ספריה טכנית בחינם

ניתוח ילדים. הערות ההרצאה: בקצרה, החשוב ביותר

מדריך / הערות הרצאה, דפי רמאות

הערות למאמר

תוכן העניינים

1. מוזרויות הטיפול בילדים עם מחלות כירורגיות (עקרונות כלליים של בדיקה ואבחון. הכנה לפני ניתוח)
2. הכנה לפני הניתוח. תכונות של הכנה טרום ניתוחית למחלות כירורגיות חריפות המלוות בשכרות (הכנה לפני ניתוח על רקע הלם טראומטי. טיפול בהלם טראומטי)
3. מחלות חריפות של הריאות והצדר (מומי ריאות. אמפיזמה לוברית. ציסטות ריאות מולדות מסובכות)
4. מומים של הוושט. חסימת הוושט (חסימת הוושט)
5. פיסטולות ושט-קנה. נזק לוושט. ניקוב של הוושט (פיסטולות ושט-קנה. פגיעה בוושט. כוויות כימיות. ניקוב הוושט)
6. דימום מורחבים של הוושט ביתר לחץ דם פורטלי
7. בקע סרעפתי. בקע פרניקו-פריקרדיאלי (בקעים של הסרעפת עצמה. בקע שווא מסובך של הסרעפת עצמה. בקע אמיתי של הסרעפת עצמה. בקע היאטלי. בקע של החלק הקדמי של הסרעפת. בקע פרניקו-פריקרדיאלי מסובך)
8. בקע של חבל הטבור
9. בקע מפשעתי חנוק
10. חסימת קיבה (חסימת קיבה קדם-פילורית. היצרות פילורית)
11. חסימת מעיים מולדת
12. חסימת מעיים מולדת חוזרת (היצרות מעיים מעגלית. תסמונת Ledd. בקע בטן פנימי. דחיסה של לומן המעי על ידי תצורות ציסטיות)
13. ספיגת מעיים חריפה
14. חסימת מעיים דביקה (חסימת מעיים דביקה מוקדמת. חסימת מעיים דביקה מאוחרת)
15. חסימת מעיים דינמית (אילאוס ספסטי. אילאוס שיתוק)

הרצאה מס' 1. תכונות הטיפול בילדים עם מחלות כירורגיות

עקרונות כלליים של בדיקה ואבחון

טיפול מוצלח בילדים עם מחלות כירורגיות חריפות תלוי בעיקר באבחון בזמן וביישום מוקדם של הסט הדרוש של אמצעים טיפוליים.

זה האחרון כולל הכנה רציונלית לפני הניתוח (שמשך ועוצמתה תלויים במצבו הכללי של הילד, נוכחות של מחלות נלוות וכדומה), וכן טיפול ממוקד לאחר ניתוח, שאופיו משתנה באופן משמעותי בהתאם לגילו. הילד, סוג המחלה ומידת ההפרעה בהומאוסטזיס.

לא פחות חשובה היא הבחירה הנכונה של שיטת ההרדמה וניסיון מספק של המנתח בביצוע פעולות ילדים.

המורכבות של אבחון מחלות ומומים כירורגיים רבים קשורה בעיקר לחוסר הבשלות הנפשית של הילד ולמאפיינים התפקודיים של מערכותיו ואיבריו.

מטופלים בגיל צעיר אינם יכולים להתלונן, ויש לקבל נתונים אנמנסטיים מהאם או מהמלווים של בית היולדות. זה לא תמיד מאפשר לנווט בין תסמיני המחלה ורצף התרחשותם.

מחלות כירורגיות חריפות רבות של היילוד צריכות להיות מוכרות בבית החולים ליולדות. אבחון מוקדם תלוי במודעות המיילדות, רופא הילדים והרדיולוג בנושאים אלו.

הקשיים החמורים ביותר מתעוררים באבחון של מומים באיברים פנימיים.

תסמינים כלליים לא תמיד מעוררים את ערנותם של המלווים, מכיוון שהם נצפים לעתים קרובות מדי במצבים פיזיולוגיים שונים והפרעות תפקודיות.

במקרים מסוימים, האבחנה המבדלת מצריכה התבוננות ארוכת טווח יחסית בילד ורישום טיפול תרופתי ex juvantibus למחלות טיפוליות עם תסמינים דומים.

אצל תינוקות, להכרה בפתולוגיה כירורגית חריפה, חשובה ההערכה הנכונה של שינויים בהתנהגות הילד.

אי שקט תקופתי, בכי "בלתי סביר" פתאומי, סירוב לאכול - הכל צריך להילקח בחשבון על ידי המנתח בעת בדיקת המטופל.

תסמינים כלליים של המחלה (הידרדרות, טמפרטורת גוף גבוהה, הקאות וכו') ממלאים במקרים מסוימים תפקיד פחות בביסוס האבחנה מאשר נתונים אובייקטיביים "חסרי משמעות".

יש לשלב בדיקה יסודית ושיטות קליניות מוכרות המשמשות ברפואת ילדים וכירורגיה כללית באבחון מחלות אקוטיות בילדים עם בדיקות נוספות שונות, אשר ליישום שלהן מספר מאפיינים יסודיים.

בדיקת רנטגן של מערכת העיכול בילודים מתבצעת במצב זקוף בשיטה ללא ניגודיות.

עבור אינדיקציות מסוימות, ניגוד מתבצע עם שמן יוד או תמיסה 20% של sergosin. בדיקה באמצעות בריום סולפט עלולה לגרום לסיבוכים חמורים (שאיבה, חסימה של המעיים הצרים).

בילדים גדולים יותר, יש להשתמש בשיטות מורכבות יותר של בדיקת רנטגן (retropneumoperitoneum, pneumomediastinography, אנגיוגרפיה). צילומי רנטגן מלאים במקרים רבים מאפשרים לך להבהיר או לזהות את המחלה.

עם זאת, הפרשנות של הנתונים צריכה להיעשות תוך התחשבות במאפיינים אנטומיים הקשורים לגיל (הגדלה פיזיולוגית של בלוטת התימוס, תקופות שונות של הופעת גרעיני התאבנות).

שיטות מחקר מיוחדות ואינסטרומנטליות (וושט, ברונכוסקופיה, ספלנופורטוגרפיה) נמצאות בשימוש נרחב בניתוחי חירום.

הבחירה בשיטת הטיפול הכירורגי, כמו גם טקטיקות רפואיות, היא בלתי אפשרית מבלי לקחת בחשבון את המוזרויות והמקוריות של התפתחות נוספת של הגוף הגדל של הילד.

במחלות כירורגיות חריפות, הצורך בטיפול כירורגי מוכתב לרוב על ידי אינדיקציות מוחלטות. עם זאת, אצל תינוקות תשושים ופגים עם מומים חמורים או מחלות נלוות, לעיתים יש לוותר על התערבות כירורגית לטובת שיטות טיפול שמרניות פחות מסוכנות (למשל עם דלקת הצפק המטוגנית, כמה צורות של בקע בחבל הטבור וכו').

התוויות נגד מוחלטות, שהן נדירות ביותר ורק ביילודים, כוללות רק את אי-הכדאיות הברורה של הילד, שלא ירוויח מהניתוח. יש לציין כי בשל ההתפתחות המהירה של ניתוחי ילדות ושיפור שיטות הטיפול הניתוחיות, היקף ההתוויות המוחלטות להתערבויות מצטמצם בהתמדה.

השיפוט הסופי נעשה לרוב על ידי המנתח לאחר אמצעים טיפוליים מתאימים, התייעצות עם רופא ילדים ורופא מרדים.

הכנה לפני הניתוח

בניתוחי חירום בתקופה הטרום-ניתוחית, עולים לראש המטלות של הכנה טרום-ניתוחית לא ספציפית: פתרון בעיית ה"קיבה המלאה", שיפור תפקודם של איברים ומערכות חיוניות וביצוע קדם-תרופות.

שיטת הטיפול הקדם-תרופתי תלויה בבחירת ההרדמה הבאה ולכן תידון בסעיף המתאים.

לבעיית ה"קיבה המלאה" חשיבות לא קטנה למניעת רגורגיטציה ושאיבת תוכן קיבה.

ללא קשר לזמן שחלף מאז הארוחה האחרונה, יש להתייחס לחולה החירום כמפגע שאיפה פוטנציאלי בזמן ההרדמה.

קודם כל, זה חל על חולים עם דלקת הצפק מסוגים שונים של חסימת מעיים ומחלות אחרות של "בטן חריפה".

לפני תחילת ההרדמה, כל ילד מוחדר לקיבה עם בדיקה לינוק את תוכן הקיבה. לאחר מכן הבדיקה מוסרת כך שהיא לא תהיה מוליך עבור רגורגיטציה שלאחר מכן.

ניתן למנוע אספירציה במידה מסוימת על ידי שימוש בתחמוצת חנקן עם חמצן לצורך השראת הרדמה (2: 1 או 1:

1) בשילוב עם פלורוטן או ציקלופרופן, קטלאר בהרדמה זו, רפלקס השיעול מדוכא מאוחר יחסית, מה שמפחית את הסיכון של תוכן קיבה לחדור לדרכי הנשימה.

במקביל, יש לתת לילד את עמדת טרנדלנבורג.

במהלך אינטובציה של קנה הנשימה, רצוי ללחוץ את סחוס בלוטת התריס לכיוון עמוד השדרה. בעזרת טכניקה זו, היציאה מהוושט נחסמת בצורה מהימנה, מה שמונע כניסת המוני מזון לקנה הנשימה.

אם, למרות האמצעים שננקטו, שאיפה עדיין מתרחשת, אז יש צורך להחדיר מיד את קנה הנשימה עם שטיפה יסודית של עץ tracheobronchial עם תמיסת נתרן כלורי מלוחים עם אנטיביוטיקה; אם זה לא יעיל, ברונכוסקופיה מסומנת.

אמצעים לשיפור התפקוד של איברים ומערכות חיוניים תלויים באופי התסמונת הפתולוגית השולטת בתמונה הקלינית של מחלה כירורגית חריפה.

לרוב, טיפול טרום ניתוחי דורש שיכרון, הלם טראומטי ואי ספיקת נשימה. הכנה מיוחדת נחוצה לילודים ולפגים, בהם מצבי גבול פיזיולוגיים במהלך הניתוח יכולים להפוך לתהליך פתולוגי. יש להדגיש כי משימת האימון אינה כוללת נורמליזציה מלאה של תפקוד האיברים והמערכות העיקריים.

יש רק צורך "לדחוף" את תהליך ההחלמה, כלומר להעביר את המצב הפתולוגי מפיזור לפיצוי.

הרצאה מס' 2. הכנה לפני ניתוח. תכונות של הכנה טרום ניתוחית למחלות כירורגיות חריפות המלוות בשכרות

שיכרון הוא מצב עם שילוב אופייני של סימנים קליניים ומעבדתיים של פתולוגיה של מערכת העצבים, מערכת המיקרו-סירקולציה ומטבוליזם של מים-אלקטרוליטים על רקע תהליך זיהומי ודלקתי. מחלות של "בטן חריפה", צורות רעילות ורעילות-ספטיות של מחלות דלקתיות מוגלתיות חריפות מתרחשות עם שיכרון.

בניתוח חירום, הייחודיות של שיכרון היא שהיא מתרחשת על רקע זיהומים הנגרמים על ידי פלורה חיידקית סטפילוקוקלית או גראם שלילית. בניגוד לזיהומים ויראליים ונגיפים-חיידקיים, במקרים אלו, התסמינים הנוירולוגיים אינם שוררים בתמונה הקלינית.

לרוב, היפרתרמיה ותרדמה משמשים כרקע. כאשר תהליך מקומי מתפתח עם תגובה כללית של מערכת המיקרו-סירקולציה. שינויים בזרימת הדם ההיקפית באים לידי ביטוי בהפרעות ריאולוגיות, הפרעות תוך קפילריות עם קרישה תוך-וסקולרית והפעלה של מערכת הקינין.

מעורבות תכופה בתהליך הפתולוגי של איברי מערכת העיכול מובילה להתייבשות איזוטונית או חסרת מלח.

בשילוב עם הפתולוגיה של העברה טרנסממברנית של נתרן ואשלגן, האופיינית לכל שיכרון, התייבשות גורמת לתסמינים של הפרעות במטבוליזם של מים ואלקטרוליטים.

חוסר איזון של מים ואלקטרוליטים מאובחן על סמך הגורמים להופעתו, התמונה הקלינית ונתוני המעבדה.

ניתוח של הסיבות והדרכים לאובדן נוזלים מאפשר להציע את אופי ההפרעות במטבוליזם המים והאלקטרוליטים.

אובדן עם הקאות או ספיגה של נוזלים בלולאות מעיים מפורשות או בפריטונאלי מוביל למחסור במלח או להתייבשות איזוטונית; היפרתרמיה או היפרונטילציה מכל מקור - למחסור במים.

שיכרון ללא סימנים קליניים של התייבשות מלווה בהידרציה תוך תאית והיפוקלמיה עקב שימור נתרן תוך תאי ואיבוד אשלגן.

האבחנה מאושרת על ידי תוצאות בדיקה אובייקטיבית של הילד. עם זאת, במהלך הטיפול, סוג אחד של התייבשות עשוי להיות מוחלף באחר, מה שמקשה מאוד על הערכת התמונה הקלינית.

לכן, האבחנה הסופית מבוססת על תוצאות מחקר מעבדה. ערכים תקינים של ריכוז נתרן בפלזמה או המטוקריט אינם הוכחה בשום אופן להיעדר התייבשות אצל מטופל, בדיוק כפי שלא כל סוגי ההתייבשות מראים את כל שלישיית הסימפטומים של התייבשות.

היפרפרוטינמיה אינה מתרחשת עם התייבשות בילדים עם מחלות דלקתיות מוגלתיות של חללי החזה והבטן ועם מומים של מערכת העיכול, המלווה בהיפוטרופיה של דרגות II-III. רמת החלבון הכולל בסרום בפתולוגיה זו עשויה להיות תקינה או להיות בגבול התחתון של נורמת הגיל.

אישור ריכוז ההמו במצבים כאלה הוא המטוקריט גבוה. ולהפך, אם מתפתחת התייבשות איזוטונית או חסרת מלח על רקע אנמיה, עלייה במספר אריתרוציטים והמטוקריט לא באה לידי ביטוי, רק להיפרפרוטינמיה יש ערך אבחנתי.

כל עוד הגוף מסוגל לשמור על המודינמיקה יציבה, ניתן לדבר על שלב פיצוי ההתייבשות, פירוק מתרחש עם הופעת הפרעות במחזור הדם.

עם התייבשות איזוטונית והיפוטונית (חסרת מלח), סימנים של חוסר פיצוי הם תת לחץ דם עורקי, אקרוציאנוזה, היפותרמיה ואוליגוריה. פירוק מתרחש רק עם התייבשות, המקביל לאובדן של 10% ממשקל הגוף.

אם תופעות של שיכרון וחוסר איזון מים אלקטרוליטים אינן מופחתות לפני הניתוח, אז במהלך ההתערבות הרגישות לאיבוד דם עולה, חוסר הספיקות של זרימת הדם ההיקפית מחמירה והפרוגנוזה מחמירה. היפרתרמיה הנגרמת על ידי התהליך הדלקתי, חסרת מים התייבשות, שיכרון, מגביר את הרגישות להיפוקסיה ולתרופות נרקוטיות.

בהקשר זה, משימות ההכנה לפני הניתוח לשיכרון מצטמצמות לנרמול טמפרטורת הגוף של המטופל, שיפור זרימת הדם ההיקפית והפחתת מידת ההתייבשות. משימות אלו נפתרות על ידי טיפול עירוי.

רצף המטרות לטיפול בעירוי במצב זה צריך להיות כדלקמן:

1) מתן נפח נוזל התואם למידת המחסור במים;

2) הפחתת גירעון אנרגטי עם נורמליזציה של הובלת אלקטרוליטים דרך קרום התא ומניעת בצקת תוך תאית בעזרת תמיסות גלוקוז מרוכזות עם אינסולין;

3) שיפור ריאולוגיית הדם וניקוי רעלים באמצעות תחליפי פלזמה במשקל מולקולרי נמוך;

4) נורמליזציה של מצב חומצה-בסיס של הדם. מחסור באשלגן בתקופה שלפני הניתוח, ככלל, אינו מתוקן, שכן הדבר דורש פרק זמן ארוך.

בנוסף, בשלב זה לא תמיד ברור עד כמה פגיעה בתפקוד הכליות ומהי הסכנה במינון יתר יחסי של אשלגן.

נפח הנוזל שהמטופל צריך כדי לחסל את מחסור המים והאלקטרוליטים בתקופה שלפני הניתוח מחושב תוך התחשבות במידת ההתייבשות וגיל הילד. עם התייבשות איזוטונית או חסרת מלח, הנפוצה ביותר במחלות כירורגיות, החישוב מבוסס על ערך ההמטוקריט.

החלק התחתון של הנומוגרמה מציג את נפחי הנוזלים בליטרים הנדרשים לתיקון חוסר המים בתקופה שלפני הניתוח, בהתאם להמטוקריט של המטופל. קשקשים אופקיים תואמים לדרגת ריכוז ההמו באחוזים או להפרש בין ההמטוקריט של המטופל להמטוקריט הרגיל הקשור לגיל.

נפח הנוזל נקבע באופן הבא: הסולם הישיר של משקל הגוף מחובר בחלק העליון והתחתון של הנומוגרמה בנקודת ההצטלבות שלו עם הסולם, התואם את ההבדל בהמטוקריטים, ונפח הנוזל הנדרש. בליטרים נקבע.

כדי לקבוע את הצרכים היומיומיים של מים ואלקטרוליטים, הניצב משוחזר מגיל או משקל המטופל עד לצומת עם העקומה הלא נכונה בחלק האמצעי של הנומוגרמה.

מנקודה זו, קו אופקי נמשך במקביל לבסיס, ובעמודות האנכיות המתאימות, הערכים הדרושים לצרכים הפיזיולוגיים למים ואלקטרוליטים, הפסדים פתולוגיים עם הקאות, שיתוק מעיים, היפרתרמיה, קוצר נשימה ו מתקבלים נפח נוזלים בתוספת לניקוי רעלים.

במקרים בהם לא ניתן מבחינה טכנית לקבוע את ההמטוקריט או שאין סימני מעבדה להמוריכוז, הנוזל לתקופה שלפני הניתוח נקבע בכמות של 2-3% ממשקל הגוף (20-30 מ"ל/ק"ג).

הרכב התמיסות המוזרקות תלוי במצב ההמודינמיקה ובשלב ההתייבשות. במקרה של אי פיצוי במחזור הדם, העירוי מתחיל עם עירוי של תרופות וולמיות: פלזמה (10 מ"ל/ק"ג), תמיסת אלבומין 10% (10 מ"ל/ק"ג) או ריאופוליגלוצין (20 מ"ל/ק"ג). הנפח הנותר מנוהל בצורה של תמיסה של 10% גלוקוז עם אינסולין (יחידה אחת - 1 גרם). עם אינדיקטורים נורמליים של המודינמיקה מרכזית והדומיננטיות של שיכרון על פני התייבשות, תכשירים וולמיים מוחלפים בתחליפי דם במשקל מולקולרי נמוך מקבוצת המודז (5 מ"ל/ק"ג). עירוי במקרים אלה מתחיל בתמיסות גלוקוז מרוכזות.

הצורך בתיקון של מצב חומצה-בסיס נקבע על פי תוצאות בקרת מעבדה שבוצעה לאחר הכנסת תמיסות בסיסיות.

יש להתחיל בטיפול רק כאשר ביקרבונט בדם סטנדרטי יורד מתחת ל-15 mmol/L. בפרקטיקה הקלינית, נעשה שימוש בתמיסות נתרן ביקרבונט של 1,3-5% לטיפול בחמצת מטבולית.

בילדים מעל גיל חודשיים, רצוי להשתמש בתמיסות היפרטוניות של נתרן ביקרבונט. המינון מחושב לפי הנוסחה: מספר המיליליטר של תמיסת נתרן ביקרבונט 2% שווה למשקל הגוף כפול במחצית המחסור בבסיס.

בילדים מתחת לגיל חודשיים, יש לגשת בזהירות למתן תמיסות ביקרבונט היפרטוניות. בשל חוסר הבשלות של וויסות האוסמוריות הכליות, ילדים בגיל זה רגישים יותר להפרעות בריכוז האוסמוטי בסרום מאשר להפרעות בתגובת הדם הפעילה. המינון של תמיסת נתרן ביקרבונט 2% (פיזיולוגית) (במ"ל) שווה למשקל הגוף של הילוד בקילוגרמים כפול פי שניים מהגירעון הבסיסי.

אם לא מתבצעת בקרת מעבדה, יש להשתמש בזהירות רבה בתמיסות אלקליזציה. האינדיקציות המוחלטות לשימוש בהן הן: אי ספיקה של זרימת דם היקפית עם חיוורון, שיבוש של העור; סימפטום "נקודה לבנה" עם תת לחץ דם עורקי; אוליגואנוריה, המתרחשת כתוצאה מעווית של העורקים האפרנטיים של הכליות.

נתרן ביקרבונט במקרים אלה נקבע במינון של 0,12-0,25 גרם של חומר יבש או 5-7 מ"ל של תמיסה 5% לכל 1 k1 ממשקל הגוף של הילד.

למרות היעילות היחסית של עירוי נתרן ביקרבונט, ההצלחה בטיפול בחמצת מטבולית תלויה בעיקר באמצעים שמטרתם להחזיר את זרימת הדם לקויה ותפקוד הכליות. תפקיד משמעותי במקרה זה הוא שיחק על ידי עירויים של דם ותחליפי דם במשקל מולקולרי נמוך, תרופות חוסמות גנגליון.

תיקון של אלקלוזה מטבולית בתקופה שלפני הניתוח אינו מתבצע. הפרעות נשימה במצב חומצה-בסיס מסולקות במהלך הטיפול באי ספיקת נשימה.

יש לציין כי כל נוסחאות החישוב הנ"ל הן מותנות. לכן, טיפול בהידרציה חייב להתבצע ללא כישלון, תוך התחשבות בדינמיקה של נתוני המעבדה והתמונה הקלינית.

אם, בהשפעת הטיפול, משתן החולה עולה, המשקל הסגולי של השתן יורד, לחץ הדם מתייצב וריכוז ההמוריכוז וההיפרנתרמיה נעלמים, אזי כמות הנוזל נבחרה כראוי. אם סימני התייבשות נמשכים, יש להגדיל את נפח התמיסות המוזרקות.

טיפול בעירוי, אמצעים לנרמל את זרימת הדם ההיקפית ותפקוד הכליות תורמים לחיסול חום הנלווה לשיכרון. בנוסף, למטופל רושמים תרופות נוגדות חום ונוירולפטיות: תוך שריר או תוך ורידי, תמיסה של 5% של amidopyrine (1 מ"ל / ק"ג) עם תמיסה 50% של analgin (0,1 מ"ל / ק"ג) ותמיסה 2,5% של פיפולפן (0,1- 0,15 מ"ל/ק"ג). אם אין השפעה לאחר 45-60 דקות, חזור על הזרקת תרופות להורדת חום בשילוב עם דרפרידול (תמיסה של 0,25% - 0,05-0,1 מ"ל / ק"ג).

חשיבות רבה היא משך ההכנה הטרום ניתוחית לקבוצת חולים זו. בתקופה שלפני הניתוח יש להתחיל רק בטיפול בשכרות, התייבשות וחום.

יש לקחת בחשבון שהרצון לנורמליזציה מלאה עלול לעכב שלא לצורך את ההכנה לניתוח. המשימה של התקופה שלפני הניתוח היא לחסל היפובולמיה, לשפר את זרימת הדם ההיקפית ולמנוע עלייה נוספת בטמפרטורת הגוף של המטופל. ניתן לפתור בעיות אלו תוך 3-4 שעות.

הכנה טרום ניתוחית על רקע הלם טראומטי

טיפול בהלם טראומטי

טיפול בהלם טראומה הוא אחת המשימות הקשות ביותר של הכנה טרום ניתוחית בניתוח חירום. עם זאת, הצלחת המאבק בהלם טראומטי תלויה בכמה מוקדם הוא מתחיל.

אצל ילדים, התמונה הקלאסית של הלם טראומטי נצפית לעתים רחוקות. ככל שהילד צעיר יותר, ההבדלים בין שלב הזקפה לשלב העכור של ההלם בולטים פחות. באותה הסתברות, על רקע סימנים קליניים של אי ספיקה במחזור הדם, ניתן למצוא תסיסה פסיכומוטורית או עייפות.

גם עם פציעה נלווית חמורה בילדים נשמרת רמה תקינה של לחץ דם לאורך זמן, למרות שהמצב הכללי חמור, טכיקרדיה, חיוורון, לעיתים שיישושים של העור, ציאנוזה בשפתיים ובמיטות הציפורניים, גפיים קרות, ואוליגוריה מתבטאים.

לעתים קרובות מופיעים תסמינים של כשל נשימתי עקב הפרעות במחזור הדם הריאתי.

הפער בין חומרת הפציעה למצבו הקליני של המטופל מחד, לבין מדדים "משביעי רצון" להמודינמיקה מרכזית מאידך, הוא ככל הנראה המאפיין האופייני ביותר להלם טראומטי בגיל צעיר.

בהיעדר טיפול מתאים, תקופה של רווחה לכאורה מוחלפת לפתע בפירוק המודינמי. זה האחרון בילדים הרבה יותר קשה לטיפול מאשר אצל מבוגרים. מכאן שככל שהילד צעיר יותר, סימן פרוגנוסטי לא חיובי יותר בהלם צריך להיחשב ליתר לחץ דם עורקי.

בשל מיעוט התסמינים הקליניים של הלם טראומטי בילדות, הסיווג שלו צריך לקחת בחשבון את אופי וחומרת הפציעה, מצב ההמודינמיקה והשפעת הטיפול.

הדבר נחוץ על אחת כמה וכמה מכיוון שמבחינה מעשית חשוב שהאבחנה של הלם תתבצע לפני התפתחות תת לחץ דם עורקי.

ישנן ארבע דרגות חומרה של הלם טראומטי בילדים.

הלם קל (I). לרוב נצפה בפציעות של מערכת השרירים והשלד (פגיעה ביותר משתי עצמות, למעט שברים בעצמות האגן), טראומה קהה בבטן ללא נזק לאיברים פנימיים.

תוך 3 שעות מרגע הפציעה, המטופל מקיים בתקיפות מרפאת הלם בשלב של ריכוז מחזור הדם.

שלב זה מאופיין בתסיסה פסיכומוטורית או דיכאון, לחץ דם סיסטולי בתוך נורמת הגיל או עלייה של 20 יחידות, ירידה בלחץ הדופק, דופק מתוח, טכיקרדיה עד 150 פעימות/דקה, לעיתים ברדיקרדיה.

העור חיוור, קר, בגוון ציאנוטי של רירי ומיטות ציפורניים. לחץ ורידי מרכזי (CVP) לרוב גבוה מהרגיל. נפח הדם במחזור הדם (VCC) מופחת ב-25% מנורמת הגיל.

אלקלוזה נשימתית, חמצת מטבולית עם מחסור בבסיס עד 6 mmol/l בממוצע, אוליגוריה. השפעת הטיפול באה לידי ביטוי תוך שעתיים.

הלם בינוני (II) מתלווה לרוב לפציעות בעצמות האגן, פגיעות נרחבות ברקמות הרכות עם ריסוק משמעותי של הרקמות, קטיעות טראומטיות של אחת הגפיים, פציעות בודדות של איברי הבטן, חבלה בחזה עם שברים בצלעות וחבלה ריאתית.

במהלך השעה הראשונה מרגע הפציעה חל מעבר מהיר משלב הריכוזיות של מחזור הדם לשלב המעבר.

בשלב המעבר, התנהגות הילד מעוכבת. לחץ הדם הסיסטולי מופחת, אך לא יותר מ-60% מהנורמה של הגיל. הדופק מתמלא חלש, התדירות שלו היא יותר מ-150 פעימות/דקה מנורמת הגיל.

יש קוצר נשימה. חיוורון של העור, אקרוציאנוזיס מובהק. CVP מתחת לנורמה. BCC מופחת בתוך 34-45%. חמצת לקטית מטבולית עם מחסור בבסיס בממוצע עד 9,5 ממול לליטר. עלייה בהמטוקריט. אוליגוריה.

השפעת הטיפול מתרחשת תוך שעתיים, אך ישנו מהלך גלי עם הידרדרות חוזרת ונשנית.

הלם חמור (III) אופייני לפציעות משולבות ומרובות של החזה והאגן, לכריתה טראומטית של מספר גפיים, לדימום מגזעי כלי דם גדולים. במהלך השעה הראשונה מרגע הפציעה מתפתח שלב הביזור של מחזור הדם.

שלב זה בא לידי ביטוי בנפילת לחץ הדם הסיסטולי מתחת ל-60% מנורמת הגיל. לחץ דם דיאסטולי אינו נקבע. הדופק הוא חוטי, טכיקרדיה עם קצב דופק של יותר מ-150 פעימות לדקה. העור הוא ציאנוטי חיוור.

הנשימה תכופה, רדודה. CVP הוא מתחת או מעל לנורמה, בהתאם לדרגת אי ספיקת הלב. BCC מופחת ביותר מ-45% מהנורמה. חמצת נשימתית. חמצת מטבולית עם מחסור בבסיס בטווח של 14-20 mmol/l. עלייה בהמטוקריט. רקמת דימום מוגברת אנוריה.

השפעת הטיפול מתרחשת שעתיים לאחר תחילת הטיפול, או שלא ניתן להשיגה כלל.

הלם סופני (IV) עם המרפאה של המצב האגוני. חומרת מהלך ההלם מכתיבה את עוצמת האמצעים הטיפוליים וקובעת את הפרוגנוזה.

שלב ההפרעה ההמודינמית מאפשר להעריך את מצבו של המטופל בכל שלב ספציפי בניהולו ולפתח תכנית לטיפול המבוסס פתוגנטי במצב הנוכחי.

הטיפול בהלם טראומטי צריך להיות מורכב עם שימוש בטיפול נמרץ והתערבות כירורגית בזמן, הממלא את התפקיד של המדד החשוב ביותר נגד הלם. אינדיקציות להתערבות כירורגית בהלם טראומטי נבדלות בהתאם לאופי הפציעה.

פעולות חירום להלם בכל חומרה מסויימות עבור טראומה בבטן עם נזק לאיברים פנימיים ודימום; עם פגיעה מוחית טראומטית עם דימום חיצוני או תסמינים של דחיסה מוחית; עם פגיעה בעמוד השדרה עם תסמינים של פגיעה בחוט השדרה; עם ניתוקים ופציעות של הגפיים עם הפרה של שלמות של כלי דם גדולים וגזעי עצבים; עם פגיעה בבית החזה עם חשד לפגיעה בלב; דימום תוך פלאורלי; ריסוק מסיבי של רקמת הריאה; פנאומוטורקס מסתם פתוח או מתח; פצעי חזה.

אין צורך בהתערבות כירורגית דחופה שברי עצם סגורים ופתוחים, לא מסובך על ידי נזק מסיבי לרקמות רכות, כלי דם ועצבים; שברים של עצמות האגן עם היווצרות של hematomas אגן ו retroperitoneal; פצעים חודרים של החזה עם pneumothorax או hemothorax המתאימים לטיפול שמרני.

פעולות במקרים אלה מבוצעות רק לאחר הוצאת המטופל מהלם.

המכלול של טיפול נמרץ תלוי בשלב של הפרעה המודינמית, שבמהלכו מתחילים אמצעים נגד הלם.

שלב הריכוזיות של מחזור הדם:

1) הפסקה זמנית או קבועה של דימום חיצוני;

2) חסימת alcoholone-vocaine (trimecaine) של אזור השבר או גזעי העצבים לאורך כל הדרך;

3) אי מוביליזציה של גפיים פגועות;

4) בהיעדר חשד לטראומה לגולגולת או לאיברי הבטן, ניתן לתת למטופל משככי כאבים נרקוטיים (אומנופון, תמיסה של פרומדול 1% - 0,1 מ"ל לשנת חיים);

5) שיכוך כאבים על ידי שאיפה של methoxyflurane. Neuroleptanalgesia אפשרית עם הפחתת מינון הפנטניל ל-0,05 מ"ל/ק"ג של תמיסה של 0,25%. תרופות אנטיכולינרגיות מרכזיות (אמיזיל, מטמיסיל) מסומנות;

6) מתן נוזלים תוך ורידי מתחיל בכל משקל מולקולרי בינוני או תחליף דם חלבוני (פוליגלוצין, פוליווינול, פלזמה, אלבומין וכו'). במצב חירום, רצוי לתת תחילה תמיסה של 20% גלוקוז עם אינסולין (5 מ"ל/ק"ג), ויטמין B6 וקוקארבוקסילאז;

7) בניקור הווריד הראשון, יש צורך בדגימת דם כדי לקבוע את הקבוצה וגורם ה-Rh של המטופל, בדיקות להתאמה אישית. לאחר קבלת תוצאות המחקרים הללו עוברים לעירוי של הדם המתאים למטופל. נפח הדם הכולל של תחליפי דם מולקולריים וחלבונים בינוניים בתנאים של הפסקת דימום פנימי או חיצוני צריך להיות לפחות 15-20 מ"ל/ק"ג. מינון זה חייב לעבור עירוי תוך שעתיים, ולפחות 1/3 מהנפח חייב להיות דם משומר;

8) רצוי לשלוט בהחלפת דם לפי הדינמיקה של CVP (ירידה הדרגתית לערכים נורמליים, כלומר 8 ס"מ H₂O (0,78 kPa) ומשתן שעתי ממוצע (עד שנה - 1-20 מ"ל, 25-3 שנים - 5-30 מ"ל, 40-6 שנים - 14-50 מ"ל). לבסוף, נאותות העירוי מוערכת על ידי היעלמות חיוורון העור, ציאנוזה של הציפורניים והשפתיים, טכיקרדיה על רקע לחץ דם תקין וערכי דם אדומים (אריתרוציטים, המוגלובין, המטוקריט);

9) במקרים מפוקפקים, כאשר ההשפעה הסופית של טיפול עירוי אינה ברורה, במיוחד עם לחץ ורידי מרכזי מתמשך והופעת סימני גודש במעגל הריאתי, יש לציין מתן תרופות חוסמות גנגליון. ירידה בלחץ הדם לאחר גנגליוליטיקה משמשת אינדיקציה לעירוי דם נוסף;

10) שאלת הניתוח מוכרעת בהתאם להתוויות.אם יש צורך בהתערבות דחופה, הניתוח מתחיל במקביל לתחילת עירוי דם, שיכוך כאבים וטיפול באי ספיקת נשימה. שלב מעבר של הפרעה המודינמית:

1) אימוביליזציה של האיבר הפגוע והרדמה מתבצעת על פי אותם עקרונות כמו בשלב הריכוזיות של מחזור הדם;

2) טיפול בעירוי מתחיל בכל תחליף פלזמה בינוני מולקולרי או חלבון, ולאחריו המעבר המהיר ביותר האפשרי לעירוי דם בקבוצה אחת. במצב של הפסקת דימום, הנפח הכולל של תרופות עירוי אינו פחות מ-25-30 מ"ל / ק"ג למשך שעתיים, מהנפח הכולל, דם משומר צריך להיות לפחות מחצית. אם למטופל אין פציעות בחזה, אז במהלך השעה הראשונה של הטיפול הוא צריך לתת עירוי נתרן ביקרבונט (תמיסה של 4% - 5 מ"ל / ק"ג משקל גוף);

3) סימנים קליניים ומעבדתיים של נאותות החלפת הדם זהים לשלב הריכוזיות של מחזור הדם;

4) לאחר נורמליזציה של לחץ הדם, אם יש ספק לגבי נאותות העירוי, עם סימנים של סטגנציה במחזור הדם הריאתי, מופחת משתן שעתי, מתן גנגליוליטים מסומן, ואחריו עירוי דם במקרה של תת לחץ דם חוזר;

5) לאחר נורמליזציה של המודינמיקה המרכזית, רצוי למטופל לבצע עירוי מניטול (פתרון של 10-15% - 10 מ"ל / ק"ג);

6) מינוי קומפלקס של ויטמינים מקבוצה B הוא חובה;

7) יש לציין מתן יחיד של הידרוקורטיזון 5-10 מ"ג/ק"ג, במיוחד עם נטייה ליתר לחץ דם עורקי;

8) יש להתחיל טיפול אנטיביוטי;

9) הטקטיקה ביחס להתערבות כירורגית זהה לשלב הריכוזיות של מחזור הדם. שלב ביזור זרימת הדם:

1) התחלת טיפול בעירוי דם מיידי: בתחילה O (C Rh (-) עם מעבר לאחר מכן להחדרת דם התואם לקבוצה ולגורם Rh של המטופל. קצב העירוי צריך להיות 30-40 מ"ל/דקה. אם ב-15-20 הדקות הראשונות, לא ניתן להשיג השפעה חיובית מהטיפול, אז יש להכפיל את קצב העירוי על ידי עירוי לווריד השני. החדרת נוזל לווריד השני מתחילה בתמיסה של 4% של נתרן ביקרבונט (5 מ"ל/ק"ג) ותחליפי פלזמה במשקל מולקולרי נמוך (10 מ"ל/ק"ג לאחר מכן מוזרק דם לווריד זה. המינון הכולל של דם ותחליפי דם שעבר עירוי מוכתב על ידי הדינמיקה של מצבו של המטופל, עם זאת, עם הפסיק דימום, זה צריך להיות לפחות 40 מ"ל / ק"ג. 0,5 מ"ל של תמיסת 10% של סידן כלורי לכל 100 מ"ל של דם) ואת ההמלצה של עירוי דם ישיר, 100-150 מ"ל לכל 1000-1500 מ"ל של דם;

2) בהיעדר השפעה ראשונית של עירוי דם, במקביל למעבר לעירוי לווריד השני, יש להעביר את החולה לאוורור מכני על רקע נוירולפטאנלגזיה או הרדמה עם נתרן אוקסיבוטיראט. במהלך אוורור מכני, רצוי להשתמש בנשיפה אקטיבית בלחץ שלילי של 20-30 ס"מ מים. אומנות. (1,96-2,94 kPa);

3) הקדמה מוקדמת (בדקות הראשונות) של הורמונים של קליפת האדרנל (אדרסון, הידרוקורטיזון - 10-15 מ"ג/ק"ג);

4) לאחר התחלת טיפול עירוי והעברת הילד (במידת הצורך) לאוורור מכני, מבוצעת אימוביליזציה (ללא מיקום מחדש) של הגפיים הפגועים באמצעות הרדמה הולכתית או חסימה של אתרי שבר;

5) נדרש צנתור קבוע של שלפוחית ​​השתן, תוך התחשבות בשתן שעתי. מעקב אחר יעילות הטיפול מבחינת היחס בין לחץ דם, לחץ ורידי מרכזי, תפוקת שתן שעתית ונפח הדם במחזור הדם, ולאחר מכן בחירת הטיפול המתאים;

6) עירוי של תמיסת נתרן ביקרבונט 4% (5 מ"ל/ק"ג) וגלוקוז מרוכז עם אינסולין וויטמינים (תמיסת גלוקוז 20% - 5 מ"ל/ק"ג, יחידת אינסולין לכל 1 מ"ל של תמיסה זו, ויטמינים מקבוצת B וגם C - 25 מ"ג);

7) הטקטיקה לגבי התערבות כירורגית זהה לשלבים הקודמים.

הרצאה מס' 3. מחלות חריפות של הריאות והצדר

פציעות בדרכי הנשימה הדורשות טיפול חירום הן מגוונות. אלה כוללים מומים מולדים של רקמת הריאה (אמפיזמה לוברית, ציסטות ריאות מולדות), מחלות דלקתיות של הריאות וצדר (דלקת ריאות הרסנית עם סיבוכים תוך-ריאה וריאתיים-פלאורליים).

מבחינה קלינית, כל מצב פתולוגי מתבטא בתכונות ספציפיות. עבור מומים, סימנים של כשל נשימתי אופייניים, שמידתם עשויה להיות שונה.

במחלות דלקתיות, בנוסף לאי ספיקת נשימה, סימני שיכרון של הגוף מתבטאים בדרך כלל במידה רבה.

אבחון של סיבוכים ריאתיים-פלאורלים הוא לרוב קשה. זה נכון במיוחד לגבי נגעי ריאות בדלקת ריאות הרסנית.

הכרה נכונה של התהליך הפתולוגי, אופיו, שכיחותו קובעת את העיתוי ונפח הטיפול הניתוחי. טווח ההתערבות הוא רחב: מנקב ועד כריתת מקטעים או, לעתים רחוקות ביותר, הסרת הריאה הפגועה.

למרות ההבדלים בטיפול הניתוחי, עקרונות הטיפול לאחר הניתוח בחולים זהים במידה מסוימת: בנוסף למאבק באי ספיקת נשימה, תברואה של חלל הצדר ועץ הטראכאוברונכיאלי, הם מספקים טיפול אנטיבקטריאלי, משקם וממריץ.

יש רק להדגיש כי האופי המגוון של תהליכים פתולוגיים קובע את האינדיקציות לשימוש בצורות טיפול שונות, המבוססות על גישה אינדיבידואלית לכל מטופל.

1. מומים של הריאות. אמפיזמה לוברית

אמפיזמה לובארית מולדת היא נדירה. היא מתרחשת כתוצאה מקרע של מחיצת המכתשית בהיצרות של הסמפונות האדוקטים ממקורות שונים (מום בסימפונות הלובר, חסימה חלקית של הרירית הצומחת יתר על המידה, דחיסה על ידי כלי הממוקם בצורה לא תקינה) או היא תוצאה של פגם ב התפתחות פרנכימה הריאה (דיספלסיה סיבית, קולגניזציה).

עם אמפיזמה לובארית, האונה המשתנה של הריאה מוגדלת, נמתחת באוויר, מתוחה ואינה מתמוטטת. כתוצאה מכך, חלקי הריאה הנותרים נדחסים ואינם משתתפים בנשימה. האונות העליונות של הריאה נפגעות לרוב, לעתים רחוקות יותר האונות האמצעיות והתחתונה.

תמונה קלינית

אמפיזמה לוברית מתבטאת בקוצר נשימה, לרוב עם תפוגה ממושכת, התקפי ציאנוזה, קוצר נשימה, שיעול. חומרת התסמינים תלויה במידת חסימת הסימפונות. על פי המהלך הקליני, יש לחלק אמפיזמה לובארית לאקוטית וכרונית.

מהלך חריף של אמפיזמה לובארית נצפה בדרך כלל בילדים במהלך חודשי החיים הראשונים (לעתים קרובות זמן קצר לאחר הלידה).המחלה מתבטאת בעלייה מתקדמת בסימנים של אי ספיקת נשימה.

המצב הכללי של הילד הוא חמור, העור חיוור עם גוון ציאנוטי; שטפי דם תת עוריים נקודתיים גלויים, שפתיים ציאנוטיות. קוצר נשימה חד נקבע, שרירי עזר מעורבים בנשימה. החזה בצורת חבית.

הקשה על שדה הריאה בצד הנגע מגלה מחלת טימפניטיס גבוהה, עם האזנה אין קולות נשימה. גבולות הלב מוזזים לצד הבריא. קולות הלב עמומים.

לנתוני רנטגן יש חשיבות מכרעת באבחנה של אמפיזמה לובארית. צילום רנטגן רגיל של בית החזה מראה שהחלק הפגוע של הריאה נפוח בחדות, עם צללים של ענפי כלי דם בקליבר בינוני וגדול על רקע האוורירי שלו. אזורים סמוכים של הריאה ממוטים. האונה הנפוחה חודרת חלקית אל הצד הנגדי של בית החזה, מעבירה את המדיאסטינום ויוצרות בקע מדיסטינלי.

בנוסף לשיטות הקליניות והרדיולוגיות הרגילות, ברונכוגרפיה וברונכוסקופיה עוזרות לבסס את האבחנה הנכונה, בצורה הכרונית של המחלה, שבה נקבעים היצרות של הסימפונות הלוברי, עקירה והתכנסות של הסמפונות של חלקים בריאים של הריאה. .

