K, הנובעת ממחסור בחומצות מרה. במקרה של דימום או חשד להליכים פולשניים (צנתור כלי דם, דיאליזה פריטונאלית), מסת טסיות דם או פלזמה טרייה קפואה ניתנת תוך ורידי. בצקת מוחית היא סיבת מוות שכיחה. מניטול ניתנת בשיעור של 1 גרם/ק"ג ממשקל הגוף. בחולים עם אי ספיקת כליות, מניטול נקבע בשילוב עם סינון אולטרה כדי למנוע היפראוסמולריות והידרציה.

עם התפתחות של תרדמת כבד, אשלגן כלורי הוא prescribed (0,4-0,5% תמיסה בתמיסת גלוקוז 5% בנפח של 500 מ"ל טפטוף תוך ורידי) או תמיסת נתרן ביקרבונט (עם חמצת מטבולית); חולים נושמים חמצן לח באמצעות צנתר אף.

עם ירידה בלחץ העורקי והורידי כאחד, פוליגלוקין ואלבומין ניתנים תוך ורידי. בנוכחות דימום מסיבי, ננקטים אמצעים מתאימים לעצירתם, עירוי דם בקבוצה אחת ותרופות המכילות גורמים לקרישת דם. עם סימנים משמעותיים של קרישה תוך-וסקולרית מפושטת, הפרין ניתן לווריד במינון של 10-000 IU בולוס.

במקרה של אי ספיקת כליות, מבצעים המודיאליזה פריטונאלית ופלזמפרזיס, הנותנות תוצאה טובה, אך נטילת הפרין היא התווית נגד לפני מניפולציות אלו. כדי לעצור תסיסה פסיכומוטורית והתקפים, נקבעים דיפרזין, הלופרידול, נתרן אוקסיבוטיראט. במקרים חמורים, פנה לאינטובציה ואוורור מכני.

חשוב לזכור שיש סיכון גבוה לדימום, ולכן יש לבצע את כל המניפולציות בזהירות רבה. כאשר מוציאים את החולה מתרדמת, השלב הבא הוא ביצוע טיפול אינטנסיבי במחלה הבסיסית.

הרצאה מס' 9. הלם

הלם הוא צורה של מצב קריטי של הגוף, המתבטא בחוסר תפקוד של איברים מרובים, המתפתח במפל על בסיס משבר מחזורי כללי וככלל, מסתיים במוות ללא טיפול.

גורם הלם הוא כל השפעה על הגוף העולה על מנגנוני הסתגלות בחוזקה. בהלם, תפקודי הנשימה, מערכת הלב וכלי הדם והכליות משתנים, תהליכי המיקרו-סירקולציה של איברים ורקמות ותהליכים מטבוליים מופרעים.

אטיולוגיה ופתוגנזה

הלם היא מחלה בעלת אופי פוליאטיולוגי. בהתאם לאטיולוגיה של ההתרחשות, סוגי ההלם עשויים להיות שונים.

1. הלם טראומטי:

1) עם פציעות מכניות - שברים בעצמות, פצעים, דחיסה של רקמות רכות וכו ';

2) עם פציעות כוויות (כוויות תרמיות וכימיות);

3) בהשפעת טמפרטורה נמוכה - הלם קר;

4) במקרה של פציעות חשמליות - התחשמלות.

2. הלם דימום או היפו-וולמי:

1) מתפתח כתוצאה מדימום, איבוד דם חריף;

2) כתוצאה מהפרה חריפה של מאזן המים, מתרחשת התייבשות של הגוף.

3. הלם ספטי (רעיל לחיידקים) (תהליכים מוגלתיים מוכללים הנגרמים על ידי מיקרופלורה גרם-שלילית או גרם חיובית).

4. הלם אנפילקטי.

5. הלם קרדיוגני (אוטם שריר הלב, אי ספיקת לב חריפה). נחשב בסעיף מצבי חירום בקרדיולוגיה.

עם כל סוגי ההלם, מנגנון ההתפתחות העיקרי הוא הרחבת כלי הדם, וכתוצאה מכך, יכולת המיטה של ​​כלי הדם גדלה, היפובולמיה - נפח הדם במחזור הדם (BCC) יורד, שכן ישנם גורמים שונים: איבוד דם, חלוקה מחדש של נוזל בין הדם לרקמות, או אי התאמה של נפח הדם התקין שמגביר את קיבולת כלי הדם. הפער שנוצר בין ה-BCC לבין הקיבולת של מיטת כלי הדם עומדת בבסיס הירידה בתפוקת הלב והפרעות מיקרו-סירקולציה. זה האחרון מוביל לשינויים רציניים בגוף, שכן כאן מתבצע הפונקציה העיקרית של זרימת הדם - חילופי חומרים וחמצן בין התא לדם. מגיעה עיבוי של הדם, עלייה בצמיגות שלו ומיקרוטרומבוזה תוך קפילרית. לאחר מכן, תפקוד התא מופרע עד מותם. ברקמות, תהליכים אנאירוביים מתחילים לשלוט על אלו האירוביים, מה שמוביל להתפתחות של חמצת מטבולית. הצטברות של מוצרים מטבוליים, בעיקר חומצת חלב, מגבירה את החמצת.

תכונה של הפתוגנזה של הלם ספטי היא הפרה של זרימת הדם בהשפעת רעלנים חיידקיים, אשר תורמת לפתיחת shunts arteriovenous, ודם מתחיל לעקוף את מיטת הנימים וממהר מהעורקים לוורידים. עקב ירידה בזרימת הדם הנימים ופעולתם של רעלני חיידקים ספציפית על התא, מופרעת תזונת התא, מה שמוביל לירידה באספקת החמצן לתאים.

בהלם אנפילקטי, בהשפעת היסטמין וחומרים פעילים ביולוגית אחרים, נימים וורידים מאבדים את הטונוס שלהם, בעוד שמיטה כלי דם היקפית מתרחבת, קיבולת גדלה, מה שמוביל לפיזור מחדש פתולוגי של הדם. דם מתחיל להצטבר בנימים ובוורידים, מה שגורם להפרה של פעילות הלב. ה-BCC שנוצר במקביל אינו תואם את הקיבולת של מיטת כלי הדם, ונפח הדקות של הלב (תפוקת הלב) יורד בהתאם. הקיפאון הנוצר של הדם במיטה המיקרו-סירקולטורית מוביל להתמוטטות חילוף החומרים והחמצן בין התא לדם בגובה המיטה הנימים.

התהליכים הנ"ל מובילים לאיסכמיה של רקמת הכבד והפרעה בתפקודיה, מה שמחמיר עוד יותר היפוקסיה בשלבים חמורים של התפתחות הלם. הפרה של ניקוי רעלים, יצירת חלבון, יצירת גליקוגן ותפקודים אחרים של הכבד. הפרעה בזרימת הדם הראשית והאזורית ובמיקרו-סירקולציה ברקמת הכליה תורמת לשיבוש הן בתפקודי הסינון והן בתפקודי הריכוז של הכליות עם ירידה במשתן מאוליגוריה לאנוריה, מה שמוביל להצטברות פסולת חנקנית אצל המטופל. גוף, כגון אוריאה, קריאטינין וחומרים אחרים של מוצרים מטבוליים רעילים. תפקודי קליפת יותרת הכליה נפגעים, הסינתזה של קורטיקוסטרואידים (גלוקוקורטיקואידים, מינרלוקורטיקואידים, הורמונים אנדרוגנים) מופחתת, מה שמחמיר את התהליכים המתמשכים. הפרעות במחזור הדם בריאות מסבירות את ההפרה של הנשימה החיצונית, חילופי גזים alveolar יורד, shunting דם מתרחשת, microthrombosis נוצר, וכתוצאה מכך, התפתחות של אי ספיקת נשימה, אשר מחמירה היפוקסיה של רקמות.

מרפאה

הלם דימומי הוא תגובה של הגוף לאובדן הדם שנוצר (אובדן של 25-30% מ-BCC מוביל להלם חמור).

בהתרחשות של הלם כוויה, גורם הכאב ואיבוד פלזמה מסיבי ממלאים תפקיד דומיננטי. מתפתחים במהירות אוליגוריה ואנוריה. התפתחות ההלם וחומרתו מאופיינים בנפח ובקצב איבוד הדם. בהתבסס על האחרון, מובחנים הלם דימומי מפוצה, הלם הפיך משופר והלם בלתי הפיך מנותק.

עם הלם מפוצה, חיוורון של העור, זיעה דביקה קרה, הדופק נעשה קטן ותכוף, לחץ הדם נשאר בטווח התקין או מופחת מעט, אך מעט, מתן שתן יורד.

עם הלם הפיך ללא פיצוי, העור והריריות הופכים לציאנוטיים, החולה הופך לרדום, הדופק קטן ותכוף, יש ירידה משמעותית בלחץ הוורידי העורקי והמרכזי, מתפתחת אוליגוריה, מדד אלגובר גדל, ה-EKG מראה א. הפרה של אספקת חמצן שריר הלב. עם מהלך בלתי הפיך של הלם, ההכרה נעדרת, לחץ הדם יורד למספרים קריטיים ואולי לא יתגלה, העור בצבע שיש, מתפתחת אנוריה - הפסקת מתן שתן. מדד אלגובר גבוה.

כדי להעריך את חומרת ההלם הדימומי, יש חשיבות רבה לקביעת BCC, נפח איבוד הדם.

מפת ניתוח חומרת ההלם והערכת התוצאות שהתקבלו מוצגות בטבלה 4 ובטבלה 5.

לוח 4

מפת ניתוח חומרת הלם

לוח 5

הערכת תוצאות לפי סך נקודות

מדד ההלם, או מדד אלגובר, הוא היחס בין קצב הלב ללחץ הסיסטולי. בהלם מהמעלה הראשונה, מדד אלגובר אינו עולה על 1. במעלה השנייה - לא יותר מ-2; עם אינדקס של יותר מ-2, המצב מאופיין כבלתי תואם את החיים.

סוגי זעזועים

הלם אנפילקטי הוא קומפלקס של תגובות אלרגיות שונות מסוג מיידי, המגיעות לדרגת חומרה קיצונית.

ישנן את הצורות הבאות של הלם אנפילקטי:

1) צורה קרדיווסקולרית, שבה מתפתח אי ספיקת זרימת דם חריפה, המתבטאת בטכיקרדיה, לעתים קרובות עם הפרעות בקצב הלב, פרפור חדרים ועליזים וירידה בלחץ הדם;

2) צורה נשימתית, מלווה באי ספיקת נשימה חריפה: קוצר נשימה, ציאנוזה, סטרידור, נשימה מבעבעת, התפרצויות לחות בריאות. זה נובע מהפרה של מחזור הדם הנימים, נפיחות של רקמת הריאה, הגרון, אפיגלוטיס;

3) צורה מוחית עקב היפוקסיה, פגיעה במיקרו-סירקולציה ובצקת מוחית.

לפי חומרת הקורס, מבחינים ב-4 דרגות של הלם אנפילקטי.

תואר I (קל) מאופיין בגירוד בעור, הופעת פריחה, כאב ראש, סחרחורת, תחושת הסמקה לראש.

תואר II (בינוני) - בצקת קווינקה, טכיקרדיה, הורדת לחץ עורקי, עלייה במדד אלגובר מצטרפים לתסמינים שצוינו קודם לכן.

דרגה III (חמורה) מתבטאת באובדן הכרה, אי ספיקת נשימה וקרדיווסקולרית חריפה (קוצר נשימה, ציאנוזה, נשימה סטרידורית, דופק קטן מהיר, ירידה חדה בלחץ הדם, מדד אלגובר גבוה).

דרגת IV (חמורה ביותר) מלווה באובדן הכרה, אי ספיקה קרדיווסקולרית חמורה: הדופק אינו נקבע, לחץ הדם נמוך.

יַחַס. הטיפול מתבצע על פי העקרונות הכלליים של טיפול בהלם: שיקום המודינמיקה, זרימת דם נימית, שימוש בחומרי כלי דם, נורמליזציה של BCC ומיקרו-סירקולציה.

אמצעים ספציפיים מכוונים להשבית את האנטיגן בגוף האדם (לדוגמה, פניצילינאז או b-lactamase בהלם הנגרם על ידי אנטיביוטיקה) או מניעת השפעת האנטיגן על הגוף - אנטיהיסטמינים ומייצבי קרום.

1. עירוי אדרנלין תוך ורידי עד לייצוב המודינמי. אתה יכול להשתמש בדופמין 10-15 מק"ג / ק"ג / דקה, ועם תסמינים של ברונכוספזם ואגוניסטים b-adrenergic: alupent, brikanil טפטוף תוך ורידי.

2. טיפול בעירוי בנפח 2500-3000 מ"ל עם שילוב של פוליגלוצין וראופוליגלוצין, אלא אם התגובה נגרמת על ידי תרופות אלו. סודיום ביקרבונט 4% 400 מ"ל, תמיסות גלוקוז לשיקום Bcc והמודינמיקה.

3. מייצבי ממברנה לווריד: פרדניזולון עד 600 מ"ג, חומצה אסקורבית 500 מ"ג, טרוקסוואסין 5 מ"ל, נתרן אטמסילאט 750 מ"ג, ציטוכרום C 30 מ"ג (מומלצים מנות יומיות).

4. מרחיבי סימפונות: אופילין 240-480 מ"ג, נושפה 2 מ"ל, אלופנט (בריקניל) 0,5 מ"ג טפטוף.

5. אנטיהיסטמינים: דיפנהידרמין 40 מ"ג (סופרסטין 60 מ"ג, טבגיל 6 מ"ל), סימטידין 200-400 מ"ג תוך ורידי (מופיעים מנות יומיות).

6. מעכבי פרוטאז: טרסילול 400 אלף יו, קונטרקלי 100 אלף יו.

הלם טראומטי הוא מצב פתולוגי וקריטי של הגוף שנוצר כתגובה לפציעה, בו נפגעים ומעכבים תפקודי המערכות והאיברים החיוניים. במהלך הלם טראומה, מובחנים שלבים עגומים וזקפה.

בזמן ההתרחשות, הלם יכול להיות ראשוני (1-2 שעות) ומשני (יותר משעתיים לאחר הפציעה).

שלב זיקפה או שלב התרחשות. נותרת ההכרה, המטופל חיוור, חסר מנוחה, אופורי, לא מספק, יכול לצרוח, לרוץ לאנשהו, לפרוץ וכדומה. בשלב זה משתחרר אדרנלין, עקב כך הלחץ והדופק יכולים להישאר תקינים למשך זמן מה. משך שלב זה הוא ממספר דקות ושעות ועד מספר ימים. אבל ברוב המקרים זה קצר.

השלב הטורפי מחליף את הזיקפה, כאשר המטופל הופך לרדום ואדינמי, לחץ הדם יורד ומופיעה טכיקרדיה. הערכות חומרת הפציעה מוצגות בטבלה 6.

לוח 6

הערכת מידת חומרת הפציעה

לאחר חישוב הנקודות, המספר המתקבל מוכפל במקדם.

הערות

1. בנוכחות פציעות שאינן מצויינות ברשימת נפח וחומרת הפציעה, מוענקת מספר הנקודות לפי סוג הפציעה, לפי החומרה המתאימה לאחת מהרשומות.

2. בנוכחות מחלות סומטיות המפחיתות את הפונקציות ההסתגלותיות של הגוף, סכום הנקודות המצוי מוכפל במקדם מ-1,2 ל-2,0.

3. בגיל 50-60 שנים, סכום הנקודות מוכפל בפקטור של 1,2, מבוגר יותר - ב-1,5.

יַחַס. הכיוונים העיקריים בטיפול.

1. ביטול פעולת הגורם הטראומטי.

2. העלמת היפובולמיה.

3. העלמת היפוקסיה.

הרדמה מתבצעת על ידי החדרת משככי כאבים ותרופות, יישום חסימות. טיפול בחמצן, במידת הצורך, אינטובציה של קנה הנשימה. פיצוי על אובדן דם ו-BCC (פלזמה, דם, ריאופוליגלוצין, פוליגלוקין, אריתרום). נורמליזציה של חילוף החומרים, כאשר מתפתחת חמצת מטבולית, מוכנסים סידן כלורי 10% - 10 מ"ל, נתרן כלורי 10% - 20 מ"ל, גלוקוז 40% - 100 מ"ל. להילחם במחסור בויטמינים (ויטמינים מקבוצת B, ויטמין C).

טיפול הורמונלי עם גלוקוקורטיקוסטרואידים - פרדניזולון לווריד פעם 90 מ"ל, ולאחר מכן 60 מ"ל כל 10 שעות.

גירוי של טונוס כלי הדם (מזטון, נוראדרנלין), אך רק עם נפח מתחדש של דם במחזור. אנטיהיסטמינים (diphenhydramine, sibazon) מעורבים גם בטיפול נגד הלם.

הלם דימומי הוא מצב של אי ספיקה קרדיווסקולרית חריפה המתפתחת לאחר כמות משמעותית של איבוד דם ומובילה לירידה בזילוף של איברים חיוניים.

אטיולוגיה: פציעות עם פגיעה בכלים גדולים, כיבי קיבה ותריסריון חריפים, קרע של מפרצת אבי העורקים, דלקת לבלב דימומית, קרע של טחול או כבד, קרע בצינור או הריון חוץ רחמי, הימצאות אונות שליה ברחם וכו'.

על פי נתונים קליניים וגודל המחסור בנפח הדם, מבחינים בדרגות החומרה הבאות.

1. לא בא לידי ביטוי - אין נתונים קליניים, רמת לחץ הדם תקינה. נפח איבוד הדם הוא עד 10% (500 מ"ל).

2. חלש - טכיקרדיה מינימלית, ירידה קלה בלחץ הדם, כמה סימנים של כיווץ כלי דם היקפי (ידיים ורגליים קרות). נפח איבוד הדם הוא בין 15 ל-25% (750-1200 מ"ל).

3. בינוני - טכיקרדיה עד 100-120 פעימות לדקה, ירידה בלחץ הדופק, לחץ סיסטולי 1-90 מ"מ כספית. אמנות, חרדה, הזעה, חיוורון, אוליגוריה. נפח איבוד הדם הוא בין 100 ל-25% (35-1250 מ"ל).

4. חמור - טכיקרדיה יותר מ-120 פעימות לדקה, לחץ סיסטולי מתחת ל-60 מ"מ כספית. אמנות, לעתים קרובות לא נקבע על ידי טונומטר, קהות חושים, חיוורון קיצוני, גפיים קרות, אנוריה. נפח איבוד הדם הוא יותר מ-35% (יותר מ-1750 מ"ל). מעבדה בניתוח כללי של דם, ירידה ברמת המוגלובין, אריתרוציטים והמטוקריט. ה-EKG מראה שינויים לא ספציפיים בקטע ST ובגל T, הנובעים ממחזור דם כלילי לא מספיק.

הטיפול בהלם דימומי כולל עצירת דימום, שימוש בטיפול עירוי לשיקום BCC, שימוש בחומרים מכווצי כלי דם או מרחיבי כלי דם, בהתאם למצב. טיפול בעירוי כולל מתן תוך ורידי של נוזלים ואלקטרוליטים בנפח של 4 ליטר (מי מלח, גלוקוז, אלבומין, פוליגלוצין). במקרה של דימום, עירוי של דם ופלזמה בקבוצה בודדת מצוין בנפח כולל של לפחות 4 מנות (מנה אחת היא 1 מ"ל). מוצגת החדרת תרופות הורמונליות, כגון מייצבי ממברנה (פרדניזולון 250-90 מ"ג). בהתאם לאטיולוגיה, מתבצע טיפול ספציפי.

הלם ספטי הוא חדירת גורם זיהומי מהמוקד הראשוני שלו למערכת הדם והתפשטותו בכל הגוף. הגורמים הגורמים יכולים להיות: סטפילוקוק, סטרפטוקוק, פנאומוקוק, מנינגוקוק וחיידק אנטרוקוק, כמו גם Escherichia, Salmonella ו-Pseudomonas aeruginosa, וכו '. הלם ספטי מלווה בתפקוד לקוי של מערכת הריאה, הכבד והכליות של מערכות הדם. מערכת, מה שמוביל לתסמונת טרומבוהמוראגית (תסמונת Machabeli), המתפתחת בכל מקרי אלח דם. מהלך האלח דם מושפע מסוג הפתוגן, זה חשוב במיוחד בשיטות טיפול מודרניות. אנמיה מתקדמת במעבדה מצוינת (עקב המוליזה ודיכוי ההמטופואזה). Leukocytosis עד 12 109 / l, עם זאת, במקרים חמורים, כמו דיכאון חד של האיברים hematopoietic נוצר, גם לויקופניה ניתן לראות.

תסמינים קליניים של הלם חיידקי: צמרמורות, חום גבוה, יתר לחץ דם, עור חם יבש - בהתחלה, ובהמשך - קר ורטוב, חיוורון, כיחול, הפרעת מצב נפשי, הקאות, שלשולים, אוליגוריה. מאופיין על ידי נויטרופיליה עם תזוזה של נוסחת הלויקוציטים שמאלה עד למיאלוציטים; ESR עולה ל-30-60 מ"מ לשעה או יותר. רמת הבילירובין בדם מוגברת (עד 35-85 µmol/l), אשר חלה גם על תכולת החנקן השיורי בדם. קרישת הדם ואינדקס הפרותרומבין יורדים (עד 50-70%), תכולת הסידן והכלורידים מופחתת. סך חלבון הדם מצטמצם, הנובע מאלבומין, ורמת הגלובולינים (אלפא-גלובולינים ו-b-גלובולינים) עולה. בשתן, חלבון, לויקוציטים, אריתרוציטים וצילינדרים. רמת הכלורידים בשתן מופחתת, אוריאה וחומצת שתן מוגברת.

הטיפול הוא בעיקרו אטיולוגי באופיו, לכן, לפני מתן מרשם לטיפול אנטיביוטי, יש צורך לקבוע את הפתוגן ואת רגישותו לאנטיביוטיקה. יש להשתמש בחומרים אנטי-מיקרוביאליים במינונים מרביים. לטיפול בהלם ספטי, יש צורך להשתמש באנטיביוטיקה המכסה את כל הספקטרום של מיקרואורגניזמים גרם שליליים. הרציונלי ביותר הוא השילוב של ceftazidime ואימפינם, שהוכחו כיעילים נגד Pseudomonas aeruginosa. תרופות כגון קלינדמיצין, מטרונידזול, טיקרצילין או אימיפינם הן תרופות הבחירה כאשר מתרחש פתוגן עמיד. אם סטפילוקוקוס נזרעים מהדם, יש צורך להתחיל בטיפול בתרופות מקבוצת הפניצילין. טיפול ביתר לחץ דם הוא בשלב הראשון של הטיפול בהלימות נפח הנוזל התוך-וסקולרי. השתמש בתמיסות גבישיות (תמיסת נתרן כלוריד איזוטונית, לקטט של רינגר) או בקולואידים (אלבומין, דקסטרן, פוליווינילפירולידון). היתרון של קולואידים הוא שכאשר הם מוכנסים, מגיעים ללחצים המילוי הרצויים בצורה המהירה ביותר ונשארים כך לאורך זמן. אם אין השפעה, משתמשים בתמיכה אינוטרופית ו(או) תרופות כלי דם. דופמין הוא התרופה המועדפת מכיוון שהוא אגוניסט β קרדיו-סלקטיבי. קורטיקוסטרואידים מפחיתים את התגובה הכוללת לאנדוטוקסינים, עוזרים להורדת חום ונותנים השפעה המודינמית חיובית. פרדניזולון במינון של 60 עד 90 מ"ג ליום.

הרצאה מספר 10. הרעלה חריפה

הרעלה חריפה היא מחלה של אטיולוגיה כימית, שהתמונה הקלינית שלה מתפתחת עם בליעה אחת של כימיקלים לגוף האדם במינון רעיל שעלול לגרום להפרות של תפקודים חיוניים ולסכן חיים. על פי הסיבה ומקום ההתרחשות, נבדלים בין סוגי ההרעלה הבאים.

1. הרעלה מקרית (תאונות) בעבודה - חשיפה לרעלים תעשייתיים בעת תאונה או בניגוד לכללי הבטיחות הטכניים בתקופת העבודה עם חומרים מזיקים; בחיי היומיום - כאשר יש שימוש שגוי או לא תקין בכימיקלים ביתיים, במקרה של תרופות עצמיות עם תרופות מרפא, מנת יתר שלהם או שימוש שגוי שלהם, עם שיכרון אלכוהול וסמים, עקיצות חרקים ונחשים רעילים; טעויות רפואיות.

2. הרעלה מכוונת - הרעלה אובדנית (אמיתית או מופגנת) והרעלה פלילית (במטרה להרוג או להביא למצב חסר ישע); "משטרה" (בעת שימוש בכימיקלים ורעלים להשבת הסדר הציבורי) ולוחמה בהרעלה (בעת שימוש בנשק כימי), לרבות כתוצאה מפעולות טרור. על פי מספר הקורבנות, נבדלים שיכרון חריף אישי, קבוצתי והמוני. צריכת חומר רעיל אפשרית דרך הפה (משולב, דרך הפה), דרך דרכי הנשימה (שאיפה), עור לא מוגן (מלעור), בהזרקה פרנטרלית, או בהזרקה לפי הטבעת, הנרתיק, תעלת השמע החיצונית. במהלך הקליני של הרעלה חריפה, שני שלבים מובחנים: טוקסיקוגני וסומטוגני. המהות של השלב הרעיל היא שלחומר הפעיל בגוף יש מינון שיכול לגרום להשפעה רעילה ספציפית. השלב הסומטוגני מתרחש לאחר חיסול או הרס של חומר רעיל ומתבטא בצורה של "עקבות" או הפרות שיוריות של המצב המבני והתפקודי של איברים ומערכות.

עקרונות כלליים לאבחון הרעלה חריפה

1. אבחון קליני מבוסס על הנתונים הבאים:

1) בדיקת הזירה לגילוי עדות מהותית להרעלה;

2) אנמנזה מדברי הנפגע או אחרים - ניתן לברר איזה חומר רעיל נטל הנפגע, זמן נטילת החומר הרעיל, מינון החומר הרעיל שנלקח, דרך חדירת החומר הרעיל לגוף. , הנסיבות שליוו את התפתחות הרעלה וכו';

3) לימוד התמונה הקלינית של המחלה כדי לזהות תסמינים ספציפיים של הרעלה האופייניים לחומר רעיל מסוים או לקבוצת חומרים על פי עקרון "רעילות סלקטיבית".

