ספריה טכנית בחינם

מחלות כירורגיות. הערות ההרצאה: בקצרה, החשוב ביותר

מדריך / הערות הרצאה, דפי רמאות

הערות למאמר

תוכן העניינים

1. מחלות של הוושט
2. מחלות של הקיבה והתריסריון
3. מחלות של המעי הגס והרקטום
4. מחלות של איברי מערכת הלבלב-מרה
5. זפק אנדמי וספורדי
6. סרטן השד
7. דלקת התוספתן

מאפיינים אנטומיים ופיזיולוגיים קצרים. ישנם שלושה חלקים של הוושט - צוואר הרחם, החזה והבטן. אורכו הכולל הוא בממוצע 25 ס"מ. הוושט מקובע רק באזור צוואר הרחם ובאזור הסרעפת, שאר מחלקותיו ניידות למדי הן בכיוונים אנכיים והן לרוחב. יש לו שלוש היצרות: בחתך הראשוני, ברמת ההתפצלות של קנה הנשימה ובמעבר דרך הסרעפת.

אספקת הדם של הוושט הצווארי מתבצעת על ידי ענפים של עורקי בלוטת התריס התחתונים, בשליש האמצעי - מהסימפונות והבלתי מזווגים, המגיעים ישירות מאבי העורקים, עורקי הוושט הקטנים, ולמטה - מענפי הוושט של שמאל. עורק קיבה ועורק סרעפתי.

באזור הוושט יש אנסטומוזות ורידיות בין הווריד הפורטלי של הכבד לווריד הנבוב העליון.

התפקוד הפיזיולוגי של הוושט מורכב בעיקר מפעולות רצוניות ובלתי רצוניות.

שיטות מחקר. בנוסף לשיטות הקליניות המקובלות, נעשה שימוש בשיטות מחקר מיוחדות בפתולוגיה של הוושט: פלואורוסקופיה, רדיוגרפיה, צילום רנטגן, esophagoscopy, pneumomediastenography.

למידע מקיף לגבי הוושט, בדיקת רנטגן רצוי לבצע לפי הסדר הבא:

1) סקר roentgenoscopy של הצוואר, החזה ואיברי הבטן;

2) מחקר עם 1 - 2 לגימות של תרחיף בריום נוזלי של אזור הלב והקלה על רירית הקיבה;

3) בדיקה של הלוע והוושט עם תרחיף בריום נוזלי;

4) מחקר של "pneumorelief" - ניגודיות כפולה של הוושט;

5) מחקר של קווי המתאר של הפריסטלטיקה של דפנות הוושט עם תרחיף בריום עבה;

6) מחקר של ההקלה על הקרום הרירי של הוושט.

ב וושט אתה יכול לבחון את כל הרירית של הוושט, כמו גם את החלקים הלבביים והתת-לביים של הקיבה, לקבוע את מקור הדימום, נוכחות של דיברטיקולה, גידולים, לקחת אתר גידול לביופסיה, באמצעות חיבור מצלמה, אתה יכול לקבל תמונות בשחור-לבן ובצבע.

סיווג מחלות הוושט

1. מומים. אלה כוללים אטרזיה, היצרות מולדת, הגדלה מולדת אידיופטית, אי ספיקה לבבית (או חלזיה), כפילות של הוושט, קיבה לא ירדה.

2. גופים זרים של הוושט.

3. מחלות פונקציונליות של הוושט (אקלזיה של הוושט, קרדיווספסם, דיסקינזיה של הוושט - ושט).

4. דיברטיקולה של הוושט.

5. כוויות של הוושט.

6. גידולים שפירים וציסטות של הוושט.

7. סרטן הוושט.

ברוב המוחלט של התצפיות, מומים באים לידי ביטוי ומאובחנים בילדות, ולכן הם מנתחי הילדים.

מחלות תפקודיות

מחלות פונקציונליות של הוושט על פי המצע הפתופיזיולוגי כוללות מגוון נגעים של הוושט ומנגנוני הסוגר שלו ומתבטאות בתמונה קלינית ורדיולוגית מוזרה. סימפטום קליני שכיח למחלות אלו של הוושט הוא דיספאגיה.

עם עווית לב בזמן הבליעה והרפיה של צינור הוושט, נופלת פונקציה חשובה של פתיחת הלב.

קרדיוספזם מתחלק לשלושה שלבים: הראשון הוא עווית לסירוגין של הלב, השני הוא היפרטוני והשלישי הוא אטוני.

עם מהלך ארוך טווח, עווית לב לא נוטה להפוך להיצרות צרבית של הלב, אם המחלה אינה מסובכת על ידי נזק כימי או תרמי (אלכוהול, חריף, מנות מלוחות, חמוצות, מזון חם וכו '). כקרעים משמעותיים של דופן הוושט במהלך הרחבת לב.

קטגוריה זו של מטופלים מטופלת במרחיב לב מסוג Stark מתכת או במרחיב פנאומטי.טיפול בקרדיוספזם באמצעות מרחיב לב נותן תוצאות משביעות רצון לטווח ארוך, אך מצריך מפגשי חיזוק חוזרים ונשנים.

הוצעו מספר שיטות לטיפול כירורגי בקרדיוספסם: קרדיוגסטרופלסטיקה, קרדיומנטופלסטיקה ועוד. הניתוח הנפוץ ביותר הוא ניתוח B.V. פטרובסקי - ניתוח פלסטי של הלב עם דש סרעפת ברגל.

דיברטיקולה של הוושט

התרחבות מוגבלת של לומן הוושט בצורה של בליטה שקית של דופן.

הסיווג של דיברטיקולות מבוסס על הלוקליזציה שלהם ומנגנון התרחשותם.

בשלב מוקדם של היווצרות דיברטיקולום, סימפטומים אופייניים אינם נצפים. לאחר מכן, ככל שהדיברטיקולום גדל (שלבים II-III), מופיעה תמונה קלינית אופיינית: עקב מילוי מהיר של הדיברטיקולום במזון, הוושט נדחס ומתרחשת דיספגיה. כדי לבלוע מזון, המטופלים מפעילים לחץ על הצוואר, מטים את ראשיהם לכיוונים שונים, מבצעים תנועות הקאות וכו'. כאשר השקית מתרוקנת, ניכר שיפור, המטופל יכול לבלוע מזון שוב. עם זאת, חלק מהמזון נשאר בדיברטיקולום, עומד ומתפרק, ריח מביך מופיע מהפה ונראות תופעות דיספפטיות.

אבחון דיברטיקולום לשים על בסיס התמונה הקלינית ובעיקר בדיקת רנטגן. נתונים נוספים מסופקים על ידי esophagoscopy.

השיטה הרדיקלית לטיפול בדיברטיקולה היא כירורגית. הפעולות כפופות לשלבים של דיברטיקולה II ו-III ובמיוחד מסובכים.

גופים זרים

לרוב, גופים זרים נכנסים לוושט בטעות, עם ארוחה נמהרת. הרוב המכריע של אלה הם עצמות שונות, תותבות ופריטים אחרים. תמונה קלינית המחלה תלויה בגודלו, בצורתו ובטבעו של הגוף הזר, ברמת מיקומו ומשך השהייה בוושט, במידת הפגיעה בוושט.

שיטת האבחון הפשוטה, הנגישה והבטוחה לחלוטין היא בדיקת רנטגן של הוושט - רדיוגרפיה ללא ניגודיות ומחקר עם ניגודיות.

במידת האפשר, נעשה שימוש בוושט, במהלכה ניתן להסיר גוף זר מהוושט באמצעות ושט.

במקרה של ניסיונות לא מוצלחים להסיר גוף זר באמצעות esophagoscope, יש צורך להשתמש בוושט.

כוויות של מערכת העיכול

כוויות של מערכת העיכול עם חומצות ואלקליות הן פתולוגיה חמורה, כפי שמעידה על תמותה גבוהה (10 - 20%). כתוצאה מבליעה של חומרים קאוסטיים, לא רק הוושט והקיבה נפגעים, אלא גם תפקוד ומבנה הכבד, הכליות, בלוטות האדרנל ואיברים אחרים מופרעים עקב הפרעות נוירוטרופיות ושיכרון עקב ספיגת רעל, ספיגה. של תוצרי ריקבון של רקמות, וזיהום מוגלתי.

במהלך הקליני של כוויות, נבדלות שלוש תקופות: חריפה, אסימפטומטית (החלמה) ותקופת התוצאות.

התקופה החריפה, ככלל, תוך 10 ימים מתבטאת בכאבים עזים, דיספגיה, רעלנות, חום, הפרעות בתפקוד האיברים הפנימיים.

התקופה האסימפטומטית (ההחלמה) מתרחשת לאחר ביטול תסמונת הכאב החריף והפחתת הפרעות דיספאגיות עד סוף השבוע השני - השלישי מרגע הכוויה. אבל זו תקופה של התאוששות דמיונית.

תקופת התוצאות מאופיינת בהתפתחות של השלכות מתמשכות של כוויות והרעלה בצורה של היצרות ציטרית של הוושט, שחמת פוסט-נקרוטית של הכבד, דלקת ושט כרונית, דלקת ריאות, דלקת ריאות כרונית, החמרה של תהליך התפקוד השחפת והפרעה מתמשכת. של איברים פנימיים.

כוויות ביתיות של הלוע והוושט עם כימיקלים שונים שכיחות למדי. הרעלה על ידי חומצות ואלקליות מתרחשת אצל ילדים ומבוגרים כאחד. המטופלים זקוקים לטיפול רפואי דחוף וטיפול מתאים.

לשם כך, בשעות הראשונות לאחר ההרעלה, הבטן נשטפת בשפע במים חמים (5 - 8 ליטר).

במקרה של הרעלת חומצה (אצטית, הידרוכלורית, גופריתית וכו'), ניתן להשתמש בתמיסה של 2% של סודה לשתייה רגילה, מגנזיה שרופה לנטרול. במקרה של הרעלה עם אלקליות (סודה קאוסטית, סודה קאוסטית) - תמיסה של חומץ שולחן מדולל בחצי במים, תמיסה 1% של חומצת לימון.

תוך מספר ימים (3-4) יש לרשום תרופות נרקוטיות. תוך הפרה של פעילות הלב, קפאין, קורדיאמין מנוהלים.

לא מומלץ לעורר רפלקס גאג, ואם הוא מופיע יש לדכא אותו. שקית קרח מונחת על אזור הבטן.

רְפוּאִי אמצעים מבוצעים תוך התחשבות בחומרת ההרעלה ובמצבו הכללי של המטופל.

כדי להילחם בהתייבשות הגוף ולשמירה על מאזן החלבון, ניתנת לווריד תמיסת גלוקוז 5% בתמיסת NaCl איזוטונית (2-3 ליטר), פוליגלוקין, דם, פלזמה ותחליפי דם. למטופל רושמים תזונה מלאה ועשירה בויטמינים. ממליץ על חמאה, שמן דגים, חלב, שמנת, ביצים גולמיות, שמן זית.

על מנת למנוע התפתחות של זיהום משני בחלל הפה, הלוע והוושט, נקבעות מינונים גדולים של אנטיביוטיקה. יש צורך בטיפול בחלל הפה והלוע, שעבורם, במקרה של הרעלת חומצה, נקבעות שטיפות אלקליות, במקרה של הרעלת אלקלית, נקבעת תמיסה של 2% חומצה בורית.

לאחר שהתופעות הכלליות של שיכרון חולפות, והתהליך הדלקתי החריף שוכך, נמשך טיפול נוסף. במקרים קלים יותר של כוויות, רצוי להתחיל בוגינאז' של הוושט או לנקז את לומן באמצעות צינורות ביום 4-6, במקרים חמורים - ביום 8-10.

כאשר מתרחשת היצרות של הוושט, יש צורך לנתח את החולים. לפני המשך הניתוח על המנתח לדעת איזה חלק בוושט נגוע, כמה זמן התרחשה ההיצרות הציקטרית והאם יש פגיעה בקיבה, שכן בחירת ההתערבות הכירורגית תלויה בכך.

הצלחת הניתוח להיווצרות ושט מלאכותי תלויה לא רק במיקום והיקף ההיצרות הציקטרית, אלא גם במאפיינים האנטומיים של הכלים המזינים את מקטע המעי ממנו נוצר הוושט המלאכותי.

היווצרות של ושט מלאכותי היא פעולה רב-שלבית ומורכבת מהנקודות הבאות:

1) היווצרות פיסטולה בקיבה לתזונה זמנית של המטופל;

2) ניוד והולכה של המעי לחלק הצווארי של הוושט;

3) חיבור של המעי המסוכם עם הוושט;

4) היווצרות אנסטומוזה בין הקיבה והמעיים עם סגירה בו-זמנית של פיסטולה הקיבה.

קרצינומה של הוושט

הוושט הוא אחד האיברים המושפעים לעתים קרובות מאוד מסרטן, ולכן בעיית סרטן הוושט נמצאת במוקד תשומת הלב של המנתחים הרוסים.

אחד התסמינים המוקדמים והעיקריים של סרטן הוושט הוא דיספאגיה (קושי בבליעה). זה קשור לכיוון צמיחת הגידול: עם צמיחת גידול אקזופיטית, דיספאגיה מופיעה מהר יותר יחסית מאשר עם אנדופיטי. בעת איסוף אנמנזה, תשומת הלב מופנית לעובדה שהפרעת הבליעה המתהווה מתקדמת לאט אך בהתמדה.

עם הופעת המחלה, מצבם הכללי של רוב החולים נותר משביע רצון, אם כי חלקם מראים ירידה במשקל עד להופעת דיספאגיה.

תסמינים מקומיים ראשוניים אחרים של סרטן הוושט כוללים כאב ואי נוחות מאחורי עצם החזה בעת בליעת מזון. זה נובע מטראומה לדופן המודלק של הוושט ליד הגידול ועווית. סימנים מקומיים מוקדמים כוללים גם תחושת מלאות מאחורי עצם החזה בעת בליעת מזון חם.

עם נביטה ודחיסה של העצב החוזר על ידי הגידול, מופיעה צרידות המעידה על שלב מתקדם של סרטן ועל לוקליזציה שלו בוושט העליון. סימפטום נפוץ של סרטן הוושט של לוקליזציות שונות הוא כרייה וירידה מתקדמת במשקל.

בשלבים המאוחרים של התפתחות הגידול, במיוחד בנוכחות גרורות, מופיעים בדם אנמיה חמורה, לויקופניה, הסטת נוסחת לויקוציטים שמאלה, כמו גם גרנולריות רעילה של נויטרופילים.

בתחילת אבחון סרטן הוושט, מקום מכריע שייך לבדיקת רנטגן. נוכחות של עווית באזור מסוים של הוושט גורם לחשוד בנוכחות של תהליך פתולוגי ומחייב לחזור על מחקרי רנטגן.

על פי בדיקת הרנטגן ניתן לשפוט את היקף הנגע ואת לוקליזציה של הגידול ביחס לדפנות הוושט. במקרים לא ברורים, יש לציין בדיקת וושט יסודית.

השיטה המקובלת לטיפול כירורגית בסרטן הוושט היא כריתת הוושט, הנמצאת בשימוש נרחב בניתוחים.

התוויות נגד לטיפול כירורגי רדיקלי בסרטן הוושט:

1) גרורות מרוחקות בבלוטות הלימפה הצוואריות והסופרקלביקולריות;

2) מעורבות בתהליך הסרטני של הסימפונות, העצבים החוזרים והפרניים, תא המטען של העצב הסימפטי;

3) ביטול פעילות קרדיווסקולרית עקב מחלות לב אורגניות ויתר לחץ דם.

כדי לגשת לחלק הלבבי של הקיבה ולחלק התחתון של הוושט, משתמשים כיום בשיטות הבאות: פלאורל, טרנספלורלי-צפקי, פריטונאלי, טרנספריטונאלי-פלורלי. אם הגידול התפשט לקרקעית הקיבה, לולאה של המעי הדק משמשת למעקף.

הרצאה מס' 2. מחלות קיבה ותריסריון

תכונות אנטומיות ופיזיולוגיות. הקיבה (ventriculus) ממוקמת באזור האפיגסטרי, בעיקר בהיפוכונדריום השמאלי. הקיבולת שלו היא 1,5 - 2,5 ליטר.

תפקידי הקיבה הם רב גוני, החשוב שבהם הוא העיכול. לעיבוד מכני, כימי ואנזימטי של מזון בקיבה חשיבות פיזיולוגית רבה לכל תהליך העיכול.