במהלך החריף של אמפיזמה לוברית, שיטות אבחון נוספות נוספות למחקר אינן לרוב בלתי אפשריות, שכן ההידרדרות הגוברת במצבו הכללי של הילד דורשת טיפול כירורגי מיידי.

אמפיזמה לובארית כרונית היא נדירה ביותר.

במקרים כאלה, תופעות של אי ספיקת נשימה מתגברות לאט, הגוף מסתגל לשינויים שחלו ומפצה עליהם. המחלה מתגלה לרוב במהלך בדיקות מניעתיות או בדיקות רנטגן.

אבחון דיפרנציאלי

יש להבדיל בין אמפיזמה לוברית לבין ציסטה ריאתית ובקע סרעפתי.

עם ציסטה ריאתית, הביטויים הקליניים של המחלה יכולים להיות חריפים או כרוניים, עם סימנים של כשל נשימתי.

נתוני רנטגן עוזרים לבצע אבחנה נכונה. ציסטות ריאתיות בצילומי רנטגן נראות כמו חללי אוויר מוגדרים היטב בעלי צורה מעוגלת, ללא תבנית רשת האופיינית לאמפיזמה לובארית. למרות זאת, לעיתים קרובות האבחנה המבדלת על בסיס נתונים קליניים ורדיולוגיים היא קשה ביותר.

לבסוף, אופי התהליך הפתולוגי במקרים כאלה מתגלה במהלך הניתוח ולאחר בדיקה היסטולוגית של התרופה.

בקע סרעפתי בנוכחות מרכיב מחניק בילודים דומה לצורה החריפה של אמפיזמה לובארית. במקרים מפוקפקים, האבחנה הסופית נעשית לאחר בדיקת רנטגן עם חומר ניגוד. לולאות מעיים מנוגדות הממוקמות בחלל הצדר הופכות את האבחנה של בקע סרעפתי ללא ספק.

טיפול

הטיפול באמפיזמה לובארית מולדת בכל המקרים הוא כירורגי. במהלך החריף של המחלה עם תמונה קלינית של אי ספיקת נשימה חמורה, יש לבצע את הניתוח על פי אינדיקציות חירום. במקרים של מהלך כרוני, ההתערבות מתבצעת בצורה מתוכננת.

הכנה לפני ניתוח. נפח ומשך ההכנה של המטופל לניתוח תלויים באופי הביטויים הקליניים.

במקרים חריפים, ההכנה לפני הניתוח מוגבלת למספר שעות (2-3). למטופל רושמים חמצן, תרופות לבביות, מתחמם ומועבר לחדר הניתוח.

טיפול כירורגי. אופי ההתערבות הכירורגית נקבע ע"י לוקליזציה של הנגע ומגיע לכריתת אונה. הסרת אונות הריאה מתבצעת מגישה anterolateral thoracotomy בחלל הבין-צלעי הרביעי או החמישי כשהמטופל נמצא במנח חצי צדדי.

מבחינה טכנית, כריתת אונה מתבצעת על פי הכללים הקבועים בהנחיות מיוחדות לניתוח ניתוחי, תוך עיבוד נפרד חובה של מרכיבי שורש הריאה.

לאחר הסרת קטע הריאה הפגוע, נוצר ניקוז גבוה בחלל הצדר, אשר מוכנס דרך חתך נפרד - ניקוב בחלל הבין-צלעי השביעי-שמיני לאורך הקו האמצעי. הניתוח מסתיים על ידי תפירת שכבה אחר שכבה של פצע החזה. העור נתפר בחוטי ניילון.

טיפול לאחר ניתוח. ניקוז גבוה נותר בחלל הצדר לשאיבה פעילה של אקסודאט במהלך 24-48 השעות הראשונות. לשיכוך כאב בתקופה המיידית שלאחר הניתוח מתבצעת הרדמה אפידורלית ממושכת. רצוי לרשום מתן נוזל פרנטרלי ל-12-24 הראשונות שעות לאחר הניתוח (תמיסת גלוקוז 10% עם אינסולין, תכשירי חלבון) לפי משקל וגיל הילד.

בהיעדר הקאות, למחרת לאחר ההתערבות, הילד מתחיל להאכיל דרך הפה. עירויי דם נעשים תוך התחשבות באינדיקטורים של בדיקות דם אדומות, וכן תוך התחשבות בכמות האקסודאט הנשאבת מחלל הצדר.

כדי למנוע סיבוכים ריאתיים (חסימה של עץ הסימפונות, אטלקטזיס), מהשעות הראשונות לאחר הניתוח, המטופל מקבל תרגילי נשימה ושיעול, אירוסולים אלקליין.

אם אמצעים אלה אינם יעילים, מבוצעת גרון ישיר עם שאיבה של הסוד והחדרת אנטיביוטיקה לדרכי הנשימה. מהיום ה-3-4, ילדים גדולים יותר מתחילים ללכת.

הנוכחות של אטלקטזיס היא אינדיקציה למינוי תרגילי נשימה אינטנסיביים יותר, אשר בדרך כלל מובילה לחיסול מוחלט של סיבוך זה, ובמקרה של חוסר יעילות, פונים לטרכאוברונכוסקופיה.

בתקופה שלאחר הניתוח מקבלים המטופלים אנטיביוטיקה רחבת טווח למשך 6-7 ימים, ויטמינים, טיפול בחמצן, פיזיותרפיה ועיסוי. התפרים מוסרים ביום 7-8.

2. ציסטות ריאות מולדות מסובכות

ציסטות ריאות הן מחלה נדירה יחסית בילדות, המופיעה בין 3,5 ל-5,5% ביחס למספר הכולל של חולים עם מחלות ריאה לא ספציפיות שונות. ציסטות הן בודדות ומרובות. ציסטות ריאות מרובות כוללות את הנגע הפוליציסטי שלהן.

ציסטות שכיחות יותר בריאה הימנית מאשר בשמאלית. גדלים של ציסטות משתנים מאוד. הם יכולים להיות יחידים או רב-חדריים, קטנים מאוד, לפעמים מגיעים לגדלים ענקיים, תופסים כמעט את כל האונה או הריאה. אם הציסטות אינן מתקשרות עם עץ tracheobronchial (סגור), אז הן מכילות בדרך כלל נוזל רירי סטרילי, חסר צבע, צהבהב או חום. ציסטות המתקשרות עם הסמפונות מלאות באוויר ובנוזל נגוע.

במקרים של ציסטות אוויר, נוזל מהן פונה היטב דרך הסימפונות המתנקזים.

כל ציסטות הריאות מחולקות בדרך כלל בהתאם למקורן לאמיתות ולא נכון, ולפי אופי המהלך הקליני - לא מסובכות ומסובכות. בילדים, ציסטות אמיתיות (מום בריאות) שכיחות יותר. ציסטות לא מסובכות, ככלל, אינן מתבטאות קלינית, ולכן הן בדרך כלל ממצא מקרי במהלך בדיקת רנטגן של ילד.

רוב הציסטות הריאתיות המולדות מתגלות כאשר ישנם סיבוכים הדורשים טיפול כירורגי דחוף. לרוב נצפות ציסטות מתוחות ואויר.

תמונה קלינית

כל אחד מהסיבוכים מאופיין בתכונות ספציפיות של הביטוי הקליני.

ציסטות נפוחות של הריאות. עם suppuration של ציסטות ריאה בודדות, המחלה מתפתחת בצורה חריפה, עם הידרדרות חדה במצב הכללי של הילד, עלייה בטמפרטורת הגוף למספרים גבוהים, צמרמורות והזעה.

בבדיקה, המטופל ציין חיוורון של העור, ציאנוזה באזור המשולש הנזוליאלי. הנשימה מהירה, הדופק מתוח.

נתונים פיזיים תלויים בגודל הציסטה, מידת הניקוז שלה דרך הסימפונות וגורמים נוספים. בצד הלוקליזציה של הציסטה מתגלים אזורים של קהות של צליל הקשה וטימפניטיס, בהתאמה, הסתננות דלקתית, הצטברות של exudate ואוויר.

בזמן ההשמעה במקומות אלו, הנשימה נחלשת, לאחר שיעול מופיעים גלים גסים לחים.שינויים בדם מצביעים על תהליך דלקתי חריף: לויקוציטוזיס גבוה עם תזוזה שמאלה, ESR מוגבר.

בדיקת רנטגן מגלה חלל מלא בנוזל, שסביבו ישנה הסתננות דלקתית. עם ריקון חלקי של תוכן מוגלתי, מופיעה רמה אופקית בחלל הציסטה.

אבחון דיפרנציאלי

יש צורך להבדיל בין ציסטות נגועות עם אבצס ריאות ו-pyopneumothorax.

המהלך הקליני של ציסטה נגועה ומורסה בריאות דומה מאוד. גם מבחינה רדיוגרפית קשה להבדיל בין תהליכים אלו.

האבחנה הסופית של ציסטה ריאה יכולה להתבצע במקרים בהם האנמנזה מצביעה על קיומו של חלל אוויר בריאה, אשר נמצא בעבר במהלך בדיקת רנטגן, או שיש נשקה חוזרת בריאה עם אותה לוקליזציה של הפוקוס.

Pyopneumothorax מתפתח על רקע דלקת ריאות אסבסט קשה ומהווה סיבוך שלה. מבחינה רדיולוגית, החלל ממוקם לאורך הקצה החיצוני של שדה הריאות. במקרים מפוקפקים, בדיקת רנטגן דינמית מסייעת לאבחנה הנכונה, וכן שיטות בדיקה נוספות - טומוגרפיה, ברונכוגרפיה, החושפות את המבנה והמיקום התקינים של דרכי הנשימה.

עם נגע מוגלתי-דלקתי של ריאה פוליציסטית, אם זיהום מתרחש בגיל צעיר, המחלה מתארכת עם החמרות תכופות. מצבו הכללי של הילד מתדרדר בהדרגה, תופעות השיכרון גדלות, המטופל מותש, טמפרטורת הגוף עולה.

בבדיקת ילד מתגלה דופן חזה קשיחה בצד הנגע, שאינה מעורבת בפעולת הנשימה. גבולות הלב אינם משתנים. כלי הקשה מעל השדה הריאתי - תמונה ססגונית: אזורי צליל ריאתי מתחלפים בטימפניטיס וקהות.

אוסקולטטורי קבע מספר רב של רלס לחים בגדלים שונים. צילום רנטגן מראה חללי אוויר דקים מרובים בגדלים שונים עם מפלסים אופקיים. אין תזוזה בולטת של האיברים המדיסטינליים.

יש להבדיל בין ריאה פוליציסטית עם suppuration מדלקת ריאות אבצס וברונכיאקטזיס. מהלך דלקת ריאות הרסנית מאופיין בהתפרצות מהירה. צילום רנטגן מגלה שינויים חודרניים אופייניים (עם מורסה לאחר מכן) בריאות.

עם bronchiectasis, מהלך המחלה הוא כרוני עם החמרות תקופתיות, עם כייח של כיח מוגלתי. צילום רנטגן וברונכוגרפיה גילו ברונכי נוקשים מעוותים, מורחבים בכל אונות הריאה.

עם זאת, זיהוי נכון הוא לעתים קרובות קשה ביותר. לעיתים גם בדיקה היסטולוגית אינה מבהירה את האבחנה הסופית.

ציסטות ריאות אטומות באוויר מתבטאות קלינית בהתפתחות של כשל נשימתי חמור עם התקפי חנק תכופים. ילדים מפגרים בהתפתחות הגופנית מתפתחת תמונה קלינית חמורה עם ציסטות ריאות עם מנגנון שסתום בברונכוס האפרנטי. השסתום נוצר כתוצאה מהקיפול של הסימפונות, התקשורת האלכסונית שלו עם חלל הציסטה, היפרטרופיה של הקרום הרירי, חסימה של הסימפונות עם כיח, ריר.

לעתים קרובות, מהימים הראשונים של החיים, ילדים כאלה חווים קוצר נשימה, קוצר נשימה בהשתתפות כל שרירי העזר. גם בזמן מנוחה, הם שומרים על גוון ציאנוטי של העור. צרחות וחרדה מלוות בהתקפי חניקה. מצב זה עשוי להתפתח בהדרגה עם הידרדרות מתקדמת, אך לפעמים הוא מופיע בפתאומיות.

במהלך בדיקה קלינית של ילד בצד הנגע, נקבע פיגור בפעולת הנשימה של חצי בית החזה.

צליל הקשה מעל שדה הריאה הוא טימפני באופיו. גבולות הלב מוזזים לצד הבריא, קולות הנשימה אינם מושמעים

צילום רנטגן חושף חלל אוויר עצום התופס את כל חצי בית החזה, אין דפוס ריאתי, הצל של הלב והאיברים המדיסטינליים מוסט בחדות לצד הבריא. ישנם סימנים לבקע מדיסטינלי

טיפול

כל הציסטות הריאתיות המולדות כפופות לטיפול כירורגי, עם זאת, עיתוי הניתוח נקבע על פי מהלך המחלה, מצבו של הילד. אותם גורמים מכתיבים את נפח ומשך ההכנה לפני הניתוח.

ההכנה לפני הניתוח תלויה באופי הסיבוך. ציסטה נגועה או ציסטות של הריאה דורשות טיפול מורכב אינטנסיבי, שהוא מעין הכנה לפני הניתוח. אמצעים טיפוליים בחולים אלה מכוונים להסרת שיכרון וטיפול משקם.

תברואה של החלל המוגלתי מתבצעת על ידי ניקוב שלו, עם שאיבת מוגלה, כביסה בתמיסות חיטוי והחדרת אנטיביוטיקה. הציסטה מחוררת שוב לאחר 2-3 ימים (בהתאם להצטברות של exudate). במקביל, למטופל רושמים תרגילים טיפוליים עם עמדת ניקוז.

עם תפקוד ניקוז לא מספיק של הסימפונות האפרנטי, רצוי לכלול tracheobronchoscopy חוזרת במכלול האמצעים הטיפוליים. מידת התברואה של החלל נשלטת על ידי יבולים של תכולתו. לעתים קרובות ניתן להשיג עיכוב מוחלט של הצמיחה של מיקרופלורה פתוגנית. החולה מקבל אירוסולים אלקליין עם אנטיביוטיקה ופיזיותרפיה אנטי דלקתית מקומית.

ניקוז של ציסטות מדגישות עם ביסוס של שאיפה פסיבית או אקטיבית אינו מצוין עקב היווצרות אפשרית של פיסטולה פנימית של הסימפונות.

כתוצאה משיקום המוקד המוגלתי מופחתים תסמיני השיכרון של החולה, מה שמקל גם על ידי טיפול חיזוק כללי נמרץ - עירוי דם, פלזמה, נוזלים תוך ורידי, מתן פרנטרלי של ויטמינים וטיפול אנטיביוטי מסיבי.

עם ציסטות ענקיות מתוחות, כמו גם ציסטות עם מנגנון שסתום, אמצעי חירום של סיוע המאפשר להוציא את הילד ממצב חמור עקב אי ספיקת נשימה הוא ניקור הציסטה. הפחתת לחץ תוך ריאתי יכולה לשפר משמעותית את מצבו הכללי של המטופל ולבצע בהצלחה התערבות כירורגית דחופה.

טיפול ניתוחי. היקף הניתוח תלוי באופי התהליך הפתולוגי. יש לזכור כי להחדרת הרדמה בחולים עם ציסטות מתוחות יש מאפיינים משלה: הזרקת אוויר בכוח לריאות ולציסטה בזמן הנשמה מלאכותית מביאה לעלייה בלחץ בחלל האוויר, ולפיכך למצבי הריאה. אוורור מחמיר באופן משמעותי.

יש מעגל קסמים - למרות הנשמה מלאכותית נמרצת, ההיפוקסיה ממשיכה לגדול. ניתן למנוע סיבוך זה על ידי ניקור הציסטה במחט פתוחה לפני אינטובציה של המטופל ושמירה על המחט בחללה עד לרגע כריתת החזה.

עם ציסטות בודדות, ניתן להפחית את הניתוח לכריתת חזה וקילוף ציסטה.

טכניקת הפעלה. כריתת חזה מבוצעת על פי הכללים הכלליים עם חתך קדמי. הריאה מבודדת מההידבקויות מעל הציסטה מנתחים בקפידה את הצדר, ולאחר מכן מקלפים את הריאה בהדרגה מדופן הציסטה. גדילים סיביים, שבאמצעותם הציסטה מחוברת לרקמת הריאה שמסביב, נחתכים וקשורים.

ישנם גדילים רבים במיוחד בקוטב הבסיסי של הציסטה.כאן יכולים לעבור כלי די גדול וענף סימפונות אחד או יותר המתקשרים עם הציסטה.

הם קשורים במשי. אזורי דימום של קצה הריאה מכוסים בגואט. אם אי אפשר לחרבן את הציסטה, מבצעים כריתת אונה על פי הכללים הכלליים. לאחר הסרת הציסטה בחלל הצדר, משאירים את הניקוז למשך 24-48 שעות.

היקף הניתוח לריאה פוליציסטית תלוי בהיקף הנגע. עם לוקליזציה הלוברית, הפעולה מצטמצמת לכריתת אונה. במקרה של ניוון ציסטי של הריאה כולה, מבצעים כריתת ריאות.

ניקוז של חלל הצדר לאחר כריתת ריאות אינו חובה.

עם זאת, לאחר ניתוח טראומטי או אם יש ספקות לגבי מהימנות תפר הסימפונות, עדיף להכניס ניקוז למשך 36-48 שעות, בעזרתו נשאב האקסודט באופן פסיבי.

טיפול לאחר ניתוח. בעיקרון, הטיפול בחולים שעברו ניתוח לציסטות ריאות אינו שונה מזה של אמפיזמה לוברית. לאחר הסרת ציסטות שנדבקו בעבר, יש להקדיש תשומת לב מיוחדת לטיפול אנטיביוטי. יש צורך גם בטיפול זהיר בפצע לאחר הניתוח - חבישות יומיות, טיפול בתפרים, הקרנה אולטרה סגולה.

בילדים שעברו כריתת ריאות, לאחר הסרת הניקוז, ממלאים את חלל הצדר השיורי במדיאסטינום שנעקר ובקריש דם מארגן. במקרים אלו חשוב במיוחד למנוע זיהום של החלל והתפתחות אמפיאמה פלאורלית, ולכן טיפול אנטיביוטי זהיר מקבל משמעות מיוחדת.

המאבק נגד שיכרון וכשל נשימתי מתבצע באופן שיטתי על ידי עירוי תוך ורידי של דם, פלזמה, טיפול מתמיד בחמצן. ילדים כאלה דורשים תצפית מרפאה וטיפול תקופתי בסנטוריום.

הרצאה מס' 4. מומים בוושט. חסימה של הוושט

מחלות שונות של הוושט מתרחשות בילדים בכל קבוצות הגיל. לרוב, הצורך בהתערבות כירורגית דחופה מתעורר בקשר למומים מולדים ופציעות של הוושט.

לעתים קרובות מעט יותר, אינדיקציות לטיפול חירום נובעות מדימום מהוורידים המורחבים של הוושט עם יתר לחץ דם פורטלי.

מומים בוושט הם בין המחלות הגורמות לרוב למוות של ילדים בימים הראשונים לחייהם או להופעת סיבוכים חמורים בהם המשבשים את המשך ההתפתחות. בין הפגמים המולדים הרבים של הוושט לניתוח חירום, מעניינים אותם סוגים שאינם תואמים את חייו של ילד ללא תיקון כירורגי דחוף: חסימה מולדת (אטרזיה) ופיסטולות של הוושט-קנה הנשימה.

חסימה של הוושט

חסימה מולדת של הוושט נובעת מהאטרזיה שלו. מום מורכב זה נוצר בשלבים המוקדמים של החיים התוך רחמיים של העובר, ולפי מחקרים, מתרחש לעתים קרובות יחסית (על כל 3500 ילדים, 1 נולד עם פתולוגיה של הוושט).

עם אטרזיה, ברוב המקרים, הקצה העליון של הוושט מסתיים בצורה עיוורת, והחלק התחתון מתקשר עם קנה הנשימה, ויוצר פיסטולה טרכאוסופאגאלית (90-95%). מי שפיר ונוזל שהתינוק בולע לאחר הלידה אינם יכולים לחדור לקיבה ולהצטבר יחד עם ריר בשק העיוור העליון של הוושט, ואז להפריש ולשאוב. נוכחות של פיסטולה בחלק העליון של הוושט מאיצה את השאיבה - לאחר הבליעה, הנוזל נכנס חלקית או מלאה לקנה הנשימה. הילד מפתח במהירות דלקת ריאות שאיפה, אשר מחמירה על ידי זריקת תוכן הקיבה לקנה הנשימה דרך פיסטולה הוושט-קנה הנשימה של המקטע התחתון. מספר ימים לאחר הלידה, מוות מתרחש כתוצאה מדלקת ריאות שאיפה. ילדים כאלה יכולים להינצל רק על ידי תיקון כירורגי דחוף של הפגם.

תוצאה מוצלחת של טיפול בחסימה מולדת של הוושט תלויה בסיבות רבות, אך מעל לכל - בזיהוי בזמן של אטרזיה. התחלה מוקדמת של טיפול מיוחד מפחיתה את האפשרות לשאיפה. אבחון שנעשה בשעות הראשונות לחייו של הילד (לפני ההאכלה הראשונה) ימנע או יקל מאוד על מהלך דלקת ריאות שאיפה.

תמונה קלינית

הסימן הקדום והעקבי הראשון המצביע על אטרזיה של הוושט ביילוד הוא כמות גדולה של הפרשות קצף מהפה והאף. יש להגביר את החשד לאטרזיה של הוושט אם לאחר שאיבה רגילה של ריר, האחרון ממשיך להצטבר במהירות בכמויות גדולות.

לריר לפעמים יש צבע צהוב, התלוי בזריקת מרה לקנה הנשימה דרך פיסטולה של המקטע המרוחק של הוושט. בכל הילדים עם חסימה של הוושט, עד סוף היום הראשון לאחר הלידה, ניתן לזהות הפרעות נשימה די ברורות (הפרעות קצב, קוצר נשימה) וציאנוזה.

אוסקולציה בריאות נקבעת על ידי כמות שפע של גלים רטובים בגדלים שונים. כאשר הוושט העליון מתקשר עם קנה הנשימה, דלקת ריאות שאיבה מאובחנת מיד לאחר הלידה. התנפחות בטן מצביעה על פיסטולה קיימת בין הוושט הדיסטלי לדרכי הנשימה.

אם התגלו הסימנים העקיפים הראשונים של אטרזיה בבית החולים ליולדות, יש לאשר או לדחות את האבחנה על ידי בדיקה של הוושט. עם אטרזיה, צנתר שנדחף בחופשיות מתעכב בגובה החלק העליון של השקית של הקטע הפרוקסימלי של הוושט (10-12 ס"מ מקצה החניכיים). אם הוושט לא משתנה, הקטטר עובר בקלות למרחק גדול יותר.

יחד עם זאת, יש לזכור שבמקרים מסוימים יכול להתפתח הצנתר, ואז נוצר רושם שווא לגבי הפטנציה של הוושט. כדי להבהיר את האבחנה, הקטטר נישא לעומק של יותר מ-24 ס"מ, ואז סופו (אם יש אטרזיה) נמצא בהכרח בפיו של הילד.

בהאכלה הראשונה מתגלה חסימת פלג בוודאות. כל הנוזל השיכור (1-2 לגימות) נשפך מיד בחזרה. האכלה מלווה בהפרה חדה של הנשימה: הילוד הופך לכחול, הנשימה הופכת לשטחית, אריתמית, היא נעצרת. תופעות אלו מתרחשות במהלך כל האכלה.

הגדלת הציאנוזה בהדרגה. בעת האזנה לריאות, מתגלה כמות שופעת של גלים לחים בגדלים שונים, יותר מימין. מצבו הכללי של הילד מחמיר בהדרגה.

בשלמות ובאמינות ממצה, האבחנה נעשית על בסיס בדיקת רנטגן של הוושט באמצעות חומר ניגוד, המתבצעת רק בבית חולים כירורגי. הנתונים המתקבלים הם חלק הכרחי מהבדיקה הקדם ניתוחית ומהווים קו מנחה לבחירת שיטת ההתערבות הכירורגית. בדיקת רנטגן של ילדים עם חשד לאטרזיה בוושט מתחילה בצילום חזה רגיל (חשוב מאוד להעריך היטב את מצב הריאות).

לאחר מכן, מעבירים צנתר גומי לחלק העליון של הוושט ומניקים את הריר, ולאחר מכן מוזרקים 1 מ"ל של יודוליפול דרך אותו צנתר לתוך הוושט עם מזרק. החדרת כמות גדולה של שמן יוד עלולה להוביל לסיבוך לא רצוי - הצפת החלק העליון העיוור של הוושט ושאיפה עם מילוי עץ הסימפונות בחומר ניגוד.

התמונות נלקחות במצב אנכי של הילד בשתי הקרנות. חומר הניגוד לאחר בדיקת רנטגן נשאב בקפידה.

השימוש בבריום סולפט כחומר ניגוד לבדיקת הוושט בילודים עם כל צורה של אטרזיה הוא התווית, שכן כניסתו לריאות, המתאפשרת במהלך מחקר זה, גורמת לדלקת ריאות אטלקטית.

במצבו החמור הכללי של הילד (קבלה מאוחרת, פגים תואר III-IV), אינך יכול לבצע בדיקות עם חומר ניגוד, אלא להגביל את עצמך להחדרת צנתר גומי דק לוושט (בשליטה של ​​X -מסך קרן), אשר יאפשר לך לקבוע במדויק למדי את הנוכחות ואת רמת האטרזיה. יש לזכור כי בהחדרה גסה של צנתר עבה בעל אלסטיות נמוכה, ניתן לעקור את הסרט הגמיש של קטע הפה העיוור של הוושט, ואז נוצר רושם שווא לגבי המיקום הנמוך של החסימה.

סימפטום רדיולוגי אופייני לאטרזיה של הוושט כאשר נבדק עם חומר ניגוד הוא מקטע עליון של הוושט מורחב במתינות ומסתיים באופן עיוור. רמת האטרזיה נקבעת בצורה מדויקת יותר בצילומי רנטגן לרוחב.

נוכחות אוויר במערכת העיכול מצביעה על אנסטומוזה בין הוושט התחתון לדרכי הנשימה.

המעי הגס העליון הנראה והיעדר גזים במערכת העיכול מרמזים על אטרזיה ללא פיסטולה בין הוושט הדיסטלי לקנה הנשימה. עם זאת, ממצא רנטגן זה לא תמיד שולל לחלוטין פיסטולה בין הוושט הדיסטלי לדרכי הנשימה.

הלומן הצר של הפיסטולה נסתם בפקק רירי, המשמש כמכשול למעבר האוויר לקיבה.

נוכחות של פיסטולה בין המקטע העליון של הוושט לקנה הנשימה ניתנת לזיהוי רדיולוגי על ידי זריקת חומר ניגוד דרך הפיסטולה לדרכי הנשימה. בדיקה זו לא תמיד עוזרת לזהות פיסטולה, שבמקרים כאלה נמצאת רק במהלך הניתוח.

אבחון דיפרנציאלי

יש לבצע אבחנה מבדלת עם מצבי חניקה של היילוד שנגרמו כתוצאה מטראומה מלידה ודלקת ריאות בשאיפה, כמו גם פיסטולה מבודדת של קנה הנשימה ו"חניקה" של הבקע הסרעפתי. במקרים כאלה, אטרזיה של הוושט נשללת על ידי בדיקה.

טיפול

הצלחת ההתערבות הכירורגית תלויה באבחון המוקדם של הפגם, ומכאן התחלת ההכנה הטרום-ניתוחית בזמן, הבחירה הרציונלית של שיטת הפעולה והטיפול הנכון לאחר הניתוח.

לליקויים משולבים רבים יש השפעה משמעותית על הפרוגנוזה.

קשה מאוד לטפל בפגים; לילודים מקבוצה זו יש דלקת ריאות המתפתחת במהירות, עמידות מופחתת ותגובה מוזרה להתערבות כירורגית.

הכנה לפני הניתוח. ההכנה לניתוח מתחילה מרגע קביעת האבחון בבית היולדות. הילד מקבל ברציפות חמצן לח, אנטיביוטיקה וויטמין K.

הריר המופרש בכמות גדולה נשאבת בקפידה דרך צנתר גומי רך המוחדר ללוע האף לפחות כל 10-15 דקות. האכלה דרך הפה אסורה לחלוטין.

הובלת המטופל למחלקה הכירורגית מתבצעת על פי הכללים הניתנים לילודים עם אספקה ​​רציפה של חמצן לילד ושאיבה תקופתית של ריר מהאף.

במחלקה הכירורגית ממשיכים בהכנות לקראת הניתוח, בשאיפה בעיקר להעלמת תופעות דלקת הריאות. משך ההכנה תלוי בגיל ובמצב הכללי של הילד, כמו גם באופי השינויים הפתולוגיים בריאות.

ילדים המתקבלים ב-12 השעות הראשונות לאחר הלידה אינם דורשים הכנה ארוכת טווח לפני הניתוח (מספיקות 1,5-2 שעות). בשלב זה, הילוד מוכנס לחממה מחוממת, ניתן כל הזמן חמצן לח, וריר נשאב החוצה. של הפה והאף כל 10-15 דקות. ניתנים אנטיביוטיקה, תרופות לב וויטמין K.

ילדים המתקבלים מאוחר יותר לאחר הלידה עם תסמינים של דלקת ריאות שאיפה מוכנים לניתוח 6-24 שעות לאחר הלידה.

הילד ממוקם במצב מוגבה באינקובטור מחומם עם אספקה ​​קבועה של חמצן לח. כל 10-15 דקות נשאבת ריר מהפה ומהאף (הילד זקוק למשרת סיעוד פרטנית). בהכנה ארוכת טווח, כל 6-8 שעות, נשאב ריר מקנה הנשימה והסימפונות דרך ברונכוסקופ נשימתי או על ידי גרון ישיר.

הציגו אנטיביוטיקה, סוכני לב, רושמים אירוסול עם תמיסות אלקליות ואנטיביוטיקה. קבלה מאוחרת מראה על תזונה פרנטרלית.

ההכנה לפני הניתוח מופסקת עם שיפור ניכר במצבו הכללי של הילד וירידה בביטויים הקליניים של דלקת ריאות.

אם במהלך 6 השעות הראשונות ההכנה הטרום ניתוחית אינה מצליחה בולטת, יש לחשוד בנוכחות של צינור פיסטול בין הפלח העליון לקנה הנשימה, שבו ליחה חודרת בהכרח לדרכי הנשימה.

המשך הכנה לפני הניתוח במקרים כאלה יהיה חסר תועלת, יש צורך להמשיך להתערבות כירורגית.

ניתוח לאטרזיה של הוושט מתבצע בהרדמה אנדוטרכיאלית. פעולת הבחירה צריכה להיות יצירת אנסטומוזה ישירה. עם זאת, האחרון אפשרי רק במקרים בהם הדיאסטזה בין מקטעי הוושט אינה עולה על 1,5 ס"מ (אם המקטע העליון ממוקם גבוה, ניתן ליצור אנסטומוזה רק עם מהדק מיוחד).

הטלת אנסטומוזה עם מתח גבוה של רקמות מקטעי הוושט אינה מצדיקה את עצמה בשל קשיים טכניים והתפרצות אפשרית של תפרים בתקופה שלאחר הניתוח.

ביילודים השוקלים פחות מ-1500 גרם, מבוצעות פעולות "לא טיפוסיות" רב-שלביות: אנסטומוזה מושהית עם קשירה מקדימה של פיסטולה הוושט-קנה הנשימה.

על בסיס נתונים קליניים ורדיולוגיים, כמעט בלתי אפשרי לקבוע את המרחק האמיתי בין המקטעים. לבסוף, בעיה זו נפתרת רק במהלך הניתוח.

אם במהלך כריתת החזה מתגלה דיסטאזיס משמעותי (יותר מ-1,5 ס"מ) בין המקטעים או מקטע תחתון דק (עד 0,5 ס"מ), אזי מתבצע החלק הראשון של הפעולה הדו-שלבית - פיסטולה הוושט-קנה הנשימה של התחתון קטע מסולק והקצה העליון של הוושט מובא אל הצוואר.

אמצעים אלו מונעים התפתחות של דלקת ריאות שאיפה, ובכך מצילים את חיי החולה. נוצרה ושט תחתון משמשת להאכיל את הילד עד לשלב השני של הניתוח - היווצרות של ושט מלאכותי מהמעי הגס.

פעולת יצירת אנסטומוזה של הוושט

טכניקה של גישה חוץ-פלאורלית. מיקום הילד בצד שמאל. יד ימין מקובעת במצב קדמי מורם ונסוג. מתחת לחזה מניחים חיתול מגולגל בצורת רולר. החתך נעשה מקו הפטמה לזווית עצם השכמה לאורך צלע V.

כלי דימום קשורים בזהירות. השרירים מנותחים בקפידה בחלל הבין-צלעי הרביעי. הצדר מתקלף באיטיות (תחילה באצבע, אחר כך בטוף קטן לח) לאורך החתך למעלה ולמטה 3-4 צלעות. באמצעות מחזיר פצעי בורג קטן בגודל קטן, שווים שלו עטופים בגזה לחה, פורשים את קצוות הפצע בחלל החזה, ולאחר מכן משתמשים במרית Buyalsky (העטופה גם בגזה) לחזרת הצדר המכוסה בצדר. ריאה קדמית. הצדר המדיאסטינאלי מקולף מעל הוושט עד לכיפה ומטה לסרעפת.

מדוד את האורך האמיתי של הדיאסטזה בין הקטעים. אם הקשר האנטומי מאפשר לך ליצור אנסטומוזה ישירה, המשך לגיוס מקטעי הוושט.

טכניקת ניוד של מקטעים של הוושט. מצא את החלק התחתון של הוושט. נקודת ההתייחסות היא המיקום האופייני של עצב הוואגוס. זה האחרון מוסר בפנים, הוושט מבודד בקלות יחסית מהרקמות שמסביב ונלקח על מחזיק (רצועת גומי).

הקטע התחתון של הוושט מגויס למרחק קצר (2-2,5 ס"מ), שכן חשיפתו המשמעותית עלולה להוביל לפגיעה באספקת הדם. ישירות בנקודת התקשורת עם קנה הנשימה, הוושט נקשר בקשרים דקות ומצולב ביניהן.

גדמים מטופלים בטינקטורה של יוד. קצוות החוט על הגדם הקצר של הוושט (ליד קנה הנשימה) נחתכים. בדרך כלל אין צורך בתפירה נוספת של פיסטולה קנה הנשימה. רק לומן רחב (יותר מ-7 מ"מ) מהווה אינדיקציה להנחת שורה אחת של תפר רציף על הגדם. החוט השני בקצה התחתון החופשי של הוושט משמש באופן זמני כ"מחזיק". החלק העליון של הוושט נמצא על ידי הצנתר המוחדר לתוכו לפני תחילת הניתוח דרך האף.

תפר מוחל על החלק העליון של השק העיוור, עבורו הוא נמשך כלפי מעלה, פילינג של הצדר המדיאסטינאלי, ומבודד בקפידה כלפי מעלה עם טאפפר רטוב. למקטע הפה יש אספקת דם טובה, המאפשרת לגייס אותו גבוה ככל האפשר.

הידבקויות הדוקות לקיר האחורי של קנה הנשימה מנותקות בקפידה עם מספריים. אם יש פיסטולה בין המקטע העליון לקנה הנשימה, חוצים את האחרון, והחורים הנוצרים בקנה הנשימה והוושט נתפרים בתפר שולי רציף דו-שורה עם מחטים אטראומטית.

החלקים המגויסים של הוושט נמשכים זה לזה על ידי החוטים. אם הקצוות שלהם הולכים זה אחר זה בחופשיות (מה שאפשר עם דיאסטזה של עד 1,5 ס"מ, בפגים - 1 ס"מ), אז הם מתחילים ליצור אנסטומוזה.

טכניקת אנסטומוזה. יצירת אנסטומוזה היא החלק הקשה ביותר בניתוח. קשיים מתעוררים לא רק בקשר לדיאסטזה בין מקטעי הוושט, אלא תלויים גם ברוחב הלומן של המקטע הדיסטלי.

ככל שהלומן שלו צר יותר, כך התפירה קשה יותר, כך גדלה הסבירות להתפרצותם ולהתרחשות של היצרות של אתר האנסטומוזה בתקופה שלאחר הניתוח.

בשל מגוון האפשרויות האנטומיות לאטרזיה של הוושט, נעשה שימוש בשיטות שונות ליצירת אנסטומוזה. מחטים אטראומטית משמשות לתפירה.

אנסטומוזה על ידי חיבור מקטעים של הוושט בצורה מקצה לקצה. השורה הראשונה של תפרי משי נפרדים מוחלת דרך כל השכבות של הקצה התחתון של הוושט והרירית של המקטע העליון.

השורה השנייה של התפרים מועברת דרך שכבת השרירים של שני מקטעי הוושט. הקושי הגדול ביותר של שיטה זו טמון בהטלת שורת התפרים הראשונה על רקמות דקות ועדינות במיוחד, החותכות דרך במתח הקל ביותר. אנסטומוזה משמשת לדיאסטזה קטנה בין מקטעי הוושט למקטע התחתון הרחב.

לחיבור קצוות הוושט ניתן להשתמש בתפרים מיוחדים כמו עטיפה. ארבעה זוגות של חוטים כאלה, המונחים באופן סימטרי על שני מקטעי הוושט, משמשים תחילה כמחזיקים, שעבורם מושכים את קצות הוושט כלפי מעלה.

לאחר התקרבות לקצוותיהם, מחברים את החוטים המתאימים. בעת קשירת התפרים, מוברגים קצוות הוושט פנימה. האנסטומוזה מתחזקת בשורה שנייה של תפרי משי נפרדים. תפרים כאלה מאפשרים לכפות אנסטומוזה במתח מסוים ללא חשש לחתוך את הרקמות העדינות של האיבר עם חוטים.

הטכניקה של אנסטומוזה אלכסונית של הוושט מפחיתה באופן משמעותי את האפשרות להיווצרות היצרות באתר התפירה.

כריתת ושט כפולה על פי G. A. Bairov היא השלב הראשון של ניתוח דו-שלבי ומורכב מסילוק פיסטולות הוושט-קנה הנשימה, הסרת מקטע הפה של הוושט לצוואר ויצירת פיסטולה מהמקטע המרוחק שלה להאכלה. הילד בתקופה שלאחר הניתוח. החלב הנכנס דרך פתח הוושט התחתון אינו זורם החוצה לאחר האכלה, שכן במהלך פעולה זו הסוגר הלבבי נשאר שמור.

טכניקת פעולת הוושט התחתון. לאחר שווידאתם כי יצירת אנסטומוזה ישירה בלתי אפשרית, המשך לגיוס מקטעי הוושט. ראשית, המקטע העליון מבודד למשך זמן רב ככל האפשר.

בנוכחות פיסטולה של קנה הנשימה, זה האחרון נחצה, והחור שנוצר בוושט ובקנה הנשימה נתפר עם תפר שולי מתמשך. לאחר מכן מגייסים את הקטע התחתון, קושרים אותו בקנה הנשימה ומצוצים בין שתי קשירות. מספר תפרי משי נפרדים מוחלים על הגדם הקצר בקנה הנשימה.

עצב הוואגוס מוסר מבפנים, הוושט מבודד בקפידה לסרעפת. בצורה בוטה (פתיחת מהדק Billroth המוחדר), מרחיבים את פתח הוושט, מושכים את הקיבה כלפי מעלה ומנתחים את הצפק מסביב למקטע הלבבי (יש לשים לב למיקום הקרוב של עצב הוואגוס).

לאחר מכן הופכים את הילד על גבו ומבצעים לפרוטומיה עליונה עם חתך פרמדיאני ימני. המקטע הדיסטלי המגויס מועבר לחלל הבטן דרך הוושט המורחב.

באזור האפיגסטרי משמאל לקו האמצע נעשה חתך רוחבי (1 ס"מ) דרך כל שכבות דופן הבטן. ושט מגויס מועבר לתוך החור שנוצר בצורה כזו שהוא עולה מעל העור ב-1 ס"מ לפחות. דופן שלו מקובעת מבפנים במספר תפרים לצפק, ונתפרת לעור מבחוץ.

צינור דק מוחדר לקיבה דרך הוושט הנסוג, אשר מקובע בחוט משי הנקשר סביב החלק הבולט של הוושט. פצעים של דופן הבטן והחזה נתפרים בחוזקה. הניתוח מסתיים בהוצאת החלק העליון של הוושט.

טיפול לאחר ניתוח. הצלחת הניתוח תלויה במידה רבה בהתנהלות נכונה של התקופה שלאחר הניתוח. לטיפול יסודי יותר והשגחה קפדנית בימים הראשונים שלאחר הניתוח, הילד זקוק למשרת סיעוד פרטני והשגחה רפואית מתמדת. הילד מונח באינקובטור מחומם, נותן לגוף מיקום מוגבה, נותן כל הזמן חמצן לח. המשך את ההקדמה של אנטיביוטיקה, ויטמינים K, C, B, לרשום זרמי UHF על החזה. 24 שעות לאחר הניתוח מתבצעת צילום בקרה של חלל החזה. זיהוי אטלקטזיס בצד הניתוח מהווה אינדיקציה לסניטציה של העץ הטראכאוברוכיאלי.

בשעות הראשונות לאחר הניתוח, הילד עלול לפתח בהדרגה כשל נשימתי, המצריך אינטובציה דחופה ונשימה מסייעת (לאחר שאיבת ריר מקנה הנשימה).

לאחר מספר שעות, מצבו של הילד בדרך כלל משתפר, וניתן להוציא את הצינורית מקנה הנשימה. אינטובציה חוזרת לאחר אנסטומוזיס צריכה להיעשות בזהירות רבה ורק על ידי רופא מנוסה באינטובציה מחדש של יילודים.

החדרה השגויה של הצינור במקום קנה הנשימה לוושט מאיימת לקרוע את התפרים של האנסטומוזה.

Oxygenobarotherapy נותן השפעה חיובית. בתקופה שלאחר הניתוח לאחר שחזור בו-זמנית של המשכיות הוושט, ילדים מקבלים 1-2 ימים של תזונה פרנטרלית. החישוב הנכון של כמות הנוזל הנדרשת למתן פרנטרלי לילד חשוב מאוד. כמות בודדת של נוזל ביום הראשון להאכלה לא תעלה על 5-7 מ"ל. בימים הבאים מוסיפים חלב אם וגלוקוז בהדרגה (5-10 מ"ל כל אחד), ומביאים את נפח הנוזל היומי לנורמה לגיל עד סוף השבוע שלאחר הניתוח. האכלה באמצעות בדיקה מתבצעת כשהילד במצב זקוף, מה שמונע חזרת נוזלים דרך סוגר לב פגום בתפקוד ביילוד. עם קורס לא מסובך, הבדיקה מוסרת ביום 8-9.

הפטנציה של הוושט ומצב האנסטומוזה מנוטרים לאחר 9-10 ימים על ידי בדיקת רנטגן עם iodolipol. היעדר סימנים של כשל אנסטומוטי מאפשר להתחיל להאכיל דרך הפה מקרן או מכפית. בהאכלה הראשונה נותנים לילד 10-20 מ"ל של 5% גלוקוז. ולאחר מכן - חלב אם בחצי מהמינון מהכמות שקיבל היילוד בהאכלה דרך צינורית.

בימים הבאים, כמות החלב מוגברת מדי יום ב-10-15 מ"ל לכל האכלה, ומביאה אותה בהדרגה לנורמה לגיל ומשקל הגוף. מחסור בנוזלים מפצה באופן פרנטרלי על ידי מתן חלקי יומי של תמיסה של 10% של גלוקוז, פלזמה, דם או אלבומין. כך נמנעת ירידה ניכרת במשקל הגוף אצל היילוד.

ביום ה-10-14, הילד מוחל על החזה למשך 5 דקות תחילה ומבצעים שקילה בקרה. האכלת הילד מהצופר. במהלך תקופה זו, כמות המזון הנדרשת מחושבת על סמך משקל הגוף של הילד: היא צריכה לנוע בין 1/5 ל-1/6 ממשקל הגוף של היילוד.

