ניתוח ילדים. דף רמאות: בקצרה, החשוב ביותר

ספריה טכנית בחינם

הערות הרצאה, דפי רמאות
ספרייה חינם / מדריך / הערות הרצאה, דפי רמאות

ניתוח ילדים. דף רמאות: בקצרה, החשוב ביותר

הערות הרצאה, דפי רמאות

מדריך / הערות הרצאה, דפי רמאות

הערות למאמר

תוכן העניינים

1. תכונות הטיפול בילדים עם מחלות כירורגיות

טיפול מוצלח בילדים עם מחלות כירורגיות חריפות תלוי בעיקר באבחון בזמן וביישום מוקדם של הסט הדרוש של אמצעים טיפוליים.

קושי אבחון מחלות ומומים כירורגיים רבים קשורים בעיקר לחוסר הבשלות הנפשית של הילד ולמאפיינים התפקודיים של מערכותיו ואיבריו.

תסמינים כלליים לא תמיד מעוררים את ערנותם של המלווים, מכיוון שהם נצפים לעתים קרובות מדי במצבים פיזיולוגיים שונים והפרעות תפקודיות.

אצל תינוקות, להכרה של פתולוגיה כירורגית חריפה, הנכון הערכה שינויים בהתנהגות הילד.

אי שקט תקופתי, בכי "בלתי סביר" פתאומי, סירוב לאכול - הכל צריך להילקח בחשבון על ידי המנתח בעת בדיקת המטופל.

המשותף הסימפטומים מחלות (הידרדרות, טמפרטורת גוף גבוהה, הקאות וכו') ממלאות במקרים מסוימים תפקיד פחות בביסוס האבחנה מאשר נתונים אובייקטיביים "חסרי משמעות".

בדיקת רנטגן מערכת העיכול בילודים מתבצעת במצב אנכי בשיטה ללא ניגודיות.

עבור אינדיקציות מסוימות, ניגוד מתבצע עם שמן יוד או תמיסה 20% של sergosin. בדיקה באמצעות בריום סולפט עלולה לגרום לסיבוכים קשים.

בילדים גדולים יותר, יש להשתמש בשיטות מורכבות יותר של בדיקת רנטגן (retropneumoperitoneum, pneumomediastinography, אנגיוגרפיה).

עם זאת, הפרשנות של הנתונים צריכה להיעשות תוך התחשבות במאפיינים אנטומיים הקשורים לגיל (הגדלה פיזיולוגית של בלוטת התימוס, תקופות שונות של הופעת גרעיני התאבנות).

שיטות מחקר מיוחדות ואינסטרומנטליות (וושט, ברונכוסקופיה, ספלנופורטוגרפיה) נמצאות בשימוש נרחב בניתוחי חירום.

הבחירה בשיטת הטיפול הכירורגי, כמו גם טקטיקות רפואיות, היא בלתי אפשרית מבלי לקחת בחשבון את המוזרויות והמקוריות של התפתחות נוספת של הגוף הגדל של הילד.

במחלות כירורגיות חריפות, הצורך בטיפול כירורגי מוכתב לרוב על ידי אינדיקציות מוחלטות. עם זאת, בתינוקות תשושים ופגים עם מומים חמורים או מחלות נלוות, לעיתים ניתן לנטוש את הניתוח לטובת טיפולים שמרניים פחות מסוכנים.

עד מוחלט התוויות נגד, שנתקלים בהם לעיתים רחוקות ביותר ורק ביילודים, מתייחסים רק לאי-כדאיות הברורה של הילד, שכמובן לא תועיל לו התערבות כירורגית. יש לציין כי הודות להתפתחות המהירה של ניתוחי ילדים ושיפור שיטות הטיפול הניתוחיות, היקף התוויות הנגד המוחלטות להתערבויות מצטמצם בהתמדה.

2. הכנה לפני ניתוח

בניתוח חירום בתקופה שלפני הניתוח, משימות של הכנה לא ספציפית לפני הניתוח: פתרון הבעיה של "בטן מלאה", שיפור תפקודם של איברים ומערכות חיוניים, ביצוע תרופות מראש.

טכניקת טרום תרופות תלוי בבחירת ההרדמה שלאחר מכן ולכן יידונו בסעיף המתאים.

לבעיית ה"קיבה המלאה" חשיבות לא קטנה למניעת רגורגיטציה ושאיבת תוכן קיבה.

ללא קשר לזמן שחלף מאז הארוחה האחרונה, יש להתייחס לחולה החירום כמפגע שאיפה פוטנציאלי בזמן ההרדמה.

קודם כל, זה חל על חולים עם דלקת הצפק, סוגים שונים של חסימת מעיים ומחלות אחרות של "בטן חריפה".

לפני תחילת ההרדמה, כל ילד מוחדר לקיבה עם בדיקה לינוק את תוכן הקיבה. לאחר מכן הבדיקה מוסרת כך שהיא לא תהיה מוליך עבור רגורגיטציה שלאחר מכן.

ניתן למנוע אספירציה במידה מסוימת על ידי שימוש בתחמוצת חנקן עם חמצן לצורך השראת הרדמה (2: 1 או 1:

1) בשילוב עם פלואורוטן או ציקלופרופן, קטלאר. בהרדמה כזו, רפלקס השיעול מדוכא מאוחר יחסית, מה שמפחית את הסיכון לכניסת תוכן קיבה לדרכי הנשימה.

במקביל, יש לתת לילד את עמדת טרנדלנבורג.

במהלך אינטובציה של קנה הנשימה, רצוי ללחוץ את סחוס בלוטת התריס לכיוון עמוד השדרה. בעזרת טכניקה זו, היציאה מהוושט נחסמת בצורה מהימנה, מה שמונע כניסת המוני מזון לקנה הנשימה.

אם, למרות האמצעים שננקטו, שאיפה עדיין מתרחשת, אז יש צורך להחדיר מיד את קנה הנשימה עם שטיפה יסודית של עץ tracheobronchial עם תמיסת נתרן כלורי מלוחים עם אנטיביוטיקה; אם זה לא יעיל, ברונכוסקופיה מסומנת.

אמצעים לשיפור תפקודם של איברים ומערכות חיוניות תלויים באופי התסמונת הפתולוגית השולטת בתמונה הקלינית של מחלה כירורגית חריפה.

לרוב, טיפול טרום ניתוחי דורש שיכרון, הלם טראומטי ואי ספיקת נשימה. הכנה מיוחדת נחוצה לילודים ולפגים, שבהם מצבי גבול פיזיולוגיים במהלך הניתוח יכולים להפוך לתהליך פתולוגי. יש להדגיש כי משימת האימון אינה כוללת נורמליזציה מלאה של תפקוד האיברים והמערכות העיקריים. יש רק צורך "לדחוף" את תהליך ההחלמה, כלומר להעביר את המצב הפתולוגי מפיזור לפיצוי.

3. ביטוי של שכרות

הרעלה - מצב עם שילוב אופייני של סימנים קליניים ומעבדתיים של פתולוגיה של מערכת העצבים, מערכת המיקרו-סירקולציה ומטבוליזם של מים ואלקטרוליטים על רקע תהליך זיהומי ודלקתי.

בניתוח חירום תכונה של שכרות היא שהיא מתרחשת על רקע זיהומים הנגרמים על ידי סטפילוקוקלי או פלורה חיידקית גראם שלילית. בניגוד לזיהומים ויראליים ונגיפים-חיידקיים, תסמינים נוירולוגיים אינם שוררים במקרים אלו.

לרוב, היפרתרמיה ועיכוב משמשים כרקע שעליו מתפתח תהליך מקומי עם תגובה כללית של מערכת המיקרו-סירקולציה. שינויים בזרימת הדם ההיקפית באים לידי ביטוי בהפרעות ריאולוגיות, הפרעות תוך קפילריות עם קרישה תוך-וסקולרית והפעלה של מערכת הקינין.

מעורבות תכופה בתהליך הפתולוגי של איברי מערכת העיכול מובילה להתייבשות איזוטונית או חסרת מלח.

בשילוב עם הפתולוגיה של העברה טרנסממברנית של נתרן ואשלגן, האופיינית לכל שיכרון, התייבשות גורמת לתסמינים של הפרעות במטבוליזם של מים ואלקטרוליטים.

אובדן עם הקאות או ספיגה של נוזלים בלולאות מעיים מפורשות או בפריטונאלי מוביל למחסור במלח או להתייבשות איזוטונית; היפרתרמיה או היפרונטילציה מכל מקור - למחסור במים.

היפרפרוטינמיה אינה מתרחשת בהתייבשות בילדים עם מחלות דלקתיות מוגלתיות של חללי החזה והבטן ובמומים של מערכת העיכול, המלווים בתת תזונה II-III מעלות. רמת החלבון הכולל בסרום בפתולוגיה זו עשויה להיות תקינה.

אישור ריכוז ההמו במצבים כאלה הוא המטוקריט גבוה. ולהפך, אם מתפתחת התייבשות איזוטונית או חסרת מלח על רקע אנמיה, עלייה במספר אריתרוציטים והמטוקריט לא באה לידי ביטוי, רק להיפרפרוטינמיה יש ערך אבחנתי.

כל עוד הגוף מסוגל לשמור על המודינמיקה יציבה, ניתן לדבר על שלב פיצוי ההתייבשות, פירוק מתרחש עם הופעת הפרעות במחזור הדם.

עם התייבשות איזוטונית והיפוטונית (חסרת מלח), סימנים של חוסר פיצוי הם תת לחץ דם עורקי, אקרוציאנוזה, היפותרמיה ואוליגוריה. פירוק מתרחש רק עם התייבשות, המקביל לאובדן של 10% ממשקל הגוף.

אם לפני הניתוח התופעות של שיכרון וחוסר איזון מים-אלקטרוליטים אינן מופחתות, הרי שבמהלך ההתערבות, הרגישות לאיבוד דם עולה, אי ספיקה של זרימת דם היקפית מחמירה והפרוגנוזה מחמירה. היפרתרמיה הנגרמת מהתהליך הדלקתי, התייבשות חסרת מים, שיכרון, מגבירה את הרגישות להיפוקסיה ולתרופות נרקוטיות.

4. הכנה טרום ניתוחית למחלות כירורגיות חריפות המלוות בשכרות

בִּדְבַר משימות של הכנה לפני ניתוח כשהם שיכורים, הם מופחתים לנורמליזציה של טמפרטורת הגוף של המטופל, משפרים את זרימת הדם ההיקפית ומפחיתים את מידת ההתייבשות. בעיות אלו נפתרות על ידי טיפול עירוי.

רצף המטרות לטיפול בעירוי במצב זה צריך להיות כדלקמן:

1) מתן נפח נוזל התואם למידת המחסור במים;

2) הפחתת גירעון אנרגטי עם נורמליזציה של הובלת אלקטרוליטים דרך קרום התא ומניעת בצקת תוך תאית בעזרת תמיסות גלוקוז מרוכזות עם אינסולין;

3) שיפור ריאולוגיית הדם וניקוי רעלים באמצעות תחליפי פלזמה במשקל מולקולרי נמוך;

4) נורמליזציה של מצב חומצה-בסיס של הדם. נפח הנוזל שהמטופל צריך כדי לחסל את מחסור המים והאלקטרוליטים בתקופה שלפני הניתוח מחושב תוך התחשבות במידת ההתייבשות וגיל הילד. בהתייבשות איזוטונית או חסרת מלח, הנפוצה ביותר במחלות ניתוחיות, החישוב מבוסס על ערך ההמטוקריט.

במקרים בהם לא ניתן מבחינה טכנית לקבוע את ההמטוקריט או שאין סימני מעבדה להמוריכוז, הנוזל לתקופה שלפני הניתוח נקבע בכמות של 2-3% ממשקל הגוף (20-30 מ"ל/ק"ג).

הרכב התמיסות המוזרקות תלוי במצב ההמודינמיקה ובשלב ההתייבשות. במקרה של אי פיצוי במחזור הדם, העירוי מתחיל עם עירוי של תרופות וולמיות: פלזמה (10 מ"ל/ק"ג), תמיסת אלבומין 10% (10 מ"ל/ק"ג) או ריאופוליגלוצין (20 מ"ל/ק"ג). הנפח הנותר מנוהל בצורה של תמיסה של 10% גלוקוז עם אינסולין (יחידה אחת - 1 גרם). עם אינדיקטורים נורמליים של המודינמיקה מרכזית והדומיננטיות של שיכרון על פני התייבשות, תכשירים וולמיים מוחלפים בתחליפי דם במשקל מולקולרי נמוך מקבוצת המודז (5 מ"ל/ק"ג). עירוי במקרים אלה מתחיל בתמיסות גלוקוז מרוכזות.

יש להתחיל בטיפול רק כאשר ביקרבונט בדם סטנדרטי יורד מתחת ל-15 mmol/L. בפרקטיקה הקלינית, נעשה שימוש בתמיסות נתרן ביקרבונט של 1,3-5% לטיפול בחמצת מטבולית.

בילדים מעל גיל חודשיים, רצוי להשתמש בתמיסות היפרטוניות של נתרן ביקרבונט.

אם לא מתבצעת בקרת מעבדה, יש להשתמש בזהירות רבה בתמיסות אלקליזציה. מוּחלָט סִימָן לשימושם הם: אי ספיקה של זרימת דם היקפית עם חיוורון, "שיישון" של העור; סימפטום של "נקודה לבנה" עם תת לחץ דם עורקי; אוליגואנוריה, הנובעת מעווית של העורקים המובילים של הכליות.

נתרן ביקרבונט במקרים אלה נקבע במינון של 0,12-0,25 גרם של חומר יבש או 5-7 מ"ל של תמיסה 5% לכל 1 ק"ג ממשקל הגוף של הילד.

5. טיפול בהלם טראומטי

אצל ילדים, התמונה הקלאסית של הלם טראומטי נצפית לעתים רחוקות. ככל שהילד צעיר יותר, ההבדלים בין שלב הזקפה לשלב העכור של ההלם בולטים פחות. באותה הסתברות, על רקע סימנים קליניים של אי ספיקה במחזור הדם, ניתן למצוא תסיסה פסיכומוטורית או עייפות.

ישנן ארבע דרגות חומרה של הלם טראומטי.

הלם קל (I). לרוב נצפה עם פציעות של מערכת השרירים והשלד (פגיעה ביותר משתי עצמות, למעט שברים בעצמות האגן), טראומה קהה בבטן ללא נזק לאיברים פנימיים.

תוך 3 שעות מרגע הפציעה, המטופל מקיים בתקיפות מרפאת הלם בשלב של ריכוז מחזור הדם.

שלב זה מאופיין בתסיסה פסיכומוטורית או דיכאון, לחץ דם סיסטולי בתוך נורמת הגיל או עלייה של 20 יחידות, ירידה בלחץ הדופק, דופק מתוח, טכיקרדיה עד 150 פעימות/דקה, לעיתים ברדיקרדיה.

הלם בינוני (II) בדרך כלל מלווה פגיעה בעצמות האגן, פגיעה נרחבת ברקמות רכות עם ריסוק משמעותי של רקמות, קטיעות טראומטיות של אחת הגפיים, פציעות בודדות של איברי הבטן, טראומה בחזה עם שברים בצלעות.

במהלך השעה הראשונה מרגע הפציעה חל מעבר מהיר משלב הריכוזיות של מחזור הדם לשלב המעבר.

בשלב המעבר, התנהגות הילד מעוכבת. לחץ הדם הסיסטולי מופחת, אך לא יותר מ-60% מהנורמה של הגיל. הדופק מתמלא חלש, התדירות שלו היא יותר מ-150 פעימות/דקה מנורמת הגיל.

הלם כבד (III) אופייני לפציעות משולבות ומרובות של החזה והאגן, לכריתה טראומטית של מספר גפיים, לדימום מגזעי כלי דם גדולים. במהלך השעה הראשונה מרגע הפציעה מתפתח שלב הביזור של מחזור הדם.

שלב זה בא לידי ביטוי בנפילת לחץ הדם הסיסטולי מתחת ל-60% מנורמת הגיל. לחץ דם דיאסטולי אינו נקבע. הדופק הוא חוטי, טכיקרדיה עם קצב דופק של יותר מ-150 פעימות לדקה. העור הוא ציאנוטי חיוור.

הלם מסוף (IV) עם המרפאה של המצב העגום. חומרת מהלך ההלם מכתיבה את עוצמת האמצעים הטיפוליים וקובעת את הפרוגנוזה.

פעולות חירום להלם בכל חומרה מסויימות עבור טראומה בבטן עם נזק לאיברים פנימיים ודימום; עם פגיעה מוחית טראומטית עם דימום חיצוני או תסמינים של דחיסה מוחית; עם פגיעה בעמוד השדרה עם תסמינים של פגיעה בחוט השדרה; עם ניתוקים ופציעות של הגפיים עם הפרה של שלמות של כלי דם גדולים וגזעי עצבים; עם פגיעה בבית החזה עם חשד לפגיעה בלב; דימום תוך פלאורלי; ריסוק מסיבי של רקמת הריאה; פנאומוטורקס מסתם פתוח או מתח.

6. טיפול בהלם טראומטי בהתאם לשלב ההפרעה ההמודינמית

שלב הריכוזיות של מחזור הדם:

1) לעצור דימום חיצוני;

2) חסימת alcoholone-vocaine (trimecaine) של אזור השבר או גזעי העצבים לאורך כל הדרך;

3) אי מוביליזציה של גפיים פגועות;

4) ניתן להכניס משככי כאבים נרקוטיים (אומנופון, תמיסה של פרומדול 1% - 0,1 מ"ל לשנת חיים);

5) שיכוך כאבים על ידי שאיפה של methoxyflurane. נוירולפטאנלגזיה אפשרית עם ירידה במינון הפנטניל ל-0,05 מ"ל/ק"ג של תמיסה של 0,25%;

6) מתן נוזל תוך ורידי מתחיל בכל תחליף דם בינוני מולקולרי או חלבוני (פוליגלוצין, פוליווינול, פלזמה, אלבומין וכו');

7) בניקור הווריד הראשון, יש צורך בדגימת דם כדי לקבוע את הקבוצה וגורם ה-Rh של המטופל, בדיקות להתאמה אישית. נפח הדם הכולל של תחליפי דם מולקולריים וחלבונים בינוניים בתנאים של הפסקת דימום פנימי או חיצוני צריך להיות לפחות 15-20 מ"ל/ק"ג;

8) רצוי לשלוט בהחלפת דם לפי הדינמיקה של CVP (ירידה הדרגתית לערכים נורמליים, כלומר 8 ס"מ H2O (0,78 kPa) ומשתן שעתי ממוצע (עד שנה - 1-20 מ"ל, 25-3 שנים - 5 -30 מ"ל, 40-6 שנים - 14-50 מ"ל);

9) עם CVP גבוה מתמשך והופעת סימני סטגנציה במעגל הקטן, קיימת הצגת תרופות חסימת גנגליונים;

10) שאלת הניתוח מוכרעת בהתאם לאינדיקציות.

שלב מעבר של הפרעה המודינמית:

1) אימוביליזציה של האיבר הפגוע והרדמה;

2) טיפול בעירוי מתחיל בכל תחליף פלסמה בינוני מולקולרי או חלבון. אם הדימום מופסק, הנפח הכולל של תרופות עירוי הוא לפחות 25-30 מ"ל / ק"ג;

3) הסימנים הקליניים והמעבדתיים של נאותות החלפת הדם זהים;

4) מראה את החדרת גנגליוליטים ואחריו עירוי דם במקרה של תת לחץ דם חוזר;

5) לאחר נורמליזציה של המודינמיקה המרכזית, רצוי למטופל לבצע עירוי מניטול;

6) מינוי קומפלקס של ויטמינים מקבוצה B הוא חובה;

7) יש לציין מתן יחיד של הידרוקורטיזון 5-10 מ"ג/ק"ג, במיוחד עם נטייה ליתר לחץ דם עורקי;

8) יש להתחיל טיפול אנטיביוטי;

9) טקטיקות ביחס להתערבות כירורגית.

שלב ביזור זרימת הדם:

1) תחילת הטיפול בעירוי דם מיידי: בתחילה O (1) Rh (-) עם מעבר לאחר מכן להחדרת דם התואם לקבוצה ולגורם Rh של המטופל. קצב העירוי צריך להיות 30-40 מ"ל לדקה.

2) החדרת הורמונים של קליפת יותרת הכליה.

7. מומים של הריאות. אמפיזמה לוברית. מרפאה. אבחון דיפרנציאלי

מִלֵדָה אמפיזמה לוברית נדיר. זה מתרחש כתוצאה מקרע של מחיצת המכתשית עם היצרות של הסימפונות המוסיף ממקורות שונים או הוא תוצאה של פגם בהתפתחות parenchyma הריאות.

תמונה קלינית

אמפיזמה לוברית מתבטאת בקוצר נשימה, לעיתים קרובות עם תפוגה ממושכת, התקפי ציאנוזה, קוצר נשימה, שיעול. חומרת התסמינים תלויה במידת חסימת הסימפונות. על פי המהלך הקליני, יש לחלק אמפיזמה לובארית לאקוטית וכרונית.

המהלך החריף של אמפיזמה לובארית נצפה בדרך כלל בילדים במהלך חודשי החיים הראשונים (לעתים קרובות זמן קצר לאחר הלידה). המחלה מתבטאת בעלייה מתקדמת בסימנים של כשל נשימתי.

המצב הכללי של הילד הוא חמור, העור חיוור, עם גוון ציאנוטי; שטפי דם תת עוריים נקודתיים גלויים, שפתיים ציאנוטיות. קוצר נשימה חד נקבע, שרירי עזר מעורבים בשאיפה. החזה בצורת חבית.

הקשה על שדה הריאה בצד הנגע מגלה מחלת טימפניטיס גבוהה, עם האזנה אין קולות נשימה. גבולות הלב מוזזים לצד הבריא. קולות הלב עמומים.

צילום חזה רגיל מראה שהחלק הפגוע של הריאה נפוח בחדות, על רקע האוויר המוגבה שלו יש צללים של השלכות כלי דם בקליבר בינוני וגדול.

אזורים סמוכים של הריאה ממוטים.

האונה הנפוחה חודרת חלקית מהצד הנגדי של בית החזה, מעבירה את המדיאסטינום ויוצרות בקע מדיסטינלי.

על ברונכוגרפיה וברונכוסקופיה נקבעים היצרות של הסימפונות הלובריים, עקירה והתכנסות של הסמפונות של חלקים בריאים של הריאה.

במהלך הכרוני של אמפיזמה לובארית, תופעות של כשל נשימתי מתגברות לאט, הגוף מסתגל לשינויים שחלו ומפצה עליהם. המחלה מתגלה לרוב במהלך בדיקות מניעתיות או בדיקות רנטגן.

אבחון דיפרנציאלי

יש להבדיל בין אמפיזמה לוברית לבין ציסטה ריאתית ובקע סרעפתי.

עם ציסטה ריאתית, הביטויים הקליניים של המחלה יכולים להיות חריפים או כרוניים, עם סימנים של כשל נשימתי.

ציסטות ריאתיות בצילומי רנטגן נראות כמו חללי אוויר מוגדרים היטב בעלי צורה מעוגלת, ללא תבנית רשת האופיינית לאמפיזמה לובארית.

לבסוף, אופי התהליך הפתולוגי במקרים כאלה מתגלה במהלך הניתוח ולאחר בדיקה היסטולוגית של התרופה.

בקע סרעפתי בנוכחות מרכיב מחניק בילודים דומה לצורה החריפה של אמפיזמה לובארית. במקרים מפוקפקים, האבחנה הסופית נעשית לאחר בדיקת רנטגן עם חומר ניגוד. לולאות מעיים מנוגדות הממוקמות בחלל הצדר הופכות את האבחנה של בקע סרעפתי ללא ספק.