הקיבה מעורבת במטבוליזם של מים-מלח, hematopoiesis, בעלת יכולת פעולה אוטונומית, קשורה קשר הדוק למערכת העצבים המרכזית והאוטונומית, בלוטות אנדוקריניות ובעלת מבנה מורכב הכולל מנגנון בלוטות ושרירים, מכשירי יניקה, כלי דם ועצבים. תצורות.

הקיבה מורכבת מהחלקים הבאים: לב, קרקעית קרקע, גוף, אנטרום ופילורוס.

דופן הקיבה מורכבת מקרומים סרוסיים, שריריים, תת-ריריים וריריים. הממברנה הסרוסית, העוברת לאיברים שכנים, יוצרת את מנגנון הרצועה של הקיבה.

באזור הגוף ובחלק התחתון של הקיבה, יש את עיקר התאים הראשיים והפריאטליים המייצרים חומצה הידרוכלורית ופפסין.

באנטרום יש בלוטות פילוריות המייצרות ריר ובנוסף, הורמון, גסטרין, מיוצר בתאי האנטרום.

אספקת הדם לקיבה מתבצעת על ידי ענפים של גזע הצליאק: עורקי הקיבה, הכבד והטחול השמאלי. כל הדם הוורידי מהקיבה זורם למערכת v. portae, כאשר הוורידים צמודים לעורקים בעלי אותו שם.

הקיבה עוברת עצבים על ידי סיבים סימפטיים ופאראסימפטיים, היוצרים את העצבים החוץ-גסטריים ואת המקלעות התוך-מורליות.

בהתאם לכיוון זרימת הלימפה, פני השטח של הקיבה מחולקים לטריטוריות הקשורות לבלוטות הלימפה, הממוקמות לאורך הכלים המספקים את הקיבה:

1) הטריטוריה של העורק הכלילי;

2) טריטוריה של עורק הטחול;

3) הטריטוריה של עורק הכבד.

כיב פפטי של הקיבה והתריסריון

כיב פפטי של הקיבה והתריסריון היא אחת הבעיות העיקריות של גסטרואנטרולוגיה.

בעת בחינת חולים אלה, יש צורך בהיסטוריה שנאספה בקפידה, בחינת שלבי הפרשת הקיבה, ph-metry, קביעת תנועתיות הקיבה, פלואורוסקופיה, פיברוגסטרוסקופיה, פיברודואודנוסקופיה.

על פי לוקליזציה, כיבים של התריסריון, חלק פילורואנטרלי של הקיבה, כיבים בעקמומיות הקטנה של הקיבה, חלק הלבבי של הקיבה, לוקליזציות אחרות (עקמומיות גדולה יותר של הקיבה, הוושט, המעי הדק), כיב פפטי של האנסטומוזה. ומעי דק נצפים.

על פי אופי הפרשת הקיבה, ישנם כיבים עם הפרשה מופחתת בשני השלבים (נוירורפלקס ונוירוהומורלי, או אנטראלי), עם הפרשה תקינה בשני השלבים, עם הפרשה תקינה בשלב הראשון ומוגברת בשלב השני, עם הפרשה מוגברת ב. השלב הראשון ותקין בשני, עם הפרשה מוגברת בשני השלבים שלו.

במהלך המחלה, כיבים אינם מסובכים ומסובכים. אלה האחרונים מלווים בתהליכי שגשוג-טרשת מוגברים מצד רקמת החיבור (כיבים רגישים), חדירה, ניקוב, דימום, ממאירות, היצרות פילורית ועיוותים של הקיבה עם פינוי לקוי.

טיפול כיב פפטי מסובך של הקיבה והתריסריון תפעולי. קיימות אינדיקציות מוחלטות ויחסיות לטיפול כירורגי במחלה זו.

אינדיקציות מוחלטות כוללות ניקוב (פרפורציה) של הכיב, דימום בלתי ניתן לעצירה, היצרות פילורית אורגנית עם פגיעה בפינוי מהקיבה, חשד להפיכת כיב קיבה לסרטן.

אינדיקציות יחסיות - כיבים קשים עם חדירה שאינם נוטים להחלים, כיבים מדממים מחדש, מחלת כיב פפטי, מלווה בהגבלה חדה או נכות, חוסר השפעה של טיפול טיפולי למשך 3-5 שנים, כיבים פילוריים, כיבים בעלי עקמומיות גדולות יותר. והקיר האחורי, חלק הלב של הקיבה, כממאיר בתדירות הגבוהה ביותר.

כיום, בטיפול כירורגי בכיב קיבה ותריסריון, משתמשים בשלוש שיטות ניתוח - גסטרואנטרוסטומיה, כריתת קיבה וגוטומיה.

גסטרואנטרוסטומיה (הטלת אנסטומוזה במערכת העיכול). המהות של פעולה זו היא יצירת מסר בין הקיבה לג'חנון למעבר מזון מהקיבה אל המעי הדק, תוך עקיפת הפילורוס והתריסריון.

מבין השיטות הקיימות של גסטרואנטרוסטומיה, נעשה כיום שימוש בכריתת המעי הגס הקדמי הקדמי והאחורי של המעי הגס האחורי. בניתוח הראשון מביאים את המעי הדק אל הקיבה מול המעי הגס הרוחבי ונתפרים לדופן הקדמית של הקיבה. כדי למנוע "מעגל קסמים" בין הלולאות האפרנטיות והעפרנטיות של המעי הדק, מוחלת אנסטומוזה בין-מעיים לפי בראון. בניתוח השני תופרים את המעי הדק מאחורי המעי הגס הרוחבי לדופן האחורית של הקיבה.

אינדיקציה להטלת גסטרואנטרואנסטומוזיס במחלת כיב פפטי היא היצרות ציקטרית של הפילורוס בנוכחות התוויות נגד לכריתת הקיבה עקב מצבו הכללי הירוד של המטופל.

כריתה של הקיבה. זה מורכב בהסרת חלק מהקיבה. על פי נפח החלק שהוסר של הקיבה, מובחן כריתה של שליש, חצי ושני שליש. הסרת הקיבה כולה, למעט הקטע הלבבי והפורניקס שלה, נקראת כריתה תת-טואלית, והסרה מלאה של הקיבה, יחד עם הלב והפילורוס, נקראת כריתה מלאה או כריתת קיבה.

ישנן שתי שיטות פעולה עיקריות: לפי Billroth-1 (B1) ולפי Billroth-H (B2).

ואגוטומיה. במספר מרפאות, בטיפול כירורגי בכיב פפטי, לצד כריתת קיבה, נעשה שימוש בניתוחים בעצבי הוואגוס בשילוב עם ניתוחי אנטרוםקלומיה וניקוז. מטרתן של פעולות כאלה היא לשמר את כל מאגר הקיבה או כמעט כולו ללא הישנות הכיב על ידי הפחתת הפרשה מוגברת של חומצה הידרוכלורית.

ישנם חמישה סוגים של וגוטומיה:

1) גזע דו צדדי;

2) גזע קדמי, סלקטיבי מאחור;

3) סלקטיבי קדמי, גזע אחורי;

4) סלקטיבי דו-צדדי;

5) ואגוטומיה סלקטיבית פרוקסימלית או סלקטיבית של תאים פריאטליים.

וגוטומיה משמשת גם בפעולות ניקוז - גסטרואנטרוסטומיה, פילורופלסטיקה, גסטרודואודנוסטומיה וכו'.

היצרות פילורית

יש להבין היצרות פילורית כשינוי פתולוגי בחלק הפילורי של הקיבה, הגורם להיצרות לומן שלה ומשבש את ההתרוקנות הרגילה של הקיבה מתכולתה.

המשמעות הקלינית הגדולה ביותר היא היצרות קיטריאלית פילורית או היצרות של החלק הראשוני של התריסריון, שבה מופרע פינוי התוכן מהקיבה. היצרות מתמשכת של הפילורוס מתפתחת בדרך כלל לאחר שנים רבות של כיב פפטי.

במהלך ישנם שלושה שלבים של היצרות כיבית: פיצוי (או יחסי), תת פיצוי וחסר פיצוי.

בשלב הפיצוי, היצרות פילורית אינה מתבטאת בסימנים קליניים בולטים. מצבם הכללי של חולים כאלה בדרך כלל סובל מעט. הם מציינים תחושת כובד ומלאות באזור האפיגסטרי, בעיקר לאחר ארוחה כבדה. לחלק מהחולים יש התפרצויות חמוצות, ולפעמים הקאות. בדיקת תכולת הקיבה מגלה הפרשת יתר. בשלב זה, האבחנה של היצרות פילורית קשה. נראה כי בדיקת רנטגן של הקיבה היא היפרטונית, פינוי מסת הניגוד ממשיך בזמן.

בשלב פיצוי המשנה גוברת תחושת הכובד והמלאות בקיבה. כאבים התקפיים הקשורים לפריסטלטיקה מוגברת של הקיבה הופכים לחמורים יותר. ישנן התפרצויות לא נעימות עם ריח של "ביצים רקובות" עקב שמירה ממושכת של מזון בקיבה. לפעמים יש הקאות רבות, שמביאות להקלה, ולכן המטופלים מנסים לגרום לזה בעצמם. בדיקה אובייקטיבית של רוב החולים גילתה על בטן ריקה "רעש התזה" בקיבה ופריסטלטיקה גלויה. שלב זה מאופיין בחולשה כללית, עייפות, כחוש, ירידה בעיכול המזון, הקאות, הפרעה בחילוף החומרים של מים-מלח. מבחינה רדיולוגית יש האטה בולטת בפינוי מסת הניגוד, לאחר 6-12 שעות שרידיה עדיין בקיבה, אך לאחר 24 שעות לרוב לא מתגלים.

עם היצרות פילורית מנותקת, שרירי הקיבה הסובלים מהיפרטרופיה אינם מסוגלים עוד לרוקן אותה לחלוטין, במיוחד עם ארוחה כבדה. הוא עומד לאורך תקופה ארוכה יותר ועובר תסיסה. הבטן נמתחת, התופעות של מה שנקרא גסטרואקטזיה מתרחשות. בהדרגה, מתגברים גם התסמינים הקליניים: תחושת כבדות ומלאות באזור האפיגסטרי מתארכת, ואז כמעט קבועה, התיאבון יורד, מופיעות התפרצויות חמוצות, במקרים מסוימים בעלות ריח מגעיל. לפעמים מתפתח צמא מייגע עקב זרימת נוזלים מופחתת בחדות למעיים. רק כמות קטנה של תוכן קיבה עוברת לתריסריון. בטן מלאה מתחילה להתרוקן בהקאה, בעוד שהקיא מכיל את שאריות המזון שנאכל יום לפני או מספר ימים לפני כן, ובמקרים מתקדמים אף שבוע או יותר.

אצל חלק מהחולים, כתוצאה מצריכה לא מספקת של המוני מזון ומים למעיים, מתפתחת עצירות, אצל אחרים נוצר שלשול עקב צריכת מוצרי תסיסה פתולוגיים מהקיבה אל המעיים.

בחולים, חילוף החומרים של מים-מלח מופרע, משתן פוחת, תכולת הכלורידים בדם ובשתן, מה שמוביל לעיבוי הדם, שאינו תואם את המצב האמיתי של תשישות, כחוש ואנמיזציה. הפרעה בזרימת הדם הכלייתית גורמת לאלבומינוריה ואזוטמיה. ישנם שינויים בעוררות העצבית שרירית עם תסמינים של יד מיילדת, טריזמוס ועוויתות כלליות (טטניות בקיבה).

בדיקה אובייקטיבית מראה את הירידה במשקל של המטופל, עור יבש, זה מתאסף בקלות בקפלים. לפעמים ניתן למשש בטן נפוחה ונפולה דרך דופן הבטן. בואס תיאר מצב זה כ"מתח קיבה". ניתן להבחין לעיתים בפריסטלטיקה עוויתית של הקיבה, הנראית לעין ומורגשת ביד המחוברת.

אבחון היצרות פילורית מפושטת נקבעת על ידי בדיקת רנטגן. עקב אובדן טונוס השרירים של הקיבה, התפקוד הפריסטלטי מופחת בצורה חדה ולבסוף אובד. המסה המנוגדת, העוברת דרך תכולת הקיבה השופעת, נופלת לתחתית, מצטברת בחלק התחתון של הקיבה בצורה של קערה רחבה או סהר עם מפלס אופקי עליון רחב, שמעליו נראה אזור הביניים שנקרא. - שכבה אפורה רחבה פחות או יותר של התוכן הנוזלי של הקיבה. עם היצרות פילורית דחופה חמורה, מסתתרת בקיבה לאחר 24 שעות, ובמקרים מסוימים אף לאחר מספר ימים, שבוע ואף לאחר תקופה ארוכה יותר.

טיפול ניתוחי היצרות פילורית מנותקת ותת פיצוי - כריתה של הקיבה. הכנה טרום ניתוחית זהה למטופלים עם כיבים חודרים קשים בקיבה ובתריסריון, בתוספת שטיפת קיבה 2 פעמים ביום (בוקר וערב) עם מים רתוחים, מחומצנים בחומצה הידרוכלורית. ניהול החולים בתקופה שלאחר הניתוח זהה לזה של כיבים חודרים ביניים.

פילורוספזם. המהות של תהליך זה נובעת מעווית ממושכת של הפילורוס. כדי להבחין בין פילורוספזם להיצרות פילורית, נעשה שימוש בטכניקת אבחון דיפרנציאלי. 3-5 ימים לפני בדיקת הרנטגן, המטופל מקבל חסימה פארארנלית דו-צדדית עם תמיסה של 0,25% של נובוקאין, תת עורית 0,1% אטרופין 1 מ"ל 2 פעמים ביום, שטיפת קיבה. עם טכניקת אבחון זו, תופעות של pylorospasm מוסרות.

כיב מחורר בקיבה ובתריסריון

בקורס הקליני כיב מחורר של הקיבה והתריסריון לתוך חלל הבטן החופשי II Neimark מבחין בתנאי שלוש תקופות - הלם, רווחה דמיונית, דלקת הצפק.

באף אחת מכל המחלות החריפות של איברי הבטן אין הופעת כאב כה חזקה ופתאומית כמו בכיב מחורר בקיבה ובתריסריון. הכאב בבטן בלתי נסבל, "פגיון", הוא גורם להלם בטן חמור. פניו של המטופל מביעים לעתים קרובות פחד, מכוסים בזיעה קרה, חיוורון של העור וריריות גלויות.

המיקום של המטופל תמיד מאולץ, לרוב כשהירכיים מוצמדות לבטן הנוויקולרית המתוחה "כמו לוח".

הבטן אינה משתתפת או משתתפת מעט בפעולת הנשימה. סוג הנשימה הופך לחזה, שטחי, מהיר. לצד הכאב מופיע גם גירוי של הצפק. סימפטום שצ'טקין - בלומברג חיובי חד. הכאב מתפשט במהירות ברחבי הבטן, למרות שמטופלים רבים מציינים שהכאב החל בפתאומיות בבטן העליונה. ברוב המוחלט של החולים נצפות תופעות של פנאופריטוניום, הנקבעות על ידי כלי הקשה (היעלמות של קהות כבד - סימפטום חיובי של Spizharny) או רדיוגרפית.

בעת אבחנה של כיב מחורר בקיבה ובתריסריון יש חשיבות רבה להיסטוריה כיבית, אך בחלק מהחולים היא עשויה להיעדר ומתרחשת ניקוב במצב של בריאות שלמה לכאורה ("כיבים שקטים").

יש להבדיל בין כיב מחורר בקיבה ובתריסריון לבין דלקת תוספתן חריפה, דלקת כיס מרה חריפה, דלקת לבלב חריפה, חסימת מעיים ומחלות אחרות של לוקליזציה חוץ-צפקית המדמות "בטן חריפה" (דלקת ריאות, אוטם שריר הלב, קוליק כבד וכליות וכו'). .

יש לנתח בדחיפות חולים עם כיב קיבה ותריסריון מחורר עם האבחנה.

נכון להיום, עם כיב מחורר בקיבה ובתריסריון, נעשה שימוש בשתי פעולות - כריתה של הקיבה ותפירה של החור המחורר. במקרים מסוימים מבוצעת כריתת קיבה מלאה.

אינדיקציות לכריתת הקיבה:

1) הזמן מהניקוב ועד למועד הקבלה לבית החולים לא יעלה על 6-8 שעות;

2) נוכחות של היסטוריה של כיב לפני ניקוב;

3) מצב כללי משביע רצון והיעדר מחלות נלוות קשות;

4) גיל המטופל הוא בין 25 ל-59 שנים;

5) היעדר exudate מוגלתי וכמות גדולה של תוכן גסטרודואודנל בחלל הבטן.