מגדילים בהדרגה את זמן ההתקשרות לשד ובתחילת השבוע הרביעי עוברים ל-4 ארוחות ביום.

בניהול לאחר הניתוח של ילד שעבר את החלק הראשון של ניתוח ושט דו-שלבי יש כמה הבדלים עקב האפשרות להאכיל דרך פתח הוושט. הגודל הקטן של הקיבה של יילוד, הפרה של התפקוד המוטורי שלו עקב טראומה במהלך יצירת פיסטולה, דורש האכלה חלקית עם עלייה הדרגתית בכמות הנוזל הניתנת. מהיום ה-7 לאחר הניתוח, נפח הקיבה גדל עד כדי כך שניתן להזריק באיטיות עד 40-50 מ"ל נוזל דרך פתח הוושט (3/4 מכמות הנוזל הכוללת מתמלאים בחלב אם ו-10 מ"ל. % תמיסת גלוקוז). מהיום ה-10 עוברים ל-7 ארוחות ביום במינונים רגילים.

בימים הראשונים לאחר ההתערבות יש צורך בטיפול זהיר בפיסטולות בצוואר ובדופן הבטן הקדמית. האחרון זקוק במיוחד להחלפת חבישה תכופה, טיפול בעור עם משחות חיטוי וחשיפה לקרניים אולטרה סגולות. ניקוז גומי דק המוחדר לקיבה אינו מוסר במשך 10-12 ימים עד להיווצרות מלאה של פיסטולה הוושט התחתון. ואז הבדיקה מוכנסת רק בזמן ההאכלה.

התפרים מוסרים ביום 10-12 לאחר הניתוח. ילדים משתחררים מבית החולים (עם מהלך לא פשוט) לאחר שנקבעה עלייה יציבה במשקל (שבוע 5-6). אם יילוד עבר כריתת ושט כפולה, יש ללמד את אמו של הילד טיפול נאות בפיסטולה וטכניקות האכלה.

מעקב נוסף אחר הילד מתבצע באישפוז על ידי מנתח יחד עם רופא ילדים. יש לבצע בדיקות מונעות מדי חודש לפני שליחת הילד לשלב השני של הניתוח - יצירת ושט מלאכותי.

סיבוכים ניתוחיים בתקופה שלאחר הניתוח מתרחשים בעיקר בילודים שעברו ניתוח פלסטי בוושט בו זמנית.

הסיבוך החמור ביותר צריך להיחשב כישלון התפרים האנסטומוטיים, אשר, על פי הספרות, נצפה ב-10-20% מהמטופלים המנותחים. המדיאסטיניטיס והפלוריטיס הנובעות בדרך כלל קטלניות, למרות יצירת גסטרוסטומה, ניקוז המדיאסטינום וחלל הצדר.

עם הכרה מוקדמת של ההתבדלות של התפרים האנסטומוטיים, יש צורך בכריתה דחופה של רתורקוטומיה ויצירת ושט כפול.

במקרים מסוימים, לאחר יצירת אנסטומוזה ישירה, מתרחשת חידוש של פיסטולה הטרכאוסופאגאלית, המתבטאת בהתקפי שיעול חדים בכל ניסיון להאכיל דרך הפה. הסיבוך מזוהה כאשר בודקים את הוושט עם חומר ניגוד (יודוליפול זורם לקנה הנשימה), והאבחנה הסופית נעשית על ידי tracheobronchoscopy sub-anesthetic. הטיפול מתבצע ע"י יצירת גסטרוסטומיה וניקוז המדיאסטינום (עם עלייה בתופעות המדיהסטיניטיס). לאחר שקיעת השינויים הדלקתיים והיווצרות הסופית של דרכי הפיסטולים, קיימת התוויה של ניתוח שני. לעיתים משולבת חידוש קנליזציה עם היצרות. באזור האנסטומוזה.

לאחר יצירה בו-זמנית של אנסטומוזה של הוושט, כל הילדים נתונים לתצפית מרפאה למשך שנתיים לפחות, מכיוון שסיבוכים מאוחרים עשויים להתרחש בתקופה זו.

אצל חלק מהילדים, 1-2 חודשים לאחר הניתוח, מופיע שיעול גס, הקשור להיווצרות הידבקויות וצלקות באזור האנסטומוזה וקנה הנשימה. ביצוע אמצעים פיזיותרפיים מסייע להיפטר מסיבוך מאוחר זה, שבדרך כלל נמחק בגיל 5-6 חודשים.

בתקופה של עד 1-2 שנים לאחר הניתוח, עלולה להתרחש היצרות בודדת של הוושט באזור האנסטומוזה. טיפול בסיבוך זה בדרך כלל אינו גורם לקשיים: מספר מפגשים של בוגינאז' (בשליטה של ​​esophagoscopy) מובילים להחלמה.

במקרים נדירים, אמצעים שמרניים אינם מוצלחים, המהווה אינדיקציה לכריתה חוזרת של חזה וניתוח פלסטי של הוושט המצומצם.

הרצאה מס' 5. פיסטולות ושט-קנה. נזק לוושט. ניקוב בוושט

1. פיסטולות ושט-קנה

נוכחות של אנסטומוזה מולדת בין הוושט לקנה הנשימה ללא חריגות אחרות של איברים אלה היא נדירה.

ישנן שלוש גרסאות עיקריות של הפגם, ביניהן יש בעיקר מהלך פיסטולי קצר ורחב. הפיסטולה ממוקמת בדרך כלל גבוה, בגובה חוליות החזה הראשונות.

נוכחות של צינור פיסטול בין הוושט לקנה הנשימה מובילה להתפתחות מהירה של דלקת ריאות עקב שאיפת נוזלים שנבלעים על ידי הילד. פיסטולה לא מזוהה ולא מטופלת גורמת בדרך כלל למוות של ילד. רק אנסטומוזה צרה ממשיכה לפעמים עם תסמינים קלים, ובמקרים כאלה, החולים יכולים לחיות זמן רב.

תמונה קלינית

תסמינים קליניים של פיסטולה של הוושט-קנה הנשימה מופיעים ברוב המקרים לאחר ההאכלה הראשונה של הילד, אך עוצמתם תלויה בגרסה של המום.

מערכת פיסטולית צרה וארוכה, ככלל, אינה מזוהה בתקופת היילוד.

לתינוקות אלו יש לעיתים התקפי שיעול קשים בזמן האכלה. הורים אינם מייחסים להם חשיבות, שכן האכלה במצב מסוים של הילד חוסכת אותו מהתקפים. הילד סובל לעיתים קרובות מדלקת ריאות.

במקרים של פיסטולה רחבה וקצרה, האכלת יילוד מלווה כמעט תמיד בהתקף של שיעול, כיחול והפרשות קצף מהפה. ילדים אלה מפתחים במהירות דלקת ריאות שאיפה.

לאחר האכילה, מספר הגזעים הגסים הרטובים בריאות עולה. האכלת הילד במצב זקוף מפחיתה את האפשרות של זרימת חלב דרך הצינורית לקנה הנשימה, ושיעול מתרחש בתדירות נמוכה יותר ללא ציאנוזה.

פיסטולה גדולה, שבה שני האיברים במרחק מסוים מיוצגים כאילו על ידי צינור משותף אחד, מופיעה בהאכלה הראשונה.

כל לגימה מהנוזל מעוררת התקף שיעול. כשל נשימתי ממושך, מלווה בכחול חמור.

המצב הכללי מחמיר בהדרגה עקב דלקת ריאות חמורה ואטלקטזיס נרחב של הריאות.

בדיקת רנטגן היא בעלת חשיבות מסוימת לאבחון פיסטולה של הוושט-קנה הנשימה. תמונות סקר חושפות את אופי השינויים הפתולוגיים בריאות.

אם דלקת ריאות שאיפה נקבעת קלינית ורנטגנית, מחקרים מיוחדים נדחים עד שהתהליך שוכך בריאות (הטיפול בדלקת ריאות הוא חלק מההכנה הטרום ניתוחית).

בילדים גדולים יותר ניתן לזהות את צינור הפיסטול באופן רדיולוגי כאשר בודקים את הוושט עם חומר ניגוד נוזלי.

הילד מונח מתחת למסך על שולחן הרנטגן במצב אופקי.

חומר הניגוד ניתן מכפית או מוזרק דרך צנתר המונח בחלק הראשוני של הוושט. מקובל בדרך כלל כי מילוי חלקי או מלא של עץ הסימפונות בחומר ניגוד מעיד על נוכחות של אנסטומוזיס. האחרון לרוב אינו נקבע בצילום, שכן היודוליפול אינו יכול להתעכב במהלך פיסטול רחב וקצר.

על ידי התבוננות קפדנית דרך המסך במעבר חומר הניגוד דרך הוושט, ניתן לעיתים לתפוס את רגע המעבר שלו דרך הפיסטולה אל קנה הנשימה.

ניתן לאשר נתונים קליניים ורדיולוגיים על הימצאות פיסטולה של הוושט-קנה הנשימה, כאשר מחדירים לוושט ובודקים את הוושט, ניתן לראות את דרכי הפיסטול על ידי בועות אוויר קטנות שיוצאות ממנה בזמן עם הנשימה. פיסטולה צרה בדרך כלל אינה נראית במהלך הוושט, היא מוסווה על ידי קפלי רירית.

מהלך פיסטול בבירור נקבע רק עם tracheobronchoscopy, המבוצעת בהרדמה עבור כל הילדים עם חשד לפיסטולה של הוושט-קנה הנשימה.

עם הכנסת ברונכוסקופ לעומק של 8-12 ס"מ, בדרך כלל 1-2 ס"מ מעל התפצלות קנה הנשימה, נראה פגם דמוי חריץ (פיסטולה) הממוקם לאורך הטבעת הסחוסית על פני השטח הימני האחורי שלה.

זיהוי הפיסטולה מקל על ידי החדרת תמיסה של 1% של מתילן כחול לוושט, אשר חודרת לקנה הנשימה דרך הפיסטולה, מדגישה את קווי המתאר שלה.

אבחון דיפרנציאלי

אבחנה מבדלת קשה בילדים מתקופת היילוד, כאשר יש צורך להוציא פיסטולה של הוושט-קנה הנשימה אם לילד יש פגיעה בלידה, המלווה בהפרה של פעולת הבליעה או הפרזה של החיך הרך.

בעת האכלה, ילודים כאלה חווים מעת לעת התקפי שיעול, הפרעות בקצב הנשימה ועלייה בדלקת ריאות.

בדיקת רנטגן של הוושט עם iodolipol במקרים אלו אינה מבהירה את האבחנה, שכן בשתי המחלות עלולה להתרחש זריקה (שאיבה) של חומר הניגוד לדרכי הנשימה (ברונכוגרפיה). לצורך אבחנה מבדלת, הילד מתחיל להאכיל רק באמצעות בדיקה המוכנסת לקיבה. לאחר הפחתת דלקת ריאות השאיפה, מתבצעת tracheobronchoscopy, המאפשרת לבצע או לבטל את האבחנה של פיסטולה של הוושט-קנה הנשימה.

טיפול

ביטול פיסטולה מולדת בוושט-קנה הנשימה אפשרי רק בניתוח. התערבות כירורגית מתבצעת לאחר קביעת האבחנה.

הכנה לפני הניתוח. הכנה טרום ניתוחית מתחילה מיד לאחר זיהוי תסמינים קליניים של פיסטולה הוושט-קנה הנשימה.

הילד אינו נכלל לחלוטין מהאכלה דרך הפה - כל כמות הנוזל הדרושה מוזרקת לקיבה דרך צינור, אשר מוסר לאחר כל האכלה. מהיום הראשון מתחיל טיפול אנטי ריאות פעיל: אנטיביוטיקה. טיפול בחמצן, זרמי UHF על החזה, אירוסול אלקליין עם אנטיביוטיקה, עטיפת חרדל, מתן תוך ורידי של פלזמה דם, ויטמינים.

הילד נמצא באינקובטור מחומם עם לחות גבוהה. מבוצעות מספר מפגשים של ברותרפיה חמצן. משך ההכנה לפני הניתוח משתנה: 7-10 ימים (עד ביטול או הפחתה ניכרת של דלקת ריאות).

הניתוח לפיסטולה מולדת בוושט-קנה הנשימה מתבצעת בהרדמה אנדוטרכיאלית ועם עירוי דם. המיקום של הילד הוא בצד שמאל.

טכניקת הפעלה. הגישה הנוחה ביותר אצל תינוקות היא חוץ-פלאורלית. בחלל הבין-צלעי הרביעי מימין (עם פיסטולה גבוהה, מומלצת גישה דרך חתך בצוואר).

הריאה המכוסה בצדר נסוגה קדימה ופנימה, הצדר המדיאסטינאלי מתקלף מעל הוושט. הוושט מגויס 1,5-2 ס"מ למעלה ולמטה ממקום התקשורת שלו עם קנה הנשימה.

בנוכחות מעבר פיסטול ארוך, זה האחרון מבודד, קשור בשתי רצועות משי, חוצה ביניהן, והגדמים מטופלים בתמיסת יוד.

מעל דרכי הפיסטולה המוצלבות, שורה אחת של תפרי משי צוללים מונחת על הוושט וקנה הנשימה עם מחט אטראומטית.

בפיסטולה רחבה וקצרה, הוושט נחתך בזהירות במספריים מקנה הנשימה, ואת החורים שנוצרו סוגרים בתפר רציף דו-שורי עם מחטים אטראומטית.כדי למנוע היצרות לאחר הניתוח של הוושט, האחרון נתפר ב- כיוון רוחבי (מעל הצנתר שהוכנס לפני הניתוח).

הקשה ביותר להעלמה היא פיסטולה גדולה של הוושט-קנה הנשימה, שבה לשני האיברים יש דפנות משותפים באורך מסוים (0,7-1 ס"מ).

במקרים כאלה, הוושט נחצה מעל ומתחת לחיבור עם קנה הנשימה. החורים שנוצרו על קנה הנשימה נתפרים בשתי שורות של תפרים, ואז המשכיות של הוושט משוחזרת על ידי יצירת אנסטומוזה מקצה לקצה.

צינור פוליאתילן דק מוחדר לקיבה כדי להאכיל את התינוק. עם גישה חוץ-פלאורלית לחלל המדיאסטינל, צינורית פוליאתילן דקה (3-4 מ"מ) מובאת לאזור התפרים של הוושט (באמצעות ניקור נפרד בחלל הבין-צלעי השישי) למשך 2-3 ימים. חלל החזה סגור היטב.

עם גישה טרנספלוראלית, הצדר המדיסטינאלי נתפר. האוויר שנותר לאחר תפירת דופן החזה בחלל הצדר (מתגלה בצילומי בקרה) נשאב עם מזרק במהלך הדקירה.

טיפול לאחר ניתוח. בתקופה שלאחר הניתוח ממשיך הילד לקבל טיפול אנטי ריאות פעיל, שכן בדרך כלל הניתוח גורם להחמרה של התהליך בריאות.

עמדה מוגבהת נוצרת עבור המטופל, תרסיס הוא prescribed, חמצן לחות ניתן כל הזמן, אנטיביוטיקה, סוכני לב מנוהלים.

ביום הראשון לאחר הניתוח מניחים פלסטרים של חרדל על בית החזה משמאל, ומהיום למחרת מוקצה שדה חשמלי UHF לאזור הריאות. על פי האינדיקציות מבוצעות ברונכוסקופיה ושאיבה של ריר.

ביום הראשון, הילד זקוק לתזונה פרנטרלית, ואז האכלה מתבצעת במינונים חלקיים כל 3 שעות באמצעות בדיקה דקה שנותרה במהלך הניתוח. כמות הנוזל מחושבת בהתאם לגיל ולמשקל הגוף של הילד.

בתוך 2-3 ימים, 1/3 מנפח הנוזל מוזרק דרך בדיקה, השאר הוא טפטוף תוך ורידי. הבדיקה מוסרת ביום ה-5-6 (בעת יצירת אנסטומוזה מקצה לקצה, האכלה דרך הבדיקה נמשכת במשך 9-10 ימים). עד היום 6-8, הילד צריך לקבל את נורמת הגיל הרגילה של חלב אם. לילדים גדולים יותר רושמים מזון נוזלי מהיום ה-7-8 לאחר הניתוח.

החולה משוחרר לביתו ביום 20-25 כאשר תופעות דלקת הריאות מתבטלות (בתינוקות, בנוסף, יש לקבוע עלייה יציבה במשקל).

לפני השחרור מתבצעת בדיקת רנטגן בקרה של הוושט עם מסה ניגודית. במקרים שבהם מתגלה היצרות באזור הפיסטולה לשעבר, יש לבצע קורס של בוגינאז', שמתחיל לא לפני חודש לאחר הניתוח.

2. פגיעה בוושט. כוויות כימיות

בילדים הפגיעה בוושט היא נדירה יחסית, המתרחשת בעיקר עקב כוויות כימיות או ניקוב של דופן האיבר (גופים זרים, מכשירים).

חומרת הכוויה של הוושט ומידת השינויים הפתולוגיים שלה תלויים בכמות ובאופי הכימיקל שנבלע על ידי הילד.

בחשיפה לחומצות, עומק הפגיעה בדופן הוושט קטן יותר מאשר בחשיפה לאקליות. זה נובע מהעובדה שחומצות, מנטרלות את האלקליות של הרקמות, מקרישות את החלבון של התאים ובו זמנית מוציאות מהם מים.

כתוצאה מכך נוצר גלד יבש המונע חדירת חומצות למעמקים. ההשפעה של אלקליות על רקמות מלווה בנמק קוליקואט. היעדר גלד מביא לחדירה עמוקה של החומר הקוסטי לתוך הרקמות ולפגיעה בהן. ישנן שלוש דרגות של כוויות בוושט: קלה, בינונית וחמורה.

דרגה קלה מאופיינת בפגיעה בקרום הרירי כגון דלקת הוושט. במקרה זה, היפרמיה, בצקת ואזורים של נמק שטחי מצוינים. התהליך הדלקתי שוכך ואפיתליזציה מתרחשת תוך 7-10 ימים. הצלקות השטחיות הנוצרות הן אלסטיות, אינן מצמצמות את לומן הוושט ואינן משפיעות על תפקודו.

בדרגה ממוצעת, הנגעים עמוקים יותר. נמק מתפשט לכל שכבות האיבר. לאחר 3-6 שבועות (כאשר רקמה נמקית נדחית), פני הפצע מתכסים בגרגירים ולאחר מכן בצלקות. העומק והשכיחות של שינויים בצלקת תלויים בחומרת הנזק לדופן הוושט.

דרגה חמורה מאופיינת בפגיעה עמוקה ונרחבת בוושט עם נמק של כל שכבות דופן. הכוויה מלווה במדיאסטיניטיס.

תמונה קלינית

התמונה הקלינית של כוויה של הוושט תלויה באופי החומר שגרם לכוויה ובמידת הפגיעה בוושט. מהשעות הראשונות לאחר הכוויה, מצבם של ילדים חמור עקב תופעות מתפתחות של הלם, בצקת של הגרון והריאות, כמו גם שיכרון ואקססיקוזיס.

כתוצאה מדלקת הגדלה במהירות, מציינת ריור שופע, לעתים קרובות הקאות חוזרות וכואבות. מרגע המגע עם חומר קאוסטי, יש כאב שורף בפה, בלוע, מאחורי עצם החזה ובאזור האפיגסטרי. הוא מתעצם בתנועות בליעה, שיעול והקאות, כך שכל הילדים מסרבים בעקשנות לאכול ולשתות.

התהליך הדלקתי מלווה בעלייה בטמפרטורה למספרים גבוהים. דיספאגיה יכולה להיות מוסברת הן על ידי כאב והן בנפיחות של רירית הוושט.

שלוש תקופות נבדלות במהלך הקליני של המחלה. התקופה הראשונה מאופיינת בדלקת חריפה של הקרום הרירי של הפה, הלוע והוושט, ובשעות הקרובות מתגברות הנפיחות והכאב, הילד מסרב לאכול, יש חום גבוה.

מצב זה נמשך לעתים קרובות עד 10 ימים, ולאחר מכן משתפר, הכאב נעלם, הנפיחות יורדת, הטמפרטורה מתנרמלת, סבלנות הוושט משוחזרת - ילדים מתחילים לאכול כל מזון. השלב החריף עובר בהדרגה לתקופה האסימפטומטית. הרווחה לכאורה נמשכת לפעמים עד 4 שבועות.

3-6 שבועות לאחר הכוויה מתחילה תקופה של צלקות. בהדרגה מתגברות התופעות של חסימת הוושט. אצל ילדים מתרחשות הקאות, כאבים רטרוסטרנליים מצטרפים.

בדיקת רנטגן עם חומר ניגוד בתקופת ההצטלקות מגלה את אופי, מידת והיקף התהליך הפתולוגי.

טיפול

ילד שקיבל כוויה כימית של הוושט זקוק לאשפוז חירום. בשלב החריף של המחלה ננקטים אמצעים להסרת מצב ההלם וטיפול ניקוי רעלים נמרץ שמטרתו למנוע או לצמצם את ההשפעות המקומיות והכלליות של הרעל, לשם כך ניתנים לנפגע משככי כאבים ותרופות לב, הבטן נשטפת דרך הצינור. בהתאם לאופי החומר הקוסטי, השטיפה נעשית עם תמיסה 0,1% של חומצה הידרוכלורית (עם צריבה אלקלית), או עם פתרון 2-3% של ביקרבונט סודה (עם צריבה חומצית) בנפח של 2-3 ליטר. ככלל, אין סיבוכים מהכנסת צינור קיבה.

קומפלקס האמצעים נגד הלם, בנוסף להחדרה של סוכני לב ואוינופון, כולל עירוי תוך ורידי של פלזמה, תמיסת גלוקוז, חסימת נובוקאין צווארית וגוסימפטית.

כדי למנוע סיבוכים ריאתיים, רצוי לספק למטופל כל הזמן חמצן לח ותנוחה מוגבהת.

האפשרות של שכבות זיהום משני מכתיבה שימוש מוקדם בטיפול אנטיביוטי (אנטיביוטיקה רחבת טווח).

שטיפת קיבה משמשת לא רק בטיפול חירום, אלא גם 12-24 שעות לאחר הכוויה. זה מסיר את הכימיקלים הנותרים בקיבה.

גורם טיפולי חשוב הוא השימוש בהורמונים לטיפול בוויטמין וקביעת תזונה מאוזנת. במקרים חמורים, כאשר ילדים מסרבים לשתות ומים, תכשירי חלבון ונוזל ניתנים לווריד במשך 2-4 ימים כדי להקל על שיכרון ולמטרת תזונה פרנטרלית. כדי לשפר את המצב הכללי, המטופל מקבל מרשם האכלה דרך הפה עם קלוריות, מזון צונן, תחילה נוזל (מרק, חלב), ולאחר מכן מעוך היטב (מרקי ירקות, גבינת קוטג', דגנים).

מהימים הראשונים לאחר הפציעה, ילדים צריכים לקבל כף קינוח אחת של שמן צמחי או וזלין דרך הפה, יש לו אפקט ריכוך ומשפר את מעבר הגוש דרך הוושט.

עד לשנים האחרונות נחשבה בוגינאז' לשיטה העיקרית לטיפול בכוויות של הוושט. הבדיל בין בוגינאז' מוקדם, או מניעתי, ומאוחר יותר, טיפולי - עם היצרות ציקטרית של הוושט. טקטיקת הטיפול נקבעת על פי מידת הכוויות של חלל הפה, הלוע והוושט. כדי לזהות ולהעריך את אופי הנגע ושכיחותו, מבוצעת בדיקת אסופגוסקופיה אבחנתית.

בוגינאז' מוקדם מונע היווצרות של היצרות ציקטרית של הוושט. מתחילים את ה-bougienage מהיום ה-5-8 לאחר הכוויה.

משתמשים רק בבוגי רך מיוחד. בשלב זה, שינויים דלקתיים חריפים בדופן הוושט מתפוגגים, מופיעות גרגירים, מצבו הכללי של הילד משתפר והטמפרטורה חוזרת לנורמה.

Bougienage מתבצע ללא הרדמה שלוש פעמים בשבוע במשך 1,5-2 חודשים. במהלך תקופה זו, הילד נמצא בבית החולים.

לאחר מכן הוא משוחרר לטיפול חוץ, לאחר שרשם בוגניאז' פעם בשבוע למשך 2-3 חודשים, ובששת החודשים הבאים - 1-2 פעמים בחודש.

במקרים נדירים, עם כוויות קשות ונרחבות, המלוות ב-mediastinitis, הילד לא יכול לאכול. כדי למנוע תשישות, הם פונים ליצירת גסטרוסטומיה, הנחוצה גם למנוחה מלאה של האיבר.

זה משפיע לטובה על מהלך הדלקת ומקדם התחדשות. רק לאחר הוצאת הילד ממצב קשה, הם מחליטים על דרך הטיפול.

בדרך כלל, מהשבוע ה-5-7 מתחילים ניסיונות לבוגניז' ישיר בעזרת ושט. הנוכחות של גסטרוסטומיה מאפשרת שימוש ב"בוגינאז' לפי חוט".

עם טיפול בזמן ונכון בכוויות כימיות של הוושט בילדים, מתקבלות תוצאות טובות לטווח ארוך בכמעט 90% מהמקרים. החסימה הציקטרית של הוושט שהתרחשה לאחר הכוויה מהווה אינדיקציה לניתוח פלסטי של הוושט עם השתלת מעי.

3. ניקוב הוושט

ניקוב הוושט בילדים מתרחש בעיקר במהלך בוגינאז' עקב היצרות ציקטרית, פגיעה בגוף זר חד או במהלך בדיקה אינסטרומנטלית. עד 80% מהסיבוכים הללו מתרחשים במוסדות רפואיים. מה שיוצר תנאים נוחים להכרה מוקדמת שלהם ומתן הסיוע הרפואי הדרוש. עם זאת, בשל העובדה שפגיעה בוושט שכיחה יותר בילדים בשנות החיים הראשונות, אבחון סיבוכים בזמן יכול להיות קשה ביותר.

בדרך כלל, הרופא המטפל חושב על ניקוב של הוושט מתעורר בקשר עם התפתחות סימנים של mediastinitis. רוב המנתחים מסבירים את המהלך והפרוגנוזה החמורים ביותר של סיבוך זה בילדים על ידי המאפיינים האנטומיים של מבנה המדיאסטינום.

תמונה קלינית

התמונה הקלינית של דלקת מדיה מוגלתית חריפה בילדים, במיוחד ילדים צעירים, משתנה ותלויה במידה רבה באופי הנזק לוושט.

עם היווצרות איטית של ניקוב שנצפתה בקשר עם דקוביטוס של דופן הוושט על ידי גוף זר (מטבע, עצם), הרקמות שמסביב מעורבות בהדרגה בתהליך, המגיבות עם תיחום דלקתי.

זה מוביל לתיחום מסוים של התהליך, וקשה ביותר לתפוס את רגע הפגיעה בוושט. סיבוך במקרים כאלה מאובחן על ידי שילוב של תסמינים כלליים המתפתחים במהירות, נתונים פיזיים ורדיולוגיים.

אחד התסמינים הראשונים של דלקת מדיה מוגלתית חריפה הוא כאבים בחזה. קשה לגלות לוקליזציה, ורק בילדים גדולים יותר ניתן להבהיר שהיא רטרוסטרנלית ומתעצמת בבליעה.

ההתנגדות של הילד לבדיקה שוללת בדרך כלל את האפשרות להשתמש בתסמיני "כאב" לצורך אבחון - הופעת כאב כאשר הראש נזרק לאחור או עקירת קנה הנשימה באופן פסיבי.

הילד הופך לבלתי פעיל, כל שינוי בתנוחה במיטה גורם לחרדה עקב כאב מתגבר. מצבו הכללי של המטופל מתדרדר במהירות. קוצר נשימה מופיע. המחלה מלווה לעתים קרובות בשיעול מתמשך טמפרטורת הגוף עולה ל-39-40 מעלות צלזיוס.

בדיקה גופנית מגלה גלים לחים, במקרים מסוימים קיצור של צליל הקשה בחלל הבין-שכפי.

כאשר בודקים דם, יש עלייה חדה במספר הלויקוציטים, נויטרופילים עם תזוזה שמאלה.

שיטת מחקר רנטגן, ככלל, מאשרת את האבחנה המשוערת. הרחבת הצל המדיסטינאלי, נוכחות אמפיזמה ובדיקה עם חומר ניגוד מאפשרים בדרך כלל לקבוע את רמת הנזק לוושט.

אסופגוסקופיה ב-mediastinitis חריפה מוגלתית בילדים בדרך כלל אינה מבוצעת, שכן טראומה נוספת לאיבר עלולה להחמיר את המצב החמור ממילא של המטופל.

Mediastinitis המופיעה בילדים עם ניקוב של הוושט על ידי גופים זרים חדים מאובחנת בפחות קושי.

עצם נוכחותו של גוף חד בוושט מאפשרת לנו לחשוב על פגיעה בדופן האיבר. אם ההסרה האינסטרומנטלית של הגוף הזר התבררה כבלתי אפשרית והמטופל חווה הידרדרות חדה במצבו הכללי, הופיעו כאבים בחזה, טמפרטורת הגוף עלתה, אין צורך להטיל ספק באבחנה.

זיהוי מדיאסטיניטיס נעזר בנתוני רנטגן (מיקום נייח של גוף זר, התרחבות הצל של המדיאסטינום ולעיתים נוכחות של גז בו). במקרים כאלה, יש לציין הסרה כירורגית מיידית של הגוף הזר.

ניקוב הוושט עם מכשירים מתרחש בדרך כלל במהלך בוגינאז' לצורך היצרות ציקטרית או במהלך ושט. האבחנה לרוב אינה קשה עקב הופעת כאב חד בזמן פגיעה בדופן הוושט.

ניקוב מלווה בתופעות של הלם: הילד מחוויר, מילוי הדופק נחלש, לחץ הדם יורד באופן ניכר. לאחר הוצאת הבוגי וביצוע טיפול מיוחד (משככי כאבים, עירוי תוך ורידי של סידן כלוריד, דם, נוזל נגד הלם), מצב המטופל משתפר במקצת, אך כאבי חזה ממשיכים להטריד את הילד.

התסמינים הכלליים של מדיאסטיניטיס מתפתחים במהירות: הטמפרטורה עולה, מופיעה דלקת ריאות, קוצר נשימה, תמונת הדם משתנה ומצב הבריאות מתדרדר בחדות.

אם הוושט פגום והדלקת ממוקמת במדיאסטינום התחתון, מציינים כאבים תחת תהליך ה-xiphoid ותסמינים של גירוי פריטונאלי. לעתים קרובות נמצא אמפיזמה תת עורית.

בדיקת רנטגן ממלאת תפקיד מוביל בביסוס האבחנה של נקבים בוושט. תסמינים רדיולוגיים ישירים הם: נוכחות אוויר ברקמות הרכות של המדיאסטינום והצוואר, כמו גם דליפה של מסת הניגוד מעבר לקווי המתאר של הוושט.

טיפול

הטיפול הכירורגי מתחיל ביצירת גסטרוסטומיה. טקטיקות ניתוחיות נוספות תלויות באופי הנזק לוושט ובמידת המדיאסטיניטיס.

נוכחות של גוף זר חריף בוושט, שהוביל לנקב ולהתפתחות של מדיאסטיניטיס, מהווה אינדיקציה ל-mediastinotomy דחוף. לניתוח במקרים כאלה יש מטרה כפולה - הוצאת גוף זר וניקוז המדיאסטינום, עיכוב בהתערבות כירורגית מחמיר את מהלך התקופה שלאחר הניתוח.

עם היווצרות איטית של נקב (פצע לחץ) הקשור לשהייה ארוכה של גוף זר בוושט, ניקוז המדיאסטינום מצוין. אופי הגישה הניתוחית תלוי ברמת הדלקת: החלקים העליונים מנוקזים ע"י מדיסטינוטומיה צווארית לפי רזומובסקי, האמצעיים והאחוריים - בגישה חוץ-פלאורלית לפי נסילוב. ללא קשר לשיטות הניקוז במהלך ההתערבות, יש צורך לחסוך את ההידבקויות הנוצרות במדיאסטינום, אשר מונעות במידה מסוימת את התפשטות התהליך המוגלתי.

במקרים בהם הסיבוך מאובחן מאוחר יחסית ולילד נוצרה מורסה מתוחמת, גם ניתוח ניקוז מדיסטינלי הכרחי ולעיתים יעיל.

פגיעה בוושט והתפשטות מהירה של תהליך מוגלתי במדיאסטינום מביאים בדרך כלל לפריצת דרך של המורסה לחלל הצדר. במקרים כאלה, חזה דחוף עם ניקוז פלאורלי מצוין. לעיתים קרובות אנו נאלצים להתמודד עם פגיעה קשה ביותר בוושט הדורשת כריתה.

טיפול לאחר ניתוח בילדים עם ניקוב בוושט ו-mediastinitis דורש התמדה ותשומת לב רבה בזיהוי כל מגוון האמצעים הטיפוליים.

לאחר הניתוח, הילד ממוקם במצב מוגבה, חמצן לחות קבוע נקבע. משככי כאבים ניתנים לאחר 4-6 שעות. עירוי תוך ורידי בטפטוף נמשך 2-3 ימים. עירוי של תכשירי דם וחלבונים (פלזמה, אלבומין) מתבצע מדי יום בשבוע הראשון, ולאחר מכן לאחר 1-2 ימים. לילד רושמים אנטיביוטיקה רחבת טווח (לפי רגישות), ומחליפה אותם לאחר 6-7 ימים. טמפונים מהודקים לאחר 2-3 ימים, ואז מוסרים. ניקוז במדיאסטינום נשאר עד להפסקת ההפרשה המוגלתית. פיסטולה של הוושט נסגרת בדרך כלל מעצמה. הילד עובר פיזיותרפיה (לדוגמה, UHF). אם יש תקשורת של המורסה המדיסטינית עם חלל הצדר והאחרון נוקז, אזי יש ליצור לחץ שלילי מינימלי של 5-7 ס"מ של מים במערכת השאיבה הפעילה. אומנות. (490-686 Pa, או 0,490-0,686 kPa). הצינור מחלל הצדר מוסר לאחר חיסול פיסטולה הוושט והפלוריטיס.

הילד ניזון דרך גסטרוסטומיה במזון עתיר קלוריות. לאחר חיסול המדיאסטיניטיס וריפוי הפצע של הוושט, מתחילה האכלה דרך הפה (אם אין היצרות). ניתוח פלסטי בוושט (השתלת מעיים, כריתה) אפשרי לאחר שנתיים לפחות לאחר החלמה מלאה ממדיהסטיניטיס.

הרצאה מס' 6. דימום מורחבים של הוושט עם יתר לחץ דם פורטלי

הסיבוך החמור והשכיח ביותר של תסמונת יתר לחץ דם פורטלי הוא דימום מדליות בוושט.

הגורם לדימום הוא בעיקר עלייה בלחץ במערכת הפורטלית, גורם פפטי וכן הפרעות במערכת קרישת הדם. דימום מורחבים של הוושט עשוי להיות הביטוי הקליני הראשון של יתר לחץ דם פורטלי.

תמונה קלינית

הסימנים העקיפים הראשונים של דימום מתחיל הם תלונות הילד על חולשה, חולשה, בחילות וחוסר תיאבון.

טמפרטורת הגוף עולה. המטמזיס פתאומי פתאומי מסביר את ההידרדרות החדה במצבו הכללי של הילד.

ההקאות חוזרות על עצמן לאחר פרק זמן קצר. הילד מחוויר, מתלונן על כאב ראש, סחרחורת, הופך לרדום, ישנוני. מופיעה צואה מזפתית ומצחינה.

לחץ הדם יורד ל-80/40-60/30 מ"מ כספית. אומנות. בבדיקת הדם מתגלה אנמיה הולכת וגוברת, נפח הדם במחזור יורד בחדות. לאחר 6-12 שעות, חומרת המצב מחמירה על ידי שיכרון כתוצאה מספיגת תוצרי ריקבון דם ממערכת העיכול.

אבחון דיפרנציאלי

הסימפטום של הקאות מדממות בילדים יכול להיגרם לא רק על ידי דימום מדליות של הוושט. כדי לקבוע את הגורם לדימום, נתונים אנמנסטיים הם בעלי חשיבות עיקרית.

אם הילד אושפז שוב למרפאה הכירורגית עקב דימום בתסמונת של יתר לחץ דם פורטלי או שהוא עבר ניתוח למחלה זו, אז האבחנה לא צריכה להיות מוטלת בספק.

קשה יותר לבצע אבחנה מבדלת אם דימום היה הביטוי הראשון של יתר לחץ דם פורטלי, שכן תסמינים קליניים דומים מופיעים בילדים עם כיב קיבה מדמם, עם בקע של פתח הוושט של הסרעפת, לאחר דימומים קשים מהאף (בילדים עם מחלת ורלהוף ואנמיה היפופלסטית).

לילדים המדממים מכיב קיבה כרוני יש בדרך כלל היסטוריה "כיבית" אופיינית וארוכת טווח. דימום רב הוא נדיר ביותר.

כיב חריף בילדים המקבלים טיפול הורמונלי ארוך טווח מסובך אף הוא על ידי דימום (התנקבות שכיחה יותר), אך עם היסטוריה מתאימה, האבחנה לרוב אינה קשה.

בילדים עם בקע של פתח הוושט של הסרעפת, המטמזיס לסירוגין אינו בשפע, נוכחות של צואה "שחורה" לא תמיד נצפית.

מצבו הכללי של הילד מחמיר לאט במשך חודשים רבים.

ילדים מגיעים לרוב למרפאה בגלל אנמיה קלה של אטיולוגיה לא ידועה. בדיקה קלינית ורדיולוגית קובעת נוכחות של בקע של פתח הוושט של הסרעפת.

הסיבה להקאות מדממות המתרחשות לאחר דימומים מהאף מתבררת עם נטילת היסטוריה מפורטת ובדיקה של המטופל.

טיפול

בכל המקרים של דימום, אמצעים טיפוליים צריכים להתחיל בטיפול מורכב.

טיפול שמרני במקרים מסוימים מוביל להפסקת הדימום. לאחר קביעת האבחנה, ניתן לילד עירוי של מוצרי דם.

כמות הדם הניתנת תלויה במצב הכללי של הילד, רמות המוגלובין, ספירת תאי דם אדומים, המטוקריט ולחץ דם.

לפעמים נדרשים 200-250 מ"ל, ובמקרה של דימום חמור בלתי ניתן לעצירה, 1,5-2 ליטר של מוצרי דם עובר עירוי ביום הראשון.

יש צורך לנקוט בעירויים ישירים לעתים קרובות יותר, בשילובם עם עירוי של דם שמרני. עם מטרה hemostatic, פלזמה מרוכזת, vikasol, pituitrin מנוהלים; בפנים לציין חומצה אמינוקפרואית, אדרוקסון, תרומבין, ספוג המוסטטי.

הילד אינו נכלל לחלוטין מהאכלה דרך הפה, תוך שהוא רושם מתן פרנטרלי של כמות מתאימה של נוזל וויטמינים (C וקבוצה B).

העירוי מתבצע באיטיות, מכיוון שעומס יתר חד של מיטת כלי הדם עלול להוביל לדימום חוזר. יש להניח שקית קרח על האזור האפיגסטרי.

לכל הילדים רושמים אנטיביוטיקה רחבת טווח, טיפול בניקוי רעלים. כדי להילחם בהיפוקסיה, חמצן לחות ניתן כל הזמן דרך צנתר לאף. עבור דימום חמור ללא הפסקה, כלול טיפול הורמונלי (פרדניזון 1-5 מ"ג לכל ק"ג משקל גוף של הילד ליום).

לחולים עם צורה תוך-כליתית של יתר לחץ דם פורטלי למניעת אי ספיקת כבד נקבעת תמיסה של 1% של חומצה גלוטמית. עם טיפול שמרני מוצלח לאחר 4-6 שעות, המצב הכללי משתפר במקצת.

הדופק ולחץ הדם מיושרים והופכים יציבים. הילד הופך להיות יותר מגע ופעיל. כל זה מעיד על הפסקת הדימום, אך למרות השיפור במצב הכללי יש להמשיך בצעדים טיפוליים.

בהיעדר הקאות דם חוזרות ונשנות, מנגנון עירוי הטפטוף מוסר לאחר 24-36 שעות.הילד מתחיל לשתות קפיר צונן, חלב ושמנת. בהדרגה, הדיאטה מתרחבת, ביום 3-4, פירה תפוחי אדמה, דייסת סולת 10%, מרק נקבעים, מהיום 8-9 - טבלה משותפת.

עירויי דם מתבצעים 2-3 פעמים בשבוע, מתן ויטמינים נמשך. מהלך האנטיביוטיקה מסתיים ביום ה-10-12. תרופות הורמונליות מתבטלות, ומפחיתות בהדרגה את המינון שלהן.

לאחר שיפור מצבו הכללי של הילד, מתבצעת בדיקת דם ביוכימית מפורטת, ספלנופורטוגרפיה וטונומטריה לקביעת צורת בלוק מערכת הפורטל על מנת לבחור בשיטה רציונלית להמשך טיפול.

יחד עם הטיפול השמרני שצוין, פנה לניסיון להפסיק דימום באופן מכני. זה מושג על ידי החדרת לוושט בדיקה סתומה של Blackmore, שרוול המנופח שלה לוחץ על הדליות של הוושט.

תרופות הרגעה נרשמות כדי להפחית את החרדה הקשורה לנוכחות הבדיקה בוושט. אם במהלך תקופה זו האמצעים השמרניים שננקטו לא הובילו להפסקת הדימום, יש להעלות את שאלת התערבות כירורגית דחופה.

הבחירה בשיטת הטיפול הניתוחי בשיא הדימום תלויה בעיקר במצבו הכללי של המטופל ובהאם הילד נותח ליתר לחץ דם פורטלי מוקדם יותר או שהדימום התרחש כאחד הביטויים הראשונים של יתר לחץ דם פורטלי.

בילדים אשר נותחו בעבר עקב יתר לחץ דם פורטלי (כריתת טחול, יצירת אנסטומוזות איברים), הניתוח מצטמצם לקשירה ישירה של דליות של הוושט או של הלב של הקיבה. בחולים שלא נותחו בעבר בשל תסמונת יתר לחץ דם פורטלי, יש לכוון את הניתוח להפחתת לחץ הדם. portae על ידי הפחתת זרימת הדם לדליות הוושט.

פעולה זו אינה יכולה להיחשב קיצונית, ויתרה מכך, יש לה מספר חסרונות.

בזמן תפירת דליות, עלול להיווצר דימום חמור, לעיתים מסתבכת כריתת הוושט על ידי זיהום בחלל המדיאסטינלי, התפתחות של מדיאסטיניטיס מוגלתי וצדר.

על מנת להפחית את זרימת הדם לדליות של הוושט, נעשה שימוש בפעולת טאנר שונה - תפירת הוורידים הקדם קורדיאליים מבלי לפתוח את לומן הקיבה. זה האחרון מקצר משמעותית את זמן ההתערבות הכירורגית (שחשוב במיוחד במהלך ניתוח בשיא הדימום), מפחית את הסיכון לזיהום בחלל הבטן וממזער את האפשרות לכשל בתפר הקיבה.

בילדים שלא נבדקו בעבר ליתר לחץ דם פורטלי, מבצעים ספלנופורטוגרפיה וטחול ניתוחית על מנת לפתור את סוגיית צורת המחלה ומידת ההתערבות. אם מתגלה חסם תוך-כבדי, בנוסף לתפירת החלק הלבבי של הקיבה, רציונלי ליצור בו-זמנית אורגנואסטומוזות: תפירת האומנטום לכליה מפורקת ולאונה השמאלית של הכבד לאחר כריתתה השולית. hypersplenism בולט, הטחול מוסר. לאחר מכן, חלל הבטן נסגר היטב לאחר מתן אנטיביוטיקה.