2. אבחון טוקסיקולוגי מעבדתי מכוון לקביעה איכותית או כמותית של חומרים רעילים במדיה הביולוגית של הגוף (דם, שתן וכו').

3. אבחון פתולוגי מורכב מגילוי סימני הרעלה ספציפיים לאחר המוות ומתבצע על ידי מומחים לזיהוי פלילי.

1. הרעלת מתיל אלכוהול

מתיל אלכוהול נספג בכל הדרכים - בדרכי הנשימה, העיכול והעור. המינון הקטלני של מתנול בנטילה דרך הפה נע בין 40-250 מ"ל, אך נטילת אפילו 10-20 מ"ל עלולה לגרום לעיוורון. הרעלה מתרחשת גם לאחר נטילת תערובות אלכוהוליות שונות המכילות 1,5 עד 2,5% מתנול. לאחר הספיגה, מתנול מופץ בכל הרקמות בשל מסיסותו במים. הכמות הגדולה ביותר מצטברת בכליות ובמערכת העיכול, הקטנה ביותר במוח, בשרירים וברקמת השומן.

נגעים אנטומיים פתולוגיים כוללים בצקת מוחית ופגיעה באופי הדלקתי בתחילה, ובהמשך הדיסטרופי, של תאי הגנגליון ברשתית. במקרים מסוימים, בנוסף לפגיעה במערכת העצבים, מתגלים נגעים ניווניים של הכבד, הכליות, הריאות ושריר הלב.

תמונה קלינית

בהשפעה הרעילה של מתנול, ניתן להבחין בפעולה דו-פאזית. בתקופה הראשונית (שלב I), מתנול פועל על הגוף כמולקולה שלמה ויש לו השפעה נרקוטית בעיקרה, אך חלשה יותר מזו של אלכוהול אתילי. לאחר מכן (שלב II), ההשפעה המזיקה של מוצרי חמצון באה לידי ביטוי.

בתמונה הקלינית מבחינים בתקופות: שיכרון, רווחה סמויה או יחסית (נמשך בין מספר שעות ל-1-2 ימים), הביטויים העיקריים של שיכרון, ובתוצאה חיובית, התפתחות הפוכה.

על פי החומרה, מובחנים קל, בינוני (או אופטלמי) וחמור (או כללי). עם הרעלה קלה מציינים עייפות מהירה, כאבי ראש, בחילות ומצב של שיכרון קל, המתרחשים לאחר תקופה סמויה של 30 דקות עד מספר שעות. ספיגה בו זמנית של אתיל ומתיל אלכוהול מגדילה את התקופה הסמויה ומפחיתה את חומרת ההרעלה.

במקרה של הרעלה בינונית, לאחר תקופה סמויה קצרה, המטופל מפתח כאב ראש, סחרחורת, כאבים חריפים בבטן (בעיקר באזור האפיגסטרי), הקאות, אי שקט, הזיות, פרכוסים. בסופו של דבר, תרדמת עמוקה מתחילה. לחולה יש היפותרמיה, במקרים מסוימים, כיאנוזה, כאשר מתפתח כשל נשימתי בעל אופי מרכזי, ואחריו כשל קרדיווסקולרי. בשלב זה, האישונים מתרחבים, ומחקר קרקעית הקרקע מצביע על נוכחות של בצקת ברשתית. הפרעות ראייה אופייניות, כגון חדות ראייה מופחתת, היצרות השדה, אישונים מורחבים, אובדן רפלקס לאור, כאב בגלגל העין מתרחשים ביום ה-2-6. בדיקת קרקעית העין מגלה סימנים של ניוון עצב הראייה. הסיבוך החמור ביותר הוא עיוורון מוחלט.

טיפול

הטיפול כולל את הנקודות הבאות.

1. עצירת כניסת רעל לגוף. הפסקת השימוש ברעל, סילוק מהאטמוספירה המזוהמת, סילוק רעל מהעור.

2. סילוק רעל לא נספג (ממערכת העיכול):

1) בדיקה של שטיפת קיבה;

2) שימוש בחומרים סופחים או משלשלים מלוחים;

3) חוקן ניקוי או סיפון.

3. הסרת רעל שנספג:

1) משתן בכפייה;

2) שיטות של ניקוי רעלים חוץ גופי (המוספירציה, המודיאליזה, דיאליזה פריטונאלית, ניתוח להחלפת דם).

4. טיפול נגד תרופות, כלומר נטרול הרעל עקב נטרול פיזי או כימי, וכן תחרות עם הרעל על נקודות היישום.

6. שמירה על התפקודים החיוניים של הגוף.

7. נורמליזציה של מצב המים-אלקטרוליט, חומצה-בסיס של הגוף.

8. טיפול בהשלכות וסיבוכים ארוכי טווח.

שטיפת קיבה עם מים או תמיסת נתרן ביקרבונט 2%, ולאחר מכן בליעה של 30 גרם מגנזיום גופרתי (נתרן) ב-100 מ"ל מים. תת עורית 2 מ"ל קורדיאמין, 1 מ"ל תמיסת קפאין 20%.

בתרדמת, תוך ורידי, תמיסה של 5% אלכוהול אתילי בתמיסת גלוקוז 5% בשיעור של 1,5-2 גרם אלכוהול ל-1 ק"ג ממשקל המטופל ליום. תוך ורידי 400 מ"ל פוליגלוצין (ריאופוליגלוצין), 50-100 מ"ג פרדניזולון, תערובת גלוקוזון-ווקאין (400 מ"ל תמיסת גלוקוז 5% עם 25 מ"ל תמיסת נובוקאין 2%), 80-120 מ"ג פורוסמיד (לסיקס), 40 מ"ל. של 40% - תמיסת גלוקוז עם 8 IU של אינסולין.

2. הרעלת אתיל אלכוהול

מרפאה

בעת נטילת מינונים רעילים - תסיסה, אטקסיה, קהות חושים, תרדמת עם עיכוב רפלקסים, ריח אלכוהול מהפה, שטיפת פנים, דלקת הלחמית, "משחק" של אישונים, הקאות, הטלת שתן בלתי רצונית, טכיקרדיה, נשימה "צרודה". , קריסה, הקאות עם שאיפה אפשרית של הקאה wt.

טיפול

שטיפת קיבה באמצעות בדיקה עבה, ולאחריה הכנסת חומר משלשל מלוח, חוקן סיפון.

תת עורית 1 מ"ל של תמיסה 0,1% של אטרופין, 2 מ"ל קורדיאמין, 1 מ"ל תמיסת 20% של קפאין, עם קריסה - תוך שרירי 1 מ"ל של תמיסה 1% של מזטון. בהיעדר רפלקסים של הלוע - אינטובציה של קנה הנשימה ואוורור מכני.

כפיית שתן במתן בו-זמנית של תמיסת נתרן ביקרבונט 4% בנפח המחושב לפי נוסחת אסטרופ, תמיסות גלוקוז היפרטוניות (10- ו-20%) עם אינסולין, ויטמיני B ו-C, קוקארבוקסילאז, חומצה ניקוטינית.

עם דיכוי נשימתי - לאט תוך ורידי 3-5 מ"ל של תמיסה 1,5% של אטימיזול, 10 מ"ל של תמיסה 2,4% של אמינופילין, 1 מ"ל של תמיסת 5% של אפדרין, שאיפת חמצן. עם שאיפה - ברונכוסקופיה תברואה חירום. אנטיביוטיקה פרנטרלית.

3. הרעלת אתילן גליקול (נוגד קיפאון).

המינון הקטלני הממוצע הוא כ-100 מ"ל. הוא נספג במהירות במערכת העיכול ומופץ לכל הרקמות, יוצר ריכוז מקסימלי במוח. ההשפעה הרעילה העיקרית נצפתה בפרנכימה הכלייתית, שבה מתפתחים נמק של האפיתל הצינורי, בצקת אינטרסטיציאלית ומוקדים של נמק דימומי בשכבת הקורטיקל. בצקת נמצאת במוח.

מרפאה

במרפאת שיכרון, 3 תקופות מובחנות:

1) ראשוני - נמשך עד 12 שעות, תסמינים של נזק ל-CNS על ידי סוג של שיכרון אלכוהול בולטים;

2) נוירוטוקסי - כאשר הסימפטומים של פגיעה במערכת העצבים המרכזית התקדמות והפרעות במערכת הנשימה והלב וכלי הדם מצטרפים;

3) nephrotoxic - ביום ה-2-5, נזק לכליות שולט בתמונה הקלינית של שיכרון.

משך וחומרת תקופות השיכרון תלוי בחומרת ההרעלה. במקרים קלים, לאחר תקופה של שכרות (10-15 שעות), מתפתחת חולשה קלה, כאבי ראש ובחילות. ההכרה נשארת ברורה, נזק לכליות אינו נצפה.

במקרה של הרעלה בחומרה בינונית, על רקע תסמיני שיכרון, הקאות, שלשולים, כאבים באזור האפיגסטרי וכאבי ראש מתרחשים. ביום ה-3-5 מופיעים תסמינים של נזק לכליות.

בהרעלה חמורה מתרחש במהירות איבוד הכרה, צוואר נוקשה, פרכוסים קלוניים-טוניים, חום, נשימה עמוקה רועשת, קריסה ובצקת ריאות. אם החולה לא מת ביום הראשון, סימפטומים של אי ספיקת כליות מתפתחים מהיום ה-2-3: צמא מופיע, כאבי גב, כמות השתן יורדת, עד אנוריה. הכבד מוגדל, כואב. המוות מגיע מאורמיה.

טיפול

שטיפת קיבה עם מים או תמיסת נתרן ביקרבונט 2%, ולאחר מכן הכנסת 30 גרם מגנזיום גופרתי ל-200 מ"ל מים. בתוך 200 מ"ל של תמיסה 30% של אלכוהול אתילי.

3-5 גרם נתרן ביקרבונט ב-100 מ"ל מים. משקה בשפע. תוך שרירית 1-2 מ"ל קורדיאמין, 1 מ"ל של תמיסת קפאין 20%. תוך ורידי 400 מ"ל תמיסת גלוקוז 5% עם 5 מ"ל תמיסת חומצה אסקורבית 5% ו-8 יחידות אינסולין, תערובת גלוקוזון-ווקאין, 400 מ"ל פוליגלוקין, 400 מ"ל המודז, 80-120 גרם פורוסמיד, 60-100 מ"ג של פרדניזולון.

4. הרעלת דיכלורואתן

דרכי הכניסה העיקריות הן מערכת העיכול, דרכי הנשימה והעור. המינון הקטלני של DCE לבני אדם במתן דרך הפה הוא 10-20 מ"ל.

ההשפעה הרעילה של DCE נובעת מההשפעה הנרקוטית על מערכת העצבים המרכזית, פגיעה בכבד, בכליות, במערכת העיכול והשפעה בולטת על מערכת הלב וכלי הדם.

מרפאה

בתמונה הקלינית, הסימפטומים המובילים הם: אנצפלופתיה רעילה, דלקת קיבה רעילה חריפה וגסטרואנטריטיס, פגיעה בנשימה חיצונית, דלקת כבד רעילה, תפקוד כליות לקוי. בשעות הראשונות לאחר הנטילה מופיעים סחרחורת, אטקסיה, תסיסה פסיכומוטורית, פרכוסים קלוניים-טוניים, דיכאון הכרה, עד לתרדמת. אחד הסימנים המוקדמים להרעלה הם הפרעות במערכת העיכול בצורה של בחילות, הקאות חוזרות ונשנות עם תערובת של מרה.

הפרה של תפקוד הנשימה החיצונית מתרחשת לעיתים קרובות על פי סוג השאיבה חסימתית וקשורה להפרשת ריור מוגברת, ברונכוריאה ושאיפה. מציינים עיכוב בתפקוד מרכז הנשימה, התפתחות היפרטוניות של שרירי הנשימה ונוקשות בית החזה.

סיבוך חמור הוא הלם אקזוטוקסי, המתבטא בקירור וציאנוזה של העור, זיעה קרה, קוצר נשימה, טכיקרדיה והיפווולמיה. ירידה בתפקוד ההפרשה של הכליות.

על פי חומרת הרעלת DCE מתחלקים להלן.

1. הרעלה קלה, המאופיינת בהתפתחות של הפרעות דיספפטיות, תסמינים נוירולוגיים קלים והפטופתיה קלה.

2. הרעלה מתונה. מתרחשים עם תסמינים של דלקת קיבה רעילה, גסטרואנטריטיס, אנצפלופתיה רעילה, הפטופתיה בינונית, נפרופתיה קלה.

3. הרעלה חמורה מתרחשת עם ביטויים חמורים של אנצפלופתיה רעילה, הפטופתיה חמורה, נפרופתיה רעילה, גסטרואנטריטיס.

במקרה של הרעלת אדים, כאבי ראש, נמנום, טעם מתקתק בפה, ריח רעל מהפה, גירוי של הריריות, איבוד הכרה, אי ספיקת כבד-כליות חריפה עם צהבהבות של הסקלרה והעור, הגדלה של הכבד, אנוריה להתרחש. בעת בליעה - הקאות חוזרות, כאבי בטן, צואה רופפת עם ריח של רעל, היפרמיה של הסקלרה, תסיסה פסיכומוטורית, ואחריה דיכאון ותרדמת, התמוטטות, הלם רעיל, תסמונת דימומית, אי ספיקת כבד-כליות חריפה. כאשר הרעל מגיע על העור, מתפתחת דרמטיטיס.

טיפול

במקרה של הרעלה באדים - הוצאת הקורבן מהאזור הפגוע, עם דיכוי נשימתי IVL. אם הרעל נכנס פנימה - שטיפת קיבה באמצעות בדיקה עבה, ולאחר מכן הכנסת 3-4 כפות אבקת פחם פעיל ב-200 מ"ל מים ו-150-200 מ"ל שמן וזלין, חוקן סיפון.

תוך ורידי 20-40 מ"ל של תמיסה 30% של נתרן תיוסולפט, תוך שרירית 5 מ"ל של תמיסה 5% של יוניטיול. תוך ורידי 400 מ"ל פוליגלוקין, 400 מ"ל המודז, 400 מ"ל תמיסת גלוקוז 5%, 80-120 מ"ג פורוסמיד (לאסיקס), 6-8 מ"ל תמיסה 5% של חומצה אסקורבית. תוך שרירית 2 מ"ל של קורדיאמין, עם קריסה - 1 מ"ל של תמיסה 1% של מזטון, 1 מ"ל של תמיסת 20% של קפאין, 100-150 מ"ג פרדניזולון. עם עלייה באי ספיקת כבד-כליות, מתבצע טיפול ספציפי.

בולוס תוך ורידי 400 מ"ל פוליגלוקין, 400 מ"ל גמודז, 400 מ"ל גלוקוז 5%, 80-120 מ"ג פורוסמיד, 6-8 מ"ל חומצה אסקורבית 5%, 100-150 מ"ג פרדניזולון, עם התמוטטות 1 מ"ל של 1% mezaton . תוך שרירית 2-4 מ"ל של תיאמין ברומיד 6% ו-2-4 מ"ל פירידוקסין 5%. עם תסיסה פסיכומוטורית, 1 מ"ל של תמיסה 3% של fenozepam. שאיפת חמצן, עם דיכוי נשימתי - IVL דרך צינור נשימה.

במהלך היום הראשון, השיטה היעילה והחסכונית ביותר היא דיאליזה פריטונאלית. הרכב תמיסת הדיאליזה הסטנדרטית כולל: אשלגן כלורי 0,3 גרם, נתרן כלורי 8,3 גרם, מגנזיום כלורי 0,1 גרם, סידן כלורי 0,3 גרם, גלוקוז 6 גרם לליטר מים. במקביל, עד 1 ליטר תמיסת אלקטרוליטים בתוספת של 2 אלף יחידות פניצילין ו-500 יחידות הפרין מוזרקות לחלל הבטן של המטופל.

בשלב הסומטוגני של ההרעלה, הטיפול העיקרי מכוון לטיפול בסיבוכים המפותחים: דלקת ריאות, הפטופתיה וכו'.

5. הרעלה עם פטריות רעילות (ציפורן זבוב, פטריות מזוייפות, מורלים, חורבנית חיוורת)

מרפאה

לאחר תקופה סמויה הנמשכת בין 1-2 ל-36 שעות, מופיעים כאבי בטן מתכווצים, ריור, בחילות, הקאות בלתי ניתנות לשליטה, שלשולים, התייבשות, קריסה, הזיות, הזיות, עוויתות. ביום 2-3 - תופעות של אי ספיקת כליות וכבד עם אנוריה, אזוטמיה, צהבת. בהרעלה חמורה עם קווים ומורלים, המוליזה אפשרית.

טיפול

שטיפת קיבה באמצעות בדיקה עבה, ולאחר מכן הכנסת 3-4 כפות אבקת פחם פעיל ב-200 מ"ל מים ו-30 גרם מגנזיום גופרתי (נתרן) ב-100 מ"ל מים, חוקן סיפון.

תת עורית 1 מ"ל של תמיסה 0,1% של אטרופין, 2 מ"ל של קורדיאמין. בהרעלת מורל, אטרופין אינו משמש כתרופה נגד.

תוך ורידי 400 מ"ל פוליגלוקין, 400 מ"ל המודז, 400 מ"ל תמיסת גלוקוז 5% עם 4-6 מ"ל תמיסת חומצה אסקורבית 5%, 80-120 מ"ג פורוסמיד (לסיקס). תוך שרירית 1-2 מ"ל של תמיסה 6% של תיאמין ברומיד ו-2 מ"ל של תמיסה 5% של פירידוקסין הידרוכלוריד (אין להזריק במזרק אחד).

הקלה בתסמונת כאב תוך שרירית עם הכנסת 1 מ"ל של תמיסה 0,2% של פלטיפילין, 2 מ"ל של תמיסת 2% של פפאברין. עם עוויתות, תסיסה פסיכומוטורית - תוך שרירי 1-2 מ"ל של תמיסה 3% של פנוזפאם או תערובת ליטית (1-2 מ"ל של תמיסה 2,5% של אמיזין, 1-2 מ"ל של תמיסה 1% של דיפנהידרמין, 5-10 מ"ל תמיסה של 25% מגנזיום גופרתי) תחת שליטה בלחץ הדם.

אילוץ משתן. במקרים חמורים - דימום ספיגה, המודיאליזה מוקדמת. במקרה של הרעלה חמורה בחוטים ומורלים, במקרה של המוליזה חמורה והיעדר אפשרות להמודיאליזה, מתבצע ניתוח החלפת דם. תיקון חמצת במתן תוך ורידי של תמיסה 4% של נתרן ביקרבונט בנפח שנקבע לפי נוסחת אסטרופ. אנטיביוטיקה - בנזילפניצילין עד 10 מיליון יחידות ביום.

טיפול סימפטומטי. עם אי ספיקת כבד וכליות גוברת - טיפול בעירוי עם תמיסה של 5-10% גלוקוז עם אינסולין, ויטמינים מקבוצה B ו-C, 20-30 אלף IU של הפרין, אמינופילין.

6. הרעלת ארס נחשים

מרפאה

כאב ונפיחות מתפשטת במהירות במקום הנשיכה, נמנום, דיכאון נשימתי, קריסה, המוליזה תוך וסקולרית עם המוגלובינוריה, שטפי דם תת עוריים חמורים, לעיתים פרכוסים. אולי אי ספיקת כליות. עם נשיכת קוברה, השינויים המקומיים פחות בולטים, הפרעות בולבריות (הפרעות דיבור ובליעה, פטוזיס, שיתוק של השרירים המוטוריים) ודיכאון נשימתי שולט. מראה מנוחה מלאה במצב אופקי. לסחוט את טיפות הדם הראשונות מהפצע. Immobilization של הגפה הפגועה. במקום הביס - קר. משקה בשפע.

טיפול

שאיבת דם ולימפה מהפצע (לא יאוחר מ-30-60 דקות לאחר הנשיכה), נוצרת במקום הנשיכה, באמצעות צנצנת מוצצת דם. שטיפת הפצע בתמיסת 1% אשלגן פרמנגנט. מבוא לפצע 0,3-0,5 מ"ל של תמיסה 0,1% של אדרנלין. במידת האפשר, החדרה דחופה של סרום חד או רב ערכי ספציפי נגד נחשים לאחר הזרקה תוך ורידית מקדימה של 100-150 מ"ל הידרוקורטיזון או 50-100 מ"ל פרדניזולון.

במקרה של עקיצות קוברה - סרום Anticobra תוך ורידי במינון 300 מ"ל בשילוב 1 מ"ל של תמיסה 0,05% של פרוזרין ומתן חוזר כל 30 דקות עם 1 מ"ל של תמיסה 0,1% של אטרופין.

באופן מניעתי - סרום אנטי טטנוס לפי בזרדקה, תערובת מקטבת תוך ורידי, 10-15 אלף IU הפרין, 1-2 מ"ל תמיסת 1% דיפנהידרמין, 10 מ"ל תמיסת 10% סידן כלורי (גלוקונט), 5-10 מ"ל של 5 % - תמיסת חומצה אסקורבית, 50-100 מ"ג פרדניזולון או 100-150 מ"ג הידרוקורטיזון, 400 מ"ל גמודז, 400 מ"ל פוליגלוקין, 40-80 מ"ג לסיקס.

שיכוך כאבים במתן תוך ורידי של 1 מ"ל של תמיסה 2% של פרומדול. באי ספיקת נשימה חריפה - אוורור מכני דרך צינור נשימה, שאיפת חמצן. בטוקסיקוזיס חמור - דימום ספיגה, עם התקדמות אי ספיקת כבד-כליות - המודיאליזה בשילוב עם דימום. טיפול סימפטומטי.

7. הרעלה עם חומצות מרוכזות (חנקתי, אצטית, גופריתית)

מרפאה

שאיפת אדים גורמת לגירוי בעיניים ובדרכי הנשימה העליונות (דמעות, נזלת, שיעול, קוצר נשימה). יתכן עצירת נשימה רפלקסית. לאחר תקופה סמויה (מ-2 עד 24 שעות), נוצרת דלקת ריאות רעילה או בצקת ריאות רעילה. בפגיעה בעיניים, בעור - כוויות כימיות. בעת בליעה - כוויה כימית של חלל הפה, הלוע, הוושט, הקיבה, נפיחות אפשרית של הגרון עם כשל נשימתי. הקאות חוזרות עם דם, גירוי בצפק ולעיתים ניקוב של הוושט או הקיבה. קריסה, הלם, תסמונת דימום. המוליזה תוך וסקולרית אפשרית, נפרוזה המוגלובינורית עם אי ספיקת כליות (כליות-כבד) חריפה.

שטיפת קיבה ללא צינור והקאות מלאכותיות מסוכנים בשל האפשרות של צריבה מחדש של הוושט ושאיבת חומצה. אין להזריק תמיסות משלשלות מלוחות ותמיסות אלקליות.

טיפול

שטיפת קיבה דרך צינור עבה עם מים קרים לאחר הזרקה מקדימה לווריד או תוך שרירית של 1-2 מ"ל של תמיסה 2% של פרומדול. בתוך חתיכות קרח, אלמגל A 15-20 מ"ל כל שעה. תוך ורידי 800 מ"ל פוליגלוקין, 400 מ"ל המודז, תערובת גלוקוזון-ווקאין (400 מ"ל תמיסת גלוקוז 5% עם 25 מ"ל תמיסת נובוקאין 2%), 50-150 מ"ג פרדניזולון או 150-250 מ"ג הידרוקורטיזון, 10 אלף יחידות. של הפרין, 80-120 מ"ג פורוסמיד (Lasix).

הקלה בתסמונת הכאב מושגת דרך הווריד עם החדרת 1-2 מ"ל של תמיסה של 0,005% של פנטניל ו-2-4 מ"ל של תמיסה 0,25% של דרפרידול, עם כאב מתמשך בבטן - תוך שרירית 1-2 מ"ל של א. תמיסה 0,2% של פלטיפילין, 2 מ"ל תמיסת פפאברין 2%. שאיפת חמצן עם חומר מסיר קצף.

עם בצקת גרון גוברת - תוך ורידי 200-400 מ"ג של פרדניזולון, 1-2 מ"ל של תמיסה 1% של דיפנהידרמין, 10-20 מ"ל של תמיסה 2,4% של אמינופילין, 1-2 מ"ל של תמיסת 5% של אפדרין. בהיעדר השפעה - טרכאוסטומיה, שאיפת חמצן, על פי אינדיקציות - אוורור מכני.

8. הרעלה עם ארסן ותרכובותיו

מרפאה

יש טעם מתכתי בפה, כאבי בטן, הקאות, צואה רופפת, התייבשות קשה, פרכוסים, טכיקרדיה, הורדת לחץ דם, תרדמת, אי ספיקת כליות חריפה. הרעלת מימן ארסן מפתחת המוליזה תוך-וסקולרית, המוגלובינוריה.

טיפול

שטיפת קיבה דרך צינור עבה (2-3 פעמים ביום) עם הקדמה בתחילת ובסוף שטיפה 50 מ"ל של תמיסת 5% של יוניתיול, חוקניות סיפון חוזרות בתוספת יוניתיול. המשך טיפול נוגדן לווריד או לשריר עם החדרת תמיסת יוניטיול 5% (עד 300 מ"ל ליום), טפטוף תוך ורידי של 20 מ"ל של 10% סידן טטאצין (ED1A) ב-400 מ"ל של תמיסת גלוקוז 5%.

במקרה של הרעלה עם מימן ארסן - תוך שרירי, 1-2 מ"ל של תמיסה של 40% מקפטיד (עד 6-8 מ"ל ליום).

כפיית שתן במתן בו זמנית של תמיסות פוליוניות היפרטוניות (10-20% גלוקוז), תמיסת נתרן ביקרבונט 4% בנפח מחושב לפי נוסחת אסטרופ, תערובת גלוקוזון-ווקאין, אמינופילין, ויטמינים B ו-C, ציטוכרום C.