התוויות נגד לכריתת קיבה:

1) תופעת דלקת הצפק רחבה מתקדמת עקב קבלה מאוחרת;

2) גיל מתקדם עם השפעות נלוות של אי ספיקה קרדיווסקולרית, טרשת ריאות ואמפיזמה.

אינדיקציות לסגירת כיב:

1) כיב bezamnezny חריף עם קצוות רכים וללא הסתננות דלקתית;

2) מצב כללי חמור עקב דלקת צפק חריפה נפוצה;

3) גיל ההתבגרות עם ניקוב של כיב פשוט;

4) זקנה, אם אין סיבוכים אחרים של כיב פפטי (היצרות, דימום, הסיכון להתמרה סרטנית של הכיב).

דימום חריף במערכת העיכול

דימום גסטרו-תריסריון (מערכת העיכול-תריסריון או מערכת העיכול) עלול להתרחש באופן פתאומי בעיצומו של בריאות מלאה או להיות מלווה במחלות קודמות. אלה הם סיבוכים אדירים, לעתים קרובות קטלניים של מספר מחלות. תמונה קלינית דימום חריף במערכת העיכול תלוי בעיקר באטיולוגיה שלהם ובמידת איבוד הדם.

הסימנים הראשונים של דימום קיבה תריסריון: חולשה כללית, סחרחורת, חיוורון של העור והריריות, טכיקרדיה, דפיקות לב וירידה בלחץ הדם. במקרים מסוימים עלולה להתפתח קריסה עם אובדן הכרה קצר יחסית: הפנים הופכות חיוורות, העור הופך לשעווה ומכוסה זיעה קרה, האישונים מתרחבים, השפתיים ציאנוטיות, הדופק חוטי, תכוף, לפעמים לא נחשב. .

אחד הסימנים העיקריים של דימום קיבה-תריסריון הוא הקאות דמיות (המטמזיס) כגון שאריות קפה, המלווה בדימום קיבה ושטוף, ולעיתים נדירות ביותר, דימום תריסריון. הקאות כאלה מתרחשות לרוב לאחר מספר שעות (לפעמים לאחר 1 - 2 ימים) מתחילת הדימום כאשר הבטן מלאה בדם. במקרים מסוימים, הוא עשוי להיעדר, ודם מופרש ממערכת העיכול בצורה של צואה זפת. לרוב זה קורה עם דימום מהתריסריון או עם דימום קל מהקיבה, אם יש לו זמן להתרוקן מהתוכן הדמי דרך הפילורוס הפעור.

הקאות עקובות מדם כמו שאריות קפה מוסברות ביצירת המטין הידרוכלוריד בקיבה, וצואה זפתית (מלנה) - ביצירת ברזל גופרתי מהמוגלובין במעי (בהשפעת אנזימים).

תוצאות בדיקת דם (תכולת מספר אריתרוציטים והמוגלובין) ב-24-48 השעות הראשונות מתחילת דימום חריף במערכת העיכול אינן משקפות את כמות הדימום האמיתית ואינן יכולות להוות קריטריון לחומרת המצב. . במקרה זה, יש צורך לקחת בחשבון את האינדיקטורים של המטוקריט ואת נפח הדם במחזור (VCC). קביעת BCC ומרכיביו היא שיטה אמינה לקביעת כמות איבוד הדם בדימום קיבה תריסריון.

נתונים אובייקטיביים חשובים לאבחון של דימום חריף במערכת העיכול מעניקים בדיקת רנטגן דחופה של הקיבה והתריסריון, אינם מחמירים את מצב החולים, יעילים מבחינה אבחנתית וברובם המכריע של החולים נותן מושג ברור על מקור דימום.

פיברוגסטרוסקופיה ופיברודואודנוסקופיה נמצאות יותר ויותר בשימוש באבחון מבדל של דימום קיבה תריסריון. תפקיד מיוחד ממלא פיברוגסטרוסקופיה בזיהוי של נגעים שטחיים חריפים של רירית הקיבה, שבהם בדיקת רנטגן אינה יעילה במיוחד.

אנגיוגרפיה סלקטיבית חשובה מאוד לזיהוי הגורמים לדימום, שערכו אינו מוגבל ליכולת לקבוע רק את הלוקליזציה של המקור ואת עובדת הדימום המתמשך.

כאשר חולה עם דימום קיבה תריסריון מאושפז בבית חולים כירורגי, על הרופא לברר את הסיבה, מקור הדימום והלוקליזציה שלו, האם הוא נפסק או נמשך, ולשקול את האמצעים הדרושים להפסקתו.

האנמנזה, שיטות המחקר המעבדתיות, הרדיולוגיות והאנדוסקופיות עוזרות לפתור את השאלה הראשונה. כדי להעריך את חומרת מצבו של המטופל, פתרון בעיות טקטיות, נעשה שימוש בבדיקת קיבה. הקצאת דם דרך צינור קיבה מעידה על דימום קיבה מתמשך, היעדר דם בקיבה מעיד על הפסקת דימום הקיבה.

כל החולים עם דימום במערכת העיכול צריכים להתאשפז בבית חולים כירורגי.

לטיפול בהמוסטטי, נעשה שימוש בתרופות המגבירות את קרישת הדם, ובסוכנים המפחיתים את זרימת הדם באזור הדימום. פעילויות אלו כוללות:

1) מתן חלקי תוך שרירי ותוך ורידי של פלזמה, 20-30 מ"ל כל 4 שעות;

2) הזרקה תוך שרירית של תמיסה 1% של ויקסול עד 3 מ"ל ליום;

3) מתן תוך ורידי של תמיסה 10% של סידן כלורי;

4) חומצה אמינוקפרואית (כמעכב פיבריפוליזה) תוך ורידי בטיפות של 100 מ"ל של תמיסה 5% לאחר 4-6 שעות.

יש לעקוב אחר השימוש בחומרים המוסטטיים לפי זמן קרישת הדם, זמן דימום, פעילות פיברינוליטית וריכוז פיברינוגן.

לאחרונה, יחד עם טיפול המוסטטי כללי, נעשה שימוש בשיטה של ​​היפותרמיה מקומית של הקיבה לעצירת דימום קיבה תריסריון. בעת ביצוע בדיקה אנדוסקופית, כלי הדם המדמם נקצץ או נקרש.

כאשר מדממים מדליות יציחות של הוושט, היעיל ביותר הוא השימוש בבדיקת ושט עם בלוני פנאומו של בלייקמור.

במכלול האמצעים לדימום חריף במערכת העיכול, מקום חשוב שייך לעירוי דם על מנת לפצות על אובדן דם. בנוסף לפיצוי על אובדן דם, דם שעבר עירוי מגביר את ההגנה של הגוף, ממריץ מנגנוני פיצוי.

טיפול כירורגי דחוף מיועד לדימום ללא הפסקה. עם זאת, יעילות הטיפול הכירורגי תלויה במידה רבה בביסוס הגורם האטיולוגי שגרם לדימום קיבה-תריסריון.

סיבוכים מאוחרים לאחר ניתוח קיבה

סיבוכים מאוחרים לאחר כריתת הקיבה למחלת כיב פפטי נקראים תסמונות לאחר כריתת קיבה או מחלת הקיבה המנותחת.

לאחרונה, נושאי הטיפול בתסמונות לאחר כריתת קיבה נחקרו מקרוב ומקיף. נקבעים שינויים תפקודיים במערכת העצבים המרכזית, נפח הפלזמה במחזור, תפקוד הבלוטות האנדוקריניות, חילופי סרוטונין וברדיקינין.

הסיווג של A. A. Shalimov ו- V. F. Saenko נחשב לשלם והמובחן ביותר:

1. הפרעות תפקודיות:

1) תסמונת השלכה;

2) תסמונת היפוגליקמית;

3) אסתניה לאחר כריתת קיבה;

4) תסמונת הקיבה הקטנה, תסמונת הלולאה האפרנטית (מקור תפקודי);

5) אלרגיה למזון (תזונתית);

6) ריפלוקס גסטרוו-ופגאלי וג'ג'ונו או תריסריון;

7) שלשול לאחר וגוטומיה.

2. נגעים אורגניים:

1) הישנות של כיבים, כולל כיבים פפטי, וכיבים עקב תסמונת זולינגר-אליסון, פיסטולה במערכת העיכול;

2) תסמונת לולאה אפרנטית (מקור מכני);

3) אנסטומוזה;

4) עיוותים ציטריים והיצרות של האנסטומוזה;

5) טעויות בטכניקת הפעולה;

6) מחלות נלוות לאחר כריתת קיבה (לבלב, אנטרוקוליטיס, הפטיטיס).

הפרעות מעורבות, בעיקר בשילוב עם תסמונת השלכה.

סרטן הקיבה

מכל מערכת העיכול, סרטן משפיע לרוב על הקיבה. על פי הסטטיסטיקה, זה מופיע בכ-40% מכל אתרי הסרטן. נכון להיום, האפשרויות של בדיקת רנטגן באבחון סרטן הקיבה התרחבו משמעותית, הקשורה לשימוש הן בשיטות חדשות והן בטכניקות חדשות (פריאטוגרפיה, ניגודיות כפולה, בדיקה פוליפוציאלית, צילום רנטגן וכו'). .

מחלות טרום סרטניות. יש צורך להקדיש תשומת לב מיוחדת למה שנקרא מחלות טרום סרטניות, הכוללות דלקת קיבה כרונית, כיבי קיבה ופוליפוזיס של רירית הקיבה. באמצעות בדיקה קלינית אקטיבית ואמצעים טיפוליים, אתה יכול להשיג הצלחה אמיתית במניעת סרטן הקיבה.

סיווג קליני בינלאומי של סרטן קיבה על ידי TNM זהה לסרטן המעי הגס.

V. V. Serov שוקל את הצורות המורפולוגיות הבאות:

1) סרטנים עם גידול מרחיב בעיקר אקזופיט:

א) סרטן רובד

ב) פוליפוזיס או סרטן בצורת פטריות (כולל אלה שפותחו מפוליפ בקיבה),

ג) סרטן כיבי (כיבים ממאירים); צורה כיבית ראשונית של סרטן קיבה (בצורת צלוחית או בצורת קערה);

2) סרטן עם גידול חודר אנדופיטי בעיקר:

א) סרטן חודר-כיב,

ב) סרטן מפוזר;

3) סרטנים עם דפוסי גדילה מעורבים אנדוקסופיטיים (צורות מעבר).

תסמונת הסימנים הקטנים של Savitsky A.P. כוללת:

1) אובדן עניין בסביבה, בעבודה, אדישות, דיכאון נפשי, ניכור;

2) הופעת חולים במהלך השבועות או החודשים האחרונים של חולשה כללית, עייפות, ירידה ביכולת העבודה;

3) ירידה מתקדמת במשקל;

4) אובדן תיאבון, סלידה ממזון או מחלק מסוגיו (בשר, דגים);

5) התופעות של מה שנקרא אי נוחות בקיבה - אובדן תחושת הסיפוק הפיזיולוגית מהמזון שנלקח, תחושת המלאות והמלאות של הקיבה, כבדות באזור האפיגסטרי, גיהוקים;

6) אנמיה מתמשכת או גוברת.

תמונה קלינית סרטן הקיבה תלוי גם במיקומו. אז, עם סרטן של פילורוס, התמונה הקלינית של היצרות של פילורוס אופיינית, הקאות מופיעות. לאחר נטילת ארוחת הבוקר, למטופל יש תחושת כבדות באזור האפיגסטרי, שמתעצמת לאחר ארוחת הערב, שכן לא כל האוכל פונה מהקיבה.

סרטן של החלק הלבבי של הקיבה עשוי שלא להופיע במשך זמן רב, אך עם הסתננות מעגלית של הכניסה לקיבה והמעבר לוושט, מתרחשים תסמינים של דיספאגיה, שהם מגוונים. במקרים מסוימים, חולים מתלוננים על שימור מזון בעת ​​בליעה באזור תהליך ה-xiphoid, בהתחלה עיכוב זה הוא זמני, ולאחר מכן הופך קבוע יותר.

ב אבחנה מבדלת יש צורך לבצע esophagoscopy בצורה רחבה יותר, אשר במקרים קשים במיוחד יכולה לספק שירות שלא יסולא בפז.

נכון להיום, הטיפול בסרטן הקיבה הוא כירורגי בלבד, אם אין לו התוויות נגד. לפיכך, יש לנתח כל חולה שמאובחן או חשוד כבעל סרטן קיבה.

בהתאם לוקליזציה של הגידול, E. L. Berezov ממליץ על שימוש בארבעה סוגים של כריתת קיבה: פשוט, כלומר כריתה פשוטה של ​​הקיבה, subtotal, subtotal כולל ועקיפה מוחלטת.

הרצאה מס' 3. מחלות של המעי הגס והרקטום

מאפיינים אנטומיים ופיזיולוגיים קצרים

המעי הגס מורכב מהמעי הגס העולה, הכולל את החלק הראשוני שלו ואת המעי הגס, המעי הגס הרוחבי, היורד והסיגמואידי. האחרון עובר לתוך פי הטבעת. בדרך כלל, למעי הגס יש גוון אפרפר (המעי הדק ורדרד) וסידור מיוחד של שכבות שרירים - נוכחות של רצועות שרירים אורכיות, בליטות ותוספות אומנטליות. קוטר המעי הגס הוא 4-5 ס"מ.

המעי הגס עולה (קולון ascendens) ממוקם באזור הצד הימני של הבטן, קרוב יותר לקו האמצע מאשר היורד, והעקמומיות הימנית (הפטית) נמצאת בהיפוכונדריום הימני. מלמעלה ומלפני המעי הגס העולה מכסה את האונה הימנית של הכבד, ובפנים הקימור הימני נמצא במגע עם תחתית כיס המרה.

מעי גס רוחבי (colon transversum) מתחיל באזור ההיפוכונדריום הימני בגובה הסחוס ה-10 של הסחוס מכפיפת הכבד, הולך מעט בכיוון אלכסוני מימין לשמאל ומעלה לאזור ההיפוכונדריום השמאלי. כאן, ברמת הסחוס ה-9 או החלל הבין-צלעי ה-8, הוא מסתיים בעיקול השמאלי של המעי הגס, עובר אל המעי הגס היורד.

צניחת מעיים (colon descendens) מתחיל בחלק העליון של הכיפוף השמאלי (הטחול), יורד לאורך הדופן האחורית של הבטן, בהיותו ממוקם על פני השטח האחורי שלו, נטול כיסוי צפק, מול החלק הרוחבי של הכליה השמאלית והשריר המרובע. של הגב התחתון, עד לגובה הציצה של עצם הכסל השמאלית ועובר לקטע הבא - המעי הסיגמואידי.

המעי העקול (קולון sigmoideum) הוא החלק המזנטרי של המעי הגס בעקבות הירידה. הוא ממוקם בפוסה הכסל השמאלית, החל מלמעלה ולרוחב בגובה הקצה האחורי של ה-crista ilei. לאחר שנוצרו שתי לולאות, הוא הולך ימינה (מדיה) ולמטה, מתכופף מעל קו הגבול, ונכנס לחלל האגן הקטן, שם הוא עובר לתוך פי הטבעת ברמה של החוליה העצבית III.

חַלחוֹלֶת מורכב מ- rectosigmoid, ampulla ו-anal.

אספקת הדם למעי הגס ולרקטום מתבצעת על ידי ענפים של העורקים המזנטריים העליונים והתחתונים. הוורידים מלווים את העורקים בצורה של גזעים לא מזווגים ושייכים למערכת ורידי השער, והעצבוב של המעי הגס מתבצע על ידי ענפי המקלעת המזנטרית העליונה והתחתון.

בלוטות לימפה הקשורות למעי הגס ממוקמות לאורך העורקים, הן מחולקות לבלוטות של המעי הגס והתוספתן וצמתים של המעי הגס.

ישנן המחלות הבאות של המעי הגס:

1) גידולים שפירים (פוליפים, ליפומות, שרירנים, שרירנים, אנגיומות);

2) דיברטיקולה;

3) קוליטיס כיבית לא ספציפית;

4) מחלת הירשפרונג;

5) סרטן.

שיטות לבדיקת המעי הגס. מחלות המעי הגס שייכות לקטע של פרוקטולוגיה, וגם מחלות פי הטבעת שייכות לו. לכן, מומלץ לשקול שיטות לחקר חולים עם מחלות של המעי הגס והרקטום ביחד.