8. טיפול באמפיזמה לובארית

טיפול באמפיזמה אונית מולדת בכל המקרים כירורגי. במהלך החריף של המחלה עם תמונה קלינית של אי ספיקת נשימה חמורה, יש לבצע את הניתוח על פי אינדיקציות חירום. במקרים של מהלך כרוני, ההתערבות מתבצעת בצורה מתוכננת.

הכנה לפני הניתוח. היקף ומשך הכנת המטופל לניתוח תלויים באופי הביטויים הקליניים.

במקרים חריפים, ההכנה לפני הניתוח מוגבלת למספר שעות (2-3). למטופל רושמים חמצן, תרופות לבביות, מתחמם ומועבר לחדר הניתוח.

טיפול כירורגי. אופי ההתערבות הכירורגית נקבע לפי לוקליזציה של הנגע ומגיע לכריתת אונה.

אונות הריאה מוסרות מהחזה האנטירו-צדדי בחלל הבין-צלעי הרביעי או החמישי כשהמטופל נמצא במצב חצי-צדדי.

מבחינה טכנית, כריתת אונה מתבצעת על פי הכללים הקבועים בהנחיות מיוחדות לניתוח ניתוחי, תוך עיבוד נפרד חובה של מרכיבי שורש הריאה.

לאחר הסרת קטע הריאה הפגוע, נוצר ניקוז גבוה בחלל הצדר, אשר מוכנס דרך חתך נפרד - ניקוב בחלל הבין-צלעי השביעי-שמיני לאורך הקו האמצעי. הניתוח מסתיים על ידי תפירת שכבה אחר שכבה של פצע החזה. העור נתפר בחוטי ניילון.

טיפול לאחר ניתוח. ניקוז גבוה נותר בחלל הצדר לשאיפה אקטיבית של אקסודאט במהלך 24-48 השעות הראשונות. לשיכוך כאב בתקופה המיידית שלאחר הניתוח מתבצעת הרדמה אפידורלית ממושכת. רצוי לרשום מתן נוזל פרנטרלי (תמיסת גלוקוז 12% עם אינסולין, תכשירי חלבון) בהתאם למשקל ולגיל הילד במשך 24-10 השעות הראשונות לאחר הניתוח.

בהיעדר הקאות, למחרת לאחר ההתערבות, הילד מתחיל להאכיל דרך הפה. עירויי דם נעשים תוך התחשבות באינדיקטורים של בדיקות דם אדומות, וכן תוך התחשבות בכמות האקסודאט הנשאבת מחלל הצדר.

כדי למנוע סיבוכים ריאתיים (חסימה של עץ הסימפונות, אטלקטזיס), מהשעות הראשונות לאחר הניתוח, המטופל מקבל תרגילי נשימה ושיעול, אירוסולים אלקליין.

אם אמצעים אלה אינם יעילים, מבוצעת גרון ישיר עם שאיבה של הסוד והחדרת אנטיביוטיקה לדרכי הנשימה. מהיום השלישי עד הרביעי ילדים גדולים יותר מתחילים ללכת.

הנוכחות של אטלקטזיס היא אינדיקציה למינוי תרגילי נשימה אינטנסיביים יותר, אשר בדרך כלל מובילה לחיסול מוחלט של סיבוך זה, ובמקרה של חוסר יעילות, פונים לטרכאוברונכוסקופיה.

בתקופה שלאחר הניתוח מקבלים המטופלים אנטיביוטיקה רחבת טווח למשך 6-7 ימים, ויטמינים, טיפול בחמצן, פיזיותרפיה ועיסוי. התפרים מוסרים ביום ה-7-8.

9. ציסטות ריאות מולדות מסובכות. מרפאה. אבחון דיפרנציאלי

ציסטות ריאות היא מחלה נדירה יחסית. ציסטות הן בודדות ומרובות. למספר ציסטות של הריאות כוללות את הנגע הפוליציסטי שלהם.

ציסטות שכיחות יותר בריאה הימנית מאשר בשמאלית. גדלים של ציסטות משתנים מאוד. הם יכולים להיות יחידים או רב-חדריים, קטנים מאוד, לפעמים מגיעים לגדלים ענקיים, תופסים כמעט את כל האונה או הריאה. אם הציסטות אינן מתקשרות עם עץ tracheobronchial (סגור), אז הן מכילות בדרך כלל נוזל רירי סטרילי, חסר צבע, צהבהב או חום. ציסטות המתקשרות עם הסמפונות מלאות באוויר ובנוזל נגוע.

תמונה קלינית. ציסטות נפוחות של הריאות. עם suppuration של ציסטות ריאה בודדות, המחלה מתפתחת בצורה חריפה, עם הידרדרות חדה במצב הכללי של הילד, עלייה בטמפרטורת הגוף למספרים גבוהים, צמרמורות והזעה.

בבדיקה, המטופל ציין חיוורון של העור, ציאנוזה באזור המשולש הנזוליאלי. הנשימה מהירה, הדופק מתוח.

בצד הלוקליזציה של הציסטה, מתגלים אזורים של קהות של צליל הקשה וטימפניטיס, בהתאמה, של חדירת דלקת, הצטברות של exudate ואוויר.

במהלך ההשמעה במקומות אלה, הנשימה נחלשת, לאחר שיעול מופיעות רמות גסות לחות. שינויים בדם מצביעים על תהליך דלקתי חריף: לויקוציטוזיס גבוה עם תזוזה שמאלה, ESR מוגבר.

בדיקת רנטגן מגלה חלל מלא בנוזל, שסביבו ישנה הסתננות דלקתית. עם ריקון חלקי של תוכן מוגלתי, מופיעה רמה אופקית בחלל הציסטה.

אבחון דיפרנציאלי. יש צורך להבדיל בין ציסטות נגועות עם אבצס ריאות ו-pyopneumothorax.

האבחנה הסופית של ציסטה ריאה יכולה להתבצע במקרים בהם האנמנזה מצביעה על קיומו של חלל אוויר בריאה, אשר נמצא בעבר במהלך בדיקת רנטגן, או שיש נשקה חוזרת בריאה עם אותה לוקליזציה של הפוקוס.

Pyopneumothorax מתפתח על רקע דלקת ריאות אסבסט קשה ומהווה סיבוך שלה. מבחינה רדיולוגית, החלל ממוקם לאורך הקצה החיצוני של שדה הריאות.

עם נגע מוגלתי-דלקתי של ריאה פוליציסטית, אם זיהום מתרחש בגיל צעיר, המחלה מתארכת עם החמרות תכופות. מצבו הכללי של הילד מתדרדר בהדרגה, תופעות השיכרון גדלות, המטופל מותש, טמפרטורת הגוף עולה.

בבדיקת ילד מתגלה דופן חזה קשיחה בצד הנגע, שאינה מעורבת בפעולת הנשימה. גבולות הלב אינם משתנים. כלי הקשה מעל השדה הריאתי - תמונה ססגונית: אזורי צליל ריאתי מתחלפים בטימפניטיס וקהות.

10. טיפול בציסטות מולדות

כל ציסטות ריאות מולדות כפופים לטיפול כירורגי, עם זאת, עיתוי הניתוח נקבע על פי מהלך המחלה, מצבו של הילד.

הכנה לפני הניתוח תלוי באופי הסיבוך. ציסטה נגועה או ציסטות של הריאה דורשות טיפול מורכב אינטנסיבי, שהוא מעין הכנה לפני הניתוח. אמצעים טיפוליים בחולים אלה מכוונים להסרת שיכרון, טיפול משקם.

תַבְרוּאָה החלל המוגלתי מיוצר על ידי ניקוב שלו, עם שאיבת מוגלה, שטיפה בתמיסות חיטוי והחדרת אנטיביוטיקה. הציסטה מחוררת שוב לאחר 2-3 ימים (בהתאם להצטברות של exudate). במקביל, למטופל רושמים תרגילים טיפוליים עם עמדת ניקוז.

עם תפקוד ניקוז לא מספיק של הסימפונות האפרנטי, רצוי לכלול tracheobronchoscopy חוזרת במכלול האמצעים הטיפוליים.

כתוצאה משיקום המוקד המוגלתי מופחתים תסמיני השיכרון של החולה, מה שמקל גם על ידי טיפול חיזוק כללי נמרץ - עירוי דם, פלזמה, נוזלים תוך ורידי, מתן פרנטרלי של ויטמינים וטיפול אנטיביוטי מסיבי.

טיפול כירורגי. היקף הניתוח תלוי באופי התהליך הפתולוגי.

עם ציסטות בודדות, ניתן להפחית את הניתוח לכריתת חזה וקילוף ציסטה.

טכניקת הפעלה. כריתת חזה מבוצעת על פי הכללים הכלליים עם חתך anterolateral. הריאה מבודדת מההידבקויות. הצדר מנותח בקפידה מעל הציסטה, ולאחר מכן הריאה מתקלפת בהדרגה מדופן הציסטה. החוטים הסיביים המחברים את הציסטה לרקמת הריאה שמסביב נחתכים ונקשרים.

ישנם גדילים רבים במיוחד על הקוטב הבסיסי של הציסטה. כאן אפשרי מעבר של כלי דם גדולים למדי וענף סימפונות אחד או יותר המתקשרים עם הציסטה.

הם קשורים במשי. אזורי דימום של קצה הריאה מכוסים בגואט. אם אי אפשר לחרבן את הציסטה, מבצעים כריתת אונה על פי הכללים הכלליים. לאחר הסרת הציסטה בחלל הצדר, משאירים את הניקוז למשך 24-48 שעות.

היקף הניתוח לריאה פוליציסטית תלוי בהיקף הנגע. עם לוקליזציה הלוברית, הפעולה מצטמצמת לכריתת אונה. במקרה של ניוון ציסטי של הריאה כולה, מבצעים כריתת ריאות.

טיפול לאחר ניתוח. ככלל, הטיפול בחולים שעברו ניתוח לציסטות ריאות אינו שונה מזה של אמפיזמה לובארית. לאחר הסרת ציסטות שנדבקו בעבר, יש להקדיש תשומת לב מיוחדת לטיפול אנטיבקטריאלי. יש צורך גם בטיפול זהיר בפצע לאחר הניתוח - חבישות יומיות, טיפול בתפרים, הקרנה אולטרה סגולה.

11. חסימה של הוושט. מרפאה

חסימה מולדת של הוושט עקב אטרזיה. מום מורכב זה נוצר בשלבים הראשונים של החיים התוך רחמיים של העובר.

עם אטרזיה, ברוב המקרים, הקצה העליון של הוושט מסתיים בצורה עיוורת, והחלק התחתון מתקשר עם קנה הנשימה, ויוצר פיסטולה טרכאוסופאגאלית (90-95%). מי השפיר והנוזלים שהתינוק בולע לאחר הלידה אינם יכולים להיכנס לקיבה ומצטברים יחד עם ריר בשק העיוור העליון של הוושט, לאחר מכן מוחזר ונשאב. הילד מפתח במהירות דלקת ריאות שאיפה, אשר מחמירה על ידי זריקת תוכן הקיבה לתוך קנה הנשימה דרך פיסטולה הוושט-קנה הנשימה של המקטע התחתון. מספר ימים לאחר הלידה, מוות מתרחש כתוצאה מדלקת ריאות שאיפה.

תמונה קלינית. הסימן הקדום והעקבי הראשון המצביע על אטרזיה של הוושט ביילוד הוא כמות גדולה של הפרשות קצף מהפה והאף. יש להגביר את החשד לאטרזיה של הוושט אם לאחר שאיבה רגילה של ריר, האחרון ממשיך להצטבר במהירות בכמויות גדולות.

לריר לפעמים יש צבע צהוב, התלוי בזריקת מרה לקנה הנשימה דרך פיסטולה של המקטע המרוחק של הוושט. בכל הילדים עם חסימה של הוושט, עד סוף היום הראשון לאחר הלידה, ניתן לזהות הפרעות נשימה די ברורות (הפרעות קצב, קוצר נשימה) וציאנוזה.

אוסקולציה בריאות נקבעת על ידי כמות שפע של גלים רטובים בגדלים שונים. כאשר הוושט העליון מתקשר עם קנה הנשימה, דלקת ריאות שאיבה מאובחנת מיד לאחר הלידה. התנפחות בטן מצביעה על פיסטולה קיימת בין הוושט הדיסטלי לדרכי הנשימה.

עם אטרזיה, צנתר שנדחף בחופשיות מתעכב בגובה החלק העליון של השקית של הקטע הפרוקסימלי של הוושט (10-12 ס"מ מקצה החניכיים). אם הוושט לא משתנה, הקטטר עובר בקלות למרחק גדול יותר.

יחד עם זאת, יש לזכור שבמקרים מסוימים יכול להתפתח הצנתר, ואז נוצר רושם שווא לגבי הפטנציה של הוושט. כדי להבהיר את האבחנה, הקטטר נישא לעומק של יותר מ-24 ס"מ, ואז סופו (אם יש אטרזיה) נמצא בהכרח בפיו של הילד.

בהאכלה הראשונה מתגלה חסימת פלג בוודאות. כל הנוזל השיכור (1-2 לגימות) נשפך מיד בחזרה. האכלה מלווה בהפרה חדה של הנשימה: הילוד הופך לכחול, הנשימה הופכת לשטחית, אריתמית, היא נעצרת. התקף שיעול יכול להימשך בין 2 ל-10 דקות, וקשיי נשימה והפרעות קצב יכולים להימשך אפילו יותר.

הגדלת הציאנוזה בהדרגה. כאשר מקשיבים לריאות, מתגלה כמות שופעת של גלים רטובים שונים, יותר מימין. מצבו הכללי של הילד מחמיר בהדרגה.

12. חסימה של הוושט. אבחון

בשלמות ובאמינות ממצה, האבחנה נעשית על בסיס בדיקת רנטגן של הוושט באמצעות חומר ניגוד, המתבצעת רק בבית חולים כירורגי. הנתונים המתקבלים הם חלק הכרחי בבדיקה הטרום ניתוחית ומהווים קו מנחה לבחירת שיטת ההתערבות הכירורגית. בדיקת רנטגן של ילדים עם חשד לאטרזיה בוושט מתחילה בצילום חזה רגיל.

לאחר מכן, מעבירים צנתר גומי לחלק העליון של הוושט ונשאבים את הריר, ולאחר מכן מוזרקים 1 מ"ל של יודו-ליפול דרך אותו קטטר לוושט באמצעות מזרק. החדרת כמות גדולה של שמן יוד עלולה להוביל לסיבוך לא רצוי - הצפת החלק העליון העיוור של הוושט ושאיפה עם מילוי עץ הסימפונות בחומר ניגוד.

התמונות נלקחות במצב אנכי של הילד בשתי הקרנות. חומר הניגוד לאחר בדיקת רנטגן נשאב בקפידה.

השימוש בבריום סולפט כחומר ניגוד לבדיקת הוושט בילודים עם כל צורה של אטרזיה הוא התווית, שכן כניסתו לריאות, המתאפשרת במהלך מחקר זה, גורמת לדלקת ריאות אטלקטית.

במצבו החמור הכללי של הילד (קבלה מאוחרת, פגים תואר III-IV), אינך יכול לבצע בדיקות עם חומר ניגוד, אלא להגביל את עצמך להחדרת צנתר גומי דק לוושט (בשליטה של X -מסך קרן), אשר יאפשר לך לקבוע במדויק למדי את הנוכחות ואת רמת האטרזיה. יש לזכור כי בהחדרה גסה של צנתר עבה בעל אלסטיות נמוכה, ניתן לעקור את הסרט הגמיש של קטע הפה העיוור של הוושט, ואז נוצר רושם שווא לגבי המיקום הנמוך של החסימה.

סימפטום רדיולוגי אופייני לאטרזיה של הוושט כאשר נבדק עם חומר ניגוד הוא מקטע עליון של הוושט מורחב במתינות ומסתיים באופן עיוור. רמת האטרזיה נקבעת בצורה מדויקת יותר בצילומי רנטגן לרוחב.

נוכחות אוויר במערכת העיכול מצביעה על אנסטומוזה בין הוושט התחתון לדרכי הנשימה.

המעי הגס העליון הנראה והיעדר גזים במערכת העיכול מרמזים על אטרזיה ללא פיסטולה בין הוושט הדיסטלי לקנה הנשימה. עם זאת, ממצא רנטגן זה לא תמיד שולל לחלוטין פיסטולה בין הוושט הדיסטלי לדרכי הנשימה.

הלומן הצר של הפיסטולה נסתם בפקק רירי, המשמש כמכשול למעבר האוויר לקיבה.

נוכחות של פיסטולה בין המקטע העליון של הוושט לקנה הנשימה ניתנת לזיהוי רדיולוגי על ידי זריקת חומר ניגוד דרך הפיסטולה לדרכי הנשימה. בדיקה זו לא תמיד עוזרת לזהות פיסטולה.

13. טיפול בחסימת הוושט

הצלחת ההתערבות הכירורגית תלויה באבחון המוקדם של הפגם, ומכאן התחלת ההכנה הטרום-ניתוחית בזמן, הבחירה הרציונלית של שיטת הפעולה והטיפול הנכון לאחר הניתוח.

הכנה לפני הניתוח. ההכנה לניתוח מתחילה מרגע האבחון בבית היולדות. הילד מקבל ברציפות חמצן לח, אנטיביוטיקה וויטמין K ניתנים.

הריר המופרש בכמות גדולה נשאבת בקפידה דרך צנתר גומי רך המוחדר ללוע האף לפחות כל 10-15 דקות. האכלה דרך הפה אסורה לחלוטין.

ילדים המתקבלים בתוך 12 השעות הראשונות לאחר הלידה אינם דורשים הכנה ארוכה לפני הניתוח (1,5-2 שעות מספיקות). בשלב זה, הילוד מוכנס לחממה מחוממת, מקבל כל הזמן חמצן לח, כל 10-15 דקות נשאב ריר מהפה ומהאף. מתן אנטיביוטיקה, תרופות לב וויטמין K.

ילדים המתקבלים מאוחר יותר לאחר הלידה עם תסמינים של דלקת ריאות שאיפה מוכנים לניתוח 6-24 שעות לאחר הלידה.

הילד ממוקם במצב מוגבה באינקובטור מחומם עם אספקה קבועה של חמצן לח. כל 10-15 דקות, ריר נשאבת מהפה ומהאף (הילד זקוק למנוחה סיעודית).

הציגו אנטיביוטיקה, סוכני לב, רושמים אירוסול עם תמיסות אלקליות ואנטיביוטיקה. קבלה מאוחרת מראה על תזונה פרנטרלית.

ההכנה לפני הניתוח מופסקת עם שיפור ניכר במצבו הכללי של הילד וירידה בביטויים הקליניים של דלקת ריאות.

אם במהלך 6 השעות הראשונות ההכנה הטרום ניתוחית אינה מצליחה בולטת, יש לחשוד בנוכחות של צינור פיסטול בין הפלח העליון לקנה הנשימה, שבו ליחה חודרת בהכרח לדרכי הנשימה.

ניתוח לאטרזיה של הוושט מתבצע בהרדמה אנדוטרכיאלית. פעולת הבחירה צריכה להיחשב כיצירת אנסטומוזה ישירה. עם זאת, האחרון אפשרי רק במקרים בהם הדיסטזיס בין מקטעי הוושט אינו עולה על 1,5 ס"מ.

על בסיס נתונים קליניים ורדיולוגיים, כמעט בלתי אפשרי לקבוע את המרחק האמיתי בין המקטעים.

אם במהלך כריתת החזה מתגלה דיסטאזיס משמעותי (יותר מ-1,5 ס"מ) בין המקטעים או מקטע תחתון דק (עד 0,5 ס"מ), אזי מתבצע החלק הראשון של הפעולה הדו-שלבית - פיסטולה הוושט-קנה הנשימה של התחתון קטע מסולק והקצה העליון של הוושט מובא אל הצוואר.

אמצעים אלו מונעים התפתחות של דלקת ריאות שאיפה, ובכך מצילים את חיי החולה. נוצרה ושט תחתון משמשת להאכיל את הילד עד לשלב השני של הניתוח - היווצרות של ושט מלאכותי מהמעי הגס.

14. פעולות ליצירת אנסטומוזה של הוושט

טכניקת גישה חוץ-פלאורלית. מיקום הילד בצד שמאל. זרוע ימין מקובעת במצב מורם וקדימה. מתחת לחזה מניחים חיתול מגולגל. החתך נעשה מקו הפטמה לזווית עצם השכמה לאורך הצלע החמישית.

כלי דימום קשורים בזהירות. השרירים מנותחים בקפידה בחלל הבין-צלעי הרביעי. הצדר מתקלף באיטיות (תחילה באצבע, לאחר מכן עם טיפה קטנה ורטובה) לאורך החתך למעלה ולמטה ב-3-4 צלעות. בעזרת מרחיב פצעי בורג מיוחד בגדלים קטנים, שווים שלו עטופים בגזה רטובה, מפרידים את קצוות הפצע של חלל החזה, ולאחר מכן נסוגה הריאה המכוסה בצדר קדמית בעזרת מרית Buyalsky (עטופה גם היא ב-Pleura). גָזָה). הצדר המדיסטינאלי מתקלף מעל הוושט עד לכיפה ומטה עד לסרעפת.

טכניקה לגיוס מקטעי הוושט. מצא את החלק התחתון של הוושט. נקודת ההתייחסות היא המיקום האופייני של עצב הוואגוס. זה האחרון מוסר בפנים, הוושט מבודד בקלות יחסית מהרקמות שמסביב ונלקח על מחזיק (רצועת גומי).

הקטע התחתון של הוושט מגויס למרחק קצר (2-2,5 ס"מ), שכן חשיפתו המשמעותית עלולה להוביל לפגיעה באספקת הדם. ישירות בנקודת התקשורת עם קנה הנשימה, הוושט נקשר בקשרים דקות ומצולב ביניהן.

תפר מוחל על החלק העליון של השק העיוור, עבורו הוא נמשך כלפי מעלה, פילינג של הצדר המדיאסטינאלי, ומבודד בקפידה כלפי מעלה עם טאפפר רטוב. למקטע הפה יש אספקת דם טובה, המאפשרת לגייס אותו גבוה ככל האפשר.

החלקים המגויסים של הוושט נמשכים זה לזה על ידי החוטים. אם הקצוות שלהם הולכים זה אחר זה בחופשיות (מה שאפשר עם דיאסטזה של עד 1,5 ס"מ, בפגים - 1 ס"מ), אז הם מתחילים ליצור אנסטומוזה.

טכניקת אנסטומוזה. יצירת האנסטומוזה היא החלק הקשה ביותר בניתוח. קשיים מתעוררים לא רק בגלל דיאסטזה בין מקטעי הוושט, אלא תלויים גם ברוחב הלומן של המקטע הדיסטלי.

ככל שהלומן שלו צר יותר, כך התפירה קשה יותר, כך גדלה הסבירות להתפרצותם ולהתרחשות של היצרות של אתר האנסטומוזה בתקופה שלאחר הניתוח.

אנסטומוזה על ידי חיבור מקטעים של הוושט בצורה מקצה לקצה. השורה הראשונה של תפרי משי נפרדים מוחלת דרך כל השכבות של הקצה התחתון של הוושט והרירית של המקטע העליון.

השורה השנייה של התפרים מועברת דרך שכבת השרירים של שני מקטעי הוושט.

לחיבור קצוות הוושט ניתן להשתמש בתפרים מיוחדים כמו עטיפה. ארבעה זוגות של חוטים כאלה, המונחים באופן סימטרי על שני מקטעי הוושט, משמשים תחילה כמחזיקים, שעבורם מושכים את קצות הוושט כלפי מעלה.

לאחר התכנסות הקצוות שלהם, החוטים המתאימים קשורים. בעת קשירת התפרים, קצוות הוושט מוברגים פנימה. האנסטומוזה מחוזק בשורה שנייה של תפרי משי נפרדים.