בהרעלה קשה - המודיאליזה מוקדמת. בתהליך ביצוע המודיאליזה מוזרקת תמיסת יוניטיול 5% לווריד (30-40 מ"ל לשעה עבור הרעלה חמורה, 20-30 מ"ל לשעה עבור הרעלה בינונית). בהמוליזה חריפה ובאי-אפשרות של המודיאליזה מבוצעת פעולת החלפת דם.

9. הרעלת שובן

מרפאה

בעת בליעה מתפתחת כוויה כימית של הקרום הרירי של חלל הפה, הוושט והקיבה. כאבים לאורך הוושט ובבטן, הקאות עם תערובת של דם, דימום ושט-קיבה. ניקוב אפשרי של הוושט, קיבה עם התפתחות של mediastinitis, דלקת הצפק.

עם צריבה של הגרון - צרידות קול, אפוניה, קשיי נשימה (סטרידור). במקרים חמורים - הלם כוויה, אוליגוריה. מגע עם העור גורם לכוויות כימיות.

טיפול

התייחס כמו בהרעלת חומצה.

10. הרעלת אטרופין

מרפאה

יובש בפה, צרידות, עור יבש, היפרמי, אישונים מורחבים, קוצר נשימה, דפיקות לב, טכיקרדיה, צמא, בחילות, קשיי שתן.

בהרעלה חמורה - תיתכן תסיסה פסיכומוטורית, דליריום, הזיות, פרכוסים, הפרעות בקצב הלב, תרדמת, קריסה.

טיפול

במידת הצורך - שטיפת קיבה דרך בדיקה עבה, משומנת עשירה בשמן וזלין, הכנסת 3-4 כפות. ל. אבקת פחם פעיל ב-200 מ"ל מים ו-30 מ"ג מגנזיום סולפט ב-100 מ"ל מים. תוך ורידי 2-4 מ"ל תמיסת פרוסרין 0,05%, 400-800 מ"ל תמיסת גלוקוז 5%, 40-80 מ"ג פורוסמיד (לסיקס). משקה בשפע.

הקלה בתסיסה פסיכומוטורית ועוויתות תוך שרירית עם החדרת 1-2 מ"ל של תמיסה של 3% של פנוזפאם או תערובת ליטית (2 מ"ל של תמיסה 2,5% של אמיזין, 2 מ"ל של תמיסת 1% של דיפנהידרמין ו-10 מ"ל של תמיסה של 25% של מגנזיום סולפט ) או 1-2 גרם כלורלי הידרט בחוקן עם 1-2 גרם עמילן לכל 25-50 מ"ל מים, תוך ורידי 10-15 מ"ל תמיסת 20% נתרן אוקסיבוטיראט, 2-4 מ"ל של תמיסה 0,5% של סדוקסן.

עם טכיקרדיה חמורה, extrasystole - אנאפרילין תוך ורידי (1-2 מ"ל של תמיסה 0,25%) או טבלית אנפרילין (40 מ"ג) מתחת ללשון. עם קריסה - תוך ורידי 1 מ"ל של תמיסה 1% של מזטון ב-10 מ"ל של תמיסה 0,9% של נתרן כלורי. עם היפרתרמיה חדה - תוך שרירי 2 מ"ל של תמיסה 50% של analgin, חבילות קרח על כלי גדול והראש, עטיפות רטובות.

11. הרעלת המפ (חשיש, מריחואנה, מריחואנה, תוכנית)

מרפאה

יש אופוריה, תסיסה פסיכומוטורית, הזיות ראייה חיות, אישונים מורחבים, טינטון. לאחר מכן, חולשה, עייפות, דיכאון במצב הרוח, נמנום, ברדיקרדיה, היפותרמיה.

טיפול

במקרה של הרעלת פה - שטיפת קיבה דרך צינור עבה, ולאחר מכן הכנסת 3-4 כפות אבקת פחם פעיל ב-200 מ"ל מים. תוך ורידי 400-800 מ"ל תמיסת גלוקוז 5% עם 5-10 מ"ל תמיסת חומצה אסקורבית 5% ו-8-16 יחידות אינסולין, 40-80 מ"ג פורוסמיד (לסיקס), תוך שרירי 2 מ"ל תמיסה 6%. של תיאמין ברומיד.

עם עירור חד - תוך שרירי 3-5 מ"ל של תמיסה 2,5% של כלורפרומאזין או תערובת ליטית (2 מ"ל של תמיסת 2,5% של כלורפרומזין, 1-2 מ"ל של תמיסה 1% של דיפנהידרמין ו-5-10 מ"ל של 25 % - תמיסה של מגנזיום גופרתי) בשליטה של ​​לחץ הדם. שאיפת חמצן. אילוץ משתן. במקרים חמורים לפנות לדימוי.

12. הרעלת קוקאין ודיקאין

מרפאה

מתבטאת קלינית בתסיסה כללית, כאבי ראש, סומק פנים, אישונים מורחבים, טכיקרדיה, נשימה מוגברת, לחץ דם מוגבר, הזיות. במקרים חמורים - פרכוסים, תרדמת, שיתוק נשימתי, קריסה.

טיפול

שטיפת קיבה חוזרת דרך בדיקה עבה עם תמיסה של 0,1% של אשלגן פרמנגנט, ואחריה הכנסת 3-4 כפות. ל. אבקת פחם פעיל ב-200 מ"ל מים ו-30 גרם מגנזיום גופרתי ב-100 מ"ל מים. תוך ורידי 400 מ"ל גמודז, 400 מ"ל תמיסת גלוקוז 5% עם 5-10 מ"ל תמיסת חומצה אסקורבית 5%, 40-80 מ"ג פורוסמיד (לסיקס).

כאשר מתרגשים - קיבוע הנפגע, תוך שרירי 1-2 מ"ל של תמיסה 3% של פנוזפאם או תערובת ליטית (1-2 מ"ל של תמיסה 2,5% של כלורפרומזין, 2 מ"ל מתמיסה 1% של דיפנהידרמין ו-5-10 מ"ל של 25% - תמיסה של מגנזיום גופרתי) בשליטה של ​​לחץ דם.

עם עוויתות, 1-2 גרם של כלורלי הידרט ניתנים בחוקן עם 1-2 גרם של עמילן ב-25-50 מ"ל מים, תוך ורידי באיטיות 15-20 מ"ל של תמיסת 20% נתרן אוקסיבוטיראט, אם אין השפעה, לאט תוך שרירית עד 20 מ"ל של תמיסת 2,5% של נתרן thiopental או hexenal.

עם התפתחות תרדמת, שקית קרח על הראש, תוך ורידי 40 מ"ל תמיסת גלוקוז 40% עם 4-6 מ"ל תמיסה 5% של חומצה אסקורבית ו-8 יחידות אינסולין, תוך ורידי לאט או תוך שריר 2-4 מ"ל של תמיסת 6% של תיאמין ברומיד ו-2-4 מ"ל של תמיסה של 5% פירידוקסין הידרוכלוריד, 80-120 מ"ג פורוסמיד.

עם דיכאון נשימתי חמור, אוורור מכני מתבצע, תוך ורידי באיטיות 2 מ"ל של קורדיאמין, שאיפת חמצן.

13. הרעלה באמצעות משככי כאבים נרקוטיים (מורפיום, אומנופון, דרופידול)

מרפאה

ישנוניות או חוסר הכרה, התכווצות אישונים, היפרטוניות בשרירים (לעיתים עוויתות), דיכאון נשימתי, ברדיקרדיה, קריסה. שיתוק נשימתי אפשרי כאשר תודעת המטופל נשמרת.

טיפול

שטיפת קיבה באמצעות בדיקה עבה (תוך שמירה על הכרה), ולאחריה הכנסת 3-4 כפות של אבקת פחם פעיל ו-30 גרם של נתרן גופרתי, חוקן סיפון. תוך ורידי 400 מ"ל גמודז, 400 מ"ל פוליגלוצין, 400 מ"ל תמיסת גלוקוז 5%, 60-80 מ"ג פורוסמיד (לסיקס). תת עורית 1-2 מ"ל של תמיסה 0,1% של אטרופין, 1-2 מ"ל קורדיאמין, 1 מ"ל של תמיסת 20% של קפאין.

עם התפתחות תרדמת - שקית קרח על הראש, תוך ורידי 40 מ"ל תמיסת גלוקוז 40% עם 5-10 מ"ל תמיסה 5% חומצה אסקורבית ו-8 יחידות אינסולין, תוך ורידי לאט או תוך שריר 2-4 מ"ל. של תמיסה 6% של תיאמין ברומיד ו-2-4 מ"ל של תמיסה 5% של פירידוקסין הידרוכלוריד, 80-120 מ"ג של פורוסמיד (לאסיקס). במידת הצורך - צנתור שלפוחית ​​השתן והוצאת שתן.

עם דיכוי נשימתי - IVL, שאיפת חמצן. ספיגה של דימום (2-3 פעמים ביום עד לחזרת ההכרה).

הרצאה מס' 11. משככי כאבים ומשככי כאבים

1. כאב

כאב הוא מצב חושי ורגשי לא נעים הנגרם על ידי השפעות פתולוגיות אמיתיות או פוטנציאליות על רקמות.

ב-CNS, הכאב מתנהל בשני מסלולים עיקריים.

נתיב ספציפי - הקרניים האחוריות של חוט השדרה, גרעינים ספציפיים של התלמוס, קליפת המוח האחורית המרכזית. מסלול זה הינו נמוך עצבי, מהיר, מוליך סף, חסר צבע רגשית, כאב מקומי בדיוק (כאב אפיקריטי).

דרך לא ספציפית - הקרניים האחוריות של חוט השדרה, גרעינים לא ספציפיים של התלמוס, הקורטקס של האונות הקדמיות והפריאטליות בצורה מפוזרת. מתנהל מתחת לסף, צבעוני רגשי, כאב מקומי גרוע. הוא איטי, רב עצבי, מכיוון שהוא יוצר בטחונות רבים ל-medulla oblongata, להיווצרות הרשתית, למערכת הלימבית ולהיפוקמפוס. דחפי כאב תת-סף עוברים סיכום בתלמוס. דחפים המתנהלים לאורך מסלול הכאב הלא ספציפי מעוררים את המרכזים הרגשיים של המערכת הלימבית, המרכזים האוטונומיים של ההיפותלמוס והמדולה אובלונגטה. לכן, כאב מלווה בפחד, חוויות כואבות, נשימה מוגברת, דופק, עלייה בלחץ הדם, הרחבת אישונים, הפרעות דיספפטיות. פעולת מערכת הכאב הנוציספטיבית מנוגדת על ידי המערכת האנטי-קונספטיבית, שהנוירונים העיקריים שלה ממוקמים בחומר האפור הפריאקוודוקטלי (אמה של סילביוס מחברת את חדרי III ו- IV). האקסונים שלהם יוצרים מסלולים יורדים אל ה-medulla oblongata וחוט השדרה ומסלולים עולים אל היווצרות הרשתית, התלמוס, ההיפותלמוס, המערכת הלימבית, הגנגליונים הבסיסיים והקורטקס. המתווכים של נוירונים אלה הם פנטאפפטידים: מתנקפלין ולואנקפאלין, שבהם יש מתיונין ולאוצין כחומצות אמינו סופניות, בהתאמה. אנקפלינים מעוררים קולטנים לאופיאטים.

בסינפסות אנקפלינרגיות, קולטני אופיאטים ממוקמים על הממברנה הפוסט-סינפטית, אך אותו ממברנה היא פרה-סינפטית עבור סינפסות אחרות. קולטני אופיאטים קשורים ל-adenylate cyclase וגורמים לעיכוב שלו על ידי שיבוש סינתזת cAMP בנוירונים. כתוצאה מכך, כניסת סידן ושחרור מתווכים, כולל מתווכים כאב - פפטידים יורד: חומר P, cholecystokinin, somatostatin, חומצה גלוטמית. קולטני אופיאטים מתרגשים לא רק על ידי מתווכים - אנקפלינים, אלא גם על ידי מרכיבים אחרים של המערכת האנטי-קונספטיבית - הורמוני מוח (אנדורפינים). אגוניסטים לפפטידים של קולטני אופיאטים נוצרים במהלך פרוטאוליזה של חומרי הפפטידים של המוח: פרואופיוקורטין, פרואנקפלינים A ו-B. כל הפפטידים הללו נוצרים בהיפותלמוס. קולטני אופיאטים מעוררים קולטנים בכל מבני המוח המעורבים בהולכה ובתפיסה של כאב, היווצרות תגובות צבעוניות רגשיות לכאב. במקביל, שחרור מתווכי כאב פוחת וכל התגובות הנלוות לכאב נחלשות.

2. תרופות משככות כאבים

משכך כאבים (חומצה אצטילסליצילית, אקמול, מורפיום) היא תרופה המפחיתה כאבים ממקורות שונים. תרופות המפחיתות כאב הנגרם רק על ידי גורם סיבתי מסוים, או מחסלות תסמונת כאב ספציפית, למשל, נוגדי חומצה, ארגוטמין (מיגרנה), קרבמזפין (נוירלגיה), ניטרוגליצרין (אנגינה פקטוריס), אינן שייכות למשככי כאבים קלאסיים. קורטיקוסטרואידים מדכאים את התגובה הדלקתית ואת הכאב הנובע מכך, אך למרות השימוש הנרחב בהם למטרות אלו, הם גם אינם מייצגים משככי כאבים קלאסיים.

משככי כאבים מסווגים לנרקוטיים, הפועלים על מבני מערכת העצבים המרכזיים וגורמים לישנוניות, כגון אופיואידים, וללא נרקוטיים, הפועלים בעיקר על מבנים היקפיים, כגון אקמול, חומצה אצטילסליצילית.

תרופות נוספות המעצימות את השפעת משככי כאבים

התרופות מקבוצה זו אינן משככי כאבים עצמן, אלא משמשות בשילוב עם משככי כאבים לכאב, שכן הן יכולות לשנות את היחס לכאב, תפיסתו ורמתו חרדה, פחד, דיכאון (תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות יכולות אף לגרום לירידה בצורך בכאב. מורפיום בחולה במצב סופני). תרופות כאלה יכולות להיות תרופות פסיכוטרופיות, כמו גם כאלה המשפיעות על מנגנוני הכאב, למשל, ביטול עווית של שרירים חלקים ומפוספסים.

משככי כאבים נרקוטיים הם תרופות צמחיות וסינטטיות המפחיתות באופן סלקטיבי את תפיסת הכאב, מגבירים את סבילות הכאב על ידי הפחתת הצבע הרגשי של הכאב והליווי הצמחי שלו, גורמים לאופוריה ותלות בסמים. משככי כאבים נרקוטיים מפחיתים את ההולכה ואת תפיסת הכאב רק בגבולות מערכת העצבים המרכזית, ומדכאים בעיקר את המסלול הלא ספציפי. אמצעים של קבוצה זו מעוררים קולטנים לאופיאטים, יוצרים פעולה דומה להשפעות של פפטידים של המערכת האנטי-רספטיבית. לכן, המנגנונים העיקריים לשיכוך כאב הם הבאים: הפרעה בהולכה של דחף כאב מהאקסון של נוירון I, שגופו ממוקם בגנגליון השדרה, לנוירון II, הממוקם בחומר הג'לטיני של הקרניים האחוריות. של חוט השדרה. דיכוי סיכום דחפי תת-סף בתלמוס. ירידה בהשתתפות בתגובת הכאב של המדולה אולונגטה, ההיפותלמוס, המערכת הלימבית (יחס לא מודגש לכאב).

סיווג משככי כאבים נרקוטיים והאנטגוניסטים שלהם

הסיווג הוא כדלקמן.

1. נגזרות של פיפרידין-פננתרן:

1) מורפיום;

2) קודאין (מתילמורפין, חלש פי 5-7 ממורפיום כמשכך כאבים);

3) אתילמורפין (דיונין, שווה בחוזקה למורפיום).

2. נגזרות של פניל-פיפרידין:

1) פרומדול (פי 3-4 חלש ממורפיום);

2) פנטניל (פי 100-400 חזק ממורפיום).

3. נגזרות של דיפניל מתאן:

1) פיריטרמיד (דיפידולור) - שווה למורפיום;

2) טרמדול (טרמאל) - נחות במקצת ממורפיום.

4. אגוניסטים-אנטגוניסטים:

1) אגוניסטים לקולטן לאופיאטים ואנטגוניסטים לקולטן לאופיאטים - בופרנורפין (נורפין) (פי 25-30 חזק ממורפיום);

2) אגוניסטים לקולטן לאופיאטים ואנטגוניסטים לקולטן לאופיאטים - פנטאזוצין (לקסיר) (פי 2-3 חלש ממורפיום) ובוטרפנול (מורדול) (שווה למורפיום).

אגוניסטים-אנטגוניסטים נוטים הרבה פחות וחלשים יותר מאשר אגוניסטים מלאים לגרום לאופוריה ותלות בסמים.

נארורפין - לבד (למשל במקרה של הרעלת ברביטורט) ובמקרה של הרעלת מורפיום קלה יש לו אפקט משכך כאבים, גורם למיוזיס, ברדיקרדיה ומחמיר את דיכאון מרכז הנשימה. בהרעלה חמורה עם מורפיום ואגוניסטים אחרים, היא עוקרת אותם מקולטני האופיאטים של מרכז הנשימה ומחזירה את הנשימה. גורם לדיספוריה, עצבנות, דיכאון, פגיעה במיקוד המבט.

אנטגוניסטים של קולטן לאופיואידים

לנלוקסון אין פעולה עצמאית, הוא יעיל כתרופה נגד הרעלה עם משככי כאבים נרקוטיים.

יש להשתמש במשככי כאבים נרקוטיים רק לכאבים חריפים למשך זמן קצר.

משמש לרוב לפציעות, כוויות, אוטם שריר הלב, דלקת הצפק (לאחר בירור האבחנה והחלטה על הניתוח). משככי כאבים נרקוטיים הם חלק מתערובות ליטיות לחיזוק ההרדמה. התרופות של קבוצה זו משמשות לכאב לאחר ניתוח בשילוב עם M-anticholinergics ו-myotropic antispasmodic. הם נקבעים כדי לעצור את הקוליק הכבדי (pentazocine) וכליות (פרומדול). כאב כרוני הוא התווית נגד לרישום תרופות, למעט צורות מתקדמות של גידול ממאיר (דיפידולור, טרמדול, אגוניסטים-אנטגוניסטים).

משככי כאבים נרקוטיים משולבים עם תרופות פסיכוטרופיות עבור סוגים מיוחדים של הרדמה.

Neuroleptanalgesia היא הקלה על כאבים בשילוב של פנטניל (חזק, נמשך 30-40 דקות) ודרופידול (אנטי פסיכוטי קל). לדרופידול יש אפקט הרגעה קל, עוצר תגובות רגשיות ומפחית את הטונוס של שרירי השלד. גם השפעות חשובות של דרופידול הן אנטי-הקאות ואנטי-שוק. מינונים של דרופידול - 1: 50. תרופה משולבת - תלמונל. Neuroleptanalgesia משמשת בניתוחים נמוכים טראומטיים, בתחום הנוירוכירורגיה ובקרדיולוגיה לאוטם שריר הלב ועוד. אטלגזיה או משכך כאבים מרגיעים - פנטניל בשילוב חומר הרגעה חזק כמו סיבזון, פנאזפאם. החיסרון העיקרי הוא דיכוי נשימתי חזק של פנטניל ושימור ההכרה.

הרצאה מס' 12. הרדמה. סוגי ושלבי הרדמה

הרדמה כללית, או הרדמה, היא מצב של הגוף המתאפיין בהשבתה זמנית של התודעה של האדם, רגישות הכאב והרפלקסים שלו, כמו גם הרפיית שרירי השלד, הנגרמת כתוצאה מפעולת משככי כאבים נרקוטיים על מערכת העצבים המרכזית. בהתאם לדרכים להחדרת תרופות לגוף, מבחינים בהרדמה בשאיפה ובאי-שאיפה.

1. תיאוריות של הרדמה

נכון לעכשיו, אין תיאוריות של הרדמה שיגדירו בבירור את מנגנון הפעולה הנרקוטי של חומרי הרדמה. בין התיאוריות הזמינות של הרדמה, המשמעותיות ביותר הן הבאות. תרופות יכולות לגרום לשינויים ספציפיים בכל האיברים והמערכות. במהלך התקופה שבה הגוף רווי במשכך כאבים נרקוטי, יש היערכות מסוימת בשינוי ההכרה, הנשימה ומחזור הדם של המטופל. לכן, ישנם שלבים המאפיינים את עומק ההרדמה. שלבים אלו מתבטאים בבירור במיוחד במהלך הרדמת אתר. ישנם 4 שלבים:

1) שיכוך כאבים;

2) התרגשות;

3) שלב כירורגי, מחולק ל-4 רמות;

4) שלב ההתעוררות.

שלב של שיכוך כאבים

החולה בהכרה, אך נרשמה עייפות מסוימת, הוא מנמנם, עונה על שאלות בחד-הברות. רגישות שטחית וכאב נעדרת, אך באשר לרגישות המישוש והתרמית, הן נשמרות. בשלב זה מבוצעות התערבויות כירורגיות קצרות מועד כגון ליחה נפתחת, אבצסים, מחקרים אבחוניים ועוד. השלב הוא קצר מועד, אורך 3-4 דקות.

שלב עירור

בשלב זה מעוכבים מרכזי קליפת המוח, והמרכזים התת-קורטיקליים בזמן זה נמצאים במצב של עירור. יחד עם זאת, תודעת המטופל נעדרת לחלוטין, מציינת עירור מוטורי ודיבור בולט. המטופלים מתחילים לצרוח, מנסים לקום משולחן הניתוחים. היפרמיה של העור מצוינת, הדופק הופך תכוף, לחץ הדם הסיסטולי עולה. האישון של העין הופך רחב, אבל התגובה לאור נמשכת, דמעות מצוינת. לעתים קרובות יש שיעול, הפרשה מוגברת של הסימפונות, לפעמים הקאות. לא ניתן לבצע התערבות כירורגית על רקע עירור. במהלך תקופה זו, עליך להמשיך להרוות את הגוף בחומר נרקוטי כדי לשפר את ההרדמה. משך השלב תלוי במצבו הכללי של המטופל ובניסיונו של הרופא המרדים. בדרך כלל, משך העירור הוא 7-15 דקות.

שלב כירורגי

עם תחילתו של שלב זה של ההרדמה, המטופל נרגע, הנשימה נעשית רגועה ואחידה, קצב הלב ולחץ הדם מתקרבים לתקין. במהלך תקופה זו, התערבויות כירורגיות אפשריות. בהתאם לעומק ההרדמה, מבחינים בין 4 רמות ושלב III של ההרדמה. רמה ראשונה: המטופל רגוע, מספר תנועות הנשימה, מספר פעימות הלב ולחץ הדם מתקרבים לערכים ההתחלתיים. האישון מתחיל להצטמצם בהדרגה, תגובתו לאור נשמרת. יש תנועה חלקה של גלגלי העיניים, סידור אקסצנטרי. רפלקס הקרנית והלוע-גרון נשמרו. טונוס השרירים נשמר, ולכן לא מבוצעות פעולות בטן ברמה זו. רמה שניה: תנועת גלגלי העין נעצרת, הם מקובעים במיקום מרכזי. האישונים מתרחבים, ותגובתם לאור נחלשת. הפעילות של רפלקס הקרנית והלוע-גרון מתחילה להיחלש עם היעלמות הדרגתית לקראת סוף הרמה השנייה. תנועות הנשימה רגועות ואחידות. ערכים של לחץ עורקי ודופק מקבלים ערכים תקינים. טונוס השרירים מופחת, מה שמאפשר לבצע פעולות בטן. הרדמה, ככלל, מתבצעת בתקופה של הרמה הראשונה והשנייה. הרמה השלישית מאופיינת כהרדמה עמוקה. במקביל, אישוני העיניים מורחבים בתגובה לגירוי אור חזק.

לגבי רפלקס הקרנית, הוא נעדר. מתפתחת הרפיה מוחלטת של שרירי השלד, כולל השרירים הבין צלעיים. בשל האחרון, תנועות הנשימה הופכות לשטחיות או סרעפתיות. הלסת התחתונה צונחת, כאשר שריריה נרגעים, שורש הלשון שוקע וסוגר את הכניסה לגרון. כל האמור לעיל מוביל להפסקת נשימה. על מנת למנוע סיבוך זה, מקדימים את הלסת התחתונה ומוחזקים במצב זה. ברמה זו מתפתחת טכיקרדיה, והדופק הופך למילוי קטן ולמתח. רמת הלחץ העורקי יורדת. ביצוע הרדמה ברמה זו מסוכנת לחייו של המטופל. רמה רביעית; ההתרחבות המרבית של האישון עם היעדר תגובתו לאור, הקרנית עמומה ויבשה. בהתחשב בכך שמתפתח שיתוק של השרירים הבין צלעיים, הנשימה הופכת לשטחית ומתבצעת על ידי תנועות של הסרעפת. טכיקרדיה אופיינית, בעוד שהדופק הופך לחוט, תכוף וקשה לקבוע בפריפריה, לחץ הדם מופחת בחדות או אינו מזוהה כלל. הרדמה ברמה הרביעית מהווה סכנת חיים עבור המטופל, שכן עלול להתרחש הפסקת נשימה ומחזור הדם.

שלב התעוררות

ברגע שההחדרה של תרופות נרקוטיות נפסקת, ריכוזן בדם יורד, והמטופל עובר את כל שלבי ההרדמה בסדר הפוך, מתרחשת התעוררות.