לבדיקה מוצלחת של המעי הגס והרקטום, יש צורך להכין את המעי יום קודם. בדיקת אינדיקציות דחופות יכולה להתבצע ללא הכנה מיוחדת, המורכבת רק מחוקן ניקוי. בתחילה ניתנת חוקן בלילה הקודם, ולאחר מכן בשעה 7-8 בבוקר ביום הבדיקה. לקראת בדיקת רנטגן של המעי הגס ערב קודם, אסור למטופל לאכול. בשעה 5 בבוקר נותנים לו חוקן ניקוי.

שיטות מיוחדות לבדיקת פי הטבעת כוללות בדיקה חיצונית, בדיקה דיגיטלית, בדיקה במראות פי הטבעת, סיגמואידוסקופיה, בדיקת רנטגן, פריטוגרפיה, קולונוסקופיה, בדיקת תפקוד סוגר פי הטבעת, ניתוח קופרולוגי.

בדיקה חיצונית. בדיקה מפורטת של האזור הנקבי-אנאלי נחוצה בכל המקרים כאשר המטופל מגיש תלונות רלוונטיות. הבדיקה נעשית בצורה הטובה ביותר בתנוחת ברכיים-מרפק של המטופל תוך שימת לב למצב העור, נוכחות או היעדר נפיחות, אדמומיות, מריחה או פגיעה בעור ובהיקף פי הטבעת, נוכחות של טחורים חיצוניים. , צניחת הקרום הרירי או כל שכבות פי הטבעת, גידולים, פיסטולות פאררקטליות.

מחקר אצבעות. זוהי השיטה הפשוטה, הנגישה והבטוחה ביותר שיש ליישם על כל מטופל שמתלונן על כאבים, הפרשות חריגות מפי הטבעת או תפקוד לקוי של איבר זה.

בדיקה עם מראות פי הטבעת. המטופל נבדק בתנוחת ברך-מרפק על הגב עם רגליים מורמות או בצד כשהירכיים מובאות לבטן. ניתן לבחון חזותית את החלקים האנאליים והתחתונים של פי הטבעת, לראות סדקים אנאליים, טחורים פנימיים, פוליפים, גידולים, כיבים, פצעים, גופים זרים, פיסטולות רקטווגינליות, שינויים ברירית ותהליכים פתולוגיים נוספים בעומק 8-10 ס"מ.

סיגמואידוסקופיה. סיגמואידוסקופיה מבוצעת עבור כאבים בפי הטבעת, דימום מפי הטבעת, חשד לגידול ממאיר או שפיר, עצירות ושלשולים (במיוחד עם דם וליחה), היצרות, כיבים, פיסטולות רקטובינליות, שלפוחיות פיסטולות ואינדיקציות נוספות, וכן ב היעדר תלונות כלשהן, כלומר במטרה מונעת לאתר מחלות אסימפטומטיות, במיוחד בקרב עובדים במוסדות מזון וילדים. במידת הצורך, נעשה שימוש בסיגמואידוסקופיה לצורך ביופסיה ולקיחת חומר מרירית המעי לצורך זריעה, מריחה ובדיקה מיקרוסקופית.

בדיקת רנטגן. זוהי שיטת אבחון רבת ערך לזיהוי סרטן המעי הגס. בשילוב עם נתונים קליניים, זה מבטיח את הצלחת האבחון בזמן של מחלה זו.

ארוחת בוקר ניגודיות, חוקן ניגוד, בדיקת ההקלה ברירית, שיטת "הניגוד הכפול" הם שלבי בדיקת רנטגן מלאה. אין לראות בהן תחליפים או כשיטות מתחרות. עם זאת, מבין כל השיטות הללו, חוקן הניגוד, הניתנת תחת בקרת מסך, עם בדיקת מישוש דרך דופן הבטן הקדמית וצילומי רנטגן, הוא בעל החלק הגדול ביותר. חוקן ניגוד היא השיטה הטובה ביותר לבירור מיקום הגידול, היא מסייעת למנתח בבחירת גישה אופרטיבית, בהתמצאות במהלך הלפרוטומיה וגם בבניית תכנית להתערבות כירורגית.

בבדיקת רנטגן של חולה בסרטן המעי הגס, עיקר החשיבות מיוחסת לתסמיני הרנטגן הבאים: שינויים בהקלה של הקרום הרירי, קשיחות דופן המעי הגס וקיום פגם מילוי.

קולונוסקופיה. היא מאפשרת לזהות שינויים פתולוגיים במעי הגס, מהווה שיטת אבחון נוספת ואחרונה, שכן בעזרת קולונוסקופ ניתוח ניתן לקחת חומר לבדיקה היסטולוגית מכל חלק במעי הגס.

גידולים שפירים

פוליפים. זה משפיע על כל חלקי המעי הגס, לרוב בגיל צעיר. עם עלייה במספר הפוליפים, עולה האפשרות לממאירות שלהם.

המרפאה של פוליפים ופוליפוזיס תלויה במספרם, לוקליזציה, התפלגות ומאפיינים מבניים. עם פוליפים בודדים, המחלה יכולה להיות אסימפטומטית, עם פוליפים אדנומטיים, צואה רופפת מופיעה מעורבת בדם ולר. עם polyposis, כאב באזור המותני ועצירות נצפים לעתים קרובות, וכאשר הוא מקומי במעי הגס הסיגמואידי, תחושה של התרוקנות לא מלאה של המעי. חולים כאלה יורדים במשקל, הופכים חיוורים, אנמיים. עם סיגמואידוסקופיה, נראים פוליפים סיגמא בצורות, גדלים וצבעים שונים. בדיקת רנטגן נותנת תמונה סלולרית אופיינית, כלומר ריבוי פגמי מילוי.

ליפומות. הם מאופיינים על ידי משך ומהלך אסימפטומטי. במקרים מסוימים יש להם בסיס רחב, בדרך כלל מכוסה ברירית רגילה. ניתן למשש ליפומות דרך דופן הבטן הקדמית. יש להם משטח חלק, נעים בחופשיות, ולעיתים קרובות הם הגורם להריון חריף או כרוני. בדיקת רנטגן תיתן נתונים חשובים, אך לעיתים ניתן לקבוע את האבחנה רק במהלך הניתוח.

פיברומיומות ואנגיומות. נדיר לראות במעי הגס. אנגיומות עלולות לייצר דימום מתמשך או לסירוגין, לפעמים כבד במהלך עשיית הצרכים, מה שעלול להוביל לאנמיה משמעותית. אם אנגיומות ממוקמות במעי הגס הסיגמואידי, אז עם סיגמואידוסקופיה ופיברוקולונוסקופיה, על רקע חיוור של הרירית, נראות תצורות כלי דם בצורת ענבים הבולטות מהשכבה התת-רירית.

האבחנה של הגידולים השפירים לעיל של המעי הגס נקבעת לרוב על שולחן הניתוחים.

דיברטיקולה

דיברטיקולות המעי הגס הן הרחבות עצם מוגבלות נרכשות ומתרחשות בעיקר אצל אנשים מעל גיל 40. לעתים קרובות יותר הם ממוקמים במעי הגס הסיגמואידי, לעתים רחוקות יותר בחלקים אחרים של המעי הגס. לעתים קרובות בדיברטיקולום יש דלקת - דיברטיקוליטיס.

Diverticulitis יכול לתת סיבוכים: חסימת מעיים, suppuration, פיסטולות, דימום. עבור diverticulitis, כאב עווית הוא אופייני, לעתים קרובות עצירות ולעתים רחוקות יותר שלשול. לעתים קרובות יש עלייה בטמפרטורה, חולשה, לויקוציטוזיס בדם, תערובת של מוגלה, ריר ודם בצואה. בתקופה הקרה, בהכרה בדיברטיקולה, המקום העיקרי תפוס על ידי בדיקת רנטגן, הנותנת תמונה אופיינית.

קוליטיס כיבית לא ספציפי

קוליטיס כיבית לא ספציפית היא מחלה בעלת אטיולוגיה לא ידועה, המאופיינת בהתפתחות תהליך דלקתי, שטפי דם, כיבים, דימום, הפרשת ריר ומוגלה מהמעי הגס והרקטום.

ישנן מספר תיאוריות המנסות להסביר את האטיולוגיה והפתוגנזה של קוליטיס כיבית לא ספציפית: זיהומיות, אנזימטיות, אנדוקריניות, נוירוגניות, תיאוריית מתח פסיכוגני, תזונה, תיאוריית הקולגנוזיס הגדולה, תיאוריית האלרגיה או תוקפנות אוטואימונית.

עם הזרם ישנן צורות חריפות (חמורות, פולמיננטיות) וכרוניות (רציפות, חוזרות) של קוליטיס כיבית.

על פי הסימפטומים, ישנם ארבעה שלבים של קוליטיס כיבית לא ספציפית:

1) דימום רקטלי (דם ארגמן), צואה רגילה, ללא ריר (שלב "טחורים" ו"סדקים אנאליים");

2) לאחר שבועיים עולה הופעת הדם בצואה, ריר בכמויות גדולות, צואה תכופה (שלב "בית החולים הזיהומי", או דיזנטריה);

3) בחודש השני, התופעות של שיכרון גדלות, כאבים בבטן, טמפרטורת גוף קדחתנית;

4) בחודש השלישי של המחלה, הצואה הופכת תכופה יותר (10-80 פעמים ביום), הצואה קודרת, בצורת נוזל מגרה דמי, טנסמוס מתמשך, החולה לא מסודר, מדוכא, יש דלדול של רקמות תת עוריות, חיוורון של העור והממברנות הריריות עם גוון איקטרי, טמפרטורת גוף קדחתנית, טכיקרדיה, נפיחות, לשון יבשה, אוליגוריה, לויקוציטוזיס, מעבר פיטרופילי של נוסחת הלויקוציטים שמאלה, היפופרוטאינמיה, היפוקלמיה, היפונתרמיה, היפואלבומינוריה.

ביטויים מחוץ למעיים - דלקת פרקים, דלקת הלחמית, neurodermatitis, דרמטיטיס, pyoderma gangrenosum של פי הטבעת.

סיבוכים קוליטיס כיבית לא ספציפי:

1) ספציפי - נזק לעור, מפרקים, עיניים;

2) אסוציאטיבי - הפרות של התמונה ההמטולוגית, מאזן מים ואלקטרוליטים, ספיגה מהמעי הדק, שינויים במערכת ההמוקרישה;

3) ניתוח:

א) ניקוב של המעי הגס;

ב) דימום מעי מסיבי (בדרך כלל זווית רקטוסיגמואידית);

ג) התרחבות רעילה חריפה של המעי הגס (מגה-קולון רעיל);

4) נגעים של אזור פי הטבעת - היצרות, פיסטולות, סדקים אנאליים.

סיבוכים של קוליטיס כיבית כרונית לא ספציפית: היצרות המעי הגס, טרנספורמציה סרטנית, דימום.

לאבחון של קוליטיס כיבית לא ספציפי, נעשה שימוש בשיטות מחקר מיוחדות - סיגמואידוסקופיה, איריגוסקופיה, קולונוסקופיה, ביופסיית שאיפה.

סיגמואידוסקופיה בשיא המחלה חושפת את הסימפטום של "רירית בוכה", דימום מגע, עם שחרור גדול של דם, מוגלה, עם צמיחה מוגזמת של גרגירים (פסאודופוליפים), בשלב מאוחר - חלקות הרירית, דפורמציה של מְעִי. קולונוסקופיה נותנת את אותה תמונה.

איריגוסקופיה מספקת נתונים חודשיים לאחר הופעת המחלה. המעי הגס ללא האוסטרה, מקוצר, המעי הגס נמשך עד לזווית הכבדית, אין הקלה ברירית, פסאודופוליפים (בשלב מאוחר).

ביופסיית שאיפה מבססת דלקת ברירית המעי.

יש להבחין בין קוליטיס כיבית לא ספציפית לבין מחלת קרוהן, שחפת וסרטן.

עבור טיפול קוליטיס כיבית דורשת דיאטה (מזון נוזלי 6 פעמים ביום, בחולים רציניים מאוד - רעב). מזון צריך להיות מעובד היטב תרמית ומכנית ועשיר בחלבונים וויטמינים. יש להוציא פחמימות, חלב ומזון שימורים, כמות השומן מוגבלת.

תזונה פרנטרלית מספקת מנוחה מכנית ופונקציונלית של מערכת העיכול. זה מפצה על המחסור בחומר אנטרופלסטי, מפחית את תשישות החולים, מגביר את ההתנגדות הכוללת של הגוף, מפחית רעלנות, בקטרמיה, אנמיה, מחסור בוויטמין, משפר את חילוף החומרים במים-אלקטרוליטים וחלבונים. ההשפעה של תזונה פרנטרלית תלויה בפעילות הביולוגית של התרופות הניתנות, באיזון חומצות האמינו.

עדיף להשתמש בתכשירי חלבון המתקבלים על ידי הידרוליזה אנזימטית של פיברין או קזאין בדם, שבהם יש פחות חומרים הומוסיים ואמוניה. הם חייבים להישמר בגוף, לנצל היטב את הכבד והמעי הדק. החלבון המוכנס הוא חומר בניין אנרגיה, מפחית היפופרוטאינמיה, אטוניה של המעי ומגביר את התחדשות הרקמות.

אלקטרוליטים ניתנים תוך ורידי: מלחים של נתרן, אשלגן, סידן, מגנזיום, כלור, זרחן, ברזל; תת עורית - מנה יומית משולשת של ויטמינים מקבוצות A, B, C.

טיפול הורמונלי מבטל אי ספיקת יותרת הכליה, מדכא דלקת היפראלרגית ומפחית רעלנות.

בצורות חמורות, הידרוקורטיזון מנוהל פרנטרלית ב-50-100 מ"ל כל 6-12 שעות במשך 10 ימים. לאחר מכן עוברים לפרדניזולון פומי (20-30 מ"ג ליום למשך 2-3 חודשים, בשבוע האחרון - 5 מ"ג ליום).

הם גם מבצעים טיפול שמטרתו ביטול dysbacteriosis.

טיפול מקומי - חוקנים עם מנגן, שמן ורדים, אשחר ים עם קמומיל.

עם ניקוב מרובה של המעי, megacolon רעיל, דימום רב, ניתוח חירום מצוין.

אינדיקציות לטיפול כירורגי מתוכנן: צורה חריפה של המחלה, שאינה ניתנת לטיפול שמרני תוך חודש; צורה מתמשכת כרונית הנמשכת 3 שנים ומלווה בדימום; היצרות באחד ממקטעי המעי הגס, סרטן שהתפתח על רקע של קוליטיס כיבית לא ספציפית.

הטיפול הכירורגי מתחלק לשני שלבים:

1) כריתת המעי הגס תת-טוטלי עם הסרת האילאוסטומיה לפי ברוק;

2) ileosigmoanastomosis עם סיגמה חיטוי ופי הטבעת 3-6 חודשים לאחר השלב הראשון.

סרטן מעי גס

סרטן המעי הגס הוא הסרטן הרביעי בשכיחותו לאחר סרטן הקיבה, הוושט והרקטום. המעי הדק מושפע בתדירות נמוכה יותר מאשר המעי הגס והרקטום.

סרטן המעי הגס הוא צורה שפירה יחסית של סרטן. עם אבחון בזמן וטיפול הולם, תוצאות הטיפול יכולות להיות טובות משמעותית מאשר בסרטן הקיבה. הסרטן משפיע על כל מחלקותיו, כמעט באותה מידה בצד ימין ושמאל ובתדירות נמוכה יותר באופן יחסי במעי הגס הרוחבי.

קורס קליני. סרטן המעי הגס מאופיין בתסמינים רבים האופייניים גם לתהליכים פתולוגיים אחרים באיברי הבטן, כמו גם בחלל הרטרופריטונאלי. אין סימנים ספציפיים לסרטן המעי הגס.

התסמינים השכיחים ביותר של סרטן המעי הגס כוללים:

1) כאב המלווה בכמה הפרעות במערכת העיכול (עצירות, צואה רופפת);

2) אנמיה ושיכרון ללא גידול מוחשי, ולעיתים עם נתוני רנטגן שליליים;

3) תופעות הדומות לדיזנטריה או קוליטיס (צואה רופפת, ריר, דם בצואה);

4) חסימת מעיים חלקית או מלאה;

5) תופעות הדומות לטחורים (דימום חוזר, נלקח עבור טחורים).

