ספריה טכנית בחינם

מיילדות וגניקולוגיה. הערות ההרצאה: בקצרה, החשוב ביותר

מדריך / הערות הרצאה, דפי רמאות

הערות למאמר

תוכן העניינים

1. אנטומיה ופיזיולוגיה של איברי המין הנשיים (אנטומיה של איברי המין הנשיים. פיזיולוגיה של מערכת הרבייה הנשית. אנטומיה של האגן הנשי)
2. הריון הוא פיזיולוגי (הפריה והתפתחות הביצית המופרית. שינויים בגוף האישה במהלך ההריון)
3. אבחון הריון (סימנים סבירים (מוטלים בספק). סימנים סבירים להריון)
4. סימני בגרות עובריים, גודל ראש וגוף של עובר בוגר
5. בדיקת אישה בלידה (אנמנזה. בדיקה גופנית. בדיקות מעבדה. הערכת מצב העובר בזמן הלידה)
6. לידה פיזיולוגית (תקופות של צירים. לידה דרך תעלת הלידה)
7. שיכוך כאבים בלידה (הכנה פסיכופרופילקטית. שיכוך כאבים תרופתיים)
8. ניהול השלב השני של הלידה
9. ניהול השלב השלישי של הלידה
10. לידה עם מצג עכוז של העובר
11. לידה עם מצג אקסטנסור של ראש העובר
12. מיקום רוחבי ואלכסוני של העובר
13. לידה עם צניחת לולאה של חבל הטבור, חלקים קטנים של העובר, עובר גדול, הידרוצפלוס עוברי
14. חריגות של עבודה (תקופה מקדימה פתולוגית. פעילות לידה חלשה. פעילות לידה אלימה. טטנוס ברחם. חוסר תיאום בפעילות הלידה)
15. שליה previa
16. פגיעה בלידה
17. רעלנות של נשים בהריון
18. דימום מהרחם במהלך ההריון
19. טיפול עירוי-עירוי של איבוד דם מסיבי חריף במיילדות וגינקולוגיה
20. הריון חוץ רחמי
21. מחלות דלקתיות של איברי המין הנשיים (ואגינוזיס חיידקי. זיהום כלמידיאלי. זיהומים ויראליים. קולפיטיס קנדידלי. זיהום בנגיף הפפילומה האנושי. זיהומים ספציפיים)
22. מחלות דלקתיות של הרחם ורקמת הרחם (אנדומטריטיס. Pelvioperitonitis. Parametritis)
23. אי סדירות במחזור
24. אנדומטריוזיס
25. מיומה של הרחם
26. הריון הוא מרובה
27. מוות עובר תוך רחמי. פעולות השמדת פירות (מוות עוברי תוך רחמי. קרניוטומיה. עריפת ראש. קלידוטומיה. הוצאת קרביים. ספונדילוטומיה)

הרצאה מספר 1. אנטומיה ופיזיולוגיה של איברי המין הנשיים

1. אנטומיה של איברי המין הנשיים

איברי המין של האישה מחולקים בדרך כלל לחיצוניות ופנימיות. איברי המין החיצוניים הם הערווה, השפתיים הגדולות והקטנות, הדגדגן, הפרוזדור של הנרתיק וקרום הבתולים. האיברים הפנימיים כוללים את הנרתיק, הרחם, החצוצרות והשחלות.

איברי מין חיצוניים

חֵיק הוא אזור עשיר בשומן תת עורי, מכוסה שיער בבגרות, בצורת משולש, כשהבסיס פונה כלפי מעלה.

שפתיים גדולות נוצר על ידי שני קפלי עור המכילים רקמת שומן, בלוטות חלב וזיעה. הם מחוברים זה לזה על ידי הקומיסורה הקדמית והאחורית, ומופרדים על ידי הפער באברי המין. בעובי השליש התחתון של השפתיים הגדולות נמצאות בלוטות גדולות של הפרוזדור - בלוטות ברתולין, שהסוד הבסיסי שלהן מעניק לחות לכניסה לנרתיק ומדלל את נוזל הזרע. צינורות ההפרשה של בלוטות אלו נפתחות בחריץ שבין השפתיים הקטנות לקרום הבתולים.

שפתיים קטנות הם קרום רירי בצורה של שני קפלים. הם ממוקמים מדיאלית מהשפתיים הגדולות. בדרך כלל, המשטחים הפנימיים של השפתיים הגדולות והקטנות במגע, הפער באברי המין סגור.

דגדגן הוא איבר הדומה לפין הגברי, הממוקם בפינה הקדמית של סדק איברי המין, מורכב משני גופי מערות, מצוידים בשפע של כלי דם ומקלעות עצביות.

פרוזדור נרתיקי - החלל התחום על ידי השפתיים הקטנות. הוא פותח את הפתח החיצוני של השופכה, את צינורות ההפרשה של הבלוטות הגדולות של הפרוזדור, את הכניסה לנרתיק.

קְרוּם הַבְּתוּלִים הוא מחיצת רקמת חיבור דקה המפרידה בין איברי המין החיצוניים והפנימיים. יש לו חור, בהתאם לצורתו ולמיקומו של קרום הבתולים, הוא יכול להיות חצי-נורי, טבעתי, משונן, אונות. קרום הבתולים נקרע במהלך המגע המיני הראשון, השרידים ממנו נקראים פטריות בתולים ולאחר הפסקות נוספות בלידה - פפילות הדס.

איברי מין פנימיים

נַרְתִיק זהו צינור שרירי-סיבי באורך 8-10 ס"מ. הוא ממוקם בחלל האגן, צמוד לשופכה ושלפוחית ​​השתן מלפנים ולפי הטבעת מאחור. דפנות הנרתיק במגע זה עם זה ובחלק העליון, סביב החלק הנרתיק של צוואר הרחם יוצרים שקעים בצורת כיפה - הקמרונות הצדדיים הקדמיים, האחוריים, הימניים והשמאליים של הנרתיק. העמוק שבהם הוא הפורניקס האחורי. הוא צובר את התוכן של הנרתיק. דפנות הנרתיק מורכבות מקרום רירי, שכבה שרירית ורקמה מסביב. הקרום הרירי של הנרתיק מכוסה באפיתל קשקשי מרובד, בעל צבע ורוד וקפלים רוחביים רבים, המבטיחים את הרחבה שלו במהלך הלידה. אין בלוטות ברירית הנרתיק, אך היא תמיד במצב לחות עקב הזעת נוזלים מהדם, מכלי הלימפה והיצמדות של בלוטות הפרשת צוואר הרחם, בלוטות הרחם, תאי אפיתל, מיקרואורגניזמים וליקוציטים. אצל אישה בריאה הפרשות אלו הן ריריות בטבען, צבען חלבי, ריח אופייני וחומציות. בהתאם לאופי המיקרופלורה, נהוג להבחין בארבע דרגות טוהר של תוכן הנרתיק. בדרגת הטוהר הראשונה, רק מקלות נרתיק ותאי אפיתל בודדים נמצאים בתוכן הנרתיק החומצי. בדרגת הטוהר השנייה, מקלות הנרתיק הופכים קטנים יותר, קוקוסים בודדים מופיעים, לויקוציטים בודדים, התגובה נשארת חומצית. שתי דרגות הטוהר נחשבות נורמליות. דרגת הטוהר השלישית מאופיינת בתגובה אלקלית, דומיננטיות של לויקוציטים, קוקוסים וסוגים אחרים של חיידקים. בדרגת הטוהר הרביעית, חסרים מקלות נרתיק, מגוון של פלורה פתוגנית מיקרוביאלית (קוקי, E. coli, Trichomonas וכו '), מספר רב של לויקוציטים נמצאים בתוכן.

הרחם - איבר בצורת אגס שריר חלק חלול, שטוח בכיוון האנטירופוסטריורי. ברחם, הגוף, האיסטמוס והצוואר נבדלים. החלק הקמור העליון של הגוף נקרא קרקעית הרחם. לחלל הרחם צורה של משולש, שבפינותיו העליונות נפתחים פתחי החצוצרות. בחלק התחתון, חלל הרחם, המצטמצם, עובר לתוך האיסתמוס ומסתיים בלוע פנימי.

צוואר הרחם - זוהי צורה גלילית צרה של החלק התחתון של הרחם. הוא מבחין בין החלק הנרתיק, הבולט לתוך הנרתיק מתחת לקשתות, לבין החלק העליון העל-ווגינלי, הממוקם מעל הקשתות. בתוך צוואר הרחם עוברת תעלה צווארית (צווארית) צרה באורך 1-1,5 ס"מ, שחלקה העליון מסתיים בלוע פנימי, והתחתון מסתיים בחיצוני. תעלת צוואר הרחם מכילה פקק רירי המונע חדירת מיקרואורגניזמים מהנרתיק אל הרחם. אורך הרחם אצל אישה בוגרת הוא בממוצע 7-9 ס"מ, עובי הדפנות הוא 1-2 ס"מ. משקל הרחם שאינו בהריון הוא 50-100 גרם. דפנות הרחם מורכבות משלושה ס"מ. שכבות. השכבה הפנימית היא קרום רירי (אנדומטריום) עם בלוטות רבות, מכוסה באפיתל ריסי. בקרום הרירי מבחינים בשתי שכבות: השכבה הצמודה לממברנה השרירית (בזאלית), ושכבת פני השטח - זו הפונקציונלית, העוברת שינויים מחזוריים. רוב דופן הרחם היא השכבה האמצעית - השרירי (myometrium). המעיל השרירי נוצר על ידי סיבי שריר חלקים המרכיבים את השכבות המעגליות החיצוניות והפנימיות. השכבה החיצונית - סרווית (פרימטריה) היא הצפק המכסה את הרחם. הרחם ממוקם בחלל האגן הקטן בין שלפוחית ​​השתן לפי הטבעת באותו מרחק מדפנות האגן. גוף הרחם מוטה לפנים, לכיוון הסימפיזה (אנטיגרסה של הרחם), בעל זווית קהה ביחס לצוואר (אנטיפלקסיה של הרחם), פתוחה קדמית. צוואר הרחם פונה לאחור, מערכת ההפעלה החיצונית צמודה לפורניקס האחורי של הנרתיק.

החצוצרות להתחיל מפינות הרחם, ללכת לצדדים לדפנות הצדדיות של האגן. אורכם 10-12 ס"מ ועובי 0,5 ס"מ.

דפנות הצינורות מורכבות משלוש שכבות: הפנימית - רירית, מכוסה באפיתל ריסי חד-שכבתי, שהריסים שלו מרצדים לכיוון הרחם, האמצעית - שרירית והחיצונית - סרוסית. בצינור מובחן החלק הבין-סטיציאלי העובר בעובי דופן הרחם, האיסתמי - החלק האמצעי המצומצם ביותר והאמפולרי - החלק המורחב של הצינורית, המסתיים במשפך. קצוות המשפך נראים כמו שוליים - פימבריה.

שחלות בלוטות מזווגות בצורת שקדים, בגודל 3,5-4, 1-1,5 ס"מ, במשקל 6-8 גרם. הן ממוקמות משני צידי הרחם, מאחורי הרצועות הרחבות, נצמדות ליריעות האחוריות שלהן. השחלה מכוסה בשכבת אפיתל, שמתחתיה ממוקמת האלבוגינאה, חומר קליפת המוח ממוקם עמוק יותר, שבו ישנם זקיקים ראשוניים רבים בשלבי התפתחות שונים, הגופיף הצהוב. בתוך השחלה נמצאת המדוללה, המורכבת מרקמת חיבור עם כלים ועצבים רבים. במהלך ההתבגרות בשחלות, מתרחש באופן קצבי תהליך ההבשלה והשחרור לחלל הבטן של ביציות בוגרות המסוגלות להפריה חודשית. תהליך זה מכוון ליישום פונקציית הרבייה. התפקוד האנדוקריני של השחלות מתבטא בייצור הורמוני מין, שבהשפעתם במהלך ההתבגרות מתרחשת התפתחות מאפיינים מיניים משניים ואיברי מין. הורמונים אלו מעורבים בתהליכים המחזוריים המכינים את גוף האישה להריון.

מנגנון רצועה של איברי המין וסיבים של האגן הקטן

מנגנון המתיחה של הרחם מורכב מרצועות, הכוללות רצועות עגולות, רחבות, משפך-אגן ורצועות תקינות של השחלות. רצועות עגולות משתרעות מפינות הרחם, מלפנים לחצוצרות, עוברות דרך תעלת המפשעתיות, מתחברות בסימפיזה הערווה, מושכות את החלק התחתון של הרחם קדימה (אנטיגרסה). רצועות רחבות יוצאות בצורה של יריעות כפולות של צפק מצלעות הרחם לדפנות הצדדיות של האגן. בחלקים העליונים של רצועות אלו, החצוצרות עוברות, והשחלות מחוברות ליריעות האחוריות. רצועות משפך-אגן, בהיותן המשך של הרצועות הרחבות, עוברות מהמשפך של הצינור לדופן האגן. רצועות משלו של השחלות עוברות מתחתית הרחם לאחור ומתחת הפריקה של החצוצרות מחוברות לשחלות. מנגנון הקיבוע כולל רצועות סקרו-רחמיות, ראשיות, רחמיות וסקו-פוביות. רצועות העצה-רחם משתרעות מהמשטח האחורי של הרחם באזור המעבר של הגוף לצוואר, מכסות את פי הטבעת משני הצדדים ומוצמדות למשטח הקדמי של העצה. רצועות אלו מושכות את צוואר הרחם לאחור. הרצועות העיקריות עוברות מהחלק התחתון של הרחם לדפנות הצדדיות של האגן, הרחם - מהחלק התחתון של הרחם מלפנים, לשלפוחית ​​השתן ובהמשך לסימפיזה, כמו הווסיקופובי. החלל מהחלקים הצדדיים של הרחם ועד לדפנות האגן תופס על ידי הסיב הפרמטרי הפרי-רחמי (parametrium), בו עוברים הכלים והעצבים.

בלוטות חלב

הן בלוטות זיעה מתוקנות. במהלך ההתבגרות, לבלוטת החלב יש מבנה דמוי צביר והיא מורכבת משלפוחיות רבות - alveoli, היוצרות אונות גדולות. מספר האונות הוא 15-20, שלכל אחת מהן יש צינור הפרשה משלה, הנפתח באופן עצמאי על פני הפטמה. כל צינור חלב, לפני שהוא מגיע אל פני הפטמה, יוצר התרחבות בצורת שק - סינוס החלב. חללים בין-לובאריים מלאים בשכבות של רקמת חיבור ושומן סיבית. האונות של בלוטות החלב מכילות תאים המייצרים סוד - חלב. על פני הבלוטה נמצאת הפטמה, מכוסה בעור עדין ומקומט ובעלת צורה חרוטית או גלילית. תפקידן של בלוטות החלב הוא ייצור חלב.

2. פיזיולוגיה של מערכת הרבייה הנשית

למערכת הרבייה הנשית ארבעה תפקידים ספציפיים: מחזור, רבייה, רבייה והפרשה.

מחזור הווסת.

מחזור חודשי שינויים מורכבים שחוזרים על עצמם באופן קצבי במערכת הרבייה ובכל הגוף של האישה נקראים, המכינים אותה להריון. משך מחזור אחד נספר מהיום הראשון של הווסת האחרונה ועד היום הראשון של הווסת הבאה. בממוצע, זה 28 ימים, לעתים רחוקות יותר 21-22 או 30-35 ימים. משך הווסת הוא בדרך כלל 3-5 ימים, איבוד דם הוא 50-150 מ"ל. צבעו של דם הווסת כהה ואינו נקרש. שינויים במהלך המחזור החודשי בולטים ביותר באיברי מערכת הרבייה, בעיקר בשחלות (מחזור השחלות) וברירית הרחם (מחזור הרחם). תפקיד חשוב בוויסות המחזור שייך למערכת ההיפותלמוס-יותרת המוח. בהשפעת גורמי שחרור של ההיפותלמוס בבלוטת יותרת המוח הקדמית, מיוצרים הורמונים גונדוטרופיים הממריצים את תפקוד הגונדות: מגרה זקיקים (FSH), luteinizing (LH) ו-luteotropic (LTH). FSH מקדם את הבשלת הזקיקים בשחלות וייצור הורמון זקיק (אסטרוגן). LH ממריץ את התפתחות הגופיף הצהוב, ו-LTH - ייצור הורמון הגופיף הצהוב (פרוגסטרון) והפרשת בלוטות החלב. במחצית הראשונה של המחזור החודשי שולט הייצור של FSH, במחצית השנייה - LH ו-LTH. בהשפעת ההורמונים הללו מתרחשים שינויים מחזוריים בשחלות.

מחזור שחלות.

מחזור זה מורכב מ-3 שלבים:

1) התפתחות הזקיק - שלב זקיק;

2) קרע של זקיק בוגר - שלב הביוץ;

3) התפתחות הגופיף הצהוב - שלב לוטאלי (פרוגסטרון).

בשלב הזקיק של המחזור השחלתי מתרחשת הצמיחה וההבשלה של הזקיק, התואמת את המחצית הראשונה של המחזור החודשי. ישנם שינויים בכל מרכיבי הזקיק: עלייה, הבשלה וחלוקה של הביצית, עיגול ורבייה של תאי האפיתל הזקיק, ההופך לקרום גרגירי של הזקיק, התמיינות של קרום רקמת החיבור לתוך הזקיק. חיצוני ופנימי. בעובי הקרום הגרגירי מצטבר נוזל זקיק שדוחף את תאי האפיתל הזקיק מצד אחד לביצית, מצד שני - לדופן הזקיק. האפיתל הזקיק המקיף את הביצית נקרא כתר זוהר. כשהזקיק מתבגר, הוא מייצר הורמוני אסטרוגן בעלי השפעה מורכבת על איברי המין ועל כל גופה של האישה. במהלך ההתבגרות הם גורמים לצמיחה והתפתחות של איברי המין, להופעת מאפיינים מיניים משניים, במהלך ההתבגרות - עלייה בטונוס ובריגוש של הרחם, לשגשוג תאי רירית הרחם. לקדם את ההתפתחות והתפקוד של בלוטות החלב, לעורר תחושה מינית.

בִּיוּץ נקרא תהליך הקרע של זקיק בוגר ושחרור ביצית בוגרת מחללה, המכוסה מבחוץ בקרום מבריק ומוקפת בתאים של הכתר הזוהר. הביצית חודרת לחלל הבטן ובהמשך אל החצוצרה, שבאמפולה שלה מתרחשת ההפריה. אם לא מתרחשת הפריה, לאחר 12-24 שעות הביצית מתחילה להתפרק. הביוץ מתרחש באמצע המחזור החודשי. לכן, הזמן הזה הוא הכי נוח להתעברות.

שלב ההתפתחות של הגופיף הצהוב (לוטאלי) תופס את המחצית השנייה של המחזור החודשי. במקום הזקיק שנקרע לאחר הביוץ, נוצר גוף צהוב המייצר פרוגסטרון. בהשפעתה מתרחשות טרנספורמציות הפרשה של רירית הרחם, הנחוצות להשתלה והתפתחות הביצית העוברית. פרוגסטרון מפחית את ההתרגשות והתכווצות של הרחם, ובכך תורם לשימור ההריון, ממריץ את התפתחות הפרנכימה של בלוטות החלב ומכין אותן להפרשת חלב. בהיעדר הפריה בסוף השלב הלוטאלי, הגופיף הצהוב נסוג, ייצור הפרוגסטרון נפסק וזקיק חדש מתחיל להבשיל בשחלה. אם התרחשה הפריה והתרחש הריון, אז הגופיף הצהוב ממשיך לגדול ולתפקד במהלך החודשים הראשונים של ההריון ונקרא גופי צהוב של הריון.

מחזור רחם.

מחזור זה מצטמצם לשינויים ברירית הרחם ויש לו משך זהה לזה השחלתי. הוא מבחין בין שני שלבים - התפשטות והפרשה, ולאחר מכן דחייה של השכבה התפקודית של רירית הרחם. השלב הראשון של מחזור הרחם מתחיל לאחר סיום הדחייה (פיזור) של רירית הרחם במהלך הווסת. בשלב ההתפשטות, אפיתליזציה של פני הפצע של רירית הרחם מתרחשת עקב האפיתל של בלוטות השכבה הבסיסית. השכבה התפקודית של הקרום הרירי של הרחם מתעבה בחדות, בלוטות רירית הרחם רוכשות צורה מתפתלת, הלומן שלהן מתרחב. שלב ההתפשטות של רירית הרחם עולה בקנה אחד עם השלב הפוליקולרי של המחזור השחלתי. שלב ההפרשה תופס את המחצית השנייה של המחזור החודשי, במקביל לשלב ההתפתחות של הגופיף הצהוב. בהשפעת הורמון הגופיף הצהוב פרוגסטרון, השכבה התפקודית של רירית הרחם משוחררת עוד יותר, מעובה ומחולקת בבירור לשני אזורים: ספוגית (ספוגית), גובלת בשכבה הבסיסית, ושטחית יותר, קומפקטית. גליקוגן, זרחן, סידן וחומרים אחרים מופקדים בקרום הרירי, נוצרים תנאים נוחים להתפתחות העובר אם התרחשה הפריה. בהיעדר הריון בסוף המחזור החודשי, הגופיף הצהוב בשחלה מת, רמת הורמוני המין יורדת בחדות, והשכבה התפקודית של רירית הרחם שהגיעה לשלב ההפרשה נדחית ומופיעה הווסת.

3. אנטומיה של האגן הנשי

מבנה האגן לנשים יש חשיבות רבה במיילדות, שכן האגן משמש כתעלת הלידה שדרכה נולד העובר. האגן מורכב מארבע עצמות: שתי עצמות אגן, עצם העצה ועצם הזנב.

עצם אגן (אינומינציה). מורכב משלוש עצמות מאוחדות: הכסל, הערווה והאיסיום. עצמות האגן מחוברות דרך מפרק סקרו-איליאקי מזווג, כמעט בלתי ניתן להזזה, מפרק למחצה לא פעיל - סימפיזה ומפרק סקרוקוקסיגיאלי נע. מפרקי האגן מחוזקים ברצועות חזקות ובעלי שכבות סחוסיות. הכסל מורכב מגוף וכנף, מורחבים כלפי מעלה ומסתיימים בציצה. מלפנים, לפסגה שתי בליטות - סוככי אנטטרופר ו-anteroinferior, מאחור יש סוככים עליונים אחוריים ואחוריים תחתונים. האיסצ'יום מורכב מגוף ושני ענפים. הענף העליון הולך מהגוף כלפי מטה ומסתיים בשקפת האיסכיאלית. הענף התחתון מכוון לפנים ולמעלה. על המשטח האחורי של זה יש בליטה - עמוד השדרה ischial. לעצם הערווה יש גוף, ענפים עליונים ותחתונים. בקצה העליון של הענף העליון של עצם הערווה יש ציצה חדה, המסתיימת מלפנים עם פקעת ערווה.

סאקרום מורכב מחמש חוליות התמזגות. על פני השטח הקדמיים של בסיס העצה, בליטה היא הצוק הקודש (פרומונטוריום). קודקוד העצה מחובר בצורה נעה עֶצֶם הָעֹקֶץהמורכב מארבע עד חמש חוליות התמזגות לא מפותחות. ישנם שני חלקים של האגן: האגן הגדול והקטן, ביניהם יש גבול, או קו חסר שם. האגן הגדול זמין לבדיקה ומדידה חיצונית, בניגוד לאגן הקטן. גודל האגן הקטן נשפט לפי גודל האגן הגדול. באגן הקטן מבחינים בכניסה, חלל ויציאה. בחלל האגן ישנם חלקים צרים ורחבים. בהתאם לכך, ארבעה מישורים של האגן הקטן מובחנים על תנאי. מישור הכניסה לאגן הקטן הוא הגבול בין האגן הגדול לקטן. בכניסה לאגן, הגודל הגדול ביותר הוא הרוחבי. בחלל האגן הקטן מובחן על תנאי המישור של החלק הרחב של חלל האגן הקטן, שבו הממדים הישירים והרוחביים שווים, ומישור החלק הצר של חלל האגן הקטן, כאשר הממדים הישירים גדולים במקצת מהרוחבים. במישור היציאה של האגן הקטן ובמישור החלק הצר של האגן הקטן, הגודל הישיר גובר על הרוחב. במונחים מיילדותיים, הממדים הבאים של האגן הקטן חשובים: מצומד אמיתי, מצומד אלכסוני וגודל ישיר של מוצא האגן. הצמוד האמיתי, או המיילדותי, הוא הגודל הישיר של הכניסה לאגן הקטן. זהו המרחק משכמיית העצה לנקודה הבולטת ביותר על פני השטח הפנימיים של סימפיזה הערווה. בדרך כלל הוא 11 ס"מ. הצמוד האלכסוני נקבע במהלך בדיקה נרתיקית. זהו המרחק בין שכמיית הקודש לקצה התחתון של הסימפיזה. בדרך כלל הוא 12,5-13 ס"מ. הגודל הישיר של היציאה מהאגן הקטן עובר מהחלק העליון של עצם הזנב לקצה התחתון של הסימפיזה והוא 9,5 ס"מ. במהלך הלידה, כאשר העובר עובר דרך האגן הקטן, גודל זה גדל ב-1,5-2 ס"מ עקב הסטייה של קצה עצם הזנב מאחור. הרקמות הרכות של האגן מכסות את אגן העצם מהמשטחים החיצוניים והפנימיים ומיוצגות על ידי רצועות המחזקות את מפרקי האגן, כמו גם שרירים. חשובים במיילדות הם השרירים הממוקמים במוצא האגן. הם סוגרים את תחתית תעלת העצם של האגן הקטן ויוצרים את רצפת האגן.

פרינאום מיילדותי (קדמי). נקרא אותו חלק של רצפת האגן, שנמצא בין פי הטבעת לקומיסורה האחורית של השפתיים. החלק של רצפת האגן שבין פי הטבעת לעצם הזנב נקרא מפשעה אחורית. שרירי רצפת האגן, יחד עם הפאשיה, יוצרים שלוש שכבות. שלוש השכבות הללו יכולות להימתח וליצור צינור רחב - המשך של תעלת הלידה הגרמית, שמשחקת תפקיד גדול בגירוש העובר במהלך הלידה. החזקה ביותר היא השכבה העליונה (הפנימית) של שרירי רצפת האגן, המורכבת משריר זוגי המרים את פי הטבעת, ונקראת דיאפרגמה של האגן. השכבה האמצעית של השרירים מיוצגת על ידי הסרעפת האורגניטלית, התחתונה (החיצונית) - על ידי מספר שרירים שטחיים המתכנסים במרכז הגיד של הפרינאום: בולבוס-ספוגית, איסכיוקברנוסוס, שריר פרינאום רוחבי שטחי וספינקטר חיצוני של פי הטבעת. רצפת האגן מבצעת את הפונקציות החשובות ביותר, בהיותה תמיכה לאיברים הפנימיים והאחרים של חלל הבטן. כשל בשרירי רצפת האגן מוביל לצניחת וצניחת איברי המין, שלפוחית ​​השתן, פי הטבעת.

הרצאה מספר 2. הריון פיזיולוגי

1. הפריה והתפתחות הביצית

הפריה היא תהליך של חיבור תאי מין זכריים ונשיים. זה מתרחש באמפולה של החצוצרה. מרגע זה מתחיל הריון.

נדידת ביצית מופרית

ביצית ריסוק מופרית נעה לאורך הצינור לכיוון הרחם וביום 6-8 מגיעה לחללה. קידום הביצית מקל על ידי התכווצויות פריסטלטיות של החצוצרות, כמו גם הבהוב של הריסים של האפיתל.

השתלת ביצית מופרית

הקרום הרירי של הרחם עד שהביצית המופרית נכנסת לחלל הרחם מעובה בצורה חדה ורופפת. גליקוגן מצטבר באנדומטריום עקב השפעת הורמון הגופיף הצהוב. רירית הרחם במהלך ההריון נקראת מכריעאו פגז נופל. ביצית מופרית, שהשכבה החיצונית שלה היא טרופובלסט, עקב נוכחותם של אנזימים פרוטאוליטיים, ממיסה את הדcidua, שוקעת בעוביה ומשתלת.

שִׁליָה

בסוף החודש הראשון להריון, הביצית העוברית מוקפת מכל הצדדים בווילי כוריוניים, שבתחילה אין להם כלי דם. בהדרגה מתרחשת וסקולריזציה של הכוריון: כלי העובר צומחים לתוך ה-villi שלו. בחודש ה-1-2 להריון מתחילה ניוון של ה-chorionic villi בקוטב אחד של ביצית העובר הפונה לחלל הרחם. בחלק הנגדי של הכוריון, השקוע בקרום הרירי, הווילי גדלים בצורה נהדרת ובתחילת החודש הרביעי הופכים לשליה. בנוסף לווילי הכוריוניים, המהווים את עיקר השליה, לוקח חלק ביצירתו ה-decidua של הרחם (חלק האם של השליה). השליה משחררת לגוף האם קומפלקס מורכב של הורמונים וחומרים פעילים ביולוגית. יש חשיבות מיוחדת לפרוגסטרון, התורם להתפתחות ושימור ההריון. להתפתחות ההריון יש חשיבות רבה גם להורמונים אסטרוגנים: אסטרדיול, אסטריול ואסטרון. עד סוף ההריון, השליה בקוטר של 3-4 ס"מ, עובי של 15-18 ס"מ ומסה של 2-3 גרם. נבדלים שני משטחים בשליה: פנימי (עובר) וחיצוני (אימהי) . על פני הפרי, המכוסים בקרום מימי, יש כלים המתפצלים באופן רדיאלי מחבל הטבור. פני השטח האימהיים מורכבים מ-500-600 אונות. השליה מבצעת את תפקיד חילוף החומרים בין האם לעובר, פונקציה של מחסום, והיא גם בלוטה אנדוקרינית עוצמתית. דם אימהי נשפך לחלל הבין-דבעי ושוטף את הוויליות הכוריוניות. דם האם והעובר אינו מתערבב.

טָבּוּרִי

זהו מבנה דמוי חוט שבו עוברים שני עורקים ווריד אחד. דם ורידי זורם מהעובר לשליה דרך העורקים, ודם עורקי זורם דרך הווריד אל העובר. הצמדת חבל הטבור עשויה להיות מרכזית, אקסצנטרית, שולית או נדן. אורכו התקין של חבל הטבור הוא בממוצע 50 ס"מ. הלידה לאחר הלידה נוצרת מהשליה, חבל הטבור, ממברנות העובר (אמניון וכוריון) ויוצאת מהרחם לאחר לידת העובר.

מי שפיר

הם נוצרים כתוצאה מהפרשת אפיתל השפיר, אקסטראוסיה מדם האם ופעילות הכליות של העובר. עד סוף ההריון מצטברים כ-1-1,5 ליטר מים. המים מכילים הורמונים, חלבון בכמות של 2-4 גרם/ליטר, אנזימים, מאקרו ומיקרו-אלמנטים, פחמימות וחומרים נוספים.

2. שינויים בגוף האישה במהלך ההריון

בקשר להתפתחות העובר בגוף של אישה בהריון, מתרחש ארגון מחדש גדול של פעילות המערכות והאיברים החשובים ביותר. במהלך ההיריון מתרחשים שינויים פיזיולוגיים המכינים את גוף האישה ללידה והאכלה, וגם תורמים להתפתחות תקינה של העובר. משקל הגוף של האישה עולה, במיוחד במחצית השנייה של ההריון. העלייה השבועית בתקופה זו היא 300-350 גרם. בממוצע משקל הגוף עולה ב-12 ק"ג עד סוף ההריון, מתוכם 75% נופל על משקל העובר, השליה, הרחם, מי השפיר ועלייה כמות הדם במחזור.

מערכת הלב וכלי הדם

ברחם, מספר כלי הדם גדל באופן משמעותי, מופיעה מחזור דם חדש (רחם-שליה). זה מוביל לעבודה מוגברת של הלב, וכתוצאה מכך דופן שריר הלב מתעבה מעט, עוצמת התכווצויות הלב עולה. קצב הדופק עולה ב-10-12 פעימות לדקה. נפח הדם במחזור מתחיל לעלות בשליש הראשון. בשליש השני של ההריון, העלייה ב-BCC היא מקסימלית. בסוף השליש השלישי, ה-BCC גבוה פי 1,4-1,5 מהראשוני. לעלייה בנפח הפלזמה והאריתרוציטים במחזור יש פרופורציות לא שוות. לפיכך, נפח הפלזמה גדל בממוצע פי 1,5 עד השבוע ה-40 להריון, ונפח תאי הדם האדומים במחזור - רק פי 1,2. כתוצאה מכך, מתרחשת תופעת הדמילול הפיזיולוגי, או אנמיה רבייה. הודות לשינויים המודינמיים במערכת הלב וכלי הדם, ניתנים תנאים נוחים באופן מיטבי לחיי האם והעובר. ישנם גם כמה שינויים במערכת קרישת הדם שיש לעקוב אחריהם. ישנה עלייה בריכוז גורמי הקרישה בפלזמה, כלומר הכנת גוף האישה לאובדן דם במהלך הלידה.

מערכת נשימה

במהלך ההריון הם מבצעים עבודה אינטנסיבית, שכן התהליכים המטבוליים בין העובר לאם דורשים כמות גדולה של חמצן. עד סוף ההיריון, נפח הנשימה הדקות של נשים בלידה עולה בממוצע פי 1,5 עקב עלייה בנפח השאיפה ובקצב הנשימה. היפר-ונטילציה פיזיולוגית במהלך הלידה מלווה בהיפוקפניה, שהיא התנאי החשוב ביותר לפיזור תקין של פחמן דו חמצני מהעובר אל האם.

איברי עיכול

שינויים מתבטאים בבחילות, הקאות בוקר, ריור מוגבר, הפחתה ואף סטייה של תחושות הטעם. לאחר 3 חודשי הריון, כל התופעות הללו בדרך כלל נעלמות. תפקוד המעי מאופיין בנטייה לעצירות כאשר המעי נע כלפי מעלה ונדחף לכיוון הרחם ההרה. הכבד מבצע תפקוד מוגבר, הנובע מנטרול חומרים רעילים של חילוף חומרים בין-סטיציאלי ותוצרים מטבוליים של העובר הנכנסים לגוף האם.

איברי שתן

חווה את העומס המרבי על הסרת מוצרים מטבוליים של האם והעובר. השופכנים במהלך ההריון נמצאים במצב של תת לחץ דם והיפוקינזיה, מה שמוביל להאטה ביציאת השתן, התרחבות השופכנים ואגן הכליה. זרימת הדם הכלייתית עולה במהלך ההריון. כתוצאה מכך חלה עלייה קלה בגודל הכליות, התרחבות הגביעים ועלייה בסינון הגלומרולרי פי 1,5.

מערכת העצבים

בשלבים המוקדמים של ההריון חלה ירידה בריגוש של קליפת המוח, עליה בפעילות הרפלקס של המרכזים התת-קורטיקליים וחוט השדרה. זה מסביר את העצבנות המוגברת, העייפות, הנמנום, שינויים מהירים במצב הרוח, ירידה בתשומת הלב. בסוף ההריון, זמן קצר לפני הלידה, שוב יורדת ההתרגשות של קליפת המוח. כתוצאה מכך, החלקים הבסיסיים של מערכת העצבים מובטלים, וזהו אחד הגורמים להופעת הלידה.

מערכת אנדוקרינית

עם תחילת ההריון, שינויים מופיעים בכל הבלוטות האנדוקריניות. בלוטה אנדוקרינית חדשה מתחילה לתפקד - קורפוס צהוב. זה קיים בשחלה במהלך 3-4 החודשים הראשונים של ההריון. הגופיף הצהוב של ההיריון מפריש את הורמון הפרוגסטרון, היוצר את התנאים הדרושים ברחם להשתלת ביצית מופרית, מפחית את תחושת ההתרגשות שלו ובכך מעדיף את התפתחות העובר. הופעתה בגוף של אישה של בלוטה אנדוקרינית חזקה חדשה - שִׁליָה מוביל לשחרור של קומפלקס של הורמונים למחזור הדם האימהי: אסטרוגן, פרוגסטרון, גונדוטרופין כוריוני, לקטוגן השליה ועוד רבים אחרים. בלוטות יותרת המוח, בלוטת התריס ובלוטת יותרת הכליה עוברות גם הן שינויים גדולים. בלוטת יותרת המוח הקדמית מפרישה הורמונים הממריצים את תפקוד הגופיף הצהוב, ובתקופה שלאחר הלידה - את תפקוד בלוטות החלב. בסוף ההריון, במיוחד בלידה, ייצור הפיטויטרין על ידי בלוטת יותרת המוח האחורית עולה באופן משמעותי.

עור

נשים בהריון מפתחות לעתים קרובות פיגמנטציה של העור, הקשורה לתפקוד מוגבר של יותרת הכליה. שקיעת פיגמנט המלנין בולטת במיוחד על הפנים, לאורך הקו הלבן של הבטן, על הפטמות והערולה. במחצית השנייה של ההריון מופיעים פסים קשתיים כחלחלים-סגולים על דופן הבטן הקדמית, הירכיים, בלוטות החלב, הנקראות צלקות של הריון. לאחר הלידה, הצלקות הללו אינן נעלמות, אלא מחווירות בהדרגה ונשארות בצורת פסים לבנים מבריקים (פנינה).

איברי מין

במהלך ההריון, הם עוברים שינויים גדולים. איברי המין החיצוניים, הנרתיק, צוואר הרחם מתרופפים, הופכים עסיסיים, ניתנים למתיחה בקלות, מקבלים צבע כחלחל. איסטמוס הרחם מתרכך ונמתח חזק במיוחד, שבחודש הרביעי להריון, יחד עם חלק מהחלק התחתון של הרחם, הופך למקטע הרחם התחתון. מסת הרחם עד סוף ההריון עולה מ-4-50 גרם ל-100-1000 גרם. נפח חלל הרחם גדל, ועולה על נפחו מחוץ להריון פי 2000-520. אורכו של הרחם שאינו בהריון הוא 550-7 ס"מ, ועד סוף ההריון הוא מגיע ל-9-37 ס"מ. העלייה במסת הרחם קשורה בעיקר להיפרטרופיה והיפרפלזיה של סיבי השריר שלו. מפרקי האגן הקטן מתרככים, מה שיוצר תנאים נוחים להולדת העובר. מנגנון הרצועה עובר עיבוי והתארכות משמעותיים.

הרצאה מספר 3. אבחון הריון

אבחון הריון מוקדם נעשה על בסיס זיהוי סימני הריון משוערים (מוטלים בספק) וסבירים.

1. סימנים לכאורה (מוטלים בספק).

קשור לשינויים כלליים בגוף של אישה בהריון. יש שינוי בתיאבון ובטעם, ריח, בחילות, לפעמים הקאות בבוקר, חולשה, חולשה, עצבנות, דמעות. אותם סימנים כוללים הופעת פיגמנטציה של העור בפנים, לאורך הקו הלבן של הבטן, בפטמות ובאיברי המין החיצוניים.

2. סימנים אפשריים להריון

מדובר בשינויים אובייקטיביים שמתגלים מצד איברי המין, בלוטות החלב של האישה או מתגלים במהלך בדיקות הריון. סימנים סבירים יכולים להופיע הן במהלך ההריון והן באופן עצמאי. סימנים אלו כוללים הפסקת תפקוד הווסת בנשים בגיל הפוריות, עלייה בבלוטות החלב ושחרור קולוסטרום מהן בלחיצה, צבע ציאנוטי של הקרום הרירי של הנרתיק וצוואר הרחם, עלייה ברחם. הריון מוקדם מאופיין בסימנים מסוימים.

1. עלייה ברחם הופכת בולטת מהשבוע ה-5-6. בסוף החודש השני, גודל הרחם מגיע לגודל של ביצית אווז. עד סוף החודש השלישי, החלק התחתון של הרחם נקבע בגובה הקצה העליון של הסימפיזה.

2. סימן הורביץ-גגר - הופעת ריכוך באיסתמוס.

3. סימן סנגירב - שינוי בעקביות הרחם במהלך המישוש שלו (לאחר המחקר הרחם הופך צפוף יותר).

4. סימן Piskachek - בליטה של ​​אחת מפינות הרחם הקשורות להתפתחות הביצית העוברית.

5. סימן ג'נטר - בליטה דמוית רכס מורגשת על פני השטח הקדמיים של הרחם לאורך קו האמצע.

אבחון הריון מאוחר מתבסס על רישום סימנים מהימנים, כגון: תנועת עובר, האזנה לקולות הלב של העובר, חיטוט בחלקי העובר, נתוני בדיקת רנטגן ואולטרסאונד.

שיטות ביולוגיות ואימונולוגיות לאבחון הריון

תגובת אשהיים-זונדקה

עם תחילת ההריון מופיעה בשתן של אישה כמות גדולה של גונדוטרופין כוריוני, שהפרשתו מגיעה למקסימום בשבוע ה-8-11 להריון. הורמון זה ניתן לזיהוי בשתן מהיום השני לאחר ההשתלה. למחקר קח את מנת השתן של הבוקר. עם תגובה בסיסית או ניטרלית, השתן מחומצן מעט עם חומצה אצטית ומסנן. שתן ניתן למספר (2) עכברים לא בוגרים במשקל 5-6 גרם: הראשון בכמות של 8 מ"ל, השני - 0,2 מ"ל, השלישי והרביעי - 0,25 מ"ל כל אחד, החמישי - 0,3 מ"ל. ביום הראשון, השתן ניתן 0,4 פעמים - בבוקר ובערב, ביום השני - 1 פעמים (בוקר, אחר הצהריים וערב) וביום השלישי - פעם אחת. כך, סה"כ מוזרקים 2-2 מ"ל שתן תת עורית. לאחר 3-3 שעות מרגע הזרקת השתן הראשונה, שוחטים עכברים, פותחים את איברי המין ובודקים. בהתאם לנתונים שהתקבלו, נבדלות שלוש תגובות. התגובה הראשונה: מספר זקיקים מתבגרים מתגלים בשחלות, קרני הרחם ציאנוטיות. תגובה כזו מוטלת בספק. התגובה השנייה: בשחלות מוצאים שטפי דם מרובים בזקיקים - נקודות דם; התגובה היא ספציפית להריון. התגובה השלישית: בשחלות, אטריטי גופי צהוב (לוטייניזציה של הזקיקים), נמצאות קרני רחם ללא שינויים מיוחדים; התגובה היא ספציפית להריון. מהימנות התגובה מגיעה ל-1%.

תגובת זרע (spermatouric) Galli-Mainini

זה מתבצע על צפרדעי אגם זכרים. היא מבוססת על העובדה שלצפרדעים, מחוץ לתקופה הטבעית של הרבייה שלהן, לעולם אין זרע בתוכן הקלואקה. לפני הזרקת שתן לאישה הרה, יש לקבל את תכולת הקלואקה של הצפרדע ולבחון אותה על מנת לשלול אפשרות של spermatorrhea ספונטני. 30-60-90 דקות לאחר החדרת 3-5 מ"ל מהשתן של אישה בהריון לשק הלימפה הממוקם מתחת לעור הגב, מופיעים מספר רב של זרעונים בנוזל הגלימה של הצפרדע. הם מתקבלים באמצעות פיפטה נימי זכוכית ונבדקים במיקרוסקופ. דיוק התגובה נע בין 85 ל-100%.