2. הכנת המטופל להרדמה

הרופא המרדים נוטל תפקיד ישיר ולעיתים עיקרי בהכנת המטופל להרדמה וניתוח. רגע חובה הוא בדיקת המטופל לפני הניתוח, אך יחד עם זאת חשובה לא רק המחלה הבסיסית, שבגינה יש לבצע ניתוח, אלא גם נוכחות של מחלות נלוות, אותן שואל הרופא המרדים בפירוט. . יש צורך לדעת כיצד המטופל טופל במחלות אלו, השפעת הטיפול, משך הטיפול, נוכחות של תגובות אלרגיות, זמן ההחמרה האחרונה. אם המטופל עובר התערבות כירורגית באופן מתוכנן, אזי, במידת הצורך, מתבצע תיקון של מחלות נלוות קיימות. תברואה של חלל הפה חשובה בנוכחות שיניים רפויות ועשיפות, שכן הן עלולות להוות מקור נוסף ובלתי רצוי לזיהום. הרופא המרדים מגלה ומעריך את מצבו הפסיכו-נוירולוגי של המטופל. אז, למשל, בסכיזופרניה, השימוש בסמי הזיה (קטמין) הוא התווית נגד.

ניתוח במהלך תקופת הפסיכוזה הוא התווית נגד. בנוכחות ליקוי נוירולוגי, הוא מתוקן מראש. להיסטוריה האלרגית יש חשיבות רבה לרופא המרדים, לשם כך מצוינת אי סבילות לתרופות וכן למזון, כימיקלים ביתיים וכו' אם למטופל יש אנמנזה אלרגית מחמירה, אפילו לא לתרופות, בזמן ההרדמה תגובה אלרגית יכול להתפתח עד להלם אנפילקטי. לכן, סוכני חוסר רגישות (diphenhydramine, suprastin) מוכנסים לתרופות קדם-תרופות בכמויות גדולות.

נקודה חשובה היא נוכחות של מטופל בניתוחים ובהרדמה בעבר. מסתבר מה הייתה ההרדמה והאם היו סיבוכים. תשומת הלב מופנית למצבו הסומטי של המטופל: צורת הפנים, צורת וסוג החזה, מבנה ואורך הצוואר, חומרת השומן התת עורי, נוכחות בצקת. כל זה נחוץ על מנת לבחור את שיטת ההרדמה והתרופות הנכונה. הכלל הראשון להכנת מטופל להרדמה בכל ניתוח ובעת שימוש בהרדמה כלשהי הוא ניקוי מערכת העיכול (הקיבה נשטפת דרך הגשש, מבצעים חוקניות ניקוי).

כדי לדכא את התגובה הפסיכו-רגשית ולדכא את פעילות עצב הוואגוס, לפני הניתוח נותנים למטופל טיפול תרופתי - טרום תרופתי. בלילה, phenazepam נקבע תוך שרירית. לחולים עם מערכת עצבים לאבילית רושמים תרופות הרגעה (סדוקסן, רלניום) יום לפני הניתוח. 40 דקות לפני הניתוח מוזרקים משככי כאבים נרקוטיים לשרירים או תת עוריים: 1 מ"ל של תמיסה 1-2% של פרומולול או 1 מ"ל פנטוזוצין (לקסיר), 2 מ"ל פנטניל או 1 מ"ל של 1% מורפיום. כדי לדכא את תפקוד עצב הוואגוס ולהפחית ריור, ניתנת 0,5 מ"ל של תמיסה 0,1% של אטרופין. מיד לפני הניתוח בודקים את חלל הפה לאיתור שיניים נשלפות ותותבות שנשלפות.

3. הרדמה תוך ורידית

היתרונות של הרדמה כללית תוך ורידי הם הכנסתו המהירה של המטופל להרדמה. עם סוג זה של הרדמה, אין התרגשות, והמטופל נרדם במהירות. אבל תרופות נרקוטיות המשמשות למתן תוך ורידי יוצרות הרדמה קצרת טווח, ולכן לא ניתן להשתמש בהן בצורתן הטהורה כמונונרקוזה לניתוחים ארוכי טווח. ברביטורטים - נתרן תיאופנטל והקסנל - מסוגלים לגרום במהירות לשינה נרקוטית, בעוד שאין שלב של עירור, וההתעוררות מהירה. תמונות קליניות של הרדמה שבוצעה על ידי נתרן thiopental והקסנל דומות. לגקסנל יש השפעה פחות מעכבת על מרכז הנשימה. נעשה שימוש בתמיסות מוכנות טריות של נגזרות חומצה ברביטורית. תכולת הבקבוקון (1 גרם מהתרופה) מומסת לפני תחילת ההרדמה ב-100 מ"ל של תמיסת נתרן כלורי איזוטונית (תמיסת 1%). הווריד ההיקפי או המרכזי (לפי האינדיקציות) מנוקב והתמיסה המוכנה מוזרקת באיטיות בקצב של 1 מ"ל למשך 10-15 שניות. כאשר התמיסה הוזרקה בנפח של 3-5 מ"ל, רגישות המטופל לנגזרות חומצה ברביטורית נקבעת תוך 30 שניות.

אם לא נרשמה תגובה אלרגית, המשך בהחדרת התרופה עד לשלב הניתוח של ההרדמה. מאז תחילת השינה הנרקוטית, עם זריקת הרדמה בודדת, משך ההרדמה הוא 10-15 דקות. כדי לשמור על הרדמה, ברביטורטים ניתנים בחלקים של 100-200 מ"ג של התרופה, עד למינון כולל של לא יותר מ 1 גרם. במהלך מתן הברביטורטים, האחות מנהלת תיעוד של הדופק, לחץ הדם והנשימה. הרופא המרדים עוקב אחר מצב האישון, תנועת גלגלי העין, נוכחות רפלקס הקרנית כדי לקבוע את רמת ההרדמה. הרדמה עם ברביטורטים, במיוחד thiopental-sodium, מאופיינת בדיכאון של מרכז הנשימה, ולכן יש צורך בנוכחות של מנגנון הנשמה מלאכותית. כאשר מתרחש דום נשימה (דום נשימה), אוורור ריאות מלאכותי (ALV) מתבצע באמצעות מסכה של מכשיר נשימה.

מתן מהיר של נתרן thiopental יכול להוביל לירידה בלחץ הדם ודיכאון לב. במקרה זה, מתן התרופה מופסק. בניתוח, הרדמה עם ברביטורטים כמונונרקוס משמשת לניתוחים קצרי טווח שאורכם אינו עולה על 20 דקות (לדוגמה, פתיחת מורסות, פלגמון, הפחתת נקעים, מניפולציות אבחנתיות ומיקום מחדש של שברי עצמות). נגזרות של חומצה ברביטורית משמשות גם להרדמה אינדוקציה. Viadryl (Predion להזרקה) משמש במינון של 15 מ"ג/ק"ג, עם מינון כולל של 1000 מ"ג בממוצע. Viadryl משמש בעיקר במינונים קטנים יחד עם תחמוצת החנקן. במינונים גבוהים, תרופה זו עלולה לגרום לירידה בלחץ הדם. סיבוך של השימוש בו הוא התפתחות של פלביטיס ו-thrombophlebitis.

על מנת למנוע את התפתחותם, מומלץ לתת את התרופה באיטיות לווריד המרכזי בצורה של תמיסה של 2,5%. ויאדריל משמש לבדיקות אנדוסקופיות כסוג היכרות של הרדמה. פרופנידיד (אפונטול, סומברבין) זמין באמפולות של 10 מ"ל של תמיסה 5%. מינון התרופה הוא 7-10 מ"ג / ק"ג, מנוהל תוך ורידי, במהירות (המינון כולו הוא 500 מ"ג ב-30 שניות). השינה מגיעה מיד - "בקצה המחט". משך שנת ההרדמה הוא 5-6 דקות. ההתעוררות היא מהירה, רגועה. השימוש בפרופנידיד גורם להיפרונטילציה, המתרחשת מיד לאחר אובדן ההכרה. דום נשימה עלול להתרחש לפעמים. במקרה זה, יש לבצע אוורור באמצעות מכשיר נשימה. הצד השלילי הוא האפשרות להיווצרות היפוקסיה על רקע מתן התרופה. יש צורך לשלוט על לחץ הדם והדופק. התרופה משמשת להרדמה אינדוקציה בפרקטיקה כירורגית אמבולטורית לניתוחים קטנים.

נתרן הידרוקסיבוטיראט מנוהל תוך ורידי באיטיות רבה. המינון הממוצע הוא 100-150 מ"ג/ק"ג. התרופה יוצרת הרדמה שטחית, ולכן משתמשים בה לרוב בשילוב עם תרופות נרקוטיות אחרות, כמו ברביטורטים - פרופנידיד. הוא משמש לעתים קרובות להרדמה אינדוקציה.

ניתן להשתמש בקטמין (קטאלר) למתן תוך ורידי ותוך שרירי. המינון המשוער של התרופה הוא 2-5 מ"ג לק"ג. ניתן להשתמש בקטמין לטיפול במונונרקוס ולהרדמה אינדוקציה. התרופה גורמת לשינה שטחית, מגרה את פעילות מערכת הלב וכלי הדם (לחץ הדם עולה, הדופק מואץ). כניסת התרופה אסורה בחולים עם יתר לחץ דם. בשימוש נרחב בהלם בחולים עם תת לחץ דם. תופעות הלוואי של קטמין יכולות להיות הזיות לא נעימות בתום ההרדמה ועם התעוררות.

4. הרדמת אינהלציה

הרדמה בשאיפה מתבצעת בעזרת נוזלים (נדיפים) המתנדפים בקלות - אתר, הלוטן, מתוקסי-פלורן (פנטרן), טריכלורואתילן, כלורופורם או חומרים נרקוטיים גזים - תחמוצת חנקן, ציקלופרופן.

בשיטת ההרדמה האנדוטרכאלית, החומר הנרקוטי נכנס לגוף ממכונת ההרדמה דרך צינור המוחדר לקנה הנשימה. היתרון של השיטה הוא בכך שהיא מספקת חופש דרכי אוויר וניתן להשתמש בה בניתוחים בצוואר, בפנים, בראש, מבטלת את האפשרות לשאיבת הקאות, דם; מפחית את כמות התרופה בשימוש; משפר את חילופי הגזים על ידי הפחתת שטח "מת".

הרדמה אנדוטרכיאלית מיועדת להתערבויות כירורגיות גדולות, היא משמשת כהרדמה מרובה רכיבים עם מרפי שרירים (הרדמה משולבת). השימוש הכולל במספר תרופות במינונים קטנים מפחית את ההשפעות הרעילות על הגוף של כל אחת מהן. הרדמה מעורבת מודרנית משמשת לספק שיכוך כאבים, כיבוי התודעה, הרפיה. שיכוך כאבים וכיבוי התודעה מתבצעים על ידי שימוש בחומר נרקוטי אחד או יותר - בשאיפה או לא בשאיפה. ההרדמה מתבצעת ברמה הראשונה של השלב הניתוחי. הרפיית שרירים, או הרפיה, מושגת על ידי מתן חלקי של תרופות להרפיית שרירים.

5. שלבי הרדמה

ישנם שלושה שלבים של הרדמה.

1. מבוא להרדמה. ניתן לבצע הרדמה מבוא עם כל חומר נרקוטי, שכנגדו מתרחשת שנת הרדמה עמוקה למדי ללא שלב עוררות. בעיקר משתמשים ברביטורטים, פנטניל בשילוב עם סומברבין, טחון עם סומברבין. נתרן thiopental משמש גם לעתים קרובות. התרופות משמשות בצורה של תמיסה של 1%, הן ניתנות לווריד במינון של 400-500 מ"ג. על רקע הרדמה אינדוקציה, ניתנים תרופות להרפיית שרירים ומבוצעת אינטובציה של קנה הנשימה.

2. תחזוקה של הרדמה. כדי לשמור על הרדמה כללית, אתה יכול להשתמש בכל חומר נרקוטי שיכול להגן על הגוף מפני טראומה כירורגית (הלוטן, ציקלופרופן, תחמוצת חנקן עם חמצן), כמו גם נוירולפטאנלגזיה. ההרדמה נשמרת ברמה הראשונה והשנייה של השלב הניתוחי, וניתנים תרופות להרפיית שרירים להעלמת מתח השרירים, הגורמים לשריר שריר של כל קבוצות שרירי השלד, כולל אלו בדרכי הנשימה. לכן, התנאי העיקרי לשיטת ההרדמה המשולבת המודרנית הוא אוורור מכני, המתבצע על ידי סחיטה קצבית של שקית או פרווה, או שימוש במכשיר הנשמה מלאכותית.

לאחרונה, הנוירולפטאנלגזיה הנפוצה ביותר. בשיטה זו, תחמוצת חנקן עם חמצן, פנטניל, דרופידול, מרפי שרירים משמשים להרדמה.

הרדמה מבוא תוך ורידי. ההרדמה נשמרת על ידי שאיפת תחמוצת חנקן עם חמצן ביחס של 2: 1, מתן חלקי תוך ורידי של פנטניל ודרופידול 1-2 מ"ל כל 15-20 דקות. עם קצב לב מוגבר, פנטניל מנוהל, עם עלייה בלחץ הדם - droperidol. סוג זה של הרדמה בטוח יותר עבור המטופל. פנטניל משפר את הקלה בכאב, דרופידול מדכא תגובות וגטטיביות.

3. גמילה מהרדמה. בסיום הניתוח מפסיק הרופא המרדים בהדרגה את מתן חומרים נרקוטיים ומשככי שרירים. ההכרה חוזרת למטופל, נשימה עצמאית וטונוס השרירים משוחזרים. הקריטריון להערכת הלימות הנשימה הספונטנית הם אינדיקטורים של RO₂, RSO₂, pH. לאחר התעוררות, שיקום הנשימה הספונטנית וטונוס שרירי השלד, הרופא המרדים יכול להדיח את המטופל ולהעבירו להתבוננות נוספת בחדר ההתאוששות.

6. שיטות למעקב אחר התנהלות ההרדמה

במהלך הרדמה כללית, הפרמטרים העיקריים של המודינמיקה נקבעים ומוערכים כל הזמן. מדידת לחץ דם, דופק כל 10-15 דקות. אצל אנשים עם מחלות של מערכת הלב וכלי הדם, כמו גם בפעולות בית החזה, יש צורך לפקח כל הזמן על תפקוד שריר הלב.

ניתן להשתמש בתצפית אלקטרואנצפלוגרפית כדי לקבוע את רמת ההרדמה. כדי לשלוט על אוורור ריאות ושינויים מטבוליים במהלך הרדמה וניתוח, יש צורך לערוך מחקר של מצב חומצה-בסיס (RO₂, RSO₂, pH, BE).

במהלך ההרדמה האחות מנהלת טבלת הרדמה של המטופלת, בה היא רושמת בהכרח את המדדים העיקריים להומאוסטזיס: דופק, לחץ דם, לחץ ורידי מרכזי, קצב נשימה ופרמטרים של הנשמה. במפה זו קבועים כל שלבי ההרדמה והניתוח, מצוינים המינונים של חומרים נרקוטיים ומשככי שרירים. כל התרופות המשמשות במהלך ההרדמה מצוינות, כולל אמצעי עירוי. מועד כל שלבי הפעולה ומתן התרופות נרשם. בסיום הניתוח מצוין המספר הכולל של כל האמצעים בהם נעשה שימוש, מה שבא לידי ביטוי גם בכרטיס ההרדמה. נערך רישום של כל הסיבוכים במהלך ההרדמה והניתוח. כרטיס ההרדמה מוטבע בהיסטוריה הרפואית.

7. סיבוכים של הרדמה

סיבוכים במהלך ההרדמה עלולים להתרחש עקב טכניקת הרדמה לא נכונה או השפעת חומרי הרדמה על איברים חיוניים. סיבוך אחד כזה הוא הקאות. בתחילת השימוש בהרדמה, הקאות עשויות להיות קשורות לאופי המחלה הדומיננטית (היצרות פילורית, חסימת מעיים) או להשפעה הישירה של התרופה על מרכז ההקאות. על רקע ההקאות, השאיבה מסוכנת - כניסת תוכן קיבה לקנה הנשימה והסמפונות. תוכן קיבה בעל תגובה חומצית בולטת, נופל על מיתרי הקול ואז חודר לקנה הנשימה, יכול להוביל לעווית גרון או ברונכוספזם, וכתוצאה מכך לאי ספיקת נשימה עם היפוקסיה שלאחר מכן - זוהי מה שנקרא תסמונת מנדלסון, המלווה בציאנוזה, ברונכוספזמה. טכיקרדיה.

מסוכן יכול להיות רגורגיטציה - זריקה פסיבית של תוכן קיבה לקנה הנשימה והסמפונות. זה קורה בדרך כלל על רקע הרדמה עמוקה באמצעות מסכה עם הרפיית הסוגרים והצפת הקיבה או לאחר הכנסת תרופות להרפיית שרירים (לפני אינטובציה).

בליעה לריאה במהלך הקאות או חזרת תוכן קיבה חומצי מובילה לדלקת ריאות חמורה, לעתים קרובות קטלנית.

על מנת להימנע מהופעת הקאות והחזרות, יש צורך להסיר את תוכנו מהקיבה בעזרת בדיקה לפני ההרדמה. בחולים עם דלקת הצפק וחסימת מעיים, הבדיקה נשארת בקיבה במהלך כל ההרדמה, בעוד שיש צורך בתנוחת טרנדלנבורג מתונה. לפני התחלת ההרדמה ניתן להשתמש בשיטת Selick למניעת רגורגיטציה - לחיצה על סחוס הקריקואיד לאחור, הגורמת לדחיסה של הוושט. אם מתרחשת הקאות, יש צורך להסיר במהירות את תוכן הקיבה מחלל הפה בעזרת מקלון ויניקה; במקרה של רגורגיטציה, תוכן הקיבה מוסר בשאיבה דרך צנתר המוחדר לקנה הנשימה והסמפונות. הקאות ואחריהן שאיבה יכולות להתרחש לא רק במהלך ההרדמה, אלא גם כאשר המטופל מתעורר. כדי למנוע שאיפה במקרים כאלה, יש צורך למטופל לנקוט במצב אופקי או טרנדלנבורג, לסובב את ראשו הצידה. המטופל צריך להיות במעקב.

סיבוכים ממערכת הנשימה עלולים להופיע עקב פגיעה ביכולת הנשימה. ייתכן שהסיבה לכך היא ליקויים במכונת ההרדמה. לפני התחלת ההרדמה יש לבדוק את תפקוד המכשיר, את אטימותו ואת חדירות הגזים דרך צינורות הנשימה. חסימת דרכי הנשימה עלולה להתרחש כתוצאה מנסיגת הלשון בזמן הרדמה עמוקה (רמה III של השלב הניתוחי של ההרדמה). במהלך ההרדמה, גופים זרים מוצקים (שיניים, תותבות) יכולים להיכנס לדרכי הנשימה העליונות. כדי למנוע סיבוכים אלו, יש צורך להתקדם ולתמוך בלסת התחתונה על רקע הרדמה עמוקה. לפני ההרדמה יש להסיר את התותבות, לבדוק את שיניו של המטופל.

ניתן לקבץ סיבוכים של אינטובציה של קנה הנשימה המבוצעת על ידי גרון ישיר:

1) נזק לשיניים על ידי להב הלרינגוסקופ;

2) פגיעה במיתרי הקול;

3) החדרת צינור אנדוטרכיאלי לוושט;

4) הכנסת צינור אנדוטרכיאלי לסימפונות הימניים;

5) יציאה של הצינור האנדוטרכיאלי מקנה הנשימה או כיפוף שלו.

ניתן למנוע את הסיבוכים המתוארים על ידי ידע ברור של טכניקת האינטובציה ושליטה על מיקומו של הצינורית האנדוטרכיאלית בקנה הנשימה מעל ההתפצלות שלו (באמצעות הששחה של הריאות).

סיבוכים ממערכת הדם. ירידה בלחץ הדם הן בתקופת ההרדמה והן במהלך ההרדמה יכולה להתרחש עקב השפעת חומרים נרקוטיים על פעילות הלב או על המרכז כלי הדם-מוטורי. זה קורה עם מנת יתר של חומרים נרקוטיים (לעיתים קרובות הלוטן). יתר לחץ דם עשוי להופיע בחולים עם BCC נמוך עם המינון האופטימלי של חומרים נרקוטיים. כדי למנוע סיבוך זה, יש צורך למלא את חסרון ה-BCC לפני ההרדמה, ובמהלך הניתוח, מלווה באיבוד דם, עירוי תמיסות מחליפי דם ודם.

הפרעות בקצב הלב (טכיקרדיה חדרית, חוץ-סיסטולה, פרפור חדרים) יכולות להתרחש ממספר סיבות:

1) היפוקסיה והיפרקפניה הנובעות מאינטובציה ממושכת או אי אוורור מספק במהלך ההרדמה;

2) מנת יתר של חומרים נרקוטיים - ברביטורטים, הלוטן;

3) שימוש באפינפרין על רקע ההלוטן, המגביר את הרגישות של ההלוטן לקטכולאמינים.

יש צורך בשליטה אלקטרוקרדיוגרפית כדי לקבוע את קצב הלב. הטיפול מתבצע בהתאם לסיבת הסיבוך וכולל ביטול היפוקסיה, ירידה במינון התרופה, שימוש בתרופות כינין.

דום לב הוא הסיבוך המסוכן ביותר בזמן הרדמה. זה נגרם לרוב על ידי שליטה לא נכונה במצבו של המטופל, טעויות בטכניקת הרדמה, היפוקסיה, היפרקפניה. הטיפול מורכב מהחייאת לב ריאה מיידית.

סיבוכים ממערכת העצבים.

במהלך הרדמה כללית מותרת ירידה מתונה בטמפרטורת הגוף כתוצאה מהשפעת חומרים נרקוטיים על המנגנונים המרכזיים של ויסות חום וקירור המטופל בחדר הניתוח. הגוף של חולים עם היפותרמיה לאחר הרדמה מנסה לשחזר את טמפרטורת הגוף עקב חילוף חומרים מוגבר. על רקע זה, בתום ההרדמה ולאחריה מופיעות צמרמורות, הנצפות לאחר הרדמת הלוטן. כדי למנוע היפותרמיה, יש צורך לעקוב אחר הטמפרטורה בחדר הניתוח (21-22 מעלות צלזיוס), לכסות את המטופל, במידת הצורך, טיפול בעירוי, לשפוך תמיסות מחוממות לטמפרטורת הגוף ולשאוף תרופות נרקוטיות חמות ולחות. בצקת מוחית היא תוצאה של היפוקסיה ממושכת ועמוקה במהלך הרדמה. הטיפול צריך להיות מיידי, יש צורך לעקוב אחר העקרונות של התייבשות, היפרונטילציה, קירור מקומי של המוח.

נזק עצבי היקפי.

סיבוך זה מתרחש יום או יותר לאחר ההרדמה. לרוב, העצבים של הגפיים העליונות והתחתונות ומקלעת הזרוע נפגעים. זוהי תוצאה של מיקום לא נכון של המטופל על שולחן הניתוחים (חטיפת הזרוע יותר מ-90 מעלות מהגוף, הנחת הזרוע מאחורי הראש, קיבוע הזרוע לקשת שולחן הניתוחים, הנחת הרגליים על המחזיקים ללא ריפוד). המיקום הנכון של המטופל על השולחן מבטל את המתח של גזעי העצבים. הטיפול מתבצע על ידי נוירופתולוג ופיזיותרפיסט.

הרצאה מספר 13. הרדמה מקומית

1. הרדמה משטחית

סוג זה של הרדמה מתבצע על ידי מגע של חומר ההרדמה עם איבר כזה או אחר, פני השטח שלו. לצורך כך תמיסת קוקאין 1-3%, תמיסה 0,25-2% דיקאין, תמיסה 1-2% לידוקאין, תמיסה 1-5% טרימקאין ותמיסת פירומקאין 0,5-2%. רוב חומרי ההרדמה המקומיים נקשרים לתעלות נתרן שאינן מופעלות, מונעות את הפעלתן וכניסת נתרן לתא במהלך דה-פולריזציה של הממברנה, ובכך משיגים אפקט משכך כאבים.

טכניקת הרדמה משטחית פשוטה ומורכבת משימון, הזלפת תמיסה או ריסוס באמצעות רובי ריסוס מיוחדים. תחילת הפעולה של חומר ההרדמה תלויה ב-pH, כאשר pH נמוך לוקח זמן רב יותר להשפיע מאשר ב-pH גבוה. משך הפעולה של חומר ההרדמה תלוי במידת הקישור שלו לחלבונים. סוג זה של הרדמה משמש במניפולציות אבחנתיות וברפואת עיניים, אף אוזן גרון.

2. הרדמה אזורית

הרדמה אזורית כוללת הרדמה מקלעת, הולכה, אפידורל, פר-חולייתית ושאר סוגי הרדמה. בניגוד להרדמה כללית, הרדמה אזורית מספקת משכך כאבים כירורגי הולם עקב חסימה היקפית של דחפי כאב תוך שמירה על תפקודים חיוניים תקינים. הרדמה אזורית קשה מבחינה טכנית, ודורשת ידע מדויק על המיקום האנטומי והטופוגרפי של מקלעת העצבים או המוליך העצבי, התמצאות ברורה בנקודות זיהוי קבועות (בליטות עצם, עורקים, שרירים), יכולת להעריך התנגדות רקמות ותחושות המטופל. כדי לכבות את הרגישות לכאב, מספיק להכניס תמיסה של 1% של טרימקאין (לידוקאין), וכדי לכבות את הרגישות הפרופריוספטיבית ולהשיג הרפיית שרירים, יש להשתמש בתמיסות הרדמה מקומית מרוכזות יותר (לדוגמה, טרימקאין 2-2,5%) . שחזור הרגישות הולך בסדר הפוך, כלומר, תחילה מופיעות טונוס שרירים ותחושות פרופריוספטיביות, ולאחר מכן תחושות כאב וטמפרטורה.