סרטן המעי הגס מחולק לתקופות של המחלה:

1 תקופה אסימפטומטית (מהלך סמוי של המחלה).

2. תקופה של הפרעת מעיים:

1) בתחילה ללא הפרה מובהקת של מעבר המעי, לרבות עם היצרות פיצוי של לומן המעי, שזוהתה בבדיקת רנטגן או על שולחן הניתוחים;

2) עם הפרעות חמורות של סבלנות מעיים:

א) בינוני (איחורים ארוכים);

ב) חלקי יחסית;

ג) חריף (שלם).

3. תקופת הפרות כלליות:

1) עם הפרעות מעיים;

2) ללא הפרעות מעיים.

סיווג בינלאומי (גרסה 6). סיווג זה חל על כל האיברים של מערכת העיכול:

T - גידול ראשוני.

TX - אין מספיק נתונים כדי להעריך את הגידול הראשוני.

TO - הגידול הראשוני אינו נקבע.

T in situ - קרצינומה קדם-פולשנית.

T1 - הגידול חודר מדופן המעי לשכבה התת-רירית.

T2 - הגידול חודר לשכבה השרירית של דופן המעי.

TK - הגידול חודר לסתרוזיס או לרקמות של חלקי המעי המוגזמים מדי.

T4 - הגידול נובט בצפק הקרביים או מתפשט ישירות לאיברים שכנים.

N - גרורות לבלוטות לימפה אזוריות.

NX - אין מספיק נתונים להערכת מצב בלוטות הלימפה האזוריות.

NO - אין סימנים למעורבות גרורתית של בלוטות לימפה אזוריות.

N1, 2, 3 - יש גרורות בבלוטות הלימפה.

M - גרורות לאיברים מרוחקים.

MX - אין מספיק נתונים לקביעת גרורות מרוחקות.

MO - אין סימנים לנגעים גרורתיים של בלוטות לימפה אזוריות.

Ml - יש גרורות רחוקות.

סיווג מקומי

שלב I - גידול בגודל קטן, מוגבל, מקומי בעובי הרירי ובשכבת התת-רירית של המעי הגס, ללא גרורות אזוריות;

שלב II - הגידול אינו משתרע מעבר למעי, גדול יחסית, אך אינו תופס יותר מחצי עיגול של הדופן, ללא גרורות אזוריות, או בעל גודל זהה או קטן יותר, נצפות גרורות בודדות בבלוטות הלימפה הסמוכות;

שלב III - תהליך הגידול תופס יותר מאשר חצי עיגול המעי, נובט את כל הקיר שלו או צפק סמוך, יש גרורות; גידול בכל גודל, עם גרורות רבות לבלוטות לימפה אזוריות;

שלב IV - גידול נרחב שצומח לאיברים סמוכים ובעל גרורות מרובות, או גידול בכל גודל עם גרורות רחוקות.

אבחון. בעת אבחון סרטן המעי הגס, יש צורך לקחת בחשבון את נתוני האנמנזה, בדיקה חיצונית, מישוש, סיגמואידוסקופיה, קולונוסקופיה, צילום רנטגן ומחקרי מעבדה של צואה לדם ברור וסמוי.

בעת איסוף אנמנזה יש לברר האם המטופל ציין את התופעות של חסימת מעיים, אם כן, כיצד הן התפתחו, האם היו כאבים התקפיים קצרי טווח בבטן, האם היו רעש, נפיחות וכו' הפרשות פתולוגיות. מהחלחולת.

לרוב החולים בסרטן המעי הגס מראה בריא כלפי חוץ, למעט אלו שהמחלה מתרחשת אצלם על רקע אנמיה האופיינית במיוחד לסרטן במחצית הימנית של המעי הגס. מהר יחסית עד לכישון מובילים לביטויים של חסימת מעיים.

כאשר הגידול ממוקם במחצית השמאלית של המעי הגס, מופיעה נפיחות מקומית ופריסטלטיקה גלויה, המלווים ברעש, לעיתים נשמע אפילו מרחוק. במקרים מסוימים, הדבר עלול לגרום לרעש התזה, המעיד על נוכחות של כמות גדולה של תכולת נוזלים עומדת במעיקום ובחלקו במעי הגס העולה.

חשיבות רבה באבחון סרטן המעי הגס מיוחסת לבדיקת מישוש, שהצלחתה תלויה לא רק במידת התרוקנות המעי והרפיית שרירי דופן הבטן הקדמית, אלא גם בלוקליזציה האנטומית של הגידולים. קל יותר למשש את הגידול של החלק הקבוע של המעי הגס - המעיים העולים ויורדים, נטולי הצפק האחורי.

עם היצרות של סרטן המעי הגס הדיסטלי, "התסמין של בית החולים אובוכוב" (אמפולה רקטלית מורחבת ריקה) הוא לעתים קרובות חיובי. בידול של גידולים של לוקליזציה מעיים עם גידולים הנובעים מאיברי המין נעזר בבדיקה משולבת של נרתיק ופי הטבעת. בבדיקה דיגיטלית דרך פי הטבעת ניתן לקבוע גרורות בחלל דאגלס וברקמת האגן. יש למשש את חלל הבטן לאחר ניקוי מעיים יסודי.

שיטות שונות של בדיקת רנטגן של המעי הגס ברובם המכריע של מקרים קליניים לא ברורים של גידולים במעי הגס נותנות תשובה ברורה, מה שמציב את בדיקת הרנטגן במקום הראשון בין שאר השיטות. מחקר זה מאפשר לא רק לאבחן סרטן המעי הגס, אלא גם להבחין בינו לבין מחלות אחרות הנחשבות טרום סרטניות. סרטן המעי הגס עשוי להיות קדום על ידי גידולים מרובים הקשורים לפוליפים אדנומטיים.

בדיקת רנטגן צריכה להתבצע לא רק במקרים של חשד לסרטן המעי הגס, אלא גם בחולים עם הפרעות מעיים ארוכות טווח של אטיולוגיה לא ידועה ועם תסמינים חמורים של שיכרון, אנמיה וצמצום ממקור בלתי מוסבר.

מבין שיטות המחקר במעבדה לסרטן המעי הגס, חשוב לבחון את הצואה עבור תערובת של דם מפורש ונוכחות דם סמוי (תגובות גרגרסן, וובר), בעוד שהחולה לא אמור לאכול בשר במשך 3-4 ימים.

עם זאת, יש לזכור כי דם סמוי בצואה יכול להיות עם כיב פפטי של הקיבה והתריסריון, קוליטיס כיבית ומחלות אחרות. בנוסף, אם אין כיב בגידול, אזי התגובה לדם סמוי בצואה תהיה שלילית.

אבחנה מבדלת. יש להבחין בין סרטן המעי הגס לבין:

1) חסימת מעיים דינמית;

2) תהליכים דלקתיים ספציפיים של המעי הגס (שחפת, אקטינומיקוזיס, גומא);

3) תהליכים דלקתיים לא ספציפיים (הסתננות תוספתן, דיברטיקוליטיס, קוליטיס כיבית);

4) גידולים שפירים של המעי הגס (פוליפים, פיברומיומות, ליפומות, אנגיומות, ליומיומות);

5) גידולים ותהליכים דלקתיים של כיס המרה והכבד;

6) מחלות כליה (גידולים, כליה ניידת וכליה בצורת פרסה).

טיפול. סרטן המעי הגס מטופל אך ורק בניתוח. זה מורכב בכריתה רחבה של האזור הפגוע של המעי והחלק המקביל של המזנטריה עם בלוטות לימפה אזוריות.

אם סרטן המעי הגס אינו מסובך על ידי חסימת מעיים חריפה, כאשר המנתח נאלץ לבצע ניתוח עבור אינדיקציות דחופות, אז החולים עוברים הכנה יסודית לפני הניתוח, תוך התחשבות במאפיינים האישיים שלהם. בהכנה לפני הניתוח יש חשיבות רבה לתזונה. מזון צריך להיות עתיר קלוריות, עשיר בויטמינים, עם כמות קטנה של סיבים (בשר מבושל קצוץ, מרק חלב, חמאה, ביצים, מיץ פירות, שמנת, אורז, שוקולד טהור, קרקרים, ביסקוויטים יבשים). כל המזונות הקשים לעיכול והגסים אינם נכללים במזון - תפוחי אדמה, כרוב, פטריות, פירות וכו'.

כדי לחסל התייבשות של הגוף והיפופרוטינמיה, דם, פלזמה, פוליגלוקין, מי מלח עוברים עירוי תוך ורידי.

B.L. Bronshtein ממליץ לקחת באופן שיטתי חומר משלשל בצורה של תמיסה של 8% מגנזיום סולפט למשך 10 כפות במשך 15-12 ימים לפני הניתוח. ל. ליום (כ-6 מנות). חומר משלשל זה לא כל כך מתיש. מנה אחת גדולה של חומר משלשל היא התווית נגד ומסוכנת. ערב הניתוח עושים חוקניות ניקוי בבוקר ובערב. על מנת להפחית את התסיסה במעיים, נרשמים בנזונפתול וסאלול לפני ואחרי הניתוח, נרשמים אנטיביוטיקה יומיים לפני הניתוח.

ניהול נכון של החולים בתקופה שלאחר הניתוח קובע במידה רבה את תוצאת הניתוח.

מיד לאחר הניתוח נקבע עירוי דם (220 מ"ל) בטפטוף ולאחר מכן תמיסת גלוקוז 5% בתמיסת NaCl איזוטונית בתוספת ויטמינים. 2 - 3 הימים הראשונים למנות תרופות נרקוטיות, אטרופין, לב. יש צורך להקפיד על היגיינת הפה כדי למנוע פרוטיטיס. מותר לנוע במיטה מהיום השני, כל האמצעים ננקטים למניעת דלקת ריאות לאחר ניתוח.

תפקוד המעי ראוי לתשומת לב מיוחדת. לפריקה ללא הפרעה של גזים ומניעת לחץ מוגבר בתוך המעי הגס, נעשה שימוש בפתילות של גליצרין ובלדונה, צינור יציאת גז מוכנס לפי הטבעת. חלק מהמנתחים מבצעים מתיחת סוגר דיגיטלי לקראת סוף הניתוח.

אם למטופל יש שלב גרורתי של המחלה, אז בנוסף לטיפול כירורגי, נעשה שימוש בכימותרפיה (בדרך כלל במצב אדג'ובנטי). הם משתמשים ב-methyluracil הידוע, methotrexate, כמו גם xeloda מודרני, doxorubicin (anthrocyclines), paclitaxel (taxanes), וכו '. התרופות ניתנות הן תוך ורידי והן תוך צפקית לתוך חלל הבטן דרך נקזים שהושארו במיוחד במהלך הניתוח. בגרורות בכבד מזריקים תרופות לרצועה העגולה של הכבד.

טחורים

טחורים (דליות hemorrhoidales) - דליות של מקלעות הטחורים, מלווה בתסמינים קליניים כמו דימום, כאב, דלקת, צניחת טחורים. עם זאת, לא כל התסמינים הללו מופיעים בו זמנית.

ישנם טחורים פנימיים וחיצוניים. הראשון מתפתח ממקלעת הוורידים הפנימית, השני - מבחוץ. עם זאת, ישנם מקרים בהם שני מקלעות מעורבות ביצירת טחורים.

התפתחות הטחורים מתחילה באופן בלתי מורגש. בפי הטבעת מתעוררת בהדרגה תחושת דגדוג או גירוד, במקרים מסוימים - תחושת כובד ותחושת נוכחות של גוף זר. כאשר הרחבת הוורידים מגיעה לערך משמעותי, לומן המעי מצטמצם ובזמן פעולת עשיית הצרכים מופיעים כאבים עזים שגורמים למטופלים להימנע מעשיית צרכים זמן רב ככל האפשר. כל זה מוביל להרס של דפנות הוורידים וגורם לדימום, ולאחר מכן לצניחת טחורים. המחלה נכנסת לשלב של התפתחותה המלאה.

V.R. Braitsev מבחין בארבע דרגות של צניחה:

1) צמתים נושרים רק במהלך פעולת עשיית הצרכים וחוזרים בעצמם;

2) צמתים נושרים במתח חד, אך אינם מתאפסים בעצמם;

3) צמתים נושרים בזמן הליכה ונשארים במצב זה עד שהם מוגדרים למטופל;

4) צמתים נושרים ללא הרף ולאחר צמצום הם נושרים שוב.

הטחורים הצניחים סוגרים את פתח פי הטבעת ומונעים יציאות תקינות, וכתוצאה מכך כאבי ראש, גיהוקים, הקאות, סלידה מאוכל, לעיתים נפיחות, דחף תכוף להשתין או עצירתו, עליית טמפרטורה, דופק מואץ.

דימום הוא אחד הביטויים האופייניים והתכופים של טחורים. בעיקר לתת טחורים פנימיים מדממים. לרוב זה מתרחש במהלך פעולת עשיית הצרכים, כאשר הטבעת האנאלית נרגעת, והלחץ בוורידים הטחורים עולה (זה ממשיך ללא כאבים). כמות הדם שאבדה במהלך דימום טחורים יכולה להשתנות במידה רבה - החל מעקבות בקושי מורגשים בצורה של פסים צבעוניים על צואה או צביעה לקויה של נייר טואלט ועד לפקיעת סילון. דימום כבד חוזר עלול להוביל את החולה לאנמיה ותשישות חמורה.

עם זאת, דימום מהחלחולת יכול להיגרם לא רק מטחורים, אלא גם מפוליפים, סרטן פי הטבעת והמעי הגס, פרוקטיטיס כיבית כרונית, סדקים בפי הטבעת וכו'. דימום מהחלחולת הוא אות מצוקה, ולכן החולה צריך להיות נבדק באופן מקיף. כבר בתנאי המרפאה יש צורך לבחון את המעי בעזרת מראה פי הטבעת.

בנוסף לדימום, תיתכן גם החמרות דלקתיות תקופתיות של טחורים. לעיתים בצקת דלקתית מתבטאת בצורה כזו שהטחורים לובשים צורה של גידולים גדולים, עגולים או סגלגלים הבולטים סביב היקף פי הטבעת. לרוב, החמרה מתרחשת לאחר רגע פרובוקטיבי כלשהו (צריכת אלכוהול, עבודה קשה וכו').

בנוסף לתופעות מקומיות, עם טחורים יש גם תסמינים כלליים - ירידה או אובדן כושר עבודה, נדודי שינה, כאבי ראש, הפרעות במערכת העצבים, אנמיה.

A. N. Ryzhykh נותן את הפשוט ביותר, כמעט נוח סיווג קליני של טחורים:

1) חיצוני:

א) בצורה של קשרים;

ב) עם פקקת של צמתים;

ג) בצורה של פרנזים;

2) פנימי:

א) עם דימום;

ב) עם החמרות תקופתיות (או בשלב של החמרה);

ג) עם אובדן צמתים;

ד) עם צניחה של רירית פי הטבעת;

3) משולב - טחורים חיצוניים ופנימיים.

טיפול טחורים יכולים להיות שמרניים ומבצעיים.

עם טחורים לא פשוטים, הטיפול השמרני מצטמצם לשימוש בתזונה רציונלית ושירותים שיטתיים של פי הטבעת. האוכל צריך להיות מגוון, ירקות וחלבי, עתיר קלוריות, עם מספיק ויטמינים, וגם לחם שחור נדרש למניעת עצירות אצל המטופל. מן הדיאטה יש להוציא משקאות אלכוהוליים, אשר יכול לגרום להחמרה של טחורים. חשוב להשיג צואה רכה יומיומית, לאחר יציאות אמבטיות קירור שימושיות.

טיפול תרופתי מכוון לחסל תסמינים בודדים של טחורים. לשם כך, חולים הם prescribed hemostatic, משכך כאבים, אנטיספטי, אנטי דלקתי ומעפיצים.

מוצעים מספר רב של תרופות טרשתיות, הנפוצים שבהם הם אלכוהול טהור, כינין-אוריאה (תערובת בנזו), 5% פנול בשמן, וריקוציד, סומברדקול וכו'.

אינדיקציות לטיפול כירורגי בטחורים הן דימומים חוזרים, דלקות חוזרות וצניחת טחורים, גירוי וגרד תכופים בפי הטבעת, צניחת צמתים וריריות ללא דלקת.