הטיפול לאחר הניתוח הוא המשך של הפעילויות שבוצעו לפני הניתוח. ילד זקוק לתזונה פרנטרלית למשך 2-3 ימים. ואז המטופל מתחיל לשתות, מרחיב בהדרגה את הדיאטה (קפיר, 5% סולת, מרק וכו '). עד היום ה-8 נקבעת הטבלה הרגילה לאחר הניתוח. הטיפול ההורמונלי מבוטל ביום ה-4-5, מתן האנטיביוטיקה מסתיים ביום ה-7-10 לאחר הניתוח. עירויי דם ופלזמה נקבעים מדי יום (לסירוגין) עד להעלמת אנמיה.

עם תקופה חלקה לאחר הניתוח ביום 14-15, הילדים מועברים למרפאת ילדים להמשך טיפול.

הרצאה מס' 7. בקע סרעפתי. בקע פרניקו-פריקרדיאלי

בקע סרעפתי מולד הם מעין מום של הסרעפת, שבו אברי הבטן נעים לתוך חלל החזה דרך חורים טבעיים או פתולוגיים בסרעפת, וכן על ידי בליטה של ​​אזורה הדליל.

בהתאם לגודל פתח הבקע, מיקומם, מספר וגודל האיברים העקורים, מתפתחת הפרה של תפקוד הנשימה, העיכול והפעילות הקרדיווסקולרית.

על כל זה ניתן לפצות ולא לגלות במשך זמן רב. חוסר פיצוי מתרחש לעתים קרובות זמן קצר לאחר הלידה, או סיבוכים חמורים מתרחשים בגיל מבוגר.

בהתאם למיקום פתח הבקע, בקע סרעפתי מולדים מחולקים ל:

1) בקע של הסרעפת עצמה (שקר ואמיתי);

2) בקע hiatal (בדרך כלל נכון);

3) בקע של החלק הקדמי של הסרעפת - parasternal (אמיתי) באזור המשולש sternocostal (פיסורה של לורי) ו phrenic-pericardial, הנובעים בנוכחות פגמים בסרעפת ובפריקרד (שקר). אפלסיה (היעדר) של כיפת הסרעפת יכולה להיחשב כבקע שווא נרחב של הסרעפת עצמה, והרפיה מכונה בקע אמיתי עם בליטה של ​​כל הכיפה.

מה שנקרא בקע סרעפתי אמיתי מתרחש עקב תת-פיתוח של שכבת השרירים והגידים של הסרעפת, אשר הופכת דקה יותר, בולטת לתוך חלל החזה ויוצרות שק בקע.

תת הפיתוח של כל שכבות החסימה בבית החזה מלווה בהיווצרות של פגמים דרך בצורות ובגדלים שונים.

במקרים כאלה, אברי הבטן נעים בחופשיות לתוך חלל החזה, ונוצר בקע סרעפתי מזויף שאין לו שק בקע.

1. בקע של הסרעפת עצמה. בקע שווא מסובך של הסרעפת

מבין המומים המולדים של הסרעפת, השכיחים ביותר הם בקע שווא של הסרעפת, ואלו האמיתיים מעט פחות שכיחים.

המהלך הקליני, הפרוגנוזה והטכניקה של התערבויות כירורגיות בקבוצות אלה של בקע סרעפתי מולדים שונים באופן משמעותי זה מזה, אם כי לפעמים, כאשר מתרחשים סיבוכים דומים, הסימפטומולוגיה והטקטיקות הכירורגיות זהות.

פגמים מולדים של הסרעפת, דרכם עוברים אברי הבטן לתוך החזה, הם בדרך כלל משלושה סוגים: פגם דמוי חריץ באזור הלומבוקוסטלי (סדק בוגדאלק), פגם משמעותי בכיפת הסרעפת ואפלזיה - ה. היעדר אחת מכיפות הסרעפת.

תמונה קלינית

בנוכחות פגם דמוי חריץ באזור הלומבוקוסטלי (סדק בוגדאלק), מתרחש מהלך חריף של בקע שווא של הסרעפת עצמה, לרוב בשעות או בימים הראשונים לאחר לידת הילד.

ברוב המקרים, בקע מתבטא בסימפטומים של תשניק גובר ואי ספיקת לב וכלי דם, המתפתחים כתוצאה מגזים של לולאות המעי והקיבה הנעה אל חלל החזה.

במקרים כאלה מתרחשת דחיסה של הריאות ותזוזה של איברי המדיאסטינליים - מצב שנקרא "הפרה של תשניק".

בילדים גדולים יותר, תיתכן פגיעה אמיתית באיברי הבטן שנעקרו עקב פגם בסרעפת. לביטוי הקליני של סיבוכים אלה של בקע שווא של הסרעפת עצמה יש מאפיינים משלו.

"הפרת תשניק" יכולה להיקרא רק בתנאי סיבוך של בקע סרעפתי מולד. זהו דווקא ביטוי קליני נפוץ של בקע שווא של הסרעפת עצמה, אם העקירה של איברים חלולים לתוך חלל הצדר התרחשה לפני לידת הילד.

בשעות הראשונות של החיים, לולאות המעיים והקיבה מתמלאות בגז, נפחן גדל בחדות והדחיסה של איברי חלל החזה עולה.

עם פגם דמוי חריץ צר, האיברים החלולים אינם מסוגלים לחזור אל חלל הבטן בכוחות עצמם.

הסימן הקבוע ביותר ל"הפרה מחניקה" הוא הגדלת הציאנוזה בהדרגה. הילד הופך לרדום, הבכי חלש, הקאות מתרחשות מעת לעת. הנשימה קשה, שטחית ונדירה יחסית (20-30 לדקה).

ההשתתפות של שרירי נשימה עזר מורגשת, עצם החזה והצלעות הכוזבות שוקעות למטה. בעת שאיפה, האזור האפיגסטרי נסוג בצורת משפך (עוד משמאל). הבטן קטנה, מעט אסימטרית בגלל הכבד הבולט. במהלך בכי או ניסיון להאכיל ילד, הציאנוזה מתגברת באופן ניכר.

תופעות התשניק מצטמצמות במקצת כאשר מעבירים את הילד למצב אנכי עם נטייה קלה לכיוון הבקע.

יש לזכור כי הנשמה מלאכותית אינה מסומנת אם יש חשד לסיבוך של בקע סרעפתי, שכן היא מחמירה באופן חד את מצבו של הילד: השאיבה של איברי הבטן לחלל החזה גוברת, ומכאן העקירה של איברי המדיאסטינלי והדחיסה. של הריאות להגדיל. נתונים פיזיים עוזרים מאוד בביצוע אבחנה.

בצד הבקע (בדרך כלל משמאל), הנשימה נחלשת בחדות או אינה נשמעת.

בילדים גדולים יותר, מתגלים רעשים חלשים של פריסטלטיקה במעיים. בצד הנגדי, הנשימה נחלשת במידה פחותה.

קולות לב נשמעים בבירור, ככלל, דקסטרוקרדיה מזוהה.

בלידה של ילד נשמעים קולות לב במקום הרגיל, אך מהר יחסית (1-2 שעות) עוברים ימינה מעבר לקו האמצע או אפילו לקו הפטמה.

היעדר כיפת הסרעפת (אפלסיה) הוא נדיר ביותר, וילדים עם פגם חמור זה נולדים מתים או חיים לא יותר משעה.

התמונה הקלינית אינה שונה בהרבה מהאמור לעיל עם בקע שווא חריף של הסרעפת. עם זאת, חוסר התפקוד של איברי הנשימה ומחזור הדם מתגבר כל כך מהר עד שקשה ביותר לבצע אבחנה נכונה, הובלה למחלקה כירורגית ולבצע ניתוח בפרק זמן קצר.

בדיקת רנטגן חיונית לבירור האבחנה. התסמינים העיקריים של בקע סרעפתי הם עקירה של גבולות הלב (בדרך כלל ימינה) והופעה בשדה הריאות של חללים תאיים בגודל לא אחיד, התואם למילוי לולאות מעיים עקורות בגז.

כאשר בודקים ילד בשעות הראשונות לאחר הלידה, החללים קטנים יחסית, מספרם גדל בהדרגה והם הופכים גדולים יותר.

לפעמים, כאשר הקיבה נעקרה לתוך חלל החזה, נראה חלל אוויר גדול, שצורתו בצורת אגס. בחלל הבטן, לולאות המעיים מתמלאות מעט בגז.

מחקר ניגוד, המבוצע עם iodolipol, מצוין רק אם האבחנה מוטלת בספק. למטרות אלו מוזרק ליילוד דרך צינורית לקיבה 5-7 מ"ל של שמן יוד (iodolipol), אשר מתפשט, מתאר היטב את דופן הקיבה.

בדיקה חוזרת לאחר 2-3 שעות יכולה להראות את מעבר חומר הניגוד דרך המעי הדק ולגלות את עקירתו לחלל החזה.

במקרים מסוימים, בדיקת רנטגן יכולה לאבחן מומים נלווים כגון חסימת מעיים מולדת. במקביל, נראית נפיחות חדה של לולאות מעיים בודדות שנעו לתוך חלל החזה עם רמות אופקיות של נוזלים או גזים של המעי האדוקטור.

הפרה של בקע סרעפתי מזויף. בשל נוכחותם של פתחי בקע "קשים" בבקע סרעפתי כוזב, תיתכן הפרה של איברי הבטן שנעקרו בתדירות גבוהה יותר מאשר בבקעים אחרים של חסימת הבטן. הפרה של איברים חלולים מאופיינת בהתפרצות פתאומית.

תופעות של חסימה חריפה של מערכת העיכול בשילוב עם אי ספיקת נשימה עולות לקדמה.

סימן מוקדם המאפשר לך לחשוד בהפרה הם התקפי כאבי התכווצויות. תינוקות מתחילים פתאום לדאוג, מתהפכים במיטה, תופסים את הבטן שלהם בידיים.

ילדים גדולים יותר מצביעים על כאב מתעורר בחזה או בבטן העליונה. משך ועוצמת ההתקפים יכולים להיות שונים, בדרך כלל הצירים חוזרים על עצמם כל 10-15 דקות.

בין לבין, המטופלים מתנהגים בצורה רגועה יחסית. המצב הכללי מחמיר בהדרגה. הקאות תמיד מלווה הפרה, מתרחשת במהלך התקף של כאב, לעתים קרובות חוזר.

עיכוב של כיסא וגזים נצפה בכל המקרים. רק בתחילת המחלה יש לפעמים צואה דלה (עם פגיעה במעיים העליונים).

בית החזה בצד ההפרה מפגר בתנועה בזמן הנשימה; התגלה: קוצר נשימה, ציאנוזה, קצב לב מוגבר. הבטן נסוגה מעט, כואבת קלה במישוש באזור האפיגסטרי.

כלי הקשה והאזנה נקבעים על ידי תזוזה של האיברים המדיסטינליים בצד הנגדי של הבקע, היחלשות או היעדר נשימה בצד הפגוע. בתחילת המחלה בחלל החזה נשמעים לעתים קרובות רעשי פריסטלטיקה מצלצלים.

הפרה מתפתחת לעתים קרובות יותר בילדים עם בקע תת-חריף. בהקשר זה, החולה עלול לסבול מאי ספיקת ריאות כרונית, דלקת ריאות. במהלך הבדיקה על הרופא לשים לב במיוחד למצב הריאות.

בדיקת רנטגן

בדיקת רנטגן חושפת תסמינים האופייניים לבקע סרעפתי: עקירה מדיסטינאלית; נוכחות של חללים תאיים עקב לולאות מעיים שנעו לתוך חלל החזה.

מאפיין חסימה הנגרמת כתוצאה מהפרה. הוא נוכחות של מספר רמות אופקיות גדולות או מרובות.

אבחון דיפרנציאלי

האבחנה המבדלת של בקע סרעפתי כוזב ביילוד צריכה להתבצע עם כמה מומי לב מולדים וטראומות לידה של המוח, שבהן ציאנוזה וחולשה כללית של הילד נותנים סיבה לחשוד ב"הפרה של תשניק".

עם זאת, היעדר שינויים אופייניים במערכת הנשימה ונתוני רנטגן עוזרים לבצע את האבחנה הנכונה.

התקפות של ציאנוזה נצפות גם ביילוד עם אמפיזמה לוברית חריפה או ציסטה ריאות. תסמינים קליניים במקרים כאלה אינם מועילים מעט באבחנה המבדלת.

בדיקת רנטגן במחלות אלו, כמו גם בבקע סרעפתי, מראה שינוי חד בגבולות הלב, אך באמפיזמה חריפה אין מבנה תאי אופייני של שדה הריאתי בצד הנגע, התואם לגזים. בועות של לולאות מעיים.

ציסטה ריאה מתבטאת כחללים גדולים נפרדים, אך בניגוד לבקע, יש קו מתאר סרעפת סגור גלוי, שלפוחית ​​קיבה תקינה ומספר לולאות מעיים רגיל בחלל הבטן. מחקר ניגודיות של מערכת העיכול עוזר לקבוע אבחנה סופית.

יש לבצע בידול של הפרות של בקע סרעפתי כוזב עם דלקת ריאות, אשר, עם דלקת ריאות סטפילוקוקלית, מתחילה בצורה חריפה, בעלת תמונת רנטגן משתנה, ואצל ילדים גדולים יותר היא רב-חדרית.

כדי להבהיר את האבחנה, די לבצע בדיקת רנטגן ניגודיות. ברור שדקירה אבחנתית במקרה של חשד לבקע חנוק הוא התווית נגד.

טיפול

בקע סרעפתי מזויף מולד של הסרעפת עצמה עם מהלך חריף בילודים ("חנק חניקה") ותופעת החנק בתינוקות וילדים גדולים יותר הם אינדיקציה מוחלטת לניתוח מיידי.

הערכת חסר של חשיבות התערבות כירורגית דחופה גוררת מותו של החולה עם תסמינים של תשניק (בילודים) או חסימה חריפה של מערכת העיכול. ההכנה לפני הניתוח לפעולות חירום היא לטווח קצר.

את היילוד מכניסים לאוהל חמצן (קובוז), מחומם. במקרים מסוימים, אם יש היפוקסיה חמורה והשפעות התשניק מתגברות, הילד עובר אינטובציה מיד ומתחיל לנהל נשימה מבוקרת.

בילודים וילדים של חודשי החיים הראשונים, במקרים מסוימים, ישנם קשיים בתפירת דופן חלל הבטן, שמידותיו אינן מספקות, והוא אינו מכיל את האיברים המופחתים.

בילדים כאלה יש לנקוט בסגירה דו-שלבית של חלל הבטן, מה שמפחית את המתח של תפרי הסרעפת ומפחית את הלחץ התוך צפקי.

2. בקע אמיתי מסובך של הדיאפרגמה עצמה

אופי מהלך המחלה תלוי בעיקר במידת העקירה של איברי הבטן לתוך החזה. במקרים מסוימים, שערי הבקע קטנים בגודלם, ושק הבקע נמתח במידה ניכרת ומתמלא באיברים הנעים אל חלל הצדר.

דחיסה של הריאות, עקירה של הלב וכלי המדיאסטינליים עם הפרה משמעותית של תפקודם. הפטנטיות של מערכת העיכול עלולה להיפגע.

תמונה קלינית

המהלך החריף של בקע מולד אמיתי של הסרעפת עצמו מתרחש בנוכחות עקירה מוחלטת של איברי הבטן לתוך החזה, אשר נצפית בדרך כלל בילודים וילדים בחודשי החיים הראשונים.

בילדים גדולים יותר, עלולה להתרחש פגיעה באיברי הבטן שנעקרו בנוכחות פגם קטן יחסית בסרעפת התקין ושק בקע משמעותי. לביטויים הקליניים של סיבוכים אלה יש כמה הבדלים.

המהלך החריף של בקע אמיתי והרפיית הסרעפת מתבטא בדרך כלל בימים הראשונים שלאחר הלידה כסימפטום של "הפרת תשניק".

המצב הכללי של הילד מחמיר בהדרגה, הציאנוזה מתגברת, הנשימה הופכת להיות שטחית, איטית. הבטן נסוגה, תוך כדי נשימה, אזור האפיגסטרי שוקע. יש הקאות.

עם זאת, התסמינים המפורטים פחות בולטים מאשר עם בקע שווא, ואינם כל כך קבועים.

הפרה של בקע אמיתי של הסרעפת עצמה היא נדירה ביותר. הדבר נובע בעיקר מהיעדר פתחי בקע מוגדרים בבירור ("קשים") או הקוטר המשמעותי שלהם.

עם פגם מוגבל בסרעפת, הפרה מתבטאת בהתפרצות פתאומית. התמונה הקלינית מאופיינת בכאבים חדים בחזה ובבטן, אי ספיקת נשימה וחסימת מעיים.

בדיקת רנטגן

בדיקת רנטגן מאפשרת לך להבהיר את האבחנה. התמונות מציגות את תנועת לולאות המעי לתוך חלל הצדר ותזוזה חדה של המדיאסטינום בכיוון ההפוך.

סימן רדיולוגי אופייני לבקעים אמיתיים משמעותיים של הסרעפת עצמה, כמו גם הרפיה שלה, הוא העמידה הגבוהה והתנועה הפרדוקסלית של חסימת הבטן. עם תאורה רב-צירית, הסרעפת נראית בצורה של קו קשתי רגיל דק שמתחתיו ממוקמות בועות גז של הקיבה ולולאות המעיים.

אבחון דיפרנציאלי

יש לבצע אבחנה מבדלת, כמו במהלך החריף של בקע שווא, עם כמה מומי לב מולדים, טראומת לידה של המוח ואמפיזמה לובארית של הריאה.

טיפול

במקרה של מהלך חריף או הפרה של בקע אמיתי של הסרעפת עצמה, יש לציין ניתוח דחוף. ההכנה לפני הניתוח היא מינימלית.

הילד הצעיר מתחמם לאחר ההובלה, ניתנות התרופות הדרושות להרדמה, ומופעלת מכונת עירוי נוזלים תוך ורידי.

הניתוח מתבצע בהרדמה אנדוטרכיאלית. מיקומו של הילד עם גישה טרנס-תוראקית הוא בצד הנגדי לבקע, עם לפרוטומיה - על הגב.

עם המיקום הפריאלי של שק הבקע, בדרך כלל נצפים מה שנקרא בקע הזזה. במקרים כאלה, נוח יותר לנתח את האזור הדליל בצורה קשתית על פני האיברים העקורים ולהזיז את האחרונים בצורה בוטה (יחד עם חלק משק הבקע) כלפי מטה.

טיפול לאחר ניתוח. בתקופה שלאחר הניתוח, ילודים מוכנסים לחממת חימום ונוצר עמדה מוגבהת (לאחר שהילד התאושש מההרדמה), נקבע חמצן לח.

ביום הראשון, כל שעתיים, התוכן המצטבר נשאב מהבטן בעזרת בדיקה דקה. תזונה פרנטרלית מתבצעת במשך 2-24 שעות. לאחר 48-2 ימים, לצורך גירוי, מתבצעות עירוי דם בכמות של 3-20 מ"ל. האכלה דרך הפה מתחילה בדרך כלל ביום השני לאחר הניתוח: כל שעתיים, 25 מ"ל תמיסת גלוקוז, לסירוגין עם חלב אם. מחסור הנוזל מתחדש במתן תוך ורידי של תמיסת גלוקוז, ולאחר הסרת מנגנון עירוי הטפטוף, בעירויים חד-שלביים.

אם אין הקאות, אז מהיום השלישי כמות הנוזל גדלה, ומביאה אותה בהדרגה לנורמת הגיל. ביום 3-7, הילד מוחל על החזה.

ילדים גדולים יותר מועברים גם לתזונה פרנטרלית ביום הראשון, ואז נקבעת טבלה נוזלית לאחר הניתוח עם כמות מספקת של חלבונים וויטמינים. הדיאטה הרגילה מתחילה מהיום ה-6-7.

לכל הילדים לאחר הניתוח רושמים אנטיביוטיקה רחבת טווח למניעת דלקת ריאות ותרופות לב. פיזיותרפיה (זרמים UHF, ולאחר מכן KI iontophoresis) נקבעת מהיום שלאחר הניתוח. תרגילי נשימה טיפוליים מתחילים מהימים הראשונים, עוברים בהדרגה לתרגילים פעילים יותר.

לאחר הניתוח מתבצעת בדיקת רנטגן ראשונה על שולחן הניתוחים תוך קביעת רמת העמידה של הסרעפת ומידת ההתרחבות של הריאה. בדיקה חוזרת במצב משביע רצון נעשית תוך 3-5 ימים.

אם לפני כן מתגלה תפליט בחלל הצדר ומצבו של הילד נותר חמור, מתבצעת בדיקת רנטגן ביום השני לאחר הניתוח. במקרים מסוימים, זה עוזר לזהות אינדיקציות לנקב (נוכחות של תפליט שופע).

3. בקע הפסקה

בקע היאטלי נקרא בדרך כלל עקירה של איברי בטן לתוך המדיאסטינום האחורי או חללי הצדר דרך פתח ושט מוגדל. הקיבה נעקרה, בעיקר ימינה.

תמונה קלינית

בילדים עם בקע של פתיחת הוושט של הסרעפת, ככלל, רגורגיטציה נצפתה כבר בינקות, ואז הקאות, שהיא קבועה. כתוצאה מכך, דלקת ריאות שאיפה חוזרת.

פיגור בהתפתחות הגופנית אופייני, חיוורון, ירידה בהמוגלובין מצוינים. לעתים קרובות יחסית, חולים מפתחים תסמונת דימומית: הקאות דם, דם נסתר או גלוי בצואה.

ילדים מבוגרים יותר מתלוננים על רעש וכאב בהתקפי שיעול בחזה.

הפרה של בקע של פתח הוושט מתרחשת בצורה חריפה.כאבי התכווצות חזקים מופיעים באזור האפיגסטרי. הילד הופך חסר מנוחה, יש הקאות "מזרקה".

בקיא, ריר ומזון, לפעמים מוכתם בדם, מרה, ככלל, אינם נראים לעין. כאשר הוושט נפרץ (קמוט), הקאות מתרחשות לאחר כל לגימת מזון. האבחנה מתבררת בבדיקת רנטגן.

בדיקת רנטגן

ילד עם חשד לבקע חנוק של הוושט מקבל תמונות anteroposterior ו-lateral, אשר מציגות בועת גז של הקיבה העקורה עם רמה אופקית גדולה של נוזל באחד או בשני הצדדים של קו האמצע.

במקרים מסוימים, בועת הגז אינה נקבעת, מכיוון שהקיבה העקורה והחנוקה מלאה בנוזל. להתמצאות טובה יותר בפתולוגיה, יש צורך להשלים את הבדיקה עם תמונות עם חומר ניגוד המנוהל דרך הפה. המחקר מתבצע במצב אנכי רגיל ובשכיבה עם דחיסה מתונה של האזור האפיגסטרי.

בבקעים עם ושט מוגבר, חומר הניגוד חודר לקיבה מעל מקום החנק. בבקע פרא-וושט, חומר הניגוד נעצר בוושט מעל הסרעפת. עקירה של לולאות מעיים לתוך חלל הצדר דרך טבעת הוושט נצפתה לעתים רחוקות.

טיפול

עם בקע חנוק של פתח הוושט בילדים, מבצעים ניתוח רדיקלי על ידי גישה טרנס-טורה.

4. בקע של החלק הקדמי של הסרעפת. בקע פריקרדיאלי מסובך

התנועה של איברי הבטן דרך פיסורה לורי, או החור של מורגני, לתוך החלל הרטרוסטרנלי נקראת בדרך כלל בקע של הסרעפת הקדמית. ישנם בקע פרסטרנרלי ובקע פריקרדיאלי.

תמונה קלינית

התמונה הקלינית של בקע סרעפתי פרניקו-פריקרדיאלי באה לידי ביטוי בצורה חריפה מהשעות או הימים הראשונים לחייו של הילד: ציאנוזה מתמדת, קוצר נשימה, הקאות, חרדה.

במקרים מסוימים, עקירה של איברי הבטן לתוך שק הלב באמצעות פגם בחלק הגיד של הסרעפת והפריקרד משבשת את תפקוד הלב עד כדי כך שמתרחשת הפרעת קצב חדה או שהיא נפסקת.

בדיקת רנטגן

צילום רנטגן יכול לעשות את האבחנה הנכונה, במחקר בשתי הקרנות, יש ריבוד של קווי המתאר של המעי על צל הלב.

טיפול

הניתוח לבקע פריקרדיאלי של הסרעפת מתבצע לאחר ביצוע האבחנה.

הרצאה מס' 8. בקע בחבל הטבור

בקע בחבל הטבור הוא מחלה מולדת קשה, ששיעור התמותה בה עד היום הוא בין 20,1% ל-60%.

תמונה קלינית

לבקע של חבל הטבור יש ביטוי חיצוני אופייני. בבדיקה הראשונה לאחר הלידה, נמצא ילד במרכז הבטן עם בליטה דמוית גידול שאינה מכוסה בעור, המגיעה מבסיס חבל הטבור. לבליטה יש את כל המרכיבים של בקע: שק בקע, המורכב מקרומי מי שפיר מתוחים, טבעת בקע שנוצרה על ידי קצה של פגם בעור ואפונורוזיס, וכן תוכן הבקע - איברי הבטן.

סיווג הפגם: בקע קטן (עד 5 ס"מ קוטר, לפגים - 3 ס"מ); 2 בקע בינוני (עד 8 ס"מ קוטר, לפגים - 5 ס"מ); בקע גדול (מעל 8 ס"מ קוטר, לפגים - 5 ס"מ).

כל הבקעים, ללא קשר לגודלם, מחולקים לשתי קבוצות:

1) לא מסובך;

2) מסובך:

א) אירוע מולד של איברי הבטן;

ב) אקטופיה של הלב;

ג) מומים משולבים (מופיעים ב-45-50% מהילדים);

ד) איחוי מוגלתי של הממברנות של בליטת הבקע.

בקע לא מסובך של חבל הטבור מכוסה בקרום מי שפיר לח, חלק, אפרפר ומתוח. בשעות הראשונות לאחר הלידה, הקרומים כל כך שקופים שאפשר לראות את תוכן הבקע: כבד, לולאות מעיים, קיבה ואיברים נוספים.

במקומות, הקרום מתעבה עקב פיזור לא אחיד של הג'לי של וורטון, המצטבר לרוב בחלק העליון של שק הבקע. חריץ עגול צפוף מורגש בנקודת הכניסה של כלי הטבור (ווריד ושני עורקים) קרומי השפיר עוברים ישירות לעור דופן הבטן הקדמית לאורך קצה "טבעת הבטן". לקו המעבר יש צבע אדום בוהק (אזור השבירה של נימי העור), רוחב של עד 2-3 מ"מ.

במקרים מסוימים, העור מתפשט על בסיס הבקע בצורה של טבעת בגובה של עד 1,5-2 ס"מ.

עם בדיקה לא קשובה של הילד בבית היולדות, ניתן לקשור "חבל טבור" כזה יחד עם לולאות המעיים הממוקמות שם.

התוכן של בקע קטן הוא המעיים. המצב הכללי של יילודים כאלה אינו סובל. בקע בגודל בינוני מלא במספר לא מבוטל של לולאות מעיים ועשויים להכיל חלק מהכבד.

ילדים מגיעים בדרך כלל למרפאה במצב קשה, עם ציאנוזה קשה, מקוררים. ילודים עם בקע גדול של חבל הטבור, ככלל, אינם סובלים הובלה מבית החולים ליולדות, ומצבם נחשב כחמור או חמור ביותר.

בשק הבקע, חלק נכבד מהכבד תמיד נקבע, בנוסף למעי. נפח בליטת הבקע עולה באופן משמעותי על גודל חלל הבטן.

לסיבוכים של בקע של חבל הטבור יש תמונה קלינית מוזרה, הם מולדים או נרכשים.

הסיבוך החמור ביותר הוא קרע של שק הבקע. ילד נולד עם לולאות מעיים שנשרו מחלל הבטן.

בין הילדים המאושפזים למרפאה עם סיבוך מסוג זה, קיימות שתי קבוצות עיקריות:

1) עם אירוע מולד תוך רחמי המאופיין בשינוי לולאות מעיים צניחות - הם מכוסים ברובד סיבי, הדפנות בצקתיות, כלי המזון מורחבים. פגם של דופן הבטן, בדרך כלל קטן (3-5 ס"מ), קצוותיו נוקשים, העור עובר חלקית לשאריות קרומי השפיר של חבל הטבור;

2) עם אירוע מולד "מיילדותי", שנוצר בקשר עם קרע חלקי של הקרומים במהלך לידת ילד עם בקע גדול של חבל הטבור. הקרומים נפגעים בדרך כלל בבסיס בליטת הבקע. לולאות המעי הצניחות הן בנות קיימא למדי, אין סימנים נראים לדלקת הצפק (הקרום הסרוסי מבריק, נקי, פשיטות פיבריניות אינן נקבעות). ילדים עם אירוע מולד נמסרים לרוב למרפאה בשעות הראשונות לאחר הלידה. מצבם הכללי קשה ביותר. אקטופיה של הלב מתרחשת בילדים עם בקע גדול של חבל הטבור. אבחון הפגם הוא פשוט, שכן בבדיקה מוגדרת בבירור בליטה פועמת בחלק העליון של הבקע מתחת לממברנות השפיר - לב עקורה.

המומים המשולבים ברובם אינם משנים את מצבו הכללי של היילוד ואינם מצריכים התערבות כירורגית דחופה (שסעי פנים, עיוותים בגפיים וכו').

עם זאת, כמה מחלות מולדות נלוות מקשות או בלתי אפשריות לטפל בניתוח בבקע של חבל הטבור.

התפתחות הפוכה לא מלאה (אי-סגירה) של צינור הוויטלין מתגלה במהלך הבדיקה המדוקדקת הראשונה של בליטת הבקע: בבסיס שארית הטבור נקבעת פיסטולה מעי עם קצוות אדומים בהירים של הקרום הרירי ההפוך. קוטרו בדרך כלל אינו עולה על 0,5-1 ס"מ. מקוניום משתחרר מעת לעת מהחור, אשר מזהם ומדביק את הרקמות שמסביב.

אקסטרופיה של שלפוחית ​​השתן משולבת לעתים קרובות עם בקע של חבל הטבור. בנוכחות פגמים אלה, דופן הבטן נעדרת כמעט לכל אורכה - בחלק העליון היא מיוצגת על ידי בליטת בקע, שהקרומים שלה עוברים ישירות לרירית שלפוחית ​​השתן והשופכה.

חסימת מעיים מולדת היא הפגם ההתפתחותי המשולב הכי "ערמומי", מנקודת מבט אבחנתית.

לעתים קרובות יותר יש חסימה גבוהה עקב atresia התריסריון או הפרה של הסיבוב הרגיל של המעי האמצעי. הקאות מתמשכות עם מרה, המתרחשות בסוף היום הראשון לאחר הלידה, מאפשרת לחשוד בנוכחות מחלה זו. עם חסימה נמוכה, הסימן הראשון הוא שימור מקוניום. בדיקת רנטגן מבהירה את האבחנה.

מומי לב מולדים חמורים מחמירים בחדות את מצבו הכללי של היילוד ומזוהים על ידי קבוצת הסימנים הקליניים המתאימים.

התכה מוגלתית של הממברנות השטחיות של שק הבקע מתרחשת בהכרח במקרים בהם הילד לא נותח ביום הראשון לאחר הלידה. בילדים כאלה, בליטת הבקע היא פצע מוגלתי אפור ומלוכלך עם הפרשות ריריות ואזורי נמק בצורת קרישים כהים.

בימים הראשונים, שינויים דלקתיים מופצים רק לשכבות השטחיות של שק הבקע (אמניון, ג'לי וורטון), ולא מתגלות תופעות של דלקת הצפק. המצב הכללי של היילוד הוא בדרך כלל חמור, טמפרטורת הגוף מוגברת, ותסמינים של שיכרון בולטים. בדיקות דם מראות לויקוציטוזיס משמעותי עם מעבר נויטרופילי שמאלה ואנמיה.

בדיקת רנטגן

בדיקת רנטגן של יילוד עם בקע בחבל הטבור מתבצעת על מנת להבהיר את אופי התוכן של בליטת הבקע ולזהות חריגות נלוות.

בסקר תמונות שצולמו עם הילד בעמדה אנכית בשתי השלכות מאונכות הדדית, לולאות מעיים וגודל קצה הכבד הבולט לתוך בליטת הבקע נראים בבירור.

מילוי אחיד של לולאות מעיים בגז מבטל חסימה מולדת. הרמות האופקיות שהתגלו בקיבה ובתריסריון נותנות בסיס לאבחון חסימה מולדת גבוהה. נוכחותם של רמות מרובות רחבות מעידה על חסימה נמוכה. כדי להבהיר את האבחנה, מתבצעת איריגוגרפיה.

טיפול

הטיפול העיקרי בבקע של חבל הטבור הוא ניתוח מיידי. יש להעביר את הילד ישירות מידיו של המיילד למחלקה הכירורגית. בשעות הראשונות לאחר הלידה, קונכיות הבקע אינן דלקתיות, דקות, רכות - קל יותר לטפל בהן כירורגי, המעיים אינם נמתחים בגזים והפחתה לחלל הבטן פחות טראומטית.

עיכוב באשפוז גורם להידרדרות במצבו הכללי של הילד, זיהום משמעותי של ממברנות הבקע, הידבקותם לאיברים הבסיסיים, בעיקר הכבד.

טיפול ניתוחי. מטרת הפעולה העיקרית היא צמצום איברים לתוך חלל הבטן, כריתת קרומי שק הבקע וסגירת הפגם של דופן הבטן הקדמית. הבחירה בשיטה רציונלית של התערבות כירורגית תלויה בגודל הבקע, בסיבוכים הקיימים ובנוכחות של מומים משולבים כאלה שזקוקים במקביל לתיקון דחוף.

ההכנה לפני הניתוח צריכה להתחיל מרגע לידת הילד. מיד לאחר השירותים הרגילים של היילוד, מורחים על בליטת הבקע מגבונים מורטבים בתמיסת אנטיביוטית חמה.

במקרים של קרע מולד של הממברנות עם אירועי איברים פנימיים, האחרונים סגורים בדחיסת גזה רב שכבתית, מורטבת בשפע בתמיסה חמה של 0,25% של נובוקאין עם אנטיביוטיקה.

הילד עטוף בחיתולים סטריליים ומכוסה בכריות חימום. ויטמין K ואנטיביוטיקה מוזרקים תת עורית. עם הקבלה למחלקה הכירורגית, המטופל מוכנס לחממה מחוממת עם אספקה ​​קבועה של חמצן לח. לפני הניתוח, הקיבה נשטפת דרך צינורית דקה. צינור גז ממוקם בפי הטבעת.

משך ההכנה לא יעלה על 1-2 שעות.במהלך זמן זה מתבצעים המחקרים הדרושים, המטופל מתחמם, אנטיביוטיקה וסוכני לב מוכנסים מחדש. ילדים עם בקע מסובך על ידי קרע בקרומים, או עם פיסטולה צואה מזוהה, דורשים לידה מיידית לחדר ניתוח ותחילת הניתוח דחופה. לפני ההתערבות רושמים לכל הילדים הכנה תרופתית מתאימה להרדמה ומותקן מכשיר עירוי תוך ורידי, בקבוצת מטופלים זו יש לבצע את כל העירויים לווריד, הן במהלך הניתוח והן לאחריו, רק בכלי האגן. של הווריד הנבוב העליון בשל העובדה שבמהלך ההתערבות עלולה להיות הפרעה יציאה מהווריד הנבוב התחתון.

הרדמה היא תמיד שיטה אנדוטרכיאלית. הקשיים הגדולים ביותר מתעוררים בעת מתן הרדמה במהלך תקופת הטבילה של תוכן הבקע לתוך חלל הבטן. אין לעשות ניסיון לעבור לנשימה ספונטנית בזמן של לחץ תוך בטני מוגבר במהלך הפחתת הבקע, שכן הדבר מחמיר את מצבו של הילד ואינו מאפשר להעריך את הסתגלותו למצב החדש.

לטיפול כירורגי בבקעים לא פשוטים של חבל הטבור יש מאפיינים משלו, התלויים בגודל בליטת הבקע ובצורתו.

ביילודים עם בקע בחבל הטבור חלל הבטן מפותח באופן תקין, והפחתת הקרביים מבליטת הבקע במהלך הניתוח אינה יכולה לגרום לסיבוכים, ממש כמו תפירת פגם קטן יחסית בדופן הבטן הקדמית. ילדים אלו עוברים ניתוח רדיקלי חד-שלבי.

ילודים עם בקע בגודל בינוני נתונים לרוב לניתוח רדיקלי חד-שלבי. עם זאת, בחלקם (במיוחד בדרגה II מוקדמת), הפחתת האיברים הפנימיים ובעיקר תפירת הפגם האפונורוזיס מלווה בעלייה מוגזמת בלחץ התוך בטני בשל גודלו הקטן יחסית של חלל הבטן וה- נוכחות של חלק מהכבד בשק הבקע.

קריטריון אובייקטיבי לאפשרות של תיקון סימולטני של בקע יכול להיות רק השוואה של הדינמיקה של לחץ בוריד הנבוב העליון והתחתון.

אם בתהליך הטבילה של איברים, הלחץ בוריד הנבוב התחתון עולה בהדרגה (כדי למדוד את הלחץ לפני הניתוח, הילד עובר ניתוח וריד של הווריד הגדול של הירך עם החדרת קטטר ב-5-6 ס"מ), ובווריד הנבוב העליון (צנתור סלדינגר) יורד לאפס או גם עולה לרמת הלחץ בוריד הנבוב התחתון, אז יש למזער את עומק הטבילה של המעיים והכבד לתוך חלל הבטן.

המנתח צריך לשנות את תוכנית הניתוח ולסיים אותה בשלב הראשון של הטכניקה הדו-שלבית.

טיפול כירורגי בילודים עם בקע גדול של חבל הטבור מציג קשיים משמעותיים והפרוגנוזה נותרה קשה ביותר עד לאחרונה. זאת בשל העובדה שחלל הבטן בילדים כאלה הוא קטן מאוד, ולא ניתן לצמצם את תוכן הבקע (חלק מהכבד, לולאות מעיים, לפעמים הטחול) במהלך ניתוח רדיקלי.

טבילה כפויה של הקרביים גורמת בהכרח לעלייה בלחץ התוך בטני ומלווה בסיבוכים חמורים:

1) אי ספיקת נשימה עקב עקירה של הסרעפת ואיברי המדיאסטינליים;

2) דחיסה של הווריד הנבוב התחתון עם קושי לאחר מכן ביציאת הדם;

3) דחיסה של לולאות המעיים והקיבה, הגורמת לחסימה חלקית.

סיבוכים אלו עבור היילוד הם כה חמורים, שהם בדרך כלל מובילים למוות תוך מספר שעות עד יומיים לאחר הניתוח.

בהקשר זה, בטיפול בילדים עם בקע גדול של חבל הטבור ניתן להשתמש רק בניתוח דו-שלבי המונע את הסיבוכים המפורטים.

ילודים פגים במשקל של עד 1,5 ק"ג (דרגה III), עם בקע בינוני וגדול, כפופים לשיטות טיפול שמרניות. רק במקרה של סיבוכים עם קרע של הקרומים ואירועי איברים פנימיים יש לנסות לתקן בניתוח את הפגם.

טיפול כירורגי בבקעים מסובכים של חבל הטבור הוא משימה קשה ביותר. יילודים עם קרע תוך רחמי של קרומי הבקע ואירועי איברים פנימיים מתקבלים למרפאה הכירורגית, ככלל, בשעות הראשונות לאחר הלידה. מצבם של ילדים בקבוצה זו קשה ביותר עקב התפתחות דלקת הצפק והתקררות של לולאות מעיים צניחות.

נפח ההתערבות הכירורגית משתנה בהקשר לליקויים המשולבים המתגלים בילד. הפעולה עלולה להיות מסובכת עקב נוכחות של התפתחות הפוכה לא מלאה (אי-סגירה) של צינור הוויטלין.

במקרים נדירים, עם בקע גדול של חבל הטבור, ישנם מומים משולבים מרובים של מערכת העיכול, היוצרים קשיים קיצוניים בתכנון התערבות כירורגית.

הבחירה בשיטת הפעולה מתבצעת באופן אינדיבידואלי, עם זאת, העיקרון העיקרי והמחייב הוא חיסול ראשוני של המום שאינו תואם את חיי הילד.

טיפול לאחר ניתוח. אופי הטיפול לאחר הניתוח תלוי במצבו הכללי של הילד, בגילו ובשיטת ההתערבות הכירורגית.

ב-2-3 הימים הראשונים לאחר הניתוח כל הילדים מקבלים הרדמה אפידורלית ממושכת, נוצרת תנוחה מוגבהת.

חמצן לחות מסופק כל הזמן לבקבוק. רשום אנטיביוטיקה רחבת טווח (5-7 ימים), תרופות לב (בהתאם להתוויות) ופיזיותרפיה. לייצר 1-2 פעמים בשבוע עירוי של דם או פלזמה.

ילדים עם בקע קטן ובינוני מתחילים להאכיל דרך הפה 6 שעות לאחר הניתוח (במקרים חמורים יותר - לאחר 10-12 שעות), במינון של 10 מ"ל כל שעתיים, הוספת 2 מ"ל בכל האכלה. מחסור הנוזל מתחדש בטפטוף תוך ורידי. בתום יומיים, הילד צריך לקבל כמות רגילה (במונחים של משקל גוף וגיל) של חלב אם; יש למרוח על השד ביום ה-5-2. תפרים עוריים מוסרים ביום ה-3-4.

ילדים עם בקע גדול לאחר שלב I של ניתוח דו-שלבי מקבלים תזונה פרנטרלית למשך 48 שעות. מתחילת היום ה-3 הם מתחילים לתת 5-7 מ"ל של תמיסת גלוקוז 5% דרך הפה, ולאחר מכן חלב אם מבוטא. כל שעתיים, 2 מ"ל.

הכמות היומית הכוללת של הנוזל הניתנת לווריד לא תעלה על המינון הספציפי לגיל, בהתחשב במשקל הגוף של הילד. הגדלת כמות חלב האם בהדרגה, עד ליום ה-8 התינוק מועבר להאכלה רגילה (חלב מפורש). זה מוחל על השד של האם ביום 12-14.

לילדים ניתנות תחבושות בקרה יומיומיות וטיפול קפדני בפצעים. התפרים מוסרים ביום 9-12, בהתאם למידת המתח של קצוות פצע הניתוח.

במקרים של התערבויות כירורגיות במעי, רושמים לילד דיאטה המצוינת לאחר כריתת המעי ביילוד.

הבעיה המשמעותית ביותר בניהול התקופה שלאחר הניתוח בשלב I של התערבות דו-שלבית או תיקון רדיקלי היא הסתגלות הילד ללחץ תוך בטני גבוה. הסתגלות זו מתאפשרת על ידי מערכת של אמצעים, הכוללים חמצן ברותרפיה, חסימה אפידורלית ממושכת והתחלה מאוחרת של האכלה של הילד. בפגים לאחר שלב I של תיקון בקע גדול, אם מופיעים סימנים להפרעות במחזור הדם בגפיים התחתונות על שולחן הניתוחים, רצוי להשתמש באינטובציה ממושכת של האף ל-2 ימים. היא מצמצמת שטח מת ומפחיתה הפרעות אוורור עקב עמידתה הגבוהה של הסרעפת והגבלת הניידות שלה. טיפול בחמצן צריך להתבצע באותם מקרים עם מפגשים חוזרים כל 12-24 שעות במשך 12 ימים.

סיבוכים בתקופה שלאחר הניתוח. פגיעה בזמן הניתוח בצלחת הפנימית של קרומי הבקע (פריטוניום אווסקולרי) עלולה להוביל להידבקויות ולהתפתחות חסימה (בדרך כלל 3-4 שבועות לאחר הניתוח).

ניתן למנוע סיבוך כזה על ידי מתן טיפול נגד הידבקות מהימים הראשונים לאחר הניתוח. הסיבוך מתבטא בחרדה מתונה תקופתית של הילד. הקאות מתרחשות, אשר מתמשכות. מבעד לעור דופן הבטן (בליטה של ​​הבטן) נראה הפריסטלטיקה של לולאות המעי. אולי יש צואה, אבל היא מועטה, ואז המעבר של הצואה מפסיק. מאפיין עליה הדרגתית בסימפטומים של חסימה. מחקר ניגודיות של מערכת העיכול עוזר לקבוע אבחנה: עיכוב ארוך (4-5 שעות) של יודיפול במתן דרך הפה מעיד על חסימה. במקרים כאלה, laparotomy וביטול חסימה מסומנים.