תגובת פרידמן

לאבחון הריון נעשה שימוש בארנבת בוגרת מינית בגיל 3-5 חודשים במשקל של 900 עד 1500 גרם. בשל העובדה שהביוץ בארנבונים אינו מתרחש באופן ספונטני, אלא 10 שעות לאחר ההזדווגות, יש לבצע את הנקבה והזכר. נשמר בכלובים נפרדים. בווריד האוזן של ארנבת בוגרת מינית מוזרקים 6 מ"ל שתן שנלקחו מהאישה הנבדקת 2 פעמים תוך יומיים. 4-48 שעות לאחר ההזרקה האחרונה בהרדמת אתר, תוך הקפדה על כללי האספסיס, פותחים את חלל הבטן ובודקים את איברי המין. עם תגובה חיובית בשחלות וברחם, נצפים שינויים דומים לאלה שנמצאו בעכברים. פצע הניתוח של דופן הבטן של הארנב נתפר בדרך הרגילה. לאחר 72-6 שבועות עם תגובה חיובית ולאחר 8 שבועות עם תגובה שלילית, ניתן לקחת את הארנב לבדיקה חוזרת. דיוק התגובה הוא 4-98%.

שיטות מחקר אימונולוגיות מבוססות על זיהוי גונדוטרופין כוריוני אנושי בשתן של האישה הנבדקת. הם משמשים לאבחון מוקדם של הריון יחד עם תגובות ביולוגיות. היתרון של בדיקות סרולוגיות הוא הספציפיות הגבוהה למדי, המהירות והקלות היחסית של היישום. השימוש בבדיקות אימונולוגיות מבטל למעשה תוצאות חיוביות כוזבות הקשורות לשימוש בתרופות הורמונליות. בדיקות אלו הן מדויקות ביותר (עד 98-99% חיוביות), מאפשרות לזהות כמויות קטנות של גונדוטרופין כוריוני אנושי, שחשוב במיוחד באבחון מוקדם של הריון.

הרצאה מספר 4. סימני בגרות עוברית, גודל ראש וגוף של עובר בוגר

אורך (גובה) של יילוד בוגר מלא נע בין 46 ל-52 ס"מ ומעלה, בממוצע 50 ס"מ. תנודות במשקל הגוף של יילוד יכולות להיות משמעותיות מאוד, אך הגבול התחתון לעובר מלא הוא 2500 -2600 גרם משקל הגוף הממוצע של יילוד בוגר 3400-3500 גרם בנוסף למשקל הגוף ואורך העובר, בשלותו נשפטת גם לפי סימנים נוספים. ליילוד בוגר יש שכבת שומן תת עורית מפותחת היטב; עור ורוד, אלסטי; כיסוי הוולוס אינו מבוטא, אורך השיער על הראש מגיע ל-2 ס"מ; סחוסי האוזן והאף אלסטיים; הציפורניים צפופות, בולטות מעבר לקצוות האצבעות. טבעת הטבור ממוקמת באמצע המרחק בין הרחם לתהליך ה-xiphoid. אצל בנים, האשכים יורדים לשק האשכים. אצל בנות, השפתיים הקטנות מכוסות בגדולות. בכי של ילד חזק. טונוס שרירים ותנועות בעלות עוצמה מספקת. רפלקס היניקה בא לידי ביטוי היטב.

לראש של עובר בוגר יש מספר תכונות. זהו החלק הגדול והצפוף בו, כתוצאה מכך הוא חווה את הקושי הגדול ביותר במעבר בתעלת הלידה. לאחר לידת הראש, תעלת הלידה בדרך כלל ערוכה היטב להתקדמות הגזע והגפיים של העובר. חלק הפנים של הגולגולת קטן יחסית, ועצמותיה מחוברות היטב. המאפיין העיקרי של החלק הגולגולתי של הראש הוא שעצמותיו מחוברות על ידי ממברנות סיביות - תפרים. באזור החיבור של התפרים יש פונטנלים - אזורים רחבים של רקמת חיבור. היעדר חיבור חזק של עצמות הגולגולת בינן לבין עצמן הוא בעל חשיבות רבה בתהליך הלידה. ראש גדול יכול לשנות את צורתו ונפחו, שכן התפרים והפונטנלים מאפשרים לעצמות הגולגולת לחפוף זו את זו. בשל פלסטיות זו, הראש מסתגל לתעלת הלידה של האם. התפרים החשובים ביותר המחברים את עצמות גולגולת העובר הם אלה: התפר הסגיטלי, העובר בין שתי עצמות הקודקוד; תפר חזיתי - בין שתי עצמות חזיתיות; תפר קורונלי - בין העצם הקדמית לעצם הקודקודית; תפר למבדואיד (אוקסיפיטלי) - בין עצמות העורף והפריאטלי. בין הפונטנלים בראש העובר יש חשיבות מעשית לפונטנלים גדולים וקטנים. הפונטנל הגדול (הקדמי) הוא בצורת יהלום וממוקם במפגש התפרים הסגיטליים, הפרונטליים והקורונליים. לפונטנל הקטן (האחורי) יש צורה משולשת והוא שקע קטן שבו מתכנסים התפרים הסגיטליים והלמבדואידים.

ראש לעובר בוגר לטווח המלא יש את הממדים הבאים:

1) גודל ישיר (מגשר האף לעורף) - 12 ס"מ, היקף ראש בגודל ישיר - 34 ס"מ;

2) גודל אלכסוני גדול (מהסנטר ועד העורף) - 13-13,5 ס"מ; היקף ראש - 38-42 ס"מ;

3) גודל אלכסוני קטן (מהפוסה התת-עורפית לזווית הקדמית של הפונטנל הגדול) - 9,5 ס"מ, היקף ראש - 32 ס"מ;

4) גודל אלכסוני ממוצע (מהפוסה התת-עורפית ועד לגבול הקרקפת של המצח) - 10 ס"מ; היקף ראש - 33 ס"מ;

5) גודל שקוף, או אנכי, (מחלק העליון של הכתר לאזור התת-לשוני) - 9,5-10 ס"מ, היקף ראש - 32 ס"מ;

6) ממד רוחבי גדול (המרחק הגדול ביותר בין פקעות הקודקוד) - 9,5 ס"מ;

7) ממד רוחבי קטן (מרחק בין הנקודות המרוחקות ביותר של התפר העטרה) - 8 ס"מ.

Размеры טוֹרסוֹ פירות הם כדלקמן:

1) גודל הכתפיים (קוטר חגורת הכתפיים) - 12 ס"מ, היקף חגורת הכתפיים - 35 ס"מ;

2) גודל הישבן רוחבי 9 ס"מ, היקף 28 ס"מ.

הרצאה מספר 5. בדיקת אישה בלידה

עם תחילת פעילות הצירים נכנסת האישה ההרה למיון של בית היולדות, שם היא נבדקת ומתגבשת תוכנית להתנהלות הלידה.

בעת בדיקת אישה בלידה, נלקחים בחשבון האנמנזה, הבדיקה הגופנית, נתוני המעבדה והערכת העובר.

1. אנמנזה

היסטוריה (לידה אמיתית, הריון נוכחי, הריונות קודמים, מחלות כרוניות).

לידה אמיתית

התכווצויות. חשוב לברר את שעת תחילת הצירים, תדירות, חוזק ומשך זמן. אם הצירים מתמשכים כרגיל, תדירות הצירים קבועה, הם חזקים, עם מרכיב כאב בולט, בעוד שהאישה בלידה אינה יכולה ללכת או לדבר, ולעיתים קרובות עשויות להיות הפרשות מדממות מהנרתיק. מאחר שצוואר הרחם מחליק ונפתח, יש להבדיל בין צירי לידה לבין צירי הכנה שעלולים להתלוות לשבועות האחרונים לפני הלידה. הם לא סדירים באופיים ובאים לידי ביטוי חלש. צוואר הרחם אינו מתרחב.

הפרשת מי שפיר מתרחשת בזמן צירים או לפניהם. יש צורך לדעת במדויק את זמן יציאת המים, כמו גם את נוכחותם של מקוניום בהם (בעוד שלמי השפיר יש צבע ירקרק) או דם. אם במהלך איסוף האנמנזה מדווחים על הפרשה בו זמנית של נוזלים מהנרתיק, אז נוכל להסיק שמדובר במי שפיר. במידה וההפרשה מועטה, מבצעים בדיקה נרתיקית ומבצעים מיקרוסקופ מריחת על מנת לקבוע את אופי הפרשה זו. זה עשוי להיות שתן מהנרתיק או מי שפיר. תקופה ארוכה ללא מים יוצרת הזדמנות להתפתחות chorioamnionitis.

הפרשות דם מהנרתיק. כתמים קלים נצפים במהלך הלידה הרגילה. עם דימום בשפע, יש צורך בבדיקה דחופה.

תנועת עובר. בדרך כלל נשים בהריון מרגישות בבירור את תנועת העובר. במקרים של ירידה בתנועה, מבצעים מבחני אי-לחץ ומאמץ ובוחנים את הפרופיל הביופיזי.

מהלך של הריון אמיתי

הוערך על סמך ההיסטוריה והתיעוד הרפואי של היולדת. יש צורך להבהיר חלק מהנתונים ללא קשר לתוצאות הטיפול לפני הלידה.

קביעת גיל הריון. תאריך הלידה הצפוי מחושב על ידי ספירה של 40 שבועות מהיום הראשון של הווסת האחרונה. אם ידוע תאריך הביוץ האחרון או יום ההתעברות, נספרים 1 שבועות מיום זה. תאריך הביוץ האחרון נקבע לפי לוח זמנים למדידת הטמפרטורה הבסיסית. חשובים גם הסימנים הבאים: קביעת דופק העובר באמצעות מחקר דופלר (מהשבוע ה-38-10), והחל מהשבוע ה-12-18 להריון ניתן לקבוע את פעימות הלב באמצעות סטטוסקופ מיילדותי. אישה מתחילה להרגיש את התנועה הראשונה של העובר לרוב מהשבוע ה-20 להריון. נלקח בחשבון גם גיל ההריון, שנקבע לפי גודל הרחם בשבועות הראשונים להריון. בנוסף, יש חשיבות לגודל העובר, שזוהה באולטרסאונד לפני השבוע ה-17 להריון.

ניתן לקבוע את גיל ההריון המדויק ואת מועד הלידה המשוער על סמך הנתונים שנאספו במהלך בדיקת האישה במחצית הראשונה של ההריון. אם לא נקבע התאריך המדויק של הווסת האחרונה ואין נתונים מהבדיקה לפני הלידה, קשה יותר לקבוע במדויק את עיתוי ההריון. מכיוון שההתבוננות במהלך של הריונות מלאים, מוקדמים ואחרי מועד שונה, יש צורך באולטרסאונד כדי לקבוע או להבהיר את עיתוי ההריון או, במקרים מסוימים, דיקור מי שפיר כדי לקבוע את מידת הבשלות של ריאות העובר.

מחלות במהלך ההריון הנוכחי. האישה נשאלת לגבי מהלך ההיריון, כל התלונות מתבררות בפירוט. יש לשים לב למחלות בהיסטוריה של האישה, כגון דלקת שלפוחית ​​השתן, פיאלונפריטיס, זיהומים, פגיעה בסבילות לגלוקוז, לחץ דם מוגבר, עוויתות, וכן באיזו תדירות ובאילו שלבי ההריון צוינו סיבוכים אלו, האם היו צורך באשפוז, איזה טיפול ניתן.

תלונות. סימני רעלת הריון כוללים תלונות על כאבי ראש עזים, כתמים לפני העיניים, נפיחות של הידיים והפנים וכאבים אפיגסטריים. כולסטזיס של הריון או דלקת כבד עשויים להופיע עם גירוד כללי. תלונות עם דלקת שלפוחית ​​השתן כואבת ותכופה, כאבי גב תחתון וחום הן ביטויים של פיאלונפריטיס.

הריונות קודמים

יש צורך לזהות את מספר ההריונות הקודמים, משך הזמן שלהם, מהלכם, משך כל אחד מהם, סיבוכים (שליה, מיקום והצגת העובר לא תקינים, רעלת הריון ואקלמפסיה, היפרדות שליה). חשוב לברר כיצד הסתיים כל אחד מההריונות הללו, מהי התוצאה, האמצעים ודרכי הלידה, משך הלידה, הימצאות או היעדר סיבוכים (חוסר קואורדינציה בלידה, דימום המצריך עירוי של מוצרי דם). במידה וקיים חוסר במידע שנאסף, יש צורך לפנות למוסד הרפואי בו בוצע הטיפול או הלידה.

מחלות כרוניות

במהלך תקופת הלידה, עלולות להתרחש הישנות של מחלות כרוניות. למחלות אלו יכולות להיות השפעה שלילית על היולדת ועל העובר, ולכן חשוב לדעת על הימצאות מחלות כרוניות באישה, האם היו החמרות כלשהן במהלך ההריון.

2. בדיקה גופנית

בדיקה גופנית מתבצעת תוך התחשבות באנמנזה ובתלונות של האישה ההרה. במקביל, מוקדשת תשומת לב לאיברים שמחלותיהם נצפו קודם לכן. בשלב הראשון של הלידה, הבדיקה מתבצעת בין צירים.

בדיקה כללית

אינדיקטורים פיזיולוגיים בסיסיים. הדופק נמדד, לחץ הדם נמדד בהפסקות בין התכווצויות. במידת הצורך, המדידה מתבצעת מספר פעמים. סימן ל-chorioamnionitis עשוי להיות עלייה בטמפרטורת הגוף, במיוחד לאחר קרע של מי השפיר. טכיקרדיה וטכיפנוזה במהלך הלידה בהיעדר שינויים בפרמטרים פיזיולוגיים אחרים הם נורמליים.

בדיקת עיניים נחוצה כדי לשלול דימום ברשתית, עווית כלי דם או בצקת ברשתית, שעלולים להופיע בסוכרת ויתר לחץ דם עורקי. חיוורון של הלחמית או מיטת הציפורן עשוי להיות סימן לאנמיה. נפיחות של הפנים, הידיים והרגליים נצפות עם רעלת הריון. מישוש של בלוטת התריס הוא חובה.

סיבוך נדיר אך חמור במהלך הלידה - גודש ורידי מתבטא בנפיחות של ורידי צוואר הרחם ודורש טיפול חובה. אם לאישה יש היסטוריה של אסטמה של הסימפונות, מבצעים שמיעת הריאות כדי לזהות קוצר נשימה וצפצופים והשקיפה של הלב, תוך שימת לב לנוכחות אוושה סיסטולית. יש לזכור כי אוושה מזוסיסטולית היא תקינה במהלך ההריון.

הבטן מוחשת כדי למנוע כאב ונוכחות של תצורות נפח. כאב במישוש של האזור האפיגסטרי עשוי להיות סימן לרעלת הריון. בהריון מלא, מישוש הבטן קשה.

בהריון מלא, מתרחשת נפיחות קלה של הרגליים והיא תקינה. בדיקה נוירולוגית מתבצעת כאשר מתגלה נפיחות בולטת של הרגליים או הידיים (סימני רעלת הריון). עלייה ברפלקסים של הגידים והקלונוס מצביעים על עלייה במוכנות לעוויתות.

בדיקה מיילדת חיצונית

מידות הרחם. בסוף החודש המיילדותי הראשון (שבוע רביעי), הרחם מגיע לגודל של ביצת תרנגולת. לרוב לא ניתן לקבוע הריון בבדיקה נרתיקית. עד סוף החודש השני (שבוע 1), הרחם גדל לגודל של ביצית אווז. בסוף החודש השלישי (השבוע ה-4), מבחינים באסימטריה של הרחם (הסימן של פיסקאצ'ק); הוא גדל לגודל אגרוף של גבר, החלק התחתון שלו מגיע לקצה העליון של הסימפיזה. עד סוף החודש הרביעי (שבוע 2), קרקעית הרחם נקבעת באמצע המרחק בין הסימפיזה לטבור או 8 ס"מ מעל הטבור. עד סוף החודש החמישי (שבוע 3), קרקעית הרחם נמצאת 12-4 ס"מ מעל הרחם או 16 ס"מ מתחת לטבור. עד סוף החודש ה-6 (שבוע 5), קרקעית הרחם נמצאת בגובה הטבור או 20-11 ס"מ מעל הרחם. עד סוף החודש ה-12 (שבוע 4), קרקעית הרחם נקבעת שתי אצבעות רוחביות מעל הטבור או 6-24 ס"מ מעל הרחם. עד סוף החודש ה-22 (שבוע 24), קרקעית הרחם נמצאת באמצע המרחק בין הטבור לתהליך ה-xiphoid, 7-28 ס"מ מעל הערווה. עד סוף החודש ה-25 (28). בשבוע), קרקעית הרחם מגיעה לתהליך ה-xiphoid ולקשת החוף. עד סוף החודש ה-8 (שבוע 32), קרקעית הרחם צונחת לרמה של הריון של 30 שבועות. על ידי מישוש של הרחם נקבע גודלו המשוער של העובר וכמות מי השפיר. כמו כן, חשוב לקבוע את עובי דופן הבטן הקדמית של היולדת ואת מידת החדרת החלק המציג של העובר לאזור האגן. יש צורך לשלול מומים ברחם או בעובר או הריונות מרובי עוברים אם גודל הרחם חורג מגיל ההריון הצפוי. לשם כך, מבצעים אולטרסאונד.

מחקר מיילדות חיצוני כולל ארבע קבלות פנים של ליאופולד.

טריק ראשון מאפשר לקבוע את גובה העמידה של תחתית הרחם ואת אותו חלק של העובר שנמצא בתחתית הרחם. הראש יותר מעוגל ודחוס יותר מהישבן. הראש מצביע, וחלק האגן נעקר רק יחד עם גוף העובר.

טריק שני משמש לקביעת מיקום העובר וסוגו. זה מורכב ממישוש של המשטחים הצדדיים של הרחם.

זה מאפשר לך לקבוע באיזה צד ממוקמים החלקים הקטנים של העובר (ידיות, רגליים), ובאיזה צד - הגב, כמו גם הערבול שלו, הטון של הרחם.

קבלת פנים שלישית משמש לקביעת החלק המציג והקשר שלו לכניסה לאגן הקטן. הראש חייב להיות מסוגל להבחין מקצה האגן של העובר. היא עגולה וצפופה. עם ראש נע, סימפטום של הצבעה הוא ציין. במצג עכוז מעל הכניסה לאגן, נקבע חלק נפחי מהעובר בעל עקביות רכה ללא קווי מתאר ברורים, שאינו נותן סימפטום של הצבעה. על ידי העברת החלק המציג מצד לצד, מיקומו נקבע ביחס לכניסה לאגן הקטן. אם העקירה קשה, אז זה קבוע בכניסה לאגן הקטן.

קבלת פנים רביעית מאפשר לך להבהיר את הצגת העובר. כדי לבצע את קבלת הפנים, פונה הרופא המיילד אל רגליה של האישה הלידה וממישש את החלק המציג בשתי ידיים. עם הצגה עורפית, עקמומיות העורף נקבעת באותו צד כמו החלקים הקטנים של העובר, בעוד הראש כפוף, העורף מוצג. עם מצגת הפנים, העקמומיות העורפית נקבעת בצד הנגדי של החלקים הקטנים של העובר, הראש אינו כפוף.

מיקום העובר ברחם. על פי שיטות המחקר הבסיסיות, ניתן לקבוע בקלות את מיקומו של העובר ברחם, מיקומו, מיקומו וסוג העובר.

תנוחת עובר הוא היחס בין ציר האורך של גוף העובר לציר האורך של גוף האם. מיקומו של העובר הוא אורכי (עם מצג עכוז או ראש), רוחבי ואלכסוני, כאשר הצירים של גופות העובר והאם מצטלבים. מפרק העובר הוא היחס בין איברי העובר והראש לגופו. מפרק חיובי הוא סוג הכיפוף, שבו העובר מזכיר ביצית במראהו.

מצגת עוברית. זהו היחס של חלקו הגדול של העובר לכניסה לאגן. החלק המציג הוא החלק בגוף העובר שנמצא מעל הכניסה לאגן. ראש העובר, האגן או הכתף עשויים להיות נוכחים. הנפוץ והפיזיולוגי ביותר נחשב למצג קפלי. כאשר ראש העובר מכופף, המצגת תיחשב עורפית. כאשר הראש במנח הרחבה נוצר מצגת חזיתית או פנים. אם חלק האגן של העובר ממוקם מעל הכניסה לאגן הקטן, מצגת נקראת אַגָנִי. מצג עכוז יכול להיות עכוז בלבד (רגלי העובר מורחבות לאורך הגוף, והישבן פונה לכניסה לאגן), עכוז מעורב (הישבן וכפות הרגליים של העובר מוצגות), כף הרגל מלאה (שתי הרגליים הן מוצג) ולא שלם (מוצגת רגל אחת). עם מצגות כף הרגל, סיבוך מתרחש לעתים קרובות בצורה של צניחה של חבל הטבור. במצב רוחבי, כתף העובר ממוקמת מעל הכניסה לאגן הקטן. בהריון מלא רגיל, לעיתים רחוקות מאוד יכולה להיות הצגה בו-זמנית של מספר חלקים בגוף העובר (ראש וחלקים קטנים).

תנוחת עובר נקרא היחס בין החלק האחורי של העובר לדופן השמאלית או הימנית של הרחם. יש מצבים ראשונים (שמאליים) ושניים (ימין) של העובר.

סוג פרי - היחס בין גבו לדופן הקדמית של הרחם. המיקום הראשון משולב לעתים קרובות יותר עם התצוגה הקדמית, השני - עם התצוגה האחורית.

הַאֲזָנָה לבבות עובריים הוחלפו לאחרונה יותר ויותר ב-CTG. שיטה זו מסייעת לרישום מדויק יותר של דופק ושונות דופק (האצה והאטה).

ביצוע בדיקה נרתיקית

זה מתחיל בבדיקה ומישוש של הפרינאום והאגן. בנוכחות דימום מהנרתיק והפרשה מוקדמת של מי שפיר, מתבצעת בדיקה נרתיקית רק לאחר אולטרסאונד.

בדיקה של הפרינאום היא לזהות התפרצויות הרפטיות, דליות של איברי המין החיצוניים, נוכחות של יבלות, צלקות. במקרים של חשד להרפס של השפתיים, יש צורך בבדיקה יסודית של צוואר הרחם והנרתיק. כמו כן, במהלך הבדיקה ניתנת תשומת לב לשלמות עצמות האגן ושלפוחית ​​​​השתן של העובר, לפתיחה והחלקה של צוואר הרחם וכן למיקום החלק המציג.

אבחון הפרשת מי שפיר כמעט אף פעם לא מוטלת בספק, אבל במידת הצורך, בחנו את צוואר הרחם וקמרון הנרתיק במראות. כאשר מי שפיר נשברים, ניתן לזהות את ישבנו של העובר, או את הראש, או לולאות חבל הטבור במהלך בדיקה נרתיקית. במקרה זה, מי שפיר נמצאים בפורניקס האחורי של הנרתיק. אם הנוזל הקיים בפורניקס האחורי מכיל מי שפיר, אזי בדיקה מיקרוסקופית של המריחה המיובשת מראה את תופעת השרך. מי שפיר מכתים את רצועת הבדיקה בכחול כהה עם תוצאה חיובית, שכן יש לה תגובה אלקליין. הבדיקה עלולה להיות חיובית כוזבת אם יש דם או שתן בפורניקס האחורי. גם התערובת האפשרית של מקוניום נלקחת בחשבון. מקוניום הוא תכולת הצואה העיקרית של המעי העובר, אשר עולה בסוף ההריון. נוכחות מקוניום במי השפיר היא סימן להיפוקסיה עוברית. נוכחות של דם במי השפיר עשויה להיות סימן להיפרדות שליה. עם תחילת צירים מוקדמים וחשד ל-chorioamnionitis, מתבצעת זריעה של הפרשות מהנרתיק מהפורניקס האחורי. עם פריקה מוקדמת של מי שפיר, יש צורך לקבוע את מידת הבשלות של מערכת הריאות של העובר באמצעות בדיקת קצף.

צוואר הרחם

תואר פתיחה צוואר הרחם נמדד בסנטימטרים: מ-0 (צוואר הרחם סגור) ועד 10 ס"מ (מורחב לחלוטין).

החלקת צוואר הרחם היא אחד המדדים לבגרות ולמוכנות שלה ללידה. גודלו של צוואר הרחם הבוסרי הוא 3 ס"מ (דרגת החלקה 0%). ההחלקה מתרחשת בהדרגה והופכת למקסימום בתחילת הלידה (100% דרגת החלקה). אצל נשים ראשוניות מתרחשת החלקה תחילה, ולאחר פתיחת צוואר הרחם. עם לידות חוזרות, החלקה ופתיחת צוואר הרחם מתרחשת כמעט בו זמנית.

מישוש של החלק המציג של העובר

מצגת עוברית נקבע על ידי מישוש. במצג עורף ניתן למשש את התפרים והפונטנלים בראש העובר, במצגת אגן ניתן לקבוע את הישבן וכפות הרגליים, במצג פנים את החלק הקדמי של ראש העובר, אך אולטרסאונד נותן נתונים מדויקים יותר על המצגת.

מידת החדרת החלק המציג לאגן.

על מנת לקבוע את מיקום החלק המציג, הקו המחבר את עמודי השדרה של האישה נלקח כנקודת התייחסות. אם במהלך המצגת העורפית הגיע ראש העובר לקו זה, זה אומר שהוא נכנס לאגן הקטן בגודל דו-פריאטלי (דרגת החדרה "0"). אם החלק המציג נמצא 1 ס"מ מעל עמודי השדרה, דרגת החדרתו נקבעת כ-"-1", אם 2 ס"מ מתחת לקוצים - כ-"+2". אם מידת ההחדרה של החלק המציג היא יותר מ-"-3", המשמעות היא הניידות שלו מעל הכניסה לאגן הקטן. אם מידת ההחדרה היא "+3", אז החלק המציג ממוקם בתחתית האגן ובמהלך ניסיונות נראה במרווח הגניטאלי.

תנוחת עובר - זהו המיקום של נקודות מסוימות של החלק המציג של העובר ביחס למבנים האנטומיים של האגן הקטן. בעמדה הקדמית, החלק המציג פונה למפרק הערווה, בעמדה האחורית, לכיוון העצה. מיקום רוחבי (ימין או שמאל) - החלק המציג פונה לדופן הימני או השמאלי של האגן הקטן. ניתן לקבוע את המיקום במצגות עורפיות לפי נקודת ההצטלבות של תפרים lambdoid ו- sagittal. עם מצג עכוז - לאורך עצם העצה של העובר, עם מצגת פנים - לאורך מיקום הסנטר. במיקום הקדמי של מצגת העורף, החלק האחורי של הראש מופנה לכיוון סימפיזה הערווה. עם המיקום הרוחבי הנכון של המצגת העורפית - לדופן הנרתיק הימני.

בדיקת עצם האגן. גודלו וצורתו של האגן הקטן נקבעים לפי גודלו של האגן הגדול. לאגן צר יש תכונות כאלה שכאשר עובר דרכו עובר שלם, נוצרים מכשולים מכניים. מדידה חיצונית של האגן לא תמיד מאפשרת לזהות את צורתו ומידת ההיצרות של האגן. במקרים מסוימים ניתן לקבוע את הפער בין גדלי האגן לראש העובר רק במהלך הלידה. גודל האגן הוא אחד משלושת הגורמים העיקריים הקובעים את המהלך הפיזיולוגי של הלידה. גורמים חשובים נוספים הם גודל העובר ופעילות לידה תקינה.

כניסה לאגן נוצר מלפנים על ידי הקצה העליון של מפרק הערווה של הסימפיזה, מאחור על ידי קודקוד הפרומונטוריום, גבולות לרוחב על ידי הקווים הקשתיים של הכסל. הגודל הישיר של האגן הקטן נקבע לפי גודל הצמוד האלכסוני - המרחק בין הצוק לקצה התחתון של סימפיזה הערווה, שהוא בדרך כלל 12 ס"מ או יותר.

חלל האגן נוצר בחזית על ידי המשטח האחורי של סימפיזת הערווה, מאחור על ידי המשטח הקדמי של חוליות הקודש, והדפנות הצדדיות על ידי עצמות הקש. גודלו הרוחבי של חלל האגן הוא בדרך כלל יותר מ-9 ס"מ. מרחק זה בין עמודי השדרה נקבע במהלך בדיקה נרתיקית.

יציאה מהאגן מלפנים נמצא באזור הקצה התחתון של קשת הערווה, מאחור - באזור הקודקוד של עצם הזנב, בצדדים - בין פקעות העצם. הגודל הרוחבי של האגן הקטן הוא המרחק בין פקעות הקש של 8 ס"מ לפחות בגדלים נורמליים. בעקיפין, ניתן לשפוט את גודל היציאה מהאגן הקטן לפי גודל הזווית התת-פובית ולפי בליטה של ​​החלק העליון של עצם הזנב. זווית תת ערבית חדה מעידה לרוב על אגן צר. בדרך כלל יש הפחתה משולבת של כל הגדלים של האגן הקטן.

3. מחקר מעבדה

המעבדות עוברות בדיקות מעבדה: בדיקת דם ושתן כללית ובדיקה סרולוגית לעגבת, אם הן משתייכות לקבוצת סיכון גבוה - ול-HBsAg. אם יש אינדיקציות לשינויים ברמות הגלוקוז באנמנזה, אזי נקבעת רמת הגלוקוז בדם. אם יש חשד לרעלת הריון, נקבעים ספירת טסיות דם, תפקודי כבד וכליות ורמות חומצת שתן בסרום. אם יש חשד להיפרדות שליה, נבדקת קרישה. אם ישנה אפשרות לניתוח קיסרי, או היסטוריה של דימומים בתקופה שלאחר הלידה, או לידות רבות, נשמר הסרום של האישה ההרה לבדיקה מהירה להתאמה אישית. בדיקות מעבדה נוספות מתבצעות במקרה של גילוי בהיסטוריה ובדיקת סיבוכים או מחלות נלווים. אם מזוהים מחלות או סיבוכים נלוות במהלך נטילת ההיסטוריה או הבדיקה הגופנית, נקבעו בדיקות מעבדה נוספות.

4. הערכת מצב העובר בלידה

זה מתבצע במטרה לאבחן מוקדם של היפוקסיה תוך רחמית ומוות עוברי. לשם כך מבוצעות מספר בדיקות: השמעת לב העובר במרווחים מסוימים, CTG מתמשך (ישיר או עקיף), קביעת הרכב חומצה-בסיס של הדם המתקבל מעור הראש.

אוסקולציה של לב העובר בשלב השלב הראשון של הלידה מתבצעת כל 15 דקות, ובשלב השני של הלידה - כל 5 דקות (או לאחר כל ניסיון).

גיבוש המסקנה ותוכנית ניהול העבודה. איסוף אנמנזה, בדיקה ונתוני מעבדה מאפשרים לנו לקבוע את הפרוגנוזה והטקטיקות של ניהול העבודה.

הרצאה מספר 6. לידה פיזיולוגית

לידה היא תהליך פיזיולוגי מבוים במהלכו הוצאת העובר, כמו גם שחרור מי שפיר, ממברנות ושליה דרך תעלת הלידה הטבעית.

דחוף לידות נחשבות בשבוע ה-37-42 להריון, מוקדם מדי - לידה לפני השבוע ה-37 להריון. נקראת לידה לאחר השבוע ה-42 להריון מְאוּחָר.

1. תקופות לידה

תקופת הפתיחה היא התקופה הראשונה. זה מתחיל מהקרב הראשון. הם תכופים, אינטנסיביים, ארוכים. בזמן צירים צוואר הרחם משתטח ומתרחב. התקופה הראשונה מחולקת לשני שלבים - שלב הפתיחה האיטית ומשפט הפתיחה המהיר. בשלב הראשון צוואר הרחם נפתח עד 4 ס"מ, במהלך השני - מ-4 עד 10 ס"מ. המעבר מצירים לניסיונות והפרשת מי שפיר משלימים את הווסת הראשונה.

התקופה השנייה (גלות) מאופיינת בגירוש העובר. בשלב זה, פתיחת צוואר הרחם מלאה, הצירים הופכים לניסיונות. התקופה השנייה מסתיימת עם לידת ילד.

תקופה שלישית (רציף). ההתחלה היא רגע לידת הילד, הסוף הוא הפרדת השליה והולדת השליה.

קריטריוני הלידה מבוססים על החלקה והרחבה של צוואר הרחם והתקדמות החלק המציג של העובר. יחד עם זאת, אין לבצע בדיקות נרתיקיות תכופות על מנת למנוע הידבקות בעובר ולא לגרום לאי נוחות ליולדת.

שלב ראשון של צירים

משך הפרימיפרוס הוא כ-12 שעות, עם לידות חוזרות - כ-7 שעות.

מיד לאחר תחילת הצירים יש צורך לעקוב אחר קצב הלב של העובר. היפוקסיה עוברית (מתחלת או מאיימת) עשויה להיות מסומנת על ידי עלייה פתאומית בקצב הלב (יותר מ-140 לדקה) או ירידה (פחות מ-120 לדקה).

כריתת מי השפיר מבוצעת על פי האינדיקציות הבאות:

1) polyhydramnios, שלפוחית ​​​​עובר שטוחה, שליה שולית previa, ניתוק מוקדם של השליה;

2) הצורך בגישה ישירה לעובר לצורך פרוצדורות פולשניות;

3) זירוז לידה וגירוי רודוס.

רק לכריתת מי שפיר המבוצעת בשלב הפתיחה המהירה יש השפעה מעוררת לידה. כריתת מי שפיר המבוצעת מאוחר יותר או מוקדם יותר, ככלל, אינה משפיעה על מהלך הלידה.

סיבוכים עם מי שפיר, הם יכולים להיות בצורה של קרע של כלי העוברים בקרום. במקרה זה, העובר עלול למות מאיבוד דם. כמו כן, במניפולציה זו, תיתכן צניחה של חבל הטבור, המצריכה לידה ניתוחית מיידית. כריתת מי שפיר מתבצעת רק לאחר החדרת ראש העובר לאגן הקטן ויצירת חגורת מגע על מנת למנוע צניחת חבל הטבור. צניחת חבל הטבור אפשרית עם קרע ספונטני של שלפוחית ​​השתן העוברית.

שלב שני של הלידה

תקופת הגלות מתחילה מרגע הגילוי המלא של צוואר הרחם ומסתיימת עם לידת ילד. משך התקופה השנייה בפרימיפארס הוא כשעה, במולטיפרוס הוא קצר פי 2. בתקופה זו מופיעים ניסיונות. במקרים מסוימים, ניתן להאריך תקופה זו בפרימפארס ממספר סיבות עד לשעתיים או יותר.

2. לידה נרתיקית

לידה של הראש. בעת דחיפה, החריץ באיברי המין נמתח על ידי ראש העובר. ראשית, הראש מוטבע - הראש מופיע בחריץ איברי המין רק בזמן דחיפה, נעלם כשהם נעצרים. ואז הראש מופיע יותר ויותר ולא נעלם בחזרה במרווחים שבין הניסיונות, הפות לא נסגר, הראש מתפרץ וטבעת הפות נמתחת. לאחר מכן מגיע חיתוך המצח, הפנים והסנטר.

לידת קולבים. לרוב, הכתפיים מופיעות מיד מאחורי הסיבוב החיצוני של הראש ונולדות באופן עצמאי. הכתף הקדמית מופיעה, מקובעת מתחת לסימפיזה, והכתף האחורית מופיעה מעל הפרינאום, ואז נולדת כל חגורת הכתפיים. במקרים בהם קשה להסיר את הכתפיים, השתמשו באצבע המורה כדי למשוך את הכתף למעלה מהגב, הכנסת האצבע לבית השחי של הכתף הקדמית, ולאחר מכן שחררו את הכתף השנייה. יש לנקוט זהירות, שכן מתיחה מוגזמת עם מתיחה של צוואר העובר עלולה לפגוע במקלעת הזרוע או בחוליות צוואר הרחם V ו-VI. פתולוגיה זו נקראת שיתוק עמוד השדרה של ארב.

משלוח עם מצגת קפלית

הסדרת התקדמות הראש המתפרץ. כדי למנוע הארכת הראש במהלך הלידה במהלך הדחיפה, יש צורך להחזיק את הראש בשלוש אצבעות יד ימין. עם ניסיונות חזקים, אתה צריך את העזרה של יד שנייה: אתה צריך בזהירות רבה לכופף את ראש העובר, ולמנוע את ההתפרצות המהירה שלו. בין הניסיונות משאירים את יד שמאל על ראש העובר, ויד ימין משמשת להשאלת רקמה - ראש העובר משוחרר בזהירות מרקמת השפתיים הקטנות והרקמה המתוחה של טבעת הפות מוזזת לכיוון הפרינאום. .

הסרת הראש. לאחר לידת ראש העובר, מומלץ לאישה בלידה לנשום עמוק וקצבי כדי לשלוט במאמצים.

במקביל, הפקעות הפריאטליות של העובר משוחררות מרקמת הטבעת הפותחת, הראש אינו כפוף לאט ביד שמאל, ורקמת הנקבים מוסרת מפניו של העובר ביד ימין. פרינאוטומיה או אפיזיוטומיה מבוצעת במקרים מסוימים כדי למנוע קרע פרינאום. אם יש הסתבכות של חבל הטבור סביב צוואר העובר, מיד לאחר לידת הראש, יש לנסות להסיר את חבל הטבור או לחתוך אותו בין שני מהדקים.

שחרור חגורת הכתפיים. הפניית הראש לכיוון הירך של האם ימינה או שמאלה מתרחשת לאחר לידתה. במקביל, הכתפיים עולות בגודל ישר של האגן (סיבוב פנימי של הכתפיים). הכתף העליונה נולדת ראשונה. הוא נלחץ כנגד סימפיזה הערווה, ולאחר מכן מסירים את רקמת הנקבים מהכתף התחתונה.

לידת הגו. לאחר שחרור הכתפיים מניחים את כפות הידיים משני הצדדים על חזה העובר והגוף מופנה כלפי מעלה. מתרחשת לידת פלג הגוף התחתון.

טיפול ראשוני ביילוד. מיד לאחר הלידה יש ​​להסיר ריר מהפה והאף. לאחר מכן, הילוד מונח על מגש מכוסה בחיתול סטרילי. התינוק צריך לשכב באותה רמה של היולדת; בשום פנים ואופן אין לאפשר לחבל הטבור להימתח.

הערכת מצב היילוד מתבצעת על פי סולם אפגר ומטרתה לקבוע את הלימות תהליכי החמצון והנשימה של היילוד, הסתגלותו במהלך הלידה. סולם אפגר נוצר כדי להעריך את מידת החנק במהלך הלידה על פי קריטריונים אחידים מסוימים. ציוני אפגר מבוצעים 1-5 דקות לאחר הלידה. הוא נקבע בנקודות מ-0 עד 10 לפי חמישה סימנים: דופק, עומק נשימה, טונוס שרירים, מצב הרפלקסים וצבע העור. סכום ציוני אפגר בדקה החמישית של החיים מראה את יעילות ההחייאה ואת עומק החנק במהלך הלידה.

שירותים ראשוניים של יילוד. עפעפי הילד מטופלים במקלון צמר גפן סטרילי (נפרד לכל עין) ומונעים גנובלנוריאה בשיטת Matveev-Crede. תמיסה של 30% של אלבוסיד מוזלפת לכל עין (עבור בנות גם לפתח איברי המין למניעת זיבה), חוזרת על ההזלפות שעתיים לאחר הלידה.

טיפול ראשוני בחבל הטבור. במרחק של 10-15 ס"מ מטבעת הטבור, לאחר טיפול בחבל הטבור באלכוהול אתילי 96%, מניחים עליו שני מלחצי קוצ'ר סטריליים במרחק של 2 ס"מ אחד מהשני. לאחר מכן הוא נחתך בין המהדקים, וקצה התינוק של חבל הטבור נעטף יחד עם המהדק בכרית גזה סטרילית. לאחר דגימת דם מקדימה כדי לקבוע את השתייכות ABO ו-Rh של הדם של הילד, מוחלים קשירת משי או מהדק על הקצה האימהי של חבל הטבור.

טיפול משני בחבל הטבור. הילוד, עטוף בחיתול סטרילי, מונח על שידת החתלה מחוממת. שאריות חבל הטבור מטופלות באלכוהול אתילי 96% וקשורות בקשירת משי עבה במרחק של 1,5-2 ס"מ מטבעת הטבור. הקשירה קשורה בצד אחד של חבל הטבור ולאחר מכן בצד הנגדי. את חבל הטבור חותכים במרחק של 2-3 ס"מ מעל אתר הקשירה במספריים סטריליות. משטח החתך נספג בספוגית גזה סטרילית ולאחר שמוודאים שאין דימום, כאשר הקשירה מוחלת כהלכה, מטפלים בתמיסת אלכוהול 5-10% של יוד או תמיסה 5% של אשלגן פרמנגנט. במקום קשירה, אתה יכול להשתמש בסוגר Rogovin. לפני מריחת המצרך בודקים את חבל הטבור מתחת למקור אור, מטופל באלכוהול 96% וסוחטים את הג'לי וורטון בשתי אצבעות ולאחר מכן מורחים את הסיכה. לאחר מכן מטפלים בשאריות חבל הטבור בתמיסה של 5% אשלגן פרמנגנט. חבל הטבור נחתך בגובה 0,4 ס"מ מעל התושבת, סופג אותו עם ספוגית גזה יבשה.

בעתיד, הטיפול בחבל הטבור מתבצע בצורה פתוחה.

עם אי התאמה Rh ו-ABO בין דם האם והילד, חבל הטבור מטופל בצורה שונה. לאחר לידת ילד, דחוף להדק את חבל הטבור, מבלי לחכות להפסקת פעימות כלי הדם. נותר קטע מחבל הטבור באורך 8-10 ס"מ, לאחר חבישה, שכן לא נשלל הצורך בעירוי חלופי. בעת לידת תאומים, יש לקשור את הקצה האימהי של חבל הטבור, שכן בתאומים מונוזיגוטים, העובר שטרם נולד יקבל איבוד דם.

שומן גבינה מוסר עם צמר גפן סטרילי ספוג בשמן וזלין סטרילי.

לאחר השלמת השירותים הראשוניים של היילוד נקבעים משקלו, אורך גופו, היקף הראש והכתפיים. צמידים עשויים משעוונית סטרילית מונחים על הידיים, כאשר שם המשפחה, השם הפרטי והפטרונימי של הלידה, מספר תולדות הלידה, מין הילד, משקל ואורך הגוף ותאריך הלידה. מוּקלָט. הילד עטוף בתחתונים סטריליים חמים ונשאר על שידת החתלה מחוממת למשך שעתיים, ולאחר מכן מועברים למחלקת יילודים.