פעולות לטחורים מבוצעות בשיטות של סובבוטין וסקליפוסובסקי, מיליגן - מורגן - כריתת טחורים בנקודות המתאימות למספרים 3, 7, 11 של חוגת השעון מבחוץ לפנים עם תפירה וחבישת כלי הדם. רגליים ותפירת הפצעים הריריים הפריאנליים. שיטה זו אינה נותנת הישנות.

כריתת טחורים בתקופה החריפה בחולים עם thrombophlebitis של טחורים יעילה יותר, במיוחד בשילוב עם אנזימים ונוגדי קרישה.

על מנת למנוע טחורים יש לשים לב למאבק בעצירות.

פרוקטיטיס

פרוקטיטיס היא דלקת חריפה או כרונית של רירית פי הטבעת.

פרוקטיטיס חריפה מאופיינת בכאב, תחושת צריבה ומלאות בפי הטבעת, דחף תכוף לעשיית צרכים, שחרור ריר נוזלי, נוזל סרוס-דם, לפעמים בתערובת של מוגלה.

פרוקטיטיס כרונית יכולה להתפתח מאקוטית, ובמקרים מסוימים באופן עצמאי. ישנן צורות catarrhal ו-ulcerative של פרוקטיטיס כרונית.

ב יַחַס פרוקטיטיס חריפה, החולה זקוק למנוחה, דיאטת סיגים קלה. באופן מקומי, 50 מ"ל של תמיסה 0,5% של קולרגול או שמן זית מוזרק לתוך פי הטבעת.

בדלקת פרוקטיטיס כרונית, יש לשטוף את פי הטבעת מדי יום בתמיסה חלשה של אשלגן פרמנגנט, חנקתי כסף (1: 5000).

לטיפול בפרוקטיטיס, עצירות כרונית, קוליטיס, השמנת יתר, כמה מחלות של איברי המין הפנימיים הנשיים, הפטיטיס, חוקן תת-מימי משמשים. בהתאם לאינדיקציות לחקנים כאלה, משתמשים בתמיסת נתרן כלוריד איזוטונית, מים מינרליים, מים מבושלים רגילים (38 - 39 מעלות צלזיוס), שאליהם מוסיפים שמנים אתריים או תרופות. חוקנים ניתנים למטופל, שנמצא באמבטיה עם מים מחוממים ל-35 - 37 מעלות צלזיוס. עבור חוקן תת מימי יש צורך ב-25-30 ליטר נוזל, המוזרק לפי הטבעת במנות של 1-2 ליטר. ההליך נמשך לא יותר מ-30 דקות. יש לבודד הרמטית את מערכת הצינורות המספקים נוזלים לשטיפת מעיים תת-מימית וצינורות שדרכם זורמים מים עם צואה מהמים הממלאים את האמבטיה. במשפך מיוחד שאוסף מי שטיפה והפרשות נוצר לחץ שלילי כדי להקל על הפינוי מהמעיים.

סדקים בפי הטבעת

פיסורה אנאלית (fissura ani) היא קרע דמוי חריץ של הקרום הרירי של התעלה האנאלית, הממוקם בדרך כלל על הקיר האחורי שלה.

הופעת המחלה יכולה להיות בלתי מורגשת, הדרגתית או חריפה, פתאומית. המטופל מודאג מתחושת הצריבה, הלחץ, ההתרחבות, נוכחות של גוף זר בפי הטבעת עם כאב המקרין לפרינאום, שלפוחית ​​השתן, העצה, הישבן, הירכיים הפנימיות. הכאב מופיע זמן קצר לאחר יציאות ונמשך שעות רבות.

הפיסורה של התעלה האנאלית ב-90% מהמקרים ממוקמת על הקיר האחורי של הקו הלבן, במקרים בודדים (10%) - על הקיר הקדמי של פי הטבעת (לעיתים קרובות יותר בנשים). אין סדקים בדופן הצד של התעלה האנאלית. ב-3% מהמקרים ישנם שני סדקים בדופן האחורי והקדמי של התעלה האנאלית.

אורך הסדק האנאלי הוא 0,5 - 2 ס"מ, העומק הוא 0,3 - 0,5 ס"מ.

לגרום לסדקים לעצירות, טחורים. במקרה זה נקרעת רירית התעלה האנאלית, וכתוצאה מכך נחשפים העצבים המושפעים מרעלים. עם פעולה ממושכת של רעלים, מתרחשות דלקת עצבים ועווית של הסוגר של פי הטבעת וזה לא מאפשר לסדק להחלים.

עם סדקים, כאבים חדים מתרחשים הן במהלך עשיית הצרכים והן לאחר הצואה. לפעמים משתחררות טיפות דם בודדות. חלק מהמטופלים מפחדים מצואה, מגבילים את צריכת המזון, מה שמוביל עוד יותר לעצירות. פיסורה חריפה (עד 3 חודשים) לאחר מכן הופכת לכרונית. עם פיסורה כרונית, הכאב בפי הטבעת הוא מעט פחות מאשר עם אחד חריף.

לסדק כרוני ב-33% מהמקרים יש פקעת דיסטלי וב-3% - פקעת פרוקסימלית בצורת פוליפ.

טיפול: אמבטיות ישיבה חמות, מיקרוקליסטרים עם קמומיל, נרות טחורים עם הרדמה. נעשה שימוש במתיחה של הסוגר של פי הטבעת לפי Recomier, בשיטת ההזרקה משתמשים בתערובת של שני (5% sovkain - 0,1 מ"ל, פנולפטלין - 0,2 גרם, אלכוהול רפואי בחוזק של 70% - 1 מ"ל, שמן אפרסק - 8,7 גרם). לאחר הרדמה בתמיסת נובוקאין 0,5%, 1,5 ס"מ מהטבעת האנאלית, מוזרקים מתחת לתחתית הסדק 0,5 - 2,0 מ"ל נוזל Schnee, שם מתרחש ניוון סיבים, והכאבים נעלמים תוך חודש. בנוסף, נעשה שימוש בחסימת אלכוהול-נובוקאין. תמיסת 0,5% של נובוקאין (50 מ"ל) מוכנסת מתחת לסדק ואלכוהול רפואי בחוזק של 90% (1 מ"ל) מוזרק לכל האורך. ההליך חוזר על עצמו כל 7-10 ימים. מיקרוקליסטרים בשימוש נרחב עם תמיסה של 0,5% של נובוקאין (50 מ"ל).

טיפול כירורגי מתאים במקרים בהם אין השפעה תוך שלושה חודשים מהטיפול השמרני, כאשר פיסורה כרונית לובשת צורה של כיב, כאשר יש פקעות גבול וגרד.

ניתוח הסדק מתבצע לפי גבריאל לא בצורת משולש, אלא בצורת "מחבט" בגודל 3×3 ס"מ. לא מבצעים כריתת סוגר, במקרים מסוימים נכרת פיסורה כרונית עם חתך. של החלק החיצוני של הסוגר כך שלא תישאר רקמת צלקת.

הפצע מחלים תוך 3-4 שבועות. החולה משתחרר ביום ה-8-9.

פרפרוקטיטיס חריפה

Paraproctitis חריפה נקראת כל הנגעים המוגלתיים החריפים של דופן פי הטבעת והרקמה הסובבת. אותו מושג כולל כיבים פררקטליים, מורסות פי הטבעת והפריאנליות הממוקמות מתחת לעור ולריריות של פי הטבעת.

הסיבה התרחשות של paraproctitis חריפה הן פציעות (שפשופים שטחיים חוזרים, סדקים או קרעים) המתרחשים כאשר צואה מוצקה עוברת דרך תעלה אנאלית סגורה טוניקית. מתיחת יתר של החלק הנקבי של פי הטבעת עם עצירות, התרופפות של הרירית, כמו גם שלשולים ממושכים עלולים לגרום לה להיקרע ולהתפלצות.

המופע של paraproctitis הוא הקל על ידי מחלות כגון טחורים, סדקים אנאליים, היצרות פי הטבעת, proctitis של אטיולוגיות שונות (catarrhal, ulcerative, דיזנטריה, טיפוס, זיבה, שחפת).

הסוכנים הסיבתיים של paraproctitis הם Proteus, Streptococcus aureus, Staphylococcus aureus, Bacillus אנאירובי, Bacillus Anaerobic Gram-positive. הזיהום יכול להיות שונה מאוד (הן פיוגני והן אנאירובי).

הסיווג של paraproctitis חריף מבוסס על המיקום האנטומי של הצטברות מוגלתית. לְהַבחִין:

1) paraproctitis תת עורית, או מורסה פריאנלית;

2) ischiorectal (ischiorectal);

3) אגן-פי הטבעת (pelviorectal);

4) retrorectal (retrorectal);

5) מורסה תת-רירית של פי הטבעת.

מורסות תת עוריות שכיחות יותר מצורות אחרות של פרפרוקטיטיס חריפה. מוגלה מצטברת ברקמה התת עורית משני צידי פי הטבעת (מורסה פריאנלית). אם המורסה ממוקמת ממש בקצה פי הטבעת, אז היא נקראת שולית או שולית, אם לפני פי הטבעת היא פרינאלית, ומאחוריה היא פוסטאנלית.

paraproctitis תת עורי מתבטא בצורה חריפה, טמפרטורת הגוף עולה ל 38 - 39 מעלות צלזיוס, לפעמים נצפה צמרמורת, המטופל מתלונן על כאב בפי הטבעת, המחמיר על ידי עשיית צרכים.

נפיחות והיפרמיה של העור נקבעות באופן מקומי, לעתים קרובות בקצה פי הטבעת. מחקר אצבע של פי הטבעת כואב מאוד. בעת קביעת אבחנה יש צורך בניתוח חירום - פתיחה וניקוז של המורסה.

הצורה האיסכיורקטלית של paraproctitis נמצאת במקום השני מבחינת תדירות ההתרחשות. מבחינה קלינית המחלה מתבטאת בתחושת כבדות וכאב עמום במעמקי הישבן או הפרינאום, טמפרטורת הגוף עולה ל 38 - 40 מעלות צלזיוס (לעתים קרובות עם צמרמורת), החולים מציינים חולשה גוברת, אובדן תיאבון, נדודי שינה. בזמן עשיית הצרכים מתגברים כאבים במעמקי הפרינאום, לעיתים יש עצירת שתן. מקומית, נפיחות קלה של הישבן המתאים. בלחיצה מורגשים כאבים עמוקים. לאחר 3 - 6 ימים מרגע הכאב הראשון בצד פי הטבעת, כלומר בישבן הימני או השמאלי, ישנה נפיחות נרחבת של הרקמות, כואבת בלחיצה. העור, ככלל, הוא בצבע רגיל, אבל בחלק מהחולים הוא מעט היפרמי. מישוש מגלה עדות עמוקה, חדירת רקמות רופפות. תנודות לא מזוהות, זה יכול להיות רק לאחר פריצת הדרך של המורסה מתחת לעור, אז מתרחשת גם היפרמיה בעור.

בדיקה דיגיטלית של פי הטבעת בצד הנגע מגלה דחיסה כואבת של דופן פי הטבעת, לעיתים עם מורסות הממלאות את כל הפוסה האיסכיורקטלית, נצפית בליטה של ​​דופן זה בלומן המעי.

כיבים איסכיורקטליים, הנשארים למסלול משלהם, פורצים לרוב דרך העור של אזור העכוז, לעתים רחוקות יותר הם נפתחים לתוך לומן או דרך השריר שמעלה את פי הטבעת, חודרים לתוך חלל האגן-פי הטבעת.

עם כיבים איסכיורקטליים לעתים קרובות יותר מאשר עם כיבים תת עוריים, נוצרת צורה בצורת פרסה או דו צדדית של paraproctitis.

כיבים ב-paraproctitis של האגן-פי הטבעת ממוקמים בחלל הפשיאלי בעל אותו השם, הממוקם בין שריר ה-levator ani לבין הצפק של רצפת האגן. זוהי הצורה החמורה והקשה ביותר לזיהוי של פרפרוקטיטיס, שהיא נדירה יחסית (7,5%).

כיבים יכולים להתרחש בצורה לימפוגנית על בסיס נזק קל (מיקרוטראומה) של הקרום הרירי של החלק הסופי של פי הטבעת. במקרים נדירים, הם מתפתחים משנית לדלקת ערמונית מוגלתית ולדלקת שלפוחית ​​​​הווסיקוליטיס אצל גברים או זיהום של הנספחים והרצועות הרחבות של הרחם אצל נשים.

סימנים קליניים של המחלה: כאב ותחושת כבדות באגן, לחץ תמידי על התחתית; כאבים לפעמים מקרינים לאזור שלפוחית ​​השתן, ואצל נשים - לאזור הרחם; מתן שתן מוגבר, לפעמים כאב בסוף זה; במהלך עשיית הצרכים, הכאב אינו חד, לפעמים נעדר.

כאשר בודקים את הפרינאום, פי הטבעת והישבן, אין סימנים למחלה. במישוש שטחי של הישבן אין כאב, אולם לחץ חזק באצבע או דחיפות על הישבן של הצד הפגוע גורם לתחושת כאב במעמקי האגן.

בדיקה דיגיטלית של פי הטבעת מגלה עיקול כואב חד של אחד הדפנות הצדדיות של פי הטבעת, הממוקם מעל שריר ה-levator ani, כלומר 5 עד 9 ס"מ מעל פי הטבעת. לפעמים, עם לוקליזציה של המורסה בצד ימין, ישנם סימנים של דלקת תוספתן חריפה. היו מקרים בהם המורסה פרצה לשלפוחית ​​השתן, לנרתיק ואף לחלל הבטן.

סימן אבחוני חשוב של מורסה פי הטבעת האחורית הוא כאב חד עם לחץ אצבע על העור של הפרינאום האחורי בין קצה עצם הזנב לפי הטבעת.

מבחינה קלינית, לחולים יש עלייה בטמפרטורה (37 - 38 מעלות צלזיוס), החמרה במצב הכללי. התלונות מסתכמות בתחושה של כאב עמום ולעיתים פועם בפי הטבעת התחתונה, כובד בו. הכאב תמיד מחמיר על ידי עשיית צרכים. בחוץ, אין סימנים למחלה. האבחנה נעשית על בסיס בדיקה דיגיטלית של פי הטבעת, בלומן שלה נקבע גידול כואב אלסטי עגול על אחד הדפנות.

עם paraproctitis חריפה ראשונית של לוקליזציה שטחית, יש צורך לבצע פעולה רדיקלית - לכרות את הקיר החיצוני של המורסה יחד עם הקריפטים המושפעים על פי גבריאל.

עם פרפרוקטיטיס חריפה עמוקה (איסכיורקטלית, אגן רקטלית, רטרורקטלית), על מנת לסלק את הפתח הפנימי, מומלץ לפתוח מורסות בכריתת צוואר והעברת קשירת משי דרך הפתח הפנימי.

אם במהלך הניתוח עבור paraproctitis חריפה של לוקליזציה עמוקה, עם החדרת מתילן כחול לחלל המורסה, החור הפנימי אינו מזוהה, ואין מעבר מוגלתי גלוי לקו הקריפטה, אז אפשר להגביל את עצמו לקשת רחבה פתיחת המורסה וניקוז החלל.

ניתוחים עבור paraproctitis חריפה צריכות להתבצע בהרדמה תוך ורידי או מסכה.

פיסטולות של פי הטבעת

מתחת לפיסטולות של פי הטבעת, יש צורך להבין את המעברים הפיסטוליים הממוקמים ליד פי הטבעת. פיסטולות פי הטבעת נחשבות גם למהלך פתולוגי או לתקשורת לא תקינה בין פי הטבעת לרקמות סמוכות, איברי האגן או העור של אזור הנקבים-ישבן.

פיסטולות של פי הטבעת מאופיינות בהישנות תכופה. חלק ניכר מההתקפים לאחר ניתוחים לפיסטולות רקטליות תלוי בנוכחות של פתח פנימי שלא זוהה.

היווצרות של מעברים פיסטולים מתפתחת בשלבים הבאים:

1) שער הזיהום על הקרום הרירי של התעלה האנאלית;

2) קורס מוגלתי ראשוני;

3) אבצס פאררקטלי;

4) פיסטולה רקטלית.

פיסטולות של פי הטבעת הן תוצאה של paraproctitis חריפה, שבה תמיד יש פתיחה פנימית פחות או יותר בולטת של המורסה באחת מהקריפטות המורגניות.

לפי המיקום האנטומי, הפיסטולות מחולקות לתת-עורית-תת-רירית, איסכיורקטלית, אגן-אגנית, רטרורקטלית ורקטובגינלית.

ביחס לסוגר - תוך-ספינקטרי, טרנספינקטרי ואקספינקטרי.