15. טיפול לאחר ניתוח בחסימת הוושט

טיפול לאחר ניתוח. הצלחת הניתוח תלויה במידה רבה בהתנהלות נכונה של התקופה שלאחר הניתוח. הילד מונח באינקובטור מחומם, נותן לגוף תנוחה מוגבהת, ומקבל כל הזמן חמצן לח. מתן אנטיביוטיקה, ויטמינים K, C, B נמשך, וזרמי UHF נקבעים לחזה. 24 שעות לאחר הניתוח נלקחת צילום בקרה של חלל החזה.

בשעות הראשונות לאחר הניתוח, הילד עלול לפתח בהדרגה כשל נשימתי, הדורש אינטובציה דחופה ונשימה מסייעת.

לאחר מספר שעות, מצבו של הילד בדרך כלל משתפר, וניתן להוציא את הצינורית מקנה הנשימה. אינטובציה מחדש לאחר אנסטומוזה צריכה להיעשות בזהירות רבה.

השפעה חיובית ניתנת על ידי חמצן-בארותרפיה. בתקופה שלאחר הניתוח לאחר שחזור בו-זמנית של המשכיות הוושט, ילדים מקבלים 1-2 ימים של תזונה פרנטרלית. חישוב נכון של כמות הנוזל הנדרשת למתן פרנטרלי לילד חשוב מאוד.

סבלנות הוושט ומצב האנסטומוזה נשלטים לאחר 9-10 ימים על ידי בדיקת רנטגן עם iodolipol. היעדר סימנים של כשל אנסטומוטי מאפשר לך להתחיל להאכיל דרך הפה מקרן או כף. בהאכלה הראשונה נותנים לילד 10-20 מ"ל של 5% גלוקוז, ולאחר מכן - חלב אם במחצית מהמינון שקיבל היילוד בהאכלה דרך צינורית. ביום ה-10-14, הילד מוחל על החזה למשך 5 דקות תחילה ומבצעים שקילה בקרה. האכלת הילד מהצופר.

מגדילים בהדרגה את זמן ההתקשרות לשד ובתחילת השבוע הרביעי עוברים ל-4 ארוחות ביום.

בניהול לאחר הניתוח של ילד שעבר את החלק הראשון של ניתוח ושט דו-שלבי יש כמה הבדלים עקב האפשרות להאכיל דרך פתח הוושט. הגודל הקטן של הקיבה של יילוד, הפרה של התפקוד המוטורי שלו עקב טראומה במהלך יצירת פיסטולה, דורש הזנה חלקית עם עלייה הדרגתית בכמות הנוזל הניתנת. מהיום ה-7 לאחר הניתוח, נפח הקיבה גדל עד כדי כך שניתן להזריק באיטיות עד 40-50 מ"ל נוזל דרך חור הוושט. מהיום ה-10 עוברים ל-7 ארוחות ביום במינונים רגילים.

בימים הראשונים לאחר ההתערבות יש צורך בטיפול זהיר בפיסטולות בצוואר ובדופן הבטן הקדמית. האחרון זקוק במיוחד להחלפת חבישה תכופה, טיפול בעור עם משחות חיטוי וחשיפה לקרניים אולטרה סגולות. ניקוז גומי דק המוחדר לקיבה אינו מוסר במשך 10-12 ימים עד להיווצרות מלאה של פיסטולה הוושט התחתון. ואז הבדיקה מוכנסת רק בזמן ההאכלה.

התפרים מוסרים ביום 10-12 לאחר הניתוח. ילדים משתחררים מבית החולים לאחר שנקבעה עלייה מתמשכת במשקל.

16. פיסטולות ושט-קנה הנשימה. מרפאה. אבחון דיפרנציאלי

ישנן שלוש גרסאות עיקריות של הפגם, ביניהם יש בעיקרו צינור פיסטול קצר ורחב. האנסטומוזה, ככלל, ממוקמת גבוה, ברמה של חוליות החזה הראשונות.

נוכחות של צינור פיסטול בין הוושט לקנה הנשימה מובילה להתפתחות מהירה של דלקת ריאות עקב שאיפת נוזלים.

תמונה קלינית. תסמינים קליניים של פיסטולה של הוושט-קנה הנשימה מופיעים ברוב המקרים לאחר ההאכלה הראשונה של הילד, אך עוצמתם תלויה בגרסה של המום.

מערכת פיסטולית צרה וארוכה, ככלל, אינה מזוהה בתקופת היילוד.

לתינוקות אלו יש לעיתים התקפי שיעול קשים בזמן האכלה. הורים אינם מייחסים להם חשיבות, שכן האכלה במצב מסוים של הילד חוסכת אותו מהתקפים. הילד סובל לעיתים קרובות מדלקת ריאות.

במקרים של פיסטולה רחבה וקצרה, האכלת יילוד מלווה כמעט תמיד בהתקף של שיעול, כיחול והפרשות קצף מהפה. ילדים אלה מפתחים במהירות דלקת ריאות שאיפה.

פיסטולה גדולה, שבה שני האיברים במרחק מסוים מיוצגים כאילו על ידי צינור משותף אחד, מופיעה בהאכלה הראשונה.

כל לגימה מהנוזל מעוררת התקף שיעול. כשל נשימתי ממושך, מלווה בכחול חמור.

המצב הכללי מחמיר בהדרגה עקב דלקת ריאות חמורה ואטלקטזיס נרחב של הריאות.

בדיקת רנטגן היא בעלת חשיבות מסוימת לאבחון פיסטולה של הוושט-קנה הנשימה. תמונות סקר חושפות את אופי השינויים הפתולוגיים בריאות.

בילדים גדולים יותר ניתן לזהות את צינור הפיסטול באופן רדיולוגי כאשר בודקים את הוושט עם חומר ניגוד נוזלי.

חומר הניגוד ניתן מכפית או מוזרק דרך צנתר המונח בחלק הראשוני של הוושט. מקובל כי מילוי חלקי או מלא של עץ הסימפונות בחומר ניגוד מעיד על נוכחות של אנסטומוזה.

נתונים קליניים ורדיולוגיים על נוכחות של פיסטולה של הוושט-קנה הנשימה יכולים להיות מאושרים על ידי esophagoscopy. עם כניסת הוושט ובדיקת הוושט, ניתן להבחין בצינור הפיסטול על ידי בועות אוויר קטנות שיוצאות ממנה בזמן עם הנשימה. פיסטולה צרה בדרך כלל אינה נראית במהלך הוושט, היא מוסווה על ידי קפלי רירית.

מהלך פיסטול בבירור נקבע רק עם tracheobronchoscopy, המבוצעת בהרדמה עבור כל הילדים עם חשד לפיסטולה של הוושט-קנה הנשימה.

אבחון דיפרנציאלי

אבחנה מבדלת קשה בילדים מתקופת היילוד, כאשר יש צורך להוציא פיסטולה של הוושט-קנה הנשימה אם לילד יש פגיעה בלידה, המלווה בהפרה של פעולת הבליעה או הפרזה של החיך הרך.

לצורך אבחנה מבדלת, הילד מתחיל להאכיל רק באמצעות בדיקה המוכנסת לקיבה.

17. טיפול בפיסטולות הוושט-קנה הנשימה

חיסול פיסטולה מולדת של הוושט-קנה הנשימה אפשרי רק באמצעות ניתוח. התערבות כירורגית מתבצעת לאחר קביעת האבחנה.

הכנה לפני הניתוח. הילד אינו נכלל לחלוטין מהאכלה דרך הפה - כל כמות הנוזל הנדרשת מוכנסת לקיבה דרך צינור, אשר מוסר לאחר כל האכלה. מהיום הראשון מתחיל טיפול אנטי ריאות פעיל: אנטיביוטיקה, טיפול בחמצן, זרמי UHF על החזה, אירוסול אלקליין.

הניתוח לפיסטולה מולדת בוושט-קנה הנשימה מתבצעת בהרדמה אנדוטרכיאלית ועם עירוי דם. המיקום של הילד הוא בצד שמאל.

טכניקת הפעלה. הגישה הנוחה ביותר לתינוקות היא חוץ-פלאורלית. לאורך החלל הבין-צלעי הרביעי מימין.

הריאה המכוסה בצדר נסוגה קדימה ופנימה, הצדר המדיאסטינאלי מתקלף מעל הוושט. הוושט מגויס 1,5-2 ס"מ למעלה ולמטה ממקום התקשורת שלו עם קנה הנשימה.

בנוכחות מעבר פיסטול ארוך, זה האחרון מבודד, קשור בשתי רצועות משי, חוצה ביניהן, והגדמים מטופלים בתמיסת יוד.

עם פיסטולה רחבה וקצרה, הוושט נחתך בזהירות מקנה הנשימה במספריים, והחורים הנוצרים נסגרים בתפר רציף בשורה כפולה עם מחטים אטראומטית. כדי למנוע היצרות לאחר הניתוח של הוושט, האחרון נתפר בכיוון הרוחבי (מעל הצנתר שהוחדר לפני הניתוח).

הקשה ביותר להעלמה היא פיסטולה גדולה של הוושט-קנה הנשימה, שבה לשני האיברים יש דפנות משותפים באורך מסוים (0,7-1 ס"מ).

במקרים כאלה, הוושט נחצה מעל ומתחת לחיבור עם קנה הנשימה. החורים שנוצרו על קנה הנשימה נתפרים בשתי שורות של תפרים, ואז המשכיות של הוושט משוחזרת על ידי יצירת אנסטומוזה מקצה לקצה.

טיפול לאחר ניתוח. בתקופה שלאחר הניתוח ממשיך הילד לקבל טיפול אנטי ריאות פעיל, שכן ניתוח גורם לרוב להחמרה בתהליך בריאות.

עמדה מוגבהת נוצרת עבור המטופל, תרסיס הוא prescribed, חמצן לחות ניתן כל הזמן, אנטיביוטיקה, סוכני לב מנוהלים.

ביום הראשון, הילד זקוק לתזונה פרנטרלית, ואז האכלה מתבצעת במינונים חלקיים כל 3 שעות דרך צינור דק שנותר במהלך הניתוח. כמות הנוזל מחושבת בהתאם לגיל ולמשקל הגוף של הילד. בתוך 2-3 ימים, 1/3 מנפח הנוזל מוזרק דרך בדיקה, השאר הוא טפטוף תוך ורידי. הבדיקה מוסרת ביום 5-6 (בעת יצירת אנסטומוזה מקצה לקצה, האכלה דרך הבדיקה נמשכת במשך 9-10 ימים). עד היום 6-8, הילד צריך לקבל את נורמת הגיל הרגילה של חלב אם. לילדים גדולים יותר רושמים מזון נוזלי מהיום ה-7-8 לאחר הניתוח.

18. פגיעה בוושט. כוויות כימיות. מרפאה

בילדים הפגיעה בוושט היא נדירה יחסית, המתרחשת בעיקר עקב כוויות כימיות או ניקוב של דופן האיבר.

חומרת הכוויה של הוושט ומידת השינויים הפתולוגיים והאנטומיים שלה תלויים בכמות ובאופי הכימיקל שנבלע על ידי הילד.

בחשיפה לחומצות, עומק הפגיעה בדופן הוושט קטן יותר מאשר בחשיפה לאקליות. זה נובע מהעובדה שחומצות, מנטרלות את האלקליות של הרקמות, מקרישות את החלבון של התאים ובו זמנית מוציאות מהם מים.

כתוצאה מכך נוצר גלד יבש המונע חדירת חומצות למעמקים. ההשפעה של אלקליות על רקמות מלווה בנמק קוליקאט. היעדר גלד מביא לחדירה עמוקה של החומר הקוסטי לתוך הרקמות ולפגיעה בהן.

ישנן שלוש דרגות של כוויות בוושט: קל, בינוני וכבד.

דרגת אור מאופיין בפגיעה בקרום הרירי מסוג דלקת הוושט הדסקוואמטית. במקביל, היפרמיה, בצקת ואזורים של נמק שטחי מצוינים. התהליך הדלקתי שוכך ואפיתליזציה מתרחשת תוך 7-10 ימים. הצלקות השטחיות הנוצרות הן אלסטיות, אינן מצמצמות את לומן הוושט ואינן משפיעות על תפקודו.

עם תואר ממוצע נגעים עמוקים יותר. נמק מתפשט לכל שכבות האיבר. לאחר 3-6 שבועות (כאשר רקמות נמק נדחות), פני הפצע מכוסים בגרגירים ואז מצולקים. העומק והשכיחות של שינויים ציטריים תלויים בחומרת הנזק לדופן הוושט.

דרגה חמורה מאופיינת בפגיעה עמוקה ונרחבת בוושט עם נמק של כל שכבות דופן. הכוויה מלווה במדיאסטיניטיס.

תמונה קלינית

התמונה הקלינית של כוויה של הוושט תלויה באופי החומר שגרם לכוויה ובמידת הנזק לוושט. מהשעות הראשונות לאחר הכוויה מצבם של הילדים היה קשה.

כתוצאה מדלקת הגדלה במהירות, מציינת ריור שופע, לעתים קרובות הקאות חוזרות וכואבות. מרגע המגע עם חומר קאוסטי, יש כאב שורף בפה, בלוע, מאחורי עצם החזה ובאזור האפיגסטרי.

שלוש תקופות נבדלות במהלך הקליני של המחלה. התקופה הראשונה מאופיינת בדלקת חריפה של הקרום הרירי של הפה, הלוע והוושט.

מצב זה נמשך לעתים קרובות עד 10 ימים, ולאחר מכן משתפר, הכאב נעלם, הנפיחות יורדת, הטמפרטורה מתנרמלת, סבלנות הוושט משוחזרת - ילדים מתחילים לאכול כל מזון. השלב החריף עובר בהדרגה לתקופה האסימפטומטית. הרווחה לכאורה נמשכת לפעמים עד 4 שבועות.

3-6 שבועות לאחר הכוויה מתחילה תקופה של צלקות. בהדרגה מתגברות התופעות של חסימת הוושט. אצל ילדים מתרחשות הקאות, כאבים רטרוסטרנליים מצטרפים.

בדיקת רנטגן עם חומר ניגוד בתקופת ההצטלקות מגלה את אופי, מידת והיקף התהליך הפתולוגי.

19. טיפול בנזק לוושט

ילד שקיבל כוויה כימית של הוושט זקוק לאשפוז חירום. בשלב החריף של המחלה, ננקטים אמצעים להסרה ממצב ההלם וטיפול ניקוי רעלים נמרץ שמטרתו למנוע או להפחית את ההשפעות המקומיות והכלליות של הרעל. לשם כך, משככי כאבים ותרופות לב ניתנות לקורבן, הקיבה נשטפת דרך הצינור. בהתאם לאופי החומר הקאוסטי, השטיפה נעשית או עם תמיסה של 0,1% חומצה הידרוכלורית (עם צריבה אלקלית), או עם תמיסה 2-3% של סודה ביקרבונט (עם צריבה חומצית) בנפח של 2 -3 ליטר. ככלל, אין סיבוכים מהכנסת צינור קיבה.

קומפלקס האמצעים נגד הלם, בנוסף להחדרה של סוכני לב ואוינופון, כולל עירוי תוך ורידי של פלזמה, תמיסת גלוקוז, חסימת נובוקאין צווארית וגוסימפטית.

האפשרות של זיהום משני בשכבות מכתיבה את השימוש המוקדם בטיפול אנטיביוטי.

שטיפת קיבה משמשת לא רק בטיפול חירום, אלא גם 12-24 שעות לאחר הכוויה. זה מסיר את הכימיקלים הנותרים בקיבה.

גורם טיפולי חשוב הוא שימוש בהורמונים, טיפול בוויטמין ומינוי תזונה מאוזנת. במקרים חמורים, כאשר ילדים מסרבים לשתות ומים, תכשירי חלבון ונוזל ניתנים לווריד למשך 2-4 ימים כדי להקל על הרעלת ולמטרת תזונה פרנטרלית. כדי לשפר את המצב הכללי, המטופל מקבל האכלה דרך הפה עם מזון עתיר קלוריות וצונן, תחילה נוזל (מרק, חלב), ולאחר מכן מרוסק היטב (מרקי ירקות, גבינת קוטג', דגנים).

מהימים הראשונים לאחר הפציעה, ילדים צריכים לקבל כף קינוח אחת של שמן צמחי או וזלין דרך הפה, יש לו אפקט ריכוך ומשפר את מעבר הגוש דרך הוושט.

עד לשנים האחרונות נחשבה בוגינאז' לשיטה העיקרית לטיפול בכוויות של הוושט. הבדיל בין בוגינאז' מוקדם, או מניעתי, ומאוחר יותר, טיפולי - עם היצרות ציקטרית של הוושט. טקטיקת הטיפול נקבעת על פי מידת הכוויות של חלל הפה, הלוע והוושט. כדי לזהות ולהעריך את אופי הנגע ושכיחותו, מבוצעת בדיקת אסופגוסקופיה אבחנתית.

בוגינאז' מוקדם מונע היווצרות של היצרות ציקטרית של הוושט. מתחילים את ה-bougienage מהיום ה-5-8 לאחר הכוויה.

משתמשים רק בבוגי רך מיוחד. בשלב זה, שינויים דלקתיים חריפים בדופן הוושט מתפוגגים, מופיעות גרגירים, מצבו הכללי של הילד משתפר והטמפרטורה חוזרת לנורמה.

Bougienage מתבצע ללא הרדמה שלוש פעמים בשבוע במשך 1,5-2 חודשים. במהלך תקופה זו, הילד נמצא בבית החולים.

לאחר מכן הוא משוחרר לטיפול חוץ, לאחר שרשם בוגניאז' פעם בשבוע למשך 2-3 חודשים, ובששת החודשים הבאים - 1-2 פעמים בחודש.

20. ניקוב הוושט. מרפאה

ניקוב בוושט בילדים, היא מתרחשת בעיקר במהלך בוגינאז' עבור היצרות ציקטרית, נזק על ידי גוף זר חד, או במהלך בדיקה אינסטרומנטלית.

תמונה קלינית

עם היווצרות איטית של ניקוב, שנצפה בקשר עם דקוביטוס של דופן הוושט על ידי גוף זר (מטבע, עצם), הרקמות שמסביב מעורבות בהדרגה בתהליך, המגיבות עם תיחום דלקתי.

אחד התסמינים הראשונים של דלקת מדיה מוגלתית חריפה הוא כאבים בחזה. קשה לגלות לוקליזציה, ורק בילדים גדולים יותר ניתן להבהיר שהיא רטרוסטרנלית ומתעצמת בבליעה.

הילד הופך לבלתי פעיל, כל שינוי בתנוחה במיטה גורם לחרדה עקב כאב מתגבר. מצבו הכללי של המטופל מתדרדר במהירות. קוצר נשימה מופיע. המחלה מלווה לרוב בשיעול מתמשך. טמפרטורת הגוף עולה ל 39-40 מעלות צלזיוס.

בדיקה גופנית מגלה גלים לחים, במקרים מסוימים קיצור של צליל הקשה בחלל הבין-שכפי.

כאשר בודקים דם, יש עלייה חדה במספר הלויקוציטים, נויטרופילים עם תזוזה שמאלה.

שיטת מחקר רנטגן, ככלל, מאשרת את האבחנה המשוערת. הרחבת הצל המדיסטינאלי, נוכחות אמפיזמה ובדיקה עם חומר ניגוד מאפשרים בדרך כלל לקבוע את רמת הנזק לוושט.

Mediastinitis המופיעה בילדים עם ניקוב של הוושט על ידי גופים זרים חדים מאובחנת בפחות קושי.

עצם נוכחותו של גוף חד בוושט מאפשרת לנו לחשוב על פגיעה בדופן האיבר. אם ההסרה האינסטרומנטלית של הגוף הזר התבררה כבלתי אפשרית והמטופל חווה הידרדרות חדה במצבו הכללי, הופיעו כאבים בחזה, טמפרטורת הגוף עלתה, אין צורך להטיל ספק באבחנה.

זיהוי מדיאסטיניטיס נעזר בנתוני רנטגן (מיקום נייח של גוף זר, התרחבות הצל של המדיאסטינום ולעיתים נוכחות של גז בו). במקרים כאלה, יש לציין הסרה כירורגית מיידית של הגוף הזר.

ניקוב הוושט עם מכשירים מתרחש בדרך כלל במהלך בוגינאז' לצורך היצרות ציקטרית או במהלך ושט. האבחנה לרוב אינה קשה עקב הופעת כאב חד בזמן פגיעה בדופן הוושט.

ניקוב מלווה בתופעות של הלם: הילד מחוויר, מילוי הדופק נחלש, לחץ הדם יורד באופן ניכר. לאחר הוצאת הבוגי וביצוע טיפול מיוחד (משככי כאבים, עירוי תוך ורידי של סידן כלוריד, דם, נוזל נגד הלם), מצב המטופל משתפר במקצת, אך כאבי חזה ממשיכים להטריד את הילד.

התסמינים הכלליים של מדיאסטיניטיס מתפתחים במהירות: הטמפרטורה עולה, מופיעה דלקת ריאות, קוצר נשימה, תמונת הדם משתנה ומצב הבריאות מתדרדר בחדות.

21. טיפול בניקוב בוושט

טיפול כירורגי להתחיל עם יצירת גסטרוסטומיה. טקטיקות ניתוחיות נוספות תלויות באופי הנזק לוושט ובמידת המדיאסטיניטיס.

נוכחות של גוף זר חריף בוושט, שהוביל לנקב ולהתפתחות של מדיאסטיניטיס, מהווה אינדיקציה ל-mediastinotomy דחוף. לפעולה במקרים כאלה יש מטרה כפולה - סילוק הגוף הזר וניקוז המדיאסטינום. עיכוב בהתערבות כירורגית מחמיר את מהלך התקופה שלאחר הניתוח.

עם היווצרות איטית של ניקוב (decubitus) הקשורים לשהות ארוכה של גוף זר בוושט, ניקוז של mediastinum מצוין. אופי הגישה הניתוחית תלוי ברמת הדלקת: החלקים העליונים מנוקזים ע"י מדיסטינוטומיה צווארית לפי רזומובסקי, האמצעיים והאחוריים - בגישה חוץ-פלאורלית לפי נסילוב. ללא קשר לשיטות הניקוז במהלך ההתערבות, יש צורך לחסוך את ההידבקויות הנוצרות במדיאסטינום, אשר מונעות במידה מסוימת את התפשטות התהליך המוגלתי.

במקרים בהם הסיבוך מאובחן מאוחר יחסית ולילד נוצרה מורסה מתוחמת, גם ניתוח ניקוז מדיסטינלי הכרחי ולעיתים יעיל.

פגיעה בוושט והתפשטות מהירה של התהליך המוגלתי במדיאסטינום מובילים בדרך כלל לפריצת הדרך של המורסה לחלל הצדר. במקרים כאלה, חזה דחוף עם ניקוז פלאורלי מצוין.

טיפול לאחר ניתוח בילדים עם ניקוב הוושט ו-mediastinitis דורש התמדה ותשומת לב רבה בזיהוי כל מגוון האמצעים הטיפוליים.

לאחר הניתוח, הילד ממוקם במצב מוגבה, חמצן לחות קבוע נקבע. משככי כאבים ניתנים לאחר 4-6 שעות. עירוי תוך ורידי בטפטוף נמשך 2-3 ימים. עירוי של תכשירי דם וחלבונים (פלזמה, אלבומין) מתבצע מדי יום בשבוע הראשון, ולאחר מכן לאחר 1-2 ימים. לילד רושמים אנטיביוטיקה רחבת טווח (לפי רגישות), ומחליפה אותם לאחר 6-7 ימים. טמפונים מהודקים לאחר 2-3 ימים, ואז מוסרים. ניקוז במדיאסטינום נשאר עד להפסקת ההפרשה המוגלתית. פיסטולה של הוושט נסגרת בדרך כלל מעצמה. הילד עובר פיזיותרפיה (לדוגמה, UHF). אם יש תקשורת של המורסה המדיסטינאלית עם חלל הצדר והאחרון נוקז, אזי יש ליצור לחץ שלילי מינימלי של 5-7 ס"מ של מים במערכת השאיבה הפעילה. אומנות. הצינור מחלל הצדר מוסר לאחר חיסול פיסטולה הוושט והפלוריטיס.