אפיזיוטומיה - דיסקציה של הטבעת הפותחת במהלך הלידה. זוהי השיטה הכירורגית הנפוצה ביותר בתרגול מיילדותי. לאחר הנתיחה, הפרינאום נרפא מהר יותר מאשר לאחר קרע, שכן הקצוות לאחר הנתיחה אחידים יותר והרקמות נפגעות פחות. ישנן אפיזיוטומיה חציונית (בפרקטיקה ביתית - פרינאוטומיה) ואפיזיוטומיה חציונית-לטרלית, כלומר דיסקציה של הפרינאום לאורך קו האמצע או לרוחב. אפיזיוטומיה מבוצעת כאשר יש איום של קרע פרינאום, צורך בלידה עדינה לעובר במצג עכוז, עובר גדול, לידה מוקדמת, כדי להאיץ את הלידה בפתולוגיה מיילדותית, היפוקסיה עוברית חריפה ולידה נרתיקית כירורגית. הניתוח מבוצע בהרדמה שטחית, פונדאלית או עמוד השדרה ברגע בו מוצג קטע ראש בקוטר 3-4 ס"מ מהחריץ של איברי המין בזמן הכיווץ. הרקמות הפרינאליות מורמות מעל ראש העובר ובמהלך בניסיון הבא הם מנותחים לכיוון פי הטבעת. עם פרינאום נמוך, רצוי לבצע אפיזיוטומיה.

ביומנגיזם של לידה במצגת עורף קדמי. שבע תנועות עובר בסיסיות במהלך הצירים

הביומכניזם של הלידה מורכב בתהליך של התאמת מיקום ראש העובר בעת מעבר במישורים שונים של האגן. תהליך זה הכרחי להולדת ילד וכולל שבע תנועות עוקבות. בית הספר הביתי של מיילדות מבחין בארבעה רגעים של מנגנון הלידה במבט הקדמי של המצגת העורפית. רגעים אלו מתאימים לתנועות ה-3, ה-4, ה-5 וה-6 של העובר במהלך הצירים (לפי הסיווג האמריקאי).

הכנסת ראש - זהו המיקום של הראש בצומת מישור הכניסה לאגן הקטן. ההחדרה הרגילה של הראש נקראת צירית, או סינקליטית. זה מתבצע במיקום מאונך של הציר האנכי ביחס למישור הכניסה לאגן הקטן. התפר הסגיטלי נמצא בערך באותו מרחק מהצוק ומסימפיזת הערווה. בכל חריגה מהמרחק, ההחדרה תיחשב כא-סינכרונית.

קידום. התנאי הראשון להולדת ילד הוא מעבר העובר בתעלת הלידה. אם החדרת ראש העובר כבר התרחשה בתחילת הלידה (בפרימיגרווידס), ניתן לראות התקדמות לפני תחילת השלב השני של הלידה. בלידות חוזרות, התקדמות בדרך כלל מלווה בהכנסה.

כיפוף ראש מתרחשת בדרך כלל כאשר ראש העובר היורד נתקל בהתנגדות מצוואר הרחם, דופן האגן ורצפת האגן. זה נחשב לרגע הראשון של הביומכניזם של הלידה (לפי הסיווג הביתי). הסנטר מתקרב אל החזה.

כאשר הוא מכופף, ראש העובר מציג את גודלו הקטן ביותר. הוא שווה לגודל האלכסוני הקטן והוא 9,5 ס"מ.

עם הסיבוב הפנימי של הראש, החלק המציג מורד. הסיבוב מסתיים כאשר הראש מגיע לגובה עמודי השדרה. התנועה מורכבת מסיבוב הדרגתי של העורף קדמי לכיוון הסימפיזה. זה נחשב לרגע השני של מנגנון העבודה (לפי הסיווג המקומי).

הארכה של הראש מתחיל כאשר האזור של הפוסה התת-עורפית (נקודת הקיבוע) מתקרב לקשת הערווה. החלק האחורי של הראש נמצא במגע ישיר עם הקצה התחתון של סימפיזה הערווה (נקודת תמיכה), שסביבו הראש מתפרק. על פי הסיווג הביתי, זהו הרגע השלישי של הביומכניזם של הלידה.

כאשר לא מתכופפים, האזור הקדמי, המצח, הפנים והסנטר נולדים ברצף ממערכת המין.

פתיחת הכתר לכיוון חריץ איברי המין מתבצעת על ידי כוחות הגירוש של התכווצויות ושרירי הבטן יחד עם התנגדות שרירי רצפת האגן.

סיבוב חיצוני של הראש וסיבוב פנימי של הגוף.

הראש שנולד חוזר למקומו המקורי. החלק האחורי של הראש שוב תופס תחילה מיקום אלכסוני, ואז עובר למצב רוחבי (שמאל או ימין). בתנועה זו, גוף העובר מסתובב, והכתפיים מותקנות בגודל האנטירופוסטריורי של מוצא האגן, שהוא השלב הרביעי של מנגנון הלידה (לפי הסיווג הביתי).

גירוש העובר. לידת הכתף הקדמית מתחת לסימפיזה מתחילה לאחר הסיבוב החיצוני של הראש, הפרינאום מותח עד מהרה את הכתף האחורית. לאחר הופעת הכתפיים, התינוק נולד במהירות.

הרצאה מס' 7

כדי למנוע כאבים ומתח במהלך הלידה, כמו גם כדי למנוע הפרעה בלידה וליצור תנאים נוחים לאישה, נעשה שימוש בהקלה על כאבים במהלך הלידה.

שיכוך כאבים בלידה הוא תהליך שחייב להיות יעיל ובטוח בהכרח לעובר. לפני הלידה מתבצעת הכנה פסיכופרופילקטית ללידה, במהלך הלידה נותנים משככי כאבים נרקוטיים ומבוצעת הרדמה אזורית. בחירת שיטות ההרדמה במהלך הלידה נקבעת על ידי רופא המיילדות-גינקולוג יחד עם הרופא המרדים, תוך התחשבות במאפיינים האישיים של נפש האישה בלידה, מצב העובר, נוכחות של פתולוגיה מיילדותית וחוץ-גניטלית, תקופת מעשה הלידה, אופי הפעילות המתכווצת של הרחם. העקרונות העיקריים לבחירת שיטת ההרדמה ללידה הם הבטחת התחלה מהירה של שיכוך כאבים והיעדר עיכוב של לידה, מרכזי כלי דם ונשימה של האישה בלידה ושל העובר, אפשרות לפתח תגובות אלרגיות.

1. הכנה פסיכופרופילקטית

הוא נועד להעלים רגשות שליליים, פחד מלידה וכאב, וגם מפחית את מספר משככי הכאבים בשימוש במהלך הלידה. המטרה העיקרית של האימון הפסיכו-פרופילקטי היא ללמד אישה לא לפחד מהלידה, להישמע להוראות הרופא במהלך הלידה ולהעביר את תשומת הלב שלה מכאב למשהו אחר, ללמד דרכי נשימה שונות בזמן הצירים ובזמן הלידה של ראש העובר. הכנה זו מקלה על העברת הלידה. זוהי השיטה הבטוחה ביותר להקלה על כאבי לידה.

2. שיכוך כאבים רפואיים

כדי להקל על התסיסה, להפחית בחילות והקאות, תרופות הרגעה ותרופות הרגעה משמשות כמרכיבים של הרדמה תרופתית. כאשר פותחים את צוואר הרחם יותר מ-4 ס"מ בשלב הפעיל של הלידה והתרחשות של התכווצויות כואבות, מומלץ לרשום תרופות הרגעה בשילוב עם משככי כאבים נרקוטיים.

בהתאם לתקופת הלידה, נקבעים משככי כאבים שונים. במהלך הפתיחה האיטית של צוואר הרחם, השימוש בברביטורטים ותרופות הרגעה קצרות טווח (סקוברביטל, הידרוקסיזין, פנטוברביטל) יעיל. הם מפחיתים את הכאב במהלך התכווצויות הכנה מבלי להשפיע על תהליך הלידה. אבל כיום, ברביטורטים משתמשים בתדירות נמוכה יותר, מכיוון שיש להם השפעה מדכאת על העובר. למרות העובדה שהידרוקסידין חוצה במהירות את השליה, אין לו השפעה מדכאת על מערכת העצבים המרכזית של העובר ועל ציון האפגר של היילוד. משככי כאבים נרקוטיים בשילוב עם תרופות נוגדות עוויתות משמשים רק בשלב של הרחבת צוואר הרחם המהירה (בפרימיפרוס לאחר הרחבת צוואר הרחם ב-3-4 ס"מ, וברב-פרוז - ב-5 ס"מ). 2-3 שעות לפני גירוש העובר יש צורך להפסיק את מתן משככי כאבים נרקוטיים על מנת להימנע מדיכאון נרקוטי שלו.

משככי כאבים נרקוטייםניתנים בדרך כלל תוך ורידי ותת עורי. הנלבופין הנפוץ ביותר, פטידין, בוטורפנול. במתן תוך ורידי, לתרופות אלו יש משך פעולה מהיר וקצר יותר מאשר במתן תוך שרירי או תת עורי. השימוש בו זמנית בתרופות הרגעה מאפשר להפחית משמעותית את המינון של משככי כאבים נרקוטיים. נלבופין נקבע במינון של 5-10 מ"ג תת עורית או תוך ורידי כל 2-3 שעות. פטידין נקבע במינון של 50-100 מ"ג לשריר כל 3-4 שעות. Butorphanol נקבע במינון של 2 מ"ג לשריר כל 3 -4 שעות בנוסף לאפקט משכך כאבים, לתרופה יש השפעה מרגיעה בולטת. אבל משככי כאבים נרקוטיים יכולים לגרום לדיכאון של מערכת העצבים המרכזית של העובר (האצה ושונות בקצב הלב) כאשר הם ניתנים באופן פרנטרלי. תופעת לוואי של משככי כאבים היא דיכוי נשימתי הן בעובר והן אצל האם, לכן, כאשר הם ניתנים, נלוקסון, חוסם קולטנים לאופיאטים, צריך להיות מוכן (למבוגרים מקבלים 0,4 מ"ג, תינוקות - 0,1 מ"ג/ק"ג תוך ורידי או תוך שרירית).

הרדמה אזורית. ישנן מספר שיטות של הרדמה אזורית: אפידורל (מותני וסקרל), ​​עמוד שדרה, פרצווארי ופודנדל. הרדמה אזורית נחשבת לשיטה הטובה ביותר לשיכוך כאבים במהלך הלידה. מקורות הכאב במהלך הלידה הם הגוף וצוואר הרחם, כמו גם הפרינאום.

הרדמה אפידורלית. האינדיקציות כוללות התכווצויות כואבות, חוסר השפעה משיטות אחרות לשיכוך כאבים, חוסר תיאום לידה, יתר לחץ דם עורקי במהלך הלידה, לידה עם גסטוזיס ואי ספיקת שליה עוברית.

התוויות נגד כוללות דרמטיטיס של אזור המותני, הפרעות דימום, הפרעות נוירולוגיות, היפובולמיה, אלח דם, דימום במהלך ההריון וזמן קצר לפני הלידה, תהליכים תוך גולגולתיים נפחיים המלווים בלחץ תוך גולגולתי מוגבר, אי סבילות לחומרי הרדמה מקומיים.

סיבוכים יכולים להיות תת לחץ דם עורקי, עצירת נשימה, תגובות אלרגיות, הפרעות נוירולוגיות.

מהלך הלידה עם הרדמה אפידורלית אינו מופרע. מיד לאחר הכנסת הצנתר לחלל האפידורלי, תדירות ועוצמת הצירים עלולים לרדת, אך לאחר תחילת ההרדמה בדרך כלל מואצת פתיחת צוואר הרחם. שימוש בהרדמה אפידורלית בהיעדר ירידה בלחץ וירידה בזרימת הדם בשליה אינו פוגע בעובר. לכן, עדיף לידה ניתוחית בנשים הרות עם רעלת הריון ומחלות לב, למעט מומים חמורים (היצרות אבי העורקים והיצרות של המסתם הריאתי), כאשר אפילו ירידה קלה בלחץ הדם מסוכנת. הרדמה משמשת רק עם חשיפה מלאה של צוואר הרחם ומיקום נמוך מספיק של החלק המציג של העובר (כאשר ניתן להשלים לידה דרך תעלת הלידה הטבעית ללא ניסיונות).

טכניקת מניפולציה. כדי למנוע ירידה בלחץ הדם, 300-500 מ"ל של נוזל מנוהל דרך הצנתר המותקן. מחט בקוטר קטן מוחדרת לחלל התת-עכבישי בין החוליות L4 - L5 או L5 - S1. חומר ההרדמה ניתן רק לאחר שה-CSF מתחיל לזרום מצינורית המחט. 1-1,5 דקות לאחר מתן התרופה יש להעביר את היולדת למצב אנכי, המאפשר את התפשטות חומר ההרדמה בחלל התת-עכבישי. לאחר מכן מניחים את האישה בלידה במצב גינקולוגי. בדרך כלל משלימים את הלידה על ידי הפעלת מלקחיים מיילדותיים.

הרדמה פארא צווארית בטוח לאישה העוברת לידה וקל לביצוע ויעיל. עם זאת, הרדמה paracervical עשויה להיות מלווה ברדיקרדיה עוברית, האחרונה עלולה להתפתח עקב ההשפעה הרעילה של הרדמה מקומית, כמו גם עם היצרות של כלי הרחם או עלייה בפעילות ההתכווצות של הרחם. כמעט כל חומרי ההרדמה המקומיים גורמים לברדיקרדיה עוברית, הנפוץ ביותר הוא בופיוואקין. סוג זה של הרדמה משמש בזהירות רבה.

טכניקת מניפולציה. הרדמה paracervical מסומנת כאשר שיטות אחרות של הרדמה לידה משפיעות לרעה על העובר או התווית נגד מסיבות אחרות. השיטה מבוססת על חסימת מקלעת הרחם על ידי הזרקת חומר הרדמה מקומית משני צידי צוואר הרחם.

הרדמה פודנדלית. סוג זה של הרדמה מספק חסימה של עצב הפודנדל ואינו משפיע לרעה על ההמודינמיקה ומערכת הנשימה של האם והעובר. הוא משמש לשיכוך כאבים בשלב השני של הלידה בעת יישום מלקחיים יציאה ואפיזיוטומיה.

טכניקת מניפולציה. באמצעות מחט ניקור מותני, חומר הרדמה מקומי (mepivacaine, lidocaine, או chloroprocaine) מוזרק דרך שתי הרצועות העצביות המדיאליות ומתחת להחדרתן לעמודי השדרה.

הרצאה מספר 8. ניהול השלב השני של הלידה

הדרכה עד לאימוץ הלידה מתחיל מרגע החדרת ראש העובר בפרימיפארס, ובמולטיפרוס - מרגע הגילוי המלא של צוואר הרחם. היולדת מועברת לחדר הלידה, שם אמורים להיות מוכנים הציוד, המכשירים, החומר הסטרילי והמצעים לשירותים העיקריים של היילוד.

מיקום האישה בלידה. כדי למנוע דחיסה של אבי העורקים והווריד הנבוב התחתון על ידי הרחם, האישה ההרה ממוקמת במצב גינקולוגי בהטיה קלה לצד שמאל. זה מספק גישה טובה לפרינאום. התנוחה הנוחה ביותר בזמן הלידה היא הישיבה למחצה (לא משפיעה על מצב העובר ומפחיתה את הצורך בשימוש במלקחיים מיילדותיים). לביצוע לידה בחצי ישיבה, מחברים לשולחן מחזיקי רגליים.

הפרינאום מטופל ביוד. בחר שיטת הרדמה. עם האפיזיוטומיה לכאורה, ההרדמה מתבצעת על ידי הרדמה חדירת הפרינאום או הרדמה פודנדלית.

תועלת מיילדותית למצגת עורפית קדמית

הסרת הראש. לעזר המיילדות יש תפקיד גדול במעבר הראש דרך טבעת הפות בקוטר הקטן ביותר שלה - גודל אלכסוני קטן. הסיוע המיילד מכוון למניעת הארכה מוקדמת של הראש ולהסרה בזהירות של פני העובר והסנטר על ידי לחיצה על הפרינאום ודחיפתו לאחור ולמטה, מה שמפחית את המתח בפרינאום ומפחית את הסיכון לקרע שלו. לאחר לידת הראש מסירים את הריר מהאף והלוע של העובר על ידי שאיבה באמצעות צנתר. אם חבל הטבור שזור סביב הצוואר, מנסים להזיז את חבל הטבור לחלק האחורי של הראש או הגו. אם המניפולציה לא מצליחה, שני מהדקים מוחלים על חבל הטבור, והלידה נמשכת.

הסרת המתלה. כדי להוליד את הכתף הקדמית, ראש העובר מוטה מעט כלפי מטה; כאשר הכתף הקדמית יוצאת מתחת לקשת הערווה, הראש מורם כלפי מעלה והכתף האחורית מוציאה בזהירות החוצה. כאשר חותכים את הכתפיים, מתרחשת מתיחה משמעותית של הרקמה הרכה, והפרינאום יכול להיקרע, ולכן יש להקדיש תשומת לב מיוחדת לתהליך זה.

השלב הסופי. לאחר הלידה מסירים את כתפי התינוק ומופכים אל בטנו כדי לשחרר את הלוע מהריר; לאחר הסרת הריר מניחים שני מהדקים על חבל הטבור ומצליבים אותו כך ששארית חבל הטבור היא 2-3 ס"מ. טבעת הטבור נבדקת כדי לא לכלול בקע טבור ובקע של חבל הטבור. כדי ליצור מגע ראשון, התינוק מונח לזמן קצר על בטנה של האם ולאחר מכן מונח באינקובטור.

הרצאה מספר 9. ניהול השלב השלישי של הלידה

תקופת הלידה שלאחר הלידה (התקופה השלישית של הלידה) מתחילה מרגע לידת העובר ומסתיימת עם לידת השליה. הלידה לאחר הלידה כוללת את השליה, קרומי השפיר וחבל הטבור. בדרך כלל השליה נפרדת מעצמה תוך 5-20 דקות לאחר לידת העובר. אתה לא יכול לנסות לבודד את השליה לפני הפרדת השליה. תקופת הרצף מאופיינת בהופעת התכווצויות עוקבות, המובילות להפרדה הדרגתית של השליה מדפנות הרחם. הפרדת השליה מדפנות הרחם יכולה להתרחש בשתי דרכים - מהמרכז (הפרדה מרכזית של השליה) ומהחלקים ההיקפיים של השליה (הפרדה שולית של השליה). עם ההפרדה המרכזית של השליה, הדם שנשפך מכלי הרחם מצטבר בין השליה לדופן הרחם ויוצר המטומה רטרו-שלייתית. היווצרות של המטומה רטרו-שלישית, יחד עם ההתכווצויות הבאות הגוברות בחוזקה ובתדירותן, תורמים להפרדת השליה והקרומים מדפנות הרחם ולהולדת השליה. ההפרדה השולית של השליה מתחילה באזורים ההיקפיים שלה, וכתוצאה מכך הדם שנשפך מכלי הרחם אינו יוצר המטומה, אלא זורם מיד החוצה בין דופן הרחם לקרום השפיר. עד שהשליה והקרומים מופרדים לחלוטין מדפנות הרחם והשלייה יורדת למקטע הרחם התחתון ולנרתיק הרחם, יש לאישה הלידה ניסיונות, וכתוצאה מכך השליה נולדת תוך 2-3 דקות. כאשר השליה נפרדת מהמרכז, השליה נולדת עם פני הפרי כלפי חוץ, כאשר מופרדים מהפריפריה, פני השטח האימהיים של השליה יהיו ממוקמים בחוץ. במקרים מסוימים, השליה עשויה להיפרד מדופן הרחם, אך לא להיפרד מתעלת הלידה. השליה המופרדת ממשיכה להישאר ברחם, ובכך מונעת את התכווצותה. יש להסיר את השליה המופרדת באמצעות טכניקות חיצוניות, אך ראשית יש לקבוע האם השליה נפרדה.

טקטיקות לניהול תקופת הלידה. העיקרון הבסיסי: "מורידים את הידיים מהרחם!"

סימנים של היפרדות שליה. לפני בדיקת שלטי מגע, עליך לבדוק שלטים ללא מגע:

1) חבל הטבור מתארך (סימן חיובי של אלפלד);

2) חבל הטבור נסוג בנשימה עמוקה (סימן דובז'נקו);

3) החלק התחתון של הרחם מקבל צורה מעוגלת, הופך צפוף יותר למגע ועולה מעל ומימין לטבור (סימן שרדר);

4) מופיעה הפרשה דמית ממערכת המין;

5) הקטע החיצוני של חבל הטבור מתארך;

6) כאשר לוחצים עם קצה כף היד על דופן הבטן מעט מעל הערווה, חבל הטבור אינו נסוג לתוך הנרתיק, אלא להיפך, יוצא עוד יותר.

לאחר הפרדת השליה מתבצע עיסוי עדין של קרקעית הרחם תוך משיכת חבל הטבור. מומלץ להשתמש בטכניקת Brandt-Andrews: לאחר ריקון שלפוחית ​​השתן דרך הצנתר, משכו את חבל הטבור ביד אחת, ומניעים את הדופן הקדמית של הרחם בכיוון ההפוך עם השנייה (למניעת סטייה מהרחם).

דימום בתקופה שלאחר הלידה, עלול להתרחש כתוצאה מהפרה של היפרדות השליה והפרשת השליה.

הפרה של תהליך ההפרדה של השליה. זה עשוי להיות קשור לחולשה של פעילות הלידה, עם התקשרות צפופה והצטברות אמיתית של השליה.

התקשרות השליה נחשבת צפופה אם הווילי הכוריוניים אינם משתרעים מעבר לשכבה הקומפקטית של הדcidua. זה יכול להיות שלם או לא שלם, תלוי באורך.

בעלייה אמיתית, ה-villi חודרים את הקרום השרירי של הרחם עד לממברנה הסרוסית ולעיתים גורמים לקרע ברחם. יש מקרה אחד לכל 1 לידות. זה קורה שלם ולא שלם, תלוי באורך.

עם עלייה אמיתית מלאה והיצמדות הדוקה לחלוטין, דימום אינו נצפה, מכיוון שכל אתר השליה צמוד או צומח לתוך דופן השריר.

עם עלייה חלקית אמיתית של השליה, ניתן להפריד חלק ממנה, ואז מתרחש דימום בתקופה שלאחר הלידה.

כאשר חלקים מהשליה נשמרים, דימום יכול להתפתח גם בתקופה שלאחר הלידה, כאשר חלק מהשליה נפרד ומשתחרר, אך נותרו כמה אונות או חתיכה מהקרום המפריעים להתכווצות הרחם.

הפרה של פריקת השליה מתרחשת עם עווית של הלוע הפנימי, היפוטוניות של הרחם. עווית עשויה להיות תוצאה של שימוש לא הגיוני בחומרים מתכווצים בתקופה שלאחר מכן.

אם מתרחש דימום בתקופה שלאחר הלידה, המשימה הראשונה של הרופא המיילד היא לקבוע אם יש סימנים להפרדה של השליה.

אם יש סימנים של היפרדות שליה, יש צורך לבודד מיד את השליה בשיטות חיצוניות, להעריך את איבוד הדם, להכניס או להמשיך את החדרת הרחם, לשים קרח ומשקל על הבטן, להבהיר את מצב האישה בלידה כמות איבוד דם; לבחון את השליה ואת שלמות הרקמות שלה.

אם איבוד הדם נשאר בטווח הנורמלי, יש צורך לעקוב אחר מצבה של האישה בלידה ולתת רחם למשך 30-40 דקות נוספות.

אם איבוד הדם הוא פתולוגי, יש צורך:

1) בירור מצבה של האישה;

2) כדי לפצות על אובדן דם:

א) במקרה של איבוד דם של 400-500 מ"ל, הזרקת ג'לטינול, מי מלח, אוקסיטוצין לווריד;

ב) עם אובדן דם של יותר מ-500 מ"ל, מתרחשות הפרעות המודינמיות, יש צורך לבצע עירוי דם.

אם אין סימנים להפרדה של השליה, יש צורך:

1) להעריך את מצבה הכללי של האישה בלידה ואת כמות איבוד הדם;

2) לתת הרדמה תוך ורידי ולהתחיל או להמשיך את החדרת הרחם, לאחר שביצע בעבר עיסוי חיצוני של הרחם;

3) להמשיך בפעולת ההפרדה הידנית של השליה והסרת השליה.

הפרדה ידנית של השליה והפרדה של השליה מבוצע בהעדר סימני היפרדות של השליה תוך 30 דקות לאחר ההרדמה. סיבוכים בעלי אופי זיהומיות לאחר התערבות זו הם די נדירים.

טכניקת הפעלה. אוחזים ביד אחת בגוף הרחם, ביד השנייה עם כפפה הם חודרים לחלל הרחם ומפרידים בזהירות את השליה מדפנות שלה, לאחר מכן מסירים את השליה ומעסים את קרקעית הרחם דרך דופן הבטן הקדמית להפחתת הדימום.

בדיקת השליה. השליה נבדקת לנוכחות כל האונות שלה ובודקים את הקרומים. אם קיימים כלי דם שבורים, ייתכנו אונות נוספות שנותרו בחלל הרחם. חבל הטבור נבדק במקרים בהם חסר עורק טבור אחד, יתכנו חריגות אחרות. במקרים של שינויים פתולוגיים השליה נשלחת לבדיקה היסטולוגית.

טקטיקות נוספות תלויות בתוצאת הפעולה.

כאשר הדימום נפסק במהלך הניתוח, יש צורך להעריך את כמות איבוד הדם ולהתחיל לחדש אותו, כמו בלידה רגילה.

במקרים של המשך דימום עקב הצטברות, הצמדת השליה ודברים נוספים, דימום זה עובר לתקופה המוקדמת שלאחר הלידה.

לפני הפרדה ידנית של השליה, מכל סיבה שהיא, אי אפשר לעשות אבחנה - התקשרות צפופה או הצטברות אמיתית של השליה. האבחנה הסופית יכולה להתבצע רק בניתוח.

במקרים של התקשרות צפופה של השליה, ניתן להפריד את ה-decidua מרקמת השריר הבסיסית ביד, עם תוספת אמיתית זה בלתי אפשרי. עליך להיזהר מאוד כדי למנוע דימום כבד.

עם עלייה אמיתית, יש צורך להסיר את הרחם על ידי קטיעה, עקיפה, בהתאם למיקום השליה, היסטוריה מיילדותית. ניתוח הוא הדרך היחידה לעצור את הדימום.

מניעת דימום היפוטוני. הגורמים לדימום בתקופה שלאחר הלידה יכולים להיות תת לחץ דם ואטוניה ברחם. כדי למנוע תת לחץ דם ואטוניה, נעשה שימוש בעיסוי עדין של הרחם ובמתן אוקסיטוצין, האחרון ניתן עם לידת הכתף הקדמית (10 יחידות תוך שרירית), או, יותר טוב, לאחר לידת השליה (20 יחידות ב-1000 מ"ל תמיסת גלוקוז 5% לווריד, עם קצב של 100 טיפות לדקה). במתן תוך ורידי, אוקסיטוצין עלול לגרום ליתר לחץ דם עורקי חמור. במקרים של חוסר יעילות של אוקסיטוצין, methylergometrine ניתנת - 0,2 מ"ג תוך שרירית. מתילרגומטרין אסור ליתר לחץ דם עורקי, כמו גם ביתר לחץ דם עורקי (התכווצות של כלי היקפיים במהלך הלם hypovolemic יכולה להיות מלווה בסיבוכים חמורים). אם הדימום נמשך, נרשם קרבופרוסט פרומתמין - 0,25 מ"ג לשריר.

שיקום שלמות הרקמות הרכות של תעלת הלידה

רקמות רכות נקרעות. כדי לאבחן קרעים ברקמות הרכות, נבדקים הדפנות הצדדיות והקמרונות של הנרתיק וכן את השפתיים הקטנות והפתח החיצוני של השופכה. כף יד אחת מוחדרת לנרתיק ובודקים את צוואר הרחם והשפה הקדמית, לאחר מכן מושכים כלפי מעלה ובודקים את שאר צוואר הרחם. קרעי רקמות רכות מתוקנים על ידי תפירה עם תפרים מתמשכים או מופרעים.

לאחר פרינאו או אפיזיוטומיה, מורחים חומר תפר נספג 2/0 או 3/0 על הפרינאום. תפרים קטועים מונחים על שרירי הפרינאום. רירית הנרתיק נתפרת בתפר רציף, לוכד את החלק העליון של הרווח, ולאחר מכן מורחים תפר קוסמטי תוך עורי.

כאשר הסוגר החיצוני של פי הטבעת נקרע, שהיא הדרגה השלישית של קרע פרינאום, מורחים תפרים קטועים. יש למרוח תפר מעי דו-שורה על הקרע של הדופן הקדמית של פי הטבעת (דרגת הקרע הרביעית של הפרינאום), לאחר מכן תופר הפרינאום.

לידה כירורגית. לידה כירורגית יכולה להתבצע בניתוח קיסרי, מלקחיים או חילוץ ואקום אם לא מתאפשרת לידה נרתיקית ספונטנית.

הרצאה מספר 10. לידה עם מצג אגן של העובר

מצג עכוז נפוץ יותר אצל נשים מרובות לידה, עם לידה מוקדמת ומהווה 3,5% מכלל הלידות. לְהַבחִין:

1) מצג עכוז טהור, כאשר הישבן פונה לכניסה לאגן, והרגליים כפופות במפרקי הירך, לא כפופות במפרקי הברך ומורחבות לאורך הגוף;

2) מצג עכוז מעורב, כאשר שתי הרגליים (או אחת) מוצגות, כפופות במפרקי הירך והברך, מוצלבות זו עם זו ולא כפופות במפרקי הקרסול;

3) מצג כף הרגל, אם רגלי העובר פונות לכניסה לאגן, ומיצג כף רגל שלם מובחן אם מוצגות שתי הרגליים, ולא שלמות אם מוצגת רגל אחת.

זיהוי מצגי עכוז מבוסס על היכולת למשש את הראש מהישבן. הישבן פחות צפוף, פחות מעוגל, יש פחות נפח ואינם קולטים. האבחנה של מצגת עכוז קלה יותר לביצוע אם ניתן למצוא ראש צפוף, מעוגל וניתן להזזה בתחתית הרחם. מצגת העכוז מאופיינת בעמידה גבוהה (מעל תהליך ה-xiphoid) של קרקעית הרחם, מיקום גבוה (בגובה הטבור ומעלה) מיקום המקום של ההאזנה המובהקת ביותר לצלילי הלב של הרחם. עוּבָּר. בלידה, במיוחד לאחר יציאת מי שפיר, הבדיקה הנרתיקית מציינת את החלק המציג על ידי קביעת העצה, עצם הזנב והרגליים של העובר. לפי מיקום העצה קובעים את המיקום, סוגו. ישבנו של העובר ממוקם במימד רוחבי (linea intertrochanterika) באחד מממדיו האלכסוניים של הכניסה לאגן. לאחר יציאת המים ובנוכחות צירים, העובר מתחיל לנוע לאורך תעלת הלידה של האם. בביומנגנון של לידה עם מצג עכוז, יש להבחין בשש נקודות.

רגע ראשון. במקרה זה, הישבן מבצע סיבוב פנימי כאשר עוברים מהחלק הרחב של חלל האגן לצר. ביציאת האגן, קוטר הישבן נקבע בגודל ישר, והישבן הקדמי משתלב מתחת לקשת הערווה. בהתאם לציר האורך של האגן, נצפית כיפוף לרוחב מסוים של פלג גוף עליון.

רגע שני מורכב בכיפוף לרוחב של האזור המותני של העובר. בהשפעת התכווצויות, העובר עושה תנועה קדימה. במקרה זה, מתרחשת כיפוף לרוחב של עמוד השדרה העובר. מהפער באברי המין מוצג תחילה הישבן האחורי, ולאחר מכן הישבן הקדמי. ברגע זה נכנסות כתפי העובר לכניסה לאגן באותו גודל אלכסוני כמו קוטר הישבן.

נקודה שלישית. הסיבוב הפנימי של הכתפיים והסיבוב החיצוני הנלווה אליו מסתיים ביציאה מהאגן ומאופיין בכך שהכתפיים מותקנות בגודל ישר. הכתף הקדמית מתאימה מתחת לקשת הערווה, והכתף האחורית ממוקמת בעצם הזנב.

רגע רביעי - זוהי הכיפוף הצידי של עמוד השדרה הצווארי של העובר. זה מסתיים עם לידת חגורת הכתפיים והידיות.

רגע חמישי - סיבוב פנימי של הראש. הראש נכנס לאחת הממדים האלכסוניים של הכניסה לאגן בגודל האלכסוני הקטן שלו (9,5 ס"מ), תלוי בתנוחת העובר ובסוגו, אך גודל אלכסוני זה תמיד מנוגד לזה שלתוכו כתפי העובר. עובר להיכנס. עם תנועה טרנסלציונית, הראש מבצע תנועה טרנסלציונית וסיבוב פנימי בכניסה לחלק הצר של האגן הקטן מהחלק הרחב. התפר הסגיטלי עולה בגודל הישיר של היציאה מהאגן. האזור של הפוסה התת-עורפית מתאים מתחת לקשת הערווה.

נקודה שישית. כיפוף הראש כרוך בהתפרצות הדרגתית של הראש מתעלת הלידה (תחילה נולד הפה, לאחר מכן האף, המצח והכתר של העובר). במצג עכוז, הראש מתפרץ בגודל אלכסוני קטן, כמו במבט קדמי של מצגת עורפית.

ביצוע לידה במצג עכוז

לידה עם מצג עכוז עומדת על הגבול בין פיזיולוגי לפתולוגי. כל הנשים ההרות עם מצג עכוז מאושפזות שבועיים לפני מועד הלידה הצפוי. בתקופה הראשונה נצפית אישה. בתקופת הגלות מרגע התפרצות הישבן קיימת סכנה להיפוקסיה עוברית. לאחר התפרצות הישבן, ניתנת קצבה מיילדותית (ידנית) על פי Tsovyanov או בדרך הקלאסית. סיוע ידני על פי צוביאנוב עם מצגת עכוז טהורה מתחיל להינתן לאחר התפרצות הישבן, שאותם תופסים בידיים בצורה כזו שהאגודלים ממוקמים על ירכי העובר לחוץ לבטן, וארבעת הנותרים. אצבעות שתי הידיים ממוקמות על פני העצם. במהלך לידת הגוף יש צורך שרגליים של העובר יהיו נלחצות אל דופן הבטן שלו כל הזמן (כדי למנוע את התהפכות הידיים). הרופא המיילד מקדם את ידיו אל חריץ איברי המין של היולדת, ובכך מונע את נפילת הרגליים ומזריקת זרועות העובר לאחור מאחורי הראש. ניסיונות הבאים תורמים להולדת העובר לטבעת הטבור, ולאחר מכן לפינות התחתונות של השכמות. קוטר העובר, לאחר שעבר את אחת הממדים האלכסוניים ביציאה מהאגן, נקבע בגודל ישיר. הרופא, אוחז בישבן, מכוון אותם מעט כלפי עצמו, כך שהידית הקדמית יכולה להיוולד מתחת לקשת הערווה ללא סיבוכים. הרמת העובר כלפי מעלה, הידית האחורית משתחררת מחלל הקודש. על ידי כיוון נוסף של העובר כלפי עצמו ולמעלה, הראש משתחרר. שיטת הסיוע הידני במצג עכוז מעורב מתחילה להיות מיושמת מרגע לידת העובר אל הפינות התחתונות של השכמות, ולאחר מכן משתחררים הזרועות והראש בהתאם לכללי הסיוע הידני הקלאסי. שיטת הסיוע הידני במצג כף הרגל היא מניעת לידה מוקדמת של רגלי העובר עד לפתיחה מלאה של מערכת הרחם על ידי החזקת הרגליים במצב כפוף לאורך זמן. במקרה זה, מצגת עכוז מעורבת נוצרת באופן מלאכותי. בשל ההיערכות הטובה של תעלת הלידה ליד הישבן, העובר נולד לרוב ללא קושי.

הרצאה מספר 11. לידה עם מצגת אקסטנסורית של ראש העובר

ישנן מצגות אקסטנסוריות הבאות של ראש העובר: ראש קדמי, חזיתי ופנים (האזור הקדמי, המצח או הפנים של העובר, בהתאמה, פונים לכניסה לאגן הקטן). מצגות אלו נדירות. הגורמים העיקריים למצגים מאריכים כוללים טונוס רחם מופחת, התכווצויות לא מתואמת שלו, בטן לא מפותחת, אגן צר, ירידה בטונוס השרירים של רצפת האגן, קטן מדי או להיפך, גודל עובר גדול, ותזוזה לרוחב של הרחם. לידה עם מצגת אקסטנסורית של ראש העובר (אנטרוצפלית, חזיתית ופנים) היא פתולוגית.

מצג קדמי של העובר (דרגה ראשונה של הארכה). במקרה זה, הפונטנל הגדול הוא נקודת חוט, הראש בגודל ישר עובר את המטוס של האגן הקטן. הגודל הישיר הוא המרחק מהגלבלה לבליטה החיצונית של החלק האחורי של הראש (12 ס"מ).

מצגת פרונטאלית מאופיין בעובדה שנקודת החוט היא המצח. הראש עובר את כל מישורי האגן בגודל אלכסוני גדול. זהו הגודל הגדול ביותר (מהסנטר ועד לבליטת העורף החיצונית), הוא 13-13,5 ס"מ.

מצגת פנים של העובר היא הדרגה השלישית של הרחבה. עם סוג זה של מצגת, נקודת החוט היא הסנטר. הראש עובר את תעלת הלידה בגודל אנכי (מעצם ה-hyoid ועד לאמצע הפונטנל הגדול, שגודלו 9,5-10 ס"מ).

מצגת אקסטנסור כוללים חמישה שלבים עיקריים של מנגנוני הלידה.

הרגע הראשון הוא הארכת הראש, שמידתה נקבעת על ידי וריאנט המצגת.

הנקודה השנייה היא הסיבוב הפנימי של הראש עם היווצרות מבט לאחור (החלק האחורי של הראש ממוקם בחלל הקודש).

הרגע השלישי הוא כיפוף ראש העובר לאחר היווצרות נקודת קיבוע בקצה התחתון של סימפיזה הערווה. עם מצג קדמי, זה המצח, עם מצג חזיתי זה האזור של הלסת העליונה, עם מצג פנים זה עצם ההיאאיד. ברגע השלישי של מנגנון הלידה עם מצג פנים, הראש נולד.

הרגע הרביעי במצגת חזיתית וחזיתית הוא הארכת הראש לאחר קיבוע החלק האחורי של הראש בחלק העליון של עצם הזנב.

הרגע הרביעי (עם מצגת פנים) והרגע החמישי (עם מצגות פרונטאליות וחזיתיות) כוללים את הסיבוב הפנימי של הכתפיים ואת הסיבוב החיצוני של הראש.

עם מצג קדמי, ראש העובר הופך לברכיצפלי כתוצאה מהתצורה, כלומר, מוארך לכיוון הכתר. במצגת חזיתית, הראש מורחב לכיוון המצח. עם מצגת הפנים, השפתיים והסנטר של העובר מורחבים.

עם מצגות קפליות אקסטנסוריות, יתכנו גם חריגות אחרות של החדרת הראש: עמידה ישרה גבוהה של הראש, עמידה רוחבית נמוכה (עמוקה) של הראש, חוסר סינקליטיזם.

האבחנה של מצג אנטרוספלי של העובר מתבצעת באמצעות נתונים מבדיקה נרתיקית: הפונטנלים הגדולים והקטנים של ראש העובר נמצאים באותה רמה או שהגדול נמוך מהקטן. הלידה מתרחשת דרך תעלת הלידה הטבעית, הניהול שלהן צפוי. אם קיימות אינדיקציות (היפוקסיה עוברית, עווית ונוקשות של שרירי תעלת הלידה) ותנאים מתאימים, ניתן לבצע התערבות כירורגית בצורת מלקחיים מיילדותיים או שימוש במחלץ ואקום. הגנה על הפרינאום של האישה בלידה מתבצעת, כמו במקרה של מצגת עורפית. יש צורך בניתוח קיסרי אם גודל האגן של היולדת וראש העובר אינם תואמים.

מצגת פרונטאלית העובר נצפה ברוב המקרים בצורה של מצב מעבר למצג פנים. אבחון מצג חזיתי מבוסס על שמיעת קולות הלב של העובר, בדיקות מיילדות חיצוניות ונרתיקיות. עם מצגת חזיתית, פעימות הלב של העובר נשמעות טוב יותר מהצד של השד. במהלך בדיקה מיילדת חיצונית, בצד אחד של החלק המציג של העובר, נבדקת בליטה חדה (סנטר), מצד שני, את הזווית בין הגב לחלק האחורי של הראש. האבחנה נקבעת על ידי בדיקה נרתיקית. במקביל, נקבעים התפר הקדמי, הקצה הקדמי של הפונטנל הגדול, הקשתות העל-ציליאריות עם ארובות העיניים והאף של העובר. לידה בדרך טבעית אפשרית רק עם גודל קטן של העובר. במקרים אחרים, עם מצג פרונטלי, יש צורך בניתוח קיסרי אם במהלך השעתיים הבאות המצג הפרונטלי לא הופך למצג פנים או כפיפה.

מצגת פנים של העובר ניתן לאבחן בבדיקה מיילדת חיצונית. במקרה זה, מימדי הראש גדולים יותר מאשר עם המצגת העורפית. במקרים של נפיחות חמורה בפנים העובר, בדיקה נרתיקית מאובחנת לעיתים בטעות כמצג עכוז. האבחנה המבדלת מבוססת בעיקר על קביעת תצורות העצם של העובר. עם מצגת הפנים, הסנטר, קשתות העל והחלק העליון של המסלול מומשים. עם מצגת עכוז, עצם הזנב, עצם העצה, פקעות ischial נקבעות. במקרים של בדיקה נרתיקית רשלנית, תיתכן פגיעה בגלגלי העיניים ובקרום הרירי של חלל הפה של העובר. אם בדיקה נרתיקית מגלה שהסנטר מופנה לאחור, אזי לידה טבעית אינה אפשרית. במקרים כאלה, עם עובר חי, מבצעים ניתוח קיסרי. אם העובר אינו בר קיימא, פנה לנקב הראש. אם, עם המצגת הקדמית של העובר, הסנטר מופנה קדימה, הלידה מתרחשת באופן ספונטני.

הרצאה מספר 12. מצב רוחבי ואלכסוני של העובר

המיקום הרוחבי והאלכסוני של העובר נצפים בכ-0,5-0,7% מהמקרים ביחס למספר הלידות הכולל. הם מסווגים כלא נכונים. ציר העובר יוצר זווית ישרה או חדה עם ציר האורך של הרחם, ולעובר אין חלק מציג. בְּ מיקום אלכסוני של העובר קצה הראש או האגן ממוקם מתחת לקו העובר דרך פסגות הכסל. בְּ מיקום רוחבי כל החלקים הגדולים של העובר נמצאים מעל לקו זה. מיקום העובר נקבע על ידי הראש: כאשר ראש העובר ממוקם משמאל, המיקום הראשון, מימין - המיקום השני. סוג העובר נקבע לפי היחס בין מיקום הגב לדופן הקדמית או האחורית של הרחם (מבט קדמי או אחורי).