טיפול שמרני. הטכניקה השמרנית מורכבת מאמצעי חיזוק כלליים וטיפול מקומי.

פעילויות חיזוק. האכלה בחלב אם מבוטא אך ורק על פי הנורמה. מהיום ה-8-10 לחייו, כשהילד מספיק חזק, הם מוחלים על החזה של האם (נדרשת שקילת בקרה). אם הילד יונק באיטיות או מקיא, מחסור הנוזל מתחדש על ידי מתן תוך ורידי של תמיסות של גלוקוז, פלזמה בדם וויטמין אלבומין.

מיום הקבלה מתחילים לתת אנטיביוטיקה רחבת טווח. יש צורך לשנות אנטיביוטיקה לאחר 6-7 ימים, בהתאם לתוצאות זריעת הפרשות המוגלתיות ורגישות החיידקים (החל מהקורס השני, ניסטטין מנוהל). אנטיביוטיקה מתבטלת לאחר הופעת גרגירים וניקוי הפצע ממשקעים נמקיים (2-15 ימים).

טיפול מקומי. הילד מוחלף מדי יום חבישות משחה ובליטת בקע אסלה. הסרת החבישה וטיפול בפצע דורשים זהירות רבה בגלל סכנת קרע של הקרומים. אזורים של נמק שטחי של קרום השפיר יוצאים באופן ספונטני, ואז מתחילים להופיע גרגירים, העוברים מהפריפריה למרכז. ניקוי הפצע מקל על ידי אלקטרופורזה עם אנטיביוטיקה והקרנה של הפצע במהלך חבישות בקרניים אולטרה סגולות.

לאחר הופעת גרגירים (יום 7-10 לטיפול), נעשה שימוש באמבטיות היגייניות יומיות. אפיתל שוליים והצטלקות מובילים לירידה בגודל בליטת הבקע. זה מקל על ידי חבישה הדוקה המשמשת בתהליך הטיפול. הפצע מחלים עד היום ה-40-50 לאחר לידת הילד.

בקע הגחון הנוצר כתוצאה מטיפול שמרני מסולק בניתוח, וכן בניתוח דו-שלבי, לאחר גיל השנה הראשונה.

הרצאה מס' 9. בקע מפשעתי חנוק

בקע מפשעתי כלוא מתרחש בילדים בקבוצות גיל שונות. האיברים הפנימיים של חלל הבטן עם מתח קל יכולים להיכנס לתוך שק הבקע. העווית הנובעת של השרירים יוצרת מכשול לחזרתם לחלל הבטן. יש לציין שאצל ילדים צעירים יותר, מאותן סיבות אנטומיות ופיזיולוגיות, מתרחשת לעיתים קרובות הפחתה ספונטנית של בקע, ואיברים חנוקים עוברים רק לעתים נדירות שינויים בלתי הפיכים. בילדים גדולים יותר, הטבעת המפשעתית החיצונית מתעבה, הופכת לסיבית וכאשר מתרחשת עווית, אינה נמתחת, מחזיקה את האיברים המאופקים.

תמונה קלינית

הסימן הקבוע ביותר לבקע חנוק אצל תינוקות הוא חרדה, המתרחשת בעיצומה של רווחה מלאה והיא קבועה, מתעצמת מעת לעת. עם זאת, סימפטום זה מוערך לעתים קרובות באופן שגוי, שכן הפרה ב-38% מהמקרים מתרחשת על רקע מחלות אחרות שיש להן מהלך דומה.

בנוסף, אצל חלק מהילדים (לעיתים פגים), החרדה עשויה להיות מינורית, והתנהגות הילד - ללא הפרעות ניכרות.

לעיתים הנפיחות מופיעה בפעם הראשונה ועשויה להיעלם למשך זמן מה בשל הגודל הקטן ושכבת השומן התת עורית הבולטת באזורי המפשעות בילודים. כל זה מסבך את האבחון ומוליד זיהוי מאוחר של בקע חנוק.

בילדים גדולים יותר, הביטויים הקליניים של הפרה ברורים יותר. הילד מתלונן על כאבים חדים פתאומיים באזור המפשעתי ועל נפיחות כואבת המופיעה (אם הבקע היה כלוא בהופעה הראשונה). באותם מקרים בהם הילד יודע על קיומו של בקע, הוא מעיד על עלייתו ועל חוסר אפשרות הפחתה.

זמן קצר לאחר ההפרה, לילדים רבים (40-50%) יש הקאה בודדת. צואה וגזים יוצאים תחילה מעצמם כאשר לולאת המעי נפרצה מתפתחות תופעות של חסימת מעיים (70% מהתצפיות).

במקרים נדירים, דימום מעיים הוא ציין. מצבו הכללי של הילד בשעות הראשונות לאחר ההפרה אינו סובל באופן ניכר. טמפרטורת הגוף נשארת תקינה. כאשר בוחנים את אזורי המפשעה מתגלה נפיחות לאורך חבל הזרע - בליטת בקע, היורדת לעיתים קרובות לשק האשכים. אצל בנות הבקע עשוי להיות קטן וכמעט לא מורגש בבדיקה.

תחושת הבקע כואבת מאוד. הבליטה היא עקביות אלסטית חלקה, בלתי ניתנת להפחתה. בדרך כלל, חוט צפוף מומש, נכנס לתעלת המפשעת וממלא את לומן.

כאשר ילד מאושפז מאוחר מתחילת המחלה (יום 2-3), מתגלים: מצב כללי חמור, חום, שיכרון חמור, סימנים ברורים של חסימת מעיים או דלקת הצפק.

באופן מקומי מופיעות היפרמיה ונפיחות של העור, הקשורות לנמק של האיבר החנוק ולהתפתחות של פלגמון של בליטת הבקע. ההקאות הופכות תכופות, עם תערובת של ריח מרה וצואה. ייתכן שיש אצירת שתן.

אבחון דיפרנציאלי

האבחנה המבדלת בילדים צעירים, קודם כל, צריכה להתבצע עם טפטוף חריף של חבל הזרע. במקרים כאלה, יש חשיבות לנתונים אנמנסטיים מדויקים - עם נפיחות, נפיחות מתרחשת בהדרגה, עולה על פני מספר שעות.

החרדה בתחילת המחלה באה לידי ביטוי מעט, אך בשעות הבאות יש תסמינים כלליים האופייניים לבקע חנוק.

הקאות הן נדירות. הבסיס לאבחנה מבדלת הוא נתוני מישוש: גידול עם טפטוף כואב בינוני, בצורת אליפסה, עם קוטב עליון ברור, שממנו חוט צפוף האופייני לבליטת בקע אינו משתרע לתוך תעלת המפשעה.

לעתים קרובות למדי, ציסטה המתפתחת בצורה חריפה של חבל הזרע יכולה להיות קשה מאוד להבדיל מבקע חנוק. במקרים כאלה, האבחנה נעשית במהלך הניתוח.

טפטוף מתקשר בכלא של חבל הזרע מוביל לפעמים לאבחנה שגויה. במקרים כאלה, ידוע מהאנמנזה שלילד הייתה נפיחות באזור המפשעתי, אשר ירדה מעת לעת (בעיקר בבוקר), אך הפכה לכאובה ומתוחה בשעות הבאות.

בניגוד לבקע חנוק, לילד אין תסמינים של חסימת מעיים, ונקבע חוט דק, המגיע מהנפיחות לתוך תעלת המפשעה. במקרים מפוקפקים, יש לרשום ניתוח.

פיתול של חבל הזרע ("פיתול האשך") מתבטא גם בחרדה פתאומית של הילד. עלולות להופיע גם תופעות כלליות אחרות (סירוב של השד, הקאות רפלקס).

מישוש הנפיחות באזור המפשעתי כואב מאוד, חבל הזרע מתעבה עקב פיתול, מוחשי בתעלת המפשעה, הדומה לצוואר של שק בקע. קשה מאוד להבחין בין וולוולוס האשכים לבקע חנוק ביילוד, אך אין לכך חשיבות מעשית, שכן שתי המחלות דורשות התערבות כירורגית דחופה.

לפעמים אי אפשר להבחין בדלקת לימפתית אצל ילדים בגיל הרך ובגיל הגן (במיוחד בנות) לבין בקע חנוק.

היסטוריה לא מלאה של המחלה, חרדה של הילד במהלך הבדיקה ומישוש קשה של הטבעת המפשעתית החיצונית (חדירת רקמות) מעידים על דלקת של הבקע החנוק.

היעדר תסמינים כלליים ותופעות של חסימה אינו שולל הפרה של נספחי הרחם או כליאה פריאטלית של המעי. לפיכך, עם תסמינים בולטים של לימפדניטיס מפשעתי, יש להתייחס אפילו לחשד הקטן ביותר לבקע חנוק כאינדיקציה לניתוח מיידי.

טיפול

נוכחות של בקע מפשעתי חנוק מהווה אינדיקציה לניתוח דחוף. עם זאת, יובהר כי אצל ילדים מחודשי החיים הראשונים, הפרה מתרחשת לרוב כאשר הילד בוכה, מתמתח או חרדה, המלווים במתח בשרירי הבטן, בעלי חשיבות עיקרית במנגנון ההפרה.

הכאב המתרחש כאשר ההפרה מגבירה את החרדה המוטורית של הילד ומעצימה התכווצויות שרירים. אם אתה יוצר תנאים שבהם הכאב פוחת, אז הילד נרגע, השרירים המקיפים את תעלת המפשעת נרגעים, והבקע מצטמצם מעצמו.

בנוסף, חנק בילדים צעירים מוביל רק לעתים נדירות לנמק של תוכן הבקע, אשר עם זאת יכול להתרחש, אך לא לפני 8-12 שעות מרגע הסיבוך. הדבר מאפשר לחלק מהמנתחים להמליץ ​​על הפחתה לא ניתוחית של החנק הנחנק. בקע בילדים (הפחתה ידנית, אמבטיות חוזרות, בקע השקיה עם אתר, מתן הרדמה). אצל תינוקות יש להקפיד על גישה אינדיבידואלית לטיפול בבקע חנוק.

בילודים וילדים בחודשי החיים הראשונים, ניתוח חירום מצוין לחלוטין:

1) במקרים בהם האנמנזה אינה ידועה או חלפו יותר מ-12 שעות מאז ההפרה;

2) בנוכחות שינויים דלקתיים באזור בליטת הבקע;

3) אצל בנות, מכיוון שבדרך כלל יש להן נספחים עם תוכן בקע, אשר לא רק מופרים, אלא מסובבים, מה שמוביל לנמק מהיר שלהם. ילדים גדולים יותר מפותחים בדרך כלל שאינם סובלים ממחלות נלוות חמורות צריכים לעבור ניתוח לאחר האבחנה.

טיפול שמרני. כל הילדים שאין להם אינדיקציות מוחלטות לניתוח, עם הכניסה לבית החולים הכירורגי, עוברים סדרה של אמצעים שמרניים, היוצרים תנאים להפחתה ספונטנית של בליטת הבקע.

המטופל מקבל מנה אחת של פנטופון בגיל, ולאחר מכן נלקחת אמבטיה חמה (37-38 C) הנמשכת 10-15 דקות או מניחים כרית חימום על אזור הבקע.

בהדרגה, הילד נרגע, נרדם, והבקע מופחת באופן ספונטני. הפחתה לא ניתוחית, על פי מומחים, נצפית ב-1/3 מהתינוקות. טיפול שמרני מתבצע לא יותר משעה 1. אם במהלך תקופה זו הבקע לא הצטמצם, הילד נתון להתערבות כירורגית, והאמצעים שננקטו יהיו הכנה לפני הניתוח.

במקרים בהם הבקע פוחת באופן ספונטני לפני תחילת ההרדמה (או שההפרה בוטלה באמצעים שמרניים), משאירים את הילד בבית חולים כירורגי, מתבצעים המחקרים הדרושים ומתוכננים את הניתוח.

הכנה לפני הניתוח. ילדים שיש להם אינדיקציות מוחלטות לניתוח אינם מקבלים הכנה מיוחדת לפני הניתוח.

היוצא מן הכלל הוא חולים המאושפזים מאוחר מתחילת המחלה (3-4 ימים). המצב הכללי של ילדים כאלה קשה ביותר בגלל שיכרון על רקע דלקת הצפק והתייבשות.

לפני הניתוח יש לתת לילד כזה תמיסה של 10% גלוקוז לווריד, עירוי דם, תרופות להורדת חום ולב. במשך 2-4 שעות מצבו של הילד משתפר באופן ניכר, טמפרטורת הגוף יורדת, ולאחר מכן המשך לניתוח.

טיפול כירורגי מורכב מביטול הפרה וניתוח פלסטי רדיקלי של תעלת המפשעתי. התערבות כירורגית מתבצעת בהרדמה כללית.

טיפול לאחר ניתוח. לילד רושמים אנטיביוטיקה למשך 2-3 ימים. כדי למנוע בצקת, שק האשכים נמשך קדמי עם תחבושת, נעשה שימוש בפיזיותרפיה (סולוקס). פעילות הילד אינה מוגבלת, מותר לו להסתובב במיטה, להתיישב בכוחות עצמו ביום ה-2-3 לאחר הניתוח. למטופל רושמים דיאטה רגילה (לפי גיל).

ילדים בחודשי החיים הראשונים מורחים על חזה האם 5-6 שעות לאחר הניתוח. כדי למנוע סיבוכים מהפצע אצל תינוקות, יש להחליף את המדבקה כאשר היא מזוהמת. התפרים מוסרים ביום 5-6 לאחר הניתוח, למחרת הילד משוחרר.

בתקופה שלאחר הניתוח נצפית לעיתים הסתננות באזור התפרים. מינוי זרמי UHF והארכת מהלך האנטיביוטיקה עוצרים את הסיבוך. עם החזרת הפצע שלאחר הניתוח אצל ילד, המצב הכללי מחמיר בחדות, טמפרטורת הגוף עולה. נתוני בדיקות הדם (לויקוציטים עם הסטה של ​​הנוסחה שמאלה) משתנים. עם זאת, שינויים מקומיים מתבטאים בתחילה מעט – חדירת צלקת קלה, לעיתים נפיחות של שק האשכים.

אם אתה חושד בהתרחשות של suppuration, אתה צריך (למעט אמצעים אנטיבקטריאליים ומשקמים) לדלל את קצוות ההדבקה של הפצע עם בדיקה בטן ולשים בוגר גומי דק ביום הראשון. זה בדרך כלל מספיק כדי לחסל את הסיבוך. במקרים מסוימים נדרשת הסרת תפרים ודילול קצוות הפצע כולו.

ילדים בגיל בית ספר לאחר השחרור מהבית פטורים משיעורים למשך 7-10 ימים ומפעילות גופנית למשך חודשיים. לאחר מכן, יש צורך בהשגחה רפואית של המנתח עבור הילד, שכן ב-2% מהמקרים יש הישנות של הבקע, הדורשות ניתוח שני.

הרצאה מס' 10. חסימת קיבה

חסימת קיבה מולדת בילדים בימים הראשונים לחייהם יכולה להיגרם על ידי חריגות בהתפתחות האזור הקדם-פילורי או היצרות פילורית. חלק מהחריגות הללו מובילות למצבי חירום הדורשים התערבות כירורגית דחופה.

1. חסימה פרה-פילורית של הקיבה

מומים בקיבה, הממוקמים בקטע הקדם-פילורי שלה, הם פתולוגיה נדירה ביותר. הפרת הפטנציה של הקיבה גורמת בדרך כלל לאטרזיה והיצרות, לרוב מסוג קרומי.

על פי הסיווג, ישנן שלוש גרסאות עיקריות של חריגות קיבה: אפלזיה קרומית, דמוית חבל ומקטע של הרירית. עם כל סוגי אטרזיה והיצרות של הקיבה, החסימה ממוקמת רק בשכבות הריריות והתת-ריריות, הקרומים השריריים והסירוניים שומרים על המשכיותם.

הממברנה יכולה לסגור את לומן הקיבה לחלוטין (אטרציה) או חלקית (היצרות), עם חורים בגדלים שונים בצד או במרכז המחיצה: מנקודת מבט לגדולה, תופסת יותר ממחצית הקרום. העובי של האחרון נע בין יריעה דקה לדופן עבה מקופלת "היפרטרופית" הבולטת לתוך תעלת הפילורית של הקיבה.

בדיקה היסטולוגית של הממברנות מגלה רירית קיבה שונה עם שכבה תת-רירית ורקמת שריר בצורת סיבים בודדים. למחיצה העבה יש את המבנה של דופן הקיבה.

תמונה קלינית

הזמן ועוצמת הביטוי של תסמיני המחלה תלויים במידת ההיצרות של לומן הקיבה, במצבו הכללי של הילד ובנוכחות של מחלות נלוות.

אטרזיה פרה-פילורית של הקיבה והיצרות מנותקת מופיעים בדרך כלל מהשעות או הימים הראשונים של החיים. התסמין העיקרי הוא הקאות רבות של תוכן קיבה ללא תערובת של מרה. עקב מתיחת יתר של הקיבה וגירוי דפנותיה מהקאות תכופות, מצטרף לא פעם "סימפטום דימומי" (הקאות בצבע של גרגרי קפה או עם פסי דם וצבע זפת של הצואה - עם היצרות). אצל ילדים, מקוניום עובר בכמות מספקת.

הקאות תכופות מובילות בדרך כלל לאקסיקוזיס עם ירידה גדולה במשקל הגוף (0,25-0,3 ק"ג ליום). בבדיקה מתגלה נפיחות של אזור האפיגסטרי, שנעלמת לאחר הקאות או שאיבה של תוכן הקיבה. במישוש נראים גלי פריסטלטיקה וקווי המתאר של בטן נפוחה, לעתים קרובות יורדים מתחת לטבור.

בדיקת רנטגן

בדיקת רנטגן היא אחת משיטות האבחון העיקריות. בצילום הרנטגן של חלל הבטן במצב אנכי, מציינים בועת גז גדולה ורמת נוזל, התואמת לקיבה מפושטת, אין גז בלולאות המעיים. לעיתים מתגלה "בטן שקטה" - היעדר גזים בכל מערכת העיכול. בנוכחות תמונת רנטגן דומה, בדרך כלל אין צורך בשיטות מחקר אחרות. חלק מהמנתחים מציעים להחדיר את יודוליפול לקיבה - עם אטרזיה בקיבה, נצפית בליטה של ​​הקרום הפילורי לתוך לומן התריסריון.

היצרות פרה-פילורית עשויה להופיע ימים או שבועות לאחר לידת התינוק. זמן הופעת התסמינים תלוי בגודל החור בקרום. המחלה מתחילה עם regurgitation ללא תערובת של מרה, הופך להקאות. עד מהרה הקאות לובשות אופי של הקאות "מזרקה" ירידה במשקל הגוף. הכיסא הופך דל יותר. בבדיקה מתגלים נפיחות של אזור האפיגסטרי ופריסטלטיקה גלויה של הקיבה הנפוחה.

בדיקת רנטגן עוזרת מאוד בביסוס האבחנה הנכונה. צילומי רנטגן רגילים של חלל הבטן עם הילד במצב זקוף מראים רמה גדולה של נוזלים בקיבה וכמות קטנה של גזים בלולאות המעיים. במקרים כאלה, מתבצע מחקר ניגודיות עם iodolipol, שבו מתגלה שימור ארוך טווח של iodolipolam בקיבה.

סיבוכים

הסיבוך השכיח ביותר של חסימה מולדת של הקיבה הוא דלקת ריאות אספירציה, הנובעת מבליעה של הקאות לדרכי הנשימה.

הקאות תכופות מובילות להפרה של חילוף החומרים של מים ואלקטרוליטים. ניקוב של הקיבה atrezirovanny אפשרי.

אבחון דיפרנציאלי

האבחנה המבדלת צריכה להתבצע עם מחלות המתרחשות בימים ובשבועות הראשונים לחיים ומלוות בהחזרות והקאות שאינן מכילות מרה. קודם כל, זה חל על מומים של קטע הפלט של הקיבה.

היצרות פילורית. קשה ביותר להבדיל את האנומליה הזו מהיצרות קדם-פילורית של הקיבה, אם הסימפטומים של האחרון הופיעו מהשבוע ה-2-3 לחייו של הילד. הביטויים הקליניים של המחלות דומים ביותר. בכל המקרים יש צורך להפיק בדיקת רנטגן עם חומר ניגוד. לעתים קרובות, בדיקה זו אינה קובעת באופן סופי את הגורם לחסימת קיבה. במקרים כאלה, האבחנה נעשית על פי נתוני הלפרוטומיה, שבה צריך להיזהר מאוד ולזכור את זה מום נדיר כל כך. אחרת, אפילו במהלך הפעולה, עלולה להתרחש שגיאה.

פילורוספזם. בשל העובדה שעם פתולוגיה זו, הסימפטומים מתרחשים מהימים הראשונים לחייו של ילד, יש צורך להבדיל עווית פילורי עם אטרזיה או היצרות קיבה מנותקת. הקאות רבות מתמשכות, הגורמות להפרה של המצב הכללי של הילד ומובילות לירידה חדה במשקל הגוף, אינן אופייניות לפילורוספסם. בנוסף, יעילותן של תרופות נוגדות עוויתות מצביעה על האופי התפקודי של המחלה.

לחסימה מולדת של התריסריון כאשר המכשול ממוקם מעל פטמת Vater יש תמונה קלינית ורדיולוגית דומה. בדרך כלל האבחנה הסופית מתבצעת במהלך הניתוח. בסוגים אחרים של חסימת מעיים מולדת, קיא מכיל מרה, המאפשרת לשלול חריגה בהתפתחות הקיבה.

בקע סרעפתי מולד בחלק מהמקרים מתבטא בהקאות מהיום הראשון לחייו של הילד, אך ההקאות מכילות לרוב מרה או דם. בנוסף, מחקרי ניגודיות רנטגן מסייעים לאבחון, שבו בקע סרעפתי מאושר ע"י מיקום הקיבה מעל רמת חסימת הבטן.

טיפול

קביעת האבחנה של חסימה מולדת של הקיבה מהווה אינדיקציה לניתוח.

הכנה טרום ניתוחית לאטרזיה והיצרות מנותקות בדרך כלל אינה עולה על 24 שעות והיא מכוונת לשיקום הומאוסטזיס, טיפול בדלקת ריאות שאיפה או מניעת זו האחרונה (שאיבה של תוכן קיבה לאחר 2-3 שעות). במקרה של היצרות, ניתן להאריך את ההכנה לניתוח במידת הצורך למספר ימים.

הטיפול לאחר הניתוח מכוון לתיקון חילוף חומרים לקוי של מים-מלח, שיקום תפקוד מערכת העיכול, מניעה וטיפול בדלקת ריאות שאיפה.

בתוך 2-3 ימים הילד נמצא בתזונה פרנטרלית, המחושבת בהתאם למשקל הגוף של גיל המטופל, הפרות של חילוף החומרים של מים ואלקטרוליטים, נוכחות של חריגות או סיבוכים משולבים.

אם למטופלת הייתה בדיקה מתחת לאתר האנסטומוזה במהלך הניתוח, יום לאחר מכן הם מתחילים להכניס חלב אם (5-10 מ"ל כל 3 שעות), ומגדילים את הכמות של האחרון ב-10 מ"ל לכל האכלה מדי יום. הבדיקה מוסרת לאחר 4-5 ימים ומתחילה האכלה דרך הפה. הילד מקבל טיפול אנטיביוטי, עירויי דם, מתן פלזמה, אלבומין. בנוכחות דלקת ריאות, אירוסולים משמשים עד 5-6 פעמים ביום. פִיסִיוֹתֶרָפִּיָה. התפרים מוסרים ביום ה-10-12.

2. היצרות פילורית

צורות חריפות של היצרות פילורית כוללות סוג כזה של ביטוי קליני של מום זה, שבו הסימפטומים של המחלה מתחילים בפתאומיות ומתקדמים במהירות.

תמונה קלינית

זמן הופעת הסימפטומים של המחלה תלוי במידת ההיצרות של התעלה הפילורית וביכולות הפיצוי של הגוף. בנוסף, השכבות של פילורוספאזם ממלאות תפקיד חשוב, אשר, ככל הנראה, היא הסיבה שמובילה להתפרצות מהירה ומהלך המחלה. הסימנים הראשונים למחלה מופיעים בין הגילאים של מספר ימים עד חודש. הסימפטום העיקרי של הצורה החריפה של היצרות פילורית הוא הקאות "מזרקה", שמתחילות לפתע באמצע בריאות מלאה. הקאה אינה מכילה מרה, כמותה עולה על כמות החלב שנשאב במהלך ההאכלה האחרונה. לעתים קרובות, להקאה יש ריח קפאי וחמוץ, המעיד על שמירה על תוכן הקיבה. במקרים מסוימים ניתן לראות פסי דם בהקאות. לפעמים מתרחש דימום קיבה די חמור. הקאות מתישות ממושכות מובילות להידרדרות במצבו הכללי של הילד ולהפרעה במטבוליזם של מים-מלח (היפוכלורמיה, אקסיקוזיס ולעיתים היפוקלמיה). השלב החריף של המחלה מאופיין בכך שהילד מפתח חסימה מוחלטת של עצם הקיבה תוך מספר ימים. האכלה הופכת לבלתי אפשרית; כמה לגימות חלב גורמות להקאות. ילדים מאבדים עד 1-1 ק"ג ממשקל הגוף תוך 2-0,4 ימים. מספר ההשתנות יורד. יש עצירת צואה או מופיעה צואה "רעבה" דיספפטית.

עם הקבלה למחלקה, חולים עם צורה חריפה של היצרות פילורית ממעטים לדאוג, תופסים בתאווה את המוצץ, אך עד מהרה מופיעות הקאות קשות. אם האשפוז מתבצע ביום 2-3 מתחילת המחלה, אזי מצבו של הילד חמור, סימפטומים של אקסיקוזיס בולטים ויש ירידה גדולה במשקל הגוף. אינדיקטור למצבו החמור של ילד עם היצרות פילורית הוא הירידה היומית של משקל הגוף ביחס למשקל הלידה (כאחוזים). לפי סיווג זה מבחינים בשלוש צורות של המחלה: קלה (0-0,1%), בינונית (0,2-0,3%) וחמורה (0,4% ומעלה). בילדים עם היצרות פילורית חריפה, הירידה במשקל הגוף מגיעה ל-6-8%. בבדיקה, הילד מגיב בצורה גרועה לסביבתו, עם הבעה כואבת על פניו. העור חיוור, הריריות בהירות ויבשות. הפונטנל שוקע. ראויה לציון הנפיחות של אזור האפיגסטרי, אשר פוחתת או נעלמת לאחר הקאות. כאשר מלטפים את דופן הבטן או לאחר מספר לגימות מזון, ניתן להבחין בגלי פריסטלטיקה בקיבה. לעתים קרובות הבטן מקבלת צורת שעון חול. סימפטום זה הוא סימן מתמיד להיצרות פילורית מולדת ויש לו חשיבות רבה לביסוס האבחנה. סימפטום נוסף המאפיין היצרות פילורית - מישוש של פילורוס מעובה דרך דופן הבטן הקדמית - משתנה, מאחר שלא ניתן לקבוע אותו בכל הילדים.

אם בילדים עם צורה כרונית של היצרות פילורית בבדיקת הדם הביוכימית יש שינויים מתונים עקב עלייה הדרגתית בסימפטומים של המחלה, אז בחולים עם צורה חריפה (במיוחד עם אבחון מאוחר), יש עלייה חדה בהמטוקריט, ירידה בכלור, אלקלוזיס מטבולי ולעיתים היפוקלמיה. שינויים בחלבונים ובשברי חלבון הם נדירים. בבדיקות שתן ניתן לזהות עקבות חלבון, אריתרוציטים בודדים. האוליגוריה באה לידי ביטוי באופן מובהק.

בדיקת רנטגן

בדיקת רנטגן של ילדים עם חשד להיצרות פילורית היא בעלת חשיבות אבחנתית מכרעת. ראשית, צילום רנטגן של חלל הבטן נעשה במצב אנכי של הילד. במקביל, בקיבה הנפוחה נמצאות בועת גז גדולה ורמה גבוהה של נוזלים. יש מעט גזים בלולאות המעיים, או שהאחרון נעדר. ואז הם ממשיכים למחקר ניגודיות. בילודים של הימים הראשונים לחייהם, יודולפול (5 מ"ל) משמש כניגוד, תוך התבוננות במעברו דרך מערכת העיכול. היעדר פינוי מהקיבה במשך יותר מ-24 שעות מעיד על חסימה באזור הפילורי.

אבחון דיפרנציאלי

האבחנה המבדלת של הצורה החריפה של היצרות פילורית צריכה להתבצע עם פילורוספאזם, חסימת קיבה, חסימת מעיים גבוהה מולדת, הקאות רגילות.

בילדים מהימים הראשונים לחייהם, יש חשיבות רבה להבדיל עם פילורוספאזם בשל הטקטיקות השונות המשמשות בטיפול בהם. יש לזכור כי עם עווית, המחלה מתחילה בהדרגה, עם רגורגיטציה, שהיא לסירוגין, מבלי להשפיע באופן משמעותי על מצבו הכללי של הילד ומשקל גופו. בנוסף, הצורה החריפה של היצרות פילורית היא כה חריפה ואלימה עד שהרופאים המטפלים מניחים "מחלה כירורגית חריפה" ומפנים את הילד למחלקה הכירורגית. במקרים בהם מתבצעת בדיקת רנטגן להבדיל מצבים אלו, יש לזכור כי עם פילורוספזם, ריקון הקיבה מתחיל 10 דקות לאחר נטילת חומר ניגוד ומסתיים לאחר 3-6 שעות.

חסימה מולדת של הקיבה קשה מאוד מבחינה קלינית ורנטגנית להבדיל מהצורה החריפה של היצרות פילורית. בדרך כלל האבחנה הסופית נקבעת במהלך הניתוח.

אנומליות מולדות של התריסריון, שבהן החסימה ממוקמת מתחת לפטמה של Vater, בדרך כלל קל להבדיל מהיצרות פילורית על ידי הקאות מוכתמות במרה ותמונת רנטגן אופיינית. באותם מקרים של חסימה של התריסריון, כאשר החסימה ממוקמת מעל הפטמה של Vater, האבחנה הופכת לקשה. יש לזכור שעם חסימת מעיים מולדת, ההקאות מתחילות בדרך כלל מהיום הראשון לחיים, בעוד שבהיצרות פילורית היא מתחילה הרבה יותר מאוחר.

קביעת מישוש של פילורוס מעובה והקמת בדיקת רנטגן של התארכות והיצרות של התעלה הפילורית מדברות בעד היצרות פילורית. לפעמים חומר הניגוד (עם היצרות פילורית) שנותר בקיבה עשוי להופיע בצילום הרנטגן כשני מחסנים הממוקמים משני צידי עמוד השדרה, דבר הדומה לתמונת הרנטגן עם חסימת מעיים גבוהה. במקרים אלו, האבחון נעזר ברדיוגרפיה לרוחב - התריסריון המורחב ממוקם בדרך כלל מאחור לקיבה.

הקאות והחזרות רגילות שכיחות למדי אצל ילדים בחודשי החיים הראשונים, אך חוסר תפקוד זה של הקיבה בדרך כלל אינו משנה את מצבו הכללי של הילד, אינו גורם לירידה במשקל הגוף.

טיפול

הטיפול היחיד להיצרות פילורית חריפה הוא ניתוח.

הכנה לפני הניתוח. משך ועוצמת ההכנה הטרום ניתוחית תלויים בעיתוי קבלת הילד למחלקה, בחומרת מצבו. ההכנה לניתוח יחד עם הבדיקה אינה עולה על 24 שעות ומטרתה להפחית הפרעות במטבוליזם של מים-מלח וכן לטיפול בדלקת ריאות שאיפה. מיד לפני הניתוח שואבים את תכולת הקיבה.

ככלל, הרדמה אנדוטרכיאלית נבחרת כשיטת ההרדמה.

טיפול לאחר ניתוח. 3-4 שעות לאחר הניתוח, אם לא הייתה פגיעה בקרום הרירי של הקיבה או התריסריון, נותנים לילד 7-10 מ"ל של תמיסת גלוקוז 5% דרך הפטמה, לאחר שעה - 1 מ"ל של שד מבוטא. חלב, ולאחר מכן (בהיעדר הקאות) נקבע כל שעתיים עבור 10 מ"ל חלב. לאחר מכן, מוסיפים 2 מ"ל חלב ליום מדי יום. לאחר 10-100 ימים, הילד מוחל על השד עם העברה ל-7 ארוחות ביום.

במקרים של פגיעה בקרום הרירי של התריסריון, האכלה מתחילה לא לפני 24 שעות לאחר הניתוח. אם הילד ממשיך להקיא, אזי כמות החלב מופחתת במקצת ונרשמת תמיסה של 1% של נובוקאין, כפית אחת שלוש פעמים ביום. הכמות החסרה של נוזלים ומלחים מתחדשת בשיטה פרנטרלית, תוך התחשבות בנתונים השוואתיים מבדיקות דם, משקל גופו של הילד ומצבו.

עם תופעות של דלקת ריאות שאיפה, הטיפול הפעיל שהחל בתקופה שלפני הניתוח נמשך. על מנת למנוע זיהום של הפצע והופעת סיבוכים, משתמשים באנטיביוטיקה (6-7 ימים). טיפול בוויטמין נקבע. תפרים מוסרים ביום 10-12 לאחר הניתוח.

הרצאה מס' 11. חסימת מעיים מולדת

הפרה של סבלנות המעי יכולה להיות קשורה לגורמים שונים בעלי אופי מולד. החסימה החריפה השכיחה ביותר (בילודים). מומים של המעי, המזנטריה ואיברים אחרים של חלל הבטן יכולים ליצור תנאים מוקדמים אנטומיים להתרחשות תקופתית של התקפי חסימה אצל ילדים בכל גיל (חסימה מולדת חוזרת). מצבים אלו דורשים גם טיפול כירורגי דחוף.

חסימת מעיים מולדת חריפה

חסימה חריפה נגרמת לרוב על ידי מום בצינור המעי עצמו (אטרציה והיצרות של המעי). אין להבחין מבחינה קלינית בין אטרזיה והיצרות תת-סך הכל. חסימה מולדת חריפה נגרמת לעתים קרובות על ידי דחיסה של צינור מעי שנוצר בדרך כלל (סוג חיצוני של חסימה). דחיסה יכולה להיגרם מסיבות שונות: כלי הממוקמים בצורה לא נכונה של המזנטרי (לעתים קרובות יותר התריסריון נדחס על ידי העורק המזנטרי העליון); הידבקויות פריטוניאליות, גידול או ציסטה של ​​חלל הבטן, לבלב טבעתי המכסה את התריסריון בחלק היורד; הפרה של סיבוב עוברי של המעי הביניים.

Meconium ileus, שהוא הביטוי המוקדם והחמור ביותר של ניוון ציסטופיבר מולד של הלבלב, עומד מעט בנפרד. שלא כמו סוגים אחרים של חסימה, לומן של צינור המעי עם meconium ileus נשמר. חסימה מתרחשת עקב חסימה של האיליאום הטרמינל על ידי מקוניום שונה. החלק המורחב שלו יכול להיות מחורר ברחם, מה שמוביל להתרחשות של הידבקויות. במקרים מסוימים, תוכן המעי, הנכנס לחלל הבטן, גורם לתגובה בגוף בצורה של הסתיידות קטנה ומפושטת של הצפק. ניקוב המתרחש לאחר לידת ילד מלווה בהתפתחות של דלקת הצפק. חסימה מולדת מחולקת בדרך כלל לשתי קבוצות: גבוהה, שבה החסימה ממוקמת בתריסריון או בחלק הראשוני של הג'חנון, ונמוכה, כאשר החסימה מתרחשת בחלקים הרחוקים יותר של המעי הדק והגס. שילוב של חריגות שונות מבחינה אנטומית לקבוצה אחת המבוססת על מכלול הדמיון של הסימפטומים מאפשר אבחון מוקדם ונכון, כמו גם הכנה טרום ניתוחית שנקבעה מבחינה פתופיזיולוגית.

תמונה קלינית של חסימה מולדת גבוהה

התמונה הקלינית של חסימה מולדת גבוהה מופיעה, ככלל, מהיום הראשון לחיים, ולפעמים בשעות הראשונות לאחר הלידה. התסמין העקבי והמוקדם ביותר הוא הקאות. עם חסימת תריסריון, הקאות מתרחשות זמן קצר לאחר הלידה, כמות ההקאות בשפע, ואינה מכילה כל תערובת של מרה, הנכנסת כולה לתוך המעי. במקרה של חסימת תריסריון למטה. Vateri, כמו גם בנוכחות חסימה בחלק הראשוני של הג'חנון, ההקאה צבועה במרה. לאחר שהילוד מונח על שד האם, ההקאות חוזרות ונשנות, ועולות על כמות החלב שנטל התינוק. תדירות ההקאות וכמות ההקאות משתנה במידה מסוימת בהתאם לסוג החסימה. עם אטרזיה היא תכופה יותר, מתמשכת, בולטת בשפע שלה. לפעמים יש תערובת של דם בהקאה. עם היצרות שפיצוי חלקי, הקאות מתרחשות ביום ה-2-4 לחייו של הילד ובדרך כלל לא מיד לאחר האכלה, אלא לאחר 20-40 דקות, לפעמים ב"מזרקה".

לילדים עם חסימה מולדת גבוהה יש בדרך כלל מקוניום. אם החסימה ממוקמת מעל עמ'. Vateri, כמות וצבע המקוניום כמעט נורמליים והפרשתו נצפית עד היום ה-3-4. עם חסימה נמוכה יותר, כמות המקוניום קטנה, העקביות צמיגה יותר מאשר אצל ילד בריא, והצבע אפרפר. תכונות אלה של מקוניום קשורות לחוסר האפשרות של מעבר של מרה ומי שפיר לתוך המעיים המרוחקים. עם אטרזיה והיצרות תת-טוטאלית, יש בדרך כלל פריקה בודדת של מקוניום או במנות קטנות מספר פעמים תוך 1-2 ימים, ולאחר מכן היא נעדרת. ביילודים עם אטרזיה מרובה במעיים, לא נצפה מקוניום. עם פיתול מולד, מקוניום עוזב, אבל בכמות זעומה. ניתן להסביר זאת בעובדה שחסימה (וולבולוס) נוצרת בתקופה מאוחרת יותר של התפתחות הרחם, לאחר שצינור המעי מתמלא ברובו במרה ובמי שפיר. במקרים מסוימים, בילדים עם דחיסה לא מלאה של לומן המעי, עשויה להופיע צואה מעברית מועטה ביום ה-6-7.

ההתנהגות של ילד עם חסימת מעיים גבוהה מולדת היא נורמלית ביום הראשון, אך מאוחר יותר עשויה להופיע עייפות. בתחילה, היילוד יונק באופן פעיל, אך ככל שהמצב הכללי מחמיר, הוא מסרב להניק. אופייני הוא ירידה מתקדמת במשקל הגוף (0,2-0,25 ק"ג ליום). כבר מהיום השני תופעות ההתייבשות מתבטאות בצורה ברורה.

הבטן נפוחה בחלקים העליונים (במיוחד באזור האפיגסטרי) בגלל הקיבה והתריסריון הנפוחים. בימים הראשונים ניתן לראות את גלי הפריסטלטיקה. לאחר הקאות רבות, הנפיחות באזור האפיגסטרי פוחתת, לפעמים נעלמת לחלוטין. יש נסיגה מסוימת של הבטן התחתונה.

במישוש, הבטן רכה, ללא כאבים לכל אורכה. אם החסימה נגרמת על ידי גידול או ציסטה, אז בדרך כלל תצורות אלה ניתנות למישוש די בקלות דרך דופן בטן דקה וקצת רופסת. במקרים מסוימים, בילדים עם וולוולוס מולד, ניתן למשש קונגלומרט עם קווי מתאר מטושטשים בחלל הבטן.

בדם של חולים עם חסימה גבוהה מתרחשים שינויים ביוכימיים. עקב הקאות ממושכות מתפתחת היפוכלורמיה, היחס משתנה וכמות יוני K פוחתת.^-ו-Na+. על רקע אקסיקוזיס, עיבוי הדם מצוין: עלייה בהמטוקריט, המוגלובין, עלייה במספר אריתרוציטים ולוקוציטים.

בדיקת רנטגן

בהכרה בחסימת מעיים מולדת, השיטה הרדיולוגית היא בעלת ערך רב. הפרשנות הנכונה של נתונים רדיולוגיים עוזרת לנווט ברמת החסימה, אופייה והכרחי לאבחנה מבדלת.

המחקר של היילוד מתחיל ברדיוגרפיה סקר של חלל הבטן בחזית האנטירופוסטריורית והקרנות לרוחב עם הילד במצב אנכי. עם חסימה גבוהה, תסמינים רדיולוגיים אופייניים למדי.תמונות אנטרופוסטריוריות מציגות שתי בועות גז עם רמות אופקיות של נוזל, התואמות לקיבה ותריסריון נפוחים, ושני מפלסים אופקיים הממוקמים בגבהים שונים נראים גם בתמונות לרוחב. גודל בועות הגז שונה. עם הפסקה מוחלטת של הפטנציה בחלקים הבסיסיים של המעי, גז אינו מזוהה. לפעמים זה גם נעדר בקיבה, ואז הבטן ה"שקטה" מתגלה באופן רדיולוגי. במקרים נדירים, עם היצרות חלקית ופיתול מולד, ניתן לראות בועות גז קטנות בודדות במעי.

נוכחותה של תמונה רדיולוגית כזו בשילוב עם נתונים קליניים מאפשרת לנו לשקול את האבחנה של חסימה מולדת גבוהה כבלתי מפוקפקת. עם זאת, לילדים עם סוג זה של חסימה מומלץ לקבל חוקן בריום כדי להבהיר את מיקומו של המעי הגס. אם המעי הגס מלא ניגודיות חלקית, הממוקם בצד שמאל, יש לחשוב על נוכחות של פיתול של המעי האמצעי ביילוד. בירור זה של הסיבה האנטומית לחסימה הכרחי לחישוב נכון של זמן ההכנה לפני הניתוח .

אבחון דיפרנציאלי

יש להבדיל בין חסימה מולדת גבוהה לכמה מחלות מולדות ונרכשות עם סימפטומטולוגיה דומה.

פילורוספזם מתבטא בימים הראשונים לאחר הלידה בהקאות שהן לסירוגין ובכמותן פחותה מאשר בחסימת מעיים מולדת, בנוסף אין תערובת של מרה בהקאה בזמן פילורוספזם. עם זאת, במקרים של חסימת תריסריון, עמ'. מרה Vateri בהקאה גם לא קורה צילומי רנטגן רגילים מאפשרים לך בדרך כלל להבהיר את האבחנה לפי סימפטום של שתי קערות האופייניות לחסימה גבוהה והיעדר גזים במעי. בדיקת רנטגן עם חומר ניגוד במקרה של חסימה מלמדת על שימור חלקי של יודוליפול בקיבה ומעברו החופשי לתריסריון.

חשד להיצרות פילורית מתרחש בילדים עם היצרות תת-פיצוי מולדת, שבה קיימת סגירת מעיים חלקית. הקאות מתמשכות, התייבשות והידרדרות מתקדמת, צואה מועטה והתנפחות אפיגסטרית עם פריסטלטיקה קיבה גלויה הופכים את המחלות הללו לדומה. עם זאת, צביעה קבועה של הקאות עם מרה יכולה לחסל לחלוטין היצרות פילורית. האבחנה מאושרת על ידי בדיקת רנטגן: עם היצרות פילורית יש בועת גז אחת גדולה המתאימה לקיבה המורחבת, בחלקים הנותרים של המעי נראית חלוקה אחידה של גזים.