לאחר חיסול המדיאסטיניטיס וריפוי הפצע של הוושט, מתחילה האכלה דרך הפה (אם אין היצרות). ניתוח פלסטי בוושט (השתלת מעיים, כריתה) אפשרי לאחר שנתיים לפחות לאחר החלמה מלאה ממדיהסטיניטיס.

22. דימום מורחבים של הוושט ביתר לחץ דם פורטלי

הסיבוך החמור והנפוץ ביותר של תסמונת יתר לחץ דם פורטלי הוא דימום מדליות בוושט..

הגורם לדימום הוא בעיקר עלייה בלחץ במערכת הפורטלית, גורם פפטי וכן הפרעות במערכת קרישת הדם. דימום מורחבים של הוושט עשוי להיות הביטוי הקליני הראשון של יתר לחץ דם פורטלי.

תמונה קלינית. הסימנים העקיפים הראשונים של דימום מתחיל הם תלונות הילד על חולשה, חולשה, בחילות וחוסר תיאבון.

טמפרטורת הגוף עולה. המטמזיס פתאומי פתאומי מסביר את ההידרדרות החדה במצבו הכללי של הילד.

ההקאות חוזרות על עצמן לאחר פרק זמן קצר. הילד מחוויר, מתלונן על כאב ראש, סחרחורת, הופך לרדום, ישנוני. מופיעה צואה מזפתית ומצחינה.

הלחץ העורקי יורד ל-80/40-60/30 מ"מ כספית. אומנות. בדיקת דם מגלה אנמיה גוברת. נפח הדם במחזור יורד בחדות. לאחר 6-12 שעות, חומרת המצב מחמירה על ידי שיכרון כתוצאה מספיגת תוצרי ריקבון דם ממערכת העיכול.

אבחון דיפרנציאלי. אם הילד אושפז שוב למרפאה הכירורגית עקב דימום בתסמונת של יתר לחץ דם פורטלי או שהוא עבר ניתוח למחלה זו, אז האבחנה לא צריכה להיות מוטלת בספק.

קשה יותר לבצע אבחנה מבדלת אם הדימום היה הביטוי הראשון של יתר לחץ דם פורטלי, שכן תסמינים קליניים דומים מתרחשים בילדים עם כיב קיבה מדמם, בקע היאטלי ולאחר דימומים קשים מהאף.

לילדים המדממים מכיב קיבה כרוני יש בדרך כלל היסטוריה "כיבית" אופיינית וארוכת טווח. דימום רב הוא נדיר ביותר.

כיבים חריפים בילדים המקבלים טיפול הורמונלי ארוך טווח מסובכים אף הם לעתים רחוקות על ידי דימום.

בילדים עם בקע של פתח הוושט של הסרעפת, המטמזיס לסירוגין אינו בשפע, נוכחות של צואה "שחורה" לא תמיד נצפית.

מצבו הכללי של הילד מחמיר לאט במשך חודשים רבים.

ילדים מגיעים לרוב למרפאה בגלל אנמיה קלה של אטיולוגיה לא ידועה. בדיקה קלינית ורדיולוגית קובעת נוכחות של בקע של פתח הוושט של הסרעפת.

הסיבה להקאות מדממות המתרחשות לאחר דימומים מהאף מתבררת עם נטילת היסטוריה מפורטת ובדיקה של המטופל.

23. טיפול בדימום מורחבים של הוושט

טיפול שמרני במקרים מסוימים מוביל להפסקת הדימום. לאחר קביעת האבחנה, ניתן לילד עירוי של מוצרי דם.

לפעמים נדרשים 200-250 מ"ל, ובמקרה של דימום חמור בלתי ניתן לעצירה, 1,5-2 ליטר של מוצרי דם עובר עירוי ביום הראשון.

יש צורך לנקוט בעירויים ישירים לעתים קרובות יותר, בשילובם עם עירוי של דם שמרני. עם מטרה hemostatic, פלזמה מרוכזת, vikasol, pituitrin מנוהלים; בפנים מציינים חומצה אמינו-קפרואית, אדרוקסון, תרומבין, ספוג המוסטטי.

הילד אינו נכלל לחלוטין מהאכלה דרך הפה, תוך שהוא רושם מתן פרנטרלי של כמות מתאימה של נוזל וויטמינים (C וקבוצה B).

העירוי מתבצע באיטיות, מכיוון שעומס יתר חד של מיטת כלי הדם עלול להוביל לדימום חוזר. יש להניח שקית קרח על האזור האפיגסטרי.

לכל הילדים רושמים אנטיביוטיקה רחבת טווח, טיפול בניקוי רעלים. חמצן לחות ניתן כל הזמן דרך צנתר האף כדי להילחם בהיפוקסיה. במקרה של דימום קשה, טיפול הורמונלי כלול (פרדניזון 1-5 מ"ג לכל ק"ג משקל גוף של הילד ליום).

לחולים עם צורה תוך-כליתית של יתר לחץ דם פורטלי למניעת אי ספיקת כבד נקבעת תמיסה של 1% של חומצה גלוטמית. עם טיפול שמרני מוצלח לאחר 4-6 שעות, המצב הכללי משתפר במקצת.

עירויי דם מתבצעים 2-3 פעמים בשבוע, מתן ויטמינים נמשך. מהלך האנטיביוטיקה מסתיים ביום ה-10-12. תרופות הורמונליות מתבטלות, ומפחיתות בהדרגה את המינון שלהן.

יחד עם הטיפול השמרני שצוין, פנה לניסיון להפסיק דימום באופן מכני. זה מושג על ידי החדרת לוושט בדיקה סתומה של Blackmore, שרוול המנופח שלה לוחץ על הדליות של הוושט.

הבחירה בשיטת הטיפול הניתוחי בשיא הדימום תלויה בעיקר במצבו הכללי של המטופל ובהאם הילד נותח ליתר לחץ דם פורטלי מוקדם יותר או שהדימום התרחש כאחד הביטויים הראשונים של יתר לחץ דם פורטלי.

בילדים שנותחו בעבר עקב יתר לחץ דם פורטלי (כריתת טחול, יצירת אנסטומוזות איברים), הניתוח מצטמצם לקשירה ישירה של דליות של הוושט או של הלב של הקיבה. בחולים שלא נותחו בעבר בשל תסמונת יתר לחץ דם פורטלי, יש לכוון את הניתוח להפחתת הלחץ ב-v. portae על ידי הפחתת זרימת הדם לדליות הוושט.

על מנת להפחית את זרימת הדם לדליות של הוושט, נעשה שימוש בפעולת טאנר שונה - תפירת הוורידים הקדם קורדיאליים מבלי לפתוח את לומן הקיבה.

24. בקע של הסרעפת עצמה. בקע שווא מסובך של הסרעפת עצמה. מרפאה

פגמים מולדים של הסרעפת, שדרכו נעים איברי חלל הבטן לתוך החזה, בדרך כלל הם משלושה סוגים: פגם דמוי חריץ באזור הלומבוקוסטלי (סדק בוגדאלק), פגם משמעותי בכיפת הסרעפת ואפלזיה - היעדר אחת מכיפות הסרעפת.

תמונה קלינית. בנוכחות פגם דמוי חריץ באזור הלומבוקוסטלי (סדק בוגדאלק), מתרחש מהלך חריף של בקע שווא של הסרעפת עצמה, לרוב בשעות או בימים הראשונים לאחר לידת הילד.

ברוב המקרים, בקע מתבטא בסימפטומים של תשניק גובר ואי ספיקת לב וכלי דם, המתפתחים כתוצאה מגזים של לולאות המעי והקיבה הנעה אל חלל החזה.

בשעות הראשונות של החיים, לולאות המעיים והקיבה מתמלאות בגז, נפחן גדל בחדות והדחיסה של איברי חלל החזה עולה.

עם פגם דמוי חריץ צר, האיברים החלולים אינם מסוגלים לחזור אל חלל הבטן בכוחות עצמם.

בצד הבקע (בדרך כלל משמאל), הנשימה נחלשת בחדות או אינה נשמעת.

בילדים גדולים יותר, מתגלים רעשים חלשים של פריסטלטיקה במעיים. בצד הנגדי, הנשימה נחלשת במידה פחותה.

קולות לב נשמעים בבירור, ככלל, דקסטרוקרדיה מזוהה.

בלידה של ילד נשמעים קולות לב במקום הרגיל, אך מהר יחסית (1-2 שעות) עוברים ימינה מעבר לקו האמצע או אפילו לקו הפטמה.

התסמינים העיקריים של בקע סרעפתי הם תזוזה של גבולות הלב (בדרך כלל ימינה) והופעת חללים תאיים בגודל לא אחיד בשדה הריאה, התואמים למילוי לולאות מעיים עקורות בגז.

כאשר בודקים ילד בשעות הראשונות לאחר הלידה, החללים קטנים יחסית, מספרם גדל בהדרגה והם הופכים גדולים יותר.

מחקר ניגוד, המבוצע עם יודו-ליפול, מצוין רק אם האבחנה מוטלת בספק. למטרות אלו מוזרק ליילוד דרך צינורית לקיבה 5-7 מ"ל של שמן יוד (iodolipol), אשר מתפשט, מתאר היטב את דופן הקיבה.

בדיקה חוזרת לאחר 2-3 שעות יכולה להראות את מעבר חומר הניגוד דרך המעי הדק ולגלות את עקירתו לחלל החזה.

הפרה של בקע סרעפתי מזויף. בשל נוכחותם של פתחי בקע "קשים" בבקע סרעפתי כוזב, תיתכן הפרה של איברי הבטן שנעקרו בתדירות גבוהה יותר מאשר בבקעים אחרים של חסימת הבטן. הפרה של איברים חלולים מאופיינת בהתפרצות פתאומית.

תופעות של חסימה חריפה של מערכת העיכול בשילוב עם אי ספיקת נשימה עולות לקדמה.

סימן מוקדם המאפשר לך לחשוד בהפרה הם התקפי כאבי התכווצויות. תינוקות מתחילים פתאום לדאוג, מתהפכים במיטה, תופסים את הבטן שלהם בידיים.

25. אבחון וטיפול בבקע סרעפתי

בדיקת רנטגן. בדיקת רנטגן חושפת תסמינים האופייניים לבקע סרעפתי: עקירה מדיסטינאלית; נוכחות של חללים תאיים עקב לולאות מעיים שנעו לתוך חלל החזה.

אופייני לחסימה הנגרמת כתוצאה מהפרה הוא נוכחותם של מספר מפלסים אופקיים גדולים או מרובים.

אבחון דיפרנציאלי. האבחנה המבדלת של בקע סרעפתי כוזב ביילוד צריכה להתבצע עם כמה מומי לב מולדים וטראומות לידה של המוח, שבהן ציאנוזה וחולשה כללית של הילד נותנות סיבה לחשוד ב"הפרה של תשניק".

התקפות של ציאנוזה נצפות גם ביילוד עם אמפיזמה לוברית חריפה או ציסטה ריאות. תסמינים קליניים במקרים כאלה אינם מועילים מעט באבחנה המבדלת.

בדיקת רנטגן במחלות אלו, כמו גם בבקע סרעפתי, מראה שינוי חד בגבולות הלב, אך באמפיזמה חריפה אין מבנה תאי אופייני של שדה הריאתי בצד הנגע, התואם לגזים. בועות של לולאות מעיים.

ציסטה ריאה מתבטאת כחללים גדולים נפרדים, אך בניגוד לבקע, קיים קו מתאר סרעפת סגור גלוי, שלפוחית קיבה תקינה ומספר לולאות מעיים רגיל בחלל הבטן. מחקר ניגודיות של מערכת העיכול עוזר לקבוע אבחנה סופית.

יש לבצע בידול של הפרות של בקע סרעפתי כוזב עם דלקת ריאות, אשר, עם דלקת ריאות סטפילוקוקלית, מתחילה בצורה חריפה, בעלת תמונת רנטגן משתנה, ואצל ילדים גדולים יותר היא רב-חדרית.

טיפול. בקע סרעפתי כוזב מולד של הסרעפת עצמה עם מהלך חריף בילודים ("חנק חניקה") ותופעת החנק בתינוקות וילדים גדולים יותר הם אינדיקציה מוחלטת לניתוח מיידי.

ההכנה לפני הניתוח לפעולות חירום היא לטווח קצר.

את היילוד מכניסים לאוהל חמצן (קובוז), מחומם. במקרים מסוימים, אם יש היפוקסיה חמורה והשפעות התשניק מתגברות, הילד עובר אינטובציה מיד ומתחיל לנהל נשימה מבוקרת.

בילודים וילדים של חודשי החיים הראשונים, במקרים מסוימים, ישנם קשיים בתפירת דופן חלל הבטן, שמידותיו אינן מספקות, והוא אינו מכיל את האיברים המופחתים.

בילדים כאלה יש לנקוט בסגירה דו-שלבית של חלל הבטן, מה שמפחית את המתח של תפרי הסרעפת ומפחית את הלחץ התוך צפקי.

26. בקע אמיתי מסובך של הדיאפרגמה עצמה

אופי מהלך המחלה תלוי בעיקר במידת העקירה של איברי הבטן לתוך החזה. במקרים מסוימים, שערי הבקע קטנים בגודלם, ושק הבקע נמתח במידה ניכרת ומתמלא באיברים הנעים אל חלל הצדר.

דחיסה של הריאות, עקירה של הלב וכלי המדיאסטינליים עם הפרה משמעותית של תפקודם. הפטנטיות של מערכת העיכול עלולה להיפגע.

תמונה קלינית. המהלך החריף של בקע מולד אמיתי של הסרעפת עצמו מתרחש בנוכחות עקירה מוחלטת של איברי הבטן לתוך החזה, אשר נצפית בדרך כלל בילודים וילדים בחודשי החיים הראשונים.

בילדים גדולים יותר, עלולה להתרחש פגיעה באיברי הבטן שנעקרו בנוכחות פגם קטן יחסית בסרעפת התקין ושק בקע משמעותי. לביטויים הקליניים של סיבוכים אלה יש כמה הבדלים.

המהלך החריף של בקע אמיתי והרפיית הסרעפת מתבטא בדרך כלל בימים הראשונים שלאחר הלידה כסימפטום של "הפרת תשניק".

המצב הכללי של הילד מחמיר בהדרגה, הציאנוזה מתגברת, הנשימה הופכת להיות שטחית, איטית. הבטן נסוגה, תוך כדי נשימה, אזור האפיגסטרי שוקע. יש הקאות.

עם זאת, התסמינים המפורטים פחות בולטים מאשר עם בקע שווא, ואינם כל כך קבועים.

הפרה של בקע אמיתי של הסרעפת עצמה היא נדירה ביותר. הדבר נובע בעיקר מהיעדר פתחי בקע מוגדרים בבירור ("קשים") או הקוטר המשמעותי שלהם.

עם פגם מוגבל בסרעפת, הפרה מתבטאת בהתפרצות פתאומית. התמונה הקלינית מאופיינת בכאבים חדים בחזה ובבטן, אי ספיקת נשימה וחסימת מעיים.

בדיקת רנטגן. בדיקת רנטגן מאפשרת לך להבהיר את האבחנה. התמונות מציגות את תנועת לולאות המעי לתוך חלל הצדר ותזוזה חדה של המדיאסטינום בכיוון ההפוך.

סימן רדיולוגי אופייני לבקעים אמיתיים משמעותיים של הסרעפת עצמה, כמו גם הרפיה שלה, הוא העמידה הגבוהה והתנועה הפרדוקסלית של חסימת הבטן. עם תאורה רב-צירית, הסרעפת נראית בצורה של קו קשתי דק רגיל, שמתחתיו ממוקמות בועות גז של הקיבה ולולאות המעיים.

אבחון דיפרנציאלי. יש לבצע אבחנה מבדלת, כמו במהלך החריף של בקע שווא, עם כמה מומי לב מולדים, טראומת לידה של המוח ואמפיזמה לוברית של הריאה.

27. טיפול בבקע אמיתי מסובך של הסרעפת עצמה

במקרה של מהלך חריף או הפרה של בקע אמיתי של הסרעפת עצמה, יש לציין ניתוח דחוף. ההכנה לפני הניתוח היא מינימלית.

הילד הצעיר מתחמם לאחר ההובלה, ניתנות התרופות הדרושות להרדמה, ומופעלת מכונת עירוי נוזלים תוך ורידי.

הניתוח מתבצע בהרדמה אנדוטרכיאלית. מיקומו של הילד עם גישה טרנס-תוראקית הוא בצד הנגדי לבקע, עם לפרוטומיה - על הגב.

עם המיקום הפריאלי של שק הבקע, בדרך כלל נצפים מה שנקרא בקע הזזה. במקרים כאלה, נוח יותר לנתח את האזור הדליל בצורה קשתית על פני האיברים העקורים ולהזיז את האחרונים בצורה בוטה (יחד עם חלק משק הבקע) כלפי מטה.

טיפול לאחר ניתוח. בתקופה שלאחר הניתוח מכניסים יילודים לחממת חימום ונוצר תנוחה מוגבהת (לאחר שהילד התאושש ממצב ההרדמה), ונקבע חמצן לח.

ביום הראשון, כל שעתיים, התוכן המצטבר נשאב מהבטן בעזרת בדיקה דקה. תזונה פרנטרלית מתבצעת במשך 2-24 שעות. לאחר 48-2 ימים, לצורך גירוי, מתבצעות עירוי דם בכמות של 3-20 מ"ל. האכלה דרך הפה מתחילה בדרך כלל ביום השני לאחר הניתוח: כל שעתיים, 25 מ"ל תמיסת גלוקוז, לסירוגין עם חלב אם. מחסור הנוזל מתחדש במתן תוך ורידי של תמיסת גלוקוז, ולאחר הסרת מנגנון עירוי הטפטוף, בעירויים חד-שלביים.

אם אין הקאות, אז מהיום השלישי כמות הנוזל גדלה, ומביאה אותה בהדרגה לנורמת הגיל. ביום 3-7, הילד מוחל על החזה.

ילדים גדולים יותר מועברים גם לתזונה פרנטרלית ביום הראשון, ואז נקבעת טבלה נוזלית לאחר הניתוח עם כמות מספקת של חלבונים וויטמינים. הדיאטה הרגילה מתחילה מהיום ה-6-7.

לכל הילדים לאחר הניתוח רושמים אנטיביוטיקה רחבת טווח למניעת דלקת ריאות ותרופות לב. פיזיותרפיה (זרמים UHF, ולאחר מכן KI iontophoresis) נקבעת מהיום שלאחר הניתוח. תרגילי נשימה טיפוליים מתחילים מהימים הראשונים, עוברים בהדרגה לתרגילים פעילים יותר.

לאחר הניתוח מתבצעת בדיקת רנטגן ראשונה על שולחן הניתוחים תוך קביעת רמת העמידה של הסרעפת ומידת ההתרחבות של הריאה. בדיקה חוזרת במצב משביע רצון נעשית תוך 3-5 ימים.

אם לפני כן מתגלה תפליט בחלל הצדר ומצבו של הילד נותר חמור, מתבצעת בדיקת רנטגן ביום השני לאחר הניתוח. במקרים מסוימים, זה עוזר לזהות אינדיקציות לנקב (נוכחות של תפליט שופע).

28. בקע של פתח הוושט והחלק הקדמי של הסרעפת

בקע hiatal נהוג לקרוא לתנועה של איברי הבטן לתוך המדיאסטינום האחורי או חללי הצדר דרך פתח הוושט המורחב.

תמונה קלינית. בילדים עם בקע של פתיחת הוושט של הסרעפת, ככלל, כבר בינקות, מציינים רגורגיטציה, ואז הקאות, שהן קבועות. כתוצאה מכך, דלקת ריאות שאיפה חוזרת.

פיגור בהתפתחות הגופנית הוא אופייני, הם מציינים; חיוורון, ירידה בהמוגלובין. לעתים קרובות יחסית, חולים מפתחים תסמונת דימומית.

הפרה של בקע של הוושט מתרחשת בצורה חריפה. ישנם כאבי התכווצות עזים באזור האפיגסטרי. הילד הופך חסר מנוחה, יש הקאות "מזרקה".

בדיקת רנטגן. ילד עם חשד לבקע היאטלי חנוק מצולם בהקרנות anteroposterior ו-lateral, אשר מציגות בועת גז של הקיבה העקורה עם רמה אופקית גדולה של נוזל באחד או בשני הצדדים של קו האמצע.

במקרים מסוימים, בועת הגז אינה נקבעת, מכיוון שהקיבה העקורה והחנוקה מלאה בנוזל. להתמצאות טובה יותר בפתולוגיה, יש צורך להשלים את הבדיקה עם תמונות עם חומר ניגוד המנוהל דרך הפה.

עם בקע עם ושט מורם, חומר הניגוד נכנס לקיבה מעל מקום ההפרה.

בבקע פרא-וושט, חומר הניגוד נעצר בוושט מעל הסרעפת.

טיפול. עבור בקע היאטלי חנוק בילדים, ניתוח רדיקלי מבוצע בגישה טרנס-חזה.

התנועה של איברי הבטן דרך פיסורה לורי, או החור של מורגני, לתוך החלל הרטרוסטרנלי נקראת בדרך כלל בקע של הסרעפת הקדמית. ישנם בקע פרסטרנרלי ובקע פריקרדיאלי.

תמונה קלינית. התמונה הקלינית של בקע סרעפתי פריקרדיאלי מתבטאת בצורה חריפה מהשעות או הימים הראשונים לחייו של הילד: ציאנוזה מתמדת, קוצר נשימה, הקאות, חרדה.

במקרים מסוימים, עקירה של איברי הבטן לתוך שק הלב באמצעות פגם בחלק הגיד של הסרעפת והפריקרד משבשת את תפקוד הלב עד כדי כך שמתרחשת הפרעת קצב חדה או שהיא נפסקת.

בדיקת רנטגן. צילומי רנטגן יכולים לעשות אבחנה נכונה. כאשר בוחנים בשתי הקרנות, יש שכבות של קווי המתאר של המעי על צל הלב.

טיפול. ניתוח לבקע פריקרדיאלי של הסרעפת מתבצע לאחר ביצוע האבחנה.

29. בקע של חבל הטבור. מרפאה.

בקע של חבל הטבור בעל מראה אופייני. בבדיקה הראשונה לאחר הלידה, נמצא ילד במרכז הבטן עם בליטה דמוית גידול שאינה מכוסה בעור, המגיעה מבסיס חבל הטבור. לבליטה יש את כל המרכיבים של בקע: שק בקע, המורכב מקרומי מי שפיר מתוחים, טבעת בקע שנוצרה על ידי קצה של פגם בעור ואפונורוזיס, וכן תוכן הבקע - איברי הבטן.

בקע לא מסובך של חבל הטבור מכוסה בקרום מי שפיר חלק, אפרפר ומתוח. בשעות הראשונות לאחר הלידה, הקרומים כל כך שקופים שאפשר לראות את תוכן הבקע: הכבד, לולאות המעיים, הקיבה ואיברים נוספים.

במקרים מסוימים, העור מתפשט על בסיס הבקע בצורה של טבעת בגובה של עד 1,5-2 ס"מ. צורת הבליטה הבקעית היא לרוב חצי כדורית, כדורית וצורת פטרייה. בקע קטן של חבל הטבור מזכיר לפעמים חבל טבור מוגדל.

התוכן של בקע קטן הוא המעיים. המצב הכללי של יילודים כאלה אינו סובל. בקע בגודל בינוני מלא במספר לא מבוטל של לולאות מעיים ועשויים להכיל חלק מהכבד.

לסיבוכים של בקע של חבל הטבור יש תמונה קלינית מוזרה, הם מולדים או נרכשים.

הסיבוך החמור ביותר הוא קרע של ממברנות שק הבקע. ילד נולד עם לולאות מעיים נושרות מתוך חלל הבטן.

אקטופיה של הלב מתרחשת בילדים עם בקע גדול של חבל הטבור. אבחון הפגם הוא פשוט, שכן בבדיקה, בליטה פועמת מוגדרת בבירור בחלק העליון של הבקע מתחת לממברנות השפיר - לב עקורה.