גורמים למיקום הרוחבי והאלכסוני של העובר מגוון.

1. תנועתיות עוברית מוגזמת - עם פוליהידרמניוס, רפיון של שרירי דופן הבטן הקדמית במולטיפרוס.

2. ניידות עוברית מוגבלת - עם אוליגוהידרמניוס, הריון מרובה עוברים, עובר גדול, חריגות במבנה הרחם, נוכחות שרירנים ברחם, טונוס רחמי מוגבר, עם איום של הפסקת הריון.

3. הימצאות מכשולים להחדרת הראש - שליה previa, הימצאות שרירנים ברחם במקטע התחתון, עם אגן צר.

4. מומים מולדים של העובר: הידרוצפלוס, אננספליה.

אבחון. האבחנה נעשית על בסיס בדיקה חזותית: צורה אליפסה רוחבית או אלכסונית של הבטן, מיקום נמוך של קרקעית הרחם נקבעים.

בבדיקה מיילדת חיצונית, לא ניתן לקבוע את החלק המציג של העובר. חלקים גדולים (ראש, קצה אגן) נקבעים על ידי מישוש בחלקים הצדדיים של הרחם. בעזרת בדיקה אוקולטורית נשמעים פעימות הלב של העובר באזור הטבור.

בבדיקה נרתיקית לא ניתן לקבוע את החלק המציג של העובר, תוך חשיבות רבה לשיטת האולטרסאונד. מבית השחי ניתן לקבוע היכן נמצא ראש העובר.

מהלך הריון ולידה. במהלך ההריון, אם העובר אינו ממוקם נכון, הסיבוכים השכיחים ביותר עשויים להיות קרע מוקדם של מי השפיר עקב היעדר אטימה פנימית וכן לידה מוקדמת. עם שליה previa, שעלולה לגרום למיקום לא תקין של העובר, דימום אפשרי.

בין הסיבוכים השכיחים בשלב הראשון של הלידה, מצוינת גם הפרשה מוקדמת של מי שפיר. מרווח נטול מים ארוך הנמשך 12 שעות או יותר תורם לזיהום של הביצית, הרחם ולהתפשטות הזיהום לאזור הצפק. הפרשה אינטנסיבית של מי שפיר בשלב הראשון של הלידה מגבילה את ניידות העובר, עלולה להיות מלווה בצניחת חבל הטבור או ידית העובר, ואפשר גם להכניס את אחת הכתפיים לאגן הקטן. המדינה הזו נקראת עמדה רוחבית מוזנחת של העובר. לעתים קרובות מאוד, היפוקסיה עוברית נצפתה, במקרים מסוימים מובילה למותו. הרחם המכווץ מפחית את אספקת הדם לשליה. אם הלידה נמשכת והעובר לא זז לאורך תעלת הלידה, הקטע התחתון נמתח תחילה יתר על המידה, ולאחר מכן הרחם נקרע.

במקרים חריגים, לידה במנח רוחבי של העובר עלולה להסתיים באופן ספונטני כתוצאה מסיבוב עצמי של העובר למצג עכוז או ראש, פיתול עצמי. אפילו פחות לעתים קרובות, לידה עם גוף כפול יכולה להתרחש כאשר עוברים את קשת הערווה של הכתף עם ידית. במקרה זה, הישבן, הרגליים ואז כל חגורת הכתפיים והראש נולדים ברצף. במהלך לידה עם גוף כפול, העובר מתקפל בעמוד השדרה לשניים, ובמצב זה הוא נולד. לרוב, לידה כזו מסתיימת עם לידת עובר מת.

ניהול הריון ולידה. במהלך הריון עד 34-35 שבועות, מיקום העובר (רוחבי או אלכסוני) נקרא לא יציב, מכיוון שבתקופה זו העובר נייד מאוד. מיקומו של העובר עשוי להשתנות ולהיות אורכי. במקרה זה, האישה ההרה חייבת להיבדק ביסודיות כדי לקבוע את הגורמים האפשריים למנחי עובר לא תקינים. הם עלולים לגרום לסיבוכים בהמשך ההריון והלידה. במצב רוחבי של העובר, נשים הרות מתבקשות לשכב על הצד באותה תנוחה ככל האפשר, ובמצב אלכסוני - על הצד של החלק הגדול הבסיסי של העובר. לאחר 35 שבועות של הריון, העובר תופס עמדה יציבה יותר. אם המיקום נשאר שגוי, האשה ההרה מאושפזת כדי לברר את הסיבה ולקבוע טקטיקות לניהול הריון ולידה.

סיבוב מניעתי חיצוני של העובר, שהיה בשימוש לעתים קרובות בעבר, כמעט ואינו בשימוש עקב חוסר יעילות ומספר רב של התוויות נגד. בנוסף, בתהליך של סיבוב חיצוני יתכנו סיבוכים חמורים: היפרדות שליה, קרע ברחם.

ניתוח קיסרי הוא שיטת הלידה האופטימלית במצב רוחבי או אלכסוני של העובר.

השלב הראשון של הלידה נוח ביותר ללידה אופרטיבית. לפעמים, כאשר מתרחשים הצירים הראשונים, העובר משנה את מיקומו לאורכי. לפני תחילת הלידה, אינדיקציות לניתוח קיסרי הן הריון, שליה, הפרשה מוקדמת של מי שפיר, היפוקסיה עוברית, צלקות ברחם.

אם חלקים קטנים מהעובר (חבל טבור, ידיות) נושרים, ניסיון לצמצם אותם אינו מקובל, שכן הדבר מוביל לזיהום ומאריך את זמן הלידה לפני הניתוח.

ביצוע לידה דרך תעלת הלידה הטבעית אפשרי רק עם עובר מוקדם מאוד.

הפיכת העובר על הרגל עם החילוץ שלאחר מכן משמשת עם קבלת אישה בלידה עם חשיפה מלאה של צוואר הרחם, עובר חי וניידותו הנשמרת. הפרוגנוזה במקרה זה לעובר פחות טובה.

כריתת עוברים בהרדמה כללית מתבצעת עם תנוחת רוחב בריצה ועובר מת.

בנוכחות תהליך זיהומי עם תקופה ארוכה ללא מים, אם העובר בר קיימא, מבצעים ניתוח קיסרי, כריתת רחם וניקוז של חלל הבטן כדי למנוע התפתחות של דלקת הצפק. במקרים מסוימים, במקרה של זיהום, מתבצע ניתוח קיסרי בגישה חוץ-צפקית.

עם עובר מת, מבצע השמדת פירות מסומן.

פנייה מיילדותית - ניתוח המאפשר לשנות את המיקום הלא חיובי (רוחבי, אלכסוני, אגן) של העובר במהלך הלידה למצב נוח (אורכי). ישנם סוגי סיבובים מיילדותיים הבאים: סיבוב חיצוני על הראש (פחות תכופות בקצה האגן) וסיבוב חיצוני-פנימי קלאסי ברגל עם פתיחה מלאה של מערכת הרחם.

סיבוב חיצוני של העובר מתבצע לאחר השבוע ה-35 להריון באמצעות טכניקות חיצוניות. השפעה זו היא רק דרך דופן הבטן ללא מניפולציה בנרתיק. סיבוב חיצוני מסומן עבור עמדות רוחביות ואלכסוניות של העובר, עם מצגי עכוז. החשיפה יכולה להתבצע בנוכחות ניידות עוברית טובה, גודל תקין של האגן או היצרות קלה שלו (מצמיד אמיתי של לפחות 8 ס"מ), בהיעדר היפוקסיה עוברית, ניתוק מוקדם של השליה, כלומר, סיום מהיר של לידה לא מצוין.

ניתן לבצע רוטציה חיצונית להריונות חוזרים ללא הרדמה כללית. במצבים אלכסוניים של העובר, ייתכן שיספיק להפנות את האישה ההרה לצד בו נדחה החלק המציג.

עם מיקום אלכסוני רוחבי ומתמשך של העובר, משתמשים בטכניקות חיצוניות מיוחדות לסיבוב. תחילה יש צורך להכין אישה בלידה: להסיר שתן, להזריק תת עורית תמיסה של 1% של פרומדול (1,0 מ"ל), לשכב על ספה קשה על גבה עם רגליים כפופות מעט, נמשכות אל בטנה. הרופא המיילד מתיישב על הצד של האישה ההרה, מניח את שתי ידיו על בטנה, ואחת מידיו מונחת על הראש, מהדקת אותו מלמעלה, והשנייה על הישבן הבסיסי של העובר. לאחר מכן, חבק את העובר ביד אחת, לחץ על ראשו לכיוון הכניסה לאגן הקטן. היד השנייה דוחפת את קצה האגן עד לתחתית הרחם. השפעות אלה מתבצעות בהתמדה, אך בזהירות רבה. עם הצגת האגן של העובר בשבועות 29-34, מתבצעת קבוצה של תרגילים גופניים מיוחדים, שמטרתם לתקן את המיקום של העובר. אם לא הגיעה השפעת התרגילים המתמשכים, יתכן ניסיון של 35-36 שבועות בבית החולים לניתוח של סיבוב חיצוני של העובר על הראש. זה נקרא פנייה מונעת. זה נעשה לפי הכללים הכלליים: ישבנו של העובר מוזז לכיוון הגב, הגב לראש, והראש מופנה לכיוון הכניסה לאגן הקטן. לאחר הסיבוב יש צורך במעקב שיטתי אחר מצב האישה ההרה. לאחרונה שנויה במחלוקת על יישום רוטציה מונעת.

בעת ביצוע סיבוב חיצוני, סיבוכים מהאופי הבא אפשריים: היפוקסיה עוברית, ניתוק מוקדם של השליה. כאשר מופיעים הסימנים הראשונים לסיבוכים, פעולת הסיבוב החיצוני מופסקת, על פי האינדיקציות מתבצעת משלוח ניתוחי.

רוטציה קלאסית חיצונית-פנימית מתבצעת על ידי רופא נשים, במצבי חירום ניתן לבצע אותה על ידי רופא מיילד. כאשר הוא מתבצע, יד אחת מוכנסת לרחם, השנייה מונחת על הבטן. בעת ביצוע הסיבוב הקלאסי החיצוני-פנימי, יש להפנות את העובר על הרגל. האינדיקציות לסיבוב הקלאסי החיצוני-פנימי של העובר על הרגל כוללות את המיקום הרוחבי של העובר ומצגי ראש מאריכים המסוכנים לאם (לדוגמה, חזיתית). ככלל הניתוח מתבצע עם עובר מת, בנוכחות עובר חי עדיף ניתוח קיסרי.

כדי לבצע את הסיבוב הקלאסי החיצוני-פנימי, התנאי ההכרחי הוא פתיחה מלאה של מערכת הרחם וניידות מלאה של העובר. סוג זה של סיבוב אסור בתנוחות רוחביות מתקדמות, כאשר העובר אינו פעיל. לפני תחילת הסיבוב, יש צורך לרוקן לחלוטין את השלפוחית ​​ולטפל באיברי המין החיצוניים בחומרי חיטוי.

הרצאה מס' 13

אם הסיבוב הקלאסי החיצוני-פנימי נכשל, הלידה מסתיימת בניתוח קיסרי.

הצגה וצניחת רגל העובר. יש צורך באבחנה נכונה, שכן סיבוך זה יכול להיחשב בטעות כמנח עכוז לא שלם וחילוץ עוברי לא נכון עלול להוביל למותו. סיבוכים נצפים לעתים נדירות ביותר עם מצג ראשי, למשל עם עובר פג ומכווץ, כמו גם עם תאומים, אם יש כיפוף חד של תא העובר עם רגל מורחבת. אם אי אפשר ליישר את הרגל עם עובר בר קיימא, יש לציין ניתוח קיסרי.

לידת עובר גדול וענק. לידה עם מומים ומחלות של העובר. פרי במשקל של 4000 עד 5000 גרם נחשב לגדול, 5000 גרם ומעלה נחשב ענק. גדלי עובר כאלה נובעים ברוב המקרים מפתולוגיה אנדוקרינית של האישה ההרה, במיוחד סוכרת. סיבה נוספת עשויה להיות צורה בצקת של מחלה המוליטית של העובר. עם עובר גדול וענק, היקף הבטן של האם הוא יותר מ-100 ס"מ, גובה קרקעית הרחם הוא יותר מ-38 ס"מ, וראש העובר חורג מממדים נורמליים. אפילו במהלך הלידה הרגיל, לעיתים קרובות מתעוררים סיבוכים עם עובר גדול וענק: חולשה ראשונית ומשנית של הלידה, קרע מוקדם ומוקדם של מי השפיר, משך זמן מוגבר של הלידה. עם תחילת הלידה, עלול להתגלות כי גדלי האגן וראש העובר אינם תואמים זה לזה. מהלך הלידה עולה בקנה אחד עם ניהולו, כמו עם אגן צר. לעתים קרובות הלידה של כתפיים היא קשה. פציעות לאם ולעובר במהלך הלידה, בתקופה שלאחר הלידה ודימום רחמי היפוטוני בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה שכיחים. ככל שהעובר גדול יותר, כך מספר הסיבוכים תכוף יותר. תקופת הגלות קשה במיוחד. על מנת למנוע צירים חלשים במהלך הלידה, יש לציין יצירת רקע אסטרוגן-גלוקוז-ויטמין. אם אמצעים שמטרתם להגביר את הלידה עם התפתחות חולשת הלידה אינם יעילים, מבוצע ניתוח קיסרי. יש צורך להפסיק את זירוז הלידה ולהמשיך לפעולה זו אם יש אי התאמה בין גדלי האגן וראש העובר. אם יש איום של קרע של פרינאום במהלך תקופת הגירוש, יש צורך לנתח אותו. מתחילת החיתוך לראש העובר, כדי למנוע דימום רחמי, יש לתת ליולדת אוקסיטוצין (5 יחידות) עם גלוקוז לווריד או 1 מ"ל של תמיסה 0,02% של ארגומטרין מאלאט. במקרה של מצג עכוז של עובר גדול וענק, הלידה מתבצעת בניתוח קיסרי.

לידה עם הידרוצפלוס. לעתים קרובות, הידרוצפלוס עוברי מלווה בחולשת לידה והתרחבות יתר של מקטע הרחם התחתון עקב חוסר הפרופורציה בין האגן לראש העובר. כאשר בודקים אישה בלידה, מישוש ראש עובר גדול. גם עם פעילות לידה טובה, אין החדרת הראש לאגן הקטן. כמו כן, במהלך בדיקה נרתיקית מתגלה הידלדלות של עצמות הגולגולת (בעת לחיצה על העצמות באצבע מורגש צליל הדומה לחריצה של קלף), ניידותן, תפרים רחבים ופונטנלים. עם מצגות עכוז, סימנים של הידרוצפלוס מתגלים רק לאחר לידת הגוף. הידרוצפלוס מזוהה על ידי אולטרסאונד.

עם סימנים בולטים של הידרוצפלוס עוברי, במקרים של חוסר אפשרות ללידה, נוזל משתחרר על ידי ניקוב הגולגולת. ביצוע מניפולציה זו אפשרי רק עם מצגות ראש.

הרצאה מספר 14. חריגות בפעילות העבודה

תקופה מקדימה פתולוגית, חולשה ראשונית ומשנית של פעילות לידה, פעילות עבודה חזקה מדי, חוסר קואורדינציה בפעילות הלידה, טטנוס של הרחם הם הסוגים העיקריים של חריגות בפעילות הלידה.

1. תקופה מקדימה פתולוגית

התקופה המקדימה הפתולוגית מאופיינת בהתכווצויות רחם ספסטיות, כואבות ולא יציבות ובהיעדר שינויים מבניים בצוואר הרחם. משך התקופה המקדימה הפתולוגית יכול להיות מספר ימים. הפרשה בטרם עת של מי שפיר היא הסיבוך השכיח ביותר של התקופה המקדימה הפתולוגית. הגורמים העיקריים לסיבוך זה הם מתח עצבי, הפרעות אנדוקריניות ומטבוליות, שינויים דלקתיים ברחם, גיל הפרימפארה מעל 30 שנים ומטה מ-17 שנים.

העיקר בטיפול בתקופה המקדימה הפתולוגית הוא: הכנה מואצת של צוואר הרחם לקראת תחילת הלידה וביטול התכווצויות לא יציבות כואבות. עם עייפות ועצבנות מוגברת, המטופל רושם תרופות הרגעה (תמיסת תמיסת אמהות, שורש ולריאן), תרופות נוגדות עוויתות, משככי כאבים, b-mimetics (ginipral, partusisten). במקרה של הכנה דחופה של צוואר הרחם לתחילת הלידה, חומרים רפואיים המבוססים על פרוסטגלנדין E מוכנסים לתעלת צוואר הרחם או לפורניקס האחורי של הנרתיק.₂. משך הטיפול בתקופה המקדימה הפתולוגית לא יעלה על 3-5 ימים. עם מוכנות טובה של צוואר הרחם (צוואר הרחם בוגר), הלידה יכולה להתקדם באופן טבעי. במקרה זה, פתיחה מוקדמת של שלפוחית ​​השתן העוברית מותרת. עם חוסר היעילות של האפקט הטיפולי, הלידה הניתוחית מתבצעת בניתוח קיסרי.

2. פעילות עבודה חלשה

פעילות לידה חלשה מתבטאת בהאטה בפתיחת צוואר הרחם, עליה במרווחים בין הצירים, הפרת קצבם, חוסר כוח ומשך התכווצויות הרחם ועיכוב בהתקדמות העובר. יש חולשה ראשונית ומשנית של פעילות העבודה. עם חולשה ראשונית מההתחלה, פעילות הלידה אינה יעילה, אטית, הצירים חלשים. חולשה משנית מתרחשת במהלך הלידה הרגילה. חולשת הלידה מעכבת את הלידה, תורמת להתפתחות היפוקסיה עוברית, עייפות של האישה בלידה, התארכות התקופה המינית, זיהום בתעלת הלידה, התפתחות סיבוכים דלקתיים, דימומים במהלך הלידה והתקופה שלאחר הלידה. הסיבות לחולשת פעילות העבודה מגוונות מאוד. אלו יכולים להיות שינויים בתפקוד מערכת העצבים כתוצאה ממתח, חוסר תפקוד אנדוקריני, הפרעות במחזור החודשי, מחלות מטבוליות. במקרים מסוימים, חולשת כוחות האבות גורמת לשינויים פתולוגיים ברחם: מומים, שינויים דלקתיים, מתיחת יתר. אי ספיקה של פעילות התכווצות במהלך הלידה תיתכן גם בנוכחות עובר גדול, עם פוליהידרמניוס, הריון מרובה עוברים, מיומה ברחם, הריון לאחר הריון. הסיבות לחולשה המשנית של הלידה יכולות להיות עייפות של היולדת כתוצאה מהתכווצויות ממושכות וכואבות, מכשול להולדת העובר עקב אי התאמה בגודל הראש והאגן, מיקום לא נכון של הלידה. עובר, ונוכחות של גידול באגן הקטן.

טיפול בפעילות לידה חלשה מורכב מגירוי רוד עם שלפוחית ​​עוברית פתוחה. רודסטימולציה מתבצעת על ידי טפטוף תוך ורידי של תרופות המשפרות את פעילות ההתכווצות של הרחם (אוקסיטוצין, פרוסטגלנדין F_2a).

השפעה טובה במיוחד נצפית בשילוב של פרוסטגלנדין F_2a עם אוקסיטוצין. אם היולדת עייפה ויש חולשה ואי ספיקה של צירים בלילה, וכן עם פתיחה קלה או חוסר זמינות של צוואר הרחם לצירים, על האישה לנוח מספר שעות בעזרת הרדמה מיילדת. בשום מקרה אתה לא צריך להמשיך לעורר צירים, כדי לא לסבך את מהלך שלהם. לאחר מכן מתבצעת בדיקה נרתיקית על מנת לקבוע את המצב המיילדותי ולהעריך את מצב העובר. לאחר מנוחה, פעילות הצירים עלולה לחזור לקדמותה, ואין צורך בטיפול. במקרים של אי ספיקה של פעילות לידה לאחר הרדמה מיילדת, נקבעים ממריצים לרחם. לגירוי פעילות העבודה יש ​​מספר התוויות נגד. אלה כוללים אי התאמה בין גודל אגן היולדת לגודל העובר, צלקות קיימות ברחם ממקורות שונים (לאחר ניתוחים גינקולוגיים להסרת בלוטות מיומטיות או לאחר לידות קודמות שבוצעו בניתוח בניתוח קיסרי), הנוכחות של תסמינים של קרע מאיים ברחם, היסטוריה של מחלות ספיגה אחרונות, איברי מין חמורים. אם בעת שימוש בתרופות הממריצות התכווצויות רחם, צוואר הרחם אינו נפתח תוך שעתיים או שמצב העובר מחמיר, יש להפסיק את מתן התרופות הללו עקב חוסר השפעה. במצב כזה יש לפתור את הנושא לטובת מסירה אופרטיבית. בחירת שיטת המשלוח נקבעת על פי המצב הספציפי. עם חולשת פעילות הצירים בשלב הראשון של הלידה, עדיף לבצע ניתוח קיסרי. בתקופת הגלות אפשר להשתמש במלקחיים יציאה או לבצע שאיבת ואקום.

3. פעילות עבודה אלימה

צירים וניסיונות חזקים ותכופים (לאחר 1-2 דקות), המובילים ללידה מהירה (1-3 שעות) ומהירה (עד 5 שעות), מאופיינים כפעילות לידה חזקה ואלימה יתר על המידה. גירוש העובר מתרחש לעיתים ב-1-2 ניסיונות. פעילות לידה אלימה מסוכנת לאם ולעובר, וגורמת לקרעים עמוקים בצוואר הרחם, הנרתיק, הדגדגן והנקב בנשים שיולדות. כמו כן, עם פעילות לידה אלימה, ניתוק מוקדם של שליה הממוקמת בדרך כלל או התפתחות של דימום אפשרי. המהלך המהיר והמהיר של הלידה, צירים תכופים ואינטנסיביים מדי הם לרוב הגורם להיפוקסיה עוברית ולטראומה בלידה. כדי לצמצם את פעילות הצירים האלימה, נותנים ליולדת עמדה בצדה, הפוכה לתנוחת העובר, אותה היא שומרת עד לסיום הלידה. אסור לאמא לקום. כדי לנרמל את תהליך הלידה ולהפחית פעילות לידה אלימה מדי, מגנזיום סולפט משמש תוך ורידי וטוקוליטיים (partusisten, ginipral). יש צורך להפחית את מספר הצירים ל-3-5 תוך 10 דקות.

4. טטנוס של הרחם

טטניות ברחם היא נדירה. הוא מאופיין במתח טוניק מתמיד של הרחם, שאינו נרגע כלל. הסיבה היא התרחשות בו-זמנית של מספר קוצבי לב בחלקים שונים של הרחם. יחד עם זאת, ההתכווצויות של חלקים שונים של הרחם אינם חופפים זה לזה. ההשפעה הכוללת של פעולת התכווצות הרחם נעדרת, מה שמוביל להאטה ולעצירת הלידה. לאור הפרה משמעותית של מחזור הדם של הרחם, היפוקסיה עוברית מתרחשת ומתגברת. זה יכול להיקבע על ידי הפרה של פעימות הלב שלו. הרחבת צוואר הרחם מופחתת בהשוואה לתוצאות הבדיקה הנרתיקית הקודמת. אישה בלידה עלולה לחוות דלקת כוריאמניוטיטיס, המלווה בטמפרטורת גוף מוגברת. מצב זה יכול להחמיר את הפרוגנוזה לאם ולילד. טטניות ברחם יכולה להיות אחד מהתסמינים של סיבוכים אדירים כמו קרע רחם מאיים או מתחיל, ניתוק מוקדם של שליה הממוקמת בדרך כלל. הגורמים למצב פתולוגי זה יכולים להיות מכשולים משמעותיים למעבר העובר, אגן צר, ניאופלזמות ושימוש לא הולם בתרופות ממריצות לידה.

בטיפול בטטניות ברחם משתמשים בהרדמה, לאחר מכן חוזרת פעילות הצירים והלידה מסתיימת באופן טבעי. עם טטניות של הרחם, ניתוח קיסרי מבוצע במקרה של תסמינים של קרע ברחם, ניתוק מוקדם של שליה הממוקמת בדרך כלל, חסימה מכנית למעבר העובר. כאשר צוואר הרחם מורחב לחלוטין, משתמשים במלקחיים מיילדותי כדי לחלץ את העובר או שהעובר מוסר על ידי הרגל במצג עכוז.

5. אי תיאום פעילות העבודה

חוסר קואורדינציה בפעילות הלידה מורכבת מהתכווצויות כאוטיות של חלקים שונים של הרחם עקב תזוזה של אזור קוצב הלב. מספר אזורים כאלה עשויים להתרחש בו זמנית. החצאים השמאלי והימני של הרחם יכולים להתכווץ ללא תיאום, אבל זה קורה בעיקר עם החלק התחתון שלו. אופי הצירים משתנה: הם הופכים תכופים יותר (6-7 תוך 10 דקות), הופכים לא סדירים, מתארכים. ברגע שבין התכווצויות, הרחם אינו יכול להירגע לחלוטין. התנהגותה של היולדת היא חסרת מנוחה. יש קושי במתן שתן. פתיחת מערכת הרחם, למרות התכווצויות תכופות, חזקות וכואבות, מתרחשת באיטיות רבה או אינה מתרחשת כלל, וכתוצאה מכך העובר כמעט ואינו זז לאורך תעלת הלידה. עקב הפרות של פעילות ההתכווצות של הרחם והרפיה לא מלאה, לעתים קרובות נצפתה התרחשות של סיבוכים: היפוקסיה משמעותית של העובר והפגיעה התוך גולגולתית שלו. הפרה של פעילות ההתכווצות של הרחם עלולה להוביל להפרשה בטרם עת של מי שפיר. צוואר הרחם מתעבה, קצוות מערכת הרחם אינם נמתחים, נשארים עבים ומהודקים.

טיפול בחוסר קואורדינציה בפעילות הלידה מכוון לביטול טונוס רחם מוגזם. השתמש בתרופות הרגעה, נוגדי עוויתות, משככי כאבים ותרופות טוקוליטיות. השיטה האופטימלית ביותר לשיכוך כאבים היא הרדמה אפידורלית. הלידה מתבצעת תוך ניטור מתמיד של קצב הלב של העובר והתכווצויות הרחם. בטיפול לא יעיל, כמו גם בתוספת סיבוכים נוספים, רצוי לבצע ניתוח קיסרי ללא ניסיון טיפול מתקן.

הרצאה מספר 15. שליה previa

השליה פרוויה עשויה להיות מלאה או לא שלמה, בהתאם למידת החסימה של מערכת ההפעלה הפנימית של הרחם על ידי רקמת השליה. ניתן לזהות את השליה על ידי נוכחות רקמת השליה בלומן של הלוע לאורך כל הדרך. זוהי שליה previa מלאה. בעת קביעת השליה והממברנות, ההצגה נחשבת חלקית. בנוסף, ייתכן מיקום נמוך של השליה, כאשר היא, הממוקמת בקטע התחתון של הרחם, אינה מגיעה לקצוות מערכת ההפעלה הפנימית. עם שליה מלאה, דימום ממערכת המין מתרחש בדרך כלל בסוף ההריון, עם לא שלם - בתחילת הלידה. דימום מתרחש באופן פתאומי ואינו מלווה בכאב. לפעמים תיתכן כתמים ממושכים, המתחדשים מעת לעת. עם שליה previa, כלי הרחם מדממים, העובר עצמו אינו מאבד דם. אבל במקרה זה, לא כל השליה מעורבת בחילופי הגזים של העובר, ועלולה להתפתח תשניק.

האבחנה נקבעת על פי נתונים אנמנסטיים ותוצאות בדיקה אובייקטיבית. כל דימום בשלבים האחרונים של ההריון ובתחילת הלידה עלול לנבוע משליה. בדיקה מיילדת חיצונית מגלה מיקום גבוה יחסית של החלק המציג. מצג עכוז ומיקום רוחבי של העובר מאובחנים לעתים קרובות. אבחון מצג מצוין במהלך בדיקה נרתיקית, אשר עקב הסיכון לדימום חמור, יש לבצע תמיד בזהירות רבה ובחדר ניתוח פרוס. מאחורי הלוע הפנימי של הרחם, מישוש רקמה ספוגית (הצגה מלאה) או רקמה ספוגית עם קרומי עובר סמוכים חלקים במישוש (הצגה לא מלאה). אם צוואר הרחם אינו פתוח, האבחנה מבוססת על הפסטוסיות האופיינית של קמרונות הנרתיק והפעימה של כלי הדם. בתום הבדיקה, צוואר הרחם וקמרונות הנרתיק נבדקים במראות על מנת לשלול דימום. זה יכול להתרחש עם שחיקות, ניאופלזמות ממאירות של צוואר הרחם, דליות של הנרתיק. יש צורך לבצע אבחנה מבדלת עם ניתוק מוקדם של שליה הממוקמת בדרך כלל וקרע רחם מתחיל.

יש לפנות בדחיפות למרפאה לנשים בהריון שיש חשד כסובלת מהשלייה לבדיקה וטיפול. אם הדימום אינו חזק, ניתן להשתמש בתרופות המרגיעות את הרחם במהלך ההריון. להרפיית הרחם במקרה של תחילת לידה מוקדמת, רצוי להשתמש באגוניסטים בטא אדרנרגיים (partusisten) ובתרופות המשפרות את קרישת הדם (ויטמין K 0,015 גרם 3 פעמים ביום), עירוי דם במינונים קטנים של 100 מ"ל, הכנסת חומצה אסקורבית (300 מ"ג ב-20 מ"ל תמיסה של 40% גלוקוז לווריד). לאישה בהריון נקבעת מנוחה קפדנית במיטה כדי למנוע דימום חמור. בשל הסיכון לדימום הריון, לא מומלץ להשתחרר מבית החולים.

הטקטיקה של עריכת לידה תלויה במצב המיילדותי. ניתוח קיסרי בטן מתבצע עם תעלת לידה לא מוכנה ודימום חמור. אינדיקציות מוחלטות ללידה ניתוחית בניתוח קיסרי: שליה מלאה, מצג חלקי במקרה של דימום חזק. אם יש שליה previa לא שלמה או דימום קל, מומלץ לפתוח את שלפוחית ​​העובר. עם פעילות עבודה חלשה, משתמשים בהטלת מלקחיים של עור-ראש. עם מצגת עכוז וחלק מציג נייד, לא תמיד ניתן לבצע ניתוח קיסרי. במקרים כאלה מנסים בזהירות האפשרית לנסות להוריד את רגל העובר ולתלות ממנה עומס של עד 200 גרם.ניסיון לחלץ את העובר עם פתיחה לא מלאה של צוואר הרחם עלול להוביל לקרע ברחם , אז זה בהחלט התווית נגד. דימום היפוטוני מתרחש לעתים קרובות במהלך השליה ובתקופה המוקדמת שלאחר הלידה. לאור זאת, בשלב השלישי של הלידה, 1 מ"ל של אוקסיטוצין (5 IU) ניתן לווריד ב-20 מ"ל של תמיסת גלוקוז 40% או 1 מ"ל של מתילרגומטרין יחד עם תמיסת גלוקוז 40%. לאחר תום תקופת הירושה, צוואר הרחם נבדק תמיד במראות.

ניתוק מוקדם של שליה הממוקמת בדרך כלל

ניתוק מוקדם של שליה הממוקמת בדרך כלל הוא מצב פתולוגי שבו השליה אינה מופרדת בזמן. היפרדות שליה אינה מתרחשת לאחר לידת העובר, כפי שהיא אמורה להיות תקינה, אלא במהלך ההריון או במהלך הלידה. ב-1/3 מהמקרים היפרדות שליה מוקדמת מלווה בדימום רב עם התפתחות סיבוכים מתאימים בצורת הלם דימומי ו-DIC (קרישה תוך-וסקולרית מפוזרת).

גורמים להיפרדות שליה מוקדמת. הסיבות המובילות להיפרדות מוקדמת של שליה הממוקמת בדרך כלל מתחלקות לשתי קבוצות.

קבוצה ראשונה - אלו הם הגורמים המובילים ישירות להתפתחות סיבוך זה: גסטוזה ממושכת, שהטיפול בה לא היה מספיק, או התחיל בטרם עת, או לא בוצע כלל; מחלות המלוות בשינויים בלחץ הדם, מומי לב, מחלות של מערכת השתן, בלוטת התריס, קליפת יותרת הכליה, סוכרת; אי התאמה בין האם והעובר לפי גורם Rh או סוג הדם; תסמונת אנטי-פוספוליפיד; מחלות של הדם ורקמת החיבור (זאבת אריתמטית מערכתית); שינויים ברחם בעלי אופי דלקתי או ציטרי (ניתוח), מחלות דלקתיות של הרחם; ניתוחים, מומים ברחם; מיקומה של השליה באזור הצומת המיומאטוס; הריון מושהה.

קבוצת הסיבות השנייה - אלו גורמים המובילים לניתוק מוקדם של השליה על רקע הפרעות קיימות: מתיחת יתר של דפנות הרחם עקב כמות גדולה של מי שפיר, הריון מרובה עוברים, עובר גדול מדי; פריקה מהירה בטרם עת של מי שפיר עם polyhydramnios; פגיעה טראומטית בשליה (נפילה, מכה בבטן); הפרת סנכרון בפעילות ההתכווצות של הרחם; שימוש לקוי בתרופות רחמיות בלידה.

כל הגורמים הנ"ל מובילים לשיבוש הקשרים בין השליה לדופן הרחם, קרע של כלי דם עם היווצרות דימום (המטומה רטרו-שליתית).

תסמינים של היפרדות שליה, דימום ברחם.

עם ניתוק של אזור קטן של השליה, עלולה להיווצר המטומה רטרו-שלייתית. במקרה זה, כלי הרחם מופקקים וההתקדמות של היפרדות השליה תיפסק. במקרים מסוימים, הדם חודר לדופן הרחם (עם היפרדות שליה משמעותית, דימום רב, המטומה רטרו-פלאצנטלית גדולה). במקרים אלו מופרעת פעילות ההתכווצות של השריר. מצב פתולוגי זה נקרא רחם Couveler. אם מתרחשת היפרדות שליה שולית, אז הדם עובר בין קרומי העובר לדופן הרחם, ואז נצפים תסמינים ומרפאה של דימום חיצוני, כאשר הדם זורם לתוך הנרתיק. צבע הדם ממערכת המין מיד לאחר היפרדות השליה הוא ארגמן. הצבע הכהה של הדם מעיד על הזמן שחלף מרגע הניתוק ועד תחילת הדימום.

היפרדות שליה מוקדמת יכולה להיות קלה או חמורה. עם צורה קלה של היפרדות שליה מוקדמת, יש הפרשה דמית קטנה מהנרתיק, טונוס הרחם אינו משתנה, אך ישנו מתח מסוים, מצב האישה משביע רצון, דופק העובר תקין.

בצורה חמורה של ניתוק מוקדם של השליה, כאב עם דימום חמור הוא ציין. במקרה של הצטברות דם בין דופן השליה לרחם יתכן שלא יהיה דימום, במקום זה נוצרת המטומה רטרו-שלישית, נפיחות מקומית כואבת מתרחשת עם עלייה בכאב ומתפשטת לכל חלקי הרחם.

כאב מקומי עלול להיות בלתי מבוטא במקרים בהם השליה ממוקמת על הדופן האחורית של הרחם, כמו גם כאשר הדם זורם החוצה. במקרה זה, מציינים את הסימנים הבאים: דופק ונשימה תכופים, תת לחץ דם עורקי, לחות וחיוורון של העור, חולשה, סחרחורת, נפיחות. שימו לב למתח ולכאב של הרחם. הרחם הופך לא סימטרי.

עם תחילתה של היפרדות שליה, הסימנים של היפוקסיה עוברית מתגברים. מוות עוברי יכול להתרחש כתוצאה מעלייה בהמטומה רטרו-שלייתית עד 500 מ"ל, כמו גם עלייה באזור היפרדות השליה בשליש.

ישנם תסמינים של הפרה של קרישת דם עד היעדר מוחלט של קרישת דם.

אבחון של היפרדות שליה מוקדמת. אבחנה של היפרדות מוקדמת של שליה הממוקמת בדרך כלל מבוססת על ביטויים קליניים. אלה כוללים נוכחות של הפרשות נרתיקיות מדממות על רקע טונוס רחם מוגבר, שינויים בצורת הרחם וסימנים מתגברים של היפוקסיה עוברית. בעת ביצוע אבחנה, תלונות האישה ההרה, ההיסטוריה הרפואית, המהלך הקליני של הסיבוך, וכן תוצאות מחקרים אובייקטיביים, אינסטרומנטליים ומעבדתיים, בפרט אולטרסאונד, המאפשר לקבוע את נפח וגבולות ההמטומה הרטרו-שלייתית. , נלקחים בחשבון.

לנשים עם רעלת הריון מגיע טקטיקות ניהול מיוחדות.

לידה עם היפרדות שליה מוקדמת.

ניתוח קיסרי חירום מסומן במקרים של התקדמות של היפרדות שליה, חוסר אפשרות לידה דרך תעלת הלידה הטבעית. פתיחת שלפוחית ​​השתן של העובר אסורה בהיעדר לידה, כתוצאה מירידה בלחץ התוך רחמי, ניתוק מוקדם של השליה עלול להחמיר.

ניהול לידה צפוי אפשרי בתנאים של חדר ניתוח מורחב של בית היולדות במקרה של היפרדות שליה קלה, היעדר אנמיה וסימני היפוקסיה עוברית, עם מצב משביע רצון של האישה. במקביל, ניטור בו-זמני קפדני של העובר והשליה מתבצע באמצעות דופלרומטריה רגילה, קרדיוטוקוגרפיה ואולטרסאונד. מצב מערכת קרישת הדם מוערך באופן קבוע. עם התקדמות היפרדות השליה, המלווה בדימום חוזר, על פי אינדיקציות חיוניות, הן מצד האם והן מצד העובר, מתבצע ניתוח קיסרי חירום.

לידה דרך תעלת הלידה הטבעית מתאפשרת בצורה קלה של היפרדות שליה, במקרה של הצגת ראש של העובר, עם צוואר הרחם בוגר, התאמת ראש העובר לאגן האם ובתנאי של פעילות לידה תקינה. במהלך הלידה הטבעית יש צורך במעקב ובקרה קפדניים על מצב העובר ופעילות ההתכווצות של הרחם.

פתיחת שלפוחית ​​​​השתן של העובר מתבצעת עם התפתחות של פעילות לידה סדירה. פתיחת שלפוחית ​​​​השתן של העובר מובילה לירידה בטונוס הרחם, ובכך מפחיתה את הדימום. גירוי פעילות לידה במקרה של ניתוק מוקדם של השליה אינו מקובל. דימום מוגבר, התקדמות של היפרדות שליה, היפרטוניות של הרחם והיפוקסיה עוברית מוגברת הם אינדיקציות לניתוח קיסרי.

לאחר לידת העובר יש צורך לעבור מיד להפרדה ידנית של השליה ולהקצאת השליה, ולאחר מכן הם נבדקים בעזרת מראות של צוואר הרחם ודפנות הנרתיק לאיתור נזקים וסילוקם.

אמצעי מניעה. כל הנשים ההרות חייבות להיבדק כדי לזהות גורמי סיכון אפשריים המובילים להפרדה מוקדמת של שליה הממוקמת בדרך כלל. נשים בהריון מטופלות אם מזוהים גורמי סיכון. יש להקדיש תשומת לב מיוחדת לנשים בהריון עם גסטוזה. אם אין השפעה מהטיפול, יש לאשפז את האישה ההרה בבית חולים ליולדות. נשים בהריון כפופות לאשפוז חובה בשבוע 38. סוגיית העיתוי ואופן המשלוח מחליטים על בסיס אישי.

הרצאה מס' 16

במהלך הלידה עלולים להתרחש קרעים של צוואר הרחם, הנרתיק, פרינאום והפות. זה קורה בזמן לידה מהירה ומהירה, בגדלים גדולים של עוברים וכו'. לכן, בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה, חובה לבחון את הרקמות הרכות של תעלת הלידה ולתפור את הדמעות. עם קרע של הרקמות הרכות של תעלת הלידה, הדימום בדרך כלל אינו כבד. אם הלידה בוצעה בבית, יש לפנות את הלידה לבית החולים המיילדותי, שם ייבדקו הרקמות הרכות של תעלת הלידה ותופרו את הקרעים. הגורמים לקרעים הם לרוב לידה עם עובר גדול, הטלת מלקחיים, הגנה לא טובה על הפרינאום ולידה מהירה.

יש דרגות III של קרעים של הפרינאום. עם קרע בדרגה XNUMX, שלמות הקומיסורה האחורית, דופן הנרתיק באזור השליש התחתון שלה, ועור הפרינאום מופרים. עם קרע בדרגה II, עור הפרינאום, דפנות הנרתיק ושרירי הפרינאום מופרעים (למעט הסוגר החיצוני של פי הטבעת). עם קרע בדרגה III, הסוגר החיצוני של פי הטבעת ניזוק בנוסף.

ישנן גם שלוש דרגות של קרע של צוואר הרחם. דרגה I - מרווח באחד הצדדים או משני הצדדים של לא יותר מ-2 ס"מ, דרגה II - פער של יותר מ-2 ס"מ, אך לא מגיע לפורניקס של הנרתיק, מדרגה III - פער המגיע לפורניקס או עובר אליו.

קרע של הרחם

סיבוך של הריון נרשם ב-2-3 מקרים לכל 10 לידות. להבחין בין קרע מלא ובלתי שלם של הרחם. קרע מלא מאופיין בהפרה של שלמות כל שכבות הרחם. כאשר חלקים מהפריטונאום אינם נצמדים בחוזקה לשריר החזה, מתרחשים קרעים לא שלמים של הרחם. בדרך כלל מציינים קרע לא שלם במקטע התחתון, בקטעים לרוחב. במקרים אלה, שלמות הקרום הרירי ושכבת השרירים של הרחם מופרת, והדם הזורם מתחת לצפק הקרביים יוצר המטומה תת-פריטונאלית נרחבת.

יש קרעי רחם ספונטניים ואלימים. קרעים אלימים של הרחם נצפים עם פעולות שגויות של הרופא המיילד במהלך ביצוע ההטבות והפעולות המיילדות. קרעי רחם ספונטניים שכיחים יותר, הנובעים משינויים דלקתיים וניווניים בשריר השריר, הנוצרים לאחר הפלה, לידה, ניתוח קיסרי, הסרת בלוטות מיומטיות, הסרת החצוצרה, תפירת נקב ועוד. קרעי רחם היסטופטיים אלו מתרחשים ב המחצית השנייה של ההריון, במיוחד לאחר השבוע ה-30, או במהלך הלידה. חסימה מכנית להתקדמות העובר (חוסר התאמה בין גודל החלק המציג של העובר לאגן האם) היא הסיבה השכיחה ביותר לקרע רחם ספונטני, הנצפית בעיקר בתום תקופת ההרחבה.