חשוב לקחת בחשבון שעם עלייה בריכוז ובכמות חומר ההרדמה המקומית, הרעילות שלו עולה. הפתרונות הנפוצים ביותר הם טרימקאין 1-2%, לידוקאין 1-2% ובופיבוקאין 0,75-0,5%. חומרי הרדמה מקומיים חוסמים סיבי מיאלין נטולי מיאלין ודקים יותר בקלות ובמהירות (הכל וגטטיבי, כמו גם מוליכים גירויי טמפרטורה וכאב). סיבי המיאלין העבים המגיעים לשרירי השלד, קולטני המישוש והפרופריוצפטורים עמידים מאוד להרדמה, מאחר והם מושפעים מהרדמה מקומית באזור היירוטים של רנווייר. פיזור חומר ההרדמה לחלק הליפואידי של סיב העצב הוא מהיר, אך רק עד שהריכוז מחוץ לעצב גבוה יותר מאשר בעצב עצמו. לאחר שינוי יחס זה, חומר ההרדמה מתפזר בכיוון ההפוך מהעצב אל הרקמות שמסביב. תמיסות הרדמה מרוכזות חלש, הניתנות בנפחים גדולים, מתפשטות באופן נרחב, אך הדיפוזיה שלהן זניחה. לפתרונות מרוכזים המוכנסים בנפחים קטנים יש מידה טובה של דיפוזיה.

השפעת ההרדמה תלויה בכמות חומר ההרדמה החודרת בצורה טרנספרינאורלית וגורמת לחסום סף נאות. הכפלת ריכוז חומר ההרדמה המוזרק מאריכה את ההרדמה ב-1/3, והחדרת נפח כפול - רק ב-3-9%.

חומרי הרדמה מקומיים מובילים לרוב לתגובות אנפילקטיות. טרימקאין: משך הפעולה הוא 1-1,5 שעות, המינון היחיד המרבי הוא 800-1000 מ"ג. לידוקאין (קסאין) משמש בתמיסה של 1-2%, משך ההרדמה עד 2,5-3 שעות. בופיבוקאין ( מרקיין) בשימוש בתמיסה של 0,5-0,75% במינון יחיד מקסימלי של 150-170 מ"ג, משך הפעולה 8-12 שעות. לשימוש בחומרי הרדמה ארוכי טווח, תוספת לידוקאין מאיצה בבירור את הופעת ההשפעה, צמצום התקופה הסמויה.

בעת ביצוע הרדמה אזורית, עליך לדעת ולעקוב אחר הכללים הכלליים:

1) לדעת בבירור את התכונות האנטומיות והטופוגרפיות של מקלעות העצבים והמנצחים באזור ההרדמה המוצעת, כמו גם את טכניקת ביצוע ההרדמה;

2) לבחור את ההרדמה המקומית הנכונה, לקבוע את ריכוזו, המינון הכולל ושיטת המסירה למקלעת העצבים או המוליך;

3) להעריך את מצבו של המטופל ולברר את הרקע האלרגי והתרופתי;

4) להזהיר את המטופל על שימור אפשרי של רגישות מישוש ופרופריוצפטיבית עמוקה במהלך הולכה והרדמת מקלעת;

5) לנטר כל הזמן את ההמודינמיקה והנשימה של המטופל לאחר הרדמה;

6) לפני או מיד לאחר ההרדמה, לבצע ניקור ורידים ולנקוט באמצעים למניעת סיבוכים אפשריים;

7) לבצע בהתאם לאמצעים אספטיים וחיטוי, ולהסיר בזהירות חומרים פעילים כימית (יוד, כלורהקסידין וכו') ממשטח העור לפני הניקור;

8) לפני הכנסת חומר הרדמה מקומית, חובה לבצע בדיקת שאיבה למניעת כניסת המחט לכלי העורקי;

9) זכרו שההרדמה שחש המטופל במהלך הרדמה אזורית היא תנאי מוקדם להצלחת השגת כאבים; היעדרו מעיד על כשל אפשרי;

10) כדי להקל על מציאת המוליך העצבי או המקלעת, רצוי להפעיל גירוי חשמלי על ידי הפעלת דחף שלילי למחט, ודחף חיובי (אנודה) לקוטב האדיש של האלקטרודה, המקובע על המטופל. עור.

3. הרדמה של מקלעת צוואר הרחם (ASP)

ACS, המבוצע באחד הצדדים או בשני הצדדים, מאפשר לבצע את כל הפעולות בצוואר, בבלוטת התריס, בכלי ברכיוצפלים במקרה של פצעי ירי, פציעות ומחלות גידול. מקלעת צוואר הרחם (Plexus cervicalis) נוצרת מהענפים הקדמיים של ארבעת העצבים הצוואריים העליונים (C₁-ג₄) ביציאתם מהנקבים הבין חולייתיים. הוא ממוקם על פני השטח הקדמיים של שריר הסקאלה האמצעי והשריר המרים את עצם השכמה, לרוחב התהליכים הרוחביים של חוליות הצוואר. העצבים המוטוריים של מקלעת צוואר הרחם עצבבים את שרירי הצוואר, והעצבים התחושתיים - העור של אזור העורף של הראש, המשטחים הקדמיים והצדדיים של הצוואר, האזור התת-שפתי עד לרמה של צלעות I ו-II. האפרכסת. העצב הגדול ביותר של מקלעת צוואר הרחם הוא phrenic (p. prenicus), אשר נוצר מ-C₃-ג₄ ולעתים רחוקות יותר בשל סניף נוסף מ-C₅. רוב העצבים התחושתיים יוצאים באמצע מתחת לקצה האחורי של השריר הסטרנוקלידומאסטואיד ומתפצלים בשכבות השטחיות של הצוואר, העור של האזור העורפי של הראש והחזה העליון.

כאשר הרדמה של העצבים הרגישים של מקלעת צוואר הרחם לאורך הקצה האחורי באמצע השריר הסטרנוקלידומאסטואיד, ניתן לבצע מספר פעולות בצוואר, אך יש לזכור שההרדמה חייבת להיות דו-צדדית, שכן העצבים אנסטומוזים לאורך קו האמצע של הצוואר. לניתוחים גדולים בשכבות העמוקות של הצוואר (כריתת סטרומקטומיה, הסרת גידולי צוואר, כריתת גרון, כריתת קרוטיד ועוד) יש צורך להרדים את מקלעת צוואר הרחם בגישה קדמית. עם גישה לרוחב, קיים סיכון לסיבוכים חמורים (החדרת תמיסת הרדמה לחלל התת-דוראלי), ולכן לא נעשה בו שימוש.

כדי לבצע ASS בגישה קדמית, יש צורך שהמטופל ישכב על הגב עם גלגול קטן מתחת לצוואר. הראש צריך לשכב שטוח, ישר בקו האמצע מבלי להסתובב או להיות מסובב מעט לכיוון המנוגד לדקירה. ידיים לאורך הגוף, הרופא המרדים עומד בראש הדקירה. ציוני דרך: שריר sternocleidomastoid, עצם היואיד, עורק הצוואר הפנימי וזווית הלסת התחתונה.

טכניקת הרדמה

2 ס"מ מתחת לזווית הלסת התחתונה, קדמית לשריר הסטרנוקלידומאסטואיד, נקבעת הפעימה של עורק הצוואר הפנימי. הענף האופקי של עצם ה-hyoid מתאים לרמת התהליך הרוחבי של חוליה C₃. נקודת הזרקת המחט ממוקמת בצומת הקו, המהווה המשך של הענף האופקי של עצם ה-hyoid, עם הקצה הקדמי של השריר sternocleidomastoid. בנקודת חיתוך זו, בתנאים אספטיים, נוצרת "קליפת לימון" ומכוונת דרכה מחט הזרקה מבחוץ לפנים ומלפנים לאחור, מקדימה אותו מדיאלית לשריר הסטרנוקלידומאסטואיד ומאחורי הצוואר הפנימי. עורק (ברווח בין השריר הסטרנוקלידומאסטואיד לעורק הצוואר הפנימי המוחש) עד שהמטופל מפתח פרסטזיה או שהמחט פוגעת בתהליך הרוחבי של חוליה C₃. עומק ההזרקה אינו עולה על 2-5 ס"מ. המחט מקובעת היטב במצב זה ומתבצעת בדיקת שאיבה, הקובעת האם קצה המחט נמצא בלומן של הכלי.

לצורך הרדמה מוזרקים 10-12 מ"ל של תמיסה 2% של טרימקאין משני הצדדים. כדי לשפר את ההרדמה של מקלעת צוואר הרחם, אתה יכול בנוסף לחסום את הענפים השטחיים שעוברים אל המשטח הקדמי של הצוואר. מקום היציאה שלהם הוא באמצע הקצה האחורי של השריר הסטרנוקלידומאסטואיד. המחט מוזרקת בנקודת יציאתן מתחת לפסיה השטחית של הצוואר. תמיסה של 2% trimecaine ניתנת בכמות של 3-5 מ"ל באופן גולגולתי וקאודי (בצורת מניפה). הרדמה מספקת מתרחשת לאחר 8-12 דקות ומספקת הקלה יעילה בכאב ברוב החולים תוך 1,5-2 שעות.

סיבוכים

תסמונת הורנר, חסימת עצב phrenic, paresis עצבי חוזר, תת לחץ דם עם הזרקה תוך וסקולרית של חומר הרדמה. צרידות היא התסמין העיקרי של חסימת מקלעת צוואר הרחם. הסיבוך המסוכן ביותר בגישה לרוחב הוא התפתחות של הרדמה גבוהה בעמוד השדרה וחדירת חומר הרדמה לחלל החדר ה-IV, שתסמיניו הם שיתוק של המרכזים הבולבריים, הרחבת אישונים, הורדת לחץ דם, אי ספיקת נשימה ואטוניה של השרירים. . התוויות נגד מוחלטות להרדמה של מקלעת צוואר הרחם הן paresis של עצב הפרן בצד הנגדי, פגיעה בעצבים של מקלעת צוואר הרחם.

4. הרדמה של מקלעת הזרוע (APS)

APS מאפשר לבצע את כל הפעולות בגפה העליונה, מפרק הכתף, הכתף, האמה והיד: קטיעות, טיפול כירורגי בפצעים עם מיקום וקיבוע של שברי עצמות, ניתוחים בכלי דם ועצבים, הפחתת פריקת כתף ועוד. תדירות התערבויות כירורגיות בגפה העליונה, במיוחד בזמן מלחמה, מעלה את השאלה לגבי שיטות הרדמה רציונליות במהלך פעולות אלו.

מבחינה טופוגרפית, ישנם 2 חלקים של מקלעת הזרוע: supraclavicular ו subclavian. ענפים משתרעים מהחלק העל-פרקלביקולרי לשרירים העמוקים של הצוואר ושרירי חגורת הכתפיים. החלק התת-שפתי של מקלעת הזרוע מורכב משלושה גזעים המכסים את עורק השחי מהצד הפנימי, האחורי והחיצוני. עצבים ארוכים נובעים מהגזעים, הולכים לחלק החופשי של הגפה העליונה, ועצב אחד קצר לחגורת הכתפיים. מהגזע הפנימי יוצאים העצב האולנרי והשורש התחתון לעצב המדיאני; העצבים הרדיאליים והביתיים יוצאים מהגזע האחורי, והעצב השרירי והשורש העליון של העצב המדיאני יוצאים מהגזע החיצוני. לכן, הרדמה של מקלעת הזרוע מתאפשרת בדרכים שונות תוך שימוש בגישות supraclavicular, axillary ו-subclavian. מבין הגישות העל-פרקלוויקולריות, שיטות ההרדמה בחלל הבין-תאי נמצאות בשימוש הנפוץ ביותר בתור הפשוטות, האמינות ביותר ובעלות פחות סיבוכים.

הרדמת מקלעת ברכיאל על ידי וויני

המטופל שוכב על גבו, ראשו מופנה בכיוון ההפוך ממקום הדקירה, הסנטר מובא לחגורת הכתפיים הנגדית. היד מהצד של הדקירה מונחת לאורך הגוף, משוכה מעט למטה. ציוני דרך: שריר sternocleidomastoid, scalenus anterior, רווח בין-סטיציאלי, וריד צוואר חיצוני, עצם הבריח, סחוס קריקואיד.

טכניקת הרדמה. העור מטופל בתמיסת חיטוי. מאחורי השריר sternocleidomastoid, המתאר בבירור עם עלייה קלה של הראש, בגובה הסחוס הקריקואיד, מונחות קצות האצבעות של יד שמאל על שריר הסקאלה הקדמי. עם תזוזה נוספת של האצבעות לרוחב ב-0,5-1,5 ס"מ בין השרירים הקדמיים והאמצעיים בקנה מידה, נבדק הפער הבין-סקאלני. זה הופך להיות ברור יותר עם נשימה עמוקה, מכיוון שזה מותח את שרירי הסולם. בעומק החלל הבין-סטיציאלי מומשים התהליכים הרוחביים של חוליות צוואר הרחם (תחושת התנגדות איתנה), ועם לחץ מוגבר עם קצה האצבע נגרמת לעיתים קרובות פרסטזיה בכתפיים או בחגורת הכתפיים; באופן זנב יותר, בחלל הבין-סטיציאלי, ניתן למשש את העורק התת-שפתי. את החלל הביניים בחלק העליון חוצה וריד הצוואר החיצוני. נקודת הזרקת המחט ממוקמת בחלק העליון של החלל הבין-סטיציאלי בגובה הסחוס הקריקואיד. בשלב זה נוצר "קרום לימון" ודרכו מופנית המחט מדיאלית וקצת כלפי מטה, מלפנים לאחור (בכיוון הגב) לתהליך הרוחבי C.₆ בזווית של 30 מעלות למישור הסגיטלי. כאשר המחט מתקדמות פנימה במרחק של 1,5-4 ס"מ, נוצרת פרסטזיה, וקצה המחט מונח על התהליך הרוחבי של החוליה הצווארית ה-6. במצב זה, המחט מקובעת או מושכת למעלה ב-1-2 מ"מ, ולאחר בדיקת השאיבה, 30-40 מ"ל של תמיסה של 2% של טרימקאין (לידוקאין) או תמיסה של 0,5-0,75% של בופיבוקאין (מרקיין) מוזרק. במהלך החדרת המיליליטר הראשונים של תמיסת הרדמה מקומית, המטופל חווה כאב קצר טווח ("שוק חשמלי"), המעיד על המיקום הנכון של קצה המחט. בהיעדר פרסטזיה, ניתן לבדוק את מיקומו של קצה המחט על ידי החדרת 0,5 מ"ל של תמיסת נתרן כלורי 0,9% שנלקחה מהמקרר. הופעת תחושת כאב בגפה העליונה מעידה על מגע של תמיסה קרה עם עצב.

התוויות נגד: paresis של עצב חוזר או phrenic בצד הנגדי, פגיעה בעצבים של מקלעת הזרוע. סיבוכים אפשריים: הזרקה תוך-וסקולרית של תמיסת הרדמה מקומית, במיוחד לעורק החוליה, שהדיפוזיה המהירה שלה מובילה להרעלת מערכת העצבים המרכזית; מתן תת-עכבישי של תמיסת הרדמה גורם לחסימה מלאה בעמוד השדרה; מתן אפידורלי מביא להרדמה אפידורלית גבוהה.

הרדמה של מקלעת הזרוע במרחב הבין-סטיציאלי על פי שיטת S.V. Gavrilin ו-L.G. Tikhonov

ההבדל העיקרי של שיטה זו מאחרות הוא שאין כיפה של הצדר וכלי דם גדולים באתר הדקירה. המטופל שוכב על גבו, ראשו מופנה בכיוון ההפוך ממקום הדקירה, הסנטר מובא לחגורת הכתפיים הנגדית. רולר קטן ממוקם מתחת לכתפיים, הזרוע מהצד של הדקירה מונחת לאורך הגוף. ציוני דרך: עצם הבריח, שריר sternocleidomastoid.

טכניקת הרדמה. נקודת הזרקת המחט ממוקמת בחלק העליון של הניצב, משוחזרת מהקצה העליון של אמצע עצם הבריח, שאורכו שווה ל-¼ מאורך השריר הסטרנוקלידומאסטואיד. בשלב זה נוצרת "קליפת לימון", מחט ההזרקה התוך-שרירית מוחדרת בזווית של 60 מעלות אל פני העור, בעוד שהמחט והניצב דמיוני או מצויר צריכים להיות באותו מישור. המחט מוחדרת לכיוון התהליך הרוחבי של החוליה הצווארית ה-6 עד להופעת פרסטזיה בגפה העליונה. בהיעדר פרסטזיה, המחט מועברת עד לתהליך הרוחבי של החוליה הצווארית ה-6, ולאחר משיכתה לעבר עצמה ב-1-2 מ"מ, מוזרקים 30-40 מ"ל של תמיסה 2% של טרימקאין או לידוקאין. . עומק החדרת המחט הוא 2-5 ס"מ.

הרדמה של מקלעת הזרוע בשינוי של V. S. Sokolovsky

המטופל שוכב על גבו, הראש ממוקם בקו האמצע, הזרועות שוכבות לאורך הגוף. ציוני דרך: שריר sternocleidomastoid ועצם הבריח.

טכניקת הרדמה. כדי להקל על מציאת נקודה על עור הצוואר, נבנה משולש עם קודקוד באזור המפרק הסטרנוקלביקולרי בצד ההרדמה. קרני המשולש הן ציר עצם הבריח וקו ישר המחבר את תהליך המסטואיד עם מפרק הסטרנוקלביקולרי. מאונך משוחזר לחציו של הזווית ABC מאמצע עצם הבריח. נקודת החיתוך היא נקודת ההזרקה של המחט, המתקדמת בזווית של 45° ביחס למישור האופקי של שולחן הניתוחים ובמאונך לציר עמוד השדרה הצווארי. בעומק של 2-3 ס"מ, לאחר קבלת פרסטזיה וביצוע בדיקת שאיבה, מוזרקים 30-40 מ"ל של תמיסה 2% של טרימקאין (לידוקאין). ההרדמה מתרחשת תוך 10-12 דקות. כאשר מתקבלת פרסטזיה לא חד משמעית, רצוי להשתמש בגירוי חשמלי כדי לזהות את גזע העצבים של מקלעת צוואר הרחם.

5. הרדמה של עצבים היקפיים באזור שורש כף היד

עבור ניתוחים ביד, יש צורך להרדים את העצבים האולנריים, החציוניים והרדיאליים. בכל המקרים, המחט מוזרקת בגובה הקפל הפרוקסימלי של שורש כף היד. במהלך ההרדמה, המטופל שוכב על גבו, באזור שורש כף היד, הזרוע מושבת וכפופה מעט. ציוני דרך: Ulna styloid, pisiform, flexor carpi ulnaris tendon וגיד flexor carpi longus.

הרדמה של העצב האולנרי

טופוגרפיה של העצב האולנרי. בשליש התחתון של האמה, העצב האולנרי עובר לרוחב לגיד האולנרי הכופף ומדיאלי לעורק האולנארי. בגובה שורש כף היד או על משטח הכופף של האמה 3-5 ס"מ פרוקסימלית לפרק כף היד, העצב האולנרי מתחלק לשני ענפים - גב ופמארי. הענף הגבי רגיש, נכנס מתחת לגיד מכופף האולנר של היד ויוצא אל הרקמה התת עורית של החלק האחורי של היד בערך בגובה מפרק שורש כף היד. באנסטומוס עם ענפי העצב הרדיאלי, הוא מעיר 2 ½ אצבעות. ענף כף היד של העצב האולנרי מעורב ובגובה העצם הפיזיפורמית הוא מחולק לשני ענפים - עמוק ושטחי. האחרון רגיש ומעצבב את האזור ההיפותנרי של האצבע החמישית ואת הצד האולנרי של הקמיצה.

טכניקת הרדמה של ענף כף היד של העצב האולנרי. נקודת ההזרקה של המחט היא בגובה הקפל הפרוקסימאלי של המדיאלי של שורש כף היד לגיד של כופף האולנר של היד. המחט לעומק של 1-2 ס"מ מועברת דרך הרקמה התת עורית לכיוון העצם הפיסית. לאחר הופעת פרסטזיה ועם בדיקת שאיבה שלילית, מחט מקובעת ומזריקים 3-5 מ"ל של תמיסת טרימקאין 2%. בהיעדר פרסטזיה, מקדמים את המחט עד שהיא באה במגע עם העצם, וכאשר מסירים אותה מחדירים לרקמות תמיסת טרימקיה 2%.

טכניקת הרדמה של הענף הגבי של העצב האולנרי. נקודת ההזרקה של המחט היא בגובה ההצטלבות של הקפל הפרוקסימלי של שורש כף היד עם הקצה המדיאלי של הגיד של שריר flexor ulnaris. המחט מכוונת לתהליך הסטיילואידי של האולנה. כדי להשיג פרסטזיה, מוזרקים 3-5 מ"ל של תמיסה של 2% של trimecaine. בהיעדר paresthesia, המחט מוסרת, ומחדירים 5-10 מ"ל של תמיסת טרימקאין 2% לתוך הרקמות. אין סיבוכים.

הרדמה עצבית חציונית

המטופל שוכב על גבו, הזרוע מונחת ומיושרת. ציוני דרך: גיד של שריר כף היד הארוך, גיד של מכופף הרדיאלי של היד וקפל עור פרוקסימלי של פרק כף היד. טוֹפּוֹגרַפִיָה. בשליש התחתון של האמה, העצב המדיאני עובר בחריץ המדיאלי קרוב מאוד לפני השטח של העור, הממוקם מתחת לפשיה, ובערך 4-5 ס"מ מעל קפל העור המרוחק. החריץ המדיאלי נוצר מבחוץ על ידי הגיד של מכופף הרדיאלי של היד, בצד האולנרי - על ידי הגיד של מכופף היד הארוך. הענפים של העצב המדיאני מעצבבים את האצבע הראשונה, השנייה, השלישית ואת המשטח החיצוני של האצבע הרביעית, כמו גם את השרירים התנריים.

טכניקת הרדמה. נקודת הזרקת המחט ממוקמת על קו קפל העור הפרוקסימלי של פרק כף היד בין הגיד של שריר כף היד הארוך לכופף הרדיאלי של היד. לאחר התקדמות ניצב של המחט דרך הרקמה התת עורית לעומק של 0,5-1 ס"מ וקבלת פרסטזיה, מחט מקובעת ומזריקים 3-5 מ"ל של תמיסת לידוקאין 2%. אם לא ניתן להשיג פרסטזיה בעומק של 1 ס"מ, הרקמות מחודרות בצורת מניפה עם 5-10 מ"ל של תמיסת טרימקאין 2% תוך משיכה איטית של המחט.

הרדמה של העצב הרדיאלי

נקודות ציון: תהליך סטיילואידי של הרדיוס, עורק רדיאלי, "סנפה אנטומית". טוֹפּוֹגרַפִיָה. הענף השטחי של העצב הרדיאלי הולך תחילה אל האמה יחד עם העורק הרדיאלי, ולאחר מכן בשליש התחתון של האמה במרחק של כ-8 ס"מ ממפרק שורש כף היד, העצב חוצה עם הגיד של שריר ה-brachioradialis ו עובר אל המשטח האחורי של האמה, שם הוא הולך דיסטלי ואחורי, חוצה את החוטף הארוך של האצבע הגדולה ואת האקסטנסור הקצר שלה. בגובה שורש כף היד בחלק העליון של "קופסת הרחה אנטומית" הוא מתחלק לענפים סופיים המעצבבים את האצבעות 1, 2 ואת המשטח החיצוני של אצבעות 3. הענפים של כל שלושת העצבים לעתים קרובות מתנתקים זה עם זה באמה, בפרק היד וביד.

טכניקת הרדמה. נקודת ההזרקה היא בגובה קפל העור הפרוקסימלי של שורש כף היד לרוחב העורק הרדיאלי בהקרנה של החלק העליון של "קופסת הרחה אנטומית" היא מוזרקת, והמחט מופנית לכיוון "הסנאף". כאשר מתרחשת paresthesia, המחט מקובעת, עם בדיקת שאיבה שלילית, 3-5 מ"ל של תמיסת trimecaine 2% מוזרק. בהיעדר פרסטזיה, 5-10 מ"ל של תמיסה 2% של טרימקאין מוזרקים בצורת מניפה לתוך הרקמות הבסיסיות, ויוצר "צמיד" חדירה באורך 3-3,5 ס"מ מהגידים של האקסטנסור הקצר והחוטף הארוך של אגודל בצד אחד, למאריך הארוך של האגודל - עם אחר.

6. הרדמה של הגפיים התחתונות

כדי לבצע התערבויות כירורגיות על הגפה התחתונה, יש צורך להרדים את כל ארבעת העצבים העיקריים. שלושה מהם - עצב הירך, האובטורטור והעצב החיצוני העורי של הירך - מקורם במקלעת המותנית, והעצב הסיאטי נוצר בחלקו מהמותני ומשלושה ענפים של מקלעת העצה. כל עצב מעיר אזורים מסוימים בגפה התחתונה: עצב הירך - המשטח הקדמי של הירך, המשטח הפנימי הקדמי של הרגל התחתונה וחלקה האחורי של כף הרגל; ischial - משטח אחורי ולרוחב של הרגל התחתונה, משטח plantar של כף הרגל והקצה החיצוני שלה, obturator - משטח פנימי של הירך; עצב עורי חיצוני של הירך - המשטח לרוחב של הירך. אזורים של רגישות עמוקה חופפים לעצבוב של אזורי העור. כל שרירי הגפה התחתונה מקבלים סיבים מוטוריים מעצבי הירך והסכיאטיים, מלבד קבוצת החוטפים המועצבת על ידי עצב האובטורטור. מפרק הברך והמשטח הקדמי שלו מועצבים על ידי עצב הירך, המשטח הפנימי על ידי האובטורטור, הצדדי על ידי העור החיצוני והסכיאטי, והאחורי על ידי עצבי העור האחוריים, הירך והסכיאטיים.

הרדמה של מקלעת המותני על ידי גישה קדמית (מפשעתית).

המטופל שוכב על הגב. ציוני דרך: רצועה מפשעתית ועורק הירך.