התפתחות הפוכה לא מלאה (אי-סגירה) של צינור הוויטלין מתגלה במהלך בדיקה מדוקדקת ראשונה של בליטת הבקע: בבסיס שאריות הטבור, פיסטולה של המעי עם קצוות אדומים בוהקים של קרום רירי הפוך.

אקסטרופיה של שלפוחית השתן לעתים קרובות בשילוב עם בקע של חבל הטבור. בנוכחות פגמים אלו, דופן הבטן נעדרת כמעט לכל אורכו.

חסימת מעיים מולדת - הכי "ערמומי", מנקודת המבט האבחנתית, המום המשולב.

לעתים קרובות יותר יש חסימה גבוהה עקב atresia התריסריון או הפרה של הסיבוב הרגיל של המעי האמצעי.

מומי לב מולדים חמורים מחמירים בחדות את המצב הכללי של היילוד ומתגלים על ידי קבוצת הסימנים הקליניים המתאימים.

היתוך מוגלתי של הממברנות השטחיות של שק הבקע מתרחשת באופן בלתי נמנע במקרים בהם הילד לא נותח ביום הראשון לאחר הלידה. בילדים כאלה, בליטת הבקע היא פצע מוגלתי אפור ומלוכלך עם הפרשות ריריות ואזורי נמק בצורת קרישים כהים.

30. טיפול בבקע של חבל הטבור

הטיפול העיקרי בבקע טבורי הוא ניתוח מיידי. טיפול כירורגי. רָאשִׁי מטרת הפעולה - הפחתה של איברים לתוך חלל הבטן, כריתת ממברנות של שק הבקע וסגירה של הפגם של דופן הבטן הקדמית.

הכנה לפני הניתוח צריך להתחיל מרגע לידת התינוק. מיד לאחר השירותים הרגילים של יילוד, מגבונים לחים בתמיסה חמה של אנטיביוטיקה מוחלים על בליטת הבקע.

במקרים של קרע מולד של הממברנות עם אירועי איברים פנימיים, האחרונים סגורים בדחיסת גזה רב שכבתית, מורטבת בשפע בתמיסה חמה של 0,25% של נובוקאין עם אנטיביוטיקה.

משך ההכנה לא יעלה על 1-2 שעות.במהלך זמן זה מתבצעים המחקרים הדרושים, המטופל מתחמם, אנטיביוטיקה וסוכני לב מוכנסים מחדש.

לטיפול כירורגי בבקעים לא פשוטים של חבל הטבור יש מאפיינים משלו, התלויים בגודל בליטת הבקע ובצורתו.

ביילודים עם בקע בחבל הטבור חלל הבטן מפותח באופן תקין, והפחתת הקרביים מבליטת הבקע במהלך הניתוח אינה יכולה לגרום לסיבוכים, ממש כמו תפירת פגם קטן יחסית בדופן הבטן הקדמית. ילדים אלו עוברים ניתוח רדיקלי חד-שלבי.

ילודים עם בקע בגודל בינוני נתונים לרוב לניתוח רדיקלי חד-שלבי. עם זאת, בחלקם (במיוחד בדרגה II מוקדמת), הפחתת האיברים הפנימיים ובעיקר תפירת הפגם האפונורוזיס מלווה בעלייה מוגזמת בלחץ התוך בטני בשל גודלו הקטן יחסית של חלל הבטן וה- נוכחות של חלק מהכבד בשק הבקע.

אם בתהליך הטבילה של איברים, הלחץ בוריד הנבוב התחתון עולה בהדרגה (כדי למדוד את הלחץ לפני הניתוח, הילד עובר ניתוח וריד של הווריד הגדול של הירך עם החדרת קטטר ב-5-6 ס"מ), ובווריד הנבוב העליון (צנתור סלדינגר) יורד לאפס או גם עולה לרמת הלחץ בוריד הנבוב התחתון, אז יש למזער את עומק הטבילה של המעיים והכבד לתוך חלל הבטן.

המנתח צריך לשנות את תוכנית הניתוח ולסיים אותה בשלב הראשון של הטכניקה הדו-שלבית.

טיפול כירורגי בילודים עם בקע גדול של חבל הטבור מציג קשיים משמעותיים והפרוגנוזה נותרה קשה ביותר עד לאחרונה. זאת בשל העובדה שחלל הבטן בילדים כאלה הוא קטן מאוד, ולא ניתן לצמצם את תוכן הבקע (חלק מהכבד, לולאות מעיים, לפעמים הטחול) במהלך ניתוח רדיקלי.

ילודים פגים במשקל של עד 1,5 ק"ג (דרגה III), עם בקע בינוני וגדול, כפופים לשיטות טיפול שמרניות. רק במקרה של סיבוכים עם קרע של הקרומים ואירועי איברים פנימיים יש לנסות לתקן בניתוח את הפגם.

31. טיפול לאחר ניתוח בילדים עם בקע בחבל הטבור

אופי טיפול לאחר ניתוח תלוי במצבו הכללי של הילד, בגילו ובשיטת ההתערבות הכירורגית.

ב-2-3 הימים הראשונים לאחר הניתוח כל הילדים מקבלים הרדמה אפידורלית ממושכת, נוצרת תנוחה מוגבהת.

חמצן לחות מסופק כל הזמן לבקבוק. רשום אנטיביוטיקה רחבת טווח (5-7 ימים), תרופות לב (בהתאם להתוויות) ופיזיותרפיה. לייצר 1-2 פעמים בשבוע עירוי של דם או פלזמה.

ילדים עם בקע קטן ובינוני מוזנים דרך הפה 6 שעות לאחר הניתוח (במקרים חמורים יותר - לאחר 10-12 שעות), במינונים של 10 מ"ל כל שעתיים, תוך הוספת 2 מ"ל בכל האכלה. מחסור בנוזלים מתחדש בטפטוף תוך ורידי. עד סוף היום השני, הילד צריך לקבל כמות תקינה (לפי משקל גוף וגיל) של חלב אם; מוחל על החזה ביום 5-2. תפרים עוריים מוסרים ביום ה-3-4.

ילדים עם בקע גדול לאחר שלב I של ניתוח דו-שלבי מקבלים תזונה פרנטרלית למשך 48 שעות. מתחילת היום ה-3 הם מתחילים לתת 5-7 מ"ל של תמיסת גלוקוז 5% דרך הפה, ולאחר מכן חלב אם מבוטא. כל שעתיים, 2 מ"ל.

הכמות היומית הכוללת של הנוזל הניתנת לניתוח תוך ורידי לא תעלה על מינון הגיל, בהתחשב במשקל הגוף של הילד. הגדלת כמות חלב האם בהדרגה, עד ליום ה-8 הילד מועבר להאכלה רגילה (חלב מפורש). יש למרוח על חזה האם ביום ה-12-14.

לילדים ניתנות תחבושות בקרה יומיומיות וטיפול קפדני בפצעים. התפרים מוסרים ביום 9-12, בהתאם למידת המתח של קצוות פצע הניתוח.

במקרים של התערבויות כירורגיות במעי, רושמים לילד דיאטה המצוינת לאחר כריתת המעי ביילוד.

הבעיה המשמעותית ביותר בניהול התקופה שלאחר הניתוח בשלב I של התערבות דו-שלבית או תיקון רדיקלי היא הסתגלות הילד ללחץ תוך בטני גבוה. הסתגלות זו מתאפשרת על ידי מערכת של אמצעים, הכוללים חמצן ברותרפיה, חסימה אפידורלית ממושכת והתחלה מאוחרת של האכלה של הילד. בפגים לאחר שלב I של תיקון בקע גדול, אם מופיעים סימנים להפרעות במחזור הדם בגפיים התחתונות על שולחן הניתוחים, רצוי להשתמש באינטובציה ממושכת של האף ל-2 ימים. היא מצמצמת שטח מת ומפחיתה הפרעות אוורור עקב עמידתה הגבוהה של הסרעפת והגבלת הניידות שלה. טיפול בחמצן צריך להתבצע באותם מקרים עם מפגשים חוזרים כל 12-24 שעות במשך 12 ימים.

מיום הקבלה מתחילים לתת אנטיביוטיקה רחבת טווח. יש צורך בשינוי אנטיביוטיקה לאחר 6-7 ימים, בהתאם לתוצאות הזריעה של הפרשות מוגלתיות ורגישות החיידקים.

32. בקע מפשעתי חנוק. מרפאה. אבחון דיפרנציאלי

הפרה של בקע מפשעתי מופיע בילדים בקבוצות גיל שונות. האיברים הפנימיים של חלל הבטן עם מתח קל יכולים להיכנס לתוך שק הבקע. העווית הנובעת של השרירים יוצרת מכשול לחזרתם לחלל הבטן.

תמונה קלינית. הסימן הקבוע ביותר לבקע חנוק אצל תינוקות הוא חרדה, המתרחשת בעיצומה של רווחה מלאה והיא מתמדת, מתעצמת מעת לעת.

לעיתים הנפיחות מופיעה בפעם הראשונה ועשויה להיעלם למשך זמן מה בשל הגודל הקטן ושכבת השומן התת עורית הבולטת באזורי המפשעות בילודים.

בילדים גדולים יותר, הביטויים הקליניים של הפרה ברורים יותר. הילד מתלונן על כאבים חדים פתאומיים באזור המפשעתי ועל נפיחות כואבת המופיעה (אם הבקע היה כלוא בהופעה הראשונה). באותם מקרים בהם הילד יודע על קיומו של בקע, הוא מעיד על עלייתו ועל חוסר אפשרות הפחתה.

זמן קצר לאחר ההפרה, לילדים רבים (40-50%) יש הקאה בודדת. הכיסא והגזים בהתחלה יוצאים באופן עצמאי. כאשר לולאת המעי נפרצה, מתפתחות תופעות של חסימת מעיים (70% מהתצפיות).

כאשר ילד מאושפז מאוחר מתחילת המחלה (2-3 ימים), מתגלים הבאים: חמור מצב כללי, חום, שיכרון חמור, סימנים ברורים של חסימת מעיים או דלקת הצפק.

באופן מקומי מופיעות היפרמיה ונפיחות של העור, הקשורות לנמק של האיבר החנוק ולהתפתחות של פלגמון של בליטת הבקע. ההקאות הופכות תכופות, עם תערובת של ריח מרה וצואה. ייתכן שיש אצירת שתן.

אבחון דיפרנציאלי. אבחון דיפרנציאלי בילדים צעירים, קודם כל, צריך להתבצע עם הידרוצלה מפותחת חריפה של חבל הזרע. במקרים כאלה יש חשיבות לנתונים אנמנסטיים מדויקים - עם נפיחות, הנפיחות מתרחשת בהדרגה ועולה במשך מספר שעות.

הבסיס לאבחנה מבדלת הוא נתוני מישוש: גידול עם טפטוף כואב בינוני, בצורת אליפסה, עם קוטב עליון ברור, שממנו חוט צפוף האופייני לבליטת בקע אינו משתרע לתוך תעלת המפשעה.

לעתים קרובות למדי, ציסטה המתפתחת בצורה חריפה של חבל הזרע יכולה להיות קשה מאוד להבדיל מבקע חנוק. במקרים כאלה, האבחנה נעשית במהלך הניתוח.

בניגוד לבקע חנוק, לילד אין תסמינים של חסימת מעיים, ונקבע חוט דק, המגיע מהנפיחות לתוך תעלת המפשעה. במקרים מפוקפקים, יש לרשום ניתוח.

פיתול של חבל הזרע ("פיתול האשך") מתבטא גם בחרדה פתאומית של הילד.

33. טיפול בבקע מפשעתי חנוק

זמינות בקע מפשעתי חנוק מהווה אינדיקציה לניתוח דחוף.

בילודים וילדים בחודשי החיים הראשונים, ניתוח חירום מצוין לחלוטין:

1) במקרים בהם האנמנזה אינה ידועה או חלפו יותר מ-12 שעות מאז ההפרה;

2) בנוכחות שינויים דלקתיים באזור בליטת הבקע;

3) אצל בנות, מכיוון שבדרך כלל יש להן תוספות עם תוכן בקע, אשר לא רק מופרים, אלא מסתובבים, מה שמוביל לנמק מהיר שלהם.

טיפול שמרני. כל הילדים שאין להם אינדיקציות מוחלטות לניתוח מקבלים סט אמצעים שמרניים עם הכניסה לבית החולים הכירורגי, מה שיוצר תנאים להפחתה ספונטנית של בליטת הבקע.

המטופל מקבל מנה אחת של פנטופון בגיל, ולאחר מכן נלקחת אמבטיה חמה (37-38 מעלות צלזיוס) למשך 10-15 דקות או מניחים כרית חימום על אזור הבקע.

בהדרגה, הילד נרגע, נרדם, והבקע מופחת באופן ספונטני.

הכנה לפני הניתוח. ילדים שיש להם אינדיקציות מוחלטות לניתוח אינם מקבלים הכנה מיוחדת לפני הניתוח.

טיפול כירורגי מורכב מביטול הפרה וניתוח פלסטי רדיקלי של תעלת המפשעתי. התערבות כירורגית מתבצעת בהרדמה כללית.

טיפול לאחר ניתוח. לילד רושמים אנטיביוטיקה למשך 2-3 ימים. כדי למנוע נפיחות, מושכים את שק האשכים קדמיים עם תחבושת ומשתמשים בפיזיותרפיה (סולוקס). פעילות הילד אינה מוגבלת; מותר לו להתהפך במיטה ולשבת באופן עצמאי ביום ה-2-3 לאחר הניתוח. למטופל רושמים תזונה רגילה (מותאמת לגיל).

ילדים בחודשי החיים הראשונים מורחים על חזה האם 5-6 שעות לאחר הניתוח. כדי למנוע סיבוכים מהפצע אצל תינוקות, יש להחליף את המדבקה כאשר היא מזוהמת. התפרים מוסרים ביום 5-6 לאחר הניתוח, למחרת הילד משוחרר.

בתקופה שלאחר הניתוח נצפית לעיתים הסתננות באזור התפרים. מינוי זרמי UHF והארכת מהלך האנטיביוטיקה עוצרים את הסיבוך.

אם אתה חושד בהתרחשות של suppuration, אתה צריך (למעט אמצעים אנטיבקטריאליים ומשקמים) לדלל את קצוות ההדבקה של הפצע עם בדיקה בטן ולשים בוגר גומי דק ביום הראשון. זה בדרך כלל מספיק כדי לחסל את הסיבוך. במקרים מסוימים נדרשת הסרת תפרים ודילול קצוות הפצע כולו.

ילדים בגיל בית הספר לאחר השחרור לביתם פטורים משיעורים למשך 7-10 ימים ומפעילות גופנית למשך חודשיים. בעתיד, יש צורך בהשגחה רפואית של המנתח עבור הילד.

34. חסימה פרה-פילורית של הקיבה. מרפאה

מומים בקיבה, הממוקמים בקטע הקדם-פילורי שלה, הם פתולוגיה נדירה ביותר. הפרת הפטנציה של הקיבה גורמת בדרך כלל לאטרזיה והיצרות.

על פי הסיווג, ישנן שלוש גרסאות עיקריות של חריגות קיבה: אפלזיה קרומית, דמוית חבל ומקטע של הרירית. עם כל סוגי אטרזיה והיצרות של הקיבה, החסימה ממוקמת רק בשכבות הריריות והתת-ריריות, הקרומים השריריים והסירוניים שומרים על המשכיותם.

הממברנה יכולה לסגור את לומן הקיבה לחלוטין (אטרציה) או חלקית (היצרות), עם חורים בגדלים שונים בצד או במרכז המחיצה: מנקודת מבט לגדולה, תופסת יותר ממחצית הקרום. העובי של האחרון נע בין יריעה דקה לדופן עבה מקופלת "היפרטרופית" הבולטת לתוך תעלת הפילורית של הקיבה.

בדיקה היסטולוגית של הממברנות מגלה רירית קיבה שונה עם שכבה תת-רירית ורקמת שריר בצורת סיבים בודדים. למחיצה העבה יש את המבנה של דופן הקיבה.

תמונה קלינית. אטרזיה קיבה פרה-פילורית והיצרות מנותקת מופיעים בדרך כלל מהשעות או הימים הראשונים של החיים. התסמין העיקרי הוא הקאות רבות של תוכן קיבה ללא מרה. עקב התנפחות יתר של הקיבה וגירוי דפנות שלה מהקאות תכופות, לעיתים קרובות קשור "תסמין דימומי" (הקאות בצבע של גרגרי קפה או מפוספסים בדם וצבע זפת של הצואה.

הקאות תכופות מובילות בדרך כלל לאקסיקוזיס עם ירידה גדולה במשקל הגוף (0,25-0,3 ק"ג ליום). בבדיקה מתגלה נפיחות של אזור האפיגסטרי, שנעלמת לאחר הקאות או שאיבה של תוכן הקיבה. במישוש נראים גלי פריסטלטיקה וקווי המתאר של בטן נפוחה, לעתים קרובות יורדים מתחת לטבור.

בדיקת רנטגן. בדיקת רנטגן היא אחת משיטות האבחון העיקריות. צילום רנטגן רגיל של חלל הבטן במצב אנכי מראה בועת גז גדולה ורמת נוזל התואמת לקיבה מפושטת; אין גז בלולאות המעיים.

היצרות פרה-פילורית עשויה להופיע ימים או שבועות לאחר לידת התינוק. זמן הופעת התסמינים תלוי בגודל החור בקרום. המחלה מתחילה עם regurgitation ללא תערובת של מרה, הופך להקאות. בקרוב, הקאות מקבלות אופי של הקאה "מזרקה". ירידה במשקל הגוף. הכיסא הופך דל יותר. בבדיקה מתגלה נפיחות של אזור האפיגסטרי ופריסטלטיקה גלויה של הקיבה הנפוחה.

צילומי רנטגן רגילים של חלל הבטן עם הילד במצב זקוף מראים רמה גדולה של נוזלים בקיבה וכמות קטנה של גזים בלולאות המעיים. במקרים כאלה, מתבצע מחקר ניגוד עם iodolipol.

35. אבחנה מבדלת וטיפול בחסימה פרה-פילורית של הקיבה

אבחון דיפרנציאלי יש לבצע עם מחלות המתרחשות בימים ובשבועות הראשונים של החיים ומלוות בהחזרות והקאות שאינן מכילות מרה.

היצרות פילורית. קשה ביותר להבדיל את האנומליה הזו מהיצרות קיבה פרה-פילורית אם הסימפטומים של האחרון הופיעו מהשבוע ה-2-3 לחייו של הילד. בכל המקרים יש צורך לבצע בדיקת רנטגן עם חומר ניגוד. לעתים קרובות בדיקה זו אינה קובעת באופן סופי את הגורם לחסימת קיבה. במקרים כאלה, האבחנה נעשית על סמך נתוני הלפרוטומיה.

פילורוספזם. בשל העובדה שעם פתולוגיה זו, הסימפטומים מתעוררים מהימים הראשונים לחייו של ילד, יש צורך להבדיל עווית פילורי עם אטרזיה או היצרות קיבה מנותקת. הקאות מתמשכות, רבות, הגורמות להפרעה במצבו הכללי של הילד ומובילות לירידה חדה במשקל הגוף, אינן אופייניות לפילורוספסם. בנוסף, יעילותן של תרופות נוגדות עוויתות מצביעה על האופי התפקודי של המחלה.

חסימה מולדת של התריסריון כאשר המכשול ממוקם מעל פטמת Vater יש תמונה קלינית ורדיולוגית דומה. בדרך כלל האבחנה הסופית נעשית במהלך הניתוח. בסוגים אחרים של חסימת מעיים מולדת, קיא מכיל מרה, המאפשרת לשלול חריגה בהתפתחות הקיבה.

בקע סרעפתי מולד של הוושט במקרים מסוימים היא מתבטאת בהקאות מהיום הראשון לחייו של ילד, אולם הקאה מכילה בדרך כלל מרה או דם. בנוסף, האבחנה נעזרת במחקר ניגודיות בקרני רנטגן, שבו בקע סרעפתי מאושש על ידי מיקום הקיבה מעל רמת חסימת בית החזה.

טיפול. הכנה טרום ניתוחית לאטרזיה והיצרות מנותקות בדרך כלל אינה עולה על 24 שעות והיא מכוונת לשיקום הומאוסטזיס וטיפול בדלקת ריאות שאיפה. במקרה של היצרות, ניתן להאריך את ההכנה לניתוח במידת הצורך למספר ימים.

הטיפול לאחר הניתוח מכוון לתיקון חילוף חומרים לקוי של מים-מלח, שיקום תפקוד מערכת העיכול, מניעה וטיפול בדלקת ריאות שאיפה.

תוך 2-3 ימים הילד מטופל בתזונה פרנטרלית.

אם למטופלת הייתה בדיקה מתחת לאתר האנסטומוזה במהלך הניתוח, יום לאחר מכן הם מתחילים להכניס חלב אם (5-10 מ"ל כל 3 שעות), ומגדילים את הכמות של האחרון ב-10 מ"ל לכל האכלה מדי יום. הבדיקה מוסרת לאחר 4-5 ימים ומתחילה האכלה דרך הפה. הילד מקבל טיפול אנטיביוטי, עירויי דם, מתן פלזמה, אלבומין. בנוכחות דלקת ריאות, אירוסולים משמשים עד 5-6 פעמים ביום, פיזיותרפיה. התפרים מוסרים ביום ה-10-12.

36. היצרות פילורית. מרפאה

לצורות חדות היצרות פילורית מתייחס לסוג זה של ביטוי קליני של מום זה, שבו תסמיני המחלה מתחילים בפתאומיות ומתקדמים במהירות.

תמונה קלינית. זמן הופעת הסימפטומים של המחלה תלוי במידת ההיצרות של התעלה הפילורית וביכולות הפיצוי של הגוף. הסימנים הראשונים למחלה מופיעים בין הגילאים של מספר ימים עד חודש. הסימפטום העיקרי של הצורה החריפה של היצרות פילורית הוא הקאות "מזרקה", שמתחילות לפתע באמצע בריאות מלאה. הקאה אינה מכילה מרה, כמותה עולה על כמות החלב שנשאב במהלך ההאכלה האחרונה. לעתים קרובות, להקאה יש ריח קפאי וחמוץ, המעיד על שמירה על תוכן הקיבה. הקאות ממושכות ומתישות מובילות להידרדרות במצבו הכללי של הילד ולהפרעה בחילוף החומרים במים-מלח (היפוכלורמיה, אקסיקוזיס ולעיתים היפוקלמיה). השלב החריף של המחלה מאופיין בכך שהילד מפתח חסימה מוחלטת של עצם הקיבה תוך מספר ימים. האכלה הופכת לבלתי אפשרית; כמה לגימות חלב גורמות להקאות. ילדים מאבדים עד 1-1 ק"ג ממשקל הגוף תוך 2-0,4 ימים. מספר ההשתנות יורד. יש עצירת צואה או מופיעה צואה "רעבה" דיספפטית. אינדיקטור למצבו החמור של ילד עם היצרות פילורית הוא הירידה היומית של משקל הגוף ביחס למשקל הלידה (כאחוזים). לפי סיווג זה מבחינים בשלוש צורות של המחלה: קלה (0,5-0%), בינונית (0,1-0,2%) וחמורה (0,3% ומעלה).

בילדים עם צורה חריפה של היצרות פילורית, הירידה במשקל מגיעה ל-6-8%. בבדיקה, הילד מגיב גרוע לסביבה, הבעת הפנים סובלת. העור חיוור, הריריות בהירות ויבשות. הפונטנל שוקע. תשומת הלב מופנית לנפיחות של האזור האפיגסטרי, הפוחתת או נעלמת לאחר הקאות. כאשר מלטפים את דופן הבטן או לאחר מספר לגימות מזון, ניתן לראות גלים של פריסטלטיקה בקיבה. לעתים קרובות הבטן לובשת צורה של שעון חול. סימפטום זה הוא מאפיין קבוע של היצרות פילורית מולדת ויש לו חשיבות רבה בביסוס האבחנה.