בקע סרעפתי מולד מלווה לעיתים בהקאות, מה שמוביל לאבחנה מבדלת עם חסימה מולדת גבוהה. בניגוד לחסימה בבקע סרעפתי מולד ביילוד, הפרעות בתפקוד של מערכת הנשימה והלב וכלי הדם באים לידי ביטוי. בדיקת רנטגן מגלה תזוזה של המעי לתוך חלל החזה.

טראומת לידה למוח מלווה לעיתים קרובות בהקאות עם תערובת של מרה. עם זאת, המעבר של מקוניום תקין. עם פגיעה מוחית מתגלים תסמינים של נזק למערכת העצבים המרכזית. האבחנה מתבררת בבדיקת רנטגן.

תמונה קלינית של חסימת מעיים מולדת נמוכה

אחד התסמינים העיקריים של חסימת מעיים נמוכה הוא היעדר מקוניום. לאחר החדרת צינור יציאת גז או חוקן, רק גושים של ריר חסר צבע בולטים ביילוד.

הקאות מופיעות מאוחר יחסית, עד סוף ה-2 - ביום ה-3 לחיים, ולרוב אינן קשורות לצריכת מזון. כמות ההקאות משתנה (לעתים קרובות ההקאות הן בשפע, לפעמים מזכירות רגורגיטציה), אבל תמיד יש צביעת מרה. עד מהרה ההקאות מקבלות אופי מקוניום ורוכשות ריח לא נעים.

התנהגותו של הילד בשעות הראשונות לאחר הלידה אינה נותנת סיבה לחשוד בפתולוגיה, אך מהר מאוד מופיע אי שקט מוטורי, הילוד בועט ברגליו, מסרב להניק או יונק באיטיות רבה ואינו ישן. המצב הכללי מתדרדר במהירות, תסמיני השיכרון מתגברים, הילד הופך לרדום, אדינמי, העור מקבל צבע אפור-רד, וטמפרטורת הגוף עלולה לעלות (37,5-38 מעלות צלזיוס).

בבדיקה, גם ביום הראשון, מתגלה נפיחות אחידה המתקדמת במהירות. גודל הבטן לאחר הקאות אינו פוחת. דרך דופן הבטן הקדמית, לולאות מעיים מתוחות על ידי מקוניום וגז מתארות. לעתים קרובות ניתן לראות את הפריסטלטיקה שלהם, שלא ניתן לאתר אותה בתקופות המאוחרות יותר, מכיוון שמתרחשת paresis של המעי. כלי הקשה קבע טימפניטיס בכל חלקי הבטן. אוסקולט חשף רעשים חירשים נדירים של פריסטלטיקה של המעי. מישוש הבטן כואב, מלווה בחרדה ובבכי של הילד.

עם חסימת מקוניום, לפעמים (ביום הראשון לאחר הלידה) ניתן למשש גידול נייד בצורת נקניק התואם לאיליום הטרמינל שנמתח על ידי מקוניום.

אם יש חסימה הנגרמת על ידי דחיסה של המעי על ידי ציסטה או גידול, אז האחרונים נקבעים די ברור. בדיקה דיגיטלית דרך פי הטבעת יכולה לפעמים לזהות ניאופלזמה שעלולה לסגור את הכניסה לאגן. בדיקה במקרים אחרים של חסימה נמוכה אינה מגלה פתולוגיה. ריר חסר צבע משאיר מאחורי האצבע.

אטרזיה של ileum, כמו גם המעי הגס, יכול להיות מסובך על ידי meconium peritonitis, המתרחשת עקב ניקוב של הקצה העיוור המתוח יתר על המידה של המעי. המצב הכללי של הילד בו זמנית מתדרדר בחדות, ההקאות הופכות רצופות, טמפרטורת הגוף עולה. דופן הבטן הקדמית הופכת לבצקית, נראית רשת של כלי ורידים מורחבים. נפיחות מופיעה במהרה במפשעה ובפרינאום (במיוחד בשק האשכים). דופן הבטן מתוחה. רק אבחון מוקדם של סיבוך זה יכול לתת ביטחון מסוים בתוצאה חיובית של הטיפול.

בדיקת רנטגן

בדיקת רנטגן מתחילה בתמונות סקר של חלל הבטן. צילומי רנטגן מראים לולאות מעיים נפוחות עם מספר רב של רמות אופקיות לא אחידות (חסימת המעי הגס והמעי הגס הדיסטלי) או מספר בועות גז גדולות ברמות רחבות (חסימת הג'ג'ונום או האילאום, מקוניום ileus). אם יש חשד לחסימת מעיים נמוכה, מבוצע מחקר עם חומר ניגוד מסיס במים המוזרק לפי הטבעת עם מזרק דרך צנתר. עם חסימה נמוכה, צילומי רנטגן מראים מעי גס שהצטמצם בחדות מלא בחומר ניגוד. ניקוב של החלק המורחב של המעי מעל אתר החסימה מזוהה בדרך כלל רדיוגרפית על ידי נוכחות של גז חופשי בחלל הבטן.

אבחון דיפרנציאלי

עם חסימה מולדת נמוכה, ישנם תסמינים דומים עם חסימה דינמית (פרזיס מעיים) ומחלת הירשפרונג. יש לשלול מחלות אלה, שכן לפרוטומיה שגויה בנוכחות חסימה דינמית או מחלת הירשפרונג תוביל להידרדרות חדה במצבו הכללי של הילד.

חסימה שיתוק (בניגוד למולד) מתרחשת בהדרגה על רקע מחלה כללית קשה (דלקת הצפק, דלקת ריאות, אלח דם, אנטרוקוליטיס), בדרך כלל 5-10 ימים לאחר לידת הילד. תופעות החסימה בפריזיס של המעי אינן מתבטאות בצורה ברורה מספיק, פחות מתמדת. מהאנמנזה מסתבר שהמקוניום אצל הילד יוצא כרגיל ובבדיקה יש בדרך כלל צואה (אחרי צינורית גז או חוקן). אבחנה מבדלת נעזרת בבדיקת רנטגן עם החדרת חומר ניגוד דרך פי הטבעת. עם חסימה משותקת, מתגלים פי הטבעת והמעי הגס סיגמואידי עם לומן תקין.

מחלת הירשפרונג (צורה חריפה) מימי החיים הראשונים מתבטאת בהיעדר צואה עצמאית. בניגוד לחסימה נמוכה מכנית מולדת, קל יחסית להשיג פריקה של גזים ומסות צואה בשיטות שמרניות (עיסוי בטן, הכנסת צינור יציאת גז, חוקן). מכריעה באבחנה היא בדיקת רנטגן ניגודיות, החושפת את התרחבות לומן המעי הגס, האופיינית למחלת הירשפרונג, עם נוכחות של אזור מצומצם של אגנגליוזיס.

טיפול

טיפול בחסימת מעיים מולדת הוא חלק מורכב של ניתוחי ילדות. התמותה נותרה גבוהה עד לאחרונה. הפרוגנוזה של המחלה תלויה בעיקר באבחון בזמן, תיקון כירורגי נכון של הפגם, הכנה רציונלית לפני הניתוח וניהול לאחר הניתוח.

הכנה לפני הניתוח מתבצעת באופן אינדיבידואלי. בילודים עם חסימת מעיים גבוהה, משך ואיכות ההכנה הטרום ניתוחית תלויים בחומרת המצב, בזמן האשפוז בבית החולים ובנוכחות סיבוכים.

אם האבחנה נקבעת ביום הראשון לאחר הלידה, ההכנה לניתוח אינה עולה על 3-6 שעות והיא מוגבלת לאמצעים כלליים (חימום הילד, החדרת תרופות לבביות, טיפול בחמצן), כמו גם הסרה. את תוכן הקיבה דרך צנתר גומי דק, המוחדר דרך האף. שאיבה של נוזל וגזים מהקיבה נחוצה בכל המקרים. הקטטר נשאר בקיבה כדי לשאוב נוזלים ברציפות במהלך הניתוח.

במקרה של קבלה מאוחרת (2-4 ימים), בנוסף לאמצעים כלליים, יש צורך להתחיל בפיצוי של מאזן מים-מלח המופרע בחדות כתוצאה מהקאות ממושכות לפני הניתוח. בנוסף, בילדים אלו, בקשר לתופעות של דלקת ריאות נלוות, מתבטאת לעיתים קרובות חמצת נשימתית המצריכה גם תיקון. לילד נותנים ניתוח וריד של וריד הצוואר החיצוני או ניקור של הווריד התת-שוקי ומתחילים נוזלים תוך ורידיים (תמיסת גלוקוז 10%, תכשירי חלבון - אלבומין, פלזמה). משך ההכנה הטרום ניתוחית של ילדים בקבוצה זו הוא 12-24 שעות.אם יש חשד לוולוולוס מולד לאחר בדיקת רנטגן (איריגוגרפיה), אזי משך ההכנה מצטמצם בחדות (3-4 שעות) עקב הסיכון ל נמק מעיים. כאשר עורכים טיפול בנוזלים, אין להגיע לתיקון מהיר ומלא (עד לקבלת בדיקות דם תקינות) של הפרעות מים-מלח.

בתקופה שלפני הניתוח, ילדים נמצאים באינקובטור (28-32 מעלות צלזיוס) ומקבלים כל הזמן חמצן. במקרים של דלקת ריאות בשאיפה, נקבע טיפול אנטי דלקתי פעיל. מידת ההכנה לניתוח נשפטת על פי השיפור במצב הכללי והמגמה המתגבשת לקראת נורמליזציה של פרמטרי דם ביוכימיים.

עם חסימת מעיים נמוכה, ההכנה לפני הניתוח בדרך כלל אינה עולה על 2-3 שעות והיא מורכבת מאמצעים כלליים (חימום הילד, החדרת תרופות לבביות, ויטמינים, אנטיביוטיקה, שטיפת קיבה) ובמקרים חמורים (עם שיכרון בולט, היפרתרמיה) היא מכוון למאבק אינטנסיבי בתנאים אלה. משך הזמן הקצר של הכנה טרום ניתוחית בילדים עם חסימת מעיים נמוכה קשור להתפתחות מוקדמת של סיבוכים חמורים: ניקוב מעי, דלקת הצפק.

טיפול לאחר ניתוח. החולה מוכנס לחממה מחוממת עם טמפרטורה של 29-3 מעלות צלזיוס ו-100% לחות, וניתן כל הזמן חמצן לח, תרופות לב ואנטיביוטיקה למשך 7-8 ימים.

מאפיין של טיפול בילודים שעברו ניתוח לחסימה הוא שאיבה מתמדת חובה של התוכן מהקיבה (כל 3-4 שעות) עד להפסקת הפרשת הנוזל הירוק.

מניפולציות נרחבות על המעי מובילות להפרה עמוקה של תנועתיותו תוך מספר ימים. במקרים בהם נוצרה אנסטומוזה, הפטנציה שלו משוחזרת בהדרגה, והצטברות של כמות משמעותית של תוכן מעי מעל האנטומוזיס עלולה להיות מלווה בסטייה בתפרים. על מנת למנוע שיתוק מעיים ולשקם מהר יותר את תפקודו, נעשה שימוש בהרדמה אפידורלית בכל הילודים המנותחים בשל חסימת מעיים מולדת.

ב-2-3 הימים הראשונים, ילדים נמצאים לחלוטין בתזונה פרנטרלית. האכלה דרך הפה לאחר ניתוח לחסימה גבוהה מתחילה ביום ה-3-4, נמוך - לא מוקדם מהיום ה-4-5. תחילה יש לתת חלב אם עז במינונים חלקיים (5-7 מ"ל) לאחר שעתיים (לסירוגין עם תמיסה של 2% גלוקוז). כמות החלב גדלה בהדרגה, ומגיעה לנורמת הגיל עד היום ה-5-8. לאחר יצירת אנסטומוזות במעיים, מוצגת עלייה איטית בכמות הנוזלים הניתנים דרך הפה (עקב תפקוד לא מספיק של האנסטומוזה שנוצרה).

בילדים, לאחר היווצרות אנסטומוזה בצורת Y "פורקת", מתן נוזלים דרך הניקוז מתחיל למחרת לאחר הניתוח (3-5 מ"ל כל שעתיים), ומהיום ה-2-3 נקבעת האכלה פומית במינון. ניקוז המוחדר למקטע הפרוקסימלי (המורחב) של המעי משמש לשאיבה תקופתית (כל 4-2 שעות) של תוכן עומד, שירידה בו מעידה על תפקוד תקין של האנסטומוזה. זה מופיע בדרך כלל ביום ה-4-6. לאחר מכן מסירים את הנקזים.

יילוד מוחל על השד של אם האם לאחר שכמות הנוזלים הניתנת דרך הפה תואמת את נורמת הגיל.

מהימים הראשונים לאחר הניתוח, זרמי UHF נקבעים לאזור מקלעת השמש, ולאחר מכן, מהיום ה-5-6, יונוטופרוזיס אשלגן יודי למניעת חסימה דביקה. תפרי העור של הפצע של דופן הבטן הקדמית מוסרת ביום ה-10-11 לאחר הניתוח.

לניהול ילדים עם meconium ileus לאחר ניתוח יצירת אנטרוסטומיה על פי מיקוליץ' יש כמה תכונות. לילד מוזרקת תמיסה 5% של פנקריאטין (7-5 מ"ל) פעמיים ביום למשך 4-5 ימים לקצוות האפרנטיים והמוצאים של המעי המופרש, מה שעוזר לרכך את המקוניום ולהסרה מכנית שלו. תזונה פרנטרלית מתבצעת במשך 3-4 הימים הראשונים, ולאחר מכן מתחילה האכלה חלקית דרך הפה לפי התוכנית לעיל. במקביל, מומלץ (V. Toshovsky and O. Vichitil) הזרקה של פי 6 לקיבה של 0,5 מ"ל מתמיסת 5% של פנקריאטין (3 מ"ל ליום). הקמת דיאטה בעתיד, יש צורך להכניס הרבה חלבונים וויטמינים (במיוחד ויטמין A) עם מזון, הגבלה חדה של שומנים.

סיבוכים בתקופה שלאחר הניתוח נצפים בעיקר בילדים המתקבלים מאוחר לאחר הלידה. הסיבוך החמור ביותר הוא דלקת הצפק, המתרחשת עקב אי ספיקה של התפרים האנסטומוטיים.

דלקת הצפק צואה מתפתחת כל כך מהר שהאמצעים שננקטו (ניתוח חוזר, אנטיביוטיקה, טיפול משקם) מצליחים רק לעתים רחוקות. לכן, רק מניעת סיבוך כזה היא אמצעי יעיל להפחתת התמותה לאחר הניתוח.

דלקת ריאות שאיפה היא סיבוך תכוף וחמור המתרחש בעיקר כאשר הכללים הבסיסיים לניהול חולים כאלה מופרים בכל שלבי הטיפול.

סדרה של אמצעים המומלצים על ידי מומחים ולכל הילדים לאחר הניתוח מיועדת למניעה וטיפול בדלקת ריאות שאיפה (שאיבה מתמדת של תכולת הקיבה, סוכני לב, אירוסולים אלקליין, חמצן לח, פיזיותרפיה).

חסימת דבק. סיבוך זה נצפה לעתים נדירות בתקופה שלאחר הניתוח. הטיפול מתחיל באמצעים שמרניים. חוסר היעילות של הטיפול תוך 18-24 שעות מהווה אינדיקציה להתערבות כירורגית - היווצרות אנסטומוזה מעקף או הפרדה של הידבקויות (עם חסימה מאוחרת).

הפער בין הקצוות של הפצע לאחר הניתוח ואירועי המעי קשורים לרוב להסרה מוקדמת של תפרים. במקרים כאלה, יש לציין ניתוח חירום - תפירה שכבה אחר שכבה של דופן הבטן.

הרצאה מס' 12. חסימת מעיים מולדת חוזרת

מומים של המעי והמזנטריה אצל חלק מהילדים גורמים להיצרות לא מלאה של לומן צינור המעי עם הפרה של תפקודו, מה שיוצר את התנאים המוקדמים להתרחשות תקופתית של התקפות של חסימה חריפה. מצבים כאלה יכולים להיות קשורים גם לנוכחות של תצורות ציסטיות מולדות של חלל הבטן וסיבות אחרות.סימני המחלה הראשונים מופיעים בדרך כלל חודשים או שנים לאחר הלידה עקב היחלשות היכולות המפצות של הגוף ושינוי בתזונה של הילד. .

חסימת מעיים חוזרת מתרחשת לרוב בקשר עם היצרות מעגלית מולדת של המעי הגס והמעי הגס, הפרעה בסיבוב העובר התקין של "המעי התיכוני", כליאה של הבקע התוך צפקי ודחיסה של לומן המעי על ידי היווצרות ציסטית. כל סוגי מחלה זו מאופיינים באי-קביעות של תסמינים, אך אופי החסימה לסירוגין הוא שכיח. לא תמיד ניתן לקבוע את הסיבה לחסימה חוזרת מולדת לפני הניתוח, אך יחד עם זאת יש כמה מאפיינים של התמונה הקלינית והטיפול בכל אחת מהקבוצות המפורטות.

1. היצרות מעגליות של המעי

תמונה קלינית

התמונה הקלינית תלויה במידת ההיצרות ובלוקליזציה שלה. הסימנים הראשונים של חסימה עם היצרות משמעותית של לומן המעי הדק נצפים בינקות המוקדמת. לילד יש התקפי חרדה תקופתיים, נפיחות, הקאות. הכיסא נדיר, אבל עצמאיים, גזים יוצאים. ההתקפות הן קצרות טווח, מתרחשות מספר פעמים ביום, לעיתים בתדירות נמוכה בהרבה. הילד לא לוקח טוב את השד, עולה מעט במשקל. בהדרגה, התקפי הכאב מתחזקים, מופיעה אצירת צואה, המצב הכללי מחמיר והילד נשלח לבית חולים כירורגי עם אבחנה של חסימת מעיים.

כאשר בודקים מטופל, תשומת הלב נמשכת לנפיחות ולאסימטריה מסוימת של הבטן. בדרך כלל נקבעת פריסטלטיקה גלויה. נשמעים רעשי מעיים, כלי הקשה - טימפניטיס. הבטן כואבת מעט, מתח שרירים אינו מזוהה. בבדיקה דיגיטלית של פי הטבעת, האמפולה ריקה, תיתכן כמות קטנה של צואה. אין כיסא, גזים לא יוצאים. לאחר חוקן, עשוי להתרחש שיפור זמני, גזים יכולים לעבור. במקרים של סגירה מוחלטת חריפה של לומן המעי המצומצם, הנפיחות בולטת יותר, העור מבריק, המישוש כואב. מתיחת יתר של החלק הפרסטנוטי מובילה לנמק חלקי של דופן המעי ולהתפתחות של דלקת הצפק.

בדיקת רנטגן מסייעת באבחון. צילומי רנטגן רגילים מראים רמות אופקיות רבות בבטן העליונה ולולאות מפושטות בגז של המעי הדק. מחקר עם חומר ניגוד אפשרי רק במרווח "אור". ניתן דרך הפה, ניתן לזהות תרחיף נוזלי של בריום סולפט במחקר סדרתי (כל שעתיים) עקב עיכוב ארוך מעל אתר ההיצרות. במקרים חריפים, מחקר כזה אינו מקובל.

נוכחות של היצרות של המעי הגס מופיעה בגיל מבוגר יותר, לרוב לאחר שנה. בתחילה, ההורים מציינים עצירת צואה תכופה, נוכחות של הקאות, אובדן תיאבון, עלייה בבטן ופיגור בהתפתחות הגופנית. מדי פעם יש חרדה, הנפיחות מתעצמת, אבל אחרי חוקן יש כיסא, גזים יוצאים והילד נרגע. תופעות של שיכרון כרוני מצוינות. במקרים נדירים, החלק המצומצם של המעי יכול להיחסם עם אבן צואה או גוף זר, ואז מתרחשת תמונה של חסימה חריפה.

היצרות פחות בולטות לאורך זמן עשויות להיות מלווה בסימפטומטולוגיה גרועה מאוד: עצירות, התקפי כאב קלים, אובדן תיאבון. עם הגיל, האפשרויות המפצות של הקיר היפרטרופי מעל המעי הממוקם נחלשות, והתמונה הקלינית הופכת ברורה יותר. התקפי כאב מתגברים, חוזרים על עצמם לעתים קרובות יותר, בדרך כלל בשילוב עם עיכוב ארוך בצואה. בהדרגה הבטן גדלה, יש הקאות. שיכרון כרוני, אנמיה היפוכרומית מתפתחת. במישוש של הבטן, המעי הגס מתנפח בצואה.

בדיקת רנטגן

האבחון נעזר בבדיקה רדיולוגית עם מסה ניגודית, המראה התרחבות פרסטנוטית ומעי הגס דיסטלי תקין. במקרים מסוימים, ניתן לתאר את מקום ההיצרות.

טיפול

בתקופה של הישנות החסימה, מצוין ניתוח חירום. התערבות כירורגית מבוצעת בהרדמה אנדוטרכיאלית ועירוי דם, מבוצעת לפרוטומיה חציונית.

2. תסמונת לד

תמונה קלינית

התמונה הקלינית של וולוולוס חוזר של המעי האמצעי בולטת בחוסר היציבות שלו. לרוב, הסימנים הראשונים לחסימה הם הקאות והחזרת מרה אצל ילדים במהלך החודשים הראשונים לחייהם. במקרים מסוימים, המחלה היא אסימפטומטית במשך שנים רבות. התקפי כאב אופייניים יכולים להיות בודדים, חוזרים על עצמם מדי יום או בעלי מרווחים של מספר חודשים ואף שנים. אצל ילדים כאלה, התיאבון בדרך כלל מופחת, הם מפגרים אחרי בני גילם בהתפתחות הגופנית. לפעמים הביטויים הראשוניים נעלמים מעיניהם, וההתקף הראשון מלווה בתמונה קלינית מובהקת של חסימת מעיים חריפה.

לפיכך, כאב התקפי תקופתי בבטן והקאות תכופות מעידים על חסימה חוזרת הקשורה לפגיעה בסיבוב תוך רחמי של המעי התוך.

במקרים מסוימים, אחת החזרות של וולוולוס מלווה בתמונה בולטת של חסימת מעיים חריפה, לפתע מופיעים כאבי בטן עזים התקפיים, הקאות חוזרות, אצירת צואה וגזים. מצבו של הילד מתדרדר בחדות, הוא מתהלך במיטה, נוקט עמדה מאולצת. לפנים יש הבעה כואבת, העיניים שוקעות, הדופק תכוף, חוטי. המצב הקולפטואידי מתפתח.

כאשר בודקים ילד במהלך התקף כואב, ישנה נפיחות מסוימת באזור האפיגסטרי ונסיגת הבטן התחתונה. מישוש מעט כואב, אין תצורות בחלל הבטן לא נקבעות. בבדיקה דיגיטלית של פי הטבעת, הסוגר מכווץ היטב, אמפולת פי הטבעת ריקה.

בדיקת רנטגן

הנתונים האובייקטיביים ביותר, אם כבר מדברים על חסימה, מתקבלים בבדיקת רנטגן. צילומי בטן רגילים (ילד זקוף) מציגים שתי רמות אופקיות של נוזל המתאימות לקיבה ותריסריון מפושטות. יש כמות קטנה יחסית של גזים במעיים. מחקר ניגוד מבהיר את האבחנה. תרחיף זה של בריום סולפט מצטבר בתחתית הקיבה ומתאר את התריסריון הנפוח. לאחר מספר שעות, הבריום מופץ במנות קטנות ברחבי המעי הדק, שהלולאות שלו מוצגות בצורה של קונגלומרט. במקרים של חשד לוולוולוס, רצוי חוקן בריום כדי לאתר את המעי הגס. אם האחרון ממוקם גבוה, אז אפשר לחשוב על תסמונת Ledd או דחיסה תריסריון של cecum קבוע בצורה חריגה. אצל ילד עם יחסים אנטומיים תקינים, למעי הגס (S - בצורת, רוחבי, מעי גס, עולה ועיוור) יש צורה של האות "P", ויוצרת זווית של כ-90 בעקמומיות הכבד והטחול. בילדים עם תסמונת Led, המעי הגס הסיגמואידי מלא הבריום שוכב יותר מדיאלי, ולכן המעי הגס הרוחבי מתקצר, כביכול, ממוקם מעט נמוך יותר, והזווית בינו לבין המעי הגס היורד מעוגלת ומצטמצמת.

אבחון דיפרנציאלי

האבחנה המבדלת מתבצעת עם מחלות המלוות בהקאות ובהתקפי כאבי בטן.

הדבקה בתולעים היא מחלה שכיחה יחסית בקרב ילדים גדולים יותר, הגורמת להתקפי כאבי בטן. כאב מקומי בטבור. בזמן התקף יש הקאות, בחילות. קוצר ההתקפים, נתוני ההיסטוריה (נוכחות תולעים בילד וכו'), בדיקות מעבדה (דם, צואה) ובדיקת הילד בדרך כלל עוזרים לזהות את הגורם למחלה. עם זאת, אצל חלק מהילדים, התקפי כאב במהלך פלישה הלמינטית הם כה חזקים וממושכים, עד שלמנתח יש חשד סביר לחסימה מכנית. במקרים כאלה, אמצעים שמרניים קונבנציונליים מסייעים לאבחנה המבדלת. עם פלישה הלמינטית, הכאב נפסק, גזים יוצאים.לפעמים העווית של המעי הדק הנגרמת על ידי נוכחות אסקריס לא נעלמת, התקפי כאב נשארים, ויש לפנות לפרוטומיה נסיונית.

Giardia cholecystitis דומה לחסימה חוזרת, נוכחות של כאב התקפי בבטן. עם זאת, לוקליזציה שלהם בהיפוכונדריום הימני, נוכחות של נקודות כאב אופייניות, כבד מוגדל, רנטגן ונתוני מעבדה מאפשרים אבחנה נכונה.

טיפול

טיפול בוולוולוס חוזר במעיים יכול להיות רק כירורגי.

הכנה טרום ניתוחית של ילדים מוגבלת לשטיפת קיבה. הרדמה - כללית, שיטת אינטובציה

3. בקע בטן פנימי

התנועה של לולאות מעיים לתוך פגמים של mesentery, omentum או כיסים של הצפק (ללא יציאת הקרביים מחלל הבטן) נקראת בדרך כלל בקע פנימי, אשר אצל ילדים, ככלל, הם מולדים.

אם לולאות המעי שנעקרו מכוסות ביריעות של צפק, היוצרות מעין שק בקע, אז בקע פנימי כזה נקרא נכון. במקרים של עקירה של איברים דרך הפתח במזנטריה או פגמים מולדים אחרים, נוצרים בקע שאינם מכוסים בשק הבקע, והם נקראים שקר. אצל ילדים, בקע paraduodenal נמצא בעיקר.

תמונה קלינית

בקע בטן פנימי (נכון ושקרי) יכולים להיות ללא תסמינים ללא הגבלה ומתגלים לראשונה על ידי חסימת מעיים אצל מבוגרים או ילדים גדולים יותר. זה לא נשלל את האפשרות של חסימת מעיים חריפה בתקופת היילוד. עם זאת, עבור בקע בטן פנימי בילדים, הסימפטומטולוגיה של חסימה חוזרת היא האופיינית ביותר.

בדיקת רנטגן

בדיקת רנטגן עוזרת מעט בזיהוי בקע בטן פנימי. במקרים נדירים, ניתן לזהות לולאות מלאות גז של המעי הדק בתמונות סקר, המרוכזות בצורה של קונגלומרט מעוגל רגיל (הגבלת שק הבקע).

כדי להבהיר את האבחנה, אתה יכול להשתמש במחקר ניגודיות של המעי הגס, בעל מיקום יוצא דופן, מתכופף סביב שק הבקע המלא בלולאות חנוקות של המעי הדק.

אבחון דיפרנציאלי

האבחנה המבדלת, כמו סוגים אחרים של חסימה חוזרת מולדת, מתבצעת עם מחלות המלוות בכאבי בטן, הקאות ואי נוחות במעיים.

טיפול

הניתוח מתבצע בדרך כלל על פי אינדיקציות דחופות. לפני הניתוח שוטפים את הקיבה ומתחילים עירוי נוזלים בטפטוף תוך ורידי.

משך ההכנה לפני הניתוח הוא מינימלי - הוא מוגבל בזמן הדרוש להכנת התרופה להרדמה.

4. דחיסה של לומן המעי על ידי תצורות ציסטיות

ציסטות של חלל הבטן והמרווח הרטרופריטונאלי, כמו גם הכפלה ציסטית של מערכת העיכול בחלק מהמקרים מצמצמות את לומן צינור המעי וגורמים למכלול סימפטומים של חסימה חוזרת. סיבוך זה יכול להתרחש בכל גיל.

תמונה קלינית

במקרים של דחיסה של לומן המעי על ידי ציסטה, מתרחש מעת לעת כאבי בטן התקפי, אשר לא ניתן לזהות את הלוקליזציה שלהם בילדים צעירים. ילדים גדולים יותר מתלוננים על כאב מתחת לטבור. התקפות מלוות בהקאות, שימור צואה. כאשר בודקים ילד, ניתן לשים לב לאסימטריה של הבטן עקב היווצרות דמוי גידול בולטת ותנועתיות המעיים הנראית לעין. מישוש שטחי זהיר מצליח לעיתים לקבוע מסה ציסטית ניידת ומכאיבה במידה בינונית בחלל הבטן. נוכחותו מאושרת בבדיקה דיגיטלית דרך פי הטבעת. זיהוי של ציסטה מזנטרית בגודל קטן הוא כמעט בלתי אפשרי בגלל העקירה הקלה שלה וקשיים הקשורים לחרדה של המטופל. עם זאת, לעתים קרובות התקף הכאב עובר מעצמו, והילד מרגיש בריא שוב. במהלך תקופת ירידת הכאב, בדיקת מישוש מתמשכת ומתבצעת כהלכה מגלה בדרך כלל ציסטה. הציסטה של ​​המזנטריה, מסובכת על ידי וולוולוס של הלולאה המתאימה של המעי, מתבטאת בתמונה של חסימת מעיים חריפה.

בדיקת רנטגן

בדיקת רנטגן במקרים כאלה מסייעת לעיתים רחוקות לזהות את הגורם האמיתי למחלה.

אבחון דיפרנציאלי

יש להבדיל בין ציסטות מסובכות לחסימת מעיים מכנית (כרונית ואקוטית) הנגרמת מסיבות אחרות. ההכרה בגורם האמיתי למחלה קשה בגלל סימפטומטולוגיה דומה ומצב רוח מסוים של המנתח, שאינו חושב על נוכחות אפשרית של ציסטה נדירה בילדים. עם זאת, ניתוח מפורט של הנתונים האנמנסטיים (התקפים תקופתיים של כאב, עצירות, הקאות, הגדלה של הבטן) וסימפטומים קליניים (נוכחות של מסה ציסטית בחלל הבטן, ביטויים לא טיפוסיים של הרחם לכאורה, חסימה הלמינטית), כמה רדיולוגיות. הממצאים צריכים להיות מדאיגים ביחס לציסטה המזנטרית המסובכת.

טיפול

ילדים עם ציסטות מזנטריות מסובכות יש לנתח בעקבות האבחנה. הבחירה בשיטת ההתערבות הכירורגית נקבעת על פי אופי הציסטה ומצבו של המטופל.

טיפול לאחר ניתוח. לכל הילדים רושמים אנטיביוטיקה תוך שרירית, ויטמינים מקבוצות B ו-C, תרופות לב (לפי אינדיקציות), חמצן במשך 2-3 הימים הראשונים. על מנת למנוע דלקת ריאות, נותנים לילד תנוחה מוגבהת, מבצעים פיזיותרפיה, תרגילי נשימה וסיבובים תכופים במיטה. בנוכחות הקאות, הקיבה נשטפת 1-2 פעמים ביום עם תמיסה חמה של 1% סודה. אם פעולת Ledd או הפרדת ההידבקויות בוצעה מבלי להפר את שלמות המעי, אז הילד מתחיל לשתות עד סוף היום הראשון. למניעת כאבים ולמאבק נגד שיתוק מעיים, ניתנת הרדמה אפידורלית ארוכת טווח (1-3 ימים). במקרים בהם בוצעה כריתת מעי או נוצרה אנסטומוזיס מעקף, הילד נמצא בתזונה פרנטרלית למשך יומיים. לפיצוי על המחסור בחלבונים כתוצאה מתת תזונה כרונית ואיבודים במהלך הניתוח יש חשיבות רבה. כמות הפלזמה והאלבומין בדם הניתנת תלויה בגיל. עירויי דם מבוצעים לא יותר מ-4 פעמים בשבוע. יש לזכור שהדרך הטובה ביותר להחזיר את כל סוגי חילוף החומרים היא דרך הפה, שמתחיל מהיום ה-2-2. ראשית, הילד מקבל מזון נוזלי (מרק, ג'לי, קפיר, סולת נוזלית, תפוח מגורר). ואז בהדרגה הדיאטה מתרחבת ומוגדלת בנפחה. בהיעדר סיבוכים, הליכה מותרת מהיום ה-2-3. התפרים מוסרים ביום ה-7-8. הטמפונים מהודקים לאחר 9-10 ימים, ולאחר מכן הסרה הדרגתית שלהם עד ליום ה-6-7. החלל השיורי נסתם שוב באופן רופף לאחר שטיפה באנטיביוטיקה, החלפת הטמפונים לאחר 14-16 ימים, מונעת את סגירת הפתח החיצוני. מחיקת החלל הושלמה עד סוף החודש השני.

במקרים בהם בוצעה הניתוח של לד, מתבצעת בקרת רנטגן לפני השחרור לקביעת מיקום המעי הגס. טיפול כירורגי בחסימה חוזרת מסתיים ברוב המקרים בהצלחה.

הרצאה מס' 13. ספיקת מעיים חריפה

החדרה של קטע מסוים של המעי לתוך לומן מתחת (או מעל) האזור הממוקם נקראת אינוואגינציה.במקביל, במקום ההזרקה, למעי יש שלושה צילינדרים: חיצוני ושני פנימי - אינטוסספציה. החלק העליון של המעי הגס נקרא בדרך כלל הראש, המתאים למעבר של הגליל הפנימי לאמצעי. עלייה באורך החלק הרגיש של המעי מתרחשת רק עקב הברגה של הגליל החיצוני, ה"ראש" של האינטוסוספטום נשאר ללא שינוי. התקדמות האינוואגינאט מלווה ב"הידוק" והפרה של המזנטריה של החלק המושתל של המעי בין הגליל הפנימי והאמצעי (הקרום הסרוסי זה מול זה). במקרים נדירים נצפים התקפי עיכול "כפולים", בהם מכניסים את קומפלקס האינוואגינציה למעי התחתון ויוצרים 5 גלילים. החדרת המעיים בילדים מתרחשת בעיקר איזאופריסטלית בכיוון האבורלי.

ספיגת מעיים, בהיותו הסוג הנפוץ ביותר של חסימת מעיים חריפה בילדים, יכולה להתרחש בכל גיל. בחודש הראשון לחיים, זה נצפה לעתים רחוקות ביותר. בינקות בין גיל ארבעה חודשים לשנה מתרחשת השכיחה ביותר (1%). השנה השנייה לחיים מהווה כ-80% מהמקרים המאובחנים של ספיחת עיכול.

הגורם הישיר להופעת מעיים בילדים בשנת החיים הראשונה נחשב לשינוי במשטר התזונתי האופייני לתקופת גיל זו. למחלות מעיים שונות (דיספפסיה, קוליטיס) ישנה חשיבות מסוימת. בילדים מעל גיל שנה, נצפים לעתים קרובות יחסית גורמים מכניים להופעת עיכול (פוליפים, דיברטיקולה, גידולים בדופן המעי, היצרות).

ספיגת מעיים יכולה להתרחש בכל רמה של מערכת המעיים. החדרה מבודדת של המעי הגס למעי הגס והמעי הדק למעי הדק היא נדירה יחסית, בעיקר בילדים מעל גיל שנה. לרוב, ההקדמה מתרחשת באזור הזווית האילאוקאלית, הקשורה למאפיינים האנטומיים של חלק זה של המעי בינקות: ניידות רבה יותר של המעי הגס והאיליאום, נוכחות תכופה של מיזנטריה מצויה, תת-התפתחות של המסתם. מנגנון של השסתום הבאוהיני, אי התאמה בין קוטר האילאום והאמפולה שלו.

לא רק התמונה הקלינית, אמצעים טיפוליים, אלא במידה מסוימת הפרוגנוזה של המחלה תלויה בלוקליזציה של ההקדמה הראשונית (רמת היווצרות ראש הנרתיק) ובאופי התקדמות נוספת. הסיווג של החמצות של X.I. פלדמן יכול להיחשב כמקובל ביותר למטרות מעשיות:

1) ספיגת מעי דק (3,5%) - החדרת המעי הדק למעי הגס;

2) אינוואגינציה ileocolic (41%) - החדרה של ileum לתוך ileum ולאחר מכן לתוך המעי הגס דרך הדמפר Bauginian (אילוקולי intussusception פשוט). עם התקדמות נוספת של המעי הגס, מעורבים החלקים העיוורים והממוקמים יותר של המעי הגס (אינטוסוסספציה אילוקולית כפולה ומורכבת);

3) פלישה עיוורת במעי הגס (52,7%) - ראש האינוואגינציה הוא החלק התחתון של המעי הגס. התוספתן והאילאום הטרמינל נסוגים באופן פסיבי בין הגלילים של ה-intussusceptum;

4) החדרת המעי הגס (2,8%) - החדרת המעי הגס למעי הגס;

5) צורות נדירות של אינטוסוסספציה (פלישה מבודדת לתוספתן, אינטוסוסספציה רטרוגרדית, מרובה).

שינויים פתולוגיים במעי במהלך ההחדרה תלויים במיקום ההחדרה ומשך הזמן שלו. מחקרים קליניים ופתואנטומיים מראים כי עם פליצות מעי דק, נמק של המעי מתרחש בדרך כלל לאחר 12-24 שעות, ועם פלישות אילאקוליות (עקב כליאה נוספת באזור המסתם הבאוהיני), ניתן לצפות לנמק ב 6-12 השעות הראשונות רק עם עיוורון בפלירות המעי הגס והמעי הגס, הפרעות במחזור הדם מתפתחות לאט, ונמק של דופן המעי מתרחש הרבה יותר מאוחר.

תמונה קלינית

התמונה הקלינית של ספיגת מעיים חריפה תלויה ברמת החדרת המעי, בגיל הילד ובזמן שחלף מאז הופעת המחלה.

בשל העובדה שאצל ילדים מתחת לגיל שנה, ספירת עיכול נצפית לרוב באזור הזווית האילאוקאלית (המעי הגס העיוור ומעי הגס), התמונה הקלינית של צורות אלה בינקות יכולה להיחשב אופיינית. להסתייגות של המעי הדק והמעי הגס יש כמה מאפיינים של סימפטומים הדורשים כיסוי נפרד. פלישות רטרוגרדיות ומרובות מתבטאות בסימפטומים של ההקדמה הרגילה של הלוקליזציה המתאימה. ניתוח התמונה הקלינית של המחלה מאפשר במקרים רבים לקבוע לא רק את האבחנה של אינוואגינציה, אלא גם להציע את צורת הניהול. במידה מסוימת תורמות לכך שיטות מחקר רנטגן.

תמונה קלינית של ספיקת מעי גס ואיליאו-מעי הגס. המחלה מתחילה בצורה חריפה, בין בריאות מלאה. לפתע, הילד מתחיל לדאוג בחדות, צורח בעוויתות ברגליים. הפנים הופכות חיוורות, לפעמים מכוסות בזיעה קרה. ילדים גדולים יותר תופסים את הבטן בידיים, נוטים לנקוט בתנוחת ברכיים-מרפק הילד לא נרגע בזרועות האם, מסרב להניק. התקף כאב הוא בדרך כלל קצר מועד (3-7 דקות). מלווה בהקאות ומפסיק באותה פתאומיות שהתחילה. הילד נרגע מיד, התנהגותו הופכת נורמלית; מוצץ את החזה של אמא, מתעניין בצעצועים. לאחר מספר דקות (5-10, לפעמים 15-20), התקף הכאב חוזר על עצמו באותו כוח. שוב, הילד מתחיל לסובב את רגליו, לצרוח, לדאוג בחדות, להתהפך במיטה או בזרועות הוריו. ההקאות חוזרות על עצמן. המרווחים ה"קלים" בין הצירים מתארכים בהדרגה, אך מצבו הכללי של הילד מחמיר בהדרגה. הוא הופך לרדום, אדינמי, מאבד עניין בסביבה, מסרב לאוכל. התקפים חוזרים מאבדים בהדרגה את חומרתם, אינם מלווים באי שקט מוטורי חד.

התרחשות הכאב תלויה בהפרה ובמתח של המזנטריה, עווית חדה של המעי באזור של ספיגת העי. עלייה תקופתית בפריסטלטיקה, ואחריה היחלשות של התפקוד המוטורי של המעי (תגובה לגירוי פתאומי בכאב), מסבירה את אופי ההתכווצות של הכאב. עוצמתם תלויה בכוח הדחיסה של המזנטריה המושתלת על ידי גלילי האינוואגינציה ובמידת המתח שלו.

ככל שהבצקת וההפרעות במחזור הדם מתגברות, תחושות הכאב פוחתות עקב הופעת שינויים נוירולוגיים והגבלה של התקדמות הנרתיק לכיוון האבורלי.

בשעות הראשונות של המחלה, הילד עשוי לקבל צואה עצמאית. לעתים קרובות, צואה רגילה מתקבלת לאחר חוקן, אשר ניתן לילד לפני בדיקת הרופא על ידי ההורים. עם זאת, לאחר כיסא, אופי ההתקפות אינו משתנה. מספר שעות לאחר הופעת המחלה יש לילד צואה עם כמות גדולה של דם כהה ללא צואה, אך עם נוכחות חובה של ריר.

לפעמים להפרשה מהחלחולת יש אופי של גוש רירי דמוי ג'לי דמי. במקרים מסוימים, נוכחות הדם נקבעת רק לאחר חוקן. יצוין כי שחרור דם עם ריר מפי הטבעת הוא אחד הסימנים החשובים ביותר של ספיגת עיכול. נתונים אנמנסטיים אופייניים מאפשרים חשד ליצירת אינטוסוס מסיבה מסוימת. מידע בעל ערך לא פחות לאבחון מתקבל על ידי הרופא במהלך בדיקת הילד.

המצב הכללי בכניסה למרפאה בשעות הראשונות של המחלה מוערך בדרך כלל על ידי המנתח התורן כבינוני (28%) או חמור (66%). העור והריריות הנראות לעין הם מעט חיוורים או בצבע רגיל. הלשון לחה, מעט מצופה בציפוי לבן. הדופק תכוף (100-120 פעימות לדקה), מילוי משביע רצון. טמפרטורת הגוף תקינה או תת חום. הבטן בצורה נכונה, לא נפוחה.

בדרך כלל לא נצפה פריסטלטיקה גלויה. מישוש הבטן אינו כואב, המתח של השרירים של דופן הבטן הקדמית אינו נקבע. אחד התסמינים המוקדמים והמתמשכים ביותר של אינטוסוסספציה הוא נוכחות של היווצרות דמוית גידול בחלל הבטן, הניתנת למישוש לאורך המעי הגס (בהתאמה להתקדמות המעי הגס), לעתים קרובות יותר בהיפוכונדריום הימני. המעי הגס מומש כגלגלת חלקה מוארכת, עקביות אלסטית רכה ניידת בינונית. ברוב המקרים, מישוש או עקירה של המעי הגס מלווה בכאבים קלים (חרדה לטווח קצר של הילד, התנגדות לבדיקה) או גורם לחזרה של התקף של כאב חד.

עם התנהגות חסרת מנוחה של הילד, קשה ביותר להשיג את נתוני האבחון הנכונים בעת בדיקת הבטן. במקרים כאלה, יש צורך למצוא דרך להרגיע את הילד. ניתן להמתין זמן מה עד שהתקף הכאב יעבור והמטופל יירדם. במקרים נדירים (לעתים קרובות יותר עם בדיקה לא טובה), יש לפנות להרדמה קצרת טווח או להרפות את שרירי דופן הבטן על ידי החדרת מרפי שרירים קצרי טווח. יש לזכור שרק רופא מרדים מנוסה יכול להשתמש בתכשירים מרגיעים לאבחון של אינטוסוסספציה.