טוֹפּוֹגרַפִיָה. המקלעת המותנית נוצרת על ידי הענפים הקדמיים של שורשי L.₁-L₂-L₃ ובחלקו על ידי הענפים הקדמיים של ת₁₂ ול₄ עֲצַבִּים. המקלעת ממוקמת מול התהליכים הרוחביים של החוליות המותניות בין השריר המרובע של הגב התחתון - גב התחתון, שריר ה- psoas major - גחון, גופי החוליות - מדיאלית, פולט ענפי שריר ויורד בפאסיאל. מיטה. לעצבי עמוד השדרה המותני יש ענפים מחברים עם צמתים מותניים של גזעים סימפטיים, מכילים סיבי עצב מוטוריים, תחושתיים וסימפתטיים. העצבים הגדולים ביותר של מקלעת המותני הם העצב העורי הירך החיצוני (L₂-L₃), אובטורטור (L₂-L₄) ועצם הירך (L₂-L₄) עצבים. האחרון הוא המשך של מקלעת המותני, נמשך אל הירך מתחת לרצועה הפופרטית דרך לאקונה השרירי, מופרד מהעורק הירך הממוקם מדיאלי על ידי הרצועה האיליופקטינאלית. רוחב עצב הירך במקום זה הוא כ-0,7-0,8 ס"מ. עומק עצב הירך הוא בממוצע 1,8-3 ס"מ. -0,5 ס"מ. מתחת לרצועה המפשעתית, העצב יוצר שני צרורות. הענפים של הצרור הקדמי מעצבבים את שריר הארבע ראשי, הצד האמצעי והמדיאלי של מפרק הברך ועוברים לעצב הסאפנוס, אשר מעיר את המשטח המדיאלי של הרגל התחתונה והקרסול הפנימי.

הרדמה של העצב הסיאטי מאפשרת לפעול בכל אזור מתחת למפרק הברך, להפחית את כל השברים בעצמות הגפה התחתונה, למעט שבר בצוואר הירך.

טכניקת הרדמה. העור מטופל בתמיסת חיטוי. נוצרת "קליפת לימון" עם תמיסת הרדמה, ולאחר מכן מזריקים את המחט מתחת לרצועה המפשעתית 1-1,5 ס"מ מתחת ל-0,5-1 ס"מ לרוחב לעורק הירך המוחשי. המחט מכוונת דרך הרקמה התת עורית מעט בכיוון הפרוקסימלי מתחת לרצועה המפשעתית, כאשר בעומק של 3-4 ס"מ לאחר ניקור הפאשיה, המחט נכשלת עם אובדן התנגדות ועלולה להתרחש פרסטזיה המתרחבת אל המשטח הקדמי. של הירך. במצב זה, המחט מקובעת עם האגודל והאצבע של יד שמאל, וקצה כף היד של יד שמאל נלחץ בכוח על הרקמות הרכות של הירך הרחק מהמחט ו-35-40 מ"ל של א. מוזרקת תמיסה של 1,5% טרימקאין. לחץ על רקמות רכות נמשך 1,5-2 דקות. לפיכך, הרדמה של עצב הירך עם הידוק הופכת להרדמה של מקלעת המותני, המתבצעת מהגישה הקדמית. פעולת ההרדמה נמשכת 2-2,5 שעות.

סיבוכים: ספיגה מהירה למדי של תמיסת ההרדמה אפשרית כאשר הרדמה של מקלעת המותני משולבת עם הרדמה של העצב הסיאטי, כאשר המינון היחיד הכולל עולה על 1 גרם של התרופה.

ניתן לבצע הרדמה של מקלעת המותני בגישה האחורית, תוך הרדמה בו-זמנית של הירך (L₂-L₄) ועצבי אוטטור (L₂-L₃), עצב גניטופמורלי (L₁-L₂) והעצב העורי הפמורלי הצידי (L₂-L₃). תנוחת המטופל בזמן ההרדמה היא על צד בריא עם רגליים כפופות. נקודות ציון: תהליך עמוד השדרה של החוליה המותנית הרביעית (קו המחבר את פסי הכסל מאחור); 4 ס"מ זנב לאורך פסגות התהליכים השדרים מתהליך השדרה של החוליה המותנית ה-3 ו-4 ס"מ לרוחב מהנקודה האחרונה. טכניקת הרדמה. מתהליך עמוד השדרה של החוליה המותנית ה-5 בכיוון הזנב, נמשך קו באורך 4 ס"מ, שמקצהו משוחזר לרוחב מאונך באורך 3 ס"מ כלפי מעלה. נקודת הסיום של הניצב, השוכנת ליד ציצת ​​הכסל, היא נקודת הזרקת המחט. לאחר יצירת "קליפת לימון" מוחדרת מחט באורך 5-12 ס"מ בניצב לעור עד שהיא נגעה בתהליך הרוחבי של החוליה המותנית ה-15. באופן גולגולתי, מחליקה מהתהליך הרוחבי של החוליה המותנית החמישית, המחט נכנסת לעובי שריר ה-psoas המרובע. במקביל, מורגשת התנגדות להחדרת תמיסה לתוכו באמצעות מזרק (או התנגדות קפיצית מתרחשת עם עיוות של בועת האוויר במזרק). המחט מועברת לעומק שבו יש תחושה של "איבוד התנגדות" (או שבועת האוויר אינה מעוותת). בדיקה זו מצביעה על כך שהמחט נמצאת בפאסיה בין ה- quadrate psoas ל- psoas major. המחט מקובעת בעומק זה ומזריקים 5-5 מ"ל של תמיסה של 35-40% טרימקאין (לידוקאין) להשגת הרדמה.

סיבוכים אפשריים: הזרקה תוך שרירית של תמיסת הרדמה מקומית עם מיקום לא נכון של המחט וכן ספיגה מהירה של חומר ההרדמה לדם בעת הזרקת תמיסה מרוכזת.

הרדמה של העצב הסיאטי מהגישה הקדמית

טוֹפּוֹגרַפִיָה. העצב הסיאטי מקורו במקלעת העצה (L₄-S₃). הוא נוצר באגן הקטן ועוזב את חלל האגן דרך הפתח הפיריפורמי יחד עם העורק. מדיאלי אליו, עובר העצב העורי האחורי, כמו גם הצרור הנוירווסקולרי, המורכב מהעורק הפודנדל הפנימי, הווריד והעצב הפודנדל. באזור העכוז, העצב הסיאטי שוכן מתחת לגלוטאוס מקסימוס, מאחורי שרירי הגמליס, ה-Obturator internus ו-quadratus femoris. על האחרון, הוא ממוקם בערך במרחק שווה מהשחפת האיסכיאלית ומהטרוכנטר הגדול יותר של עצם הירך. ככלל, בחלק העליון של הפוסה הפופליטאלית, העצב מתחלק לענפים סופניים: עצבי השוקה והפרונאליים הנפוצים. עצב השוקה עובר באמצע הפוסה הפופליטאלית, הממוקם לרוחב ושטחי לווריד הפופליטאלי ולעורק, ויחד עם הכלים נכנס לתעלת הקרסול-פופליטאלי. עצב השוקה מעיר את קבוצת השרירים האחורית של הרגל התחתונה, את כל שרירי כף הרגל, את העור של המשטח האחורי של הרגל התחתונה, העקב והקצה הצדי של כף הרגל. ענפים מהעצב הסיאטי למפרק הירך. באזור קפל העכוז, הוא שוכב בצורה שטחית מתחת לפסיה הרחבה של הירך כלפי חוץ מהראש הארוך של הדו-ראשי הירך. העצב הפרונאלי המשותף עובר לאורך הצד הצדדי של הפוסה הפופליטאלית, סביב ראש הפיבולה. ממנו יש ענפים למפרק הברך ולעור המשטח הצידי של הרגל התחתונה, הוא גם מעיר את שרירי הרגל התחתונה, שרירי גב כף הרגל ועור החלק האחורי של האצבעות. הרדמה של העצב הסיאטי מתבצעת מהגישה הקדמית. ציוני דרך: ציר הכסל העליון הקדמי והחלק הבולט ביותר של הטרוכנטר הגדול יותר של עצם הירך.

טכניקת הרדמה. המטופל שוכב על גבו, עמוד השדרה הכסל העליון הקדמי והנקודה הבולטת ביותר של הטרוכנטר הגדול יותר של עצם הירך מחוברים בקו ישר, ומשחזרים מאונך למשטח הקדמי של הירך מהנקודה האחרונה. אורך הניצב שווה למרחק בין עמוד השדרה הכסל העליון הקדמי לטרוכנטר הגדול יותר של עצם הירך.קצהו של הניצב הזה הוא נקודת ההקרנה. במצב הפיזיולוגי של הגפה התחתונה, לאחר טיפול בעור בתמיסת חיטוי ויצירת "קליפת לימון", מופנית מחט באורך 12-15 ס"מ אנכית כלפי מטה עד שהיא נשענת על הטרוכנטר הפחות של עצם הירך. לאחר שהמחט מחליקה מהטרוכנטר הפחות, מבלי לשנות את הכיוון הראשי, המחט נישא עוד יותר עמוק - 4-5 ס"מ עד להופעת פרסטזיה. אם לא ניתן להשיג פרסטזיה, המחט מוחזרת לעצם ובסיבוב האיבר פנימה ב-7-10 מעלות, מקדמים את המחט שוב ​​עד להופעת פרסטזיה אצל המטופל.

הרדמה של העצב הסיאטי מהגישה האחורית

טכניקת הרדמה. המטופל שוכב על צד בריא, הגפה המורדמת כפופה במפרקי הירך והברך בזווית של 45-60 מעלות. מהחלק הבולט ביותר של הטרוכנטר הגדול יותר של עצם הירך, נמשך קו ישר לעמוד השדרה הכסל העליון האחורי, מאמצעו מורידים אנך באורך 4-5 ס"מ לכיוון הזנב. קצה הניצב משמש כנקודת הקרנה לעצב הסיאטי. המחט מוזרקת בזווית של 90° למישור הקדמי של גוף המטופל ומתקדמת עד לקבלת פרסטזיה או מגע עם העצם. במידת הצורך, המחט נמשכת כלפי מעלה ומוחדרת כ-0,5 ס"מ לרוחב או מדיאלי לזריקה המקורית. קבלת פרסטזה היא חובה. הזן 20-25 מ"ל של תמיסה 2% של לידוקאין (טרימקאין). טכניקת ההרדמה לא תשתנה אם המטופל ישכב על בטנו.

הרדמה בפוסה הפופליטאלית

להתערבויות כירורגיות ברגל התחתונה ובכף הרגל, מספיק להרדים את עצבי השוקה והפרונאליים בפוסה הפופליטאלית. תנוחת המטופל - על צד בריא או על הבטן. ציוני דרך: גידים של השריר הדו-ראשי, השרירים semimembranosus ו- semitendinosus של הירך, פיקת הברך, שריר השוק. טוֹפּוֹגרַפִיָה. הפוסה הפופליטאלית מכילה סיבים, כלי דם, עצבים ובלוטות לימפה. הגבול החיצוני העליון נוצר על ידי הגיד של השריר הדו-ראשי, הגבול הפנימי העליון נוצר על ידי הגידים של השרירים semimembranosus ו- semitendinosus, הראש לרוחב של שריר gastrocnemius נמצא מתחת ומחוץ, והפנימי התחתון הוא הראש המדיאלי. של שריר הגסטרוקנמיוס. ההקרנה של הזווית העליונה של הפוסה הפופליטאלית תואמת לרוב את הקצה העליון של הפיקה בפינה העליונה של הפוסה המעוין של העצב הסיאטי ומחולקת לעצבי השוקה והפרונאליים הנפוצים. האחרון מהקצה העליון הולך לקצה הצדדי של הגסטרוקנמיוס ועוטף את צוואר ראש הפיבולה בצורה ספירלית למחצה. בפוסה הפופליטאלית, עצב השוקה עובר בצורה השטחית ביותר לאורך קו האמצע, וריד שוכן עמוק ומדיאלי ממנו, ועוד יותר עמוק ומדיאלי, קרוב יותר לעצם, נמצא העורק הפופליטאלי.

טכניקת הרדמה. הפינה העליונה של הפוסה המעוין נמצאת בגובה הקצה העליון של הפיקה. נקודת ההזרקה נמצאת 1-1,5 ס"מ מתחת לזווית העליונה על ה-bisector המושפל מזווית זו, הנוצר מבחוץ על ידי הגיד של הדו-ראשי, מבפנים על ידי הגידים של השרירים semimembranosus ו- semitendinosus של הירך. כיוון התנועה של המחט הוא אנכי בהחלט כשהמטופל נמצא במצב שכיבה עד לקבלת פרסטזיה של עצב השוקה. בהיעדר פרסטזיה, המחט מכוונת בצורת מניפה, מושכת אותה כל פעם למעלה עד לרמת הרקמה התת עורית. לאחר בדיקת שאיבה מוזרקים 5-10 מ"ל של תמיסה 2% של טרימקאין. כדי לחסום את העצב הפרונאלי המשותף מאותה נקודה, המחט מכוונת לרוחב בזווית של 30-45 מעלות למישור הקדמי. לאחר קבלת paresthesia, 5-10 מ"ל של תמיסה 2% של trimecaine מוזרק. אין סיבוכים או התוויות נגד.

סיבוכים של הרדמה אזורית

במהלך RA, סיבוכים מתרחשים לעתים רחוקות למדי, וניתן לחלק אותם לשתי קבוצות.

1. ספציפיות, הקשורות יותר לשגיאות הטכניות של המתודולוגיה:

1) הזרקה שגויה של חומר הרדמה מקומית לתעלת עמוד השדרה או לחלל האפידורלי, תוך ורידי או תוך עורקי (עם הרדמה של מקלעת צוואר הרחם, הרדמה של מקלעת מותני עם גישה מפשעתית);

2) ניקור של חללים ואיברים (חלל פלאורלי, ריאה);

3) היווצרות של המטומה עם הזנחה של ניקור ונזק לכלי גדול; hematoma דוחס את הרקמה שמסביב או צרור נוירווסקולרי;

4) תת לחץ דם ממושך וחמור המתרחש עם ספיגה מהירה של חומר ההרדמה המקומית;

5) טראומה למקלעת העצבים או המוליך עם קצה מחט ההזרקה במהלך מניפולציה גסה;

6) היעדר אפקט משכך כאבים לאחר הרדמת מקלעת או הולכה.

2. לא ספציפי, המתבטא בעיקר בתגובות כלליות ומקומיות של הגוף לפעולת חומר הרדמה מקומית בצורה של תגובות רעילות ואלרגיות. סיבוכים לא ספציפיים עשויים להתפתח בהתאם לזמן, במינון ובמקום מתן חומר ההרדמה. במקרה זה, נגעים של מערכת העצבים המרכזית או הלב וכלי הדם שולטים. סיבוכים מהצד של מערכת העצבים המרכזית יכולים להיות קלים (מוגבלים רק לעירור מרכזי) או חמורים, המתבטאים בעיכוב של מערכת העצבים המרכזית עם שיתוק מוחלט אפשרי.

טבעם של סיבוכים לא ספציפיים:

1) מנת יתר של חומר הרדמה עם מתן בו-זמנית של מינון גדול (יותר מ-1 גרם) של טרימקאין או לידוקאין תוך עורקית או תוך ורידי. עם הזרקה תוך-וסקולרית של הרדמה מקומית, תגובות רעילות מופיעות מיד, ועם מנת יתר של התרופה - לאחר 10-15 דקות. תגובות רעילות קשות עם מינון מוגזם של חומרי הרדמה מקומיים נדירות ביותר. לעתים קרובות הרבה יותר (עד מוות) הם נצפים עם מתן תוך וסקולרי של תמיסה מרוכזת מאוד של הרדמה מקומית;

2) תגובות אלרגיות להחדרת חומר הרדמה מקומית, המאופיינת במכלול סימפטומים של הפרעות במערכת העצבים המרכזית והלב וכלי הדם: חרדה, הפרעה בהכרה, הפרעות דיבור, עוויתות שרירים, עוויתות, נשימות עמוקות, הפרעות בקצב הלב, הרחבת QR, הורדת לחץ דם, טכיקרדיה, דום נשימה, אסיסטולה;

3) סיבוכים זיהומיים עקב עיבוד לא איכותי של תחום הניתוח באתר ההרדמה, עיקור לא מספיק של מזרקים, מחטים ותמיסות, וכן בנוכחות זיהום עור מקומי (פיודרמה) באזור מניפולציה מוצעת;

4) התפתחות של תת לחץ דם עם הרדמת מקלעת והולכה היא הרבה פחות שכיחה מאשר בהרדמה אפידורלית ועמוד השדרה, אבל זה לא מפחית את החשיבות של תיקון היפובולמיה;

5) עם החדרת תמיסות מרוכזות של חומרי הרדמה מקומיים באחוז קטן מהמקרים, מציינת התפתחות של ברדיקרדיה, אשר נעצרת היטב על ידי אטרופין סולפט. מקרים של פרפור חדרים ודום לב הם נדירים ביותר.

התוויות נגד התנהלות

התוויות נגד הן כדלקמן.

1. היסטריה.

2. נטייה להחמרה.

3. סיבוכים נוירולוגיים: המיפלגיה והמיפרזיס של אזור ההרדמה המוצע, מחלות חוט השדרה, טרשת נפוצה, מחלות עצבים היקפיים.

4. זיהום בעור באזור נקודת הזרקת המחט.

5. ספטיסמיה.

6. נטייה לדימומים והיפובולמיה חמורה לאחר איבוד דם מסיבי.

7. אנמיה מזיקה (התווית נגד יחסית).

7. הרדמה אפידורלית

המהות שלו טמונה בחסימה של עצבי עמוד השדרה ושורשיהם באמצעות חומר הרדמה המוכנס לחלל האפידורלי.

טכניקת הניצוח ואזור ההרדמה מצוינים בהרצאה מס' 2.

מינונים ומשך משכך כאבים

1. לידוקאין מוזרק בנפח 4 מ"ל (2%), משך ההרדמה 4 שעות.

2. מרקיין ניתנת במינון של 6-10 מ"ל (0,5%), משך ההרדמה 6-8 שעות.

3. נרופין ניתן במינון של 4-6 מ"ל (1%), משך ההרדמה 4-6 שעות.

עם סוג זה של הרדמה, המודינמיקה סובלת, יש ירידה חדה בלחץ הדם. לכן, בעת שימוש בהרדמה מסוג זה, יש צורך במעקב מתמיד אחר לחץ המטופל ובמידת הצורך תיקונו.

8. הרדמה מותנית

סוג זה של הרדמה מושג על ידי הזרקת חומר הרדמה לתעלת עמוד השדרה.

טכניקת הדקירה המותנית מתוארת בהרצאה מס' 2. המאפיינים הם שרמת הדקירה גבוהה יותר (T₁₂-L₁, L₁-L₂) ולאחר הוצאת המנדרין מהמחט, מוזרק מיד חומר הרדמה. נפח חומר ההרדמה הוא 3-5 מ"ל. נרופין ניתן בריכוז של 0,5%, לידוקאין - ב-2%, מרקיין - ב-0,5%. משך ההרדמה 4-6 שעות הרדמה מסוג זה גורמת גם ליתר לחץ דם חמור. עם רמה גבוהה של הרדמה (T₁₂-L₁) עלול לגרום לבעיות נשימה. הסיבוך השכיח ביותר הוא כאב ראש.

9. חסימה וגוסימפטית צווארית לפי A. V. Vishnevsky

המטופל מונח על השולחן על גבו כך שהיד בצד החסימה המוצעת תלויה על קצה השולחן. יש להרפות את השריר הסטרנוקלידומאסטואיד. רולר ממוקם מתחת לחגורת הכתפיים, הראש נסוג לכיוון ההפוך; במצב זה, קווי המתאר האנטומיים של הצוואר מתוארים היטב. השדה מטופל בשימון באלכוהול ויוד. הרופא עומד בצד החסימה באותו שם. אתר ההזרקה הוא הזווית שנוצרת על ידי הצלבה של הקצה האחורי של שריר הסטרנוקלידומאסטואיד עם וריד. האצבע המורה של יד שמאל ממוקמת בקצה האחורי של השריר הסטרנוקלידומאסטואיד, מעל המקום שבו היא חוצה עם וריד הצוואר החיצוני. כשהם לוחצים בחוזקה אצבע על המקום הזה, הם מנסים להעביר את הצרור הנוירווסקולרי לקו האמצע. במקרה זה, האצבע מרגישה בקלות את פני השטח הקדמיים של חוליות הצוואר. הזרקת המחט והתקדמותה צריכים להיעשות באיטיות, כלפי מעלה ופנימה, תוך התמקדות במשטח הקדמי של עמוד השדרה. המחט נעה לאורך תמיסת נובוקאין 2% הנשלחת במנות קטנות (3-0,25 ס"מ), מה שמבטיח את בטיחות ההזרקה. המזרק במהלך ההזרקה מוסר שוב ושוב מהמחט לצורך שליטה (דם). לאחר שהביאו את המחט אל החוליה, הם מרגישים כיצד היא נשענת עליה. לאחר מכן הלחץ על המחט נחלש, עקב כך הוא מתרחק ב-1-2 מ"מ, ולאחר מכן מוזרק 40 עד 60 מ"ל של תמיסה, שמתפשטת בתסנין זוחל לאורך האפונורוזיס הקדם-חולייתי, מכסה את הוואגוס, סימפטי. , ולעיתים קרובות עצבים phrenic, מפריעים (חוסמים) העברת גירויים מאזור pleuropulmonary. האפקטיביות של חסימה וגוסימפטית מתבטאת בהופעת הסימפטום של הורנר (הצרה של האישון, היצרות פיסורה פלפברלית ונסיגת גלגל העין). קצב הנשימה והדופק הופכים פחות תכופים, קוצר נשימה וציאנוזה פוחתים והמצב הכללי משתפר.

כדי להימנע מכניסה של המחט לכלי הצוואר, יש להזיז את השריר הסטרנוקלידומאסטואיד עם הצרור הנוירווסקולרי הבסיסי חזק מספיק עם האצבע המורה לקו האמצע. חשוב לכוון את המחט כלפי מעלה ופנימה, מכיוון שהזזתה לכיוון אופקי מאיימת להחדיר פתרון מתחת לאפונורוזיס הקדם-ברורלי ובעקבותיו סיבוך בצורת תסמונת כאב שאינה מפסיקה במהלך היום.

הרצאה מס' 14. הערכת חומרת המטופל ומעקב

הערכת מצבו הסומטי של המטופל.

נקודה אחת - חולים שמחלתם ממוקמת, וככלל, אינה גורמת להפרעות מערכתיות, כלומר אנשים בריאים כמעט.

2 נקודות - זה כולל מטופלים עם הפרעות בלתי-מבוטאות המשבשות באופן מתון את הפעילות החיונית של הגוף ללא שינויים מובהקים בהומאוסטזיס.

3 נקודות - חולים עם הפרעות מערכתיות חיוניות המשבשות באופן משמעותי את תפקוד הגוף, אך אינן מובילות לנכות.

4 נקודות - חולים עם הפרעות מערכתיות קשות המהוות סכנה גבוהה לחיי אדם ומביאות לנכות.

5 נקודות - חולים שמצבם נחשב קריטי, הסיכון למוות תוך 24 שעות גבוה.

נפח ואופי ההתערבות הכירורגית:

נקודה 1 - ניתוחים קטנים ל: הסרת גידולים הממוקמים באופן שטחי ומקומיים, פתיחת מורסות קטנות, כריתת אצבעות ובהונות, קשירה והסרת טחורים, כריתת תוספתן והרניוטומיה לא פשוטה.

2 נקודות - פעולות בדרגת חומרה בינונית: הסרת גידולים ממאירים הממוקמים באופן שטחי הדורשים התערבות ממושכת; פתיחת מורסות מקומיות בחללים; קטיעה ופירוק של הגפיים העליונות והתחתונות; פעולות בכלי שיט היקפי; כריתת תוספתן והרניוטומיה מסובכים הדורשים התערבות נרחבת; משפט חזה ולפרוטומיה; אחרים דומים במורכבות ובהיקף ההתערבות.

3 נקודות - התערבויות כירורגיות נרחבות: ניתוחים רדיקליים באיברי הבטן (למעט אלו המפורטים לעיל); פעולות רדיקליות על איברי חלל החזה; קטיעות גפיים מורחבות, כגון קטיעת גפיים טרנסיליוסקראלית; ניתוח מוח.

4 נקודות - ניתוחים בלב, כלי דם גדולים ועוד התערבויות מורכבות המבוצעות בתנאים מיוחדים (זרימת דם מלאכותית, היפותרמיה וכו').

התערבויות כירורגיות חירום מוערכות, כמו המתוכננות, לפי המצב הפיזי ונפח הניתוח, אך הן נכללות בקבוצה נפרדת או מסומנות בנוסף לנתון במדד "C".

שים לב

סיכון תפעולי והרדמה מוגדר כדלקמן: המונה מציין את חומרת המצב ההתחלתי בנקודות, המכנה מציין את נפח הניתוח, גם בנקודות.

סיווג המצב האובייקטיבי של המטופל, שפותח על ידי האגודה האמריקאית של מרדימים (ASA).

1. אין הפרעות מערכתיות.

2. הפרעות מערכתיות קלות ללא פגיעה תפקודית.

3. מחלות מערכתיות בינוניות וקשות עם חוסר תפקוד.

4. מחלה מערכתית קשה המהווה כל הזמן איום על החיים ומביאה לכשל בתפקודים.

5. מצב סופני, סיכון גבוה למוות במהלך היום, ללא קשר לניתוח.

6. מוות מוחי, תרומת איברים להשתלה.

אם ההתערבות מתבצעת על בסיס חירום, הערכת המדינה מתווספת באות "ה". הערכת מצבו של החולה והתמותה האפשרית של כל מקרה מוצגת בטבלה 7.

לוח 7

הערכת מצבו של החולה ותמותה פרי ניתוחית

ניטור (טבלה 7) הוא בקרה של תפקודים ותהליכים, זיהוי הסטיות המסוכנות שלהם על מנת למנוע סיבוכים, בפרט, במהלך הרדמה וטיפול נמרץ.

ניטור מתבצע כדי לשלוט:

1) לתפקודי המטופל (אלקטרוקרדיוגרפיה, דופק אוקסימטריה, קפנוגרפיה וכו');

2) פעולות טיפוליות (שליטה על החסימה הנוירו-שרירית);

3) סביבה (הרכב הגז של התערובת הנשאפת);

4) הפעלת אמצעים טכניים (מאוורר וכו').