בדיקת רנטגן. ראשית, צילום רנטגן של חלל הבטן נלקח עם הילד במצב זקוף. זה מגלה בועת גז גדולה ורמה גבוהה של נוזל בקיבה הנפוחה. יש מעט או אין גזים בלולאות המעיים. ואז הם מתחילים במחקר הניגוד. בילודים בימי החיים הראשונים, יודולפול (5 מ"ל) משמש כניגוד, תוך התבוננות במעברו דרך מערכת העיכול. חוסר ריקון קיבה במשך יותר מ-24 שעות מעיד על חסימה באזור הפילורי.

37. אבחנה מבדלת וטיפול בהיצרות פילורית

אבחון דיפרנציאלי צורה חריפה של היצרות פילורית צריכה להתבצע עם פילורוספאזם, חסימת קיבה, חסימת מעיים גבוהה מולדת, הקאות רגילות.

בילדים מהימים הראשונים לחייהם, יש חשיבות רבה להבדיל עם פילורוספאזם בשל הטקטיקות השונות המשמשות בטיפול בהם. יש לזכור כי עם עווית, המחלה מתחילה בהדרגה, עם רגורגיטציה, שהיא לסירוגין, מבלי להשפיע באופן משמעותי על מצבו הכללי של הילד ומשקל גופו. באותם מקרים בהם מתבצעת בדיקת רנטגן להבדיל מצבים אלו, יש לזכור כי עם פילורוספזם, ריקון הקיבה מתחיל 10 דקות לאחר נטילת חומר ניגוד ומסתיים לאחר 3-6 שעות.

חסימה מולדת של הקיבה קשה מאוד מבחינה קלינית ורנטגנית להבדיל מהצורה החריפה של היצרות פילורית. בדרך כלל האבחנה הסופית נקבעת במהלך הניתוח.

אנומליות מולדות של התריסריון, שבהן החסימה ממוקמת מתחת לפטמה של Vater, בדרך כלל קל להבדיל מהיצרות פילורית על ידי הקאות מוכתמות במרה ותמונת רנטגן אופיינית.

קביעת מישוש של פילורוס מעובה וקביעת בדיקת רנטגן של התארכות והיצרות של תעלת הפילורי מדברים לטובת היצרות פילורית. לפעמים ניגוד החומר (עם היצרות פילורית) שנותר בקיבה עשוי להופיע בצילום הרנטגן כשני מאגרים הממוקמים משני צידי עמוד השדרה, דבר הדומה לתמונת הרנטגן עם חסימת מעיים גבוהה. במקרים אלו, האבחון נעזר ברדיוגרפיה לרוחב - התריסריון המורחב ממוקם בדרך כלל מאחור לקיבה.

הקאות והחזרות רגילות שכיחות למדי אצל ילדים בחודשי החיים הראשונים, אך חוסר תפקוד זה של הקיבה בדרך כלל אינו משנה את מצבו הכללי של הילד, אינו גורם לירידה במשקל הגוף.

טיפול. הכנה לפני הניתוח. ההכנה לניתוח יחד עם הבדיקה אינה עולה על 24 שעות ומטרתה להפחית הפרעות במטבוליזם של מים-מלח וכן לטיפול בדלקת ריאות שאיפה. מיד לפני הניתוח שואבים תכולת קיבה.

טיפול לאחר ניתוח. 3-4 שעות לאחר הניתוח, אם לא נרשמה פגיעה בקרום הרירי של הקיבה או התריסריון, נותנים לילד 7-10 מ"ל של תמיסת גלוקוז 5% דרך הפטמה, לאחר שעה - 1 מ"ל של שד מבוטא. חלב, ולאחר מכן (אם אין הקאות) לרשום 10 מ"ל חלב כל שעתיים. כדי למנוע זיהום וסיבוכים בפצעים משתמשים באנטיביוטיקה (2-10 ימים). טיפול בוויטמין נקבע. תפרים מוסרים ביום 6-7 לאחר הניתוח.

38. חסימת מעיים מולדת גבוהה

התמונה הקלינית של חסימה מולדת גבוהה מופיעה, ככלל, מהיום הראשון לחיים, ולפעמים בשעות הראשונות לאחר הלידה. התסמין הקבוע והמוקדם ביותר הוא הקאות. עם חסימה של התריסריון מעל p. הקאות Vateri מתרחשות זמן קצר לאחר הלידה, כמות ההקאות בשפע, הן אינן מכילות מרה, החודרת כולה למעיים. עם חסימה של התריסריון מתחת לעמ'. Vateri, וגם בנוכחות חסימה בקטע הראשוני של הג'חנון, ההקאה מוכתמת במרה. לאחר הצמדת היילוד לשד האם, ההקאות חוזרות ונשנות, ועולות על כמות החלב שנטל הילד. תדירות ההקאות וכמות ההקאות משתנות במידה מסוימת בהתאם לסוג החסימה. עם אטרזיה, היא תכופה יותר, מתמשכת, בולטת בשפע שלה. בהקאה יש לפעמים תערובת של דם. עם היצרות שפיצוי חלקי, הקאות מתרחשות ביום ה-2-4 לחייו של הילד ובדרך כלל לא מיד לאחר האכלה, אלא לאחר 20-40 דקות.

לילדים עם חסימה מולדת גבוהה יש בדרך כלל מקוניום. אם החסימה ממוקמת מעל עמ'. Vateri, כמות וצבע המקוניום כמעט נורמליים, והפרשתו נצפית עד היום ה-3-4. עם חסימה נמוכה יותר, כמות המקוניום קטנה, העקביות צמיגה יותר מאשר אצל ילד בריא, והצבע אפרפר.

ההתנהגות של ילד עם חסימת מעיים גבוהה מולדת היא נורמלית ביום הראשון, אך מאוחר יותר עשויה להופיע עייפות. בתחילה, היילוד יונק באופן פעיל, אך ככל שהמצב הכללי מחמיר, הוא מסרב להניק. אופייני הוא ירידה מתקדמת במשקל הגוף (0,2-0,25 ק"ג ליום). כבר מהיום השני תופעות ההתייבשות מתבטאות בצורה ברורה.

הבטן נפוחה בחלקים העליונים (במיוחד באזור האפיגסטרי) בגלל הקיבה והתריסריון הנפוחים. בימים הראשונים ניתן לראות את גלי הפריסטלטיקה. לאחר הקאות רבות, הנפיחות באזור האפיגסטרי פוחתת, לפעמים נעלמת לחלוטין. יש נסיגה מסוימת של הבטן התחתונה.

בדיקת רנטגן. בדיקת היילוד מתחילה ברדיוגרפיה סקר של חלל הבטן בחזית האנטרופוסטריו והצדדית עם הילד במצב זקוף. עם חסימה גבוהה, תסמינים רדיולוגיים אופייניים למדי. בתמונות הקדמיות נראות שתי בועות גז עם רמות נוזל אופקיות, התואמות לקיבה ותריסריון נפוחים; בתמונות לרוחב יש גם שני מפלסים אופקיים הממוקמים בגבהים שונים. גודל בועות הגז משתנה. עם הפסקה מוחלטת של הפטנציה בחלקים הבסיסיים של המעי, גז אינו מזוהה. במקרים נדירים, עם היצרות חלקית ווולוולוס מולד, ניתן לראות בועות קטנות בודדות של גז במעי.

39. חסימת מעיים מולדת נמוכה

אחד התסמינים העיקריים של חסימת מעיים נמוכה הוא היעדר מקוניום. לאחר החדרת צינור גז או חוקן, היילוד מייצר רק גושים של ריר חסר צבע.

הקאות מופיעות מאוחר יחסית, עד סוף ה-2 - ביום ה-3 לחיים, ולרוב אינן קשורות לצריכת מזון. כמות ההקאות משתנה (לעתים קרובות ההקאות הן בשפע, לפעמים מזכירות רגורגיטציה), אבל תמיד יש צביעת מרה. עד מהרה ההקאות מקבלות אופי מקוניום ורוכשות ריח לא נעים.

התנהגותו של הילד בשעות הראשונות לאחר הלידה אינה נותנת עילה לחשוד בפתולוגיה, אך חוסר שקט מוטורי מופיע בקרוב מאוד. המצב הכללי מתדרדר במהירות, תופעות שיכרון מתגברות, הילד הופך לרדום, אדינמי, העור מקבל צבע אפור-ארצי, תיתכן עלייה בטמפרטורת הגוף (37,5-38 מעלות צלזיוס).

בבדיקה, גם ביום הראשון, מתגלה נפיחות אחידה המתקדמת במהירות. גודל הבטן לאחר הקאות אינו פוחת. דרך דופן הבטן הקדמית, לולאות מעיים מתוחות על ידי מקוניום וגז מתארות. לעתים קרובות ניתן לראות את הפריסטלטיקה שלהם, שלא ניתן לאתר אותה בתקופות המאוחרות יותר, מכיוון שמתרחשת paresis של המעי. כלי הקשה קבע טימפניטיס בכל חלקי הבטן. אוסקולט חשף רעשים חירשים נדירים של פריסטלטיקה של המעי. מישוש הבטן כואב, מלווה בחרדה ובבכי של הילד.

עם חסימת מקוניום, לפעמים (ביום הראשון לאחר הלידה) ניתן למשש גידול נייד בצורת נקניק התואם לאיליום הטרמינל שנמתח על ידי מקוניום.

אטרזיה של המעי הגס, כמו גם של המעי הגס, יכולה להיות מסובכת על ידי דלקת הצפק מקוניום, המתרחשת עקב ניקוב של הקצה העיוור המתוח מדי של המעי. המצב הכללי של הילד בו זמנית מתדרדר בחדות, ההקאות הופכות רצופות, טמפרטורת הגוף עולה. דופן הבטן הקדמית הופכת לבצקית, נראית רשת של כלי ורידים מורחבים.

בדיקת רנטגן. בדיקת רנטגן מתחילה בצילומי סקירה של חלל הבטן. צילומי רנטגן מראים לולאות מעיים נפוחות עם מספר רב של רמות אופקיות לא אחידות (חסימת המעי הגס והמעי הגס הדיסטלי) או מספר בועות גז גדולות ברמות רחבות (חסימת הג'חנון או האילאום, מקוניום ileus). אם יש חשד לחסימת מעיים נמוכה, מבוצע מחקר עם חומר ניגוד מסיס במים המוזרק לפי הטבעת עם מזרק דרך צנתר. עם חסימה נמוכה, צילומי רנטגן מראים מעי גס הצטמצם בחדות מלא בחומר ניגוד. ניקוב של החלק המורחב של המעי מעל אתר החסימה מזוהה בדרך כלל רדיוגרפית על ידי נוכחות של גז חופשי בחלל הבטן.

40. טיפול בחסימת מעיים מולדת

הכנה לפני הניתוח מבוצע באופן אינדיבידואלי. בילודים עם חסימת מעיים גבוהה, משך ואיכות ההכנה הטרום ניתוחית תלויים בחומרת המצב, בזמן האשפוז בבית החולים ובנוכחות סיבוכים.

עם חסימת מעיים נמוכה, ההכנה לפני הניתוח בדרך כלל אינה עולה על 2-3 שעות והיא מורכבת מאמצעים כלליים (חימום הילד, החדרת תרופות לבביות, ויטמינים, אנטיביוטיקה, שטיפת קיבה) ובמקרים חמורים (עם שיכרון בולט, היפרתרמיה) היא מכוון למאבק אינטנסיבי בתנאים אלה.

טיפול לאחר ניתוח. המטופל מוכנס לחממה מחוממת בטמפרטורה של 29-30 מעלות צלזיוס ו-100% לחות, וניתן לו כל הזמן חמצן לח, תרופות לב ואנטיביוטיקה למשך 7-8 ימים.

מאפיין של טיפול בילודים שעברו ניתוח לחסימה הוא שאיבה מתמדת חובה של התוכן מהקיבה (כל 3-4 שעות) עד להפסקת הפרשת הנוזל הירוק.

מניפולציות נרחבות על המעי מובילות להפרה עמוקה של תנועתיותו תוך מספר ימים. במקרים בהם נוצרה אנסטומוזה, הפטנציה שלו משוחזרת בהדרגה, והצטברות של כמות משמעותית של תוכן מעי מעל האנטומוזיס עלולה להיות מלווה בסטייה בתפרים. על מנת למנוע שיתוק מעיים ולשקם מהר יותר את תפקודו, נעשה שימוש בהרדמה אפידורלית בכל הילודים המנותחים בשל חסימת מעיים מולדת.

ב-2-3 הימים הראשונים, ילדים נמצאים לחלוטין בתזונה פרנטרלית. האכלה דרך הפה לאחר ניתוח לחסימה גבוהה מתחילה ביום ה-3-4, נמוך - לא מוקדם מהיום ה-4-5. תחילה יש לתת חלב אם מוגז במינונים חלקיים (5-7 מ"ל) לאחר שעתיים (לסירוגין עם תמיסה של 2% גלוקוז).

בילדים, לאחר היווצרות אנסטומוזה בצורת Y "פורקת", החדרת נוזלים דרך הניקוז מתחילה למחרת לאחר הניתוח (3-5 מ"ל כל שעתיים), ונקבעת האכלה במינון דרך הפה מהפה. יום 2-3.

לניהול ילדים עם meconium ileus לאחר ניתוח יצירת אנטרוסטומיה על פי מיקוליץ' יש כמה תכונות. לילד מוזרקת תמיסה 5% של פנקריאטין (7-5 מ"ל) פעמיים ביום למשך 4-5 ימים לקצוות האפרנטיים והמוצאים של המעי המופרש, מה שעוזר לרכך את המקוניום ולהסרה מכנית שלו. תזונה פרנטרלית מתבצעת במשך 3-4 הימים הראשונים, ולאחר מכן מתחילה האכלה חלקית דרך הפה לפי התוכנית לעיל. במקביל, מומלץ (V. Toshovsky and O. Vichitil) הזרקה של פי 6 לקיבה של 0,5 מ"ל מתמיסת 5% של פנקריאטין (3 מ"ל ליום). הקמת דיאטה בעתיד, יש צורך להכניס הרבה חלבונים וויטמינים (במיוחד ויטמין A) עם מזון, הגבלה חדה של שומנים.

41. היצרות מעגליות של המעי

תמונה קלינית. התמונה הקלינית תלויה במידת ההיצרות ובמיקומה. הסימנים הראשונים של חסימה עם היצרות משמעותית של לומן המעי הדק נצפים בינקות המוקדמת. הילד חווה התקפים תקופתיים של חרדה, נפיחות והקאות. צואה נדירה, אך עצמאית, גזים חולפים. ההתקפים הם קצרי מועד, מתרחשים מספר פעמים ביום, לעיתים בתדירות נמוכה בהרבה. התינוק לא נצמד היטב ועולה מעט במשקל. בהדרגה, התקפי הכאב מתחזקים, מופיעה אצירת צואה, המצב הכללי מחמיר והילד נשלח לבית חולים כירורגי עם אבחנה של חסימת מעיים.

כאשר בודקים מטופל, תשומת הלב נמשכת לנפיחות ולאסימטריה מסוימת של הבטן. בדרך כלל נקבעת פריסטלטיקה גלויה. נשמעים רעשי מעיים, כלי הקשה - טימפניטיס. הבטן כואבת מעט, מתח שרירים אינו מזוהה. בבדיקה דיגיטלית של פי הטבעת, האמפולה ריקה, תיתכן כמות קטנה של צואה. אין כיסא, גזים לא יוצאים. לאחר חוקן, עשוי להתרחש שיפור זמני, גזים יכולים לעבור.

בדיקת רנטגן עוזר בביצוע אבחנה. צילומי רנטגן רגילים מראים רמות אופקיות רבות בבטן העליונה ולולאות מפושטות בגז של המעי הדק. מחקר עם חומר ניגוד אפשרי רק בתקופת ה"אור". ניתן דרך הפה, ניתן לזהות תרחיף נוזלי של בריום סולפט במחקר סדרתי (כל שעתיים) עקב עיכוב ארוך מעל אתר ההיצרות.

היצרות של המעי הגס מופיעה בגיל מבוגר יותר, לרוב לאחר שנה. בתחילה, ההורים מציינים עצירת צואה תכופה, נוכחות של הקאות, אובדן תיאבון, עלייה בבטן ופיגור בהתפתחות הגופנית.

היצרות פחות בולטות לאורך זמן עשויות להיות מלווה בסימפטומטולוגיה גרועה מאוד: עצירות, התקפי כאב קלים, אובדן תיאבון. עם הגיל, האפשרויות המפצות של הקיר היפרטרופי מעל המעי הממוקם נחלשות, והתמונה הקלינית הופכת ברורה יותר. התקפי כאב מתגברים, חוזרים על עצמם לעתים קרובות יותר, בדרך כלל בשילוב עם עיכוב ארוך בצואה. בהדרגה הבטן גדלה, יש הקאות. שיכרון כרוני, אנמיה היפוכרומית מתפתחת. במישוש של הבטן, המעי הגס מתנפח בצואה.

בדיקת רנטגן. האבחון נעזר בבדיקת רנטגן עם מסה ניגודית, המראה התרחבות פרסטנוטית וחלקים דיסטליים תקינים של המעי הגס. במקרים מסוימים, ניתן לתאר את אתר ההיצרות.

טיפול. במהלך תקופת הישנות החסימה, יש לציין ניתוח חירום. הניתוח מבוצע בהרדמה אנדוטרכיאלית ועירוי דם, ומבוצעת לפרוטומיה בקו האמצע.

42. תסמונת לד

תמונה קלינית. התמונה הקלינית של וולוולוס ביניים חוזר מאופיינת בשונות שלו. לרוב, הסימנים הראשונים לחסימה הם הקאות והחזרת מרה אצל ילדים בחודשי החיים הראשונים. התקפים כואבים אופייניים יכולים להיות חד-פעמיים, חוזרים על עצמם מדי יום, או להתרחש במרווחים של מספר חודשים או אפילו שנים.

במקרים מסוימים, אחד מההתקפים של וולוולוס מלווה בתמונה בולטת של חסימת מעיים חריפה. לפתע יש כאבים עזים התקפיים בבטן, הקאות חוזרות, עצירת צואה וגזים.

כאשר בודקים ילד במהלך התקף כואב, ישנה נפיחות מסוימת באזור האפיגסטרי ונסיגת הבטן התחתונה. מישוש מעט כואב, אין תצורות בחלל הבטן לא נקבעות. בבדיקה דיגיטלית של פי הטבעת, הסוגר מכווץ היטב, אמפולת פי הטבעת ריקה.

בדיקת רנטגן. תצלומים כלליים של חלל הבטן (מצב אנכי של הילד) מראים שתי רמות נוזל אופקיות, המתאימות לקיבה ותריסריון מפושטות. יש כמות קטנה יחסית של גזים במעיים. מחקר ניגוד מבהיר את האבחנה. תרחיף זה של בריום סולפט מצטבר בתחתית הקיבה ומתאר את התריסריון הנפוח. לאחר מספר שעות, הבריום מופץ במנות קטנות ברחבי המעי הדק, שהלולאות שלו מוצגות בצורה של קונגלומרט. במקרים של חשד לוולוולוס, רצוי לבצע צילום עיניים לקביעת מיקום המעי הגס. אם האחרון ממוקם גבוה, אז אפשר לחשוב על תסמונת Ladd או דחיסה של התריסריון על ידי cecum קבוע בצורה חריגה.

אבחון דיפרנציאלי. אבחנה מבדלת מתבצעת עם מחלות המלוות בהקאות והתקפי כאבי בטן.

הדבקה בתולעים היא מחלה שכיחה יחסית בקרב ילדים גדולים יותר, הגורמת להתקפי כאבי בטן. כאב מקומי בטבור. במהלך התקף, יש הקאות, בחילות. קוצר ההתקפים, נתוני ההיסטוריה (נוכחות תולעים בילד וכו'), בדיקות מעבדה (דם, צואה) ובדיקת הילד בדרך כלל עוזרים לזהות את הגורם למחלה. עם זאת, אצל חלק מהילדים, התקפי כאב במהלך פלישה הלמינטית הם כה חזקים וממושכים, עד שלמנתח יש חשד סביר לחסימה מכנית.

Giardia cholecystitis דומה לחסימה חוזרת, נוכחות של כאב התקפי בבטן. עם זאת, לוקליזציה שלהם בהיפוכונדריום הימני, נוכחות של נקודות כאב אופייניות, כבד מוגדל, רנטגן ונתוני מעבדה מאפשרים אבחנה נכונה.

טיפול. טיפול בוולוולוס חוזר במעיים יכול להיות רק כירורגי.

43. בקע בטן פנימי

מומים של המעי והמזנטריה אצל חלק מהילדים גורמים להיצרות לא מלאה של לומן צינור המעי עם הפרה של תפקודו, מה שיוצר את התנאים המוקדמים להתרחשות תקופתית של התקפות של חסימה חריפה. מצבים דומים יכולים להיות קשורים גם לנוכחות של תצורות ציסטיות מולדות של חלל הבטן וסיבות אחרות. הסימנים הראשונים למחלה מופיעים לרוב חודשים או שנים לאחר הלידה עקב היחלשות היכולות המפצות של הגוף ושינויים באופי התזונה.

חסימת מעיים חוזרת לרוב מתרחשת בקשר עם הפרה של הבקע התוך-צפקי ודחיסה של לומן המעי על ידי היווצרות ציסטית.

תנועה של לולאות מעיים לתוך פגמים במזנטרי, אומנטום או כיסים בצפק (ללא יציאת הקרביים מחלל הבטן) נהוג לכנות בקע פנימי, אשר אצל ילדים, ככלל, הם מולדים.

אם לולאות המעי שנעקרו מכוסות ביריעות של צפק, היוצרות מעין שק בקע, אז בקע פנימי כזה נקרא נכון. במקרים של עקירה של איברים דרך הפתח במזנטריה או פגמים מולדים אחרים, נוצרים בקע שאינם מכוסים בשק הבקע, והם נקראים שקר. אצל ילדים, בקע paraduodenal נמצא בעיקר.

תמונה קלינית. בקע בטן פנימי (נכון ושקרי) יכולים להיות אסימפטומטיים לתקופת זמן בלתי מוגבלת ומתגלים לראשונה על ידי חסימת מעיים אצל מבוגרים או ילדים גדולים יותר. לא ניתן לשלול אפשרות של חסימת מעיים חריפה במהלך תקופת היילוד. עם זאת, עבור בקע בטן פנימי בילדים, הסימפטומים האופייניים ביותר היא חסימה חוזרת.

בדיקת רנטגן. בדיקת רנטגן עוזרת מעט בזיהוי בקע בטן פנימי. במקרים נדירים, ניתן לזהות לולאות מלאות גזים של המעי הדק בצילומי סקר, המרוכזים בצורה של קונגלומרט עגול רגיל (מוגבל על ידי שק הבקע).

כדי להבהיר את האבחנה, אתה יכול להשתמש במחקר ניגודיות של המעי הגס, בעל מיקום יוצא דופן, מתכופף סביב שק הבקע המלא בלולאות חנוקות של המעי הדק.

אבחון דיפרנציאלי. אבחנה מבדלת, כמו סוגים אחרים של חסימה חוזרת מולדת, מתבצעת עם מחלות המלוות בכאבי בטן, הקאות ואי נוחות במעיים.

טיפול. הניתוח מבוצע לרוב עבור אינדיקציות דחופות. לפני הניתוח שוטפים את הקיבה ומתחילים עירוי נוזלים בטפטוף תוך ורידי.

משך ההכנה לפני הניתוח הוא מינימלי - הוא מוגבל בזמן הדרוש להכנת התרופה להרדמה.

44. דחיסה של לומן המעי על ידי תצורות ציסטיות

ציסטות של חלל הבטן והמרווח הרטרופריטונאלי, כמו גם הכפלה ציסטית של מערכת העיכול בחלק מהמקרים מצמצמות את לומן צינור המעי וגורמים למכלול סימפטומים של חסימה חוזרת.