לפי מיקום הפתחים המחוסרים - שלמים (חיצוניים ופנימיים), לא שלמים (חיצוניים ופנימיים) עם פתיחה פנימית שחוזרת על עצמה זמנית.

לפי התמונה הקלינית - פשוטה, מורכבת (מסועפת, בעלת הרחבות, פסים, הסתננות), בצורת פרסה וחוזרת על עצמה.

אבחון פיסטולות של פי הטבעת מתחילות בבדיקה חיצונית, הקובעת את מיקום הפתח החיצוני של הפיסטולה, מספר הפתחים החיצוניים, אופי ההפרשה. ככל שהפתח החיצוני של הפיסטולה קרוב יותר לפי הטבעת, כך הפיסטולה קלה יותר.

במישוש, ניתן לקבוע חוט דמוי חוט, המתאים למהלך הפיסטולה. בדיקה דיגיטלית של פי הטבעת מוצאת את הפתח הפנימי של הפיסטולה, שיכול להיות ממוקם באחת מהקריפטות - קדמית, אחורית או לרוחב.

מחקר של מערכת הפיסטולה עם בדיקה בטן הוא חובה, זה עוזר לקבוע את מיקום הפיסטולה ביחס לסוגר. אם עובי הרקמות מעל הבדיקה אינו עולה על 1 ס"מ, אז נוכל להניח כיוון תוך או טרנספינקטרי של מעבר הקליקו.

במקרים בהם מערכת הפיסטולה מפותלת והגשושית אינה עוברת לתוך לומן פי הטבעת, מוזרקת תמיסה של 1% של מתילן כחול לתוך מערכת הפיסטולה כדי לקבוע את מיקום הפתח הפנימי של הפיסטולה.

פיסטוגרפיה משמשת עבור פיסטולות מורכבות כדי להבהיר את הכיוונים של מהלכים נוספים, נוכחות של פסים, כיסים.

עבור טיפול פיסטולות של פי הטבעת, הוצעו התערבויות כירורגיות רבות.

עם פיסטולות תת-עוריות-תת-ריריות, תוך-ספינקטריות, נעשה שימוש בניתוח של גבריאל - דיסקציה של הפיסטולה לאורך הבדיקה והסרה בצורת משולש קטן של העור והקרום הרירי המכסה אותו.

עם פיסטולות טרנספינקטריות, פעולת גבריאל ישימה גם עם תפירת תחתית הפצע וסיבי הסוגר המוצלבים.

עם פיסטולות חוץ-ספינקטריות עם שינויים קטטריים קלים סביב הפתח הפנימי, אפשרי ניתוח פלסטי לפי Aminev, Blinnichev או כריתה של מערכת הפיסטול עם תפירת הסוגר. עם פיסטולות אקסטרספינקטריות חוזרות עם שינויים cicatricial גדולים, חדירות, פסים, שיטת הקשירה משמשת.

לאחר כריתת המעבר הפיסטולי, קשירת משי שעברה דרך הפתח הפנימי נקשרת באופן זמני על סיבי הסוגר וחלק מהפצע נתפר. הידוק הקשירה מתחיל מהיום ה-9 - ה-15 לאחר הניתוח, כאשר הפצע הנקבי מתמלא בגרגירים.

פוליפים של פי הטבעת

פוליפים רקטליים הם גידולים שפירים של הקרום הרירי, היושבים על גבעול או על בסיס רחב יותר. ברוב המקרים, פוליפים נמצאים במרפאה בקבלה של פרוקטולוג או בבית חולים.

בבדיקה דיגיטלית של פי הטבעת ניתן לזהות פוליפ בגובה של 7 - 8 ס"מ. פוליפים גדולים (2 - 3 ס"מ) עלולים לגרום לכאבים בפי הטבעת, אי נוחות, דם וליחה. פוליפים קטנים (0,3 - 0,5 ס"מ), ככלל, אינם מתבטאים בשום צורה ומתגלים במקרה במהלך סיגמואידוסקופיה.

על פי המבנה ההיסטולוגי, נבדלים פוליפים מהסוגים הבאים.

פשוט (היפרפלסטי) - ניאופלזמות קטנות השומרות על המבנה המורפולוגי של הקרום הרירי עם המספר הרגיל של בלוטות, אך מספרן גדל באזור הבליטה.

אדנומטי, או בלוטתי. הם היפרפלזיה של הקרום הרירי על גבעול או בסיס רחב, הבנויים מבלוטות מרופדות באפיתל גלילי:

א) פוליפים עם שגשוג - בקבוצת פוליפים זו ניתן להבחין בשגשוג של האפיתל, תאי האפיתל המתרבה צמודים זה לזה. הגרעינים במקרה זה יכולים להיות ממוקמים ברמות שונות, מה שיוצר תמונה של ריבוי הגרעינים של האפיתל;

ב) פוליפים עם ממאירות - בקבוצת פוליפים זו ישנם סימנים בולטים של אטיפיה תאית, היוצר תמונה של סרטן בפוליפ אדנומטי. בניגוד לסרטן אמיתי, קבוצה זו של פוליפים כמעט אף פעם לא שולחת גרורות.

גידולים זרים - ניאופלזמה אקזופיטית, עקביות רכה, מכוסה במספר רב של villi. רוב המחברים מחשיבים גידולים מרושעים לגידולים שפירים, אך עם תדירות גבוהה (עד 90%) של ממאירות.

גידולים סיביים - ניאופלזמות של רקמת חיבור עם מספר רב של כלי דם בסטרומה.

הרוב המכריע של המחברים מקפידים על טקטיקות כירורגיות לטיפול בפוליפים בפי הטבעת. ברמת ההתפתחות הנוכחית של האונקולוגיה, הדרך היציבה היחידה לרפא פוליפים בפי הטבעת היא הסרה כירורגית שלהם.

סוגי התערבויות כירורגיות:

1) כריתה טרנסאנלית של פוליפים;

2) אלקטרוקואגולציה באמצעות רקטוסקופ;

3) קולטומיה;

4) כריתת מעי.

סרטן החלחולת

מבין כל הניאופלזמות של פי הטבעת, סרטן הוא הנפוץ ביותר. אנשים מכל מין וגיל סובלים מסרטן פי הטבעת, אך לרוב מגיל 40 עד 60 שנים.

בהתאם לוקליזציה שלו, סרטן אנאלי, סרטן של אמפולת פי הטבעת והחלק הפרוקסימלי שלה מובחנים.

קורס קליני סרטן פי הטבעת הוא מגוון, זה תלוי במיקום הגידול, שלב התפתחותו, מידת הממאירות, נוכחות או היעדר כיב.

סיווגים קליניים ומקומיים בינלאומיים דומים לסיווגים של סרטן המעי הגס.

בתקופה הראשונית של המחלה, ללא קשר לוקליזציה של סרטן בפי הטבעת, סימפטומים עשויים להיעדר.

הסימנים הראשונים והאופייניים ביותר לסרטן פי הטבעת כוללים אי נוחות בפי הטבעת ובעצם העצה, טנסמוס, עצירות, לסירוגין עם שלשול, כאב עמום במהלך יציאות, שחרור דם וליר (לעיתים דם ומוגלה).

אם יש כיב של סרטן פי הטבעת, אז הדם משתחרר. עם הסתננות עמוקה של הסוגר, עם נביטה של ​​עצבים תחושתיים, לפעמים מתרחש כאב חמור. כסימן להתפתחות היצרות, צורת הצואה דמוית הסרט מושכת תשומת לב. עם צורה כיבית של סרטן, מתרחשת אנמיזציה בולטת של חולים, צבע איקטרי חיוור של העור. ישנם כאבים עזים קבועים באזור האגן ובעצם העצה, ולעיתים תופעות דיסוריות כאשר הגידול גדל לתוך רקמת האגן או איברים שכנים - בלוטת הערמונית, השופכה וכו'.

במקרים מסוימים, סרטן פי הטבעת במיקום גבוה יכול לתת תמונה של חסימת מעיים חריפה.

אבחון סרטן פי הטבעת ממוקם על בסיס בדיקה דיגיטלית, סיגמואידוסקופיה ובדיקת רנטגן.

בבדיקה דיגיטלית, במקרים בהם קיים סרטן פי הטבעת, היווצרות עקביות צפופה, במיוחד בבסיס ובקצוות, נמצא כיב עם קצוות מעובים ודחוסים דמויי רולר. עם סרטן היצרות הממוקם מאוד, יש התרחבות חדה של האמפולה הריקה. במקרים מסוימים נקבעים הסתננות לדופן פי הטבעת ללא גבולות ברורים, עקבות דם או הפרשות דם-מוגלתיות על האצבע.

במהלך סיגמואידוסקופיה, אתה יכול לקחת חלק מהגידול מאזור הרקמה שעברה שינוי עם קונצ'וטום לביופסיה.

בדיקת רנטגן של פי הטבעת עם חשד לסרטן מתבצעת באמצעות כמות קטנה של מסת ניגוד. במקרה זה, מתגלים הסימנים הבאים: קשיחות דופן פי הטבעת והיצרות לומן, היעדר קפלי רירית, פגמי מילוי עם קווי מתאר לא אחידים ולא ברורים, התרחבות המעי מעל אתר ההיצרות, היעדר תנועות פריסטלטיות בגוף. איזור מושפע.

אבחנה מבדלת סרטן פי הטבעת צריך להתבצע עם המחלות הבאות: טחורים, כיב שחפת של העור הפריאנלי ותעלה פי הטבעת, עגבת ופוליפים פי הטבעת, גידולים שפירים, פרפרוקטיטיס חודרנית מתוחמת, פיסטולות פי הטבעת כרוניות, סדקים אנאליים כרוניים עם קצוות קשים ובסיס צפוף, כרוני. פרוקטיטיס כיבית, פיסטולות רקטובגינליות כרוניות.

כרגע עבור טיפול סרטן פי הטבעת, נעשה שימוש בסוגים שונים של התערבויות כירורגיות, הן רדיקליות והן פליאטיביות בלבד. בחירת שיטת ההתערבות הכירורגית תלויה בשלב ההתפתחות (התפשטות) תהליך הגידול וברמת מיקומו.

A.N. Ryzhykh מחלק התערבויות כירורגיות על פי הטבעת לסרטן לשלוש קבוצות:

1) פעולות פליאטיביות, שמטרתן להוציא את המוני הצואה על ידי מריחת פיסטולה צואה (פי הטבעת), בעוד הגידול נשאר שלם;

2) פעולות שמרניות - הסרת מוקד הגידול העיקרי (פעולות אלו אינן קיצוניות מספיק);

3) ניתוחים שבהם מוסרים באופן מלא ורחב גם את המוקד דמוי הגידול הראשי וגם בלוטות הלימפה המעורבות בתהליך.

חולים בתקופה שלפני הניתוח ואחרי הניתוח עוברים את אותם אמצעים טיפוליים כמו בסרטן המעי הגס.

מעברי אפיתל-קוקסיגל

זוהי מחלה מולדת המאופיינת בנוכחות ברקמה התת עורית של מעבר מרופד באפיתל.

יש בעיקר קטעים לא מסובכים ומסובכים של עצם הזנב.

ב מעברים לא מסובכים של אפיתל- coccygeal חולים מתלוננים על כאב מתמיד עמום באזור העצבים, במיוחד בהליכה ופעילות גופנית, גירוד וריצה של העור באזור האינטרגלוטאלי. מבחינה ויזואלית, אך ורק בקפל הבין-גלוטאלי ברמה של חוליות העצה החמישיות, יש חור אחד או יותר, שמהם בולטת חבורה של שיער ארוך, דק, אטרופי. אם יש הרבה חורים, אז כולם מתקשרים זה עם זה. הרחק מהחור באזור העצבים, לפעמים אתה יכול להרגיש היווצרות דמוי גידול רך ללא דלקת. מהחור משתחררת כמות זעומה של נוזל סרוס או מוגלתי.

ב מעברים מסובכים של אפיתל- coccygeal יש מורסה של אזור sacrococcygeal על בסיס המעבר אפיתל-coccygeal, המתרחשת לאחר פציעה. יש חולשה, חולשה כללית, חום. באופן מקומי ישנה נפיחות וחדירה כואבת באזור האינטרגלוטאלי, העור שמעליו מקבל גוון כחלחל-סגול או אדום. בשלבים המאוחרים יותר מופיע רעד. בקצה המורסה, אך ורק לאורך הקפל הבין-גלוטיאלי, יש תמיד את הפתח הראשוני של המעבר האפיתל-קוסיגיאלי.

יתכן גם מעבר אפיתל- coccygeal עם פיסטולות מוגלתיות משניות ופסים.

לאחר פתיחה עצמאית או כירורגית של המורסה, מתרחש שיפור זמני, ולאחריו החמרה עם היווצרות אבצס חדש, ואז מופיעים פתחים פיסטולים נוספים עם פסים. עם מהלך ארוך טווח של המחלה, נצפים מעברים פיסטולים מרובים על רקע צלקות והתכווצויות של העור של אזור sacrococcygeal עם פתח ראשוני חובה בקפל intergluteal בגובה המפרק sacrococcygeal. זהו הסימפטום הדיפרנציאלי העיקרי המבדיל את המחלה הזו מפרפרוקטיטיס כרונית ומחלות ספורטיביות אחרות של האזורים העצבים והפרינאליים.

הבדיל את מהלך האפיתל- coccygeal עם פיסטולה רקטלית זה קשה רק אם הפתח העיקרי של מעבר האפיתל- coccygeal ממוקם בצורה לא טיפוסית. כדי להבהיר את האבחנה, מוזרק מתילן כחול לתוך הפתח הראשוני של המעבר, אשר נשפך תמיד החוצה דרך המעברים הפיסטוליים המשניים.

טיפול מעברי אפיתל- coccygeal - משימה קשה למדי. ישנן מספר רב של שיטות טיפול שונות. שיטות טיפול שמרניות ננטשות על ידי כולם. כעת הם משתמשים בשיטות רדיקליות לטיפול כירורגי במעברים אפיתל-קוקסיגיאליים. כל המנתחים מבלים את הרגע הראשון של הניתוח באותו אופן. היא מורכבת מכריתה של דרכי האפיתל-קוקסיגיאליות יחד עם הפסים והפיסטולות שלו בתוך רקמה בריאה בשליטה של ​​מתילן כחול. החלק השני של הפעולה מתבצע בצורה שונה.

ניתוח רדיקלי עם תפר עיוור משמש למעברים אפיתליאליים- coccygeal לא מסובכים ומעברים אפיתל- coccygeal עם פיסטולות משניות וזרימות בשלב של הפוגה יציבה. לפעמים פעולה זו מתבצעת גם במהלך החמרה של התהליך, אך במקביל, המוקד הפתולוגי מוסר עם דימום זהיר, ללא מקומות מתים.

הצינור נכרת בחתך גובל יחד עם פיסטולות משניות, עומק הכריתה של דש הרקמה אמור להגיע לפריוסטאום רק באזור מפרק העצה, שכן הצינור מקובע על ידי רצועה צפופה למקום זה. הפצע צריך להיות נוויקולרי, הוא נתפר עם תפרי מזרן אנכיים. על הפצע מורחים חבישה עם אלכוהול. בקרת פצעים יומית. במקרה של דלקת, התפרים מוסרים חלקית. עם מהלך חלק של הפצע, התפרים מוסרים ביום ה-10-12.

שיטת טיפול פתוחה (עם ניתוח רדיקלי וטמפונדת פצעים) משמשת לסיבוכים מוגלתיים של דרכי האפיתל-קוקסיגל. תחת שליטה של ​​מתילן כחול, כל הרקמות הפתולוגיות נכרתות, גרנולציה מגורדת החוצה עם כפית עצם. הפצע עובר טמפון במשחה של וישנבסקי.

שיטת טיפול חצי פתוחה (בניתוח רדיקלי, תפירה חלקית של הפצע והשארת ניקוז במרכז הפצע) משמשת לסיבוכים מוגלתיים של דרכי האפיתל-קוקסיגלים, במיוחד אם הפצע גדול מאוד לאחר כריתה רדיקלית של הרקמות הפתולוגיות.