לפני קרע ברחם, בדרך כלל מציינים תסמינים של קרע מתקרב. עם התחלה היסטופטית ומכאנית של קרע ברחם, הסימפטומים של קרע מאיים שונים.

תסמינים קרע מאיים של הרחם בראשית היסטופטית: הפרשות דם מועטות מאיברי המין, כאב מתמיד בבטן התחתונה, גב תחתון (הכאב עשוי להיות מקומי או לא מקומי), חולשה בפעילות הלידה, תקופה ארוכה של מבשרי צירים לא סדירים (2 -3 ימים).

תסמינים של קרע מאיים ברחם ממקור מכני: אי התאמה בין גודל העובר לאגן האם. זה מתבטא בפעילות יתר של לידה, הרפיה לא מלאה של הרחם בין התכווצויות. התכווצויות כואבות מאוד. החלק התחתון של הרחם כואב מאוד במישוש, יש נפיחות של הרקמה באזור שלפוחית ​​השתן מעל הערווה, מתן שתן קשה.

קרע ברחם מלווה בבחילות, 1-2 פעמים הקאות, כאבים בבטן ללא לוקליזציה או מקומיים באזור האפיגסטרי (עם קרע רחם בקרקעית העין, זוויות החצוצרות), בחתכים ההיפוגסטריים או הצידיים (עם קרע בחלק התחתון מקטע או קצה הרחם), תסמינים של גירוי של הצפק. במישוש, מופיע כאב עם לוקליזציה באזור הפער. כאשר ביצית עוברית חודרת לחלל הבטן, ניתן למשש חלקים מהעובר. הם ממוקמים ישירות מתחת לדופן הבטן. האישה נוקטת בעמדה מאולצת על גבה, על הצד. הכאב מתגבר, המצב הכללי מחמיר. במהלך ההשמעה נצפתה הפרה של הפעילות החיונית של העובר או אפילו היעדר פעימות לב עוברי. אישה בלידה מתלוננת על סחרחורת, טכיקרדיה, הורדת לחץ דם, עור חיוור, כהות עיניים, חולשה, יובש בפה (סימנים להגברת אנמיה). במקרים של פגיעה בכלים גדולים בזמן קרע של הרחם ויציאת העובר לחלל הבטן, מתפתחת תמונה של הלם דימומי.

תוצאה קטלנית בקרע ברחם (עם שילוב של מרכיבים כואבים, טראומטיים ודימומים) היא בסבירות גבוהה פי 2-3 מאשר בחולים עם הצגה וניתוק מוקדם של שליה הממוקמת בדרך כלל, דימום היפוטוני.

אבחון קרע ברחם מבוסס על נוכחות של תסמינים אופייניים של קרע רחם והיסטוריה (כגון צלקת ברחם לאחר ניתוח קיסרי, ניקוב רחם, סיבוכים בלידות קודמות, חולשת כוח העבודה, דימום, לידת עובר גדול או דומם, ניתוחי לידה בנרתיק זיהום בלידה ולאחר לידה). במקרים מסוימים, לנשים יש היסטוריה גינקולוגית עמוסה (כריתת שריר, כריתת צינורית בעבר, ניתוח צוואר הרחם, מחלה דלקתית של איברי המין הנשיים וכו').

טקטיקות עזרה. אם מופיעים תסמינים האופייניים לקרע ברחם, יש להעביר את האישה אל בית חולים מיילדותי על אלונקה. האישה מקבלת מיד עירוי של כל תמיסה מחליפת דם בשילוב עם חומצה אסקורבית (3-4 מ"ל של תמיסה 5%), קוקארבוקסילאז (100-150 מ"ג); במקרה של תת לחץ דם עורקי, פרדניזולון (60 מ"ג) או ניתנת הידרוקורטיזון (150-200 מ"ג). יש להימנע ממתן משככי כאבים עד לקביעת אבחנה מדויקת. במקרים של הלם חמור, מתן משככי כאבים מקובל, במיוחד בזמן הובלה. במהלך ההובלה, הם לרוב פונים להרדמה מסכת עם תחמוצת חנקן וחמצן ביחס של 1: 2. עם זאת, אל לנו לשכוח כי משככי כאבים נרקוטיים גורמים לדיכאון של מרכז הנשימה וכי נשים בהריון רגישות במיוחד להשפעותיהם.

טיפול בקרע ברחם. אם הרחם נקרע, מתבצעת ניתוח חתך ונקבע היקף הפעולות הבאות, ללא קשר למצב בו נמצאת המטופלת, הימצאות זיהום נלווה, אופי הנזק ועוד. ניתן לכוון את הניתוח הוצאת הביצית המופרית, תפירת הקרע, ביצוע קטיעה או הוצאת הרחם. במקביל, מתבצע טיפול נגד הלם.

הרצאה מספר 17. טוקסיקוזיס של נשים בהריון

טוקסיקוזיס של נשים בהריון (גסטוזיס) הוא מצב פתולוגי במהלך ההריון הקשור להתפתחות הביצית העוברית, הנעלם בתקופה שלאחר הלידה. מדובר בסיבוך של הריון, הנובע מהיעדר יכולות הסתגלות של האם, בו גופה אינו יכול לספק את צורכי העובר הגדל בצורה מספקת. ג'סטוזות מתבטאות בהפרעות שונות של ויסות נוירוהומורלי. ישנן הפרעות בתפקודים של מערכת העצבים המרכזית והאוטונומית, מערכת הלב וכלי הדם והאנדוקרינית, כמו גם הפרה של מספר תהליכים מטבוליים, תגובה חיסונית וכו 'הקצו רעילות מוקדמת ומאוחרת.

רעלנות מוקדמת של נשים בהריון

זה מתפתח ב-20 השבועות הראשונים של ההריון ונקרא רעילות של המחצית הראשונה של ההריון. מבין התיאוריות הרבות הקיימות להתפתחות של רעילות מוקדמת (כגון נוירוגני, קורטיקו-ויסצרלי, הורמונלי, אלרגי, חיסוני), הן דבקות כיום בתיאוריה של הפרות של ויסות נוירואנדוקרינית ומטבוליזם, המתפתחות כתוצאה ממחלות קודמות, מאפייני הריון. , וההשפעה על הגוף של גורמים סביבתיים שליליים. רעלנות מוקדמת של הריון מלווה לרוב בהקאות ורוק (פטיאליזם).

הֲקָאָה זה אופייני לכ-50-60% מהנשים ההרות, אולם רק 8-10% מהן זקוקות לטיפול באשפוז. הופעת הקאות קשורה לחוסר איזון הורמונלי. הופעת ההקאות תואמת באופן זמני לייצור שיא של גונדוטרופין כוריוני אנושי. עם הקאות של נשים בהריון, הפעילות האנדוקרינית של קליפת יותרת הכליה עשויה להשתנות בכיוון של הפחתת ייצור הקורטיקוסטרואידים. הקאות של נשים בהריון יכולות להיחשב גם כאלרגיה של הגוף כאשר חלקיקים של טרופובלסט חודרים לזרם הדם האימהי. הקאות בולטות ביותר בהריונות מרובי עוברים ובשומה.

ישנן דרגות III של חומרה של הקאות של נשים בהריון.

I. דרגה קלה מאופיינת בהקאות עד 5 פעמים ביום, בעוד שמצב האישה ההרה אינו מופרע, הקאות יכולות להיות קשורות לצריכת מזון או ריחות או להופיע על בטן ריקה.

II. חומרה בינונית מלווה בהקאות של עד 10-12 פעמים ביום, תסמיני שיכרון, חולשה, ירידה במשקל וירידה בשתן.

III. הקאות קשות (בלתי ניתנות לשליטה, או מוגזמות) מאופיינות בהקאות חוזרות ונשנות (עד 20 פעמים או יותר ביום), המובילות לירידה מהירה במשקל, תשישות, שינויים מטבוליים וחוסר תפקוד של איברים חיוניים. הקאות קשות מתאפיינות בחולשה חמורה, תסיסה או אדישות, חום נמוך, טכיקרדיה, הורדת לחץ דם, הופעת אצטון, חלבון וגליל בשתן. לעתים קרובות עם הקאות קשות מתרחשת צהבת, במקרים נדירים מתפתחת ניוון כבד רעיל.

טיפול בהקאות של נשים הרות בדרגת החומרה I מתבצע על בסיס אשפוז עם בקרה על הדינמיקה של עלייה במשקל של האישה ההרה ובדיקות שתן סדירות לאציטון. דיאטה עם ארוחות תכופות, חלקיות, שטיפת הפה עם עפיצות נקבעת, מומלץ ללכת תכופים באוויר הצח, דיקור סיני.

הטיפול בהקאות של נשים בהריון II ו-III מבוצע בבית חולים. נקבע טיפול מורכב, שמטרתו לנרמל את תפקודי מערכת העצבים המרכזית, לשחזר אובדן של חומרים מזינים ונוזלים, לתקן איזון אלקטרוליטים ואיזון חומצה-בסיס. הפסקת הריון מתבצעת במקרה של כישלון בטיפול, עם טמפרטורת גוף תת-חום מתמשכת, טכיקרדיה חמורה, ירידה מתקדמת במשקל, פרוטאינוריה, צילינדרוריה, אצטונוריה, צהבת.

רוק יתר לעתים קרובות מופיעים עם הקאות של נשים בהריון, אבל לפעמים זה יכול להיות בצורה של צורה עצמאית של רעילות מוקדמת של נשים בהריון. עם ריור חמור, איבוד הרוק ליום יכול להגיע לליטר אחד או יותר. לרוק שופע יש השפעה מדכאת על נפשה של אישה בהריון, מוביל להתייבשות, היפופרוטאינמיה, הפרעות שינה, אובדן תיאבון ומשקל הגוף. לפעמים יש כיבוד של העור והריריות של השפתיים. טיפול בבריחת יתר מומלץ לבצע במרפאה. במקרה זה, אטרופין ועירוי מקומי של עשבי תיבול עפיצים וחיטוי (קליפת עץ אלון, קמומיל, מרווה) משמשים. היפופרוטאינמיה חמורה היא אינדיקציה לעירוי פלזמה. היפנוזה ודיקור משמשים כשיטות עזר.

צורה מיוחדת של רעלת הריון מוקדמת היא צהבת עקב כולסטזיס (הפטיטיס כולסטטית). צורה זו של רעילות מתרחשת לעתים רחוקות, ככלל, מתרחשת בתחילת השליש השני של ההריון ומתקדמת ככל שמשך הזמן שלה עולה. הוא מאופיין בנגע דומיננטי בכבד, המלווה לעתים קרובות בגירוד בעור, עלייה ברמת הכולסטרול ובפעילות של פוספטאז אלקליין בדם עם פעילות תקינה של אלנין אמינוטרנספראז. צורה זו של רעלת הריון מסובכת לעיתים קרובות על ידי הפסקת הריון מוקדמת, דימום במהלך הלידה והיווצרות מומים בעובר. כאשר ההריון מופסק, הצהבת נעלמת, אך עלולה לחזור בהריונות הבאים. האבחנה המבדלת מתבצעת עם צהבת שהתרחשה במהלך ההריון עקב דלקת כבד ויראלית, כוללית, שיכרון הגוף, אנמיה המוליטית. הטיפול מתבצע בהתאם לעקרונות הכלליים של טיפול בהפטיטיס. נקבעים דיאטה, ויטמינים, גלוקוז, תכשירי חלבון וכו'. בהתחשב במשמעות החמורה ביותר של נזק לכבד במהלך ההריון, בעיקר לאישה, עולה לעתים קרובות שאלת הפסקתו בטרם עת.

רעלנות מוקדמת של נשים בהריון יכולה להתבטא גם בצורות מסוימות של דרמטוזיס. הנפוץ ביותר הוא גירוד. זה יכול להופיע בתחילת ובסוף ההריון, זה יכול להיות מקומי ומוגבל לפות או להתפשט בכל הגוף. גירוד יכול להיות בולט וקבוע, מה שמחמיר את רווחתה ומצב הרוח של האישה ההרה. אולי הופעת נדודי שינה, עצבנות. עם צורה זו של רעילות, יש צורך להוציא מחלות המלוות בגרד. יש צורך להוציא סוכרת, נגעים בעור פטרייתיים וטפיליים, trichomoniasis, פלישה helminthic, תגובה אלרגית, וכו 'הטיפול מצטמצם למינוי סוכנים המווסתים את הפונקציות של מערכת העצבים, סוכנים desensitizing, קרינת UV.

לעיתים, דרמטוזיס מתבטא בצורה של אקזמה, הרפס, אימפטיגו הרפטיפורמיס. עם impetigo herpetiformis, הסבירות לתמותה סביב הלידה גבוהה. דרמטוזות אלו מטופלות באותו אופן כמו בהיעדר הריון.

טטני היא אחת הצורות הנדירות של רעלת הריון. הסיבה לכך היא הפרה של חילוף החומרים של סידן בנשים בהריון. ביטוי לצורה זו של רעילות היא התרחשות של התכווצויות שרירים של הגפיים העליונות והתחתונות, הפנים. כמו כן, יש צורך לקחת בחשבון את האפשרות של ביטויים של היפופאראתירואידיזם בקשר להריון. תכשירי סידן משמשים לטיפול בצורה זו של רעילות. צורה נדירה עוד יותר של רעילות מוקדמת של נשים בהריון היא אסתמה של הסימפונות. יש להבדיל בין החמרה של אסתמה הסימפונות הקיימת בעבר. הטיפול כולל מינוי של תכשירי סידן, תרופות הרגעה, קומפלקס של ויטמינים, UVI כללי.

נשים הרות שעברו רעלנות מוקדמת זקוקות לניטור קפדני באישפוז, מכיוון שלעתים קרובות הן מפתחות רעילות מאוחרת.

רעלנות מאוחרת של נשים בהריון

טוקסיקוזיס המתפתח לאחר 20 שבועות של הריון נקרא מאוחר או רעילות של המחצית השנייה של ההריון. בשנות ה-1990 מונח זה הוחלף במונח "OPG-רעלת הריון" (בצקת, פרוטאינוריה, יתר לחץ דם). OPG-רעלת הריון היא תסמונת של אי ספיקת איברים מרובה הנובעת מהתפתחות הריון. הסיבות לפתולוגיה זו טרם הובהרו מספיק. התיאוריה האימונולוגית מסבירה את התרחשותם של תסמינים של OPG-רעלת הריון על ידי התגובה של הגוף של אישה בהריון לאנטיגנים עובריים. במקרה זה, מתרחשת היווצרות קומפלקסים אוטואימוניים המפעילים את מערכת הקינין. לאחר מכן, מתרחש יתר לחץ דם עורקי. בנוסף, ההמוקרישה מתגברת, מלווה בשקיעה של פיברין, פגיעה באספקת הדם לשליה ולאיברים של האישה ההרה. התיאוריה החיסונית של התרחשות של OPG-רעלת הריון מאושרת על ידי זיהוי של משקעי משלים תת-אנדותליאליים, אימונוגלובולינים G ו-M בכליות של אישה בהריון.

וסוסספזם כללי עם התפתחות של היפובולמיה לאחר מכן או בו-זמנית חשוב בהתפתחות רעלת הריון OPG. לדברי רוב המדענים, העיקרית היא הפרה של מחזור הדם הרחמי, ולאחר מכן מתרחשת עווית של כלי היקפי, וכתוצאה מכך נפח מיטת כלי הדם יורד, ומתרחשת היפובולמיה.

V. N. Sterov ומחברים שותפים מאמינים כי ישנן שתי סיבות עיקריות להתפתחות של OPG-רעלת הריון: אי ספיקה של דיפוזיה-זלוף של מחזור הרחם והנוכחות של פתולוגיה חוץ-גניטלית באישה הרה, בעיקר הפרעות במחזור הדם בכליות. בשני המקרים קיימת תסמונת של אי ספיקת איברים מרובה עם מרפאה והשלכות שונות. אפשריות צורות מעורבות של OPG-gestosis, שבהן מספר מערכות מושפעות בו זמנית.

מכל הסיבות להתפתחות OPG-gestosis, יש הפרה של תפקודי השליה. זלוף רחם פוחת בחדות: בהריון פיזיולוגי מלא, הוא 162 מ"ל/דקה ל-100 גרם רקמת שליה, עם OPG-gestosis - רק 59 מ"ל/דקה ל-100 גרם רקמת שליה. הדבר נובע בעיקר מירידה בלחץ הדם הדופק והידרדרות ביציאת הוורידים. עם מהלך קל של OPG-gestosis, הפרעות זלוף מסולקות על ידי פעילות לבבית מוגברת של האישה ההרה ועלייה בלחץ הדם. עם עלייה בסימפטומים של OPG-רעלת הריון, מתפתחות היפוקסיה וחמצת בגוף האם. הם מובילים לירידה מתמשכת בזילוף הרחם, שעלולות להיות לה השלכות כמו היפוקסיה, תת תזונה ומוות עוברי. השמנת יתר, הריונות מרובי עוברים, פוליהידרמניוס, מתח, מתח פיזי הם גורמים נוספים התורמים לעלייה בהפרעות זלוף רחם. במצב של אישה שוכבת על גבה, הרחם לוחץ על הווריד הנבוב התחתון, מה שפוגע בזילוף. הפרעות כלי דם הנובעות מהתפתחות OPG-gestosis משבשות את יכולת הדיפוזיה של השליה. התהליך מוגבר גם על ידי הפעלה של חמצון שומנים. התוצרים של פירוק לא מלא של שומנים גורמים לפגיעה בממברנות התא, מה שמוביל להידרדרות חדה בחילופי הגזים, שיבוש המחסום, סינון וטיהור, תפקודים אנדוקריניים, חיסוניים ומטבוליים של השליה, בהם אזורי פקקת, איסכמיה, מתחילים להיווצר שטפי דם ובצקות. כתוצאה משינויים אלו בשליה, צורכי העובר אינם מסופקים במלואם, והתפתחותו מתעכבת. בשליה פוחתת הסינתזה של אסטרוגנים ופרוגסטרון, התורמים להתפתחות תקינה של ההריון. בעיקרון, הפרות של פונקציות זלוף ודיפוזיה קשורות זו לזו. אי ספיקת זלוף-דיפוזיה מפורשת של השליה בצורה חמורה של OPG-רעלת הריון V. N. Sterov ומחברים מתקשרים תסמונת שליית הלם.

ישנה התפתחות תכופה יותר של OPG-gestosis במהלך לידות חוזרות, אם נצפו סימנים לכך בהריונות קודמים, וכן בנשים עם מחלות מערכת השתן, יתר לחץ דם וסוכרת.

תמונה קלינית ואבחון. הביטויים הקליניים של גסטוזיס OPG הם כדלקמן: עלייה משמעותית במשקל הגוף, הופעת בצקת, פרוטאינוריה, עלייה בלחץ הדם, עוויתות ותרדמת.

OPG-רעלת הריון מתבטאת בארבע צורות קליניות. אלו הן נזלת, נפרופתיה, רעלת הריון ואקלמפסיה.

Dropsy נשים בהריון מתבטא בהופעת בצקת מתמשכת בולטת בהיעדר פרוטאינוריה ולחץ דם תקין. בתחילה, בצקת עשויה להיות מוסתרת (תסמין חיובי של הטבעת, מבחן McClure-Aldrich), יש עליה מוגזמת במשקל הגוף. יתר על כן, בצקת גלויה מופיעה בגפיים התחתונות, בפות, בפלג הגוף העליון, בגפיים העליונות ובפנים. מצבה הכללי של אישה בהריון בדרך כלל אינו סובל. הריון ברוב המקרים מסתיים בלידה בזמן. לפעמים מתפתחת נפרופתיה של נשים בהריון.

נפרופתיה נשים בהריון הן שלושה תסמינים עיקריים: פרוטאינוריה, בצקת, לחץ דם מוגבר.

הקצאת III חומרת נפרופתיה.

I. בצקת בגפיים התחתונות, לחץ דם עד 150-90 מ"מ כספית. אמנות, פרוטאינוריה עד 1 גרם / ליטר - תואר I.

II. בצקת בגפיים התחתונות ובדופן הבטן הקדמית, לחץ דם עד 170/100 מ"מ כספית. אמנות, פרוטאינוריה עד 3 גרם / ליטר - תואר II.

III. בצקת חמורה בגפיים התחתונות, דופן הבטן הקדמית והפנים, לחץ דם מעל 170/100 מ"מ כספית. אמנות, פרוטאינוריה יותר מ 3 גרם / ליטר - תואר III. הופעת רעלת הריון ואקלמפסיה יכולה להתרחש עם II ואפילו עם דרגת חומרה I של נפרופתיה.

כאשר רושמים טיפול לנפרופתיה בנשים הרות, יש צורך לקחת בחשבון גם את מידת הפגיעה במצב הלב וכלי הדם, מערכת השתן, הכליות והכבד. חומרת הנפרופתיה מאופיינת בעלייה בלחץ הדיאסטולי וירידה בלחץ הדופק, וכן באסימטריה בלחץ הדם. התפתחות נוספת של רעלת הריון מובילה להפרעות המודינמיות מוגברות: נפח הדם במחזור יורד, לחץ ורידי מרכזי והיקפי יורד, ערך תפוקת הלב יורד, התנגדות כלי הדם ההיקפיים עולה ושינויים מטבוליים בשריר הלב עולים. כדי לקבוע במדויק את מידת החלבון, נקבעת ההפרשה היומית של חלבון בשתן. זה עולה עם התקדמות רעלת הריון ובנפרופתיה חמורה עולה על 3 גרם. ניתן להניח הפרה של תפקוד הריכוז של הכליות מהיפואיזוסטנוריה יציבה (משקל סגולי בשתן - 1010-1015) במחקר על פי Zimnitsky. עם החמרת רעלת הריון, משתן פוחת, תפקוד הפרשת החנקן של הכליות פוחת (תכולת האוריאה בדם מגיעה ל-7,5 ממול/ליטר או יותר).

במקביל, יש ירידה בכמות החלבון בפלסמת הדם (עד 60 גרם/ליטר או פחות). התפתחות היפופרוטאינמיה קשורה למספר סיבות, אחת מהן היא הפרה של הפונקציות יוצרות חלבון ואנטי-רעילות של הכבד וירידה בלחץ הקולואיד-אונקוטי של פלזמת הדם. עלייה בחדירות של דופן כלי הדם וכתוצאה מכך הופעת חלבון בחלל החוץ תאי יכולים להיות גם הגורמים להיפופרוטינמיה. ככל שהגסטוזה חמורה יותר, תכולת החלבון בפלסמת הדם נמוכה יותר. עדות לחומרת רעלת הריון היא הופעתה המוקדמת ומהלך ממושך, כמו גם טרומבוציטופניה חמורה ותת תזונה עוברית. בנפרופתיה חמורה קיימת סבירות גבוהה לניתוק מוקדם של השליה, לידה מוקדמת, מוות עוברי תוך רחמי. נפרופתיה יכולה לגרום לרעלת הריון ואקלמפסיה.

רעלת הריון. זה מאופיין בסימנים הקשורים לתפקוד לקוי של מערכת העצבים המרכזית. בהתאם לסוג של אנצפלופתיה יתר לחץ דם (תאונה מוחית, לחץ תוך גולגולתי מוגבר ובצקת מוחית). התרגשות של חולים הוא ציין, לעתים קרובות פחות ישנוניות. על רקע לחץ דם גבוה, אישה חווה כאבי ראש, סחרחורות וראייה מטושטשת (כתמים מרצדים מול עיניה). תופעות של אנגיופתיה יתר לחץ דם של הרשתית מצוינות. חלק מהנשים הרות חוות כאב באזור האפיגסטרי, בחילות והקאות. בשלב זה יתכנו שטפי דם במוח ובאיברים חיוניים אחרים. לפעמים מתרחשות לידה מוקדמת, היפרדות שליה מוקדמת ומוות עוברי. ככל שהביטויים הקליניים של גסטוזה מתגברים, זרימת הדם המוחי מופרעת. כתוצאה מכך מופיעה מוכנות לעוויתות, מתרחשת אקלמפסיה - עוויתות ואובדן הכרה.

אקלמפסיה מתרחשת לרוב על רקע רעלת הריון או נפרופתיה. זה מאופיין בעוויתות ואובדן הכרה. התקף רעלת הריון עלול להופיע פתאומי, אך ברוב המקרים קודמים לו תסמינים של רעלת הריון. זה מתפתח ברצף מסוים.

השלב הראשון נמשך 20-30 שניות. בשלב זה, ציינו התכווצויות פיברילריות קטנות של שרירי הפנים, אשר עוברים לאחר מכן לגפיים העליונות.

השלב השני נמשך 15-25 שניות. זה מאופיין בהופעה של עוויתות טוניקות של כל שרירי השלד, בעוד שיש הפרה או הפסקה מוחלטת של נשימה, ציאנוזה של הפנים, אישונים מורחבים, אובדן הכרה.

בתחילת השלב השלישי, הנמשך 1-1,5 דקות, עוויתות טוניק הופכות לעוויתות קלוניות של שרירי תא המטען, ולאחר מכן של הגפיים העליונות והתחתונות. הנשימה הופכת לא סדירה, צרודה, מקצפת בפה, מוכתמת בדם עקב נשיכת הלשון.

השלב הרביעי מאופיין בעובדה שלאחר הפסקת ההתקפים, החולה נופל לתרדמת (בדרך כלל נמשך לא יותר משעה, לפעמים מספר שעות או אפילו ימים). ההכרה חוזרת בהדרגה, אמנזיה מצוינת, החולה מודאג מכאב ראש, עייפות. לפעמים התרדמת נמשכת עד להתקף חדש. התקף עוויתי עשוי להיות בודד, או נצפית סדרה של התקפים עד כמה עשרות, החוזרים על עצמם במרווחים קצרים (מצב אקלמפטי). ככל שהיו יותר התקפים, כך הם היו לעתים קרובות יותר, תקופת התרדמת של החולה ארוכה יותר, האקלמפסיה חמורה יותר והפרוגנוזה גרועה יותר. ייתכן אובדן הכרה פתאומי, שאינו מלווה בפרכוסים. סיבוכים של אקלמפסיה כוללים התפתחות של אי ספיקת לב, בצקת ריאות, אי ספיקת נשימה חריפה, דלקת ריאות שאיפה. יש גם נזק מוחי בצורה של בצקת, איסכמיה, פקקת, שטפי דם. אולי התפתחות של היפרדות רשתית, צורה חריפה של קרישה תוך-וסקולרית מפושטת, אי ספיקת כבד וכליות. עם אקלמפסיה, ניתוק מוקדם של השליה, הפסקת הריון אינה נכללת. במהלך הפסקת נשימה, מוות עובר עלול להתרחש עקב היפוקסיה.

טיפול ברעלת הריון תלוי בחומרתו. הטיפול בנפטוף בהריון מבוסס על תזונה. הגבל את צריכת הנוזלים ל-700-800 מ"ל ומלח ל-3-5 גרם ליום. דיאטות משמשות בצורה של פריקת תפוח או גבינת קוטג' ימים לא יותר מפעם בשבוע. עם נפרופתיה בנשים בהריון, תרופות הרגעה נקבעות בנוסף (תמיסת תמיסת אמהות, רלניום (2,0 מ"ל תוך שרירית), פנוברביטל (0,05 בלילה)), חומרי הרגעה (דיפנהידרמין 0,1 2 פעמים ביום). נעשה שימוש בתרופות להורדת לחץ דם תוך התחשבות ברגישות האישית ובשליטה קבועה של A/D (2,4% אופילין - 10,0 מ"ל לשריר, ללא SHPA - 2,0 מ"ל לשריר, קלונידין - 0,000075 כל אחת, 25% מגנזיום גופרתי - 5,0-10,0 מ"ל תוך שרירית) . על מנת לנרמל את החדירות של דופן כלי הדם, אסקורוטין נקבע - 1 טבליה 3 פעמים ביום, סידן גלוקונאט - 0,5, 5% חומצה אסקורבית - 2,0 מ"ל לווריד.

לרפלקסותרפיה, להרגעה יש השפעה טובה.

היפובולמיה מתוקנת באמצעות טיפול עירוי (10-20% אלבומין - 100,0 מ"ל לווריד, המודז - 400,0 מ"ל לווריד). כדי לשחזר את חילוף החומרים במים-מלח, משתמשים במשתנים בצורה של עשבי תיבול (מרתח של עלי דוב), veroshpiron - טבליה 1 2-3 פעמים ביום, לאסיקס - 40 מ"ג לווריד. מתיונין, חומצה פולית, אספרקם משמשים לנרמל את חילוף החומרים. למטרות מניעתיות וטיפוליות, במקרה של היפוקסיה תוך רחמית והיפוטרופיה עוברית, נקבעות תרופות נוטרופיות - piracetam - 5,0 מ"ל לווריד, אמברובן, הורמונים, טוקוליטים. כדי לשפר את המאפיינים הראוולוגיים והקרישיים של הדם, נקבעים תרופות נוגדות טסיות: פעמונים 1 טבליה 2-3 פעמים ביום, כמו גם reopoliglyukin - 400,0 מ"ל לווריד, טרנטל - 2,0 מ"ל לווריד, נוגדי חמצון (ויטמין E - 200 מ"ג פעם אחת, Essentiale - כמוסה אחת 1 פעמים ביום).

האימונומודולטור Derinat ניתן בצורה של 10,0 מ"ל של תמיסה 0,25%, טיפה אחת לתוך האף עד 1 פעמים ביום למשך 8-3 ימים, או 5 מ"ל של תמיסה 5,0% לשריר מ-1,5 עד 3 -5 זריקות .

טיפול ברעלת הריון ואקלמפסיה דורש גישה מיוחדת.

העקרונות הבסיסיים פותחו על ידי V. V. Stroganov.

1. יצירת משטר רפואי ומגן הכולל מנוחה, שינה ומנוחה.

2. ביצוע פעילויות שמטרתן לנרמל את תפקודי האיברים החשובים ביותר.

3. שימוש בתרופות להעלמת הביטויים העיקריים של אקלמפסיה.

4. משלוח מהיר ועדין.

כל הפעילות מתבצעת ביחידה לטיפול נמרץ על ידי רופא מיילד-גינקולוג יחד עם מרדים-החייאה. כל המניפולציות (הזרקות, מדידת לחץ דם, צנתור, בדיקת נרתיק) מתבצעות בהרדמה.

מצב אקלמפטי, אקלמפסיה בשילוב עם איבוד דם גדול, התפתחות תסמינים של אי ספיקה לב-ריאה, תרדמת אקלמפטית נחשבים כאינדיקציות מוחלטות לאוורור מכני. במקרים אלה, יש צורך לרשום גלוקוקורטיקואידים: הידרוקורטיזון המיסוצ'ינט (500-800 מ"ג ליום) או פרדניזולון-המיסוצ'ינט (90-150 מ"ג ליום) בהפחתת מינון הדרגתית. אוורור מלאכותי של הריאות מתבצע במצב היפרונטילציה עד שללא טיפול נוגד פרכוסים, אין מוכנות לפרכוסים למשך 2-3 ימים, החולה נמצא במגע, לחץ הדם מתייצב ואין סיבוכים ממערכת הנשימה. כדי למנוע הופעה והתפתחות של אי ספיקת כליות וכליה-כבד חריפה, מחלות דלקתיות וספיגה, יש לחדש את איבוד הדם במהלך הלידה (לניתוח קיסרי - בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה). בנוסף, רצוי לערוך טיפול אנטיביוטי פעיל. באי ספיקת כליות וכבד, מתבצעות שיטות ניקוי רעלים חוץ-גופיות (המודיאליזה, ספיגה, פלזמהפרזה), hemoultrafiltration. לידה בזמן ושימוש בהשפעות טיפוליות מורכבות יכולים להפחית את שכיחות התמותה באקלמפסיה.

תחזית תלוי בחומרת OPG-gestosis. הפרוגנוזה יכולה להיות בספק רב באקלמפסיה, במיוחד עם התפתחות תרדמת אקלמפטית על רקע בצקת מוחית, הופעת איסכמיה ודימומים מוחיים. התמותה בתרדמת אקלמפטית יכולה להיות 50%.

מניעה מורכבת מגילוי מוקדם של מחלות של איברים ומערכות שונות, במיוחד מערכות הלב וכלי הדם, השתן והאנדוקריניות לפני ההריון, טיפול בזמן וניטור קפדני של אישה בהריון עם המחלות הנ"ל לאורך כל תקופת ההיריון. ראויות לציון במיוחד נשים בסיכון ל-OPG-רעלת הריון על בסיס אשפוז. רופא מיילד-גינקולוג צריך לבדוק מטופלים אלו לפחות פעם בשבועיים במחצית הראשונה של ההריון ופעם בשבוע במחצית השנייה.

אחד מאמצעי המניעה החשובים הוא איתור וטיפול בזמן של קדם-טוקסיקוזיס. הוא מאופיין בתכונות כגון אסימטריה של לחץ הדם בזרועות (הפרש של 10 מ"מ כספית או יותר בישיבה), לחץ דופק של 30 מ"מ כספית. אומנות. ופחות, ירידה בצפיפות האונקוטית של השתן, ירידה בשתן היומי ל-900 מ"ל, פרוטאינוריה קלה ועלייה מוגזמת במשקל.

הרצאה מספר 18. דימום רחם בהריון

הסיבה השכיחה ביותר לדימום ממערכת המין במהלך ההריון היא הפסקתו בטרם עת – הפלה ספונטנית (abortus spontaneus) או הפלה מלאכותית (abortus artificialis).

הפסקת הריון בטרם עת

הפלה (abortus - "הפלה") - הפסקת הריון במהלך 28 השבועות הראשונים. הפסקת הריון לאחר 28 שבועות (עד 38 שבועות) נקראת לידה מוקדמת (partus praematurus).

הפלה ספונטנית. זוהי הפתולוגיה המיילדותית הנפוצה ביותר, המתרחשת לעתים קרובות יותר בחודש השלישי בכ-3-2% מהנשים ההרות. הסיבות להפלה ספונטנית הן די מורכבות ומעורפלות. הפלה יכולה להיות תוצאה של לא אחת, אלא מסיבות אחדות (הפרעות אנדוקריניות, תת-התפתחות של הרחם, השלכות של מחלות דלקתיות, זיהומים וכו'), הפועלות בו זמנית או ברצף. הפרעות בהתפתחות מערכת הרבייה והפרעות בתפקוד שונות של מערכת ההיפותלמוס-היפופיזה-שחלה הם הגורמים השכיחים ביותר להפלה ספונטנית. תפקוד לקוי של השחלות המוביל להפלה עלול להתרחש עקב הפלות יזומות, מחלות דלקתיות של איברי המין הנשיים וחוסר תפקוד של הבלוטות האנדוקריניות. סיבוכים הנוצרים בקשר להפלות יזומות מובילים להפלה: טראומה לשכבה הבסיסית של רירית הרחם, האיסטמוס וצוואר הרחם. מחלות זיהומיות בצורה חריפה (שפעת, חצבת, אדמת, קדחת ארגמן, דלקת כבד זיהומית וכו') מובילות לרוב להפסקת הריון. אחת הסיבות להפלה (הפלה ספונטנית ולידה מוקדמת) היא אי ספיקה אסתמית-צווארית בעלת אופי אורגני (טראומה בזמן הפלה, לידה פתולוגית). אי ספיקה אסתמית-צווארית תפקודית הקשורה להפרעות אנדוקריניות נצפתה בתדירות נמוכה יותר. לעתים קרובות הגורמים להפלה הם מומים ברחם, ניאופלזמות של איברי המין (שרירנים ברחם, ציסטומות בשחלות) עם הגודל והמיקום המתאימים, כמו גם הפרעות נוירואנדוקריניות ואחרות. שיכרון כרוני (ניקוטין, בנזין, עופרת, כספית, תרכובות אנילין וכו') מוביל לרוב למוות עוברי ולהפלה.

מרפאה וקורס. במהלך הפלה, הביצית המופרית מתקלפת מדפנות הרחם בהדרגה, המלווה בפגיעה בכלי הדcidua. במקרה זה מתרחש דימום שחומרתו תלויה במידת הניתוק של הביצית ובקוטר הכלים הפגועים. בהשפעת פעילות ההתכווצות של השריר, הביצית המופרית המפולפת נפלטה מחלל הרחם, לעתים רחוקות יותר כולה, לעתים קרובות יותר בחלקים. התכווצויות של הרחם, המעודדות את הוצאת הביצית המופרית, מורגשות ככאבים מתכווצים. ניתן להבחין בין השלבים הבאים של הפלה: הפלה מאוימת, הפלה החלה, הפלה מתמשכת, הפלה לא שלמה, הפלה מלאה, הפלה מושהית (כושלת).

כאבי משיכה קלים, תחושת כבדות בבטן התחתונה בהיעדר דימום מעידים על איום בהפלה. גודל הרחם מתאים לגיל ההריון. מערכת ההפעלה החיצונית סגורה. ההפלה שהחלה מאופיינת בהופעת כאבי התכווצות והפרשות דם קטנות עקב ניתוק חלק מהביצית העוברית מדופן הרחם. גודל הרחם מתאים לגיל ההריון, תעלת צוואר הרחם סגורה. בהפלה מאיימת ומתחילה ניתן לשמור על הריון.

הפלה בקורס מאופיינת בכך שההתכווצויות מתעצמות והופכות לכאובות, הדימום מתגבר. צוואר הרחם מתקצר, תעלת צוואר הרחם נפתחת, ביצית העובר, המגולפת מדפנות הרחם, נדחפת החוצה. הדימום הופך לחמור ולעתים קרובות מגיע לדרגה מדאיגה. שימור הריון בלתי אפשרי, ביצית העובר מוסרת בדחיפות.

הפלה לא שלמה מאופיינת בכך שלא כל ביצית העובר נפלטה מהרחם, אלא רק העובר וחלק מהקרומים יוצאים. שאר החלקים של הביצית מפריעים להתכווצות טובה של הרחם. תעלת צוואר הרחם פתוחה במקצת, גודל הרחם קטן מגיל ההריון. הדימום נמשך ויכול להיות כבד מאוד.

הפלה מלאה בתחילת ההריון היא הרבה פחות שכיחה מאשר בתקופות מאוחרות יותר. בהפלה מלאה לא נשארים ברחם אלמנטים של ביצית העובר, הוא מתכווץ, תעלת צוואר הרחם נסגרת והדימום נפסק.

שיטות אבחון וטיפול מודרניות מאפשרות ב-80-90% מהמקרים לזהות את הסיבה להפסקת הריון מוקדמת ולקבוע טיפול הולם שיעזור לשמור על ההריון.

נכון לעכשיו, לטיפול בהפלה מאיימת, נעשה שימוש בהשפעה אתיוטרופית, פתוגנטית ותסמינית מורכבת.

לשם כך מתבצע טיפול הרגעה המסייע להפחתת ריגוש רגשי, הפגת חרדה וחרדה אצל אישה בהריון. המינוי של חומרים נוגדי עוויתות וטוקוליטיים גורם לירידה בפעילות ההתכווצות של הרחם. תרופות נוגדות טסיות דם, אנגיופרוטקטורים, נוגדי קרישה תורמים לנורמליזציה של מיקרו-סירקולציה ותכונות ריאולוגיות של הדם. עם תפקוד לא מספיק של הגופיף הצהוב וייצור פרוגסטרון, מתבצע טיפול חלופי עם אנלוגים לפרוגסטרון. הורמונים גלוקוקורטיקואידים נקבעים עבור הפרעות אוטואימוניות והיפראנדרוגניזם. תרופות אנטי-מיקרוביאליות ומעוררות חיסון מסומנות כאשר מתרחשים תהליכים זיהומיים.

השימוש בשיטות טיפול מורכבות מסייע להפחית את פעילות ההתכווצות של הרחם ולנרמל את זרימת הרחם הפרועה. יחד עם זאת, נשים אלו מהוות אחוז מסוים מקבוצת הסיכון להתפתחות אי ספיקה עוברית כרונית, אולי לידה מוקדמת וניתוק מוקדם של שליה הממוקמת באופן תקין.

דימום בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה. דימום מתעלת הלידה המתרחש ב-4 השעות הראשונות לאחר הלידה נקרא דימום מוקדם לאחר לידה.

דימום לאחר לידה יכול להיגרם מסיבות שונות:

1) החזקה של חלק מהשליה בחלל הרחם;

2) תת לחץ דם או אטוניה של הרחם;

3) קרע של הרקמות הרכות של תעלת הלידה;

4) תפקוד לקוי של מערכת קרישת הדם (היפו-ואפברינוגנמיה).

יתר לחץ דם של הרחם - זהו מצב פתולוגי המאופיין בירידה חדה בטונוס ובכיווץ של הרחם. כתוצאה מפעילות מתמשכת וטיפול תרופתי הממריצים את תפקוד ההתכווצות של הרחם, השריר הרחם מופחת, אך לעיתים קרובות עוצמת התגובה המתכווצת אינה מספקת לעוצמת ההשפעה.

אטוניה של הרחם - זהו סיבוך אדיר שיכול להתלוות ללידה. יחד עם זאת, לתרופות ולפעילויות מתמשכות אין כל השפעה על הרחם. מצב המנגנון העצבי-שרירי של שריר השריר נחשב כשיתוק. אטוניה של הרחם מתרחשת לעתים רחוקות מאוד, אך גורמת לדימום רב.

סיבות דימום היפוטוני ואטוני מגוונים:

1) הפרה של הוויסות הנוירו-הומורלי של תפקוד ההתכווצות של שרירי הרחם כתוצאה מתשישות כוחות הגוף של הלידה ובעיקר מערכת העצבים שלה במהלך לידה ממושכת ומסובכת;

2) צורות חמורות של רעלת הריון (נפרופתיה, אקלמפסיה), יתר לחץ דם;

3) מאפיינים אנטומיים של הרחם: אינפנטיליזם ומומים ברחם (רחם כפול, דו-קרני), גידולים (מיומה) של הרחם, צלקות ברחם לאחר ניתוח, שינויים דלקתיים וניונים נרחבים לאחר מחלות דלקתיות בעבר או הפלות;

4) נחיתות תפקודית של הרחם, מתיחת יתר ממושכת של הרחם עם polyhydramnios, הריונות מרובים, עוברים גדולים;

5) התרוקנות מהירה של הרחם במהלך הלידה הניתוחית, במיוחד לאחר יישום מלקחיים מיילדותיים, מלווה לרוב בדימום היפוטוני בשל העובדה שלרחם אין זמן להתכווץ עקב תנאים משתנים במהירות;

6) הצגה והתקשרות נמוכה של השליה, במיוחד בנוכחות אזור שליה נרחב;

7) תהליכי הדבקה בחלל הבטן, במיוחד הידבקויות של הרחם עם איברים סמוכים, מפריעים לפעילות ההתכווצות התקינה של שרירי הרחם.

הגורם לדימום היפו-אטוני עשוי להיות שילוב של מספר סיבות.