תמונה קלינית. במקרים של דחיסה של לומן המעי על ידי ציסטה, מתרחש מעת לעת כאבי בטן התקפי, אשר לא ניתן לזהות את הלוקליזציה שלהם בילדים צעירים. ילדים גדולים יותר מתלוננים על כאב מתחת לטבור. ההתקפים מלווים בהקאות ובאצירת צואה. כאשר בודקים ילד, ניתן להבחין באסימטריה של הבטן עקב היווצרות דמוי גידול בולטת ותנועתיות מעיים גלויה. מישוש שטחי זהיר יכול לפעמים לזהות מסה ציסטית ניידת ומכאיבה במידה בינונית בחלל הבטן. נוכחותו מאושרת בבדיקה דיגיטלית דרך פי הטבעת. זיהוי של ציסטה מזנטרית קטנה הוא כמעט בלתי אפשרי בגלל העקירה הקלה שלה וקשיים הקשורים לחרדה של המטופל.

בדיקת רנטגן. בדיקת רנטגן במקרים כאלה מסייעת לעיתים רחוקות לזהות את הגורם האמיתי למחלה.

אבחון דיפרנציאלי. יש להבדיל בין ציסטות מסובכות לחסימת מעיים מכנית (כרונית ואקוטית) הנגרמת מסיבות אחרות. ניתוח מפורט של נתונים אנמנסטיים (התקפים תקופתיים של כאב, עצירות, הקאות, הרחבת בטן) וסימפטומים קליניים (נוכחות של מסה ציסטית בחלל הבטן, ביטויים לא טיפוסיים של כביכול עצירות, חסימה הלמינטית), כמה ממצאים רדיולוגיים צריכים להיות מדאיגים. קשר לציסטה מזנטרית מסובכת.

טיפול. יש לנתח ילדים עם ציסטות מזנטריות מסובכות לאחר ביסוס האבחנה. הבחירה בשיטת ההתערבות הכירורגית נקבעת על פי אופי הציסטה ומצבו של המטופל.

טיפול לאחר ניתוח. לכל הילדים רושמים אנטיביוטיקה תוך שרירית, ויטמינים מקבוצות B ו-C, תרופות לב (על פי אינדיקציות), חמצן במשך 2-3 הימים הראשונים. על מנת למנוע דלקת ריאות, נותנים לילד תנוחה מוגבהת, מבצעים פיזיותרפיה, תרגילי נשימה וסיבובים תכופים במיטה. בנוכחות הקאות, הקיבה נשטפת 1-2 פעמים ביום עם תמיסה חמה של 1% סודה. אם פעולת Ledd או הפרדת ההידבקויות בוצעה מבלי להפר את שלמות המעי, אז הילד מתחיל לשתות עד סוף היום הראשון. למניעת כאבים ולמאבק נגד שיתוק מעיים, ניתנת הרדמה אפידורלית ארוכת טווח (1-3 ימים). במקרים בהם בוצעה כריתת מעי או נוצרה אנסטומוזיס מעקף, הילד נמצא בתזונה פרנטרלית למשך יומיים. לפיצוי על המחסור בחלבונים כתוצאה מתת תזונה כרונית ואיבודים במהלך הניתוח יש חשיבות רבה.

45. ספיגת מעיים חריפה

החדרה של קטע מסוים של המעי לתוך לומן מתחת (או מעל) האזור הממוקם נקראת החמצת עיכול. במקביל, במקום ההזרקה, למעי יש שלושה צילינדרים: אחד חיצוני ושניים פנימיים - אינטוסוסספציה. קודקוד המעי הגס נקרא בדרך כלל ראש, המתאים למעבר של הגליל הפנימי לאמצעי. הגידול באורך החלק המוזרם של המעי מתרחש רק עקב הברגה פנימה של הגליל החיצוני; "ראש" המעי הגס נשאר ללא שינוי. התקדמות האינטוסוסספציה מלווה ב"הידוק" וצביטה של המזנטריה של החלק המושתל של המעי בין הגליל הפנימי והאמצעי (הקרום הסרוסי זה מול זה). במקרים נדירים, נצפים התקפי עיכול "כפולים", שבהם מכניסים את קומפלקס ה-intussusceptum לחלק התחתון של המעי ויוצרים 5 גלילים.

הגורם הישיר להופעת מעיים בילדים בשנת החיים הראשונה נחשב לשינוי במשטר התזונתי האופייני לתקופת גיל זו. למחלות מעיים שונות (דיספפסיה, קוליטיס) יש חשיבות מסוימת. בילדים מעל גיל שנה, גורמים מכניים להסתרת עיכול שכיחים יחסית.

ספיגת מעיים יכולה להתרחש בכל רמה של מערכת המעיים. החדרה מבודדת של המעי הגס למעי הגס והמעי הדק למעי הדק היא נדירה יחסית, בעיקר בילדים מעל גיל שנה. לרוב, ההקדמה מתרחשת באזור הזווית האילאוקאלית, הקשורה למאפיינים האנטומיים של חלק זה של המעי בינקות: ניידות רבה יותר של המעי הגס והאיליאום, נוכחות תכופה של מיזנטריה מצויה, תת-התפתחות של המסתם. מנגנון של השסתום הבאוהיני, אי התאמה בין קוטר האילאום והאמפולה שלו.

לא רק התמונה הקלינית, אמצעים טיפוליים, אלא במידה מסוימת הפרוגנוזה של המחלה תלויה בלוקליזציה של ההקדמה הראשונית (רמת היווצרות ראש הנרתיק) ובאופי התקדמות נוספת. הסיווג של החמצות של X.I. פלדמן יכול להיחשב כמקובל ביותר למטרות מעשיות:

1) ספיגת מעי דק (3,5%) - החדרת המעי הדק למעי הגס;

2) אינוואגינציה ileocolic (41%) - החדרה של ileum לתוך ileum ולאחר מכן לתוך המעי הגס דרך מנחת Bauginian. עם התקדמות נוספת של המעי הגס, החלקים העיוורים והממוקמים נוספים של המעי הגס מעורבים;

3) פלישה עיוורת במעי הגס (52,7%) - ראש האינוואגינציה הוא החלק התחתון של המעי הגס. התוספתן והאילאום הטרמינל נסוגים באופן פסיבי בין הגלילים של ה-intussusceptum;

4) החדרת המעי הגס (2,8%) - החדרת המעי הגס למעי הגס;

5) צורות נדירות של אינטוסוסספציה (פלישה מבודדת לתוספתן, אינטוסוסספציה רטרוגרדית, מרובה).

46. מרפאה של ספיקת מעיים חריפה

תמונה קלינית של ספיגת עיכול חריפה תלוי ברמת החדרת המעי, בגיל הילד ובזמן שחלף מאז הופעת המחלה.

תמונה קלינית של ספיחת עיכול cecocolic ו-ileocolic. המחלה מתחילה בצורה חריפה, בעיצומה של בריאות מלאה. לפתע הילד מתחיל להיות מודאג ביותר, לצרוח ולבעוט ברגליו בעיוותיות. הפנים הופכות חיוורות, לפעמים מכוסות בזיעה קרה. התקף הכאב הוא בדרך כלל קצר מועד (3-7 דקות), מלווה בהקאות ונפסק באותה פתאומיות שהחלה. הילד נרגע מיד, התנהגותו הופכת נורמלית; מוצץ את השד של האם ומתעניין בצעצועים. לאחר מספר דקות (5-10, לפעמים 15-20), התקף הכאב חוזר באותה עוצמה. שוב, הילד מתחיל לבעוט ברגליו, לצרוח, להיות חרד ביותר ולמהר במיטה או בזרועות הוריו. ההקאות חוזרות על עצמן. התרחשות הכאב תלויה בצביטה ובמתח של המזנטריה, התכווצות חדה של המעי באזור הרחם. פריסטלטיקה מוגברת תקופתית, ואחריה היחלשות בתפקוד המוטורי של המעי (תגובה לגירוי כואב פתאומי), מסבירה את אופי ההתכווצות של הכאב. עוצמתם תלויה בכוח הדחיסה של גלילי ה-intussusceptum על המזנטריה המוטבעת ובמידת המתח שלו.

ככל שהבצקת וההפרעות במחזור הדם מתגברות, תחושות הכאב פוחתות עקב הופעת שינויים נוירולוגיים והגבלה של התקדמות הנרתיק לכיוון האבורלי.

מישוש הבטן אינו כואב, המתח של השרירים של דופן הבטן הקדמית אינו נקבע. אחד התסמינים המוקדמים והמתמשכים ביותר של ספיחת עשבים הוא נוכחות של היווצרות דמוית גידול בחלל הבטן, הניתנת למישוש לאורך המעי הגס.

תמונה קלינית של ספיגת מעי דק יש כמה תכונות בהתאם לחומרת ההפרעות הנוירוטרופיות במעי. הסימנים הראשונים להשתלה מתחילה בתינוקות יהיו חוסר שקט עז וככלל, בכי חזק ורם. ילדים גדולים יותר מתלוננים על כאבים חדים. פניו של הילד מחווירות, מופיעות הקאות, בדרך כלל מרובות. משך החרדה והבכי שונה (10-20 דקות). ואז החולה נרגע מעט, אבל התקופה ה"קלה" האופיינית לא מתרחשת, הילד לא לוקח את הפטמה, מסרב לשד של האם, ילדים גדולים יותר מציינים את השקע, אבל לא את היעלמות הכאב.

תמונה קלינית של ספיגת מעי הגס. חדירת המעי הגס למעי הדק מתבטאת בסימנים קליניים פחות בולטים מאשר בסוגים אחרים של ספיחת עשב.

אצל תינוק, המחלה מתחילה בחרדה קלה לטווח קצר. המצב הכללי נשאר ללא שינוי, התקפי כאב הם נדירים יחסית, תיתכן הקאה בודדת.

כאשר בודקים מטופל, תמיד ניתן להרגיש את האינוואגינציה, הממוקמת ברביע העליון השמאלי של הבטן או באזור הכסל השמאלי. בדיקת אצבע דרך פי הטבעת מאפשרת לעתים קרובות לקבוע את ראש המעי הגס.

47. אבחון של ספיקת מעיים חריפה

רנטגן סקר ללא ניגודיות של חלל הבטן אינו מספק סיוע משמעותי בביסוס האבחנה של אינטוסוסספציה וחושפת רק כמה סימנים עקיפים של חסימה (היעדר גזים במעי הגס, צל הומוגני עקב אינtussusceptum, מספר לולאות של המעי הדק נפוח עם גז עם נוכחות של רמות אופקיות בודדות של נוזל). נתונים בעלי ערך רב יותר לאבחון של אינטוסוסספציה מסופקים על ידי מחקר ניגודיות של המעי הגס עם החדרת אוויר. האינדיקציה לשיטת מחקר זו היא הספק באבחון או הצורך בבירור סוג האינוואגינציה, אך רק במקרים בהם השימוש בשיטת טיפול שמרנית מקובל.

אבחון דיפרנציאלי. יש לבצע אבחנה מבדלת עם מחלות המלוות בהתקפים של כאבי בטן, הקאות, הפרשות דם מהפי הטבעת ונוכחות של היווצרות דמוי גידול בחלל הבטן.

אצל תינוקות, החמצה במעיים היא לרוב בטעות לדיזנטריה. עבור דיזנטריה, התפרצות חריפה כזו של המחלה המתרחשת בעיצומה של בריאות מלאה אינה אופיינית ומלווה בהתקפים עזים של כאבי בטן, ואחריהם מרווחים "קלים", האופייניים ליצירת אינטוסוסוס.

לתסמונת הבטן במחלת הנוך-שונליין יש לעתים קרובות ביטויים דומים למחלת הרחם: התקפים פתאומיים של כאבי בטן, הקאות וצואה מדממת. לתסמונת הבטן של מחלת שנליין-גנוך, חוסר יציבות וחוסר יציבות של הסימפטומים אופייניים, בעוד עם ספיגת עיכול הם מחזיקים מעמד וגדלים. תכונה קלינית של צורות לא מסובכות של פורפורה בטנית יכולה להיחשב אי התאמה בין חומרת המצב הכללי של המטופל לבין סימנים מקומיים של המחלה.

בילדים גדולים יותר, לעיתים קרובות יש להבדיל בין דלקת תוספתן חריפה. תסמינים של ספיגת מעיים בילדים גדולים יותר הם בדרך כלל פחות בולטים מאשר במקרים טיפוסיים אצל תינוקות, אולם בבדיקה קלינית עקבית, מתגלים סימנים אופייניים להחדרת המעיים. בניגוד לדלקת התוספתן עם אינטוסוסספציה, כאבי בטן הם דמויי התכווצות באופיים עם מרווחים "קלים". גם סימנים של חסימת מעיים (אצירת צואה, גזים) אינם אופייניים לדלקת התוספתן. עם אינטוסוסספציה, הבטן תמיד רכה, בעוד שהמתח בדופן הבטן הוא התסמין הקבוע ביותר של דלקת תוספתן חריפה.

האבחנה המבדלת הקשה ביותר של ספיחת עשב עם כיב פפטי של דיברטיקולום של Meckel או המנגיומה של המעי. במחלות אלו, דימום מעי הוא התסמין הראשון והעיקרי. שלא כמו ספירת עיכול, לדימום אין התקפי כאב, הילד נשאר רגוע. ילדים גדולים יותר אינם מתלוננים על כאב. דימום הוא בדרך כלל כה משמעותי עד שתסמינים של אנמיה חריפה מתגלים במהרה.

48. טיפול בספיגת מעיים חריפה

העיקרון הבסיסי של טיפול במעיים - ניתוק מוקדם אפשרי. טקטיקות כירורגיות ושיטות של אמצעים טיפוליים תלויות בלוקליזציה ובצורת היישום, בעיתוי הקבלה ובגיל הילד. ישנן שתי שיטות עיקריות של פירוק - שמרני ואופרטיבי. טיפול שמרני באינוואגינציה הוא פשוט יותר ואטראומטי יחסית מהשיטה הניתוחית. הוא מבוסס על עקרון הפעולה המכנית על המעי הגס המוזרק בלחץ למעי הגס של נוזל או אוויר.

לאחרונה, לטיפול שמרני במחלת הרחם, משתמשים בעיקר בהזרקת אוויר במינון למעי הגס.

טיפול שמרני ספיגת מעיים של המעיים מסומנת אצל תינוקות עם אשפוז מוקדם לבית החולים (עד 12 שעות מתחילת המחלה) והלוקליזציה המבוססת של ראש המעי הגס במעי הגס.

הכנה לפני הניתוח צריכה להיות קצרת טווח ואינטנסיבית, תוכנית אישית לכל מטופל.

טיפול לאחר ניתוח. החולה מושם ביחידה לטיפול נמרץ, תרופות לב, אנטיביוטיקה רחבת טווח וטיפול בחמצן נקבעות. כל הילדים עוברים הרדמה אפידורלית ממושכת למשך 4-5 ימים על מנת למנוע ולטפל בכאבי מעיים. פיזיותרפיה נגד הידבקות נקבעת.

כדי לזהות היפרתרמיה תכופה יחסית, טמפרטורת הגוף של הילד נמדדת כל 2 שעות.עלייה בטמפרטורה מעל 38 מעלות צלזיוס היא אינדיקציה לאמצעים להורדת חום.

האכלה של חולים שהניתוח הסתיים אצלם בפירוק מתחילה 6 שעות לאחר ההתערבות. לילדים יונקים רושמים חלב אם מוגז 15-20 מ"ל כל שעתיים. לאחר יום, בהיעדר הקאות ושיפור במצב הכללי, מוסיפים 2-10 מ"ל חלב לכל האכלה, מה שמביא ליום ה-15-4 כמות נורמלית התואמת לגוף המסה ולגילו של הילד.

בימים אלה, כמות הנוזל החסרה ניתנת לווריד. אם הקאות מתרחשות לאחר ההאכלה הראשונה, הילד מקבל תזונה פרנטרלית למשך יום, שטיפת קיבה כל 3-4 שעות, ורק לאחר מכן מתחילה שוב האכלה חלקית.

ילדים גדולים יותר, 6-8 שעות לאחר פעולת הניקוי, רשאים לשתות תה חם או גלוקוז 30-50 מ"ל כל אחד, לרשום תזונה פרנטרלית בו-זמנית. מהיום השני, אם אין הקאות, משתמשים בתזונה נוזלית, המועברת לטבלה שלאחר הניתוח לאחר 2-2 ימים, והתזונה הרגילה מותרת מהיום ה-3-6.

ילדים שעברו כריתה של המעי, תזונה פרנטרלית מתבצעת במשך שלושה ימים, המאפשרת להם לשתות כמות מוגבלת של נוזלים מהיום השני. לאחר מכן נקבעת טבלה נוזלית לאחר הניתוח והדיאטה נמשכת עד שבועיים. עם תקופה שלאחר הניתוח לא מסובכת, הילד משוחרר ביום 12-14.

49. חסימת מעיים דביקה

תהליך הדבקה מלווה כל דלקת או טראומה של חלל הבטן. כל לפרוטומיה, אפילו המתבצעת בתנאים אספטיים, עשויה להיות רגע נטייה להיווצרות הידבקות עקב הנזק הבלתי נמנע לממברנה הסרוסית עם טמפונים ומכשירי ניתוח. תהליך היווצרות ההידבקות קשור ליכולתו של הצפק לייצר אקסודאט דבק, המופיע כאשר הצפק פגום או מודלק.

אם אין זיהום, פיברין בצורת חוטים דקים מתיישב על פני השטח הפגועים, והאלמנטים התאיים של האקסודאט עוברים אבולוציה ומביאים להיווצרות סיבי אלסטי וקולגן, אשר, משתלבים עם חוטי פיברין, יוצרים רֶשֶׁת. פני הרשת מכוסים בשכבה דקה של מזותל, וכך הכיסוי הצפק משוחזר מהר מאוד (בתוך מספר שעות).

יש מעט פיברין באקסודאט בשעות הראשונות, ועלייתו ניכרת ביום ה-4-6. מותו של המזותליום במהלך דלקת משחרר תרומבאז, בהשפעתו הפיברינוגן הופך לפיברין. תהליכים אנזימטיים אחרים מובילים להיווצרות סיבי קולגן אלסטיים, אשר מתיישבים על פני השטח הפגועים של המעי, יוצרים רשת עדינה, אשר לאחר מכן מכוסה מזותליום. אם מסיבה כלשהי תהליכים אלה אינם מתרחשים בזמן, אז רקמת גרנולציה מופיעה בנגע.

ב-5-7 הימים הבאים, עם מהלך חיובי של המחלה הבסיסית, הידבקויות בדרך כלל נפתרות באופן ספונטני. עם זאת, תהליך ביטול הידבקויות מישוריות יכול להיות ארוך יותר, ואז חלק מהן גדלות לנימים דקים בדם. בהדרגה (בשבוע 4-6) נוצרות הידבקויות נפרדות דמויי חוט, שגורלן שונה. רוב ההידבקויות הנוצרות כתוצאה מהפריסטלטיקה המשוחזרת נמתחות יתר על המידה, מדוללות ומתנוונות.

בתקופה שלאחר הניתוח, אצל רוב הילדים, תהליך ההדבקה מתנהל במסגרת הפיזיולוגית ואינו גורם לסיבוכים. עם זאת, במקרים מסוימים, הידבקויות מרובות נצמדות זו לזו של לולאות מעיים, משבשות את מעבר התוכן ויוצרות תנאים להתרחשות חסימה שהיא בגדר חסימה.

הידבקויות דמויי חוט שנוצרו בדרך כלל אינן באות לידי ביטוי, אך אצל חלק מהילדים חודשים או שנים לאחר הניתוח, הן עלולות לגרום לחסימת מעיים בחנק.

לפיכך, יש לחלק חסימת מעיים דביקה חריפה לשתי קבוצות עיקריות עם הבדלים מסוימים בביטויים הקליניים: חסימה דביקה מוקדמת - חסימתית, מתפתחת ב-3-4 השבועות הראשונים לאחר הניתוח; חסימת דבק מאוחרת - חנק - המתרחשת חודשים ושנים לאחר הניתוח.

50. חסימת מעיים דביקה מוקדמת. מרפאה

ילדים עם כאבי מעיים חמורים ודלקת הצפק בימים הראשונים לאחר הניתוח מתפתחים צורה מוקדמת של חסימה דביקה-פרטית. בשל מצבו הכללי החמור של החולה והתסמינים הבולטים של המחלה הבסיסית, הסימפטומולוגיה של החסימה בתחילה אינה באה לידי ביטוי בבירור ומתפתחת בהדרגה. הילד מתלונן על כאבים קבועים שגוברים מעת לעת בבטן, לא שונה בהרבה ממה שהתרחש בקשר עם paresis של המעיים. בהדרגה, הכאב הופך להתכווצות, ההקאות הופכות תכופות יותר ורבות יותר. אם לילד הוכנס צינור קבוע לקיבה, ניתן להבחין בעלייה בכמות הנוזלים הנשאבים.

מישוש הבטן כואב עקב תופעות פריטונאליות קיימות. ליטוף דופן הבטן מגביר את הפריסטלטיקה וגורם להתקפי כאב חוזרים. אין צואה עצמאית, לאחר חוקן סיפון, אתה יכול לקבל כמות קטנה של צואה, ריר וגזים.

בדיקת רנטגן עוזר לאשר את האבחנה של חסימה. צילומי בטן רגילים מראים רמות אופקיות מרובות ובועות גז בלולאות מעיים נפוחות.

נדיר ביותר שחסימת מעיים חריפה מתפתחת ב-2-3 הימים הראשונים לאחר ניתוח קל יחסית, המבוצע באופן דחוף או בצורה "מתוזמנת".

תסמינים להתרחש באופן פתאומי על רקע המצב הרגיל לאחר הניתוח. הילד מתחיל לצרוח מכאבים עזים בבטן. יש הקאות של תוכן קיבה.

בבדיקה הבטן אינה נפוחה, לפעמים נקבעת אסימטריה ופריסטלטיקה גלויה. מישוש קצת כואב. נשמעים רעשי מעיים צלצולים תקופתיים. אין כיסא, גזים לא יוצאים.

צורה פשוטה של חסימת דבק מוקדמת, המתפתחת במהלך תקופת שקיעת תופעות הצפק ושיפור במצבו הכללי של הילד (5-13 ימים לאחר הניתוח), באה לידי ביטוי בצורה הברורה ביותר. הילד חווה לפתע כאבי בטן התקפי, שעוצמתם עולה בהדרגה. הקאות מופיעות, תחילה עם המוני מזון, ולאחר מכן עם תערובת של מרה.

בדיקת הבטן מגלה אסימטריה עקב לולאות מעיים נפוחות. מעת לעת, אתה יכול לעקוב אחר הפריסטלטיקה הנראית לעין, המלווה בהתקפי כאב. האזנה אוסקולטית לרעש מעי מושמע. הקשה על אזורים של לולאות מעיים נפוחות נקבעת על ידי מחלת הטימפניטיס. מישוש עשוי להיות מלווה בפריסטלטיקה מוגברת ובהתקפי כאב חוזרים.

חסימה דביקה מאוחרת מוקדמת, שהתרחשה בשבוע ה-3-4 של התקופה שלאחר הניתוח, מסבכת בדרך כלל דלקת צפק חמורה ארוכת טווח. תסמינים קליניים במקרים כאלה אופייניים לעתים קרובות יותר לחסימת דבק מוקדמת פשוטה - הם מתפתחים בהדרגה, מתעצמים מעת לעת.

51. טיפול בחסימת מעיים דביקה מוקדמת

טיפול בחסימת דבק מוקדמת מצריך גישה פרטנית בהתאם למצבו הכללי של הילד, התפתחות המחלה הבסיסית, סיבוכים נלווים והזמן שחלף מאז הניתוח הראשון.