ניטור פונקציות לפי דרגת מורכבות יכול להתבצע על ידי:

1) ניטור רציף של פרמטרים;

2) בקרה עם איתות כאשר פרמטר נכשל מעבר לגבולות שנקבעו;

3) ניטור רציף עם הודעה כאשר הפרמטר חורג מהמגבלות שנקבעו, ובנוסף רמז לפתרון;

4) אותו הדבר עם יישום אמצעים לנרמול הפונקציה.

הרלוונטיות של ניטור נובעת מ:

1) המורכבות ומשך הזמן ההולכים וגדלים של התערבויות כירורגיות;

2) עלייה בחומרת הפרעות תפקודיות בחולים;

3) הסיבוך של אמצעים טכניים המשמשים ברפואה קריטית.

חשיבות הניטור:

1) אבחון בזמן של הפרעות ומניעת סיבוכים חמורים, כולל דום לב ונשימה;

2) טקטיקות נאותות יותר של טיפול נמרץ ויעילות גבוהה של טיפול.

אינדיקציות ניטור:

1) ניטור מינימלי - נדרש תמיד במהלך הרדמה וטיפול נמרץ;

2) ניטור מעמיק (שיטות לא פולשניות ופולשניות) במקרה של הפרות משמעותיות של תפקודי הגוף, במיוחד כאשר חולה מפתח אי ספיקת איברים מרובה;

3) ניטור מונע - בסיכון לפתח מצב קריטי.

תקני ניטור. בשנת 1978, מועצת הבריאות ההולנדית הציגה את התקן הראשון לניטור חדר ניתוח, אשר פירט את הציוד הדרוש לניטור. בשנת 1985, בהצעת חברות הביטוח, הוצע תקן הניטור של הרווארד להרדמה, המספק פרמטרים לניטור מטופלים בזמן הרדמה במהלך הניתוח ואופן הניטור כזה. הכנסתו לתרגול הפחיתה את הסיכון לסיבוכי הרדמה והפכה אותו לבטוח יותר עבור המטופל.

В России в 1997 г. в системе МОРФ были обозначены стандарты минимального мониторинга проведения наркоза, реанимационных мероприятий и интенсивной терапии (№ 161/ДМ-2 от 24 февраля 1997 г. "О мерах по обеспечению безопасности больных во время анестезии, реанимации и интенсивной терапии"). Данные приведены в таблице 8, таблице 9.

לוח 8

הרדמה

לוח 9

ביצוע החייאה וטיפול נמרץ

כדי לנהל טיפול נמרץ יעיל, יש צורך לעקוב אחר מערכת הלב וכלי הדם, מערכת הנשימה והעצבים, תפקודי הכבד, הכליות, מערכת העיכול, ההמטופואזה, המוסטזיס, כמו גם אנרגיה, אלקטרוליט מים, חומצה-בסיס ואונקו-אוסמוטי. איזון. לא פחות חשוב הוא המעקב האינטנסיבי של התערבויות טיפוליות מתמשכות ותוצאותיהן. תפקיד חשוב הוא מעקב אחר המצב המיקרוביולוגי החיצוני והפנימי, כמו גם שימוש בקריטריונים פרוגנוסטיים והערכת תוצאות. קודם כל, יש צורך להשתמש בהערכה קלינית של מצב המטופל ובשיטות ניטור לא פולשניות.

ניטור קליני, כלומר התבוננות בסימנים ותסמינים קליניים, נתונים איכותיים, חשוב לא פחות ממדדים כמותיים המתקבלים בטכנולוגיה מתוחכמת.

ניטור תפקוד המערכת

מעקב אחר מערכת הדם

ניטור מחזור הדם מספק זיהוי בזמן של הפרעות קצב לב ואיסכמיה בשריר הלב באמצעות שימוש באלקטרוקרדיוגרפיה.

הפרעות קצב לב יכולות להיות מזוהות על ידי גל P וקומפלקס ORS על אלקטרוקרדיומוניטור במובילים V1 ו-V2 של העופרת הסטנדרטית מהגפיים או השינויים שלהם.

ניתן לזהות איסכמיה בשריר הלב על ידי הדיכוי הנוצר של מקטע ST על הא.ק.ג.

1) בהובלת החזה V5, כמו גם על אחד השינויים שלה - איסכמיה של המחיצה של הקיר הצדדי השמאלי;

2) עופרת סטנדרטית 2 מהגפיים - איסכמיה של אזור הבסיס של שריר הלב באגן של העורק הכלילי הימני.

דיכאון ST במדרון (גובה) הוא אינדיקטור לאיסכמיה הנגרמת על ידי מתח.

ניטור ההמודינמיקה מתבצע על ידי:

1) מדידות לחץ דם;

2) מדידות CVP בשילוב עם בדיקות מאמץ נפחיות (זהו מידע על מילוי כלי דם);

3) קביעת לחץ עורק ריאתי ולחץ טריז (PWP) באמצעות צנתר עורק ריאתי צף היא שיטה מדויקת יותר להערכת נפח תוך וסקולרי מאשר CVP, ויכולה לשמש גם כמדד לעומס מראש של חדר שמאל;

4) קביעת תפוקת הלב באמצעות טכניקת דילול תרמו, שיטת Fick (CO = VCO₂ /CaCO₂), שינויים שונים בטכניקת הדופלר (אקו-לב דופלר בוושט), אולטרסאונד של הלב.

ניטור נשימה

ניטור נשימתי מתבצע על פי תסמינים קליניים ונתונים של קפנוגרפיה, דופק אוקסימטריה, ספירומטריית נפח ובדיקת גזים תקופתית בדם. במהלך אוורור מכני, הלחץ במערכת "מנוורר - חולה" וריכוז החמצן בתערובת הנשאפת (FiO₂).

סימנים קליניים של אי ספיקת נשימה: תכופות (יותר מ-24-30 לדקה למבוגרים) נשימה רדודה, השתתפות בנשימה של שרירים נוספים (סטרנוקלידומאסטואיד, בטן ואחרים, המתבטאת בנסיגה של החללים הבין-צלעיים, נפיחות של כנפי השריר. אף, חצי ישיבה מאולצת), הזעה, ציאנוזה, שינוי בקצב הלב (עלייה תחילה, ולאחר מכן תיתכן הפרעת קצב) ולחץ הדם (עלייה, ועם היפוקסיה חמורה - ירידה), שינוי בהכרה מאופוריה לאופוריה. תרדמת.

קפנוגרפיה מאפשרת זיהוי בזמן של הפרעות אוורור: היפוונטילציה (COXNUMX מוגבר₂ באוויר הנשוף הסופי - FetCO₂ > 6,4%), היפרונטילציה (FetCO₂ < 4,9%), אוורור לא אחיד (זווית הנטייה של רמת הקפנוגרם המכתשית - 5°). בזמן אוורור מכני, אם אין קפנוגרף, נפח האוורור נשלט על ידי נפח הנשימה הדקות (Vist.), הנמדד באמצעות ספירומטר נפחי, המותקן בנתיב הנשיפה. בנוסף, מנוטר נפח ההשראה הדקות (Vappar.), הדרוש לחישוב ריכוז החמצן בתערובת הגז הנשאפת ולקביעת אטימות מערכת זו - "אוורור-מטופל". בקרת האטימות מושגת גם על ידי הלחץ במערכת "המכשיר חולה", הנמדד באמצעות מונווואקוומטר.

דופק אוקסימטריה מאפשרת זיהוי בזמן של פגיעה בחמצן בריאות, היפוקסמיה (SaO₂ < 94%. בנוסף, בהתבסס על אופי ה-plethysmogram, ניתן לשפוט את מצב המיקרו-סירקולציה ותפוקת הלב.

מחקר נוסף של גזי דם מסייע להעריך את מידת הפגיעה בחילופי הגזים בריאות (לפי גודל שיפוע האלבולו-עורקי של מתח החמצן. חלק מהמוניטורים יכולים לספק הערכה של הביומכניקה של הנשימה במהלך אוורור מכני בהתבסס על התאימות של הריאות והחזה (C, בדרך כלל 60-100 מ"ל) והתנגדות (התנגדות) של דרכי הנשימה (R, בדרך כלל 2-3 ס"מ).

ניטור תפקודים נוירולוגיים

ניטור תפקודים נוירולוגיים מתבצע על ידי הערכת תודעה בסולם גלזגו (בהתבסס על תגובת פתיחת העין, תגובות מוטוריות ומילוליות לגירוי הולך וגובר: 15 נקודות - נורמלי, 3 נקודות - מוות מוחי).

בנוסף, נקבעים לחץ תוך גולגולתי וזרימת דם מוחי (למשל באמצעות מוניטור דופלר טרנסגולגולתי). תפקוד הכליות מנוטר לרוב על ידי מדידת תפוקת שתן לשעה, שהיא בדרך כלל מעל 0,5 מ"ל/ק"ג/שעה.

הרצאה מספר 15. אוורור ריאות מלאכותי

אוורור ריאות מלאכותי (ALV) מספק חילופי גזים בין האוויר שמסביב (או תערובת מסוימת של גזים) לבין alveoli של הריאות, משמש כאמצעי החייאה במקרה של הפסקת נשימה פתאומית, כמרכיב של הרדמה וכאמצעי לטיפול נמרץ באי ספיקת נשימה חריפה, כמו גם כמה מחלות של מערכת העצבים והשרירים.

ניתן לחלק שיטות מודרניות של אוורור ריאות מלאכותי (ALV) לפשוט וחומרה. שיטה פשוטה של ​​אוורור מכאני משמשת בדרך כלל במצבי חירום (דום נשימה, עם קצב לא תקין, נשימה עגונית, עם היפוקסמיה גוברת ו(או) היפרקפניה, והפרעות מטבוליות קשות). שיטות הנשיפה של IVL (הנשמה מלאכותית) מהפה לפה ומהפה לאף הן פשוטות. שיטות חומרה משמשות במידת הצורך לאוורור מכני ארוך טווח (משעה עד מספר חודשים ואפילו שנים). למכונת הנשמה Phase-50 יש פוטנציאל גדול. עבור תרגול ילדים, המנגנון "Vita-1" מיוצר. מכונת ההנשמה מחוברת לדרכי הנשימה של המטופל באמצעות צינור אנדוטרכאלי או צינורית טרכאוסטומיה. אוורור החומרה מתבצע במצב התדר הרגיל, שנע בין 12 ל-20 מחזורים לדקה אחת. בפועל, יש אוורור מכני במצב תדר גבוה (יותר מ-1 מחזורים לדקה), שבו נפח הגאות והשפל יורד בצורה ניכרת (עד 60 מ"ל או פחות), לחץ חיובי בריאות בסוף השאיפה יורד. , כמו גם לחץ תוך חזה, וזרימת הדם ללב משתפרת. כמו כן, במצב תדר גבוה, הקלה על ההסתגלות של המטופל למכונת ההנשמה.

קיימות שלוש שיטות של אוורור בתדר גבוה: נפח, נדנוד וסילוני. נפח מבוצע בדרך כלל עם קצב נשימה של 80-100 לדקה אחת, IVL תנודתי - 1-600 לדקה אחת, מה שמבטיח את הרטט של זרימת גז מתמשכת או לסירוגין. אוורור הסילון הנפוצה ביותר בתדר גבוה עם קצב נשימה של 3600-1 לדקה, שבו סילון חמצן בלחץ של 100-300 אטמוספירות מועף לדרכי הנשימה דרך מחט או צנתר בקוטר 1-2 מ"מ.

אוורור סילון מתבצע דרך צינור אנדוטרכיאלי או טרכאוסטומיה (במקביל נשאב אוויר אטמוספרי לדרכי הנשימה) ודרך צנתר המוחדר לקנה הנשימה דרך מעבר האף או דרך עורית (ניקור). האחרון חשוב במצבים בהם אין תנאים לאינטובציה של קנה הנשימה. אוורור מלאכותי של הריאות יכול להתבצע במצב אוטומטי, אבל זה מקובל במקרים שבהם נשימה ספונטנית של חולה נעדרת לחלוטין או מדוכאת על ידי תרופות פרמקולוגיות (מרפי שרירים).

מתבצעת גם אוורור מסייע, אך במקרה זה נשמרת הנשימה העצמאית של המטופל. גז מסופק לאחר שהמטופל עושה ניסיון חלש לשאוף, או שהמטופל מסונכרן למצב פעולה שנבחר בנפרד של המכשיר. קיים גם מצב איוורור חובה לסירוגין (PMV) המופעל במהלך המעבר ההדרגתי מאוורור מכני לנשימה ספונטנית. במקרה זה, המטופל נושם בעצמו, אך בנוסף, זרימה רציפה של תערובת הגז מסופקת לדרכי הנשימה. על רקע זה, בתדירות מוגדרת (מ-10 עד 1 פעם בדקה), המכשיר מבצע נשימה מלאכותית, החופפת (PVL מסונכרנת) או לא חופפת (PVL לא מסונכרנת) עם ההשראה העצמאית של המטופל. ההפחתה ההדרגתית של הנשימות המלאכותיות מאפשרת להכין את המטופל לנשימה ספונטנית. מעגלי נשימה מוצגים בטבלה 10.

לוח 10

מעגלי נשימה

אוורור ידני עם שקית או מסכה זמין בקלות ולעיתים מספיק כדי לנפח את הריאות בצורה מספקת. הצלחתו, ככלל, נקבעת על ידי בחירה נכונה של גודל המסכה והניסיון של המפעיל, ולא על ידי חומרת הפתולוגיה של הריאות.

אינדיקציות

1. החייאה והכנת המטופל בפרק זמן קצר לאינטובציה הבאה.

2. אוורור תקופתי עם שקית ומסכה למניעת אטלקטזיס לאחר אקסטובציה.

3. הגבלות על אוורור עם שקית ומסכה.

Оборудование

נעשה שימוש בשקית נשימה קונבנציונלית ומסכה עם מד לחץ מותקן או שקית נשימה מתנפחת עם תא חמצן.

טֶכנִיקָה

1. יש צורך להניח את המסכה בחוזקה על פני המטופל, לתת לראש המטופל מיקום חציוני עם הסנטר קבוע באצבע. המסכה לא צריכה לשכב על העיניים.

2. קצב נשימה - בדרך כלל 30-50 לדקה.

3. לחץ השראה - לרוב 20-30 ס"מ מים. אומנות.

4. לחץ גדול יותר (30-60 ס"מ של עמוד מים) מקובל במהלך החייאה ראשונית בפעילות הלידה של אישה.

הערכת יעילות

1. החזרת קצב הלב למספרים נורמליים והיעלמות של ציאנוזה מרכזית.

2. טיול של החזה צריך להיות טוב, הנשימה מתבצעת באותה מידה משני הצדדים.

3. חקר הרכב הגזים של הדם נדרש בדרך כלל ומתבצע במהלך החייאה ממושכת.

סיבוכים

1. Pneumothorax.

2. נפיחות.

3. תסמונת hypoventilation או אפיזודות של דום נשימה.

4. גירוי בעור הפנים.

5. היפרדות רשתית (בעת מריחת מסכה לעיניים ויצירת לחץ שיא גבוה לאורך זמן).

6. אוורור מסכה ושקית עלול להחמיר את מצבו של המטופל אם הוא מתנגד באופן פעיל להליך.

חומרה IVL

אינדיקציות

1. דום נשימה.

2. תרדמת בתקופה החריפה, גם ללא סימני אי ספיקת נשימה.

3. התקפים שאינם נשלטים על ידי טיפול נוגד פרכוסים סטנדרטי.

4. הלם מכל אטיולוגיה.

5. עלייה בדינמיקה של תסמונת דיכאון CNS בתסמונת היפרונטילציה.

6. עם פגיעה בעמוד השדרה הלידה ביילודים - הופעת נשימה מאולצת וצפצופים נפוצים מקריפטים על רקע קוצר נשימה.

7. RO₂ דם נימי נמוך מ-50 מ"מ כספית. אומנות. במהלך נשימה ספונטנית עם תערובת עם FiO₂ 0,6 או יותר.

8. RSO₂ דם נימי מעל 60 מ"מ כספית. אומנות. או פחות מ-35 מ"מ כספית. אומנות. עם נשימה ספונטנית.

ציוד: "PHASE-5", "BP-2001", "Infant-Star 100 או 200", "Sechrist 100 או 200", "Babylog 1", "Stephan" וכו'.

עקרונות הטיפול

1. ניתן להשיג חמצון בריאות נוקשות על ידי הגדלת ריכוז החמצן המושרה, הגדלת לחץ ההשראה, הגדלת ה-PEEP, הארכת זמן השאיפה, הגדלת לחץ הרמה.

2. אוורור (הסרת CO₂) ניתן לשפר על ידי עלייה בנפח הגאות והשפל, עלייה בתדירות והארכת זמן הנשיפה.

3. בחירת פרמטרי ההנשמה (תדירות, לחץ השראה, רמת השראה, יחס השראה-נשיפה, PEEP) ישתנה בהתאם לאופי המחלה הבסיסית ותגובת המטופל לטיפול.

מטרות IVL

1. חמצן: להגיע ל-pO₂ 50-100 מ"מ כספית אומנות.

2. החזק את pCO₂ בתוך 35-45 מ"מ כספית. אומנות.

3. חריגים: במצבים מסוימים, מחווני pO₂ ו-pCO₂ עשוי להיות שונה מהאמור לעיל:

1) בפתולוגיה ריאתית כרונית, ערכי pCO גבוהים יותר₂ נייד;

2) עם מומי לב חמורים, מספרי pO קטנים יותר נסבלים₂;

3) בהתאם לגישה הטיפולית במקרה של יתר לחץ דם ריאתי, ערכי pCO גדולים או קטנים יותר נסבלים₂.

4. תמיד יש לתעד אינדיקציות ופרמטרי אוורור.

טֶכנִיקָה

1. פרמטרים ראשוניים של IVL: לחץ השראה 20-24 ס"מ מים. אומנות.; PEER מ-4-6 ס"מ מים. אומנות.; קצב נשימה 16-24 לדקה, זמן שאיפה 1-0,4 שניות, DO מ-0,6 עד 6 ליטר לדקה, MOV (נפח אוורור דקה) 10-450 מ"ל לדקה.

2. סנכרון עם מכונת הנשמה. ככלל, החולים הם סינכרוניים עם מכונת ההנשמה. אבל התרגשות עלולה לפגוע בסנכרון, במקרים כאלה, ייתכן שיהיה צורך בטיפול תרופתי (מורפיום, פרומדול, נתרן הידרוקסיבוטיראט, מרפי שרירים).

סקר

1. מרכיב חשוב בסקר הם בדיקות גזים חוזרות ונשנות.

2. בדיקה גופנית. בקרה על הלימות ה-IVL.

בעת ביצוע אוורור חירום בשיטה פשוטה, מספיק להתבונן בצבע העור ובתנועות החזה של המטופל. דופן בית החזה צריך להתרחב עם כל שאיפה ולרדת עם כל נשיפה, אבל אם האזור האפיגסטרי עולה, אז האוויר המנופח נכנס לוושט ולקיבה. הסיבה היא לעתים קרובות המיקום הלא נכון של ראש המטופל.

בעת ביצוע אוורור מכני לטווח ארוך, יש צורך לשפוט את הלימותו. אם הנשימה הספונטנית של המטופל אינה מדוכאת על ידי תכשירים תרופתיים, הרי שאחד הסימנים העיקריים להתאמה של ה-IVL שבוצע הוא הסתגלות טובה של המטופל למכונת הנשמה. בנוכחות תודעה ברורה, למטופל לא צריכה להיות תחושה של חוסר אוויר, אי נוחות. קולות הנשימה בריאות צריכים להיות זהים משני הצדדים, והעור צריך להיות בעל צבע רגיל.

סיבוכים

1. הסיבוכים השכיחים ביותר של אוורור מכני הם: קרע של alveoli עם התפתחות אמפיזמה אינטרסטיציאלית, pneumothorax ו-pneumomediastinitis.

2. סיבוכים נוספים עשויים להיות: זיהום וזיהום חיידקים, חסימה של צינור הרחם או אקסטובציה, אינטובציה של ריאה אחת, דלקת פנאופריקרדיטיס עם טמפונדה לבבית, ירידה בהחזר ורידי וירידה בתפוקת הלב, כרוניות של התהליך בריאות, היצרות וחסימה של קנה הנשימה.

על רקע האוורור המכני, ניתן להשתמש במספר משככי כאבים, אשר אמורים לספק רמת ועומק הרדמה מספקים במינונים, אשר הכנסתם בתנאי נשימה ספונטנית תלווה בהיפוקסמיה. על ידי שמירה על אספקת חמצן טובה לדם, אוורור מכני תורם לכך שהגוף מתמודד עם הפציעה הניתוחית. בניתוחים רבים באיברי בית החזה (ריאות, ושט) נעשה שימוש באינטובציה נפרדת של הסימפונות, המאפשרת לכבות ריאה אחת מאוורור במהלך התערבויות כירורגיות על מנת להקל על עבודת המנתח. אינטובציה זו גם מונעת דליפה של תכולת הריאה המנותחת אל הריאה הבריאה.

במהלך ניתוחים בגרון ובדרכי הנשימה נעשה שימוש באוורור סילוני טרנסקטטר בתדר גבוה, המקל על בדיקת השדה הניתוחי ומאפשר שמירה על חילופי גזים נאותים עם קנה הנשימה והסמפונות פתוחים. בתנאים של הרדמה כללית והרפיית שרירים, המטופל אינו מסוגל להגיב להיפוקסיה ולהיפוננטלציה הנובעת מכך, לכן, חשוב לשלוט על תכולת גזי הדם (ניטור רציף של לחץ חלקי חמצן ולחץ חלקי פחמן דו חמצני) באמצעים מלעוריים באמצעות חיישנים מיוחדים.

במקרה של מוות קליני או ייסורים, אוורור מכני הוא מרכיב חובה בהחייאה. ניתן להפסיק ביצוע אוורור מכני רק לאחר שחזור ההכרה לחלוטין והנשימה הספונטנית הושלמה.

במתחם של טיפול נמרץ, אוורור מכני הוא השיטה היעילה ביותר לטיפול באי ספיקת נשימה חריפה. היא מתבצעת דרך צינורית המוחדרת לקנה הנשימה דרך מעבר האף התחתון או טרכאוסטומיה. חשיבות מיוחדת היא הטיפול בדרכי הנשימה, הניקוז הולם שלהם.

אוורור מכני עזר משמש במפגשים למשך 30-40 דקות לטיפול בחולים עם אי ספיקת נשימה כרונית.

ALV משמש בחולים במצב של תרדמת (טראומה, ניתוח מוח), וכן עם נזק היקפי לשרירי הנשימה (פוליראדיקולונאוריטיס, פגיעה בחוט השדרה, טרשת צדדית אמיוטרופית). ALV נמצא בשימוש נרחב גם בטיפול בחולים עם טראומה בחזה, הרעלות שונות, תאונות מוחיות, טטנוס ובוטוליזם.

הרצאה מס' 16. טיפול באינפוזיה

טיפול עירוי הוא הזרקת טפטוף או עירוי לווריד או מתחת לעור של תרופות ונוזלים ביולוגיים על מנת לנרמל את המים-אלקטרוליט, איזון חומצה-בסיס של הגוף, כמו גם עבור משתן כפוי (בשילוב עם משתנים).

אינדיקציות לטיפול בעירוי: כל סוגי ההלם, איבוד דם, היפובולמיה, אובדן נוזלים, אלקטרוליטים וחלבונים כתוצאה מהקאות בלתי ניתנות לשליטה, שלשולים עזים, סירוב ליטול נוזלים, כוויות, מחלת כליות; הפרות של התוכן של יונים בסיסיים (נתרן, אשלגן, כלור וכו '), חמצת, אלקלוזה והרעלה.

הסימנים העיקריים של התייבשות הגוף: נסיגת גלגלי העיניים למסלולים, קרנית עמומה, עור יבש, לא גמיש, דפיקות לב אופייניות, אוליגוריה, שתן הופך מרוכז וצהוב כהה, המצב הכללי מדוכא. התוויות נגד לטיפול בעירוי הן אי ספיקת לב וכלי דם חריפה, בצקת ריאות ואנוריה.

פתרונות קריסטלואידים מסוגלים לפצות על המחסור במים ובאלקטרוליטים. יש למרוח תמיסת נתרן כלורי 0,85%, תמיסות רינגר ורינגר-לוק, תמיסת נתרן כלורי 5%, תמיסות גלוקוז 5-40% ותמיסות אחרות. הם ניתנים לווריד ותת עורי, בזרם (עם התייבשות חמורה) וטפטוף, בנפח של 10-50 מ"ל/ק"ג או יותר. פתרונות אלו אינם גורמים לסיבוכים, למעט מנת יתר.

מטרות הטיפול בעירוי הן: שיקום BCC, סילוק היפובולמיה, הבטחת תפוקת לב נאותה, שמירה והחזרה של אוסמולריות פלזמה תקינה, הבטחת מיקרו-סירקולציה נאותה, מניעת הצטברות תאי דם, נרמול תפקוד הובלת החמצן של הדם.

תמיסות קולואידיות הן תמיסות של חומרים מקרומולקולריים. הם תורמים לאגירת נוזלים במיטה כלי הדם. המודז, polyglucin, reopoliglyukin, reogluman משמשים. עם הצגתם, סיבוכים אפשריים, המתבטאים בצורה של תגובה אלרגית או פירוגנית. דרכי מתן - תוך ורידי, בתדירות נמוכה יותר תת עורית וטפטוף. המינון היומי אינו עולה על 30-40 מ"ל/ק"ג. יש להם איכות ניקוי רעלים. כמקור לתזונה פרנטרלית, הם משמשים במקרה של סירוב ממושך לאכול או חוסר יכולת להאכיל דרך הפה.

משתמשים בהידרוליזינים בדם וקזאין (אלוזין-ניאו, פוליאמין, ליפופונדין וכו'). הם מכילים חומצות אמינו, ליפידים וגלוקוז. לפעמים יש תגובה אלרגית להקדמה.

קצב ונפח העירוי. ניתן לחלק את כל העירויים מבחינת קצב העירוי הנפחי לשתי קטגוריות: מחייבות ולא מצריכות תיקון מהיר של החסר ב-BCC. הבעיה העיקרית עשויה להיות חולים הזקוקים לחיסול מהיר של hypovolemia. כלומר, קצב העירוי ונפחו חייבים להבטיח את תפקוד הלב על מנת לספק זלוף אזורי של איברים ורקמות ללא ריכוז משמעותי של זרימת הדם.