מרפאה. התסמין המוביל של דימום היפוטוני הוא דימום מסיבי מהרחם בתקופה שלאחר הלידה. בנוסף, מתפתחים תסמינים עקב הפרעות המודינמיות ואנמיה חריפה. מופיעה תמונה קלינית של הלם דימומי.

מצבה של האישה במקרים אלו נובע ממסיביות ומשך הדימום. איבוד דם פיזיולוגי במהלך הלידה אינו עולה על 0,5% ממשקל גופה של האישה (אך לא יותר מ-450 מ"ל). בנשים עם אנמיה, רעלת הריון, מחלות של מערכת הלב וכלי הדם, אפילו עודף קל של הנורמה הפיזיולוגית של איבוד דם יכול לגרום לתמונה קלינית חמורה.

חומרת הביטויים הקליניים תלויה בעוצמת הדימום. עם איבוד דם משמעותי (1000 מ"ל ומעלה) שהתרחש במשך זמן רב, הסימפטומים של אנמיה חריפה בולטים פחות מאשר עם איבוד דם מהיר, אפילו בנפח קטן יותר, כאשר קריסה יכולה להתפתח מהר יותר ומתרחש מוות.

אבחון. האבחנה של תת לחץ דם נעשית על סמך דימום רחמי קיים ונתונים מבדיקתו האובייקטיבית. עם תת לחץ דם ברחם, דימום פתולוגי אינו עקבי. דם משתחרר במנות, לרוב בצורה של קרישים. הרחם רפוי, לעיתים רחוקות מתכווץ, הצירים נדירים וקצרי מועד. הרחם גדל בגודלו עקב קרישי דם שהצטברו בו, במקרים מסוימים הוא מוגדר בצורה גרועה דרך דופן הבטן הקדמית. כשמבצעים עיסוי חיצוני הוא מתכווץ ואז הוא נרגע שוב והדימום ממשיך.

עם אטוניה, הרחם מאבד לחלוטין את הטונוס ואת ההתכווצות שלו, אינו מגיב לגירויים מכניים ותרופתיים. הרחם רפוי, מוחשי בצורה גרועה דרך דופן הבטן. דם זורם החוצה בזרם רחב או משתחרר בקרישים גדולים.

יש צורך לבצע אבחנה מבדלת בין דימום היפוטוני לבין פציעות טראומטיות של תעלת הלידה. עם פגיעה בתעלת הלידה, ההתכווצות של הרחם אינה מופרעת, הרחם צפוף. בדיקה של צוואר הרחם ודפנות הנרתיק במראות, בדיקה ידנית של דפנות הרחם מעידה על נוכחות או היעדר קרעים של הרקמות הרכות של תעלת הלידה.

עם היפו- ואפיברינמיה, הרחם בדרך כלל במצב טוב. הדם נוזלי, ללא קרישים. כדי לאבחן היפו-ואפברינוגנמיה במהלך דימום בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה, ניתן לבצע בדיקת פירוק קריש דם. כדי לבצע בדיקה, לוקחים 2 מ"ל דם מוריד במבחנה מאישה בריאה בלידה. לאחר 2-3 דקות, מתרחשת קרישת דם. אותה כמות של דם מהווריד של המטופל מונחת בצינור השני. במקרה זה, הדם אינו נקרש. אם אתה שופך את הדם הזה לתוך המבחנה הראשונה, אז הקריש שנוצר בה מתחיל להתמוסס.

טיפול. אם יש חשד לליקוי בשליה, מבצעים בדיקה ידנית של הרחם ומוציאים שאריות של רקמת השליה. במקביל, מיוטוניקה מנוהלת. במקרה של דימום היפוטוני, מתבצעת מיד סט של אמצעים טיפוליים שמטרתם לעצור את הדימום ולחדש את איבוד הדם. אם הטיפול השמרני אינו יעיל, יש להתחיל מיד בטיפול כירורגי. אלה עשויים לכלול חתך וכריתת רחם. כל הפעולות לעצירת דימום מכוונות לחיזוק ההתכווצות של הרחם ומתבצעות בסדר מסוים:

1) ריקון שלפוחית ​​השתן באמצעות צנתור;

2) הכנסת חומרים מכווצים לרחם (1 מ"ל של אוקסיטוצין תוך ורידי באיטיות);

3) עיסוי חיצוני של הרחם: עם כף יד ימין דרך דופן הבטן הקדמית, הם מכסים את תחתית הרחם ועושים תנועות עיסוי מעגליות קלות. במקרה זה, הרחם הופך צפוף. בלחיצה עדינה על תחתית הרחם מוסרים מחללו קרישי דם המונעים התכווצות. העיסוי נמשך עד שהרחם מתכווץ לחלוטין והדימום מפסיק. אם לאחר העיסוי, התכווצות הרחם אינה מתרחשת או אינה מתרחשת לחלוטין, ואז הרחם נרגע שוב, המשך לאמצעים נוספים;

4) שקית קרח על הבטן התחתונה;

5) אם הדימום לא נפסק, מבצעים בדיקה ידנית של הרחם, מעסים אותו על האגרוף. איברי המין החיצוניים וידיו של הרופא מטופלים בחומרי חיטוי ובהרדמה כללית חלל הרחם, קירותיו נבדקים ביד על מנת לשלול נוכחות של טראומה ושאריות שליה שנשמרו. הסר קרישי דם קיימים המונעים התכווצות הרחם. אם לאחר מכן התכווצות הרחם אינה מספקת, אז מעסים אותו על האגרוף. האגרוף ממוקם באזור החלק התחתון של הרחם, עם היד השנייה דרך דופן הבטן הקדמית, מתבצע עיסוי קל של הרחם, עם עלייה בטונוס, הרחם מכסה בחוזקה את האגרוף, הדימום נפסק. היד מוסרת בזהירות מהרחם. מניפולציות גסות עם שימוש בכוח עלולות להוביל לדימומים מרובים בשריר המיון. במקביל לעיסוי הרחם על האגרוף, מזריקים חומרים המפחיתים את הרחם (אוקסיטוצין, פרוסטגלנדינים);

6) כדי להגביר את ההשפעה של עצירת דימום, ניתן ליישם תפר catgut רוחבי על השפה האחורית של צוואר הרחם על פי V. A. Lositskaya;

7) הכנסת טמפון הרטובה באתר לפורניקס האחורי של הנרתיק.

חוסר ההשפעה מכל האמצעים שננקטו מעיד על קיומו של דימום אטוני, המצריך התערבות כירורגית דחופה. על מנת לשמר את הרחם, אם הנסיבות מאפשרות זאת, לאחר פתיחת חלל הבטן, מורחים קשירת קטגוט על עורקי הרחם והשחלות משני הצדדים, והם ממתינים זמן מה. במקרים מסוימים, זה מוביל להתכווצות הרחם (היפוקסיה של שריר המיומטריום מובילה להתכווצות רפלקס), דימום מפסיק, והרחם נשמר. אם זה לא קורה, במיוחד אם יש סימנים של קרישה, אז לא ניתן לעצור את הדימום. במצב כזה, השיטה היחידה להצלת חיי הלידה היא קטיעה או הוצאת הרחם.

הרצאה מס' 19. טיפול עירוי-עירוי באיבוד דם מסיבי חריף במיילדות וגינקולוגיה

אובדן דם חריף של 30% או יותר מה-BCC בתוך 1-2 שעות נחשב מסיבי ודורש טיפול אינפוזיה-עירוי אינטנסיבי, מכיוון שמנגנוני הפיצוי המגן של הגוף אינם עמידים. הגוף מגיב לאובדן דם מסיבי עם תגובות מפצות שמטרתן להפסיק דימום ולשמור על רמה נאותה של זרימת הדם, תוך הבטחת הובלת חמצן לאיברים ומערכות חיוניות. קודם כל, הלב, הריאות, המוח, הכבד, הכליות מסופקים בחמצן. פעילות בלוטות ההפרשה של מערכת העיכול מדוכאת, ומכאן שעולים מספר תסמינים: יובש בפה, עצירה מעשית של תנועתיות המעיים, ירידה במתן שתן, קריסת כלי העור והשרירים (כיווץ כלי דם היקפי).

לצד התגובות המפצות המפורטות, חלה עלייה באספקת החמצן לרקמות ועלייה בשימוש בו. לימפה, נוזל אינטרסטיציאלי, עובר לזרם הדם, דם מדולל - hemodilution. תהליך זה אינו מתרחש במהירות, לכן, בשעות הראשונות של אובדן דם מסיבי חריף, אי אפשר להעריך את חומרתו, תוך התמקדות בריכוז ההמוגלובין, שיורד במהלך דילול המודילול. רמת ההמוגלובין למשך מספר שעות עשויה להישאר קרובה למקור, למרות דימום כבד וחיוורון חמור של העור. תאי דם אדומים נכנסים למחזור הדם. יש עירוי אוטומטי של רכיבי דם וריכוז מירבי של מחזור הדם. כך נוצרים התנאים המקסימליים האפשריים לשימור הובלת החמצן וצריכתו על ידי רקמות.

תסמונת של קרישה תוך-וסקולרית מפושטת (DIC) מלווה מחלות קשות ומצבים קריטיים רבים, כולל איבוד דם מסיבי. DIC מאופיין בשני שלבים: קרישיות יתר והיפו-קרישה. מבחינה פתוגנטית, הם נובעים מהגבלה עצמית של היווצרות פקקת, שכן הפיברין המושקע בפקקת עובר פירוק אנזימטי, ולתוצרי הפירוק (הפירוק) הפיברין (PDF), בתורם, יש בעצמם תכונות פיברינוליטיות. בהקשר זה, עם היווצרות פקקת מסיבית בשלב הקרישי-היפר של תסמונת DIC, אם לא יינקטו אמצעים לסילוק הגורם להיווצרות פקקת מאסיבית או שהתהליך לא ייעצר על ידי מתן הפרין, בקרוב תופיע כמות גדולה של PDP בדם, אשר ממיסים באופן פעיל קרישי דם מפוזרים. בניגוד לגורמי קרישה ופיברינוליזה, פיברינוליזה שולטת לעתים קרובות בשל דלדול גורמי הקרישה בשל העובדה שהם משמשים בקצב גבוה בקרישיות הדם שהופיעו. יש דימום מפוזר מוגבר. השלב ההיפוקואגולטיבי של תסמונת DIC מתפתח. במקרים כאלה ניתן להחזיר את האיזון במערכת הקרישה, לעצור דימום פתולוגי רק על ידי עירוי חירום של תרכיזי גורמי קרישה או שימוש בפלזמה טרייה קפואה של תורם.

תסמונת קרישיות יתר

תסמונת קרישיות יתר היא מצב של מוכנות מוגברת של מערכת קרישת הדם לפקקת הנובעת מהפעלת טסיות דם עקב שיכרון, זיהומים, פגיעה בדופן כלי הדם, היפרתרומבוציטוזיס וצמיגות דם מוגברת. תסמונת קרישיות יתר, המתרחשת בסתר במהלך ההריון, במקרה של דימום מסיבי חריף, מורכבת מהיווצרות פקקת מוגברת ומתגלה, כמו תסמונת DIC, במחקר של קרישה. תסמונת קרישיות יתר הסמויה אינה באה לידי ביטוי קליני, אך תיתכן פקקת מהירה של הקטטר או המחט הממוקמים בווריד. חומרת הביטוי של תסמונת קרישיות יתר אינה תלויה תמיד בנפח איבוד הדם החריף. לפעמים אפילו נפח קטן של איבוד דם חריף (10-15% מ-BCC) בנשים עם קרישת דם מוגברת יכול להוביל להתפתחות של פקקת מפושטת עם מעבר מהיר לשלב ההיפוקרישי של תסמונת DIC. באובדן דם מסיבי חריף הקשור לנזק לכלי הדם, יש הפעלה חדה של קישור הטסיות הראשוני של הדימום, שינויים בדימום הפלזמה ובמערכת הפיברינוליזה. חוסר איזון במערכות אלו מוביל להתפתחות תסמונת DIC.

שלב היפוקואגולציה של תסמונת DIC

לחץ דם נמוך, ככלל, נעצר בהצלחה על ידי הכנסת מינונים קטנים יחסית של פתרונות קולואידים (עד 500 מ"ל). אם זה לא נעשה בזמן, אז יהיו הרבה תרומבפלסטין רקמות בדם, קרישי טסיות רופפים יהפכו לקרישי פיברין, אשר עוברים פירוק אנזימטי, יובילו לשחרור מסה גדולה של PDPs עם פעילות טרומבוליטית לדם. עם מעגל קסמים שכזה, מתגלה השלב הניתן לקרישיות של תסמונת DIC. במקביל, הצטברויות אופייניות של דם ורידי מופיעות על עור חיוור, הנראות כמו כתמי גוויה. הגבול העליון של לחץ הדם יורד בהתמדה, קולות הלב הופכים לחירשים, האק"ג עלול להקטין את גובה גל ה-T. כאשר משמיעים את הריאות, נקבע גוון נשימה של הסימפונות בחלקים מסוימים. בצילום נראים צללים סימטריים דמויי ענן - בצקת אינטרסטיציאלית עקב קיפאון של אריתרוציטים. לעתים קרובות יש עלייה קלה בכבד.

זמן מה לאחר סיום הלידה או הלידה הניתוחית בניתוח קיסרי, דם שאינו קריש זורם ממערכת המין. בדרך כלל במצב כזה, מתבצעת אבחנה שגויה של דימום אטוני ברחם. הסיבה לדימום במצב כזה אינה התכווצות לקויה של הרחם, אלא איבוד טונוס של כל השרירים, כולל הרחם, כתוצאה מכך שהדם בכל הכלים הקטנים התקרש. ניתן לתקן מצב זה על ידי עירוי מיידי ומהיר (בתוך 30 דקות) לפחות 1 ליטר פלזמה טרייה קפואה. מטרת עירוי זה היא מילוי מהיר ואיכותי של גורמי קרישת פלזמה מושקעים, שחזור נזילות הדם. לא רמת האריתרוציטים היא שקובעת בשלב זה את האפשרות להימנע ממיקרוטרומבוזה של כלי דם. הבנה זו קובעת את טקטיקת עירוי-עירוי לחידוש אובדן דם מיילדותי חריף.

בהתחשב באפשרות של השלכות שליליות של עירוי של כמות גדולה של פלזמה קפואה טרייה, כיום, כבר בשלבים המוקדמים של אובדן דם, קומפלקס של תמיסה קולואידית (רצוי תמיסת עמילן הידרואתיל) וקריסטלואידים ביחס של 1: במקום זאת יש להשתמש ב-2 לפי נפח, בהתאמה. הכנסתם בכמות נאותה משחזרת במהירות ובאמינות פרמטרים המודינמיים ומעל לכל, לחץ עורקי ממוצע. במקביל, התכונות הריאולוגיות של הדם משתפרות, מה שמבטיח מיקרו-סירקולציה פעילה יותר ברקמות ובאיברים המושפעים ושיקום של חדירות מוגברת של דפנות כלי הדם. במידת הצורך, ניתן להשתמש בתכשירים המכילים גורמי קרישת דם, כמו גם פלזמה טרייה קפואה, יחד עם תמיסות קולואידיות. אבחנה שגויה של דימום אטוני ברחם מביאה לעיתים קרובות מיילדות וגינקולוגים לבצע ניתוח בטן (הסרת הרחם), המסוכן ביותר במצבים של תסמונת היפוקרישה DIC, שכן הוא מלווה בתמותה גבוהה. לעתים קרובות, רופא נשים-מיילד נאלץ ללכת לניתוח שני, בהנחה שכלי ממשיך לדמם איפשהו, שכן זמן קצר לאחר הניתוח נמצא שוב דם נוזלי בחלל הבטן.

יש לזכור כי בשלב ההיפוקרישה של תסמונת DIC, הדימום הוא מערכתי בטבעו כתוצאה מחוסר במערכת הדימום של גורמי פלזמה וטסיות דם. הדימום נמשך מחלל הרחם בשל העובדה שיש לו משטח פצע לאחר הוצאת השליה. לאחר הוצאת הרחם, התפרים מוחלים הן בחלל הבטן והן על העור מדממים. זה שגוי בנסיבות כאלה לעשות עירוי דם מלא ותאי דם אדומים. בתסמונת DIC, הנימים של alveoli הריאתי מורחבים בחדות, מלאים בהצטברויות של כדוריות דם אדומות, מה שמוביל לפגיעה בדיפוזיה של חמצן בריאות. חמצון הדם מופחת בחדות, והעירוי של מסת אריתרוציטים מוביל להצטברות גדולה עוד יותר של אריתרוציטים בנימי הריאה ולא לשיפור בחמצון, אלא להידרדרות נוספת שלו. לילד בזמן זה יש חיוורון חד, לא בגלל אובדן כדוריות דם אדומות, אלא בגלל ריכוזיות זרימת הדם - עווית ושממה של כלי העור, הריריות, השרירים.

טכנולוגיות מודרניות למתן טיפול חירום בעירוי-עירוי באיבוד דם מסיבי חריף

תכנית של ביצוע טיפול אינפוזי-עירוי אינטנסיבי באיבוד דם מסיבי חריף.

1. לספק אספקה ​​נאותה של חמצן.

2. העריכו את הסימנים החיוניים החשובים ביותר (דופק, מדדי לחץ דם, קצב נשימה לדקה, התאמה של המטופל) ובהתבסס על השילוב של אינדיקטורים אלו, קבעו את חומרת ונפח איבוד הדם המשוער.

הקצאת חומרת IV של איבוד דם מסיבי חריף.

דרגת החומרה: איבוד דם < 750 מ"ל; איבוד דם < 15% BCC (< 15% BCC); דופק < 100; BP (מ"מ כספית) - נורמה; לחץ דופק (מ"מ כספית) - תקין; קצב הנשימה - 14-20; תפוקת שתן לשעה > 30 מ"ל לשעה; מצב של מערכת העצבים המרכזית - עוררות קלה.

דרגת חומרה II: נפח איבוד דם - 750-1500 מ"ל; נפח איבוד הדם הוא 15-30% מה-BCC; דופק > 100; BP (מ"מ כספית) - נורמה; לחץ הדופק (מ"מ כספית) מופחת; קצב הנשימה - 20-30; משתן שעתי - 20-30 מ"ל לשעה; מצב מערכת העצבים המרכזית - עירור.

דרגת חומרה III: נפח איבוד דם - 2500-2000 מ"ל; נפח איבוד הדם הוא 30-40% מה-BCC; דופק > 120; BP (מ"מ כספית אמנות.) מופחת; לחץ הדופק (מ"מ כספית) מופחת; קצב נשימה - 30-40; משתן שעתי - 5-15 מ"ל לשעה; מצב של מערכת העצבים המרכזית - עייפות.

IV-דרגת החומרה: נפח איבוד הדם> 2000 מ"ל; נפח איבוד הדם > 40% מה-BCC; דופק > 140; BP (מ"מ כספית אמנות.) מופחת; לחץ הדופק (מ"מ כספית) מופחת; קצב נשימה > 40; משתן שעתי (מ"ל / שעה) נעדר; מצב של מערכת העצבים המרכזית - precoma.

3. בדיקת דם לשיוך קבוצתי על ידי אנטיגנים אריתרוציטים. קח דם לניתוח קליני כללי (Hb, Ht, אריתרוציטים, טסיות דם), למחקר ביוכימי (קריאטינין, אלקטרוליטים, חלבון כולל), לקרישה (זמן קרישה, פרוטרומבין, APTT, פיברינוגן, זמן קרישה).

4. לאחר מכן בצע טיפול בהתאם לתכנית 1 או, אם לבית החולים יש פתרון של "Infucol HES" 6- או 10%, עם תכנית מס' 2.

תכנית מס' 1. לפי האינדיקציות, צנתור כל וריד זמין והתחל עירוי של תמיסה של קריסטלואידים וקולואידים על סמך כמות איבוד הדם הנמדדת או המשוערת. קצב עירוי התמיסות הוא 100 מ"ל לדקה עד שלחץ הדם מתייצב ברמה ממוצעת. חשב את סכום המספרים העליונים והתחתונים וחלק ב-3. התוצאה לא צריכה להיות נמוכה מ-60. צנתר את שלפוחית ​​השתן. בהיעדר ייצוב של המודינמיקה, המשך באותן פעולות, אך על ידי ניקוב וצנתור וריד אחר. עם איבוד דם של 1500 מ"ל (30% BCC) ועירוי מתאים יותר של עד 1500 מ"ל של פלזמה טרייה קפואה ללא כשל. עם דימום מתמשך, אובדן דם כולל של יותר מ-2 ליטר, חוסר יציבות של פרמטרים המודינמיים, הגברת החיוורון של הלחמית והופעת גודש, ממשיכים עם עירוי של אריתרוציטים. אם אין אריתרוציטים מקבוצה אחת, ניתן להשתמש באריתרוציטים 0 (I) Rh neg.

תכנית מס' 2. עם אובדן של עד 30% של BCC (1500 מ"ל), כדי לשמור על נפח תוך וסקולרי, נדרש רק מתן של תמיסת Infucol HES (6- או 10%) בו זמנית עם עירוי של תמיסות גבישיות ב יחס של 1:2. לצנתר את שלפוחית ​​השתן. בהיעדר התייצבות של המודינמיקה עם אובדן של 50% מה-BCC (2500 מ"ל), יש לנקב ולצנתר וריד נגיש אחר ולהמשיך במתן עירוי תמיסת Infucol HES (6- או 10%) בו-זמנית עם החדרת תמיסות קריסטלואידיות. יחס של 1: 2 ו-250 מ"ל של המוני אריתרוציטים. עם אובדן של 75% מה-BCC (3750 מ"ל), יש להמשיך לתת את תמיסת ה-Infucol HES (6 או 10%) בו-זמנית עם מתן תמיסות גבישיות 1:2 ותכשירים של גורמי קרישת דם או פלזמה טרייה קפואה. עלייה בצמיגות הדם והפלזמה והופעת סימנים של הצטברות אריתרוציטים הם אינדיקציה ברורה להחדרת מינון ראשוני או נוסף של תמיסת Infucol HES. התרופה מפחיתה את הנטייה של אריתרוציטים ליצור אגרגטים, משפרת את זרימת הדם באזורים היקפיים בתנאים של היפובולמיה, משחזרת מיקרו-סירקולציה ואספקת חמצן לרקמות ולאיברים.

הרצאה מספר 20. הריון חוץ רחמי

הריון חוץ רחמי הוא מצב בו מושתלת ביצית מופרית ומתפתחת מחוץ לחלל הרחם. זה קורה ברוב המקרים בחצוצרות, לפעמים בשחלות או בחלל הבטן. גורמים להריון חוץ רחמי: דלקת כרונית של נספחי הרחם, חריגות בהתפתחות החצוצרות, הידבקויות באזור האגן עקב אנדומטריוזיס, דלקת התוספתן, תהליכים זיהומיים לאחר לידה או הפלה, התערבויות כירורגיות בחצוצרות, שימוש בהתקן תוך רחמי. , נטילת מיניפילים וזריקות של מדרוקסיפרוגסטרון, הפרות אנדוקריניות.

הריון חצוצרות

בהריון חצוצרות, הביצית המופרית מושתלת ברירית החצוצרה. במקביל מתרחשים שינויים ברחם האופייניים להריון תקין בשלבים הראשונים. צוואר הרחם, האיסטמוס, גוף הרחם גדלים, אך במידה קטנה. הכוריון גדל ונבנה לתוך דופן החצוצרה. זו הסיבה לדימום. דם נכנס לחלל החצוצרה עצמה, או שהדופן שלו מתפרקת. שינויים מכריעים באנדומטריום בולטים פחות מאשר בהריון רגיל. אין תנאים נוחים להתפתחות העובר בחצוצרה, ולכן ההריון מופסק. זה קורה בשבועות 6-12. הפסקת הריון מתרחשת כקרע של החצוצרה או הוצאת ביצית העובר לחלל הבטן (הפלה חצוצרות). בהתאם למקום התפתחות ההריון בחצוצרה, ישנם הריון אמפולרי, איסטמי, אינטרסטיציאלי, פיבריאלי. הריון חצוצרות אמפולרי מהווה 80% מההריונות החצוצרות. מכיוון שהקטע האמפולרי של החצוצרה הוא החלק הרחב ביותר שלו, הביצית העוברית יכולה להגיע לגודל משמעותי. ההריון מופסק לרוב בשבוע ה-12. יש קרע בחצוצרה או הפסקת הריון בצורה של הפלת חצוצרות, שיכול להיות אחד הגורמים להריון מסוג אחר של הריון חוץ רחמי - בטן, שחלה או פימבריה. הריון חצוצרות אסתמי מהווה 10-12% מהריונות החצוצרות. ככלל, זה מסתיים בקרע של החצוצרה. מכיוון שהחלק האיסתמי של החצוצרה הוא החלק הצר ביותר שלה, הקרע מתרחש מוקדם מספיק. במקרה זה, הביצית משתחררת לרוב לתוך חלל הבטן. אם הקרע של החצוצרה מתרחש לאורך קו ההתקשרות של המזנטריה, הביצית העוברית נמצאת בין העלים של רצועת הרחם הרחבה ויכולה להתפתח עוד יותר. הריון חצוצרות ביניים מהווה כ-2% מההריונות החצוצרות. בשל יכולת ההרחבה הגבוהה של השרירנים, הריון חצוצרות אינטרסטיציאלי יכול להתפתח עד 4 חודשים. הפסקת הריון חצוצרות אינטרסטיציאלית מלווה בדימום רב, שעלול להוביל במהירות למוות של אישה. הריון בחצוצרות מהווה כ-5% מהריונות החצוצרות.

אבחון של הריון חוץ רחמי

אבחנה של הריון חוץ רחמי ללא הפרעה היא די קשה. אם יש חשד להריון חוץ רחמי, יש לאשפז אישה להשגחה, שם במידת הצורך יינתן לה סיוע מהיר. אם במהלך בדיקות חוזרות יש למטופלת פיגור בצמיחת הרחם, והגידול של נספחי הרחם גדל בהיעדר סימני דלקת, עולה החשד להריון חוץ רחמי. ניתן למשש הריון חוץ רחמי ללא הפרעה לאחר 2-3 חודשים. במקביל, גידול מוארך ופעימה מהצד של הפורניקס הצידי של הנרתיק נקבעים בצד של רחם מעט מוגדל ורך. מכיוון שלרוב הריון חוץ רחמי מופסק בשבוע ה-4-6, האבחנה מתבססת למעשה לאחר הופעת התסמינים הקשורים להפסקתו.

אבחון של הריון חצוצרות מופרע

עם הריון חצוצרות מופרע, לעתים קרובות נצפית תמונה של הלם דימומי. מישוש ציין כאב ומתח בשרירי דופן הבטן. כאבי בטן לא תמיד חמורים גם במקרה של hemiperitoneum מפותח. תסמינים של גירוי פריטוניאלי חיוביים. במהלך בדיקה נרתיקית נקבעת הסחף של הפורניקס הנרתיק האחורי עקב נוכחות של דם מצטבר בחלל הרקטו-רחמי. עם ניקור של הפורניקס האחורי (culdocentesis), דם מתקבל.

מחקר בהריון חוץ רחמי

מחקרי מעבדה בהריון חוץ רחמי מגוונים. אחד המחקרים הנפוצים ביותר הוא קביעת התוכן של hCG בדם ובשתן. תוצאה חיובית של בדיקה זו נקבעת במועד מוקדם מאוד. בהריון תקין, כבר ב-2-3 השבועות הראשונים, התוכן של תת-יחידת ה-P של CG מוכפל כל 1,2-1,5 ימים, ומ-3 עד 6 שבועות - כל יומיים. בהריון חוץ רחמי, רמת תת-יחידת ה-P של hCG עולה לאט יותר. לפיכך, אם תאריך ההתעברות ידוע, ניתן לחשוד בהריון חוץ רחמי על ידי הערכת התוצאה של קביעה בודדת של רמת hCG. רמת תת-יחידת ה-P של hCG נקבעת שוב ושוב במרווח של 2 שעות. ב-48% מהמקרים של הריון חוץ רחמי, הריכוז של תת-יחידת ה-p של hCG עולה בפחות מפי 85. חשיבות רבה היא קביעת תכולת הפרוגסטרון. עם התחלה תקינה של הריון, כמות הפרוגסטרון בסרום היא יותר מ-2 מ"ג/מ"ל.

אולטרסאונד

זיהוי ביצית עוברית ברחם שולל נוכחות של הריון חוץ רחמי, שכן הריון רחמי משולב לעתים רחוקות מאוד עם הריון חוץ רחמי. עם אולטרסאונד בטן, ביצית העובר נקבעת בחלל הרחם בשבועות 6-7 להריון. בעת ביצוע אולטרסאונד נרתיקי, ניתן לזהות זאת בשבועות 4-4,5.

ניקור אבחנתי של הפורניקס האחורי של הנרתיק (culdocentesis)

זיהוי של דם נוזלי כהה עם קרישים קטנים בצורת גרגרים כהים בחלל פי הטבעת-רחם, הביטויים הקליניים המתאימים ועלייה ברמת תת-יחידת ה-P של hCG בשתן ובנסיוב הם סימנים מדויקים למדי המצביעים על הריון חוץ רחמי. היתרונות של culdocentesis כוללים את המהירות והבטיחות היחסית של המניפולציה. אבל יש לזה כמה חסרונות, שהם כאב ולעתים קרובות תוצאות מפוקפקות. אם הרופא חשד בהריון חוץ רחמי באישה, יש לאשפז את החולה בדחיפות.

יש לנתח כל מטופלת שאובחנה בהריון חוץ רחמי. החולה בדרך כלל במצב קריטי. חומרת מצבו של החולה מוסברת לא רק, ולפעמים לא כל כך על ידי איבוד דם, אלא על ידי הלם פריטונאלי. הלם ובטן חריפה הם אינדיקציות לניתוח. המשימות העיקריות הן לעצור את הדימום בהקדם האפשרי ולהילחם בהלם. תצפיות קליניות מראות כי הוצאת העובר שנקרע, שאריות הביצית העוברית ובמידת האפשר דם מחלל הבטן היא הדרך הטובה ביותר להילחם בהלם פריטוניאלי. לאחר הפסקת הדימום מתבצע טיפול עירוי-עירוי מאסיבי. לאחר ייצוב ההמודינמיקה מסירים את החצוצרה. השחלה באותו צד עשויה להישמר אם היא נשארת שלמה. בהריון חצוצרתי אינטרסטיציאלי מוציאים את הצינור וכורתים בהכרח את פינת הרחם, לעיתים עשויה להידרש כריתת רחם, שהיא האינדיקציה כמעט היחידה להתערבות כירורגית להריון חוץ רחמי.

לפרוסקופיה אבחנתית

אברי האגן נבדקים. אם יש הידבקויות, אז הם מופרדים. יש לבדוק היטב את החצוצרות. כאשר ביצית העובר ממוקמת בחצוצרה, היא מעובה בצורת ציר. בבדיקה מתבררת שלמות דופן החצוצרה. בהפלת חצוצרות ניתן לקבוע ביצית עוברית בפתח הבטן של הצינור או קרישי דם מבודדים מחלל הבטן. כאשר ביצית העובר ממוקמת בחלקים האיסתמיים או האמפולריים של הצינור, קוטר החצוצרה אינו עולה על 5 ס"מ. ניתוח לפרוסקופי מבוצע. הריון חוץ רחמי חוזר לאחר כריתת סלפינגוטומי מתרחש בכ-20% מהמקרים. לאחר הריון חוץ רחמי, הסבירות להריונות הבאים היא כ-60%, אך רק מחציתם מסתיימת בלידה רגילה.

הרצאה מספר 21. מחלות דלקתיות של איברי המין הנשיים

מחלות דלקתיות של איברי המין הנשיים (VZPO) תופסות את המקום הראשון במבנה של מחלות גינקולוגיות. כ-40% מהחולים הגינקולוגיים בבית החולים סובלים מ-VZPO. הגורם לכל המחלות הדלקתיות של איברי המין הם חיידקים, הנכנסים לרוב לגופה של אישה באמצעות מגע מיני. גורמי הזיהום יכולים להתפשט גם בדרך הלימפוגנית, ההמטוגנית, לאורך התוואי התוך תעלתי. גורמים התורמים להתפשטות הזיהום הם התערבויות תוך רחמיות: הפלה, ריפוי אבחוני, היסטרוסלפינגוגרפיה, בדיקה בחלל הרחם, מיקום והסרה של אמצעי מניעה תוך רחמי.

1. וגינוזיס חיידקי

מחלה זו נגרמת על ידי הפרה של הביוקנוזה של המיקרופלורה הרגילה של הנרתיק. במקביל, היחס בין מיקרואורגניזמים אירוביים ואנאירוביים משתנה לקראת עלייה בכמות האנאירובים. התלונה העיקרית של אישה היא עלייה בהפרשת הלבנים, לעיתים יתכן גירוד (או צריבה) באזור איברי המין. אין סימנים לדלקת במקרה זה. כאשר מסתכלים במראות של היפרמיה, אין נפיחות של הנרתיק. נוכחות של וגינוזיס חיידקי מוכיחה בדיקת אמינו חיובית. כאשר מוסיפים להפרשה מהנרתיק מרכיב מסוים, מופיע ריח של דגים רקובים. כשלעצמם, ההפרשה לא מריחה שום דבר.

טיפול. מכיוון שהפלורה האנאירובית שולטת בביוצנוזיס הנרתיק, נעשה שימוש בטריכופולום. מכיוון שה-pH הנרתיק הוא בסיסי, מבצעים 1-2 שטיפות עם תמיסות של חומצה בורית, חומצת לימון ואשלגן פרמנגנט. שטיפה תכופה אינה מומלצת, מכיוון שהדבר מוביל לשיבוש הביוקנוזה. לקלנדומיצין השפעה חיובית טובה - הוא משמש בצורה של קרם ובטבליות של 150 מ"ג 3 פעמים ביום. תנאי מוקדם לטיפול בכל קולפיטיס הוא שיקום של פלורת נרתיק תקינה. זה מושג על ידי החדרת lactobacilli בצורה של טמפונים עם lactobacterin (6-8 טמפונים - 1 טמפון לא יותר מ 4-5 שעות). בנוכחות hypovitaminosis, טיפול בוויטמין מתבצע.

2. זיהום בכלמידיה

כלמידיה הם מוטות גרם שליליים. נכון לעכשיו, זה זיהום מס' 1, יש לו הרבה מן המשותף עם gonococcus: chlamydia הם טרופיים לאפיתל הגלילי, הם ממוקמים תוך תאי. זיהום כלמידיה תורם להיווצרות מאסיבית של הידבקויות בחלל הבטן ובעיקר באמפולה של החצוצרות. התלונה העיקרית אצל נשים תהיה אי פוריות, לרוב אי פוריות ראשונית. לזיהום זה אין תמונה קלינית בהירה - הוא נמחק, אוליגוסימפטומטי. עבור זיהום של אטיולוגיה כלמידיה, סימפטום של perihepatitis אופייני, המורכב בהיווצרות של הידבקויות בכבד. סימפטום זה צוין לראשונה בגונוקוקלי pelvioperitonitis. נשים עם זיהום כלמידיאלי מתלוננות על כאב בהיפוכונדריום הימני, שיש להבדיל מהחמרה של דלקת כיס המרה הכרונית, דלקת כיס מרה חריפה, מחלות כבד שונות, ובמקרים מסוימים עם דלקת ריאות חריפה. הגורם האמיתי לכאבים אלה הם perihepatitis, שנוצרו הידבקויות בכבד, שם הפתוגן נכנס למסלול הלימפוגני. זיהוי הכלמידיה עצמו קשה. אם ניתן לראות את הגונוקוק במריחות גראם, אזי ניתן לקבוע את הגורם הגורם לזיהום בכלמידיה רק ​​בעזרת מחקרים מיוחדים - על ידי אימונופלואורסצנטי באמצעות נוגדנים אימונוקלונאליים. בשל העובדה כי כלמידיה משפיעה על רקמות בעלות אפיתל גלילי, יש צורך לקחת פריקה מתעלת צוואר הרחם ומהשופכה לצורך ניתוח.

טיפול. כלמידיה רגישה לטטרציקלינים. רשום דוקסיציקלין - 0,1 גרם 2 פעמים ביום למשך 10 ימים, דוקסיציקלין מסיס - unidoxolutab; מקרולידים: אריתרומיצין (0,25 גרם 4 פעמים ביום למשך 7 ימים לפחות), סיכום (500 מ"ג פעם ביום - 1 ימים), מרופן (5 מ"ג 400 פעמים ביום - 4 ימים), Rulide (7 מ"ג 150 פעמים ביום). יום - לפחות 2 ימים), Klacid (7 מ"ג 150 פעמים ביום). לטיפול בזיהומים הנגרמים על ידי mycoplasma ו ureoplasma, משתמשים באותן תרופות כמו לטיפול בכלמידיה. הסכנה של זיהומים אלו היא שהם גורמים לאי פוריות, הפסקת הריון מוקדמת, סיבוכים לאחר לידה - chorioamnionitis, endometritis, metroendometritis. יש להם השפעה שלילית על העובר והשליה, וגורמים לכלמידיה, מיקופלזמה ודלקת ריאות ויראלית.

3. זיהומים ויראליים

נגיף ההרפס מהסרוטיפ השני ווירוס הפפילומה האנושי גורמים לדלקת בצוואר הרחם. זיהום Cytomegalovirus, ככלל, ממשיך בצורה של נשיאה, אך יש לו השפעה מזיקה על העובר, וגורם, בנוסף להפלות, לעיוותים עובריים. כל הזיהומים הנגיפים הם סמויים, קשים לטיפול, מועדים להישנות והחמרות. במקרה של הדבקה בהרפס במהלך ההריון, על מנת למנוע זיהום של העובר, הלידה מתבצעת בניתוח קיסרי בטן. אבחן זיהומים אלה באמצעות מיקרוסקופיה אימונופלואורסצנטית או סרה מיוחדת.

טיפול זיהום הרפטי מתבצע עם תרופות אנטי-ויראליות. ההשפעה המזיקה של acyclovir (zovirax, virolex) משפיעה על הסינתזה של DNA ויראלי. התרופות ניתנות לא רק באופן מקומי, אלא גם דרך הפה או אפילו תוך ורידי. Acyclovir נקבע בצורה של טבליות של 200 מ"ג 5 פעמים ביום למשך שבועיים. ויפרון מיושם מקומי בצורה של נרות, זה מגביר פעילות אנטי-ויראלית לא ספציפית. Neovir משמש כגורם לאינטרפרון אנדוגני. לטיפול בהרפס גניטלי חוזר וקשה לטיפול, famvir (Famciclovir) משמש - 2-250 מ"ג 500 פעמים ביום.

4. קנדידה קולפיטיס

נגרמת על ידי פטריות מהסוג קנדידה. פטריות מהסוג קנדידה נמצאות במיקרופלורה הרגילה של הנרתיק. במהלך רבייה של פטריות מהסוג קנדידה, נמצא תפטיר במריחה. עבור קולפיטיס קנדידלית, נוכחות של הפרשות עקום לבן אופיינית. קולפיטיס קנדידלי אינו מועבר מינית. לרוב, הגורם להתפתחות של קולפיטיס קנדידלי הוא התנהלות בלתי מבוקרת של טיפול אנטיביוטי, טיפול חלופי, נוכחות של hypovitaminosis, hypoestrogenism. הריון יכול להיות גורם מעורר, שכן הוא יוצר היפו-אסטרוגניזם. עם התפתחות קולפיטיס קנדידלית, מתבצע טיפול מקומי בלבד.

טיפול. יש צורך ב-1-2 שטיפות עם תמיסות חומציות כדי לנרמל את ה-pH הנרתיק. Clotrimazole משמש בצורה של קרם או טבליות נרתיקיות. נציגים של econazole (ginotravalen, ginopivoril) משמשים בצורה של טבליות נרתיקיות ונרות. ניתן להשתמש בפימאפוצין בצורה של נרות, המכילות את האנטיביוטיקה האנטי-מיקוטית קטמיצין. מהלך הטיפול הוא 10-14 ימים. Terzhikan ו- Polygynax נקבעים בנרות. הם מכילים neomycin, אנטיביוטיקה מקומית.

5. זיהום בנגיף הפפילומה

זיהום זה מועבר רק מינית. הנגיף גורם ל-ectocervix, שהוא יבלות שטוחות קטנות - פפילומות, שלעיתים אינן נראות במהלך בדיקה קולפוסקופית. ציטוסקופיות גילו פוליציטים עם בועות אוויר בציטופלזמה (תאי בלון). מחלה זו קשה לאבחון וקשה מאוד לטיפול, שכן נגיף הפפילומה אינו רגיש לתרופות האנטי-ויראליות acyclovir, famvir. המחלה מטופלת בלייזר והרס קריו.

6. זיהומים ספציפיים

זיבה

מחלה זיהומית ספציפית הנגרמת על ידי הגונוקוקוס של נייסר. זיהום מתרחש באמצעות מגע מיני עם המטופל. תקופת הדגירה היא בין 3 ל 20 ימים. Gonococcus מדביק ממברנות ריריות מכוסות באפיתל גלילי, לכן, כאשר נגוע, מוקדי הזיהום העיקריים הם הריריות של תעלת צוואר הרחם, השופכה עם מעברים paraurethral וצינורות ההפרשה של בלוטות הווסטיבולריות הגדולות. התהליך הפתולוגי באזור הנגעים הראשוניים נקרא בדרך כלל זיבה של החלק התחתון של איברי המין הנשיים. התפשטות הזיהום בזיבה מתרחשת בעלייה דרך הממברנות הריריות, או תוך תעלות. כאשר הגונוקוק חודר מעבר למערכת ההפעלה הפנימית של צוואר הרחם, מתפתחת זיבה של איברי המין העליונים, או זיבה עולה. זה משפיע על רירית הרחם, החצוצרות, השחלות וצפק האגן. נוצרו לעתים קרובות אבצסים חצוצרות (pyosalpinx) ושחלות (pyovarium). מאפיינים בולטים של זיבה אצל נשים הם לעתים קרובות מהלך איטי של התהליך, כלומר, המחלה, ללא קשר לזמן הקורס, אינה מורגשת חולה (זיבה עצבנית), דלקת באיברי המין כמעט נעדרת. התכונה השנייה של זיבה בנשים היא שהיא מתרחשת לעתים קרובות כזיהום מעורב של זיבה-Trichomonas הנגרמת על ידי גונוקוקים ו- Trichomonas vaginalis. הקשר של גונוקוק עם Trichomonas vaginalis נמצא ב-96% מהחולים עם זיבה עולה חריפה.