סימפטום עזר, הנקבע על ידי מישוש של הבטן בכמעט מחצית מהתינוקות עם מעי גס ומעי הגס, הוא השממה של אזור הכסל הימני עקב עקירה של המעי הגס במהלך יישומו.

על כל הילדים עם חשד להחמצת מעיים לעבור בדיקה דיגיטלית דרך פי הטבעת. טכניקה פשוטה זו מסייעת לעיתים קרובות לאבחון, ומאפשרת לך לזהות חלק מהסימנים האופייניים ליצירת אינטוסוסוס. אם לילד יש חסימה, אז הרופא עשוי לפעמים לשים לב להרפיה ניכרת של הסוגר בעת החדרת אצבע לתוך פי הטבעת. סימפטום זה אינו קבוע, אך יש לקחת אותו בחשבון במתחם הבדיקה. עבור פלישה, היעדר צואה באמפולה פי הטבעת (אמפולה ריקה) הוא די אופייני. עם מיקום נמוך של המעי הגס, ניתן לזהות את ראש המעי המושתל בקצה האצבע. לעיתים, בבדיקה דו-מנואלית, ניתן למשש "גידול" שאינו נקבע במישוש פשוט של הבטן דרך דופן הבטן. בתום הבדיקה חשוב מאוד לחפש כתמים בפי הטבעת שמכתימים את האצבע או מופיעים לאחר הסרתה מפי הטבעת. נוכחותם של דם כהה וליחה ללא צואה יכולה להיחשב לאחד התסמינים המהימנים ביותר של ספיגת עיכול המתקבלים כאשר בודקים את פי הטבעת באצבע.

התמונה הקלינית אופיינית לביטויים מוקדמים של ספיגת עיכול (6-12 השעות הראשונות). אם האבחנה לא נעשית במהלך תקופה זו, אז אצל חלק מהילדים חומרת הסימפטומים של חסימה מתחילה להחליק (שלב III). התנהגות המטופלים משתנה, הם דואגים פחות, הבכי שלהם נחלש, ותופעות השיכרון והתייבשות מתגברות. טמפרטורת הגוף עולה לרמות תת-חום. הלשון יבשה ומכוסה בציפוי חום. ישנה שקיעה לכאורה של תופעות החסימה. עד סוף היום ה-2 - תחילת היום הרביעי למחלה, התנהגותו של התינוק מזכירה מעט את זו שצוינה בשלבים הראשוניים של ספיגת העיכול. חרדה תקופתית חדה מתחלפת באדישות מוחלטת לסביבה. תופעות השיכרון מתגברות. טמפרטורת הגוף עולה, הדופק תכוף, מילוי חלש. מופיעים סימנים של דלקת הצפק ופארזיס במעיים. הבטן נפוחה, מתוחה, אין צואה, גזים לא חולפים. בבדיקה דיגיטלית דרך פי הטבעת ניתן לקבל תסמינים האופייניים למעיים (סוגר רופף, אמפולת פי הטבעת ריקה, מישוש ראש המעי הגס, הפרשת דם וליחה מאחורי האצבע שהוסרה). צילומי רנטגן רגילים של חלל הבטן מראים מספר רב של רמות אופקיות - כוסות קלובר. האבחנה של אינטוסוסספציה במהלך בדיקה ראשונית מאוחרת היא בדרך כלל קשה ביותר.

לתמונה הקלינית של ספיגת מעי דק יש כמה תכונות בהתאם לחומרת ההפרעות הנוירוטרופיות במעי. הסימנים הראשונים לתחילת ההשתלה אצל תינוקות יהיו חרדה קשה וככלל בכי חזק ורם. ילדים גדולים יותר מתלוננים על כאב חד. פניו של הילד מחווירות ומקיאות, בדרך כלל שוב ושוב. משך החרדה והצרחות משתנה (10-20 דקות). ואז החולה נרגע מעט, אבל התקופה ה"קלה" האופיינית לא מתרחשת, הילד לא לוקח את המוצץ, מסרב לשד של האם, ילדים גדולים יותר מציינים שקיעה, אך לא היעלמות הכאב.

לאחר פרק זמן קצר מתעוררת שוב חרדה חדה, הילד צורח, נוקט עמדה מאולצת. הקאות חוזרות על עצמן, הקאות נצבעות במרה, יש לה ריח צואה לא נעים. התקפי כאב לאחר מספר שעות מתחילת המחלה הופכים פחות ממושכים וחזקים, אך מצבו הכללי של החולה מחמיר בהדרגה. הדופק תכוף, מילוי חלש, לחץ העורקים יורד. הילד הופך לרדום, אדינמי, נאנק לפעמים, טמפרטורת הגוף עולה ל 37,5-38 C. העור חיוור, עם גוון אפרפר. הצואה נשארת תקינה במשך זמן רב, הפרשה דמית מהפי הטבעת מופיעה לאחר 12-24 שעות או מאוחר יותר. הבטן לא נפוחה, רכה. במישוש, מישוש המעי הגס בקשיים מסוימים, מאחר שמיקומו אינו יציב (בדרך כלל בטבור), הוא נייד ובדרך כלל בגודל קטן יחסית. בדיקה של חלל הבטן מסובכת על ידי כאב מתמשך בבטן, בקשר אליו הילד מתנגד לבדיקה, מאמץ את העיתונות הבטן באופן פעיל. כדי לזהות ספירת עיכול במקרים מפוקפקים, יש לפנות להרדמה לטווח קצר.

בדיקה דיגיטלית דרך פי הטבעת מספקת פחות מידע מאשר בהחדרה לזווית האיליאוקסלית.רק השממה של אמפולת פי הטבעת והרפיה מסוימת של הסוגר יכולים לשמש סימנים עקיפים לחסימה. Intussusceptum (אפילו עם בדיקה דו-ידנית) לא נקבע. לאחר הסרת האצבע מהחלחולת, בדרך כלל מופרשת חלק מהצואה ללא דם. רק בשלבים המאוחרים יותר ניתן לקבל דם כהה ("גבוה") עם תערובת של ריר.

תמונה קלינית של ספיגת מעי הגס. החדרת המעי הגס למעי הדק מתבטאת בסימנים קליניים פחות בולטים מאשר בסוגים אחרים של אינוואגינציה. סימפטומטולוגיה שנמחקה במיוחד נצפתה בילדים גדולים יותר, אשר לעתים רחוקות מראים סט אופייני של סימנים של אינטוסוסספציה.

אצל תינוק, המחלה מתחילה בחרדה קלה לטווח קצר. המצב הכללי נשאר ללא שינוי, התקפי כאב הם נדירים יחסית, תיתכן הקאה בודדת. הורים לא תמיד שמים לב לשינוי בהתנהגות הילד, ורק מוקדם (בשעות הראשונות מתחילת התקפי הכאב) הופעת הדם בצואה גורמת לך לפנות לרופא. בילדים גדולים יותר, הופעת המחלה עשויה להיות שונה.

כאשר בודקים מטופל, תמיד ניתן להרגיש את האינוואגינציה, הממוקמת ברביע העליון השמאלי של הבטן או באזור הכסל השמאלי. בדיקת אצבע דרך פי הטבעת מאפשרת לעתים קרובות לקבוע את ראש המעי הגס. כמות משמעותית של ריר בצבע פטל ודם נוזלי משתחררת מאחורי האצבע שחולצה. מסות צואה, ככלל, אינן קיימות.

במקרים נדירים של החדרת המעי הגס הדיסטלי, ראש המעי הגס נושר החוצה דרך פי הטבעת. הקרום הרירי של המעי הצנוח הוא ציאנוטי, מעט בצקתי, עם אזורים של שטפי דם.

אינטוסוסספציה מבודדת של התוספתן בביטויים קליניים מזכירה דלקת תוספתן חריפה. המחלה מופיעה בעיקר בילדים מעל גיל 4-5 שנים. סימנים עיקריים אופייניים של ספיגת עיכול נעדרים או אינם מתבטאים בבירור. פלישה מבודדת של התוספתן מתבטאת בכאב באזור הכסל הימני, שבהתחלה בדרך כלל אינו חזק במיוחד. התקפי כאב מוחלפים בהקלה קצרת טווח בכאב. עם זאת, הילד לא תמיד יכול לאפיין במדויק את מרווחי ה"אור" הללו, והרופא אינו מייחס להם חשיבות ראויה. אם בשעות הראשונות, עם סקר ממוקד, ניתן לבסס כאב התקפי, אז לאחר מספר שעות הם הופכים קבועים.

בשלב זה התנהגות הילד משתנה, הוא מסרב לאוכל, מפסיק משחקי חוץ שרגילים לגיל זה. המצב הכללי נשאר משביע רצון במשך זמן רב.

טמפרטורת הגוף תקינה. הקאות הן לעתים קרובות יותר רווק. הצואה תקינה, מתן שתן אינו כואב. הלשון לחה, נקייה או מצופה מעט בלבן. הדופק מהיר, מילוי משביע רצון.

הבטן היא בצורה נכונה, משתתפת בפעולת הנשימה, במישוש היא רכה בכל המחלקות, קצת כואבת באזור הכסל הימני. לחלק מהחולים יש מתח קל של שרירי הבטן הישר מימין, אשר הופך נבדל יותר בשלבים המאוחרים מתחילת המחלה. הסימפטום של שצ'טקין-בלומברג בילדים גדולים יותר בחלק מהמקרים הוא חיובי במידה קלה. מישוש של האזורים המותניים אינו כואב. בדיקה דיגיטלית דרך פי הטבעת אינה חושפת תסמינים האופייניים לרחם, אין הפרשות דם מהפי הטבעת.

נתונים ממחקרי מעבדה בילדים עם חסימת מעיים בדרך כלל אינם מייצגים מאפיינים משמעותיים.

שיטות מחקר רנטגן

רנטגן סקר ללא ניגודיות של חלל הבטן אינו מספק סיוע משמעותי בביסוס האבחנה של אינטוסוסספציה וחושפת רק כמה סימנים עקיפים של חסימה (היעדר גזים במעי הגס, צל הומוגני עקב אינtussusceptum, מספר לולאות של המעי הדק נפוח עם גז עם נוכחות של רמות אופקיות בודדות של נוזל). עם זאת, ניתן להבחין בתמונת רנטגן דומה בילדים, במיוחד בינקות, במחלות אחרות. נתונים בעלי ערך רב יותר לאבחון של אינטוסוסספציה מסופקים על ידי מחקר ניגודיות של המעי הגס עם החדרת אוויר. אינדיקציה לשיטת מחקר זו היא ספק באבחון או צורך בבירור סוג האינוואגינציה, אך רק במקרים בהם השימוש בשיטת טיפול שמרנית מקובל (בתינוקות ורק ב-12 השעות הראשונות מהיום הופעת המחלה).

אבחון דיפרנציאלי

יש לבצע אבחנה מבדלת עם מחלות המלוות בהתקפים של כאבי בטן, הקאות, הפרשות דם מהפי הטבעת, נוכחות של היווצרות דמוי גידול בחלל הבטן. שילובים שונים של תסמינים אלה בבדיקה הראשונה של ילד עם ספיגת רחם מתפרשים לעתים קרובות בטעות על ידי רופא ילדים כביטוי של דיזנטריה, דיספפסיה, דלקת התוספתן ומחלות חריפות אחרות. זה נובע בעיקר מחוסר ידע של וריאנטים של התמונה הקלינית ומאפייני מהלך ההזרעה, כמו גם בדיקה לא מלאה של המטופל. לעתים רחוקות יותר, ילדים מאובחנים כסובלים ממצבים כירורגיים אחרים שיש להם סימפטומטולוגיה דומה.

אצל תינוקות, החמצה במעיים היא לרוב בטעות לדיזנטריה. במקרים כאלה, אנמנזה שנאספה בקפידה, הערכה נכונה של התנהגות הילד ונתוני בדיקה אובייקטיביים שוללים כמעט לחלוטין את האפשרות של טעויות אבחון. עבור דיזנטריה, התפרצות חריפה כזו של המחלה המתרחשת בעיצומה של בריאות מלאה אינה אופיינית ומלווה בהתקפים עזים של כאבי בטן, ואחריהם מרווחים "קלים", האופייניים ליצירת אינטוסוסוס. מבדיל מחלות אלה, יש צורך לבחון היטב את ההפרשה מהפי הטבעת.

דיזנטריה מאופיינת בנוכחות של צואה נוזלית וליחה, מעורבת בגושים של מוגלה, עם פסים או קרישי דם. עם אינטוסספציה, דם כהה נוזלי עם ריר (לפעמים בכמויות גדולות) משתחרר מפי הטבעת, אך ללא צואה. תצורה גלילית (בצורת נקניק) הניתנת למישוש בחלל הבטן מאשרת את האבחנה של השתלה. בדיקה עם אצבע דרך פי הטבעת מגלה לעיתים קרובות עווית כלשהי של הסוגר בדיזנטריה. עם אינטוסוסספציה, אתה יכול להרגיש את "ראש" המעי הגס עם קצה האצבע. במקרים נדירים של אבחנה קשה, יש לציין שימוש בשיטות מחקר נוספות: מישוש של חלל הבטן בהרדמה, בדיקת ניגודיות רנטגן של המעי הגס עם אוויר.

לתסמונת הבטן במחלת הנוך-שונליין יש לעיתים קרובות ביטויים דומים למחלת הרחם: התקפים פתאומיים של כאבי בטן, הקאות וצואה מדממת. אבחנה שגויה של אינטוסוסספציה, הכרוכה בפרוטומיה לשווא, מחמירה משמעותית את הפרוגנוזה במחלת הנוך-שונליין. השלכות חמורות אף יותר נגרמות על ידי החדרה לא מזוהה של המעיים, אשר נצפתה בדלקת כלי דם דימומית. לתסמונת הבטן של מחלת שנליין-גנוך, חוסר היציבות וחוסר היציבות של הסימפטומים אופייניים, בעוד עם ספיגת עיכול הם מחזיקים מעמד וגדלים. תכונה קלינית של צורות לא מסובכות של פורפורה בטנית יכולה להיחשב אי התאמה בין חומרת המצב הכללי של המטופל לבין סימנים מקומיים של המחלה.

ילדים עלולים להקיא עם דם, דבר שאינו נפוץ בהסתייגות. דימום מעיים במחלת הנוך-שונליין מתרחש יחד עם צואה, בעוד שעבור הרחקת עיכול, נוכחות דם וכמות גדולה של ריר אופיינית. יש לקחת בחשבון גם את גיל החולים. אינטוסוסספציה במחלת Henoch-Schonlein נצפית לרוב בילדים לאחר גיל 3 שנים. התסמין האובייקטיבי העיקרי של פלישה הוא נוכחות של גידול נייד וכואב דמוי נקניק בחלל הבטן. כדי לזהות אותו בחולים חסרי מנוחה, יש לבצע מישוש של הבטן בהרדמה קצרת טווח.

בילדים גדולים יותר, לעיתים קרובות יש להבדיל בין דלקת תוספתן חריפה. זה מתרחש כאשר התסמינים האופייניים ביותר של ההשתלה נעדרים בתחילת המחלה. תסמינים של ספיגת עיכול אצל ילדים גדולים יותר הם בדרך כלל פחות בולטים מאשר במקרים טיפוסיים אצל תינוקות, עם זאת, בדיקה קלינית עקבית מגלה סימנים אופייניים להחדרת המעיים. בניגוד לדלקת התוספתן בזמן אינוואגינציה, כאבי בטן הם התכווצויות באופיים עם מרווחים "קלים". גם סימנים של חסימת מעיים (אצירת צואה, גזים) אינם אופייניים לדלקת התוספתן. עם אינטוסוסספציה, הבטן תמיד רכה, בעוד שהמתח בדופן הבטן הוא התסמין הקבוע ביותר של דלקת תוספתן חריפה. רק עם קבלה מאוחרת של המטופל, כאשר ילד עם אינטוסוסספציית מפתח תופעות של דלקת הצפק, האבחנה המבדלת היא כמעט בלתי אפשרית, והגורם האמיתי לאסון בחלל הבטן מתברר במהלך לפרוטומיה דחופה.

פלישה מבודדת של התוספתן מלווה בתמונה קלינית דומה לזו הנצפית בדלקת תוספתן חריפה, אשר מובילה בדרך כלל לאבחון שגוי. התקפי כאב מתכווצים עם מרווחים קצרי טווח של הקלה בכאב מתרחשים לעתים קרובות עם דלקת התוספתן, והכנסת התהליך עשויה להיות מלווה בכאב מקומי במישוש ובמתח של שרירי פי הטבעת של דופן הבטן באזור הכסל הימני; האבחנה הסופית במקרים כאלה נקבעת במהלך הניתוח.

האבחנה המבדלת הקשה ביותר של ספיחת עשב עם כיב פפטי של דיברטיקולום של Meckel או המנגיומה של המעי. במחלות אלו, דימום מעי הוא התסמין הראשון והעיקרי. שלא כמו ספירת עיכול, לדימום אין התקפי כאב, הילד נשאר רגוע. ילדים גדולים יותר אינם מתלוננים על כאב. דימום הוא בדרך כלל כה משמעותי עד שסימפטומים של אנמיה חריפה מתגלים במהרה, ולא נצפים במהלך החמצן. הדם המופרש מכיבים של דיברטיקולום או המנגיומות של מקל אינו מכיל ריר, האופייני לרחם. מישוש בחלל הבטן אינו מגלה גידול דמוי נקניק, שכמעט תמיד ניתן לחוש בו בזמן ספירת עיכול (במקרים מפוקפקים או כשהילד מודאג, המישוש מתבצע בהרדמה קצרת טווח). בדיקת רנטגן אינה עוזרת מעט באבחון מבדל.

פוליפוזיס במעי הגס מלווה לעתים קרובות בדימום מסיבי. עם זאת, תסמונת הכאב בילדים כאלה אינה נצפית, הצואה נשארת צואה, עם תערובת של ארגמן או דם כהה יותר עם קרישים; אנמיה מסומנת. בדיקת אצבע דרך פי הטבעת, סיגמואידוסקופיה ואיריגוגרפיה מבהירות את האבחנה.

חסימה של לומן המעי על ידי כדור אסקריס או גידול קשה יחסית להבדיל מהאינטוסוסספציה. היעדר דימום דרך פי הטבעת מאפשר לפקפק במידה מסוימת בנוכחות החדרת המעיים, אולם עם ספיגת מעי דק, דם בצואה עשוי להיעדר זמן רב. יש הבדל מסוים בצורתו ובעקביותו של הגידול המוחשי בחלל הבטן - במהלך ספיגת המעיים הוא מוארך, חלק, נייד במידה בינונית.

ציסטה מעוותת של חלל הבטן, בניגוד לאינוואגינציה, מלווה בכאבים לא אינטנסיביים בעלי אופי קבוע. אין תסמינים בולטים של חסימת מעיים (מעבר גזים, צואה תקינה). בשעות הראשונות של המחלה ניתן להרגיש את הציסטה דרך דופן הבטן. הוא נבדל מ-intussusceptum בצורתו המעוגלת ובכאב החד. בתקופות מאוחרות יותר מתפתחות תופעות של דלקת הצפק, הבטן הופכת בלתי נגישה למישוש, מה שיוצר קשיים רציניים לאבחנה מבדלת. אבחנה שגויה במקרים כאלה אינה גורמת לתוצאות חמורות - שתי המחלות זקוקות באותה מידה להתערבות כירורגית דחופה.

טיפול

העיקרון העיקרי של טיפול בהסתרה של המעיים הוא אולי פירוק מוקדם. טקטיקות כירורגיות ושיטות של אמצעים טיפוליים תלויות בלוקליזציה ובצורת היישום, בעיתוי הקבלה ובגיל הילד. ישנן שתי שיטות עיקריות של פירוק - שמרני ואופרטיבי. לכל אחת מהשיטות הלא מתחרות הללו יש אינדיקציות והתוויות נגד קפדניות, תלוי באילו טקטיקות של בחירה אינדיבידואלית של שיטת טיפול מתבצעות.

טיפול שמרני בטיפול במעיים הוא פשוט יותר ואטראומטי יחסית מהשיטה הניתוחית. זה מבוסס על עיקרון הפעולה המכנית על ספיגה של נוזל או אוויר המוכנסים בלחץ למעי הגס. יש מספר לא מבוטל של דיווחים בספרות על שימוש מוצלח בחוקנים גבוהים עם השעיית בריום, המבוצע תחת שליטה של ​​מסך רנטגן. עם זאת, השימוש בטכניקה זו הוא קשה יחסית, והיכולת לברר את צורת החפירה מוגבלת וקשה לקבוע את לחץ הנוזלים שנוצר במעי.

בהקשר זה, לאחרונה, לטיפול שמרני באינוואגינציה, נעשה שימוש בעיקר בהזרקת אוויר במינון למעי הגס. השיטה המומלצת ע"י המחברים חוסכת את הילד מלפרוטומיה וסיבוכים אפשריים לאחר הניתוח, מפחיתה את זמן האשפוז. אולם, כפי שמראה תצפיות ונתוני ספרות, הטיפול השמרני צריך להיות מוגבל על ידי מספר גורמים.

1. מבחינה טכנית, אי אפשר ליישר ספיחת מעי דק. השפעת האוויר המוזרק דרך פי הטבעת (או תרחיף של בריום סולפט) אינה חלה בכוח מספיק על האינוואגינציה הממוקמת במעי הדק.

2. השתלת איליאוקולית עקב פגיעה במסתם הבאוהיני של המעי הגס ובצקת שלו אינה מטופלת באמצעים שמרניים גם במועדים המוקדמים ביותר של קבלת הילד למרפאה. הקמת צורה זו של אינוואגינציה אפשרית רק עם בדיקת רנטגן מספיק מוסמכת של המעי הגס עם החדרת אוויר במהלך ניסיונות טיפול שמרני.

3. יישור שמרני מסוכן לאחר 12 שעות מהופעת המחלה או עם היסטוריה לא ברורה, מאחר ויתכן נמק של המעי באזור ראש המעי. רושם שווא לגבי הפצת ההקדמה עלולה להוביל במקרים כאלה לתוצאות חמורות. תנאים מאוחרים יותר של טיפול שמרני (עד 24 שעות) מקובלים במקרים של אבחנה מדויקת של מעי גס או מעי הגס.

4. טיפול שמרני אינו יעיל בנוכחות גורמים מכאניים הגורמים לפלירה (פוליפים, דיברטיקולה). יישור שיושג באופן שמרני במקרים כאלה יהיה מסובך בהכרח על ידי הישנות המחלה. בשל העובדה שגורמים מכניים מתרחשים בעיקר בילדים מעל גיל שנה, וניתן לקבוע נוכחות של פוליפ או דיברטיקולום רק כאשר בודקים את המעי במהלך הניתוח, אנו רואים בטיפול שמרני בטיפול במעיים התווית נגד בגיל זה.

5. אין להתייחס באופן שמרני לחזרה של החמצת מעיים מכל צורה ולוקליזציה, שכן גם אצל תינוקות, השתלה חוזרת קשורה בדרך כלל לנוכחות של גורמים מכניים, שסילוקם המהיר הכרחי כדי למנוע הישנות חדשה של המחלה. .

לפיכך, טיפול שמרני במעיים מותאם בתינוקות עם אשפוז מוקדם לבית החולים (עד 12 שעות מהופעת המחלה) ולוקליזציה של ראש המעי הגס במעי הגס.

השימוש בשיטה שמרנית מותר רק בבית חולים כירורגית ילדים מתמחה ורק על ידי מנתח שיש לו ניסיון מספיק באבחון קליני ורדיולוגי ובטיפול כירורגי של עיכול בילדים.

טיפול שמרני בהריון עיכול על ידי הזרקת אוויר למעי הגס. 30-40 דקות לפני ההתערבות, המטופל מוזרק תת עורי עם תמיסה של פרומדול ואטרופין במינון הגיל. יישור אינטוסספציית המיוצר בחדר רנטגן. ילדים חסרי מנוח מקבלים הרדמה במסכה לטווח קצר עם תחמוצת חנקן. הילד מונח אופקית על השולחן של מכשיר הרנטגן ואוויר מוכנס למעי הגס. מבחינה קלינית, יישור האינוואגינציה מלווה בשיפור ניכר במצבו הכללי של המטופל. הילד מפסיק לדאוג, לוקח ברצון את החזה של האם, נרדם במהירות. במישוש של הבטן, האינטוסsusceptum אינו נקבע. הכיסא מופיע תוך 5-12 שעות.

התרחבות חלקית מאופיינת ב:

1) שימור צל הנרתיק בצילום הרנטגן עם תנועתו לכיוון הפה;

2) שינוי בקווי המתאר ובצורת הצל של האינוואגינציה;

3) מילוי אוויר של המעי הגס, אך היעדר גזים במעי הדק. במקרים כאלה, הילד ממשיך לדאוג, מסרב לאוכל. מישוש יכול לפעמים לקבוע את ה-intussusceptum, שגודלו הולך וקטן והלוקליזציה שונה (קרוב יותר לאזור הכסל).

ניסיון לא מוצלח של פירוק מזוהה רדיולוגית על ידי נוכחות של צל של אינוואגינציה בגודל ובצורה המקוריים, הממוקם באותו מקום. קווי המתאר של המעי הגס אינם מלאים לחלוטין באוויר, גז במעי הדק אינו מתואר.

התמונה הקלינית לאחר ניסיון לא מוצלח ליישור שמרני של המעי הגס אינה משתנה בהשוואה לזו שלפני תחילת הטיפול.

במקרה של ניסיון לא מוצלח או יישור חלקי של הרחם, יש להעביר את הילד מיד לחדר הניתוח ולהמשיך בהתערבות כירורגית.

ניהול המטופל לאחר יישור שמרני של ספיגת הרחם אינו דורש אמצעים טיפוליים מיוחדים. החולה מושם בחדר ההתאוששות לצורך התבוננות, השינויים הקלים ביותר בהתנהגות (חרדה, בכי, הקאות) מחייבים בדיקה מדוקדקת של הילד על ידי מנתח (הישנות אפשרית של המחלה או הרחבה חלקית שנסקרת של האינטוסוסספציה). כעבור שעה הם מתחילים לתת לחולה מים, אם אין הקאות, הם רושמים את התזונה הרגילה לגילו.

ילדים משתחררים לביתם לאחר ביצוע יישור שמרני של ספיקת מעיים תוך 1-2 ימים. הורים מוזהרים על הצורך להתייעץ מיד עם רופא אם מופיעה חרדה של הילד.

ההכנה לפני הניתוח צריכה להיות קצרת מועד ואינטנסיבית, מתוכננת באופן אישי לכל מטופל, במקרים נדירים, אם המצב הכללי משביע רצון, יש להגביל את עצמו לאמצעים כירורגיים כלליים - שטיפת קיבה, הכנה תרופתית להרדמה. אם עם הקבלה הילד מפגין שיכרון חמור, התייבשות ודלקת הצפק, אז ההכנה לניתוח מתבצעת תוך 2-3 שעות, תוך השגת שיפור במצב הכללי. לשם כך, מבצעים ניתוח וריד ומתחיל מתן תוך ורידי של תמיסות גלוקוז 10% והמודזה. במקביל, תרופות להורדת חום נקבעות (בטמפרטורת גוף מעל 38 מעלות צלזיוס). הפעולה מתבצעת בהרדמה אנדוטרכיאלית עם נשימה מבוקרת ועירוי דם מגן.

טיפול לאחר ניתוח. החולה מושם ביחידה לטיפול נמרץ, תרופות לב, אנטיביוטיקה רחבת טווח וטיפול בחמצן נקבעות. כל הילדים עוברים הרדמה אפידורלית ממושכת למשך 4-5 ימים על מנת למנוע ולטפל בכאבי מעיים. פיזיותרפיה נגד הידבקות נקבעת.

מנגנון עירוי טפטוף תוך ורידי נשאר למשך יום אחד, ואם יש צורך בתזונה פרנטרלית, לתקופות ארוכות יותר.

כדי לזהות היפרתרמיה תכופה יחסית, טמפרטורת הגוף של הילד נמדדת כל 2 שעות.עלייה בטמפרטורה מעל 38 מעלות צלזיוס היא אינדיקציה לאמצעים להורדת חום.

האכלה של חולים שהניתוח הסתיים אצלם בפירוק מתחילה 6 שעות לאחר ההתערבות. לילדים יונקים רושמים חלב אם מוגז 15-20 מ"ל כל שעתיים. לאחר יום, בהיעדר הקאות ושיפור במצב הכללי, מוסיפים 2-10 מ"ל חלב לכל האכלה, מה שמביא ליום ה-15-4 כמות נורמלית התואמת לגוף המסה ולגילו של הילד.

בימים אלה, כמות הנוזל החסרה ניתנת לווריד. אם הקאות מתרחשות לאחר ההאכלה הראשונה, הילד מקבל תזונה פרנטרלית למשך יום, שטיפת קיבה כל 3-4 שעות, ורק לאחר מכן מתחילה שוב האכלה חלקית.

ילדים גדולים יותר, 6-8 שעות לאחר פעולת הניקוי, רשאים לשתות תה חם או גלוקוז 30-50 מ"ל כל אחד, לרשום תזונה פרנטרלית בו-זמנית. מהיום השני, אם אין הקאות, משתמשים בתזונה נוזלית, המועברת לטבלה שלאחר הניתוח לאחר 2-2 ימים, והתזונה הרגילה מותרת מהיום ה-3-6.

ילדים שעברו כריתה של המעי, תזונה פרנטרלית מתבצעת במשך שלושה ימים, המאפשרת להם לשתות כמות מוגבלת של נוזלים מהיום השני. לאחר מכן נקבעת טבלה נוזלית לאחר הניתוח והדיאטה נמשכת עד שבועיים. עם תקופה שלאחר הניתוח לא מסובכת, הילד משוחרר ביום 12-14.

סיבוכים בתקופה שלאחר הניתוח נצפים לעתים קרובות יחסית. רובם קשורים לאשפוז מאוחר של ילדים לבית החולים או לטקטיקות שגויות של המנתח.

היפרתרמיה מופיעה בשעות הראשונות שלאחר הניתוח עקב ספיחה של מוצרים רעילים מקטע המעי המוכנס.

אמצעי מניעה בזמן שננקטו לפני הניתוח ובתחילת עליית הטמפרטורה, הסט הנכון של אמצעי קירור תרופתי ופיזי מאפשר לחסל את הסיבוך החמור הזה כמעט בכל המקרים.

כאבי מעיים, המתרחשים עקב הפרעות נרחבות במחזור הדם של המעי הנדלק, שיכרון ובמקרים מסוימים, דלקת הצפק, נצפתה ב-1/3 מהמטופלים המנותחים.

במקרים מתקדמים, כאשר לילד יש paresis מעיים חמור, יש צורך בשאיבה שיטתית של תוכן עומד מהקיבה. Enterostomy עם מומחים paresis מעיים לשקול התווית נגד.

הנחת הפצע לאחר הניתוח. החדרת בוגר גומי לרקמה התת עורית במהלך ניתוח למשך 1-2 ימים, מגבילה בדרך כלל את האפשרות לנשימה נרחבת. עם זאת, במקרים מסוימים מתפתחת דלקת בפצע, למרות האמצעים השמרניים המתמשכים. מופיעים: בצקת, היפרמיה של העור, מצבו הכללי של הילד מחמיר, טמפרטורת הגוף עולה.

במקרים כאלה מסירים חלק מתפרי העור ומניחים תחבושת שאיבה. לאחר שהדלקת שוככת, מושכים את קצוות הפצע יחד עם רצועות של סרט דבק. ריפוי מתרחש על ידי כוונה משנית.

במקרים מסוימים, כאב שלאחר הניתוח יכול להוביל לאירועי מעיים. האמצעים העיקריים למניעת סיבוך זה הם המאבק נגד שיתוק מעיים, טיפול אנטיביוטי ופיזיותרפיה. האירוע המתקבל הוא אינדיקציה לניתוח דחוף בהרדמה כללית.

דלקת הצפק בתקופה שלאחר הניתוח מתרחשת עקב כישלון התפרים האנסטומוטיים או נמק של דופן המעי עם הערכה שגויה של הכדאיות שלו במהלך ניתוק. המצב הכללי של הילד מחמיר בהדרגה, טמפרטורת הגוף עולה, הקאות מתרחשות, הדופק נעשה תכוף, הלשון מרופדת, יבשה. Exsicosis ושיכרון מתפתחים.

פארזיס מעיים מוגבר. בדם מתגלה הלויקוציטוזיס הניכרת עם תזוזה שמאלה. הבטן מתוחה, כואבת מאוד במישוש. האבחנה של דלקת הצפק היא אינדיקציה ללפרוטומיה שנייה.

במצב כללי חמור, נקבעת הכנה אינטנסיבית לטווח קצר לפני הניתוח (עירוי נוזלים, דם, תרופות להורדת חום). התערבות כירורגית מתבצעת בהרדמה אנדוטרכיאלית ועירוי דם מגן.

בתקופה שלאחר הניתוח, נרשמים אנטיביוטיקה רחבת טווח (פרנטרלית ובאמצעות שוטפים לחלל הבטן), פיזיותרפיה, שטיפת קיבה שיטתית והרדמה אפידורלית ממושכת.

הרצאה מס' 14. חסימת מעיים דביקה

תהליך ההדבקה מלווה בכל דלקת או פציעה של חלל הבטן. כל לפרוטומיה, אפילו המתבצעת בתנאים אספטיים, יכולה להוות רגע נטייה להיווצרות הידבקות עקב הנזק הבלתי נמנע לממברנה הסרוסית באמצעות טמפונים, מכשירים כירורגיים.תהליך היווצרות ההידבקות קשור ליכולת של הצפק לייצר דבק exudate המופיע כאשר הצפק פגום או דלקת.

אם אין זיהום, פיברין בצורת חוטים דקים מתיישב על פני השטח הפגועים, והאלמנטים התאיים של האקסודאט עוברים אבולוציה ומובילים להיווצרות סיבי אלסטי וקולגן, אשר משתלבים עם חוטי פיברין, יוצרים רֶשֶׁת. פני הרשת מכוסים בשכבה דקה של מזותל, וכך הכיסוי הצפק משוחזר מהר מאוד (בתוך מספר שעות). באותם מקרים בהם ישנה דלקת הצפק, תהליך היווצרות ההידבקות איטי יותר ועם סטיות שונות.

יש מעט פיברין באקסודאט בשעות הראשונות, ועלייתו ניכרת ביום ה-4-6. מותו של המזותליום במהלך דלקת משחרר תרומבאז, בהשפעתו הפיברינוגן הופך לפיברין. תהליכים אנזימטיים אחרים מובילים להיווצרות סיבי קולגן אלסטיים, אשר, השוקעים על פני השטח הפגועים של המעי, יוצרים רשת עדינה, אשר לאחר מכן מכוסה מזותליום. אם מסיבה כלשהי תהליכים אלה אינם מתרחשים בזמן, אזי מופיעה רקמת גרנולציה בנגע, מה שמוביל להידבקויות מישוריות. זה מקל על ידי paresis מעיים לאחר ניתוח.

ב-5-7 הימים הבאים, עם מהלך חיובי של המחלה הבסיסית, הידבקויות בדרך כלל נפתרות באופן ספונטני. עם זאת, תהליך ביטול הידבקויות מישוריות יכול להיות ארוך יותר, ואז חלק מהן גדלות לנימים דקים בדם. בהדרגה (בשבוע 4-6) נוצרות הידבקויות נפרדות דמויי חוט, שגורלן שונה. רוב ההידבקויות הנוצרות כתוצאה מהפריסטלטיקה המשוחזרת נמתחות יתר על המידה, מדוללות ומתנוונות. פחות נפוץ, הם גדלים לכלי דם גדולים יותר, סיבי שריר, אלמנטים עצביים, וספיגתם הופכת בלתי אפשרית.

בתקופה שלאחר הניתוח, אצל רוב הילדים, תהליך ההדבקה מתנהל במסגרת הפיזיולוגית ואינו גורם לסיבוכים. עם זאת, במקרים מסוימים (במיוחד עם פרזיס מעי מתמשך), הידבקויות מרובות נצמדות זו לזו של לולאות מעיים, משבשות את מעבר התוכן ויוצרות תנאים להתרחשות של חסימה, שהיא בגדר חסימה. סיבוך דומה של התקופה שלאחר הניתוח נצפה גם כאשר לולאות המעיים נאטמות לתוך התסנין הדלקתי שנוצר (מורסה) של חלל הבטן.

הידבקויות דמויי חוט שנוצרו בדרך כלל אינן באות לידי ביטוי, אך אצל חלק מהילדים חודשים או שנים לאחר הניתוח, הן עלולות לגרום לחסימת מעיים בחנק.

לפיכך, יש לחלק חסימת מעיים דביקה חריפה לשתי קבוצות עיקריות עם הבדלים מסוימים בביטויים קליניים, טקטיקות כירורגיות ושיטות טיפול כירורגי: חסימה דביקה מוקדמת - חסימתית, מתפתחת ב-3-4 השבועות הראשונים לאחר הניתוח (קיפולים של לולאות מעיים ו דחיסה על ידי קוצים מרובים); חסימת דבק מאוחרת - חניקה - המתרחשת חודשים ושנים לאחר הניתוח (התכווצות ודחיסה של המעי על ידי ההידבקויות הנותרות דמויי חבל).

חסימת דבק מוקדמת ומאוחרת נצפית בעיקר לאחר מחלות חריפות ופציעות שונות של איברי הבטן, לעתים רחוקות יותר מתרחשת בקשר ללפרוטומיות "מתוכננות". לרוב חסימה דביקה מסבכת דלקת תוספתן חריפה.

1. חסימת מעיים דביקה מוקדמת

התרחשות של חסימה דביקה מוקדמת יכולה להתרחש בשלבים שונים של התקופה שלאחר הניתוח. קיים קשר מסוים בין עיתוי התפתחות הסיבוכים, אופיו ומהלך המחלה הבסיסית.

תמונה קלינית

בילדים עם כאבי מעיים חמורים ודלקת הצפק, מתפתחת צורה דביקה-פרטית מוקדמת של חסימה בימים הראשונים לאחר הניתוח. בשל המצב הכללי החמור של החולה והתסמינים הבולטים של המחלה הבסיסית, הסימפטומולוגיה של החסימה בהתחלה אינה באה לידי ביטוי בבירור ומתפתחת בהדרגה. הילד מתלונן על כאב מתמשך גובר מעת לעת בבטן, לא שונה בהרבה מאלה שהתרחשו עקב paresis מעיים. בהדרגה, הכאב הופך להתכווצות, הקאות - תכופות יותר ושופעות. אם הוחדר בדיקה קבועה לבטן הילד, ניתן להבחין בעלייה בכמות הנוזל הנשאב. התנפחות בטן אחידה, אופיינית לפארזיס, משנה מעט את אופייה - אסימטריה מופיעה עקב לולאות מעיים בודדות על גדותיהן. לעיתים ניתן לאתר פריסטלטיקה איטית דרך דופן הבטן. אוסקולטורי חשף מעת לעת רעש מעי חלש.

מישוש הבטן כואב עקב תופעות פריטונאליות קיימות. ליטוף דופן הבטן מגביר את הפריסטלטיקה וגורם להתקפי כאב חוזרים. אין צואה עצמאית, לאחר חוקן סיפון, אתה יכול לקבל כמות קטנה של צואה, ריר וגזים.

בדיקת רנטגן עוזרת לאשר את האבחנה של חסימה. צילומי בטן רגילים מראים רמות אופקיות מרובות ובועות גז בלולאות מעיים נפוחות.

באותם מקרים שבהם התופעות של חסימה דביקה עלו על רקע טיפול אנטי-פארטי אינטנסיבי (הרדמה אפידורלית ממושכת), האבחנה קלה מאוד. לאחר ההתערבות יש לילד שיפור הדרגתי במצבו הכללי, תופעות הפריזיס מתחילות להתפוגג, ובתקופה זו יש כאבי התכווצות בבטן, הקאות, נפיחות אסימטרית, תנועתיות מעיים גלויה. הם מפסיקים להעביר גזים. רעשי מעיים קוליים מושמעים בבירור. עם זאת, התקופה של סימפטומים חיים יותר של חסימה מכנית היא קצרה יחסית, והפרזיס של המעי מתקדם.

יש לזכור שבשעות הראשונות להופעת חסימה דביקה, כל הזרקה של טרימקאין לחלל האפידורלי מגבירה התקפי כאב, מלווה בהקאות, התעוררות ניכרת של הפריסטלטיקה הנראית לעין של לולאות מעיים הממוקמות מעל אתר החסימה.

נדיר ביותר שחסימת מעיים חריפה מתפתחת ב-2-3 הימים הראשונים לאחר ניתוח קל יחסית, המבוצע באופן דחוף או בצורה "מתוזמנת". התסמינים מתרחשים פתאום על רקע המצב הרגיל לאחר הניתוח. הילד מתחיל לצרוח מכאבים עזים בבטן. יש הקאות של תוכן קיבה.

בבדיקה הבטן אינה נפוחה, לעיתים נקבעת אסימטריה ופריסטלטיקה גלויה. מישוש כואב במקצת. נשמעים רעשי מעיים צלצולים תקופתיים. אין כיסא, גזים לא יוצאים. במקרים כאלה, המנתח צריך לחשוב על המחלה הנלווית שנוצרה - חסימה מכנית חריפה מסוג החנק.

צורה פשוטה של ​​חסימה דביקה מוקדמת, המתפתחת במהלך תקופת הירידה של תופעות הצפק ושיפור במצבו הכללי של הילד (5-13 ימים לאחר הניתוח), באה לידי ביטוי בצורה הברורה ביותר. לילד יש פתאום כאב התקפי בבטן, שעוצמתם עולה בהדרגה. הקאות מופיעות, תחילה עם המוני מזון, ולאחר מכן עם תערובת של מרה.

כאשר בודקים את הבטן, מתגלה אסימטריה עקב לולאות מעיים נפוחות. מעת לעת ניתן להבחין בפריסטלטיקה גלויה, המלווה בהתקפי כאב. קולות מעיים חזקים נשמעים בשמיעה. על ידי כלי הקשה, מחלת הטימפניטיס נקבעת על פני אזורים של לולאות מעיים נפוחות. מישוש עשוי להיות מלווה בפריסטלטיקה מוגברת ובהתקפי כאב חוזרים. במרווחים שבין ההתקפים, הבטן רכה ונגישה למישוש. גזים עוברים מעת לעת, הצואה עשויה להיות עצמאית בתחילה.

אופייני לצורה פשוטה של ​​חסימה דביקה מוקדמת היא העלייה בסימפטומים הקליניים. לאחר מספר שעות, המצב הכללי מחמיר באופן ניכר, ההקאות הופכות תכופות, הילד מודאג מאוד בגלל התקפי כאבי בטן. ישנם סימנים להתייבשות. הלשון הופכת יבשה, עם ציפוי לבן. הדופק הוא תכוף. נתונים מבדיקות דם ושתן ללא תכונות. תמונות רדיוגרפיות רגילות של חלל הבטן חושפות רמות אופקיות לא אחידות, ללא לוקליזציה אופיינית.

התקפי כאב יכולים להסתיים באופן ספונטני, אך לעתים קרובות יותר הפסקה זמנית של הכאב מוחלפת בחזרה על קומפלקס של סימפטומים של חסימת מעיים. גזים מפסיקים לצאת, אין כיסא.

לחסימת דבק מוקדמת הנגרמת על ידי הסתננות דלקתית, אופיינית גם התחלה הדרגתית יחסית. עם זאת, לתופעות החסימה מקדימה בדרך כלל הידרדרות במצבו הכללי של הילד, עלייה בטמפרטורת הגוף. חלל צפוף כואב מומש בחלל הבטן. תוצאות בדיקות הדם מעידות על תהליך מוגלתי. במקרים נדירים, ההסתננות נוצרת ללא תגובה כללית ניכרת מצד המטופל, ואז בדיקת הילד בקשר לתופעות החסימה מאפשרת לאבחן את הסיבה העיקרית לאסון המתפתח בחלל הבטן. .