בחולים עם לב בריא בתחילה, שלוש נקודות ציון קליניות הן האינפורמטיביות ביותר: לחץ דם ממוצע > 60 מ"מ כספית. אומנות.; לחץ ורידי מרכזי - CVP> 2 ס"מ מים. אומנות.; משתן 50 מ"ל לשעה. במקרים מפוקפקים, מבוצעת בדיקה עם עומס בנפח: 15-20 מ"ל של תמיסה גבישית מוזגת על פני 400-500 דקות ונבחנת הדינמיקה של CVP ומשתן. עלייה משמעותית ב-CVP ללא עלייה במשתן עשויה להעיד על אי ספיקת לב, מה שמצביע על הצורך בשיטות מורכבות ואינפורמטיביות יותר להערכת המודינמיקה. שמירה על שני הערכים נמוכים מרמזת על היפובולמיה, ואז נשמר קצב עירוי גבוה עם הערכה חוזרת של צעד אחר צעד. עלייה בשתן מצביעה על אוליגוריה פרה-כליתית (היפופרפוזיה של הכליות ממקור hypovolemic). טיפול בעירוי בחולים עם אי ספיקת מחזור הדם דורש ידע ברור בהמודינמיקה, ניטור ניטור גדול ומיוחד.

דקסטרנים הם תחליפי פלזמה קולואידים, מה שהופך אותם ליעילים ביותר בהחלמה מהירה של BCC. לדקסטרנים יש תכונות הגנה ספציפיות מפני מחלות איסכמיות וריפרפוזיה, שהסיכון בהן קיים תמיד במהלך התערבויות כירורגיות גדולות.

ההיבטים השליליים של דקסטרנים כוללים את הסיכון לדימום עקב פירוק טסיות דם (אופייני במיוחד לריאופוליגלוצין), כאשר יש צורך להשתמש במינונים משמעותיים של התרופה (> 20 מ"ל/ק"ג), ושינוי זמני בתכונות האנטיגניות של התרופה. דָם. דקסטרנים מסוכנים בגלל יכולתם לגרום ל"צריבה" של האפיתל של האבובות של הכליות ולכן אסור להם באיסכמיה כלייתית ואי ספיקת כליות. לעתים קרובות הם גורמים לתגובות אנפילקטיות, שיכולות להיות די חמורות.

עניין מיוחד הוא תמיסה של אלבומין אנושי, שכן הוא קולואיד טבעי של תחליף פלזמה. במצבים קריטיים רבים המלווים בפגיעה באנדותל (בעיקר בכל סוגי המחלות הדלקתיות הסיסטמיות), אלבומין מסוגל לעבור לחלל הבין-תאי של המיטה החוץ-וסקולרית, למשוך מים ולהחמיר את הבצקת הבין-סטיציאלית, בעיקר הריאות.

פלזמה טרייה קפואה היא מוצר שנלקח מתורם יחיד. FFP מופרד מדם מלא ומוקפא מיד תוך 6 שעות מדגימת הדם. נשמר ב-30 מעלות בשקיות ניילון למשך שנה. בהתחשב ברגישות של גורמי קרישה, יש להחדיר FFP תוך 1 השעות הראשונות לאחר הפשרה מהירה ב-2 מעלות צלזיוס. עירוי פלזמה קפואה טריה (FFP) נותן סיכון גבוה להידבקות בזיהומים מסוכנים, כגון HIV, הפטיטיס B ו-C וכו'. תדירות התגובות האנפילקטיות והפירוגניות במהלך עירוי FFP היא גבוהה מאוד, ולכן תאימות לפי מערכת ABO צריך לקחת בחשבון. ולנשים צעירות, יש לשקול תאימות Rh.

נכון לעכשיו, האינדיקציה המוחלטת היחידה לשימוש ב-FFP היא מניעה וטיפול בדימום קרישיות. FFP מבצע שתי פונקציות חשובות בו-זמנית - המוסטטי ושמירה על לחץ אונקוטי. FFP עובר עירוי גם עם היפו-קרישה, עם מנת יתר של נוגדי קרישה עקיפים, עם פלזמה-פרזה טיפולית, עם DIC חריף ועם מחלות תורשתיות הקשורות למחסור בגורמי קרישת דם.

אינדיקטורים לטיפול הולם הם תודעה ברורה של המטופל, עור חם, המודינמיקה יציבה, היעדר טכיקרדיה חמורה וקוצר נשימה, משתן מספיק - תוך 30-40 מ"ל לשעה.

1. עירוי דם

סיבוכים של עירוי דם: הפרעות שלאחר עירוי של מערכת קרישת הדם, תגובות פירוגניות קשות עם תסמונת היפרתרמית ופירוק קרדיווסקולרי, תגובות אנפילקטיות, המוליזה אריתרוציטים, אי ספיקת כליות חריפה וכו'.

הבסיס של רוב הסיבוכים הוא תגובת הדחייה על ידי הגוף של רקמה זרה. אין אינדיקציות לעירוי דם מלא משומר, מכיוון שהסיכון לתגובות וסיבוכים לאחר עירוי הוא משמעותי, אך המסוכן ביותר הוא הסיכון הגבוה להדבקה של הנמען. במקרה של איבוד דם חריף במהלך התערבות כירורגית והשלמה נאותה של המחסור ב-BCC, אפילו ירידה חדה בהמוגלובין והמטוקריט אינה מאיימת על חיי המטופל, שכן צריכת החמצן בהרדמה מופחתת באופן משמעותי, חמצון נוסף מקובל, דילול דם עוזר למנוע התרחשות של מיקרוטרומבוזה וגיוס אריתרוציטים מהמחסן, להגביר את מהירות זרימת הדם וכדומה. ה"מאגרים" של תאי דם אדומים שיש לאדם מטבעו עולים משמעותית על הצרכים האמיתיים, במיוחד במצב של מנוחה, ב. שהמטופל נמצא בזמן זה.

המלצות לרישום עירוי של דם תורם ואריתרוציטים במהלך הניתוח.

1. עירוי של מסת אריתרוציטים מתבצע לאחר שחזור ה-BCC.

2. בנוכחות פתולוגיה נלווית חמורה, שעלולה להוביל למוות (לדוגמה, אנמיה חמורה נסבלת בצורה גרועה במחלת לב כלילית חמורה).

3. בנוכחות האינדיקטורים הבאים של הדם האדום של המטופל: 70-80 גרם/ליטר להמוגלובין ו-25% להמטוקריט, ומספר תאי הדם האדומים הוא 2,5 מיליון.

אינדיקציות לעירוי דם הן: דימום ותיקון דימום.

סוגי אריתרוציטים: דם מלא, מסת אריתרוציטים, EMOLT (מסה אריתרוציטים מופרדים מלוקוציטים, טסיות עם מי מלח). הדם ניתן לווריד בטפטוף, באמצעות מערכת חד פעמית בקצב של 60-100 טיפות לדקה, בנפח של 30-50 מ"ל/ק"ג. לפני עירוי דם יש צורך לקבוע את סוג הדם ואת גורם ה-Rh של המקבל והתורם, לערוך בדיקת התאמה שלהם ובדיקת התאמה ביולוגית נעשית ליד מיטת המטופל. כאשר מתרחשת תגובה אנפילקטית, העירוי מופסק ומתחילים אמצעים להעלמת הלם.

Концентрат тромбоцитов стандартный - это суспензия дважды отцентрифугированных тромбоцитов. Минимальное количество тромбоцитов 0,5 x 1012 на литр, лейкоцитов - 0,2 x 109 на литр.

המאפיינים המוסטטיים וההישרדות בולטים ביותר ב-12-24 השעות הבאות של ההכנה, אך ניתן להשתמש בתרופה תוך 3-5 ימים מרגע דגימת הדם.

תרכיז טסיות משמש לתרומבוציטופניה (לוקמיה, אפלזיה של מח עצם), תרומבוטיות עם תסמונת דימומית.

2. תזונה פרנטרלית

במחלות קשות המלוות בהפרעות קשות של הומאוסטזיס, יש צורך לספק לגוף אנרגיה וחומר פלסטי. לכן, כאשר התזונה דרך הפה לקויה או בלתי אפשרית לחלוטין מסיבה כלשהי, יש צורך להעביר את המטופל לתזונה פרנטרלית.

בתנאים קריטיים של אטיולוגיות שונות, השינויים המשמעותיים ביותר מתרחשים במטבוליזם של חלבון - נצפית פרוטאוליזה אינטנסיבית, במיוחד בשרירים מפוספסים.

בהתאם לחומרת התהליך המתמשך, חלבוני הגוף מתפוררים בכמות של 75-150 גרם ליום (איבוד חלבון יומי מוצג בטבלה 11). זה מוביל למחסור בחומצות אמינו חיוניות, המשמשות כמקור אנרגיה בתהליך של גלוקונאוגנזה, וכתוצאה מכך מאזן חנקן שלילי.

לוח 11

איבוד חלבון יומי בתנאים קריטיים

אובדן החנקן מוביל לירידה במשקל הגוף, שכן: 1 גרם חנקן \u6,25d 25 גרם חלבון (חומצות אמינו) \uXNUMXd XNUMX גרם של רקמת שריר. בתוך יממה מהופעת מצב קריטי, ללא טיפול הולם עם הכנסת כמות מספקת של חומרים מזינים חיוניים, מאגרי הפחמימות שלו מוצו, והגוף מקבל אנרגיה מחלבונים ושומנים. בהקשר זה, לא רק כמותיים, אלא גם שינויים איכותיים בתהליכים מטבוליים מתבצעים.

האינדיקציות העיקריות לתזונה פרנטרלית הן:

1) חריגות בהתפתחות מערכת העיכול (אטרזיה של הוושט, היצרות פילורית ואחרים, בתקופה שלפני ואחרי הניתוח);

2) כוויות ופציעות של חלל הפה והלוע;

3) כוויות נרחבות בגוף;

4) דלקת הצפק;

5) ileus שיתוק;

6) פיסטולות מעיים גבוהות;

7) הקאות חסרות יכולת;

8) תרדמת;

9) тяжелые заболевания, сопровождающиеся усилением катаболических процессов и декомпенсированными нарушениями метаболизма (сепсис, тяжелые формы пневмонии);

10)атрофия и дистрофия;

11) אנורקסיה עקב נוירוזות.

תזונה פרנטרלית צריכה להתבצע בתנאים של פיצוי על הפרעות וולמיות, מים-אלקטרוליטים, ביטול הפרעות מיקרו-סירקולציה, היפוקסמיה וחמצת מטבולית.

העיקרון הבסיסי של תזונה פרנטרלית הוא לספק לגוף כמות נאותה של אנרגיה וחלבון.

לצורך תזונה פרנטרלית משתמשים בפתרונות הבאים.

פחמימות: התרופה המקובלת ביותר בשימוש בכל גיל היא גלוקוז. יחס הפחמימות בתזונה היומית צריך להיות לפחות 50-60%. לניצול מלא, נדרש לשמור על קצב המתן, יש לספק גלוקוז עם מרכיבים - אינסולין 1 יחידה ל-4 גרם, אשלגן, קו-אנזימים המעורבים בניצול האנרגיה: פירידוקסל פוספט, קוקארבוקסילאז, חומצה ליפואית, ו-ATP - 0,5-1 מ"ג/ק"ג ליום תוך ורידי.

במתן נכון, גלוקוז בריכוז גבוה אינו גורם למשתן אוסמוטי ולעלייה משמעותית ברמות הסוכר בדם. להזנת חנקן, משתמשים בהידרוליזטים חלבונים באיכות גבוהה (אמינוסול, אמינון) או בתמיסות של חומצות אמינו גבישיות. תרופות אלו משלבות בהצלחה חומצות אמינו חיוניות ולא חיוניות, הן רעילות נמוכות ולעיתים נדירות גורמות לתגובה אלרגית.

מינונים של תכשירי חלבון מנוהלים תלויים במידת ההפרה של חילוף החומרים של חלבון. עם הפרעות מפוצות, מינון החלבון הניתן הוא 1 גרם/ק"ג משקל גוף ליום. פירוק חילוף החומרים של חלבון, המתבטא בהיפופרוטאינמיה, ירידה ביחס אלבומין-גלובולין, עלייה ב-urea בשתן יומי, מחייב הכנסת מינונים מוגברים של חלבון (3-4 גרם/ק"ג ליום) וטיפול אנטי-קטבולי. זה כולל הורמונים אנבוליים (רטבוליל, נרבוליל - 25 מ"ג לשריר פעם אחת תוך 1-5 ימים), בניית תוכנית תזונה פרנטרלית במצב היפראלימנטציה (7-140 קק"ל / ק"ג משקל גוף ליום), מעכבי פרוטאז (קונטריקל, טרסילול). 150 U / kg ליום למשך 1000-5 ימים). להטמעה נאותה של חומר פלסטי, יש לספק לכל גרם חנקן שהוכנס 7-200 קק"ל. אין לתת תמיסות חומצות אמינו עם תמיסות גלוקוז מרוכזות, מכיוון שהן יוצרות תערובות רעילות.

התוויות נגד יחסית להחדרת חומצות אמינו: אי ספיקת כליות וכבד, הלם והיפוקסיה.

אמולסיות שומן המכילות חומצות שומן רב בלתי רוויות משמשות לתיקון חילוף החומרים של השומן ולהגברת התוכן הקלורי של תזונה פרנטרלית.

שומן הוא המוצר הכי עתיר קלוריות, אולם לצורך ניצולו יש צורך לשמור על מינונים אופטימליים וקצב מתן. אין לתת תחליב שומן יחד עם תמיסות גלוקוז פולייוניות מרוכזות, כמו גם לפניהן ואחריהן.

התוויות נגד להחדרת תחליב שומן: אי ספיקת כבד, ליפמיה, היפוקסמיה, מצבי הלם, תסמונת תרומבוהמורגית, הפרעות במחזור הדם, בצקת מוחית, דיאתזה דימומית. הנתונים הנדרשים של המרכיבים העיקריים לתזונה פרנטרלית מופיעים בטבלה 12 ובטבלה 13.

לוח 12

מינונים, תעריפים, תכולת קלוריות של המרכיבים העיקריים לתזונה פרנטרלית

כאשר רושמים תזונה פרנטרלית, יש צורך להציג מינונים אופטימליים של ויטמינים המעורבים בתהליכים מטבוליים רבים, שהם קו-אנזימים בתגובות ניצול אנרגיה.

לוח 13

מינונים של ויטמינים (במ"ג ל-100 קק"ל) הנדרשים במהלך תזונה פרנטרלית

התוכנית של תזונה פרנטרלית, המתבצעת בכל מצב, צריכה להיערך במונחים של יחס מאוזן של מרכיבים. היחס האופטימלי בין חלבונים, שומנים, פחמימות הוא 1:1,8:5,6. לפירוק והכלה של חלבונים, שומנים ופחמימות בתהליך הסינתזה, יש צורך בכמות מסוימת של מים.

היחס בין הצורך במים לתכולת הקלוריות במזון הוא 1 מ"ל H₂О - 1 ккал (1:

1).

חישוב הצורך בצריכת אנרגיה במנוחה (ERP) לפי האריס-בנדיקט:

Мужчины - ЭЗП = 66,5 + 13,7 x масса, кг + 5 x рост, см - 6,8 x возраст (годы).

Женщины - ЭЗП = 66,5 + 9,6 x масса, кг + 1,8 x рост, см - 4,7 x возраст (годы).

ערך ה-EZP, שנקבע על ידי נוסחת האריס-בנדיקט, עומד על ממוצע של 25 קק"ל/ק"ג ליום. לאחר החישוב, נבחרים מקדם הפעילות הגופנית של המטופל (PFA), מקדם הפעילות המטבולית (FMA) המבוסס על המצב הקליני ומקדם טמפרטורה (TF) בעזרתם הצורך האנרגטי (E) של מסוים החולה ייקבע. המקדם לחישוב FFA, FMA ו-TF מוצג בטבלה 14.

לוח 14

מקדם לחישוב FFA, FMA ו-TF

כדי לקבוע את ה-PE היומי, ערך ה-EZP מוכפל ב-FFA, FMA ו-TF.

3. טיפול בניקוי רעלים

בשכרות חמורה יש צורך בטיפול ניקוי רעלים אקטיבי, שמטרתו קשירה וסילוק רעלים מהגוף. לשם כך משתמשים לרוב בתמיסות של polyvinylpyrrolidon (neocompensan, gemodez) וג'לטינול, סופחות ומנטרלות רעלים, המופרשים לאחר מכן על ידי הכליות. תמיסות אלו ניתנות בצורה טיפה בכמות של 5-10 מ"ל/ק"ג ממשקל המטופל, תוך הוספת ויטמין C ותמיסת אשלגן כלורי בכמות מינימלית של 1 ממול/ק"ג משקל גוף. למאפוסול, שהוא נוגד היפוקס ונוגדי חמצון יעיל, יש גם תכונה בולטת לניקוי רעלים. בנוסף, הוא משפר את המיקרו-סירקולציה ואת התכונות הריאולוגיות של הדם, מה שתורם גם לאפקט ניקוי הרעלים. עם הרעלות שונות, אחת השיטות היעילות ביותר לניקוי רעלים היא משתן כפוי.

נוזלים תוך ורידי למטרת משתן כפוי נרשמים לדרגות קשות של הרעלה ולקלות יותר, כאשר החולה מסרב לשתות.

התוויות נגד משתן כפוי הן: אי ספיקת לב וכלי דם חריפה ואי ספיקת כליות חריפה (אנוריה).

ביצוע משתן מאולץ דורש חשבונאות קפדנית של הנפח וההרכב הכמותי של הנוזל המוזרק, מינוי בזמן של משתנים, בקרה קלינית וביוכימית ברורה. כפתרון העיקרי לעומס מים, מוצע: גלוקוז 14,5 גרם; נתרן כלורי 1,2 גרם; נתרן ביקרבונט 2,0 גרם; אשלגן כלורי 2,2 גרם; מים מזוקקים עד 1000 מ"ל. תמיסה זו היא איזוטונית, מכילה את הכמות הנדרשת של נתרן ביקרבונט, ריכוז האשלגן בה אינו עולה על המותר, והיחס בין הריכוז האוסמוטי של גלוקוז ומלחים הוא 2: 1.

בשלב הראשוני של משתן מאולץ, רצוי גם להכניס תמיסות תחליפי פלזמה וכל פתרונות ניקוי רעלים: אלבומין 8-10 מ"ל/ק"ג, המודז או ניאוקומפנסן 15-20 מ"ל/ק"ג, מאפוסול 8-10 מ"ל/ק"ג, רפורטן או infucol 6-8 מ"ל/ק"ג ק"ג, reopoliglyukin 15-20 מ"ל/ק"ג.

הכמות הכוללת של התמיסות המוזרקות צריכה לעלות בערך על הדרישה היומית פי 1,5.

מחבר: קולסניקובה M.A.

אנו ממליצים על מאמרים מעניינים סעיף הערות הרצאה, דפי רמאות:

▪ גֵאוֹגרַפיָה. עריסה

▪ שוק מניות ובודים. עריסה

▪ כלכלה וסוציולוגיה של העבודה. עריסה

ראה מאמרים אחרים סעיף הערות הרצאה, דפי רמאות.

תקרא ותכתוב שימושי הערות על מאמר זה.

<< חזרה

חדשות אחרונות של מדע וטכנולוגיה, אלקטרוניקה חדשה:

התמצקות של חומרים בתפזורת 30.04.2024

יש לא מעט תעלומות בעולם המדע, ואחת מהן היא ההתנהגות המוזרה של חומרים בתפזורת. הם עשויים להתנהג כמו מוצק אבל פתאום הופכים לנוזל זורם. תופעה זו משכה את תשומת לבם של חוקרים רבים, ואולי סוף סוף נתקרב לפתרון התעלומה הזו. דמיינו חול בשעון חול. בדרך כלל הוא זורם בחופשיות, אך במקרים מסוימים החלקיקים שלו מתחילים להיתקע, והופכים מנוזל למוצק. למעבר הזה יש השלכות חשובות על תחומים רבים, מייצור תרופות ועד בנייה. חוקרים מארה"ב ניסו לתאר תופעה זו ולהתקרב להבנתה. במחקר ערכו המדענים סימולציות במעבדה באמצעות נתונים משקיות של חרוזי פוליסטירן. הם גילו שלרעידות בתוך קבוצות אלה יש תדרים ספציפיים, כלומר רק סוגים מסוימים של רעידות יכלו לעבור דרך החומר. קיבלו ... >>

ממריץ מוח מושתל 30.04.2024

בשנים האחרונות התקדם המחקר המדעי בתחום הנוירוטכנולוגיה ופותח אופקים חדשים לטיפול בהפרעות פסיכיאטריות ונוירולוגיות שונות. אחד ההישגים המשמעותיים היה יצירת ממריץ המוח המושתל הקטן ביותר, שהוצג על ידי מעבדה באוניברסיטת רייס. מכשיר חדשני זה, הנקרא Digitally Programmable Over-brain Therapeutic (DOT), מבטיח לחולל מהפכה בטיפולים על ידי מתן יותר אוטונומיה ונגישות למטופלים. השתל, שפותח בשיתוף מוטיב נוירוטק ורופאים, מציג גישה חדשנית לגירוי מוחי. הוא מופעל באמצעות משדר חיצוני באמצעות העברת כוח מגנו-אלקטרי, ומבטל את הצורך בחוטים ובסוללות גדולות האופייניות לטכנולוגיות קיימות. זה הופך את ההליך לפחות פולשני ומספק יותר הזדמנויות לשיפור איכות החיים של המטופלים. בנוסף לשימוש בטיפול, להתנגד ... >>

תפיסת הזמן תלויה במה מסתכלים 29.04.2024

המחקר בתחום הפסיכולוגיה של הזמן ממשיך להפתיע אותנו בתוצאותיו. התגליות האחרונות של מדענים מאוניברסיטת ג'ורג' מייסון (ארה"ב) התבררו כמדהימות למדי: הם גילו שמה שאנו מסתכלים עליו יכול להשפיע רבות על תחושת הזמן שלנו. במהלך הניסוי, 52 משתתפים עברו סדרה של מבחנים, העריכו את משך הצפייה בתמונות שונות. התוצאות היו מפתיעות: לגודל ולפרטי התמונות הייתה השפעה משמעותית על תפיסת הזמן. סצנות גדולות יותר ופחות עמוסות יצרו אשליה של זמן מאט, בעוד שתמונות קטנות ועמוסות יותר נתנו תחושה שהזמן מואץ. חוקרים מציעים שעומס חזותי או עומס יתר על הפרטים עלולים להקשות על תפיסת העולם סביבנו, מה שבתורו יכול להוביל לתפיסה מהירה יותר של זמן. לפיכך, הוכח שתפיסת הזמן שלנו קשורה קשר הדוק למה שאנו מסתכלים עליו. יותר ויותר קטן ... >>

חדשות אקראיות מהארכיון חניה חכמה המבוססת על רשתות LTE 09.12.2015 LG Uplus, מפעילת הסלולר השלישית בגודלה בדרום קוריאה, הודיעה על יצירת מערכת ניטור אזורי חניה המבוססת על טכנולוגיית LTE. השירות, שפותח על ידי LG Uplus, כולל שימוש בחיישנים מיוחדים המותקנים בחניונים ומחוברים לרשת LTE צרת פס מבודדת, אשר בתורה מתחברת לרשתות סלולריות ציבוריות. הנתונים המתועדים על ידי חיישנים אלו מסייעים לבעלי רכב למצוא מרחוק מקום פנוי או רכבם בחניון באמצעות סמארטפונים או מכשירים אחרים התומכים בתקשורת סלולרית. LG Uplus אומרת שלרשתות ה-LTE צר-הפס שלה יש חביון נמוך ותומכות בחיבור של מספר רב של מכשירי IoT תעשייתיים בעלות נמוכה. ראשית, המפתחים הולכים לבחון את הטכנולוגיה הזו על מערכת חניה חכמה, שתיפרס בקרוב במעבדת LG Uplus Seoul, המפתחת רשתות דור חמישי (5G). אז מתוכנן להכניס את החידוש ליחידות מדידת צריכת חשמל, מערכות אבטחה שונות וכו'. לפי אנליסטים, גודל שוק החניה בתשלום בסיאול הוא 1,5 טריליון וון (1,3 מיליארד דולר), וברחבי דרום קוריאה - 3-4 טריליון. זכה (2,6-3,5 מיליארד דולר).

עוד חדשות מעניינות:

▪ סורקים שטוחים של Epson Perfection Professional

▪ דפוסי השינה משתנים באופן משמעותי עם הגיל

▪ אלקטרוניקה תעריך את רמת המתיקות של מזון ומשקאות

▪ המון בלאן עלה שוב

▪ סטריליזטור UV מתקפל

עדכון חדשות של מדע וטכנולוגיה, אלקטרוניקה חדשה

חומרים מעניינים של הספרייה הטכנית החופשית:

▪ חלק של האתר עבור חובב הרדיו. בחירת מאמרים

▪ מאמר הם עובדים, ואתה אוכל את העבודה שלהם. ביטוי עממי

▪ מאמר ממה עשויה השמש? תשובה מפורטת

▪ מאמר מפעיל לוח הבקרה של ירי מטרה. תיאור משרה

▪ מאמר שואבי אבק. אנציקלופדיה של רדיו אלקטרוניקה והנדסת חשמל

▪ מאמר מקלט פקודות שלט רחוק IR עם ממשק USB. אנציקלופדיה של רדיו אלקטרוניקה והנדסת חשמל

השאר את תגובתך למאמר זה:

כל השפות של דף זה

Arabic	Hebrew	Polish
Bengali	Hindi	Portuguese
Chinese	Italian	Spanish
English	Japanese	Turkish
French	Korean	Ukrainian
German	Malay	Vietnamese

בית | הספרייה | מאמרים | <font><font>מפת אתר</font></font> | ביקורות על האתר

www.diagram.com.ua
2000-2024