עם זיהום מעורב של זיבה-Trichomonas, מתרחשת פגוציטוזיס של גונוקוקים עם Trichomonas vaginalis. טריכומונאות וגונוקוקים נמצאים במצב של אנדוציטוביוזיס. זיהום מעורב משנה את המהלך הקליני של הזיבה, מקשה על האבחנה, מאריך את תקופת הדגירה ומצריך מחקרים מעבדתיים מרובים עם פרובוקציות ואבחון תרבותי במהלך הטיפול. תכונה אופיינית של זיבה בנשים היא התפתחות של נגעים מולטיפוקליים. זיהוי זיבה מקל על ידי מחקר של נתונים אנמנסטיים: הופעת המחלה 3-4 ימים לאחר תחילת הפעילות המינית, יחסי מין מזדמנים, הופעת הפרשות מאיברי המין, כאבים בבטן התחתונה לאחר הווסת, חום, הופעת דימום אציקלי. מחקר קליני מאפשר לזהות זיבה במידה מספקת של הסתברות. בדיקת המטופל מתחילה בבדיקה ומישוש של דופן הבטן, בדיקת אינטגמנט הפות והקרום הרירי של הפרוזדור. קבע את מצב בלוטות הלימפה המפשעתיות, חוסר הכאב שלהם. כאשר בודקים את השופכה, נפיחות שלה, היפרמיה של הספוגים. חדירת השופכה נקבעת לפי המישוש שלה. לאחר העיסוי מופיעה הפרשות. מריחות נלקחות לאחר שפשוף הספוגים של השופכה עם צמר גפן סטרילי עם כף אוזניים קהה או לולאה מוכנסת לעומק של 0,5-1 ס"מ. ההפרשה מוחלת במריחה דקה במקביל על שתי שקופיות זכוכית בצורת ה-. האות "U". הבלוטות הווסטיבולריות מומשות באצבע המורה. הוא מונח מאחורי קרום הבתולים, ואת האגודל של אותה יד מניחים מעל צינור ההפרשה. הבחירות נלקחות לניתוח. הספוגית נעשית בצורת "B" ליד ספוגית השופכה.

שימו לב גם להיפרמיה של פיות הצינור של הבלוטה, דחיסה שלה, כאב. הנרתיק נבדק במראות. שימו לב להיפרמיה של הממברנות הריריות, נוכחות או היעדר שחיקה, פריקה. הפרשות מאזור הפורניקס האחורי נלקחת בעזרת כפית, וכדי לקחת חומר לפטריות מהסוג קנדידה, מתבצעת גרידה קלה מדפנות הנרתיק. לאחר מכן הם בודקים את צוואר הרחם, קובעים את נוכחות השחיקה, מיקומם, אופי ההפרשה. צוואר הרחם מטופל בצמר גפן סטרילי באמצעות פינצטה גינקולוגית ארוכה המוכנסת לתעלת צוואר הרחם עד לעומק של 0,5-1 ס"מ, ריר פריאטלי נלקח ומורח על אותן כוסות בצורת האות "C". בדיקה דו מנואלית קובעת את מצב גוף הרחם, מיקומו, גודלו, מרקם, כאב. לאחר מכן, מישוש תוספי הרחם, נקבעים גודלם, צורתם, עקביותם, כאבם ונוכחותן של הידבקויות. לאחר מכן, במישוש של הפרמטריום, מציינים את נוכחותם של מסתננים ומיקומם. כאשר בודקים את פי הטבעת, שמים לב לנוכחות של נפיחות של קפלי הסוגר החיצוני, היפרמיה ואופי ההפרשה. מי שטיפה נלקחים עם קטטר זרם כפול. גושים של מוגלה וליחה נלקחים מהנוזל שנוצר בפינצטה. הם משופשפים בין שקופיות או מוחלים על השקופיות בצורה של האות "R". לאור הקושי באיתור גונוקוקים בבדיקה בקטריוסקופית של הפרשות, מבצעים זריעה ולאחר מכן מבצעים סוגים שונים של פרובוקציות על מנת לאתר זיהום במוקדים נסתרים. משתמשים בכמה סוגים של פרובוקציות. פרובוקציה כימית - שימון השופכה והמקטע התחתון של פי הטבעת בתמיסת 1-2% של חנקתי כסף או תמיסה של לוגול על גליצרין, ותעלת צוואר הרחם בתמיסת 5% של חנקתי כסף.

בעת ביצוע אתגר ביולוגי, גונובצין ניתנת תוך שרירית במינון של 500 מיליון גופים מיקרוביאליים או פירוגנל (200 MTD) ניתנת בו זמנית עם גונובצין. אם לפני הפרובוקציה נעשה שימוש בגונובצין למטרות טיפוליות, ניתנת מנה טיפולית כפולה, אך לא יותר מ-2 מיליארד גופים מיקרוביאליים. במסגרת בית חולים, מתן אזורי של גונובצין מתבצע מתחת לקרום הרירי של תעלת צוואר הרחם והשופכה (100 מיליון גופים מיקרוביאליים בסך הכל). פרובוקציה תרמית כוללת ביצוע אינדוקטותרמיה למשך 3 ימים. משך ההליך הוא 15-20 דקות, בעוד שההפרשה נלקחת מדי יום שעה אחת לאחר החימום. פרובוקציה פיזיולוגית היא הווסת (מריחות נלקחות בימי הדימום החזק ביותר). האינדיקטורים הטובים ביותר נצפים לאחר פרובוקציה משולבת: שילוב של כימי, ביולוגי ותרמי. ההפרשה נאספת 1, 24, 48 שעות לאחר הפרובוקציה. האבחנה של זיהום זיבה נעשית לאחר גילוי גונוקוקים. הטיפול בזיבה של איברי המין התחתונים מתבצע על בסיס אשפוז; חולים עם זיבה עולה, ככלל, מטופלים בבית חולים גינקולוגי. עקרונות הטיפול בחולים עם זיבה אינם שונים מהטיפול בחולים עם תהליכים דלקתיים של אטיולוגיה ספטית. טיפול כללי (אנטיבקטריאלי, דה-רגישות, ניקוי רעלים וכו') בשלבים התת-חריפים והכרוניים משולב עם טיפול מקומי בנגעים.

טריכומוניאזיס (טריכומוניאזיס)

מחלה זיהומית ספציפית של איברי גניטורינארית הנגרמת על ידי Trichomonas vaginalis, שהם האורגניזמים החד-תאיים הפשוטים ביותר מקבוצת הדגלים. הם רק טפילים בני אדם. בסביבה החיצונית, הם אינם יציבים, הם מתים במהירות בטמפרטורות מעל 40 מעלות צלזיוס, ייבוש, חשיפה לחומרי חיטוי. המחלה מועברת מינית, לעיתים רחוקות מאוד - ביתית. אצל נשים נפגעות השופכה, בלוטות הפרוזדור של הנרתיק ותעלת צוואר הרחם. לעתים קרובות טריכומוניאזיס משולבת עם זיהום גונוקוקלי, כלמידיה ודלקת שופכה חיידקית של אטיולוגיות אחרות. משך תקופת הדגירה הוא בין 7 ל-14 ימים או יותר. המרפאה נובעת מהתכונות הארסיות של החיידק, התגובתיות של האורגניזם. המחלה יכולה להיות מהלך חריף, תת חריף ואסימפטומטי. האבחנה של טריכומוניאזיס כרונית נעשית לאחר חודשיים של מחלה. יש גם טריכומוניאזיס אסימפטומטית (נשאי טריכומונס).

טריכומוניאזיס היא חריפה. הנרתיק מושפע לרוב (Trichomonas vaginitis). בדרך כלל חולים מתלוננים על הופעת הפרשות נוזל מוקצף צהוב, לעתים קרובות עם ריח לא נעים, גירוד וצריבה בפות, פרינאום, הירכיים הפנימיות. כאשר השופכה מושפעת, החולים חווים כאב וצריבה במהלך מתן שתן. קיום יחסי מין הוא לעתים קרובות כואב. ללא טיפול, עוצמת התהליך הדלקתי פוחתת בהדרגה, התהליך מקבל מהלך כרוני, ועלול להיות א-סימפטומטי. עם המעבר של הדלקת לצוואר שלפוחית ​​השתן, יש דחפים תכופים להטלת שתן וכאבים בסיומה. דלקת השופכה של טריכומונאס כרונית היא לרוב אסימפטומטית. כאשר בלוטות הפרוזדור של הנרתיק מושפעות, הן מתנפחות, לומן של צינור ההפרשה נסגר ונוצר מורסה שקרית. כאשר צוואר הרחם מושפע, הרירית היא היפרמית, פריקה בצקת, מוגלתית מוגלתית זורמת מתעלת צוואר הרחם, מה שמוביל לרוב להתפתחות שחיקה צווארית, במיוחד בשפה האחורית. עקב התהליך הדלקתי העולה, המחזור החודשי עלול להיות מופרע, יתכן דימום ברחם. אבחון טריכומוניאזיס נעשה על ידי בדיקה מיקרוסקופית של הפרשות מהנרתיק, צוואר הרחם והשופכה.

טיפול. Trichopolum - 5 גרם (מינון כולל) לכל מהלך טיפול. לטריכופולום יש אפקט רעיל בכבד, ולכן מומלץ להשתמש ב-Flagyl (ארה"ב) או אטריקן - 250 מ"ג 2 פעמים ביום למשך 5 ימים. תנאי מוקדם הוא טיפול בפרטנר המיני, שכן הדבקה חוזרת אפשרית. עבור טריכומוניאזיס חוזרת או קשה לטיפול, החיסונים SolkoTrichovak ו- SolkoU-rovak ניתנים - 2 מ"ל כל שבועיים, קורס - 2 זריקות. הם מנרמלים את המיקרופלורה הנרתיקית, פוגעים בטריכומונס ומגבירים את ההתנגדות של הגוף.

שחפת של איברי המין

שחפת איברי המין נגרמת על ידי Mycobacterium tuberculosis החודרת לאיברי המין ממקורות אחרים. לרוב, הזיהום מגיע מהריאות, לעתים רחוקות יותר מהמעיים, בעיקר בדרך ההמטוגנית. זיהום של איברי המין עם Mycobacterium tuberculosis, ככלל, מתרחש בגיל ההתבגרות, אבל הביטויים הקליניים של המחלה מתרחשים במהלך ההתבגרות, עם תחילת הפעילות המינית או מאוחר יותר. לרוב, שחפת פוגעת בחצוצרות, ברחם, בתדירות נמוכה יותר בשחלות. צורות של שחפת של איברי המין:

1) צורה אקסודטיבית, המאופיינת בפגיעה בצינורות ובצפק עם היווצרות של תפליט זרומי, הצטברויות צרורות-סרוסיות;

2) צורה יצרנית-שגשוגית. ההפרשה מתבטאת בצורה חלשה, תהליך היווצרות של פקעות שחפת שולט;

3) צורה סיבית-טרשתית. השלב המאוחר של התהליך, המאופיין בטרשת של הרקמות המושפעות, היווצרות של הידבקויות, צלקות, סינכיה תוך רחמית.

הביטויים הקליניים של שחפת באברי המין הם מגוונים ביותר. שחפת של הנספחים והרחם מאופיינת בהפרה של פונקציות הווסת והגנרטיביות. הפרה של התפקוד הגנרטיבי מתבטאת לרוב באי פוריות ראשונית (לעתים פחות משנית). ההריון המתקבל הוא לעתים קרובות חוץ רחמי או מסתיים בהפלה ספונטנית. לעיתים קרובות נצפתה תת-תפקוד של השחלות (אי-ספיקה של שני השלבים של המחזור החודשי, דומיננטיות של הפרות של השלב השני, אנובולציה), לפעמים יש הפרה של תפקוד קליפת האדרנל עם תסמינים של hirsutism. לעתים קרובות המחלה מתחילה באופן בלתי מורגש, הסימפטומים שלה אינם בולטים במיוחד. רוב המטופלות הולכות לרופא עם התלונה היחידה על אי פוריות או הפרעה בתפקוד הווסת. האבחנה נקבעת כתוצאה ממחקר מדוקדק של האנמנזה, על בסיס נתונים קליניים ושימוש בשיטות מחקר מיוחדות. הטיפול בשחפת באברי המין הוא מורכב עם שימוש בתרופות ספציפיות נגד שחפת.

הרצאה 22

1. אנדומטריטיס

אנדומטריטיס היא דלקת של רירית הרחם (אנדומטריום). לרוב מתרחשת לאחר לידה מסובכת, הפלה, לעתים רחוקות יותר - לאחר ריפוי אבחוני של חלל הרחם, גישושים ומניפולציות תוך רחמיות אחרות. תהליך דלקתי חריף יכול להיגרם על ידי זיהום חיידקי, ויראלי, פטרייתי, טפילי, מיקופלזמלי, פרוטוזואל וספירוצ'טלי. זה נגרם לרוב על ידי חיבור אירובי-אנאירובי מעורב של מספר מיקרואורגניזמים. לעתים רחוקות, נגע מבודד של הקרום הרירי הוא ציין, לרוב קרום השרירים של הרחם מעורב גם בתהליך הדלקתי עם התפתחות של myoendometritis.

מרפאת רירית הרחם. סימני המחלה מופיעים בדרך כלל ביום ה-3-4 לאחר ההדבקה. תסמינים כלליים של זיהום נצפים: עלייה בטמפרטורת הגוף ל-38-39 מעלות צלזיוס, חולשה, חולשה, כאבי ראש, לויקוציטוזיס נויטרופילי עם מעבר שמאלה, ESR מוגבר. מופיעים תסמינים מקומיים: כאבים בבטן התחתונה, הפרשות נוזליות בשפע נוזלי-מוגלתי או דמי-מוגלתי. בבדיקה נרתיקית מתגלה רחם מוגדל ומכאיב בעל עקביות צפופה. השלב החריף של אנדומטריטיס נמשך 8-10 ימים, ועם טיפול בזמן והולם, ההחלמה הושלמה. אם הטיפול נקבע בטרם עת ולא הולם, אזי אפשרי מעבר לצורה כרונית. דלקת רירית הרחם כרונית מאופיינת בהסתננות דלקתית מוקדית ברירית הרחם, הממוקמת מסביב לבלוטות וכלי הדם, המובילות לשינויים מבניים באנדומטריום - ניוון שלו, היפרטרופיה או היווצרות של ציסטות קטנות. יכולתו של רירית הרחם לתפוס גירוי הורמונלי נפגעת, מה שמוביל לשיבוש תהליכים מחזוריים ותפקוד הווסת. התסמין הקליני הבולט ביותר הוא אי סדירות במחזור החודשי עם התפתחות של מנורגיה (היפרמנוריאה, פולימנוריאה) או מטרורגיה. דימום קדם-וסתי ובין-וסתי פחות שכיח. עם רירית הרחם כרונית, לעיתים קרובות מתפתחת אי פוריות או הפלה חוזרת, שכן השתלת הביצית המופרית לתוך רירית הרחם שהשתנה היא קשה ביותר. תסמינים קליניים של אנדומטריטיס כרונית הם קלים. הטמפרטורה בדרך כלל תקינה, המטופל מציין הפרשות מוקופורולנטיות מועטות, כאבים כואבים בבטן התחתונה ובגב התחתון. בבדיקה נרתיקית נצפים עיבוי קל ועלייה בגודל הרחם. אבחון רירית הרחם כרוני מבוסס על נתונים מהאנמנזה, מרפאה ובדיקה היסטולוגית של גרידה של רירית הרחם. ריפוי אבחון מתבצע ביום ה-8-10 למחזור החודשי.

טיפול באנדומטריטיס. בשלב החריף של אנדומטריטיס מתבצע טיפול אטיוטרופי. תרופות אנטיבקטריאליות נקבעות תוך התחשבות ברגישות הפתוגן אליהן; לרוב נרשמות אנטיביוטיקה רחבת טווח. המינון ומשך הטיפול האנטיבקטריאלי נקבעים בנפרד, תוך התחשבות בחומרת מצבו של המטופל. על מנת לדכא פלורה אנאירובית, משולבת במתחם הטיפולים Trichopolum (Flagyl, Klion). בהתאם לחומרת המצב, נקבע טיפול עירוי, חוסר רגישות וטיפול משקם. הטיפול בדלקת רירית הרחם כרונית הוא מורכב, כולל תרופות, שיטות טיפול פיזיותרפיות וטיפול בסנטוריום-נופש.

אנדומטריטיס לאחר לידה - דלקת של הקרום הרירי של הרחם המתרחשת לאחר הלידה. עם התפשטות התהליך הדלקתי לשכבת השרירים של הרחם, מתפתחת אנדומיומטריטיס. דלקת רירית הרחם לאחר לידה היא סוג של זיהום בפצע, שכן המשטח הפנימי של הרחם לאחר הפרדת השליה הוא משטח פצע נרחב. אפיתל והתחדשות של רירית הרחם מסתיימים 5-6 שבועות לאחר הלידה.

מרפאת רירית הרחם לאחר לידה. ביטויים קליניים של צורה קלה של אנדומטריטיס לאחר לידה מופיעים ביום ה-5-10 לאחר הלידה. טמפרטורת הגוף עולה ל-38-39 מעלות צלזיוס, צמרמורות קלות נצפות, טכיקרדיה מזוהה עד 80-100 פעימות לדקה. בדם יש לויקוציטוזיס נויטרופילי עם תזוזה שמאלה, עלייה ב-ESR. הבריאות הכללית של היולדת לאחר לידה משביעת רצון יחסית. במישוש, רגישות של הרחם היא ציין, אשר נמשכת מספר ימים. הרחם גדל מעט, וההפרשה של תוכן דמי נמשכת זמן רב. ביטויים של צורה חמורה של אנדומטריטיס לאחר לידה מתחילים ביום ה-2-4 לאחר הלידה. לעתים קרובות מאוד, סיבוך זה מתפתח על רקע chorioamnionitis, לאחר לידה מסובכת או התערבות תוך רחמית. טמפרטורת הגוף עולה ל-39 מעלות צלזיוס ומעלה, מלווה בצמרמורות קשות. האישה לאחר הלידה מתלוננת על כאבי ראש, חולשה, כאבים בבטן התחתונה. ישנן הפרעות שינה, אובדן תיאבון וטכיקרדיה של עד 90-120 פעימות לדקה. בבדיקה מתגלה תת-אינבולוציה של הרחם, וזה כואב במישוש. מהיום ה-3-4 הפרשות מהרחם הופכות עכורות, מוגלתיות-דם ולעיתים הופכות לריח רע. יתכן עיכוב בהפרשות (לוכיומטר) כתוצאה מהתכווצות לא מספקת של הרחם.

טיפול באנדומטריטיס לאחר לידה. מתבצע טיפול אנטי דלקתי מקיף, שמטרתו לוקליזציה של התהליך הדלקתי, ניקוי רעלים, הפעלת הגנות הגוף ונורמליזציה של הומאוסטזיס. לפני תחילת הטיפול מתבצעת תרבית הפרשות מחלל הרחם והנרתיק לקביעת פתוגנים ורגישותם לאנטיביוטיקה. לעיתים, בתהליך הטיפול בדלקת רירית הרחם לאחר לידה, מתבצע טיפול כירורגי בחלל הרחם הכולל היסטרוסקופיה, שאיבת ואקום של תכולת הרחם ושטיפת חלל הרחם בתמיסות חיטוי צוננות. היעילות של טיפול אינטנסיבי מורכב עבור אנדומטריטיס לאחר לידה מוערכת 7 ימים לאחר תחילת הטיפול. אם אין השפעה מהטיפול, גם על רקע מצב משביע רצון של היולדת לאחר הלידה, אך עם סימני דלקת קליניים ומעבדתיים מתמשכים, מוכרע סוגיית הוצאת הרחם.

2. Pelvioperitonitis

דלקת של הצפק מוגבלת לחלל האגן. היא מתפתחת כתוצאה מהתפשטות התהליך הדלקתי באיברי האגן (salpingoophoritis, pyovaritis, פיתול של הרגל של הגידול השחלתי, נמק של הצומת המיומטי, ניקוב של הרחם). Pelvioperitonitis היא לרוב סיבוך לאחר הפלה, לידה, ניתוח ברחם או נספחים שלו. לאורך הקורס, נבדלים דלקת pelvioperitonitis חריפה וכרונית. ב- pelvioperitonitis חריפה התהליך ממוקם באגן הקטן, אולם הצפק של חלל הבטן העליון מגיב גם הוא לתהליך הדלקתי. המטופל מציין כאבים חדים בבטן התחתונה, עליית טמפרטורת הגוף, מופיעים תסמינים דיספפטיים: בחילות, הקאות, נפיחות, אצירת צואה וגזים, הטלת שתן כואבת. ישנם סימנים בולטים של שיכרון: טכיקרדיה 100-120 פעימות לדקה, לשון יבשה פרוותית, תווי פנים מחודדים. ישנם סימנים לגירוי של הצפק, דופן הבטן אינה מעורבת בפעולת הנשימה, מציינים את המתח שלו, הכאב ותסמין חיובי של שצ'טקין-בלומברג. כל התסמינים הללו בולטים יותר בבטן התחתונה, חלשים יותר - בחלקים העליונים שלה. קהות צליל הקשה נקבעת במקומות המשופעים של הבטן התחתונה, הקשורה לנוכחות של תפליט בחלל הבטן. פריסטלטיקה של המעי היא אטית, גזים הולכים רע.

בדיקה נרתיקית קובעת את הסחף של הפורניקס האחורי, כאב במישוש ועקירה של צוואר הרחם. הרחם עם הנספחים מומש בקושי עקב כאבים עזים ומתח של דופן הבטן הקדמית. בדם, לוקוציטוזיס נויטרופילי עם מעבר שמאלה, גרעיניות רעילה של נויטרופילים, ESR מוגבר מזוהים. עם מהלך חיובי של התהליך הדלקתי, לאחר 1-2 ימים, התיחום שלו מצוין עקב היווצרות הידבקויות לאיברי האגן, לולאות האומנטום והמעיים מולחמות. אם לא מתרחשת תיחום, דלקת צפק מפושטת מתפתחת עם תסמינים קליניים בולטים יותר, עלייה בתופעות שיכרון. בעת ביצוע טיפול אנטי דלקתי נאות פעיל, התהליך שוכך בהדרגה, האקסודאט נספג, המצב הכללי משתפר, הטמפרטורה מתנרמלת, הכאב נחלש ונעלם. עם זאת, לפעמים התהליך הדלקתי יכול להסתבך על ידי היווצרות של אבצס מחורר בחלל רקטו-רחם, המצריך טיפול כירורגי. האבחנה נקבעת על בסיס התמונה הקלינית. חשוב להבהיר האם יש דלקת צפק או דלקת צפק מפוזרת. המצב הכללי עם pelvioperitonitis משביע רצון יותר, הסימפטומים של שיכרון בולטים פחות מאשר עם דלקת צפק מפוזרת. תסמינים של גירוי פריטוניאלי בולטים יותר בחלקים התחתונים. במהלך התבוננות דינמית במטופל מתגלה נטייה להתפשטות או לוקליזציה של התהליך הדלקתי.

במקרים לא ברורים מבוצעת לפרוסקופיה אבחנתית. בתהליך האבחון מתבצעת בקטריוסקופיה חובה של הפרשות מהנרתיק כדי לקבוע את סוג הפתוגן. לעיתים, על מנת לקבוע את נוכחות ואופי התפליט הקיים בחלל הבטן, פונים לנקב את חלל הבטן דרך הפורניקס האחורי. טיפול ב-pelvioperitonitis מתבצע על פי הכללים הכלליים לטיפול במחלות דלקתיות, תוך התחשבות בפרטים הספציפיים של התהליך. מתבצע טיפול אנטיבקטריאלי, עירוי, ניקוי רעלים, חוסר רגישות ומשקם. אם הגורמים ל-pelvioperitonitis היו קרע של pyosalpinx, ניקוב של הרחם, נמק של הגידול של הרחם או השחלה, אז התערבות כירורגית דחופה מסומנת.

3. פרמטרי

דלקת של רקמת הצפק. הגורם להתפתחות פרמטריטיס הוא לרוב התערבויות תוך רחמיות קודמות: לידה, הפלה, קטיעה על-וגינלית של הרחם, הסרת נספחים, diathermocoagulation. פרמטריטיס לאחר לידה מתרחש לרוב עם קרעים של צוואר הרחם ושליש העליון של הנרתיק. זיהום עם פרמטריטיס מתפשט דרך המסלול הלימפוגני. אבחון פרמטריטיס מבוסס על נתוני בדיקה דו-ידנית. הקרום הרירי של הנרתיק במהלך המישוש ובדיקת הקמרונות אינו נוע עקב חדירות. בשל המאפיינים האנטומיים הקיימים של הסיב הפרמטרי (מצד אחד הוא מוגבל על ידי הרחם, מצד שני - על ידי דופן האגן, מלמטה - על ידי קמרון הנרתיק), צוואר הרחם, הרחם עצמו וה כספת הנרתיק אינה תנועתית עם פרמטריטיס. מאפיינים אלה מתייחסים לפרמטריטיס דו צדדי. עם פרמטריטיס חד צדדי, צוואר הרחם סוטה בכיוון ההפוך מהתהליך הפתולוגי. להסתננות יש מרקם צפוף, כואב, ללא תנועה, המתפרש מהדופן הצדדית של הרחם אל דפנות האגן לאורך המשטח הקדמי או האחורי.

בזיהום חמור, הדלקת יכולה לעבור לחלקים סמוכים של רקמת האגן. אם הדלקת מתפשטת לרקמה הפריווסיקלית, ניתן לאתר את התסנין על המשטח האחורי, כאשר הדלקת עוברת לדופן הבטן, היא לובשת צורה של משולש כאשר הקודקוד פונה לטבור. לרוב, פרמטריטיס לרוחב הוא ציין. אבחון דיפרנציאלי מתבצע עם pyovar, אבצס טובו-שחלתי, סלפינגו-אופוריטיס חריפה, הריון חוץ רחמי, פיתול של גזע הגידול. טיפול בפרמטריטיס מתבצע על פי הכללים הכלליים לטיפול במחלות דלקתיות, תוך התחשבות בפרטים הספציפיים של התהליך. כולל טיפול אנטיבקטריאלי, חוסר רגישות ומשקם. במקרה של suppuration של ההסתננות, מתבצע ניקוז.

הרצאה מספר 23. הפרעות מחזור

הפרעות מחזור הן ביטוי למצבים פתולוגיים שונים הקשורים לא רק להפרעות באזור איברי המין, אלא גם למחלות מערכתיות ואנדוקריניות כלליות. הפרעות מחזור מאופיינות בשינויים במחזוריות, משך ונפח איבוד הדם הווסת. סוגי אי סדירות במחזור החודשי:

1) menorrhagia, או hypermenorrhea, - דימום רחם קבוע בנפח של יותר מ-80 מ"ל;

2) metrorrhagia - דימום רחמי לא סדיר המופיע במרווחים קצרים שונים;

3) menometrorrhagia - דימום רחם ממושך המתרחש באופן לא סדיר;

4) פולימנוריאה - דימום מחלל הרחם, המאופיין בהתרחשות קבועה לאחר מרווח זמן של פחות מ-21 יום;

5) דימום בין וסתי - מדובר בדרגה משתנה של עוצמת דימום המתרחשת בין הווסת;

6) דימום לאחר גיל המעבר - דימום שהופיע יותר משנה לאחר הווסת האחרונה בנשים עם תפקוד שחלתי לא מספיק;

7) דימום פוסט-קוויטלי - דימום לאחר קוציה;

8) דימום קדם וסתי - דימום מועט בעל אופי מריחה המתרחש מספר ימים לפני תחילת הווסת;

9) דימום לאחר מחזור. יש לו אופי מריחה, דל, מחזיק מעמד מספר ימים לאחר סיום הווסת;

10) דיסמנוריאה - מחזור כואב;

11) אמנוריאה ראשונית - היעדר מחזור בגיל 16 ומעלה;

12) אמנוריאה משנית - היעדר מחזור במשך שישה חודשים או יותר לאחר הווסת;

13) אוליגומנוריאה - וסת נדירה המופיעה אחת ל-1-2 חודשים;

14) spaniomenorrhea - הופעה תקופתית של הווסת אחת ל-1-6 חודשים;

15) היפומנוריאה - מחזור מועט;

16) cystomenorrhea - וסת סמויה, המתבטאת קלינית באמנוריאה עקב זיהום בתעלת צוואר הרחם, מומים באיברי המין או קרום בתולין מתמשך.

דימום רחמי לא מתפקד

דימום רחמי לא מתפקד (DUB) הוא דימום רחמי פתולוגי הנגרם כתוצאה מהפרה של תפקוד הפרשת השחלות (סינתזה של הורמוני מין) בהיעדר הריון, תהליכים דלקתיים ושינויים אורגניים באיברי המין, כמו גם מחלות מערכתיות הקשורות עם הפרעה בקרישת הדם. לרוב, DMC משולב עם ביוץ כרוני, אך לעיתים הוא מתרחש גם על רקע מחזורי ביוץ. הפרה של המחזור החודשי יכולה להיות גם בנוכחות ביוץ וגם בנוכחות ביוץ. אי סדירות במחזור בנוכחות ביוץ מתגלות לרוב במהלך בדיקה של מטופלות שפנו לרופא נשים לאי פוריות. במהלך הבדיקה נצפות לרוב ההפרות הבאות:

1) קיצור השלב הפוליקולרי של המחזור בנוכחות שלב לוטאלי ארוך;

2) קיצור או נחיתות של השלב הלוטאלי של המחזור עם שלב זקיק תקין או ממושך במקצת של המחזור;

3) התארכות השלב הלוטאלי במהלך השלב הפוליקולרי הרגיל של המחזור.

הגורמים להפרעות בביוץ של המחזור החודשי הם לידה פתולוגית, הפלה, מחלות דלקתיות בהן נפגעת הרגישות של מנגנון הקולטן של השחלות והרחם לגירוי גונדוטרופי רגיל. הסיבות עשויות להיות גם השלכות של שינויים בוויסות ההיפותלמוס של התפקוד הגונדוטרופי של בלוטת יותרת המוח, שבהם מופרע קצב הפרשת FSH ו-LH או היחס התקין שלהם הדרוש לביוץ. מחזורי anovulatory בנשים אינם שונים מבחינה קלינית מהמחזור הרגיל, שכן קצב הווסת בדרך כלל אינו משתנה. לעיתים יש קיצור קל או הארכה של המחזור החודשי וכן שינוי בעוצמת איבוד הדם. אפשר לסירוגין בין מחזורי ביוץ לביוץ. במחזורי anovulatory, מנגנון התרחשותם קשור לעתים קרובות יותר לחוסר ויסות של מערכת "היפותלמוס - יותרת המוח - שחלות". עם מחזורי anovulatory, אין שחרור נוסף של LH על ידי מבני יותרת המוח באמצע המחזור החודשי. לאור זאת, תהליך הבשלת הביצית מופרע, הביוץ אינו מתרחש. עקב היעדר ביוץ, לא מתרחשות היווצרות הגופיף הצהוב בשחלות והפרשת פרוגסטרון בשלב השני של המחזור, הנחוצה להפיכת הפרשה של רירית הרחם המתרבה ולדחייה תקינה שלו. מחזורי ביוץ עשויים להיות קשורים לכשל שחלתי. DMC הם anovulatory. זה מתרחש עם התמדה ואטרזיה של הזקיק. עם התמדה, הזקיק מגיע לשלב הבשלות, אך הביוץ אינו מתרחש. הזקיק המתמשך מסנתז כמות גדולה של אסטרוגן. זה מוביל להיפרפלזיה של רירית הרחם, אשר לאחר מכן עובר דחייה עקב פגיעה באספקת הדם והתרחשות של מוקדי נמק. אטרזיה פוליקולרית היא תהליך של התפתחות הפוכה של זקיק לא בשל, המלווה בירידה בהפרשת האסטרוגן, המגרה את שחרור הגונדוטרופינים, הגורמים לצמיחת זקיק חדש. בעת אבחון דימום רחמי פתולוגי, נלקחים בחשבון נתוני אנמנזה, תוך מתן תשומת לב מיוחדת להופעת הדימום, תדירות, משך וחומרת, מחזוריות של דימומים אלו, נוכחות כאב והיסטוריה מיילדותית וגניקולוגית. קח בחשבון את הנתונים של שיטות בדיקה אובייקטיביות ונוספות. המשימה של אבחנה מבדלת של DUB ושל גורמים אורגניים לדימום רחם היא לא לכלול נוכחות של הריון מסובך (הפלה מאיימת, הפלה בתהליך, הפלה לא שלמה), מחלות שפירות של אברי האגן (שרירנים ברחם, פוליפים של רירית הרחם וצוואר הרחם, אדנומיוזיס או אנדומטריוזיס), גידולים ממאירים של איברי המין הפנימיים. מתבצעת אבחון דיפרנציאלי של DMC והפרעות במערכת קרישת הדם, כמו גם פתולוגיה סומטית. הטיפול ב-DMC מורכב משלושה שלבים.

השלב הראשון. המשימה שלו היא לעצור דימום באמצעות דימום כירורגי, הורמונלי ולא הורמונלי. דימום כירורגי הוא ריפוי אבחנה נפרד של הרחם ותעלת צוואר הרחם. לאחר ריפוי אבחנתי, הדימום מפסיק, ועל סמך תוצאות הבדיקה היסטולוגית (ביופסיה רירית הרחם), מתבצעת אבחנה מבדלת עם פתולוגיה אורגנית של הרחם או נוכחות של הריון. דימום הורמונלי הוא השיטה העיקרית בטיפול ב- DUB בנשים בכל גיל. בשיטה זו נעשה שימוש באמצעי מניעה אוראליים בעלי תכולת הורמונים שונה: משולב, מונופאזי, אוראלי. דימום לא הורמונלי הוא שימוש בתרופות כדי לסייע בעצירת דימום. זֶה:

1) תרופות רחמיות (אוקסיטוצין, ארגוטל);

2) תרופות המגבירות את יכולת ההתכווצות של המיומטריום (סידן כלורי, סידן גלוקונאט, ATP, קוקארבוקסילאז);

3) תרופות הממריצות את יכולת הקרישה של הדם (אטמסילאט, חומצה טרנסאמית, חומצה אמינומתיל-בנזואית);

4) ויטמינים (חומצה אסקורבית, רוטין, ויקסול, ויטמין E, ויטמיני B).

דימום לא הורמונלי משמש בדרך כלל בשילוב עם שיטות הורמונליות.

השלב השני - מניעת הישנות, תיקון סיבוכים נלווים. מניעת הישנות של DMC ותיקון סיבוכים נלווים מתבצעת בשיטות הורמונליות, כולל מינוי של תרופות אסטרוגן-פרוגסטוגן או פרוגסטוגנים טהורים (דידרוסטרון, IUD המכיל לבונורגסטרל, מדרוקסיפרוגסטרון אצטט וכו').

השלב השלישי - שימור הפוריות והתחלת הביוץ בנשים המעוניינות להיכנס להריון. לנשים שרוצות להיכנס להריון רושמים גירוי ביוץ.

הרצאה מספר 24. אנדומטריוזיס

תהליך פתולוגי עם צמיחה שפירה באיברי רקמה שונים, דומה מבחינה מורפולוגית ותפקודית לאנדומטריום. גידולי רירית הרחם עוברים את אותם שינויים מחזוריים חודשיים המתרחשים באנדומטריום תקין. ביטויים של אנדומטריוזיס יכולים להיות מגוונים מאוד, בהתאם לאיבר הפגוע, מידת השכיחות של התהליך, נוכחות של פתולוגיה נלווית ומצבים אחרים. אבחון וטיפול במחלה זו קשה מאוד.

גורמים לאנדומטריוזיס. נכון לעכשיו, אין תיאוריה אחת שמסבירה במלואה את הסיבה למחלה זו. נטייה גנטית, הפרעות במערכת החיסון והנוירואנדוקרינית משחקות תפקיד בהתרחשות ובהתפתחות של מחלה זו. סוגי אנדומטריוזיס: גניטלי וחוץ גניטלי. אנדומטריוזיס באברי המין מתחלק לחלק פנימי וחיצוני. עם אנדומטריוזיס של כל לוקליזציה, גידולי אנדומטריואיד הם תצורות בלוטות הנראות כמו מוקדים קטנים עגולים בצורת אליפסה הנפרדים או מתמזגים עם רקמות אחרות, שהחללים שלהן מכילים נוזל כהה או שקוף סמיך. תצורות אנדומטריואיד עשויות להיות מורכבות מחלל ציסטי קטן אחד או רבים.

אנדומטריוזיס פנימי

מתרחש כאשר גוף הרחם מושפע, בעל צורה מפוזרת ונודולרית. זוויות הרחם והדופן האחורית של הרחם בתחתית מושפעות לרוב. היא מלווה במחזור ממושך, כואב ושופע, המוביל לאנמיה בחולים. סימן אופייני הוא עלייה ברחם לפני הווסת וירידה לאחר סיומו. אנדומטריוזיס פנימי משולבת לעתים קרובות עם שרירנים ברחם והיפרפלזיה של בלוטת רירית הרחם.

למטרות אבחון, ההיסטרוגרפיה מתבצעת ביום ה-8-10 של המחזור או ביום ה-8-10 לאחר ריפוי האבחון. במקביל, נצפית חדירת מסת הניגוד לבלוטות המורחבות של דופן הרחם.

אנדומטריוזיס חיצוני

זה כולל נזק לצוואר הרחם, הנרתיק, השחלות, החצוצרות, הצפק של האגן וכו'.

אנדומטריוזיס של צוואר הרחם

התבוסה של צוואר הרחם היא הלוקליזציה היחידה של אנדומטריוזיס, שאינה מלווה בכאב. כשמסתכלים במראות, מוצאים אזורים ציאנוטיים בצורת עיניים. קולפוסקופיה ובדיקה היסטולוגית עוזרות להבהיר את האבחנה. מבחינה קלינית, המחלה מתבטאת בכתמים מדממים מספר ימים לפני ואחרי הווסת.

אנדומטריוזיס של השחלה

זה מתבטא בצורה של תצורות ציאנוטיות בעלות נקודה קטנה על פני השחלה. לעתים קרובות יותר, נוצרים חללים ציסטיים, מלאים בתוכן בצבע שוקולד. שטפי דם בדפנות הציסטה, מיקרופרפורציות גורמות לדלקת פריפוקלית, המובילה להידבקויות נרחבות לרקמות הסובבות. ציסטות אנדומטריואידיות בשחלות גורמות לכאבים עזים, המתגברים במהלך הווסת.

אנדומטריוזיס בחצוצרות

זה פחות נפוץ מאנדומטריוזיס שחלתי. נוצרים גושים צפופים בגדלים שונים בעובי הצינורות. לפעמים מוביל להריון חצוצרות. נמצא לעתים קרובות במהלך הניתוח.

אנדומטריוזיס בנרתיק

במישוש נקבעת הסתננות צפופה וכואבת חדה ללא גבולות ברורים. ישנם כאבים בבטן התחתונה, בפרינאום, בגב התחתון, כתמים לפני ואחרי הווסת. ביופסיה עוזרת להבהיר את האבחנה.

אנדומטריוזיס רטרוצורבי

מתרחש לעתים קרובות למדי. בפורניקס האחורי, מישוש היווצרות גבשושית, כואבת מאוד, מוגבלת בניידות. כאשר מסתכלים במראות, נמצאים אזורים ציאנוטיים בצורת עיניים. אנדומטריוזיס רטרוצורבי מאופיינת בתסמונת כאב חמור. נזק לרקטום הוא ציין, מעשה הצרכים מופר. אנדומטריוזיס של הצפק של חלל הרחם-פי הטבעת מאופיינת בנוכחות של גושים צפופים כואבים בחדות בגדלים שונים. ישנם כאבים חזקים מאוד, במיוחד בזמן הווסת.

אנדומטריוזיס חוץ-גניטלי

הלוקליזציה השכיחה ביותר של אנדומטריוזיס חוץ-גניטלית היא הטבור והצלקת שלאחר הניתוח בדופן הבטן הקדמית והפרינאום. אנדומטריוזיס של הצלקת מתפתחת לרוב לאחר פעולות גינקולוגיות ברחם, לכן, במהלך ניתוח ברחם יש להקפיד להימנע מהשתלת תאי רירית הרחם. כאשר בודקים את הטבור או הצלקת, נמצאות תצורות ציאנוטיות בגדלים שונים, מהן ניתן לשחרר דם בזמן הווסת. כל לוקליזציות של אנדומטריוזיס מאופיינות במהלך מתקדם ארוך של המחלה, נוכחות של כאב, בולט במיוחד בתקופה הקדם-וסתית או במהלך הווסת. הכאב נגרם מהעובדה שבתצורות האנדומטריואיד הקשורות להצטברות דם בגידולי האנדומטריואיד, ישנה נפיחות של האלמנטים הבלוטיים, שחרור והצטברות דם. עלייה בגודל תצורות אנדומטריואיד לפני הווסת אופיינית גם היא. אי פוריות היא המלווה השכיח והאימתני ביותר של מחלה זו. כ-50% מהנשים הפוריות סובלות מאנדומטריוזיס. הסיבות לחוסר היכולת להיכנס להריון במקרה זה שונות: הפרה של תהליך הביוץ, היווצרות הידבקויות באגן, כמו גם נחיתות של רירית הרחם עקב שינויים במחזור החודשי.

אבחון. הסיבות לאנדומטריוזיס אינן ברורות, אך בהחלט נקבע שאם האם והסבתא היו חולות, סביר להניח שלבת יהיו סימנים של אנדומטריוזיס. בעת ביצוע האבחנה נלקחים בחשבון נתונים קליניים של המחלה, ונעשה שימוש בשיטות בדיקה מיוחדות כגון אולטרסאונד, היסטרוסקופיה, היסטרוסלפינגוגרפיה, לפרוסקופיה וכן בדיקות דם לרמות הורמונליות וסמני גידול.

טיפול באנדומטריוזיס. גישה משולבת לטיפול בפתולוגיה זו, המבוססת על שילוב של שיטות רפואיות וכירורגיות, נחשבת לאופטימלית. לצורך טיפול תרופתי נעשה שימוש בתרופות הורמונליות המובילות להשבתת תפקוד הווסת למשך הטיפול. במקרה זה, מוקדי האנדומטריוזיס עוברים רגרסיה. פרוגסטוגנים נמצאים בשימוש נרחב: noretisterone (norkolut, primolutnor), medroxyprogesterone acetate (provera, depo-provera), dydrogesterone (duphaston), linestrenol (orgametril) ואחרים; תרופות אסטרוגן פרוגסטוגן (אמצעי מניעה אוראלי חד פאזי) במצב מתמשך או מחזורי, danazol (danoval, danol), gestrinone; אגוניסטים של הורמונים משחררי גונדוטרופין (זולדקס, דקאפטיל-דיפו וכו'). קבוצת התרופות האחרונה נותנת את התוצאות הטובות ביותר בטיפול במחלה. טיפול סימפטומטי מורכב מרישום משככי כאבים וחומרים המוסטטיים. הטיפול הכירורגי מורכב מהסרת מוקדי אנדומטריוזיס. הוא משמש לצורות נודולריות של אנדומטריוזיס של גוף הרחם, ציסטות אנדומטריאידיות בשחלות, עם איבוד דם כבד ואנמיה של המטופל, ועם כישלון בטיפול הורמונלי. לאחר הניתוח, תרופות הורמונליות נקבעות עד 6 חודשים. לאחרונה נעשה שימוש נרחב בפרוסקופיה בנוכחות צורות מוקדיות של אנדומטריוזיס. מבוצעת אלקטרוקרישה של מוקדי אנדומטריוזיס, ולאחר מכן מתן טיפול הורמונלי. בתקופה שלאחר הניתוח מתבצע טיפול משקם שמטרתו למנוע התפתחות של הידבקויות ולמנוע סיבוכים אפשריים של טיפול הורמונלי ארוך טווח. לשם כך נקבעות אלקטרופורזה של יוד ואבץ, תרופות המשפרות את תפקוד מערכת העיכול, הכבד והלבלב (פסטל, לבלב, מתילאורציל). טיפול מורכב כולל טיפול דיאטטי, ויטמינים, תרופות הרגעה, משככי כאבים ותרופות לחוסר רגישות. למרבה הצער, טיפול באנדומטריוזיס, במיוחד בשילוב עם אי פוריות, לא תמיד מביא לתוצאות חיוביות. במקרים כאלה משתמשים בהפריה חוץ גופית לטיפול בבעיות פוריות.