טיפול שמרני להתחיל לאחר זיהוי הסימנים המוקדמים ביותר של חסימת דבק. בכל המקרים, האכלה דרך הפה מבוטלת, נקבעת סדרה של אמצעים המשפרים את תנועתיות המעיים, מונעים שיכרון והתייבשות, וגם מעלים את כוחות התגובה של הגוף. עוצמת ומשך הטיפול השמרני תלויים במצבו הכללי של הילד, בנוכחות ובשלב של שיתוק מעיים, כמו גם בעיתוי הופעת הסימפטומים של חסימה דביקה מוקדמת.

אם בתקופה שלאחר הניתוח, אמצעים אנטי-פארטיים כללו הרדמה אפידורלית ממושכת, אז בדרך כלל עד שהילד מפתח חסימה דביקה, תנועתיות המעיים משוחזרת חלקית. במקרים כאלה, החדרת טרימקאין לחלל האפידורלי נמשכת בזמן הרגיל, ובמקביל מבוצעות אמצעים טיפוליים אחרים: הקיבה נשטפת בתמיסת סודה של 2%, ניתנת חוקן סיפון, היפרטוני. תמיסת מלח ופרוזירין ניתנים תוך ורידי.

בילדים עם חסימה דביקה ופארזיס מעיים חמור, אמצעים שמרניים נמשכים לפחות 10-12 שעות.אם במהלך תקופה זו התקפי הכאב גדלים או נשארים באותה עוצמה, אזי נקבע ניתוח.

עם הופעת חסימה בשבוע ה-3-4 של התקופה שלאחר הניתוח, אופי החנק של ה-ileus אפשרי. בהקשר זה מותר טיפול שמרני אינטנסיבי קצר מועד. החולה נשטף עם הבטן, לשים חוקן סיפון.

טיפול כירורגי. נפח ואופי ההתערבות הכירורגית נקבעים על ידי צורת חסימת הדבקה מוקדמת. יש לזכור שהפרדה של מספר הידבקויות מישוריות וביטול "רדיקלי" חד-שלבי של חסימה הן הפעולות המסוכנות ביותר. במקרה של חסימה דביקה מוקדמת, ההתערבות הכירורגית המתאימה ביותר היא היווצרות אנטרוסטומיה זמנית עם ציפייה לספיגה של הידבקויות ושיקום ספונטני של מעבר תקין של תוכן המעי.

טיפול לאחר ניתוח. כל הילדים מקבלים הרדמה אפידורלית ממושכת למשך 4-5 ימים, ובנוכחות צורה דביקה-פרטית של חסימה, נרשמות בנוסף תרופות המשפרות את תנועתיות המעיים. טיפול אינטנסיבי במחלה הבסיסית נמשך. תזונה פרנטרלית מתבצעת על ידי עירוי בטפטוף לתוך הווריד התת-שוקי. מהיום השני נקבעת פיזיותרפיה נגד הידבקות.

בנוכחות אנטרוסטומיה, הפצע עובר שירותים מספר פעמים ביום ומטפלים בעור במשחת אבץ.

52. חסימת מעיים דביקה מאוחרת

חסימת דבק מאוחרת בדרך כלל מתפתח מספר חודשים או שנים לאחר הלפרוטומיה המועברת בקרב בריאותו המלאה של הילד.

תמונה קלינית. הילד מפתח לפתע כאבי התכווצות עזים בבטן. בקרוב מתחילות הקאות. התקפי כאב הופכים חדים ותכופים. ילדים קטנים מדי פעם צורחים, דואגים ונוקטים בעמדה מאולצת. אין צואה, אין גז.

הבטן א-סימטרית בגלל הלולאה הנפוחה הבולטת של המעי. פריסטלטיקה נראית בבירור, אשר מתגברת כאשר מלטפים את דופן הבטן. בתחילה, הבטן אינה כואבת במישוש. כלי הקשה נחוש טימפניטיס נע.

בדיקה דיגיטלית של פי הטבעת מראה רגיעה מסוימת של הסוגר של פי הטבעת ואמפולה ריקה של פי הטבעת. ריר חסר צבע או כמות קטנה של צואה עשויים לעבור מאחורי האצבע. מצבם הכללי של ילדים עם חסימת דבק מאוחרת מחמיר במהירות עקב התייבשות, שיכרון ופארזיס מעיים סמוך.

בדיקת רנטגן

בדיקת רנטגן מסייעת לאבחון. צילומי בטן רגילים מראים רמות אופקיות ורמות נמוכות של גזים באזורים התחתונים.

טיפול

טיפול בחסימת דבק מאוחרת, ככלל, צריך להיות מהיר.

הכנה לפני הניתוח. שטיפת קיבה, חוקן סיפון, פרוזרין נקבעים, ומסגר נובוקאין דו-צדדי פרירנלי מבוצע על פי A.V. Vishnevsky.

אם במהלך 2-3 שעות הטיפול הכאבים בבטן לא מפסיקים, הצואה לא מתקבלת והגזים לא מוסרים, הילד מנותח.

עם קבלה מאוחרת, מצבם הכללי של ילדים הוא בדרך כלל חמור. במקרים כאלה, מתחיל טיפול אינטנסיבי, שמטרתו ביטול אקסיקוזיס ושיכרון.

על פי האינדיקציות, תרופות לבביות, טיפול בחמצן נקבעים. לייצר שטיפת קיבה וחוקן סיפון. שיפור המצב הכללי, הפחתת שיכרון והתייבשות מאפשרים להמשיך בניתוח. הכנה לפני הניתוח מתבצעת לא יותר מ 2-3 שעות.

טיפול לאחר ניתוח. הילד מקבל הרדמה אפידורלית למשך 3-5 ימים (בנוכחות פרזיס בדרגה II-III, כל המכלול של טיפול אנטי-פארטי מנוהל), הורמונים נקבעים במינון המתאים לגיל (2-3 ימים), אנטיביוטיקה ( 5-7 ימים) ותרופות לב (בהתאם לאינדיקציות). במקרים של paresis חמור או כריתת מעיים, תזונה פרנטרלית מותנית למשך 3-4 ימים.

כל הילדים מהיום השני עוברים פיזיותרפיה (2 ימים של זרמי UHF, ולאחר מכן iontophoresis עם l

53. חסימת מעיים ספסטית

חסימה ספסטית המעי נדיר יחסית. בדרך כלל הגורם להתרחשותו הוא פלישה helminthic.

תמונה קלינית. התמונה הקלינית של חסימת מעיים ספסטית מאופיינת בהתרחשות של התקפים קצרי טווח של כאבי בטן עזים ללא לוקליזציה ספציפית.

טמפרטורת הגוף תקינה או תת חום. לפעמים יש הקאה בודדת. גזים בדרך כלל מתרחקים, אין צואה, אבל זה יכול להיות נורמלי.

הבטן אינה נפוחה, סימטרית, לעיתים שקועה, במישוש - רכה בכל המחלקות; במקרים נדירים, ניתן לקבוע מעי עווית.

בדיקת רנטגן. לבדיקת רנטגן של חלל הבטן יש רק ערך אבחון דיפרנציאלי.

אבחון דיפרנציאלי. אבחנה מבדלת נעשית עם חסימה מכנית וקוליק כליות.

במקרים של התכווצויות מעיים חריפות וחמורות, לעיתים קשה לשלול חסימה מכנית. אנמנזה שנאספה בקפידה (אינדיקציה לאסקראזיס קיימת) ונתוני בדיקה אובייקטיביים

חשיבות מסוימת היא בדיקת רנטגן של חלל הבטן, אשר, עם חסימה מכנית, עוזר לזהות את המחלה. סיוע משמעותי באבחון ניתן על ידי חסימה פארארנלית דו-צדדית או הרדמה אפידורלית לטווח קצר.

היעלמות מתמשכת של כאב לאחר החסימה מאפשרת לשלול חסימת מעיים מכנית, שבה התקפי הכאב אינם נעלמים, אך לעיתים מתעצמים. במקרים מפוקפקים, יש לשקול ניתוח כמוצא אחרון.

קוליק כליות, בניגוד לחסימה ספסטית, ממשיך עם התקפי כאב מייסרים, הממוקמים באזורים המותניים ולרוב מלווים בקרינה אופיינית.

בנוסף, הפרעות דיסוריות וניתוח שתן פתולוגי אופייניות לקוליק כליות, וניתן לזהות צללים של אבנית בצילומי רנטגן רגילים.

טיפול. טיפול בחסימה ספסטית מורכב בדרך כלל מאמצעים שמרניים. לילד רושמים תרופות אנטי-ספסטיות, חוקן ניקוי וכרית חימום מונחת על הבטן.

במקרים חמורים מבוצעת מספר פעמים חסימה פארארנלית דו-צדדית לפי A.V. Vishnevsky או הרדמה אפידורלית ממושכת (1-2 ימים). הגורם לחסימה ספסטית (אסקריאזיס וכו') שזוהתה במהלך בדיקת הילד מהווה אינדיקציה לטיפול מתאים (בהשגחת כירורג).

54. ileus שיתוק

החשיבות המעשית הגדולה ביותר בניתוח חירום בילדים היא ileus שיתוק, שהוא הסיבוך השכיח והחמור ביותר בתקופה שלאחר הניתוח.

בנוכחות דלקת הצפק (אפילו לאחר חיסול מקור המקור שלה), פארזיס המעי ברוב המקרים מקבל תפקיד מוביל בשרשרת מורכבת של התפתחות הפרעות מערכתיות ומקומיות.

הלחץ התוך-מעי המוגבר הנובע מפרזיס מחמיר הפרעות במחזור הדם בדופן המעי.

שינויים תפקודיים בקצות העצבים התוך-מעיים מוחלפים בנזק האורגני שלהם.

אובדן נוזלים, חלבונים, אלקטרוליטים בלומן המעי, הפרה של תהליך הספיגה בו, מובילים להיפווולמיה, המקבילה להפרות של המודינמיקה המרכזית וההיקפית.

החדירות של דופן המעי עולה, וקיים סיכון לזיהום משני של חלל הבטן. התייבשות, בקטרמיה סוגרים את מעגל הקסמים שנוצר, שקשה יותר לשבור אותו, ככל שחלף זמן מאז תחילת הפריזיס.

כישלון הטיפול השמרני בפארזיס מעיים לאחר ניתוח נובע בעיקר מהסיבות הבאות:

1) הערכה לא מספקת של הפרעות מערכתיות המתרחשות עם paresis ותפקידן בשמירה עליה;

2) היעדר רעיונות ברורים מספיק לגבי אופי ההפרעות הפתופיזיולוגיות המקומיות המתפתחות בדופן המעי;

3) טיפול לא רציונלי שמתעלם משלבי הפרעות מערכתיות ומקומיות במהלך הקליני של פרזיס לאחר הניתוח. יש להתייחס להגבלת התפקוד המוטורי של המעי לאחר הניתוח כתגובת הגנה רפלקסית מוצדקת מבחינה ביולוגית המתפתחת בתגובה לגירוי חיידקי, מכני או כימי של הצפק וקצות העצבים של אברי הבטן.

ניתן לסגור את השרשרת של רפלקס זה לא רק בחלקים הגבוהים יותר, אלא גם בחלקי עמוד השדרה של מערכת העצבים המרכזית. זה האחרון, כמובן, נובע מהתרחשות של paresis מעיים בדלקת ריאות, טראומה ותהליכים דלקתיים של דרכי השתן.

בהתאם לתפיסות הפתופיזיולוגיות המודרניות, מאמינים שללא קשר לסיבות שגרמו לפריזיס של המעי, שתי נסיבות הקשורות זו בזו תורמות בעיקר לשמירתה: מידת ההפרעות במנגנון העצבים ההיקפי וחומרת הפרעות המיקרו-סירקולציה בדופן המעי.

55. מרפאה ואבחון של ileus שיתוק

אני במה מתרחש מיד לאחר הניתוח. בשלב זה של הפרזה, אין שינויים אורגניים במקלעות התוך-מורליות; שינויים מיקרו-מחזוריים בדופן המעי הם חולפים.

מצבם הכללי של החולים, אינדיקטורים להמודינמיקה ונשימה חיצונית, שינויים במאזן המים והאלקטרוליטים נובעים מהטראומה ומשך הניתוח ואינם מאיימים במקרה של איבוד דם מתחדש.

הבטן נפוחה בצורה מתונה ושווה: במהלך ההשמעה נשמעים בבירור רעשים פריסטלטיים, לא אחידים בעוצמתם; הקאות הן תכופות או נדירות. ייתכן שלשלב זה של ileus שיתוק קדם שלב ספסטי, אך לא ניתן לזהות אותו קלינית בחולה לאחר ניתוח.

שלב ב'. יחד עם אלה פונקציונליים, ישנם גם שינויים אורגניים במערכות העצבים ההיקפיות, הנגרמים מהפרעות בולטות יותר של מיקרו-סירקולציה.

מצבם הכללי של החולים חמור. ילדים חסרי מנוחה, יש קוצר נשימה, טכיקרדיה; לחץ הדם נשמר ברמות נורמליות או מוגבר.

הבטן נפוחה באופן משמעותי, עם האזנה ניתן מדי פעם להאזין לרעשים פריסטלטיים בודדים; הקאות של תוכן התריסריון חוזרות על עצמן לעתים קרובות.

שלב III. בשלב זה של paresis, שינויים מורפולוגיים במנגנון העצבים של דופן המעי ובמקלעות העצבים האוטונומיות הבטן שולטים; שינויים מיקרו-מחזוריים מאופיינים בהתרחבות פרטית של נימים ותצהיר פתולוגי של דם בוורידים הקיבוליים. מצבם הכללי של החולים חמור מאוד.

ילדים לעתים רחוקות מתרגשים, לעתים קרובות יותר מעוכבים. טכיקרדיה חמורה וטכיפניאה, ירידה בלחץ הדם הסיסטולי ל-90 מ"מ כספית. אומנות. ולמטה, אוליגוריה עד אנוריה.

הבטן נפוחה באופן חד, שווה, לפעמים עולה מעל קשתות החוף; בזמן ההשמעה, לא ניתן להאזין לפריסטלטיקה לכל אורכה - "בטן אילמת".

עם כלי הקשה, קהות במקומות משופעים נקבעת לרוב; האחרון נובע יותר מהצטברות נוזלים בלומן של הלולאות המתוחות ("מעי כבד"), ולא מהימצאותו בחלל הבטן החופשי. שלב זה של paresis מאופיין בהקאות עם תערובת של תוכן מעי עומד.

אבחון דיפרנציאלי. חסימה מכנית שונה מהחריפות המשותקת של הביטויים הראשונים שלה.

הרבה יותר קשה לאבחן חסימה דביקה מוקדמת לאחר הניתוח 8 שעות או יותר לאחר הופעתה, כאשר אין או כמעט אין סימפטום של פריסטלטיקה גלויה.

נוכחות של מעי גס מולחם מעידה על חסימה מכנית, הקוטר התקין או המוגדל מאפשר לחשוד בפארזיס מעי.

56. טיפול באילאוס שיתוק

טיפול באילאוס שיתוק מורכב מתיקון של הפרעות מערכתיות של הומאוסטזיס ומאבק נגד ביטויים מקומיים של paresis.

אמצעים לטיפול בביטויים מקומיים של פארזיס ניתן לחלק לשלוש קבוצות:.

1. פעילויות שמטרתן פינוי פסיבי של תוכן עומד: חיטוט מתמיד בקיבה; שיטות תפעוליות של דקומפרסיה של המעי על ידי חיטוט שלו דרך הגסטרוסטומיה, דרך האנטרוסטומיה, דרך ה-cecostomy, החדרה לאחור של הבדיקה דרך פי הטבעת.

2. פעילויות שמטרתן להגביר את תנועתיות המעיים עקב הפעלה ישירה של המנגנון העצבי-שרירי שלו:

1) חיזוק הטון של עצבנות פאראסימפתטית בעזרת מעכבי כולינסטראז (prozerin), M-cholinomimetics (aceclidin);

2) הפעלה של השרירים החלקים של המעי (פיטוטרין);

3) חיזוק רפלקסים מקומיים: חוקנים, גירוי חשמלי במעיים;

4) השפעה על קולטני האוסמוריות במעיים על ידי מתן תוך ורידי של תמיסה היפרטונית של נתרן כלורי, סורביטול, סורמנטול.

3. אמצעים שמטרתם שיפור זרימת הדם האזורית, הפסקת זרימת הדחפים הפתולוגיים מהמוקד הדלקתי ויצירת "מנוחה תפקודית" של המעי:

1) חסימות פרי-רנליות חד-פעמיות חוזרות; חסימה פארארנלית ממושכת;

2) החדרה חוזרת ונשנית לחלל הבטן של תמיסה של 0,25% של נובוקאין;

3) מתן תוך שרירי ותוך ורידי של גנגליוליטים;

4) חסימה אפידורלית ממושכת;

5) חמצון היפרברי.

בטיפול בפארזיס בשלב מאוחר, אינטובציה מתמשכת דרך האף של הקיבה היא הכרחית כל עוד אופי הסטגנציה של התוכן נמשך.

התאוששות פגיעה בתפקוד המעי, חסימות וגטטיביות אזוריות (פרינפריות, אפידורליות) הן בעלות חשיבות עליונה. ההשפעה האנטי-פארטית של חסימת אפידורל בולטת ביותר עם השימוש המניעתי שלה.

כאשר משתמשים בהרדמה אפידורלית ממושכת בילדים שנותחו עקב דלקת הצפק, ההשפעות של שיתוק מעיים בשלב II-III נפסקות ברוב המוחלט של המקרים לא יאוחר מיומיים - תחילת 2 ימים.

חסימה אפידורלית ממושכת מביאה לשיקום תפקוד הפינוי המוטורי של המעי בימים הראשונים לאחר הניתוח ובכך מונעת במידה רבה את העלייה בשכרון.

החסימה המקסימלית של העצבות הסימפתטית תורמת במידה הרבה ביותר להפעלת פעילות פאראסימפטטית, המובילה לעלייה בתנועתיות המעיים.

מחברים: Drozdov A.A., Drozdova M.V.

אנו ממליצים על מאמרים מעניינים סעיף הערות הרצאה, דפי רמאות:

▪ ניתוח כללי. עריסה

▪ תורת הממשל והזכויות. עריסה

▪ חוק דיור. עריסה

ראה מאמרים אחרים סעיף הערות הרצאה, דפי רמאות.

תקרא ותכתוב שימושי הערות על מאמר זה.

<< חזרה

חדשות אחרונות של מדע וטכנולוגיה, אלקטרוניקה חדשה:

התמצקות של חומרים בתפזורת 30.04.2024

יש לא מעט תעלומות בעולם המדע, ואחת מהן היא ההתנהגות המוזרה של חומרים בתפזורת. הם עשויים להתנהג כמו מוצק אבל פתאום הופכים לנוזל זורם. תופעה זו משכה את תשומת לבם של חוקרים רבים, ואולי סוף סוף נתקרב לפתרון התעלומה הזו. דמיינו חול בשעון חול. בדרך כלל הוא זורם בחופשיות, אך במקרים מסוימים החלקיקים שלו מתחילים להיתקע, והופכים מנוזל למוצק. למעבר הזה יש השלכות חשובות על תחומים רבים, מייצור תרופות ועד בנייה. חוקרים מארה"ב ניסו לתאר תופעה זו ולהתקרב להבנתה. במחקר ערכו המדענים סימולציות במעבדה באמצעות נתונים משקיות של חרוזי פוליסטירן. הם גילו שלרעידות בתוך קבוצות אלה יש תדרים ספציפיים, כלומר רק סוגים מסוימים של רעידות יכלו לעבור דרך החומר. קיבלו ... >>

ממריץ מוח מושתל 30.04.2024

בשנים האחרונות התקדם המחקר המדעי בתחום הנוירוטכנולוגיה ופותח אופקים חדשים לטיפול בהפרעות פסיכיאטריות ונוירולוגיות שונות. אחד ההישגים המשמעותיים היה יצירת ממריץ המוח המושתל הקטן ביותר, שהוצג על ידי מעבדה באוניברסיטת רייס. מכשיר חדשני זה, הנקרא Digitally Programmable Over-brain Therapeutic (DOT), מבטיח לחולל מהפכה בטיפולים על ידי מתן יותר אוטונומיה ונגישות למטופלים. השתל, שפותח בשיתוף מוטיב נוירוטק ורופאים, מציג גישה חדשנית לגירוי מוחי. הוא מופעל באמצעות משדר חיצוני באמצעות העברת כוח מגנו-אלקטרי, ומבטל את הצורך בחוטים ובסוללות גדולות האופייניות לטכנולוגיות קיימות. זה הופך את ההליך לפחות פולשני ומספק יותר הזדמנויות לשיפור איכות החיים של המטופלים. בנוסף לשימוש בטיפול, להתנגד ... >>

תפיסת הזמן תלויה במה מסתכלים 29.04.2024

המחקר בתחום הפסיכולוגיה של הזמן ממשיך להפתיע אותנו בתוצאותיו. התגליות האחרונות של מדענים מאוניברסיטת ג'ורג' מייסון (ארה"ב) התבררו כמדהימות למדי: הם גילו שמה שאנו מסתכלים עליו יכול להשפיע רבות על תחושת הזמן שלנו. במהלך הניסוי, 52 משתתפים עברו סדרה של מבחנים, העריכו את משך הצפייה בתמונות שונות. התוצאות היו מפתיעות: לגודל ולפרטי התמונות הייתה השפעה משמעותית על תפיסת הזמן. סצנות גדולות יותר ופחות עמוסות יצרו אשליה של זמן מאט, בעוד שתמונות קטנות ועמוסות יותר נתנו תחושה שהזמן מואץ. חוקרים מציעים שעומס חזותי או עומס יתר על הפרטים עלולים להקשות על תפיסת העולם סביבנו, מה שבתורו יכול להוביל לתפיסה מהירה יותר של זמן. לפיכך, הוכח שתפיסת הזמן שלנו קשורה קשר הדוק למה שאנו מסתכלים עליו. יותר ויותר קטן ... >>

חדשות אקראיות מהארכיון

מגבר תפעולי כפול EL1510 26.01.2004

INTERSIL הוציאה מגבר תפעולי כפול EL1510 במיוחד לשימוש במודמים של קווי תקשורת דיגיטליים בפורמטים ADSL, SDSL, HDSL וכו'.

המיקרו-מעגל מופעל על ידי מתח של +12 V ויכול לפתח זרם של עד 250 mA במגעי המוצא. רוחב הפס של המגבר הוא 70 מגה-הרץ ב-3 dB. המיקרו-מעגל זמין באריזות LPP ו-SOIC עם 8 פינים.

עוד חדשות מעניינות:

▪ הגג של אפריקה הפך נמוך יותר

▪ אוזניות Onkyo H500M ו-E700M High Definition

▪ כלי אוכל חד פעמיים מימי הביניים

▪ הוצג ממשק USB 3.1

▪ סמארטפון Smartisan R1 עם 1 TB זיכרון

עדכון חדשות של מדע וטכנולוגיה, אלקטרוניקה חדשה

חומרים מעניינים של הספרייה הטכנית החופשית:

▪ חלק באתר חשמל למתחילים. בחירת מאמרים

▪ מאמר ההשלכות של זיהום תרמי של גופי מים טבעיים. יסודות חיים בטוחים

▪ מאמר מדוע אפרודיטה הגנה על הטרויאנים במלחמת טרויה, בעוד שהרה ואתנה עזרו לאכאים? תשובה מפורטת

▪ מאמר דימום מהאף. בריאות

▪ מאמר חידוד של שעונים אלקטרוניים מיובאים. אנציקלופדיה של רדיו אלקטרוניקה והנדסת חשמל

▪ כתבה תיקון לולאה ברדיוטלפון, מכונית. אנציקלופדיה של רדיו אלקטרוניקה והנדסת חשמל

השאר את תגובתך למאמר זה:

כל השפות של דף זה

בית | הספרייה | מאמרים | <font><font>מפת אתר</font></font> | ביקורות על האתר