חסימה דביקה מאוחרת מוקדמת, שהתרחשה בשבוע ה-3-4 של התקופה שלאחר הניתוח, בדרך כלל מסבכת דלקת צפק חמורה ארוכת טווח. תסמינים קליניים במקרים כאלה אופייניים לעתים קרובות יותר לחסימת דבק מוקדמת פשוטה - הם מתפתחים בהדרגה, מתעצמים מעת לעת. עם זאת, חסימה עלולה להתרחש אצל ילד שעבר ניתוח בהצלחה או שוחרר לביתו לאחר ניתוח עקב דלקת תוספתן חריפה, טראומה בבטן. במקרה זה, החסימה ממשיכה בדרך כלל עם תמונה קלינית אלימה ועשויה לנבוע מחנק על ידי הידבקויות דמויי חבל.

טיפול

טיפול בחסימת הדבקה מוקדמת מצריך גישה אינדיבידואלית בהתאם למצבו הכללי של הילד, התפתחות המחלה הבסיסית, סיבוכים נלווים והזמן שחלף מאז הניתוח הראשון. בכל המקרים, הטיפול מתחיל במערך של אמצעים שמרניים, אשר, בהיותם הכנה טרום ניתוחית, מאפשרים לעתים קרובות יחסית לחסל חסימה.

המשימה הקשה והאחראית ביותר של המנתח היא לקבוע נכון את התנאים המקובלים של טיפול שמרני, ואם הוא לא יעיל, לבחור שיטה רציונלית של התערבות כירורגית.

טיפול שמרני מתחיל לאחר זיהוי הסימנים המוקדמים ביותר של חסימה דביקה. בכל המקרים, האכלה דרך הפה מופסקת, נקבעת סדרה של אמצעים המשפרים את תנועתיות המעיים, מונעים שיכרון והתייבשות, וגם מגבירים את כוחות התגובה של הגוף. עוצמת ומשך הטיפול השמרני תלויים במצבו הכללי של הילד, בנוכחות ובשלב של שיתוק מעיים, כמו גם בעיתוי הופעת הסימפטומים של חסימה דביקה מוקדמת.

אם התעורר סיבוך בימים הראשונים שלאחר הניתוח על רקע דלקת הצפק קיימת ופרזיס מעי חמור בדרגה II-III, אז טיפול שמרני צריך קודם כל להיות מכוון לביטול או הפחתה של המרכיב הפרטי של חסימה.

אם בתקופה שלאחר הניתוח, אמצעים אנטי-פארטיים כללו הרדמה אפידורלית ממושכת, אז בדרך כלל עד שהילד מפתח חסימה דביקה, תנועתיות המעיים משוחזרת חלקית. במקרים כאלה, החדרת טרימקאין לחלל האפידורלי נמשכת בזמן הרגיל, ובמקביל מבוצעות אמצעים טיפוליים אחרים: הקיבה נשטפת בתמיסת סודה של 2%, ניתנת חוקן סיפון, היפרטוני. תמיסת מלח ופרוזירין ניתנים תוך ורידי. קומפלקס דומה חוזר על עצמו כל 2,5-3 שעות.

קשה יותר לבצע טיפול שמרני עם התפתחות חסימה דביקה בילדים שבהם לא נעשה שימוש בהרדמה אפידורלית ממושכת בתקופה שלאחר הניתוח. במקרים כאלה, הטיפול מתחיל בניקור של החלל האפידורלי ומתן טרימקאין. במקביל שוטפים את הקיבה, נותנים חוקן סיפון ומבצעים צעדי חיזוק כלליים. רק לאחר 3-7 חסימות (לאחר 7-12 שעות) חל בדרך כלל שיפור מסוים במצב הכללי, ומופיעה תנועתיות מעיים ניכרת. במקביל, כמות תכולת הקיבה הנשאבת דרך הצינור יורדת במקצת. מרגע זה ואילך, הילד, בו זמנית עם החסימה האפידורלית, מקבל תרופות המשפרות את תנועתיות המעיים (תמיסות היפרטוניות, פרוזרין), נמשכות שטיפת קיבה וחוקניות סיפון, כלומר, כל המכלול של טיפול שמרני מתחיל. בנוכחות חסימה מכנית, זה תורם להופעת תסמינים אופייניים של ileus - הילד מתחיל לדאוג מעת לעת, להתלונן על התקפי כאב מוגברים, מופיעה אסימטריה בבטן ולפעמים פריסטלטיקה גלויה.

בילדים עם חסימה דביקה ופארזיס מעיים חמור, אמצעים שמרניים נמשכים לפחות 10-12 שעות.אם במהלך תקופה זו התקפי הכאב גדלים או נשארים באותה עוצמה, אזי נקבע ניתוח. במקרים בהם חל שיפור ניכר במצב הכללי, הכאב ירד וכמות תכולת הקיבה השאובה ירדה, או נעלמו גזים עם חוקן סיפון, הטיפול נמשך עוד 10-12 שעות. תסמינים חוזרים של חסימה דורשים התערבות כירורגית.

חסימה דביקה מוקדמת המתרחשת בתקופת ירידת תופעות הצפק ושיפור במצבו הכללי של הילד כפופה גם היא לטיפול שמרני. ראשית, החולה נשטף עם הבטן ולשים ניקוי, ולאחר מכן חוקן סיפון. אם במקביל לא עברו גזים ולא התקבלה צואה, מתחילים בהרדמה אפידורלית ממושכת. לאחר הצגת "מינון הפעולה" של trimecaine, פרוזרין תוך ורידי, תמיסת מלח היפרטונית נקבעים, חוזר על חוקן סיפון והקיבה נשטפת. כל הפעילויות הללו מלוות בדרך כלל בעלייה מסוימת בכאב (לעיתים הקאות חוזרות) עקב הפעלת תנועתיות המעיים. עם זאת, ב-1/3 מהילדים, לאחר 2-3 קורסים של טיפול כזה, תופעות החסימה מתפוגגות, במקרים כאלה, אמצעים שמרניים נמשכים עד 18-24 שעות, והם יכולים להסתיים עם חיסול מוחלט של הסיבוך. אם במהלך 5-6 השעות הראשונות טיפול שמרני אינו מביא הקלה לילד או בעל השפעה זמנית בלבד, יש לציין רלפרוטומיה.

אותן טקטיקות ננקטות עבור חסימה דבקה מוקדמת שנוצרה עם דלקת צפק מוגבלת עקב ההסתננות המתהווה של חלל הבטן.

אם מתרחשת חסימה בשבוע ה-3-4 של התקופה שלאחר הניתוח, אופי החנק של ה-ileus אפשרי.בהקשר זה, מותר טיפול שמרני אינטנסיבי קצר מועד. החולה נשטף עם הבטן, לשים חוקן סיפון. במקרים נדירים מתבטלות תופעות החסימה, אך לרוב אין שיפור במצב, ורושמים לילד ניתוח.

טיפול ניתוחי. נפח ואופי ההתערבות הכירורגית נקבעים על ידי צורת חסימה דביקה מוקדמת. יש לזכור שהפרדה של מספר הידבקויות מישוריות וביטול "רדיקלי" סימולטני של חסימה היא הפעולה המסוכנת ביותר. הנזק הבלתי נמנע של ההידבקויות המאורגנות והכיסוי הסרוסי של המעי במהלך התערבות זו יוצר תנאים להתפשטות מהירה של תהליך ההדבקה ולחזרה של חסימה. יחד עם זאת, אם הידבקויות "טריות" מישוריות אינן נפגעות, אז עם טיפול אנטי דלקתי ופיזיותרפי פעיל, התפתחותם ההפוכה בילדים מתרחשת מהר יחסית. לכן, במקרה של חסימה דביקה מוקדמת, ההתערבות הכירורגית הנכונה ביותר היא היווצרות אנטרוסטומיה זמנית עם ציפייה לספיגה של הידבקויות ושיקום ספונטני של המעבר התקין של תוכן המעי.

ניתוח לחסימת הדבקה מוקדמת מתבצע בהרדמה אנדוטרכיאלית ועירוי דם מגן.

טיפול לאחר ניתוח. כל הילדים מקבלים הרדמה אפידורלית ממושכת למשך 4-5 ימים, ובנוכחות צורה דביקה-פרטית של חסימה, נרשמות בנוסף תרופות המשפרות את תנועתיות המעיים. המשך טיפול אינטנסיבי במחלה הבסיסית. תזונה פרנטרלית מתבצעת על ידי חליטות טפטוף לתוך הווריד התת-שוקי. מהיום השני נקבעת פיזיותרפיה נגד הידבקות.

בנוכחות אנטרוסטומיה, הפצע עובר שירותים מספר פעמים ביום ומטפלים בעור במשחת אבץ. מפיות סטריליות מונחות על הפיסטולה (לא לחבוש), אשר מוחלפות כשהן נרטבות ומתלכלכות.

כאשר מופיעה צואה תקינה (שחזור פתיחות המעיים), הפיסטולה מכוסה בתחבושות שומניות וחבושה. לעתים קרובות יותר, האנטרוסטומיה נסגרת מעצמה, במקרים מסוימים יש צורך לחסל את פיסטולה המעי בניתוח.

מהיום ה-4-5 לאחר הניתוח מכבים את המעי הנאטם לתוך המסנן, מזריקים תמיסת גלוקוז 5% דרך הפיסטולה (15-20 מ"ל כל 2-3 שעות), ואז כמות הנוזל מוגברת ל- 30-50 מ"ל.

כאשר משחזר את הפטנציה של החלק המנותק של המעי, פתרונות תזונתיים של 3-4 מ"ל (מרק, גלוקוז, שמנת) מוכנסות באיטיות דרך הפיסטולה 100-150 פעמים ביום, אשר נספגות חלקית. ילדים משתחררים לאחר שהצואה מתנרמלת.

הורים במרפאה עוברים הכשרה מיוחדת בטיפול נכון בילד. יש צורך בבדיקות חוזרות על ידי המנתח כל 2-3 שבועות לפני הפניה לשלב II של הניתוח.

2. חסימת מעיים דביקה מאוחרת

חסימת דבק מאוחרת מתפתחת בדרך כלל מספר חודשים או שנים לאחר הלפרוטומיה המועברת בקרב בריאותו המלאה של הילד. לעתים רחוקות יותר, קודמים לחסימה התקפי כאב תקופתיים בבטן או תסמינים אחרים של אי נוחות הקשורים למחלת דבק.

תמונה קלינית

הילד מפתח לפתע כאבי התכווצות עזים בבטן. בקרוב מתחילות ההקאות. התקפי כאב הופכים חדים ותכופים. ילדים קטנים צורחים מעת לעת מודאגים, נוקטים בעמדה מאולצת. אין כיסא, גזים לא יוצאים.

הבטן א-סימטרית בגלל הלולאה הנפוחה הבולטת של המעי. פריסטלטיקה נראית בבירור, אשר מתגברת כאשר מלטפים את דופן הבטן. בתחילה, הבטן אינה כואבת במישוש. כלי הקשה נחוש טימפניטיס נע.

בדיקה דיגיטלית של פי הטבעת מראה רגיעה מסוימת של הסוגר של פי הטבעת ואמפולה ריקה של פי הטבעת. ריר חסר צבע או כמות קטנה של צואה עשויים לעבור מאחורי האצבע. מצבם הכללי של ילדים עם חסימת דבק מאוחרת מחמיר במהירות עקב התייבשות, שיכרון ופארזיס מעיים סמוך.

בדיקת רנטגן

בדיקת רנטגן מסייעת לאבחון. צילומי בטן רגילים מראים רמות אופקיות ורמות נמוכות של גזים באזורים התחתונים.

אבחון דיפרנציאלי

אבחון דיפרנציאלי מתבצע עם סוגים אחרים של חסימת מעיים חריפה. נתוני אנמנזה (לפרוטומיה מועברת) או צלקת לאחר ניתוח בדופן הבטן הקדמית שנמצאה במהלך הבדיקה מאפשרים בדרך כלל לפתור בצורה נכונה את סוגיית הגורמים לחסימה.

טיפול

טיפול בחסימת דבק מאוחרת, ככלל, צריך להיות מהיר. עיכוב בהתערבות כירורגית יכול להוביל לנמק של דופן המעי עקב חנק סביר של הידבקויות דמויי חוט.

הכנה לפני הניתוח. אם המטופל אושפז בתוך 12 השעות הראשונות לאחר הופעת תסמיני החסימה ומצבו הכללי נחשב משביע רצון, אזי הכנה לפני הניתוח צריכה לשמש בו זמנית כטיפול שמרני בחסימה.

שטיפת קיבה, חוקן סיפון, פרוזרין נקבעים, חסימת נובוקאין דו-צדדית פרירנלית על פי A. V. Vishnevsky מבוצעת.

אם במהלך 2-3 שעות הטיפול הכאבים בבטן לא מפסיקים, הצואה לא מתקבלת והגזים לא מוסרים, הילד מנותח. במקרים של פתרון מלא של תופעות החסימה משאירים את המטופל במרפאה לצורך התבוננות פעילה וטיפול נגד הדבקות.

עם קבלה מאוחרת, מצבם הכללי של ילדים הוא בדרך כלל חמור. במקרים כאלה, מתחיל טיפול אינטנסיבי, שמטרתו ביטול אקסיקוזיס ושיכרון. התקן את המכשיר לעירוי טפטוף תוך ורידי. במקביל מבוצעת בדיקת דם קלינית וביוכימית, נקבע מצב מצב חומצה-בסיס.

על פי האינדיקציות, תרופות לבביות, טיפול בחמצן נקבעים. לייצר שטיפת קיבה וחוקן סיפון. שיפור המצב הכללי, הפחתת שיכרון והתייבשות מאפשרים להמשיך בניתוח. הכנה לפני הניתוח מתבצעת לא יותר מ 2-3 שעות.

טיפול לאחר ניתוח. הילד מקבל הרדמה אפידורלית למשך 3-5 ימים (בנוכחות פרזיס בדרגה II-III, מבוצע כל המכלול של טיפול אנטי-פארטי), הורמונים נקבעים במינון גיל (2-3 ימים), אנטיביוטיקה (5 -7 ימים) ותרופות לב (לפי אינדיקציות). במקרים של paresis חמור או כריתת מעיים, תזונה פרנטרלית מסומנת למשך 3-4 ימים.

כל הילדים מהיום השני עוברים פיזיותרפיה (2 ימים של זרמי UHF, ואז iontophoresis עם KI). מהיום השני (אם הניתוח לא מלווה בכריתת מעי), מותר למטופל לשתות ורושמים טבלת נוזלים. לאחר שחרור הילד, יש לציין פיזיותרפיה נגד הידבקות ותצפית מרפאה ארוכת טווח.

הרצאה מס' 15. חסימת מעיים דינמית

בניתוח חירום של הילדות, מקום מיוחד תופס חסימת מעיים דינמית, שיכולה להתרחש לאחר התערבויות כירורגיות או ללוות מספר מחלות כירורגיות ואחרות.

הסיבה לחסימת מעיים דינמית טרם הובהרה. הוא האמין כי הבסיס של חסימה דינמית הוא הפרה של מחזור הדם המזנטרי האזורי, שינוי בריגוש של מנגנון העצבים ההיקפי והמרכזי המסדיר את התפקוד המוטורי של המעי.

מצב הפרביוזיס של המבנים הנוירו-שריריים של המעי מתפתח כתוצאה מהפרה של זרימת הדם של הקיר שלו. הפרעות במחזור הדם יכולות להיות תוצאה של תהליך דלקתי (דלקת הצפק), מתיחת יתר של דופן המעי, התייבשות והיפוקסמיה ממקורות שונים.

כתוצאה מדלקת ובצקת, מתפתחת פגיעה תפקודית ולאחר מכן אורגנית בהתקני עצב, ולאחריה ירידה ברגישות של מרכיבי שרירי המעי למתווכים טבעיים של ויסות מוטורי.

ההתרגשות של המנגנון העצבי-שרירי של המעי פוחתת גם עם הפתולוגיה של חילוף החומרים האלקטרוליטים (מחסור באשלגן ונתרן) ועם שינויים בטמפרטורת הגוף.

חסימת מעיים דינמית יכולה להיחשב כיחידה נוזולוגית עצמאית באותם מקרים שבהם היא תופסת מקום מוביל בתמונה הקלינית של המחלה וכאשר יש צורך לשלול חסימה מכנית הדורשת התערבות כירורגית דחופה.

בין כל סוגי חסימת המעיים בילדים, חסימה דינמית היא 8-11%. נהוג להבחין בין צורות ספסטיות ומשותקות של חסימת מעיים דינמית.

1. חסימת מעיים ספסטית

חסימת מעיים ספסטית היא נדירה יחסית. בדרך כלל הסיבה להתרחשותו היא פלישה הלמינטית.

תמונה קלינית

התמונה הקלינית של חסימת מעיים ספסטית מאופיינת בהתרחשות של התקפים קצרי טווח של כאבים עזים בבטן ללא לוקליזציה ספציפית. ברוב המוחלט של המקרים, מצבו הכללי של הילד נותר משביע רצון.

טמפרטורת הגוף תקינה או תת חום. לפעמים יש הקאה בודדת. גזים בדרך כלל מתרחקים, אין צואה, אבל זה יכול להיות נורמלי.

הבטן אינה נפוחה, סימטרית, לעיתים שקועה, במישוש - רכה בכל המחלקות; במקרים נדירים, ניתן לקבוע מעי עווית. אוסקולט חשף בבירור רעשים פריסטלטיים. אין שינויים בהמודינמיקה בדיקות דם ושתן - אין פתולוגיה.

בדיקת רנטגן

לבדיקת רנטגן של חלל הבטן יש רק ערך אבחון דיפרנציאלי.

אבחון דיפרנציאלי

האבחנה המבדלת מתבצעת עם חסימה מכנית וקוליק כליות.

במקרים של עוויתות מעיים חריפות וחמורות, לעיתים קשה לשלול חסימה מכנית. היסטוריה שנאספה בקפידה (אינדיקציה לאסקריאזיס קיימת) ונתוני בדיקה אובייקטיביים (חוסר פריסטלטיקה גלויה, כאב מקומי או תצורות דמויות גידול) מאפשרים לנו לחשוב על עווית מעיים.

חשיבות מסוימת היא בדיקת רנטגן של חלל הבטן, אשר, עם חסימה מכנית, עוזר לזהות את המחלה. סיוע משמעותי באבחון ניתן על ידי חסימה פארארנלית דו-צדדית או הרדמה אפידורלית לטווח קצר.

היעלמות מתמשכת של כאב לאחר החסימה מאפשרת לשלול חסימת מעיים מכנית, שבה התקפי הכאב אינם נעלמים, אך לעיתים מתעצמים. במקרים מפוקפקים, יש לשקול ניתוח כמוצא אחרון.

קוליק כליות, בניגוד לחסימה ספסטית, ממשיך עם התקפי כאב מייסרים, הממוקמים באזורים המותניים ולרוב מלווים בקרינה אופיינית.

בנוסף, הפרעות דיסוריות וניתוח שתן פתולוגי אופייניות לקוליק כליות, וניתן לזהות צללים של אבנית בצילומי רנטגן רגילים.

טיפול

הטיפול בחסימה ספסטית מורכב בדרך כלל מאמצעים שמרניים. לילד רושמים תרופות אנטי-ספסטיות, חוקן ניקוי וכרית חימום מונחת על הבטן. ברוב המקרים זה מספיק כדי להקל על הכאב.

במקרים חמורים מבוצעת מספר פעמים חסימה פארארנלית דו-צדדית לפי A.V. Vishnevsky או הרדמה אפידורלית ממושכת (1-2 ימים). הגורם לחסימה ספסטית (אסקריאזיס וכו') שזוהתה במהלך בדיקת הילד מהווה אינדיקציה לטיפול מתאים (בהשגחת כירורג).

2. ileus שיתוק

ileus שיתוק, שהוא הסיבוך השכיח והחמור ביותר בתקופה שלאחר הניתוח, הוא בעל המשמעות המעשית הגדולה ביותר בניתוח חירום בילדים.

בנוכחות דלקת הצפק (אפילו לאחר חיסול מקור המקור שלה), פארזיס המעי ברוב המקרים מקבל תפקיד מוביל בשרשרת מורכבת של התפתחות הפרעות מערכתיות ומקומיות.

הלחץ התוך-מעי המוגבר הנובע מפרזיס מחמיר הפרעות במחזור הדם בדופן המעי.

שינויים תפקודיים בקצות העצבים התוך-מעיים מוחלפים בנזק האורגני שלהם.

אובדן נוזלים, חלבונים, אלקטרוליטים בלומן המעי, הפרה של תהליך הספיגה בו, המוביל להיפובולמיה. הפרעות מתאימות של המודינמיקה המרכזית והפריפריאלית.

החדירות של דופן המעי עולה, וקיים סיכון לזיהום משני של חלל הבטן. התייבשות, בקטרמיה סוגרים את מעגל הקסמים שנוצר, שקשה יותר לשבור אותו, ככל שחלף זמן מאז תחילת הפריזיס.

כישלון הטיפול השמרני בפארזיס מעיים לאחר ניתוח נובע בעיקר מהסיבות הבאות:

1) הערכה לא מספקת של הפרעות מערכתיות המתרחשות עם paresis ותפקידן בשמירה עליה;

2) היעדר רעיונות ברורים מספיק לגבי אופי ההפרעות הפתופיזיולוגיות המקומיות המתפתחות בדופן המעי;

3) טיפול לא הגיוני, תוך התעלמות מהשלבים של הפרעות מערכתיות ומקומיות במהלך הקליני של פרזיס לאחר ניתוח.

ככל הנראה יש להתייחס להגבלת התפקוד המוטורי של המעי לאחר הניתוח כתגובת הגנה רפלקסית מוצדקת מבחינה ביולוגית המתפתחת בתגובה לגירוי חיידקי, מכני או כימי של הצפק וקצות העצבים של אברי הבטן.

ניתן לסגור את השרשרת של רפלקס זה לא רק בגבוהים יותר. אלא גם באזורי עמוד השדרה של מערכת העצבים המרכזית. זה האחרון, כמובן, אחראי להתרחשות של paresis מעיים בדלקת ריאות, טראומה ותהליכים דלקתיים של דרכי השתן.

בהתאם לתפיסות הפתופיזיולוגיות המודרניות, מאמינים שללא קשר לסיבות שגרמו לפריזיס של המעי, שתי נסיבות הקשורות זו בזו תורמות בעיקר לשמירתה: מידת ההפרעות במנגנון העצבים ההיקפי וחומרת הפרעות המיקרו-סירקולציה בדופן המעי.

תמונה קלינית

שלב I מתרחש מיד לאחר הניתוח. בשלב זה של הפרזה, אין שינויים אורגניים במקלעות התוך-מורליות; שינויים מיקרו-מחזוריים בדופן המעי הם חולפים (עווית של עורקים ומטארטריולים עם shunting arteriovenous בכלי המעי).

מצבם הכללי של החולים, אינדיקטורים להמודינמיקה ונשימה חיצונית, שינויים במאזן המים והאלקטרוליטים נובעים מהטראומה ומשך הניתוח ואינם מאיימים במקרה של איבוד דם מתחדש.

הבטן נפוחה בצורה מתונה ושווה: במהלך ההשמעה נשמעים בבירור רעשים פריסטלטיים, לא אחידים בעוצמתם; הקאות הן תכופות (עם תוכן קיבה קל) או נדירה (עם תערובת קטנה של תוכן תריסריון). ייתכן שלשלב זה של ileus שיתוק קדם שלב ספסטי, אך לא ניתן לזהות אותו קלינית בחולה לאחר ניתוח.

שלב שני. יחד עם זה, יחד עם תפקודי, ישנם גם שינויים אורגניים בהתקני העצבים ההיקפיים, עקב הפרעות מיקרו-סירקולציה בולטות יותר.

מצבם הכללי של החולים חמור. ילדים חסרי מנוחה, יש קוצר נשימה, טכיקרדיה; לחץ הדם נשמר ברמות נורמליות או מוגבר.

בחקר מאזן המים והאלקטרוליטים מתגלים: היפונתרמיה, היפוכלורמיה, במקרים מסוימים היפוקלמיה; BCC מופחת ל-25% בהשוואה לנתונים הראשוניים, בעיקר בשל נפח הפלזמה.

הבטן נפוחה באופן משמעותי, עם האזנה ניתן מדי פעם להאזין לרעשים פריסטלטיים בודדים; הקאות של תוכן התריסריון חוזרות על עצמן לעתים קרובות.

שלב III. בשלב זה של paresis, שינויים מורפולוגיים במנגנון העצבים של דופן המעי ובמקלעות העצבים האוטונומיות הבטן שולטים; שינויים מיקרו-מחזוריים מאופיינים בהתרחבות פרטית של נימים ותצהיר פתולוגי של דם בוורידים הקיבוליים. מצבם הכללי של החולים חמור מאוד.

ילדים לעתים רחוקות מתרגשים, לעתים קרובות יותר מעוכבים. טכיקרדיה חמורה וטכיפניאה, ירידה בלחץ הדם הסיסטולי ל-90 מ"מ כספית. אומנות. ומטה, אוליגוריה עד אנוריה, מחקרים ביוכימיים מגלים: ירידה ב-BCC הנעה בין 25 ל-40% בהשוואה לנתוני הבסיס, היפונתרמיה, היפוכלורמיה, היפוקלמיה, שינוי ב-CBS לעבר חמצת מטבולית (בילדים מתחת לגיל שנה, לעתים קרובות למדי אלקלוזה מטבולית).

הבטן נפוחה באופן חד, שווה, לפעמים עולה מעל קשתות החוף; בזמן ההשמעה, לא ניתן להאזין לפריסטלטיקה לכל אורכה - "בטן אילמת".

עם כלי הקשה, קהות במקומות משופעים נקבעת לרוב; האחרון נובע יותר מהצטברות נוזלים בלומן של הלולאות המתוחות ("מעי כבד") ולא מהימצאותו בחלל הבטן החופשי. שלב זה של paresis מאופיין בהקאות עם תערובת של תוכן מעי עומד.

שלבים II ו-III של paresis מעיים הם לרוב ביטוי של דלקת הצפק, אשר ממשיכה להתפתח, למרות חיסול מהיר של מקור התרחשותה. לכן, הטיפול בפריזיס מתקדם של המעי כמעט זהה לטיפול בדלקת הצפק.

התמונה הקלינית של ileus שיתוק המתפתחת בילדים עם רעילות חמורה מכל אטיולוגיה תואמת בדרך כלל למצב האופייני לשלב

אבחון דיפרנציאלי

האבחנה המבדלת מתבצעת עם חסימה דביקה מוקדמת לאחר הניתוח.

חסימה מכנית שונה מהחריפות המשותקת של הביטויים הראשונים שלה (כאבי בטן מתכווצים, הקאות, שימור גזים וצואה, פריסטלטיקה מוגברת של המעי).

הרבה יותר קשה לאבחן חסימה דביקה מוקדמת לאחר הניתוח 8 שעות או יותר לאחר הופעתה, כאשר אין או כמעט אין סימפטום של פריסטלטיקה גלויה. ל"מ רושל ממליץ במקרים כאלה על שימוש באוריגוגרפיה ניגודית.

נוכחות של מעי גס ממוטט מעידה על חסימה מכנית; קוטרו התקין או המוגדל מאפשר לחשוד בפארזיס של המעי.

במקרים מורכבים, לצורך אבחנה מבדלת, יש לבצע סדרה של אמצעים שמטרתם להחזיר את תפקוד הפינוי המוטורי של המעי; לאחר חסימות אפידורליות חוזרות ונשנות (2-3 במרווח של 2-2,5 שעות), יש להזריק לילד לווריד את מינון הגיל של פרוזרין.

בחסימה דינמית, מצבו של החולה משתפר, ההקאות נפסקות, חזרת הפרשות הגזים ולעיתים חולפת הצואה.

עם חסימה מכנית, לאחר האמצעים שננקטו, כאבי בטן ונפיחות מתגברים, ההקאות הופכות תכופות יותר, וגזים וצואה אינם עוברים.

טיפול

טיפול ב-ileus שיתוק מורכב מתיקון של הפרעות מערכתיות של הומאוסטזיס ומאבק נגד ביטויים מקומיים של paresis. בחיסול הפרעות מערכתיות, התפקיד המוביל שייך לטיפול עירוי רציונלי.

אמצעים לטיפול בביטויים מקומיים של paresis ניתן לחלק על תנאי לשלוש קבוצות.

1. פעילויות שמטרתן פינוי פסיבי של תוכן עומד: חיטוט מתמיד בקיבה; שיטות תפעוליות של דקומפרסיה של המעי על ידי חיטוט שלו דרך הגסטרוסטומיה, דרך האנטרוסטומיה, דרך ה-cecostomy, החדרה לאחור של הבדיקה דרך פי הטבעת.

2. פעילויות שמטרתן להגביר את תנועתיות המעיים עקב הפעלה ישירה של המנגנון העצבי-שרירי שלו:

1) חיזוק הטון של עצבנות פאראסימפתטית בעזרת מעכבי כולינסטראז (prozerin), M-cholinomimetics (aceclidin);

2) הפעלה של השרירים החלקים של המעי (פיטוטרין);

3) חיזוק רפלקסים מקומיים: חוקנים, גירוי חשמלי במעיים;

4) ההשפעה על קולטני האוסמוריות במעיים על ידי מתן תוך ורידי של תמיסה היפרטונית של נתרן כלורי סורביטול, סורמנטול.

3. אמצעים שמטרתם שיפור זרימת הדם האזורית, הפסקת זרימת הדחפים הפתולוגיים מהמוקד הדלקתי ויצירת "מנוחה תפקודית" של המעי:

1) חסימות פרי-רנליות חד-פעמיות חוזרות; חסימה פארארנלית ממושכת;

2) החדרה חוזרת ונשנית לחלל הבטן של תמיסה של 0,25% של נובוקאין;

3) מתן תוך שרירי ותוך ורידי של גנגליוליטים;

4) חסימה אפידורלית ממושכת;

5) חמצון היפרברי.

בטיפול בפארזיס בשלב מאוחר, אינטובציה טרנס-נאזלית מתמשכת של הקיבה היא תנאי הכרחי כל עוד אופי הסטגנציה של התוכן נמשך. יש צורך לקחת בחשבון את נפח ההפסדים כל 6 שעות ולמלא אותו כראוי במהלך תזונה פרנטרלית.

האכלה חלקית במזון נוזלי עם הרחבה הדרגתית של התזונה (בהתחשב במחלה הבסיסית ובאופי ההתערבות הכירורגית) מתחילה רק לאחר ביטול הגודש בקיבה.

השימוש באמצעי קבוצה II בילדים עם פרזיס שלב III רק מחמיר אותו ועלול בסופו של דבר לאלץ את המנתח לבצע ניתוח רלפרוטומיה מסוכן ביותר ולא מוצדק.

כדי לשחזר תפקוד לקוי של המעי, חסימות וגטטיביות אזוריות (פרינפריות, אפידורליות) הן בעלות חשיבות עליונה. ההשפעה האנטי-פארטית של חסימת אפידורל בולטת ביותר עם השימוש המניעתי שלה.

בהקשר זה, הרדמה אפידורלית ממושכת מסומנת באופן מוחלט בכל הילדים שנותחו בשל דלקת הצפק, חסימת מעיים ומחלות קשות אחרות של איברי הבטן.

כאשר משתמשים בהרדמה אפידורלית ממושכת בילדים שנותחו עקב דלקת הצפק, ההשפעות של שיתוק מעיים בשלב II-III נפסקות ברוב המוחלט של המקרים לא יאוחר מיומיים - תחילת 2 ימים.

חסימה אפידורלית ממושכת מביאה לשיקום תפקוד הפינוי המוטורי של המעי בימים הראשונים לאחר הניתוח ובכך מונעת במידה רבה את העלייה בשכרון.

ההשפעה המיטיבה של חסימה אפידורלית בטיפול בפארזיס לאחר ניתוח נובעת מהגורמים הבאים:

1) מצור סימפטי אזורי ארוך טווח;

2) הרדמה והפחתת לחץ תוך בטני על ידי הפחתת מתח השרירים;

3) השפעה ברורה של שיפור תנועתיות המעי והתאוששות מוקדמת של תפקוד הפינוי המוטורי שלו.

קשה להפריז בחשיבותם של כל אחד מהגורמים הללו. עם זאת, הראשון הוא החשוב ביותר.

רק במקרה שבו מושגת חסימה סימפטית אזורית במהלך הרדמה אפידורלית, ניתן לסמוך על ההשפעה המקסימלית בטיפול בשלבים מאוחרים של paresis ודלקת הצפק.

יתר על כן, באנלוגיה להשפעה הידועה של חסימה פרינפרית לפי A.V. Vishnevsky, הרדמה אפידורלית משפיעה באופן פעיל על התהליך הדלקתי באיברי הבטן על ידי ביטול כלי הדם ושיפור המיקרו-סירקולציה בדופן המעי ובפריטונאום.

החסימה המקסימלית של העצבות הסימפתטית תורמת במידה הרבה ביותר להפעלת פעילות פאראסימפטטית, המובילה לעלייה בתנועתיות המעיים.

כדי להשיג חסימה סימפטטית אזורית במהלך הרדמה אפידורלית (אם היא משמשת לטיפול בשלבים מאוחרים של פארזיס), יש צורך שהחומר ההרדמה המוזרק יחסום את שורשי מקטעי עמוד השדרה החזה-IV-XI - מקום היווצרות עצבי הצליאק. כידוע, עצבי הצליאק הגדולים, הקטנים והקטנים ביותר מהווים את החלק הסימפטי של מקלעת הצליאק - המרכז האוטונומי העיקרי לוויסות הטרופיזם והתפקוד המוטורי של המעי.

בקרת רנטגן שיטתית וניתוח תוצאות הטיפול גילו תלות קבועה ברורה של ההשפעה האנטי-פארטית ברמת קצה הקטטר המוכנס לחלל האפידורלי.

האופטימלי ביותר הוא מיקום הקצה הפנימי של הצנתר, המוכנס לחלל האפידורלי, ברמה של חוליות החזה IV-V.

בילדים מתחת לגיל 3 שנים, ניתן להשיג זאת עם ניקור וצנתור באזור בית החזה התחתון; בשל גודלו הקטן של החלל הפרידוראלי, חומר ההרדמה המוזרק יכסה גם את מקטעי בית החזה העליונים.

בילדים גדולים יותר, יש צורך לצנתר את החלל האפידורלי ברמה של חוליות החזה VI-VIII.

נכון להיום, בכל המקרים מתבצעת בקרת רנטגן על מיקום הצנתר המוחדר לחלל האפידורלי.

על מנת ליצור ניגוד לצנתר במהלך רדיוגרפיה, יש צורך להחדיר כל חומר ניגוד מסיס במים (urotrast, diode, verografin) לתוך לומן שלו בשיעור של 0,1-0,15 מ"ל של התמיסה עבור כל 20 ס"מ מאורך הצנתר; יש לתת עדיפות לצנתרים אטומים רדיואקטיביים.

מיקומו של צל הקטטר מדיאלי לבסיס התהליכים הרוחביים על התמונה הישירה ומול בסיס התהליכים השדרה על הצד המרמז על כך שהקטטר נמצא בהקרנה של תעלת השדרה הגרמית.

היעדר תסמינים של חסימה בעמוד השדרה לאחר הכנסת "מנת פעולה" של טרימקאין מעיד על מיקום הצנתר בחלל האפידורלי.

עם אישור צילום רנטגן של מיקום הצנתר בחלל האפידורלי ברמה המתאימה (IV-VI חוליות החזה), היעדר מוחלט של סימני רזולוציה של פרזיס מעיים לאחר 6-8 חסימות אפידורליות עוקבות מאפשר לנו להניח עם רמת סבירות גבוהה להתרחשות של מצב הדורש התערבות כירורגית חוזרת (חסימה מכנית). באותה מידה, הוראה זו חלה על מקרים של חידוש שיתוק מעי לאחר פתרונה הזמני בשלבים הראשונים.

מחברים: Drozdov A.A., Drozdova M.V.

אנו ממליצים על מאמרים מעניינים סעיף הערות הרצאה, דפי רמאות:

▪ ניתוח כללי. הערות הרצאה

▪ תורת הממשל והזכויות. עריסה

▪ מחלות מדבקות. הערות הרצאה

ראה מאמרים אחרים סעיף הערות הרצאה, דפי רמאות.

תקרא ותכתוב שימושי הערות על מאמר זה.

<< חזרה

חדשות אחרונות של מדע וטכנולוגיה, אלקטרוניקה חדשה:

עור מלאכותי לחיקוי מגע 15.04.2024

בעולם טכנולוגי מודרני בו המרחק הופך להיות נפוץ יותר ויותר, חשוב לשמור על קשר ותחושת קרבה. ההתפתחויות האחרונות בעור מלאכותי על ידי מדענים גרמנים מאוניברסיטת Saarland מייצגים עידן חדש באינטראקציות וירטואליות. חוקרים גרמנים מאוניברסיטת Saarland פיתחו סרטים דקים במיוחד שיכולים להעביר את תחושת המגע למרחקים. טכנולוגיה חדשנית זו מספקת הזדמנויות חדשות לתקשורת וירטואלית, במיוחד עבור אלה שמוצאים את עצמם רחוקים מיקיריהם. הסרטים הדקים במיוחד שפיתחו החוקרים, בעובי של 50 מיקרומטר בלבד, ניתנים לשילוב בטקסטיל וללבוש כמו עור שני. סרטים אלה פועלים כחיישנים המזהים אותות מישוש מאמא או אבא, וכמפעילים המשדרים את התנועות הללו לתינוק. הורים הנוגעים בבד מפעילים חיישנים המגיבים ללחץ ומעוותים את הסרט הדק במיוחד. זֶה ... >>

פסולת חתולים של Petgugu Global 15.04.2024

טיפול בחיות מחמד יכול להיות לעתים קרובות אתגר, במיוחד כשמדובר בשמירה על ניקיון הבית שלך. הוצג פתרון מעניין חדש של הסטארטאפ Petgugu Global, שיקל על בעלי החתולים ויעזור להם לשמור על ביתם נקי ומסודר בצורה מושלמת. הסטארט-אפ Petgugu Global חשפה אסלת חתולים ייחודית שיכולה לשטוף צואה אוטומטית, ולשמור על הבית שלכם נקי ורענן. מכשיר חדשני זה מצויד בחיישנים חכמים שונים המנטרים את פעילות האסלה של חיית המחמד שלכם ופועלים לניקוי אוטומטי לאחר השימוש. המכשיר מתחבר למערכת הביוב ומבטיח פינוי פסולת יעיל ללא צורך בהתערבות של הבעלים. בנוסף, לאסלה קיבולת אחסון גדולה הניתנת לשטיפה, מה שהופך אותה לאידיאלית עבור משקי בית מרובי חתולים. קערת המלטה לחתולים של Petgugu מיועדת לשימוש עם המלטה מסיסת במים ומציעה מגוון זרמים נוספים ... >>

האטרקטיביות של גברים אכפתיים 14.04.2024

הסטריאוטיפ שנשים מעדיפות "בנים רעים" כבר מזמן נפוץ. עם זאת, מחקר עדכני שנערך על ידי מדענים בריטים מאוניברסיטת מונאש מציע נקודת מבט חדשה בנושא זה. הם בדקו כיצד נשים הגיבו לאחריות הרגשית של גברים ולנכונותם לעזור לאחרים. ממצאי המחקר עשויים לשנות את ההבנה שלנו לגבי מה הופך גברים לאטרקטיביים לנשים. מחקר שנערך על ידי מדענים מאוניברסיטת מונאש מוביל לממצאים חדשים לגבי האטרקטיביות של גברים לנשים. בניסוי הראו לנשים תצלומים של גברים עם סיפורים קצרים על התנהגותם במצבים שונים, כולל תגובתם למפגש עם חסר בית. חלק מהגברים התעלמו מההומלס, בעוד שאחרים עזרו לו, כמו לקנות לו אוכל. מחקר מצא שגברים שהפגינו אמפתיה וטוב לב היו מושכים יותר לנשים בהשוואה לגברים שהפגינו אמפתיה וטוב לב. ... >>

חדשות אקראיות מהארכיון DNA של דברים 28.11.2019 חוקרים משוויץ וישראל מפתחים דרך לאחסן כמויות גדולות של מידע כמעט בכל מתקן. אז, הם יצרו ננו-כדורי זכוכית - "מולקולות DNA" - עם "הוראות" להדפסת אובייקט במדפסת תלת מימד, ו"תפרו" אותם לתוך האובייקט עצמו. להתפתחות זו קדמו שתי תגליות מהשנים האחרונות. האחת היא השיטה של ​​רוברט גראס לסימון מזונות בברקוד DNA המוטבע בחרוזי זכוכית זעירים. כדורי ננו כאלה משמשים, למשל, כאינדיקטורים לבדיקות גיאולוגיות או כסמנים שבאמצעותם ניתן להבחין בין מוצר מזון איכותי לבין מזויף. ברקוד הוא קוד של 100 סיביות (שילוב של "0" ו- "1" במאה תווים). במקביל, ניתן היה לאחסן כמויות אדירות של נתונים ב-DNA. עמיתו של גראס יניב ארליך, מדען ישראלי, פיתח שיטה שיכולה תיאורטית לאחסן 215 טרה-בייט של נתונים בגרם אחד של מולקולות DNA. וגראס הצליח לאחסן אלבום מוזיקה שלם ב-DNA, שהוא 000 מגה-בייט של נתונים. כעת, מדענים, לאחר ששילבו את ההמצאות שלהם, יוצרים דרך חדשה לאחסון נתונים - "ה-DNA של הדברים". כדוגמה, החוקרים הדפיסו בתלת מימד פסלון פלסטיק של ארנב, המכילה הוראות (כ-3 קילובייט של נתונים) להדפסת אובייקט. החוקרים השיגו זאת על ידי הוספת חרוזי זכוכית זעירים לפלסטיק המכילים מידע על איך וממה עשוי החפץ. ובדיוק כמו בביולוגיה, השיטה הטכנולוגית החדשה הזו שומרת מידע במשך כמה דורות. על ידי חילוץ ה"הוראה" מחלק קטן של הפסלון ושימוש בו להדפסת יצירה חדשה, הצליחו המדענים לחזור על ההדפסה חמש פעמים, ויצרו "נכד-רבא-רבא" של הארנב המקורי. הטכנולוגיה יכולה לשמש לתיוג תרופות או חומרי בניין כגון דבקים או צבעים. מדענים מסבירים שניתן לאחסן מידע איכותי ישירות בתכשיר או בחומר עצמו. המשמעות היא שרשויות הבריאות יכולות לקרוא את תוצאות בדיקות בקרת איכות המוצר ישירות מהמוצר. ועובדים המשפצים בניין יכולים לברר באיזה מוצרי יצרן נעשה שימוש במבנה המקורי של הבניין.

עוד חדשות מעניינות:

▪ חור שחור יכול להפוך לפורטל

▪ מתח ממושך מוחק את הזיכרון

▪ איך דינוזאורים רצו

▪ מיקרוסופט תשחרר סמארטפון מהפכני

▪ אכילה בלילה מסוכנת למוח

עדכון חדשות של מדע וטכנולוגיה, אלקטרוניקה חדשה

חומרים מעניינים של הספרייה הטכנית החופשית:

▪ חלק של האתר אנציקלופדיה גדולה לילדים ולמבוגרים. בחירת מאמרים

▪ מאמר מולדת או מוות! ביטוי עממי

▪ מאמר כיצד נמדד המרחק לכוכבים? תשובה מפורטת

▪ מאמר עבודה עם מכסחת דשא. הוראה סטנדרטית בנושא הגנת העבודה

▪ מאמר ממירים פוטואלקטריים. אנציקלופדיה של רדיו אלקטרוניקה והנדסת חשמל

▪ מאמר שימוש באולטרסאונד. אנציקלופדיה של רדיו אלקטרוניקה והנדסת חשמל

השאר את תגובתך למאמר זה:

כל השפות של דף זה

Arabic	Hebrew	Polish
Bengali	Hindi	Portuguese
Chinese	Italian	Spanish
English	Japanese	Turkish
French	Korean	Ukrainian
German	Malay	Vietnamese

בית | הספרייה | מאמרים | <font><font>מפת אתר</font></font> | ביקורות על האתר

www.diagram.com.ua
2000-2024