הרצאה מספר 25. שרירנים ברחם

גידול שפיר שנוצר מרקמת השריר והחיבור של הרחם. המחלה שכיחה למדי. 15-17% מהנשים מעל גיל 30 סובלות משרירנים ברחם. עד כה, אין תיאוריה מאוחדת של התפתחות שרירנים ברחם. רוב החוקרים מקשרים את התרחשותו להפרעות הורמונליות. אחרים דבקים בתיאוריה המדבקת של התפתחות. לפי תיאוריה זו, היווצרות שרירנים קשורה בהתקן תוך רחמי, הפלה, תהליכים דלקתיים וזיהומיים והעברה מינית. חשיבות מסוימת מיוחסת להפרות של הגנה אימונולוגית. ללא ספק, תפקידה של נטייה גנטית להתרחשות שרירנים.

מיון. בהתבסס על מיקום, הם מבחינים בין שרירנים ברחם (מופיעים ב-95% מהמקרים) לבין שרירנים צוואריים (שרירנים צוואריים - ב-5% מהמקרים). ביחס לשריר הרחם, קיימות שלוש גרסאות של גדילה של בלוטות שרירנים: בין-שרירית, או אינטרסטיציאלית (הגידול ממוקם בעובי דופן הרחם), תת-רירית או תת-רירית (שרירנים גדלים לכיוון חלל הרחם), תת-צפקית, או subserous (שרירנים גדלים לכיוון חלל הבטן). אם הגידול התת-רירי ממוקם בעיקר בשכבת השרירים, נעשה שימוש במונח "שרירן רחמי בין-שרירי עם צמיחה צנטריפטלי". צורה מיוחדת של שרירנים תת-ריריים הם גידולים המייצרים גידולים כאשר הם גדלים בחלל הרחם לכיוון מערכת ההפעלה הפנימית. צמתים מיומטיים הגדלים לאורך זמן מובילים להחלקה ופתיחה של לוע הרחם, וכתוצאה מכך הגידול משתרע מעבר לפתח החיצוני של הרחם.

התמונה הקלינית של מיומה ברחם תלויה בגיל המטופל, משך המחלה, לוקליזציה, גודל הגידול ונוכחות פתולוגיה חוץ-גניטלית נלווית. לעתים קרובות, שרירנים קטנים ברחם הם אסימפטומטיים, ללא תלונות והפרעות בתפקוד הווסת. התסמינים העיקריים של המחלה הם כאבים בעוצמה משתנה, דימום (מנו-ו-מטרורגיה), חוסר תפקוד של איברים שכנים. הכאב השכיח ביותר הוא בבטן התחתונה ובגב התחתון. כאבים ממושכים חמורים מעידים לרוב על צמיחה מהירה של הגידול. כאב חריף מתרחש בעיקר כאשר אספקת הדם לגידול מופרעת, מה שעלול להוביל להתפתחות נמק עם תמונה קלינית של בטן חריפה. כאבי התכווצות במהלך הווסת, ככלל, מצביעים על מיקום תת-רירי של הצומת. דימום עם מיומה ברחם הם בטבע של היפרפולימנוריאה.

עם שרירנים מרובים ברחם עם צמתים אינטרסטיציאליים, חלל הרחם נמתח ושטחו מוגדל. בשל כך, כמות הדם שאבד במהלך הווסת עולה. דימום חמור במיוחד מתרחש עם שרירנים עם צמיחה צנטריפטלי וסידור תת-רירי של צמתים. לוקליזציה כזו מאופיינת לא רק בדימום ממושך, אלא גם בנוכחות של דימום בין וסתי עם התפתחות אנמיה. שרירנים נוטים לגדול לאט. צמיחה מהירה של שרירנים מתייחסת לגידול בגודל הרחם, המתקרב לגודל של הריון של 5 שבועות בשנה או פחות. עלייה מהירה של ניאופלזמה במקרים מסוימים עשויה להצביע על ממאירות של התהליך. הפרה של התפקוד של איברים שכנים נצפתה עם גדלי גידול גדולים, כמו גם עם סידור תת-צפקי, צווארי ואינטרליגמנטלי של צמתים.

הסיבוך הנפוץ ביותר של שרירנים ברחם הוא נמק של הצומת המיומאטוס, פיתול של הצומת הממוקם על הרגל. נמק של הצומת המיומטי מלווה בכאב חריף, חום, התפתחות תמונה של בטן חריפה. צמתים תת-סוריים נחשפים לרוב לנמק. פיתול של הרגליים של הצומת המיומאטוס הוא סיבוך שכיח של שרירנים. במקרה זה, התזונה של הגידול מופרעת, שינויים דיסטרופיים וניוונים, בצקת מתרחשות. זה נותן רושם של גידול מהיר של גידול. ישנם כאבים חריפים המלווים בתופעות פריטוניאליות. אנמיה היא סיבוך נוסף.

אבחון שרירנים ברחם. בשלבים המוקדמים של היווצרות הגידול, לא תמיד ניתן לבצע אבחנה קלינית של שרירנים ברחם. בדרך כלל, האבחנה של שרירנים ברחם נעשית בפגישת חוץ, תוך התחשבות בתלונות אופייניות ונתונים מבדיקה דו-מנואלית, שבמהלכה מומש רחם מוגדל, צפוף, פקעת עם משטח נודולרי לא אחיד. ניתן לקבל תוצאות מהימנות על ידי סריקת אולטרסאונד של הרחם. זוהי השיטה האינפורמטיבית ביותר לאבחון שרירנים ברחם, המאפשרת לך לעקוב באופן דינמי אחר התפתחות הגידול. אם יש חשד להימצאות שרירנים תת-ריריים ברחם או דפורמציה של חלל הרחם עקב הצמיחה הצנטריפנטלית של הצומת הבין-שרירית, מתבצעת היסטרוסקופיה או מטרוסלפינגוגרפיה. בעת אבחון והערכת השפעת הטיפול, יש לקחת בחשבון את השלב והיום של המחזור, ולערוך בדיקות דינמיות וסריקות אולטרסאונד באותם ימי המחזור.

נתוני סריקת אולטרסאונד מאפשרים לך לקבוע במדויק את המיקום, הגודל, מצב הצמתים המיומאטיים, לקבוע את הטקטיקה של ניהול חולים ואת מידת ההתערבות הכירורגית.

טיפול בשרירנים ברחם. אינדיקציות לטיפול כירורגי של שרירנים ברחם הן:

1) גידול מהיר של הגידול;

2) דימום רב ממושך המוביל לאנמיה;

3) גדלים גדולים של שרירנים (יותר מ-15 שבועות של הריון);

4) גידול של 12-13 שבועות הריון ותסמינים של דחיסה של איברים סמוכים;

5) תסמונת כאב חמור;

6) שרירנים ברחם תת-ריריים;

7) שרירנים בצוואר הרחם;

8) נמק של הצומת המיומאטוס;

9) פיתול של הרגליים של הצומת המיומאטוס;

10) גידול תוך ליגמנטרי;

11) שילוב של שרירנים ברחם עם גידול שחלתי, אנדומטריוזיס;

12) אי פוריות עקב סידור לא טיפוסי של צמתים;

13) חשד לניוון ממאיר של שרירנים;

14) צמיחה צנטריפנטלית של הצומת המיומאטוס;

15) שילוב של שרירנים ברחם עם מצב טרום סרטני של צוואר הרחם.

טיפול כירורגי. טיפול כירורגי יכול להיות שמרני או רדיקלי. שיטות שמרניות של טיפול כירורגי כוללות כריתת שריר השריר לפרוסקופית; כריתת שריר רחם היסטרוסקופית, לפרוטומיה עם כריתת שריר השריר. כריתת שריר שריר שמרנית מבוצעת בנשים צעירות, ככלל, ללא קשר לגודל, מיקום ומספר הצמתים.

כריתת שריר השריר לפרוסקופית. הסרת צמתים תוך שמירה על הרחם. אינדיקציות: צמתים מיאומטיים תת-תרתיים ותוך-קיריים בקוטר של יותר מ-2 ס"מ, צמתים מפותלים, חוסר השפעה מטיפול שמרני. התוויות נגד: כל המצבים שבהם עלייה בלחץ בחלל הבטן אינה מקובלת, נוכחות של שלושה או יותר צמתים מיומטיים בקוטר של יותר מ-5 ס"מ, גודל הרחם הוא יותר מ-16 שבועות של הריון, צומת מיומטי. בקוטר של יותר מ-15 ס"מ.

כריתת מיומקטומיה היסטרוסקופית. הסרת צמתים דרך הנתיב הנרתיק. אינדיקציות: צומת myomatous submucosal. התוויות נגד: חשד להיפרפלזיה של רירית הרחם או אדנוקרצינומה, זיהום של דרכי המין העליונות והתחתונה.

לפרוטומיה עם כריתת שריר השריר. הוא משמש כאשר שיטות לפרוסקופיות אינן אפשריות או שיש התוויות נגד ליישומן. לאחר ניתוח שמרני, תיתכן הישנות של צמתים מיומטיים חדשים.

כריתת רחם (הסרת הרחם). זוהי שיטת טיפול כירורגית רדיקלית. סוג זה של התערבות כירורגית מצוין במקרים בהם כל השיטות הנ"ל אינן התווית או שהוכחו כלא יעילות. טיפול שמרני בשרירנים ברחם מורכב מרישום תרופות המעכבות את צמיחת הגידול ותרופות סימפטומטיות לטיפול בסיבוכים. כדי לעכב את צמיחת הגידול, משתמשים ב-norcoltoid gestagens (norkolut). זה נקבע במשטר מחזורי של 5 מ"ג ליום מהיום ה-16 עד ה-25 של המחזור למשך 3-6 חודשים בשנה. אלקטרופורזה של יוד אשלגן נקבעת מעת לעת לאזור הסופרפובי. במניעת שרירנים ברחם, אמצעים למניעת נזק לשריר השריר כתוצאה מהפלה וריפוי אבחנתי ממלאים תפקיד חשוב. שיטות אמינות למניעת הריון יכולות לחסל או להפחית הפלות רפואיות, וכתוצאה מכך, נזק לשריר הריון. תוצאות טובות במניעת סיבוכים זיהומיים לאחר ריפוי רחם מושגות על ידי רישום תרופות אנטיבקטריאליות בתקופה שלפני ואחרי הניתוח. הבסיס למניעה וגילוי בזמן של שרירנים ברחם הוא ביקורים קבועים אצל רופא נשים לבדיקה.

הרצאה מספר 26. הריון מרובה עוברים

הריון מרובה עוברים - התפתחות של שני עוברים או יותר ברחם בו זמנית. מקובל בדרך כלל שזהו מצב ביניים בין הנורמה לפתולוגיה. שכיחות הריון מרובה עוברים היא 0,4-1,6% מכלל ההריונות. הנפוץ ביותר הוא הריון תאומים. הסיבות להתפתחות הריונות מרובי עוברים לא הובהרו. הגורם התורשתי ממלא תפקיד מסוים בהתרחשות של הריון מרובה עוברים. הריון כזה נפוץ יותר כאשר אישה או בעלה או שני בני הזוג הם תאומים. לעתים קרובות יותר, הריון מרובה עוברים מתרחש בנשים מעל גיל 30, מה שקשור לייצור מוגבר של הורמון הממריץ התפתחות והבשלה של ביציות בגיל זה. לעתים קרובות, הריון מרובה עוברים מתרחש לאחר נטילת תרופות הורמונליות הממריצות ביוץ. הריון מרובה עוברים שהתפתח כתוצאה מהפריה של שתי ביציות או יותר שהבשלו בו זמנית מוביל ללדת תאומים אחים (דו-זיגוטיים) או רב-שחלתיים. עם התפתחותם של שני עוברים או יותר מביצית מופרית אחת, נולדים תאומים זהים (מונוזיגוטים). לידתם של תאומים זהים קשורה להפריה של ביצית מרובת גרעינים (2 או יותר), חלוקה מסוג גרעיני בשלב של ריסוק נבט עוברי בודד לחלקים, שמהם מתפתחים לאחר מכן עוברים נפרדים. עם התפתחותם של תאומים זהים, השליה, הכוריון והקפסולרית משותפים לשני העוברים, לעתים רחוקות יותר הכוריון נפרד. חלל מי השפיר יכול להיות משותף (תאומים מונומיוטיים) או נפרדים עבור כל עובר (תאומים ביאמיוניים). במקרים נדירים, שני שקי מי השפיר סגורים בכוריון אחד המשותף לשני התאומים (תאומים חד-חוליים). תאומים זהים הם תמיד מאותו מין ונראים מאוד דומים זה לזה, בעלי אותו סוג דם.

עם תאומים אחים, כל ביצית מופרית, לאחר ההשתלה ב-decidua של הרחם, יוצרת מי שפיר וכוריון משלה, ואז נוצרת שליה נפרדת עם רשת עצמאית של כלי דם לכל עובר. במקרה של השתלת ביציות מופרות במרחק ניכר זו מזו, נוצרת ה-Capsular decidua בנפרד עבור כל עובר. כאשר משתילים ביציות ממרחק קרוב, הקצוות של שתי השליות צמודות מאוד זו לזו, השליה נראית כמו מתמזגת לכדי שלם אחד, אך קרומי העובר (כוריון ואמניון) נשארים נפרדים, יש להם קפסולה משותפת. decidua. מהלך ההריון עם הריון מרובה עוברים שונה במספר מאפיינים. בשלבים המאוחרים יותר, נשים הרות מתלוננות לעיתים קרובות על עייפות, קוצר נשימה, צרבת, הטלת שתן תכופה, נפיחות (גזים) ועצירות. לפעמים יש כאבים בגב, בגב התחתון, בעצמות האגן. לעתים קרובות מתפתחת אנמיה, גסטוזיס, ומתרחשות דליות של הגפיים התחתונות. אחד הסיבוכים השכיחים ביותר של הריון כזה הוא לידה מוקדמת. לעיתים ישנה הצטברות יתר של מי שפיר בחלל מי השפיר של אחד העוברים או שניהם, מה שמוביל לעלייה חדה ולהרחקת יתר של הרחם, המלווה בהופעת קוצר נשימה, טכיקרדיה והפרעות נוספות. לפעמים פוליהידרמניוס של עובר אחד משולבים עם אוליגוהידרמניוס של עובר אחר. אזור גדול של השליה יכול להיות הגורם להצגתה. לעיתים נוצרות אנסטומוזות בין כלי השליה, אספקה ​​לא אחידה של חומרי הזנה מהשליה הנפוצה עלולה להוביל לפגיעה בהתפתחות (היפוטרופיה) של אחד העוברים עד למותו התוך רחמי.

לעתים קרובות יש מומים בעובר (לדוגמה, עוברים התמזגו עם תאומים חד מי שפיר). לרוב, נצפים עמדות לא נכונות של העוברים. עובר אחד יכול להיות במצג הראש, השני באגן. במקרים אחרים, שני העוברים נמצאים במצג עכוז, או שעובר אחד במצב אורך, השני במנח רוחבי. לעתים רחוקות מאוד (0,5% מהמקרים) שני העוברים נמצאים במנח רוחבי. אבחון הריון מרובה עוברים בתחילת הריון קשה. בתקופה זו יש לשים לב לעלייה מהירה בצורה יוצאת דופן בגודל הרחם. קיימת אי התאמה בין גודל הרחם לגיל ההריון. ניתן לזהות באופן אמין נוכחות של הריון מרובה עוברים כבר בשלבים מוקדמים מאוד (3-4 שבועות) באמצעות אולטרסאונד. בדיקת אולטרסאונד של הרחם מגלה שני עוברים או יותר, גילוי שליה אחת מעיד על הימצאות תאומים זהים. בשלבים המאוחרים של ההיריון, בעיקר לקראת סופו, הרבה יותר קל לזהות נוכחות של הריונות מרובי עוברים. סימנים המצביעים על נוכחות של הריון מרובה עוברים הם עלייה מהירה בגובה קרקעית הרחם והיקף הבטן בגובה הטבור מעל 100 ס"מ, תחושת תנועות העובר בו זמנית בלוקליזציות שונות. במישוש, חלקים קטנים מהעובר נקבעים בחלקים שונים של הבטן, לרחם צורת אוכף, מורגשים חריצים בין העוברים.

יש חשיבות אבחנתית רבה לקביעת שלושה (או יותר) חלקים גדולים מהעובר, האזנה לשני קולות לב ברורים (או יותר) במקומות שונים של הרחם בהבדל בתדירות של 10 פעימות לדקה או יותר, כמו כמו גם נוכחות של "אזור שתיקה" ביניהם. ניתן לקבוע אבחנה מדויקת של הריון מרובה עוברים על ידי בדיקת אולטרסאונד של הרחם, אלקטרוקרדיוגרפיה, פונוקרדיוגרפיה עוברית ורדיוגרפיה. נשים בהריון עם הריונות מרובי עוברים צריכות להיות תחת השגחה דינמית צמודה של רופא במרפאה לפני לידה. בשליש השני של ההריון, אישה צריכה לבקר רופא לפחות 1 פעמים בחודש, בשליש השלישי לפחות פעם אחת בשבוע. התזונה צריכה להכיל כמות מספקת של חלבון (לפחות 2 גרם ליום), ויטמינים, ברזל. יש לשים לב במיוחד לעלייה במשקל, היא לא תעלה על העלייה במשקל במהלך הריון תקין ביותר מ-1%. על מנת למנוע הפסקת הריון מוקדמת, יש לציין מינוי נוגדי עוויתות בשליש I ו-II, ומהשבוע ה-200 להריון - תרופות טוקוליטיות. במקרה של איום בהפסקת הריון, אישה מאושפזת מיד, ללא קשר לגיל ההריון. בגיל הריון של 50-24 שבועות, אישה מאושפזת על מנת לפתור את סוגיית מצב העובר, למנוע סיבוכים אפשריים, לבחור את העיתוי והשיטה האופטימלית ללידה הקרובה.

לידה עם הריונות מרובי עוברים נעשית על ידי רופא, שכן התנהלות לידה כזו דורשת תשומת לב רבה, התמצאות מהירה וברורה במצב המיילדותי המתהווה וכישורים גבוהים המאפשרים לבצע כל תועלת תפעולית. לעתים קרובות, הלידה מסובכת על ידי התפתחות של חולשה ראשונית ומשנית של הלידה עקב מתיחת יתר של הרחם. מיקום ותצוגה לא נכונים של העובר, המיקום הגבוה של החלק המציג יכול להיות הגורמים לקרע בטרם עת של שלפוחית ​​השתן. היציאה המהירה של מי השפיר יכולה להיות מסובכת על ידי צניחת לולאות של חבל הטבור וחלקים קטנים של העובר, היווצרות של מיקום רוחבי מוזנח של העובר, וניתוק מוקדם של השליה. לעתים קרובות, העוברים חווים רעב חמצן עקב המהלך הפתולוגי של הלידה. בתקופות הבאות והמוקדמות שלאחר הלידה, דימום רחמי היפוטוני אפשרי כתוצאה מהפרה של פעילות ההתכווצות של הרחם והיפרדות שליה לא מלאה. עריכת לידה דורשת תשומת לב רבה על מנת לזהות את הסטיות הקטנות ביותר מהמהלך הרגיל. עקוב בקפידה אחר מצב האישה בלידה והעובר, דינמיקה של הלידה, עקוב אחר תפקוד שלפוחית ​​השתן והמעיים. בשלב הראשון של הלידה ננקטים אמצעים למניעת חולשת פעילות העבודה. לשם כך ניתנים ליולדת אסטרוגנים, ויטמינים, גלוקוז, תכשירי סידן, ATP וקוקרבוקסילאז. במקרה של חולשה בפעילות הלידה, נעשה שימוש באמצעים המשפרים את פעילות ההתכווצות של הרחם. במקרה של פוליהידרמניוס או שלפוחית ​​עוברית מתוחה, מומלץ לפתוח את שלפוחית ​​העובר של העובר הראשון בתנאי שצוואר הרחם פתוח 3-4 ס"מ. יש לפתוח את שלפוחית ​​העובר מהצד, מעל מערכת הרחם הפנימית. .

יש לשחרר את מי השפיר באיטיות, מבלי להוציא את היד מהנרתיק, על מנת למנוע נפילה של חבל הטבור או חלקים קטנים של העובר החוצה בלולאות. תקופת הגלות מתבצעת בציפייה. בצע מניעת היפוקסיה עוברית. פעולות אקטיביות ננקטות רק במקרה של סיבוכים המאיימים על מצב האם והעובר. היפרדות שליה לפני לידת העובר השני עלולה להוביל למוות תוך רחמי שלו. ייתכן תנוחת רוחב של העובר השני, התנגשות של תאומים (הידבקות של שני חלקים גדולים בגוף עם כניסה בו זמנית לאגן ראשי שני התאומים). לאחר לידת העובר הראשון, יש לקשור בזהירות לא רק את העובר, אלא גם את הקצה האימהי של חבל הטבור על מנת למנוע את מותו של העובר השני מאיבוד דם, שיכול להתרחש עם תאומים זהים. מתבצעת בדיקה מיילדת חיצונית, מתבררים מיקום העובר השני, אופי פעילות הלב שלו. התכווצויות מתחילות לרוב מיד לאחר לידת העובר הראשון. בהיעדר צירים תוך 5-10 דקות, מומלץ לפתוח את שלפוחית ​​העובר של העובר השני ולהתחיל במתן טפטוף תוך ורידי של 5 יחידות אוקסיטוצין בתמיסת גלוקוז 5% על מנת להאיץ את השלב השני של הלידה. במקרה של דימום מתעלת הלידה, התפתחות היפוקסיה של העובר השני או מיקומו הרוחבי, לצורך לידה מהירה, מתבצע סיבוב מיילדותי חיצוני-פנימי קלאסי של העובר על הרגל ולאחר מכן הוצאתו. עד קצה האגן. בתאומים שהתמזגו מבוצעים ניתוחים של הרס פירות או ניתוח קיסרי, בהתאם למצב המיילדותי. במיילדות מודרנית הורחבו האינדיקציות ללידה בטנית לטובת העוברים.

אינדיקציות לניתוח קיסרי במקרה של הריון מרובה עוברים הן נוכחות של שלישיות, מיקום רוחבי של שניהם או של אחד העוברים, מצג עכוז של שני העוברים או הראשון שבהם. אינדיקציות נוספות ללידה ניתוחית, שאינן קשורות להריונות מרובי עוברים, הן: היפוקסיה עוברית, חריגות בלידה, צניחת חבל הטבור, נוכחות של פתולוגיה חוץ-גניטלית של האישה ההרה, צורות חמורות של גסטוזיס, שליה פרוויה והיפרדות. תשומת לב מיוחדת בשלב III של הלידה מוקדשת לאמצעים למניעת דימום. מיד לאחר לידת העובר השני מוזרק ליולדת 1 מ"ל פיטויטרין לשריר או אוקסיטוצין (1 מ"ל ב-500 מ"ל תמיסת גלוקוז 5% לווריד בקצב של 40-50 טיפות לדקה). אם מתרחש דימום, ננקטים אמצעים לשחרור מיידית של השליה מחלל הרחם. לשם כך נעשה שימוש בשיטות חיצוניות לבידוד השליה, במידה והן אינן יעילות מתבצעת הפרדה ידנית והקצאה של השליה.

השליה הנולדת (לאחר לידות) נבדקת בקפידה על מנת לקבוע את שלמות האונות והקרומים ואת סוג התאומים (ביצה אחת או שתיים). נוכחותם של שני עלים במחיצה המפרידה בין הפירות מעידה על מקורם הזהה. בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה רושמים תרופות הממריצות את התכווצות שרירי הרחם, שכן התגלגלות הרחם בתקופה שלאחר הלידה איטית יותר מאשר לאחר לידה רגילה. עקוב בזהירות אחר מצבם של יילודים, הם נוטים יותר לחוות את ההשפעות של היפוקסיה תוך רחמית ופציעה תוך גולגולתית.

הרצאה מס' 27. מוות עובר תוך רחמי. פעולות השמדת פירות

1. מוות עובר תוך רחמי

מוות עובר תוך רחמי הוא מוות של עובר במהלך הריון או לידה. מוות עוברי במהלך ההריון מתייחס לתמותה לפני לידה, מוות במהלך הלידה - מוות תוך לידה. הגורמים למוות עוברי לפני לידה יכולים להיות מחלות זיהומיות של אישה בהריון (שפעת, טיפוס הבטן, דלקת ריאות, פיאלונפריטיס וכו'), מחלות חוץ-גניטליות (מומי לב מולדים, יתר לחץ דם, סוכרת, אנמיה וכו'), תהליכים דלקתיים בגוף. אֵיבְרֵי הַמִין. הגורם למוות העובר יכול להיות רעלת הריון OPG חמורה, פתולוגיה של השליה (מומים בהתפתחותה, הצגה, ניתוק מוקדם) וחבל הטבור (קשר אמיתי), הסתבכות של חבל הטבור סביב צוואר העובר, אוליגוהידרמניוס, הריון מרובה עוברים, אי התאמה Rh של דם האם והעובר. מותו של העובר בתקופה התוך לידה, בנוסף לסיבות לעיל, עשוי להיות קשור לפגיעה מוחית טראומטית ולפגיעה בעמוד השדרה העוברית במהלך הלידה. הגורם המיידי למוות העובר הוא לרוב זיהום תוך רחמי, היפוקסיה חריפה וכרונית, מומים עובריים שאינם מתאימים לחיים. לפעמים לא ניתן לברר את סיבת המוות תוך רחמי.

עובר מת יכול לשהות בחלל הרחם במשך זמן רב (ממספר ימים עד מספר חודשים) ולעבור כיבוי, חניטה או התאבן ברחם. לרוב, מתרחשת שריפה (נמק רטוב של רקמות ריקבון), בדרך כלל מלווה באוטוליזה של האיברים הפנימיים של העובר. בימים הראשונים לאחר מותו של העובר, מתרחשת שריפה אספטית, ואז מצטרף זיהום שעלול להוביל להתפתחות אלח דם אצל אישה. לפרי המרוסק מראה אופייני רופף, מרקם רך, עור אדמדם, מקומט באפידרמיס בצורת בועות. כאשר נדבק, העור הופך לירוק. ראש העובר רך, פחוס, עם עצמות גולגולת כרותות. גם לחזה ולבטן יש צורה שטוחה. אטלקטזיס מולד של הריאות הוא סימן אמין למוות עוברי תוך רחמי. ביטויים קליניים של מוות טרום לידתי של העובר הם הפסקת הצמיחה של הרחם, היעלמות של ספיגה של בלוטות החלב. אישה מתלוננת על חולשה, חולשה, תחושת כבדות בבטן והיעדר תנועות עובר. במהלך הבדיקה חלה ירידה בטונוס הרחם והיעדר התכווצויות, דפיקות לב ותנועות עובר.

סימן למוות עוברי תוך לידה הוא הפסקת פעימות הלב שלו. אם יש חשד למוות עוברי לפני לידה, האשה ההרה מאושפזת בדחיפות לבדיקה. באופן אמין האבחנה של מוות עוברי מאושרת על ידי תוצאות FCG ו-ECG של העובר, אשר רושמות היעדר קומפלקסים לבביים, ואולטרסאונד. אולטרסאונד בשלבים המוקדמים לאחר מות העובר קובע את היעדר פעילות הנשימה ודפיקות הלב שלו, קווי מתאר מטושטשים של גופו, בשלבים המאוחרים נקבע הרס מבני הגוף. במקרה של מוות עוברי לפני לידה בשליש הראשון של ההריון, מוציאים את הביצית העוברית על ידי גרידה של חלל הרחם. עם מותו של העובר בשליש השני של ההריון ועם ניתוק מוקדם של השליה, נדרשת לידה דחופה. במקרה זה, אופן הלידה נקבע לפי מידת המוכנות של תעלת הלידה. בהיעדר אינדיקציות ללידה דחופה, מתבצעת בדיקה קלינית של האישה ההרה עם מחקר חובה של מערכת קרישת הדם, ואז מתחילה זירוז לידה, יצירת רקע אסטרוגן-גלוקוז-ויטמין-סידן למשך 3 ימים, לאחר אשר מתן אוקסיטוצין, פרוסטגלנדינים הוא prescribed. על מנת להאיץ את השלב הראשון של הלידה, מבצעים כריתת מי שפיר. עם מוות טרום לידתי של העובר בשליש השלישי של ההריון, הלידה, ככלל, מתחילה מעצמה. במקרה של מוות עוברי תוך לידה, על פי האינדיקציות, מתבצעות פעולות הרס פירות.

ניתוחים של הרס פירות (עוברים) הם ניתוחים מיילדותיים בהם מנתחים את העובר על מנת להקל על שאיבתו דרך תעלת הלידה הטבעית. ככלל, פעולות כאלה מבוצעות בעובר מת. בעובר חי הם מותרים רק כמוצא אחרון, אם אי אפשר ללדת דרך תעלת הלידה הטבעית, עם עיוותים עובריים (הידרוצפלוס חמור), סיבוכים קשים של לידה המאיימים על חיי היולדת, וכן בהיעדר תנאים ללידה בניתוח, המאפשרים להציל את חיי העובר. פעולות השמדת פירות אפשריות רק עם פתיחה מלאה או כמעט מלאה של מערכת הרחם, הצמודה האמיתית של האגן היא יותר מ-6,5 ס"מ. בניתוחים אלו, שיטת הבחירה בהרדמה היא הרדמה אנדוטרכיאלית לטווח קצר. פעולות השמדת פירות כוללות כריתת גולגולת, עריפת ראש, הוצאת חללים (אקסנטרציה), ספונדילוטומיה וקליידוטומיה.

2. קרניוטומיה

קרניוטומיה היא פעולה של שבירת שלמות גולגולת העובר. אינדיקציות לקרניוטומיה הן אי התאמה משמעותית בין גודל האגן של האישה ההרה וראש העובר (הידרוצפלוס), הצגה לא חיובית של העובר (מבט קדמי, חזית פנים), קרע מאיים ברחם, פגיעה ברקמות הרכות של הלידה תעלה, מצבה החמור של האישה בלידה, הדורש לידה מיידית או האצת לידה, חוסר היכולת לחלץ את הראש לאחר מכן במהלך הלידה במצג עכוז.

קרניוטומיה מורכבת משלושה שלבים: ניקוב (פרפורציה) של ראש העובר, הרס והסרה של המוח (חריפות), ולאחר מכן חילוץ של העובר. ניקוב מתבצע באמצעות מחורר (בצורת חנית - בלו או בצורת טרפן - פנומנוב). באמצעות קורט גדול, המוח נהרס ונשלף החוצה (התפרצות). ניתן להסיר את המוח ההרוס גם על ידי שטיפה עם תמיסה סטרילית המוכנסת לחלל הגולגולת דרך צנתר, או על ידי שאיבת ואקום. לצורך פעולת קרניוטומיה, ניתן להשתמש במכשיר שתוכנן על ידי I. A. Sytnik et al. מכשיר זה מאפשר לך לבצע את כל שלבי הפעולה. הוא מוחדר לנרתיק תחת שליטה של ​​הראייה והאצבעות. בורג מיוחד משמש לניקוב והרס של חומר המוח, שאותו נשאב באמצעות מנגנון ואקום, ולאחר מכן מסירים בקלות את הראש המצומצם. השימוש במכשיר זה מאפשר לשלול אפשרות של פגיעה בתעלת הלידה של אישה הן עם המכשיר והן בעצמות ראש העובר.

3. עריפת ראשים

עריפת ראש - הפרדה של ראש העובר מהגוף (עריפה). האינדיקציה היא תנוחת הריצה הרוחבית של העובר. הפעולה מתבצעת עם פתיחה מלאה או כמעט מלאה של מערכת הרחם, היעדר שלפוחית ​​​​עובר וזמינות צוואר העובר לידו של הרופא המיילד. עריפת הראש מתבצעת עם וו עריפת ראשים בצבע חום, המורכב ממוט מתכת מאסיבי כפוף בקצה אחד בצורת קרס, המסתיים בהתעבות דמוי כפתור. הקצה השני הוא ידית שנראית כמו מוט צולב מסיבי. וו חום המוחל על צוואר העובר מייצר שבר בעמוד השדרה, והראש מופרד מהגוף באמצעות מספריים. לוגמים על ידית העובר, הגו מוסר מהרחם, ולאחר מכן מסירים את הראש. I. A. Sytnik ומחברים שותפים תכננו מכשיר (עורף) המאפשר לבצע את כל שלבי הפעולה בצורה פחות טראומטית.

4. קלידוטומיה

קלידוטומיה - דיסקציה של עצם הבריח של העובר. הניתוח מתבצע רק בעובר מת במקרים בהם קשה להסיר את חגורת הכתפיים של העובר בשל גודלן הגדול של הכתפיים, אגן צר מבחינה קלינית. הכתפיים משתהות בתעלת הלידה ומעכבות בכך את לידת העובר. לרוב, סיבוך כזה מתרחש עם מצגת עכוז, אבל זה יכול להתרחש גם עם כאב ראש.

5. הוצאת קרביים

כאשר העמדה הרוחבית פועלת, אם אי אפשר להפריד את ראש העובר מהגוף, מתבצעת הוצאת חללים - הסרת האיברים הפנימיים של העובר. זה מבוצע לאחר דיסקציה מקדימה של דופן הבטן או בית החזה של העובר.

6. ספונדילוטומיה

אם לאחר הוצאת הקרביים לא ניתן לחלץ את העובר, אז מבוצעת ספונדילוטומיה - דיסקציה של עמוד השדרה של העובר באזור החזה או הבטן.

בייצור פעולות השמדת פירות קיימת סבירות גבוהה לסיבוכים הקשורים בהחלקה של מכשירים חדים המשמשים לייצורם. כתוצאה מכך, עלולות להתרחש פציעות באיברי המין הפנימיים, כמו גם בפי הטבעת ובשלפוחית ​​השתן. כדי למנוע פציעות אפשריות, יש להקפיד על זהירות וטכניקה של ביצוע הפעולה, ולבצע את כל המניפולציות, במידת האפשר, בשליטה חזותית. ההרדמה צריכה להיות עמוקה מספיק כדי למנוע את הפעילות המוטורית של האישה בלידה. לאחר ביצוע פעולות הרס פירות, לאחר לידת השליה, חובה לבצע בדיקה ידנית של דפנות הרחם, הנרתיק וצוואר הרחם נבדקים באמצעות מראות נרתיק על מנת לבסס את תקינותם. צנתור שלפוחית ​​השתן מבטל נוכחות של נזק למערכת השתן.

מחבר: Ilyin A.A.

אנו ממליצים על מאמרים מעניינים סעיף הערות הרצאה, דפי רמאות:

▪ פעילות מסחרית. הערות הרצאה

▪ פסיכולוגיה של התפתחות ופסיכולוגיה התפתחותית. הערות הרצאה

▪ כלכלת ארגונית. עריסה

ראה מאמרים אחרים סעיף הערות הרצאה, דפי רמאות.

תקרא ותכתוב שימושי הערות על מאמר זה.

<< חזרה

חדשות אחרונות של מדע וטכנולוגיה, אלקטרוניקה חדשה:

התמצקות של חומרים בתפזורת 30.04.2024

יש לא מעט תעלומות בעולם המדע, ואחת מהן היא ההתנהגות המוזרה של חומרים בתפזורת. הם עשויים להתנהג כמו מוצק אבל פתאום הופכים לנוזל זורם. תופעה זו משכה את תשומת לבם של חוקרים רבים, ואולי סוף סוף נתקרב לפתרון התעלומה הזו. דמיינו חול בשעון חול. בדרך כלל הוא זורם בחופשיות, אך במקרים מסוימים החלקיקים שלו מתחילים להיתקע, והופכים מנוזל למוצק. למעבר הזה יש השלכות חשובות על תחומים רבים, מייצור תרופות ועד בנייה. חוקרים מארה"ב ניסו לתאר תופעה זו ולהתקרב להבנתה. במחקר ערכו המדענים סימולציות במעבדה באמצעות נתונים משקיות של חרוזי פוליסטירן. הם גילו שלרעידות בתוך קבוצות אלה יש תדרים ספציפיים, כלומר רק סוגים מסוימים של רעידות יכלו לעבור דרך החומר. קיבלו ... >>

ממריץ מוח מושתל 30.04.2024

בשנים האחרונות התקדם המחקר המדעי בתחום הנוירוטכנולוגיה ופותח אופקים חדשים לטיפול בהפרעות פסיכיאטריות ונוירולוגיות שונות. אחד ההישגים המשמעותיים היה יצירת ממריץ המוח המושתל הקטן ביותר, שהוצג על ידי מעבדה באוניברסיטת רייס. מכשיר חדשני זה, הנקרא Digitally Programmable Over-brain Therapeutic (DOT), מבטיח לחולל מהפכה בטיפולים על ידי מתן יותר אוטונומיה ונגישות למטופלים. השתל, שפותח בשיתוף מוטיב נוירוטק ורופאים, מציג גישה חדשנית לגירוי מוחי. הוא מופעל באמצעות משדר חיצוני באמצעות העברת כוח מגנו-אלקטרי, ומבטל את הצורך בחוטים ובסוללות גדולות האופייניות לטכנולוגיות קיימות. זה הופך את ההליך לפחות פולשני ומספק יותר הזדמנויות לשיפור איכות החיים של המטופלים. בנוסף לשימוש בטיפול, להתנגד ... >>

תפיסת הזמן תלויה במה מסתכלים 29.04.2024

המחקר בתחום הפסיכולוגיה של הזמן ממשיך להפתיע אותנו בתוצאותיו. התגליות האחרונות של מדענים מאוניברסיטת ג'ורג' מייסון (ארה"ב) התבררו כמדהימות למדי: הם גילו שמה שאנו מסתכלים עליו יכול להשפיע רבות על תחושת הזמן שלנו. במהלך הניסוי, 52 משתתפים עברו סדרה של מבחנים, העריכו את משך הצפייה בתמונות שונות. התוצאות היו מפתיעות: לגודל ולפרטי התמונות הייתה השפעה משמעותית על תפיסת הזמן. סצנות גדולות יותר ופחות עמוסות יצרו אשליה של זמן מאט, בעוד שתמונות קטנות ועמוסות יותר נתנו תחושה שהזמן מואץ. חוקרים מציעים שעומס חזותי או עומס יתר על הפרטים עלולים להקשות על תפיסת העולם סביבנו, מה שבתורו יכול להוביל לתפיסה מהירה יותר של זמן. לפיכך, הוכח שתפיסת הזמן שלנו קשורה קשר הדוק למה שאנו מסתכלים עליו. יותר ויותר קטן ... >>

חדשות אקראיות מהארכיון ממיר SIMO PMIC MAX77654 17.05.2020 Maxim Integrated הוציאה ממיר PMIC חדש שיכול להגדיל את זמן הפעולה של מכשירים ניידים עד 20%. טכנולוגיית ה-SIMO המהפכנית מפחיתה את מספר הרכיבים בשרשרת החשמל בעד 40% בהשוואה לפתרונות קונבנציונליים. כאשר מצמצמים את הממדים הכוללים של מכשירי הצרכן, אין לשכוח את הצורך להגדיל את זמן הפעולה שלהם (מבלי להגדיל את גודל הסוללה) ולהפחית את פיזור החום. ה-MAX77654 הוא ממיר SIMO PMIC עם משרן יחיד. זה יכול לספק עד 91% יעילות, שהם 16% יותר ממעגלים מסורתיים של 77654 ממירים. השימוש ב-MAXXNUMX מאפשר למעצבים להפחית משמעותית את שטח הלוח וצריכת החשמל של המכשיר כולו. ה-MAX77654 פותר אתגרי תכנון צריכת חשמל מוגבלים במקום על ידי החלפת שלושה ממירי דחיפה בו-זמנית במשרן אחד בלבד, שני LDOs ומטען סוללות. במקביל, מצטמצם גם מספר הרכיבים הפסיביים בצנרת של המיקרו-מעגל, מה שמאפשר ביחד לצמצם את השטח התפוס עד 50%. צריכת הזרם במצב Shutdown היא 500 nA, וכאשר הממיר פועל בעומס מלא, היא אינה עולה על 6 μA, מה שמאפשר למפתחים להשתמש בכוח הסוללה כדי לארגן פונקציות נוספות במכשירים הלבישים שלהם. מפתחי ה-MAX77654 גם הצליחו להפחית את פיזור החום ב-20 מעלות צלזיוס בהשוואה לפתרונות אחרים הפועלים ממשרן בודד. בנוסף, אדוות מתח המוצא של ממיר זה אינה עולה על 20 mV, וזה יתרון בעת ​​הפעלת מכשירים רגישים לרעש. ממיר PMIC זה, יחד עם הרצועה, הכוללת 9 קבלים ומשרן, תופסים רק 19 מ"מ על הלוח. זה, בשילוב עם צריכת הזרם הפנימי הנמוכה שלו, הופך אותו לאידיאלי עבור יישומים במכשירים קומפקטיים הדורשים חיי סוללה ארוכים.

עוד חדשות מעניינות:

▪ פובוס יושמד על ידי מאדים

▪ Wavecom משפרת את הפרמטרים של סדרת Q24

▪ מאיץ הדרון גדול סגור לרגל שיפוץ

▪ רובוטים של נאס"א לעזור לבני כדור הארץ

▪ זיכרון תלת מימד צפוף לא יקר

עדכון חדשות של מדע וטכנולוגיה, אלקטרוניקה חדשה

חומרים מעניינים של הספרייה הטכנית החופשית:

▪ מדור האתר תקשורת סלולרית. בחירת מאמרים

▪ מאמר לשון דבוקה לגרון. ביטוי עממי

▪ מאמר מי בתקופת ברית המועצות זכה בפרס על המצאת מכונת הזמן? תשובה מפורטת

▪ מאמר מנהל בית דפוס. תיאור משרה

▪ מאמר נייר עמיד למים. מתכונים וטיפים פשוטים

▪ מאמר טרנזיסטורי אפקט שדה KP313 - 3P330. אנציקלופדיה של רדיו אלקטרוניקה והנדסת חשמל

השאר את תגובתך למאמר זה:

כל השפות של דף זה

Arabic	Hebrew	Polish
Bengali	Hindi	Portuguese
Chinese	Italian	Spanish
English	Japanese	Turkish
French	Korean	Ukrainian
German	Malay	Vietnamese

בית | הספרייה | מאמרים | <font><font>מפת אתר</font></font> | ביקורות על האתר

www.diagram.com.ua
2000-2024