ולבסוף, שיטת טיפול חצי סגורה, שפותחה במרפאה של מכון המחקר לפרוקטולוגיה. לאחר הרדמה מקומית עם תמיסה של 0,25% של נובוקאין וסימון מעברים, פיסטולות ופסים עם מתילן כחול בשליטה של ​​הבדיקה, המעבר, פיסטולות משניות והצלקות מסביב נכרתים כלכלית. אם חוסר התחושה והפיסטולה מתרחקים מהקפל הבין-גלוטלי, אזי נעשה חתך נוסף לאורך הפיסטולה. מתברר פצע בעל צורה לא סדירה. יתר על כן, קצוות הפצע נתפרים לתחתיתו עם תפרי catgut נפרדים באופן הבא: קשירת catgut מועברת דרך קצה פצע העור בכל צד, נסוגה מקצה של 0,6 - 0,8 ס"מ, ואז המחט מוזרקת. לתוך הרקמה לאורך קו האמצע של תחתית הפצע. חוט החתול אינו קשור, אלא נלקח על מהדק. תפרים כאלה מוחלים בכל הפצע משני הצדדים. תפרי Catgut קשורים תחילה בצד אחד, ולאחר מכן בצד הנגדי.

שיטת הטיפול הסגורה למחצה מעניקה התאמה צמודה של דשי העור לתחתית הפצע, מבטלת את האפשרות להצטברות של אקסודאט מתחת לדש, מייצרת ניקוז טוב של הפצע ואינה יוצרת מתח על דשי העור. הפצע נרפא עם צלקת חזקה.

עבור כל מהלך עצם הזנב, עליך לבחור את הפעולה שלך.

חסימת מעיים

חסימת מעיים (ileus) מאופיינת בהפסקת תנועת תוכן המעי לכיוון מהקיבה לפי הטבעת והיא אחת התסמונות האימתניות ביותר שנתקלים בהן בניתוחי בטן.

חסימת מעיים היא קומפלקס של סימפטומים (תסמונת) המאופיינת בכאב, הקאות, אצירת צואה, גזים, נפיחות ושילוב של מחלות רבות של איברי הבטן עם אטיולוגיה ומהלך שונים. אבחון נכון ובזמן של חסימת מעיים ממלא תפקיד מכריע בתוצאות הטיפול במחלה חמורה זו.

1. לפי מנגנון ההתרחשות:

1) חסימה דינמית (פונקציונלית):

א) ספסטי;

ב) משתק;

2) חסימה מכנית:

א) חסימתית (חסימה על ידי גידול, חסימה על ידי גוף זר, צואה או אבן מרה, סבך אסקריס, קופרוטזיס);

ב) חנק (פיתול, קשר, הפרה פנימית);

ג) צורות מעורבות של חסימת חסימה וחנק (הידבקויות, אינטוסוסספציה);

3) חסימת כלי דם (אוטם מעיים):

א) פקקת של הוורידים המזנטריים;

ב) פקקת ותסחיף של העורקים המזנטריים.

2. לפי הקורס הקליני:

1) חריף;

2) subacute;

3) כרוני.

לפי תואר:

1) להשלים;

2) חלקי.

לפי שלבים: הראשון - נוירורפלקס; השני הוא שלב הפיצויים והשינויים האורגניים; השלישי הוא טרמינלי.

חסימת מעיים דינמית. חסימת מעיים דינמית מתרחשת כתוצאה מהפרה של טונוס השרירים של המעי על בסיס נגעים פונקציונליים או אורגניים של מנגנוני העצבים שלו.

חסימת מעיים ספסטית (אילוס ספסטי). היא מופיעה עם עווית מעיים ויכולה להיגרם מגורמים שונים: פלישות הלמינתיות, אבני צואה וגופים זרים אחרים המגרים את המעיים מהצד של לומן; חבורות של הבטן, שטפי דם בחלל הבטן, המטומות ותהליכים של רקמה retroperitoneal (מגרים מכניים של המעיים); קוליק כליות וכבד, דלקת ריאות בסיסית, hemo- ו-pneumothorax, אשר מגרים באופן רפלקסיבי את המעיים; נגעים פונקציונליים ואורגניים של מערכת העצבים; עווית של כלי מעיים, דיזנטריה.

רבים מהגורמים באיליאוס ספסטי עלולים לגרום לאילאוס שיתוק. אז, במקרה של הרעלה עם מורפיום, ניקוטין, עופרת, עווית מעיים תחילה מתרחשת, ולאחר מכן paresis או שיתוק שלה.

ileus שיתוק (איליוס שיתוק). מתרחש עם paresis או שיתוק של המעי. הגורמים השכיחים ביותר לחסימה מסוג זה הם דלקת הצפק, טראומה כירורגית (במהלך התערבויות כירורגיות באיברי הבטן), דם, שתן או מרה שנשפכו לחלל הבטן.

חסימת מעיים מכנית. עם חסימה מכנית, ישנה הפרה של הפטנציה של המעי כתוצאה מכל חסימה מכנית. הסימפטומטולוגיה של חסימת מעיים מכנית מורכבת מכאבים ותסמונות דיספפטיות, הפרעות המודינמיות והפרעות של מלח מים, חלבון, חילוף חומרים של פחמימות, גורמים מסבכים הקשורים להתפתחות דלקת הצפק.

אבחון זה מתגלה עם נטילת היסטוריה יסודית, בדיקה קלינית אובייקטיבית, בדיקת רנטגן של חללי הבטן והחזה, בדיקות מעבדה של דם ושתן.

בהתאם למידת ההפרה של אספקת הדם למעי, חסימה מכנית מחולקת לחסימה וחנקה.

תמונה קלינית חסימת מעיים מכנית היא מגוונת ביותר ותלויה במשך המחלה, רמת וסוג החסימה, המאפיינים האישיים של החולה (גיל, מין, מצב כללי בזמן המחלה).

ככל שרמת החסימה גבוהה יותר, כך המחלה חמורה יותר.

אבחון וטיפול. חשיבות רבה באבחון חסימת מעיים היא האנמנזה, שכן חסימה אינה מחלה מקרית של אדם בריא, אלא ברוב המקרים מדובר בסיבוך או במכלול סימפטומים משני של מחלה אחרת. בעת איסוף אנמנזה יש צורך לקבוע האם למטופל היו פציעות בבטן, ניתוחים באיברי הבטן, האם המטופל סובל מכיב פפטי, דלקת כיס המרה, דלקת התוספתן ונשים ממחלות דלקתיות של איברי המין. כל הנתונים הללו יכולים להוביל לרעיון שלמטופל יש חסימת מעיים דביקה. לאחר מכן, אתה צריך לשים לב לפעילות המעיים (נוכחות של עצירות, ואחריה שלשול).

חשוב לברר מתי ומה אכל החולה לפני הופעת המחלה, האם היו הפרות גסות באופן ואיכות התזונה או עלייה פתאומית בלחץ התוך בטני בעת הרמת משקולות ולחצים גופניים אחרים.

הופעת המחלה היא חריפה או הדרגתית. ההתפרצות החריפה מצביעה על חסימה חמורה או חסימת חנק או צורה חריפה של אינטוסוסספציה. החולים מציינים את הזמן המדויק של הופעת המחלה. עם החמרה של חסימת מעיים כרונית, המחלה מתחילה לעתים קרובות לא בצורה כל כך אלימה.

אחד התסמינים הקבועים של חסימת מעיים הוא כאב התכווצות. לאחר שהתפוגג, היא מופיעה שוב. המחזוריות וההתכווצות של הכאב נגרמים על ידי פריסטלטיקה מוגברת של לולאות המעיים הממוקמות מעל המכשול, הקשורה למתח של המזנטריה.

עם התפתחות הדרגתית של צורות חסימתיות של חסימת מעיים, תסמונת הכאב מתבטאת מעט. בתחילת המחלה, הכאב מתמקם בבטן העליונה או התחתונה, באזור הכסל השמאלי או הימני, בהמשך לוכד את כל הבטן ולרוב מקרין כלפי מעלה.

הסימן השני, כמעט קבוע, לחסימת מעיים הוא בחילות, מלווה בהקאות. בתחילה, יש לו אופי רפלקס עקב גירוי של הצפק ודופן המעי. הקאות צואה מעידות על הפרעה עמוקה של פריסטלטיקה ומתאימות לשלב המאוחר של המחלה. בניגוד להרעלת מזון ואלכוהול בחסימת מעיים, הקאות אינן גורמות לתחושת הקלה, ולמטופל יש תחושה שזה יקרה שוב.

הסימפטום הקלאסי העיקרי של חסימת מעיים הוא שמירה של צואה וגזים. בתחילת המחלה, קיפאון מעי עשוי להיות תלוי בתופעות רפלקס ממקום חסימת המעי, וכתוצאה מכך לשיתוק מעי, במיוחד של המעי הגס.

כאשר בודקים את הבטן, יש לשים לב לתצורתה, לגזים כלליים או מקומיים ולאסימטריה של דופן הבטן הקדמית.

בתקופה הראשונית של חסימת מעיים, לולאת המעי הקרובה ביותר למקום החסימה נמתחת תחילה. זה אפילו יכול לבלוט מעט (גזים מוגבלים) - סימפטום של ואל. כלי הקשה במקום זה של הבטן נשמע טימפניטיס גבוה. במקרים מסוימים, עם התכווצויות מרובות של לולאות מעיים, למשל, על ידי הידבקויות, לולאות מתוחות בולטות בחדות, מה שנותן אסימטריה של הבטן.

סימן חשוב לחסימת מעיים הוא פריסטלטיקה של המעי, המורגשת לעין, המתרחשת באופן עצמאי או לאחר גירוי קל של דופן הבטן, כגון מישוש. לרוב, תחילת הפריסטלטיקה עולה בקנה אחד עם עלייה בכאב, והסוף - עם הירידה שלהם. פריסטלטיקה גלויה משמשת גם כתסמין אמין של חסימת מעיים. פריסטלטיקה בולטת במיוחד בחסימה חסימתית כרונית הנגרמת על ידי גידולי מעיים, עם היפרטרופיה של דופן המעי מעל המכשול.

בחסימת מעיים חריפה, במיוחד עם חנק, כאבי בטן נראים במהלך המישוש. לעיתים ניתן למשש את מוקד החסימה - גידול, התפרצות במקום ההסתרה, גוף זר שגרם לחסימה.

רעש התזה, שתואר לראשונה על ידי I.P. Sklyarov בשנת 1922, הוא בעל ערך אבחנתי רב במחלה זו.

נשמעים רעשי מעיים בגבהים שונים, שהם מאוד מגוונים באופיים (קוליים, פצפוצים, לפעמים מזכירים התפוצצות בועות). נוכחותם של קולות המעיים מעידה על פריסטלטיקה נשמרת. עבור חסימת מעיים, צירוף המקרים של רעשי מעיים עם פריסטלטיקה והתקפי כאב אופייניים.

עם התפתחות דלקת הצפק בחלל הבטן משתררת דממה, רק מדי פעם ניתן לשמוע רעש של נפילה (סימפטום של ספסוקוקוצקי) או רעשים פריסטלטיים נדירים בגוונים גבוהים.

בדיקה דיגיטלית של פי הטבעת יכולה לגלות נפיחות דמוית בלון של אמפולה ריקה של פי הטבעת, "פי הטבעת פעור" (תסמין של בית החולים אובוכוב).

ברוב המקרים, הטמפרטורה בתחילת המחלה תקינה, ועם התפתחות תסמינים פריטוניאליים היא מגיעה ל-37,5 - 38,5 מעלות צלזיוס.

אבחון רנטגן הוא כלי רב ערך בזיהוי חסימת מעיים. פלואורוסקופיה פנורמית ורדיוגרפיה של חלל הבטן ללא שימוש בחומרי ניגוד נמצאים בשימוש נרחב בארצנו. שיטה זו אינה מצריכה הכנה מוקדמת של המטופל, זמינה לכל רופא, פשוטה ובטוחה.

סימני רנטגן לחסימת מעיים: הצטברות גזים במערכת העיכול והופעת רמות אופקיות של נוזל עם בועות גז מעליהן בצורת קערות הפונות, הנקראות קערות קלובר.

במחקר מעבדה של דם, עקב עיבויו, נראים אריתרוציטוזה, עלייה בהמוגלובין, לויקוציטוזיס עם הסטת נוסחת הלויקוציטים שמאלה, המשקל הסגולי וצמיגות הדם עולים.

בעת קביעת אבחנה של חסימת מעיים, יש צורך תחילה לשלול מספר מחלות של איברי הבטן - דלקת תוספתן חריפה, כיבים מחוררים בקיבה ובתריסריון, דלקת כיס מרה חריפה (חשונית ואקלקולוסית), דלקת לבלב, ניקוב כיב טיפוס, בקע חנוק. (פנימי וחיצוני), הריון חוץ רחמי, מחלות של איברי המין הנשיים. כמו כן, יש צורך לשלול מחלות של איברים הממוקמים מחוץ לחלל הבטן ונותנים תמונה קלינית הדומה לחסימת מעיים: קוליק כליות, אצירת שתן חריפה, מחלות של מערכת העצבים המרכזית, ריאות וצדר, טרשת של כלי הדם הכליליים, הרעלת עופרת. , וכו.

עבור אבחנה מבדלת חסימה דינמית ומכאנית, הוצעו מספר אמצעים טיפוליים (אטרופין, פיזיסטיגמין, מורפיום). עם זאת, השיטה היעילה והבטוחה ביותר להשפעה על הפתוגנזה של חסימה דינמית היא חסימת נובוקאין פארארנלית על פי וישנבסקי ואמבטיה חמה.

ברוב המקרים של חסימה דינמית, בעת יישום האמצעים הנ"ל, המטופלים חווים כאבים בבטן לאחר 10-15 דקות, לאחר 30-45 דקות הבטן נעשית רכה, ואז מתחילים לעבור גזים ומופיעה צואה. במקרים שבהם אמצעים אלה אינם נותנים את האפקט המלא תוך 30-45 דקות, המטופל מקבל חוקן סיפון.

לחוקן הסיפון, בנוסף להשפעתה הטיפולית, יש גם ערך אבחנתי, שכן ניתן לשפוט את גובה החסימה לפי כמות הנוזלים שנכנסה למעי.

במקרים מסוימים, חולים עם חסימת מעיים חריפה מאושפזים בבית החולים הכירורגי במצב קשה. לאחר מכן, מבלי לבזבז זמן, מיד לפני הניתוח, ננקטים מספר אמצעים למאבק באי ספיקת כלי דם: ביטול דחפי כאב, הגדלת מסת הדם במחזור הדם, העלאת לחץ הדם, בנוסף, חידוש המחסור בכלורידים בדם, אם אפשר, לייצר ניקוי רעלים.

תרופות נרקוטיות נמצאות בשימוש נרחב לשיכוך כאבים.

אמצעי יעיל למלחמה באי ספיקת כלי דם חריפה הוא עירוי דם, בנוסף, רצוי לעירוי פוליגלוצין, פלזמה, תכשירי חלבון של הידרוליזין, דם אמינו ועוד. להחדרת נוזלים נגד הלם יש חשיבות רבה גם במאבק נגד אי ספיקת כלי דם. קפאין, אדרנלין, אפדרין וכו' משמשים להעלאת לחץ הדם.

חשיבות רבה בחסימת מעיים היא המאבק בהפרות של חילוף החומרים של מים-מלח. לצורך כך מוזרקת תמיסת מלח פיזיולוגית לווריד עם תמיסה של 5% גלוקוז.

רוב המחברים מחלקים את כל ההתערבויות הכירורגיות לחסימת מעיים לשלוש קבוצות:

1) ביטול הגורם לחסימת מעיים מכנית (התנתקות במהלך וולוולוס, ניתוק בזמן אינוואגינציה, דיסקציה של הידבקויות חניקה, כריתת מעי וכו');

2) הטלת סוגים שונים של אנסטומוזות כדי לעקוף את המכשול;

3) הטלת פיסטולה של מעי מעל מקום המכשול.

צורות וסוגים נפרדים של חסימת מעיים מכנית

חסימה חסימתית. עם חסימת מעיים חסימתית, אין דחיסה של מזנטרית המעי עם המנגנון הנוירווסקולרי שלו, ולכן אספקת הדם למעי במקום החסימה בתחילת המחלה כמעט ואינה מופרעת. במועד מאוחר יותר מתרחשת קיפאון ורידי בחלק המוביל של המעי, ובשל מתיחת יתר של חלק זה של המעי, מופרעת החדירות הנימים, מה שמוביל לכחול ולבצקת של דופן המעי.

הגורמים לאילוס חסימתי יכולים להיות:

1) גידולים הגורמים לחסימה של לומן המעי, סבכי אסקריס, צואה ואבני מרה;

2) גידולים של איברים אחרים של חלל הבטן, חדירות דלקתיות שדוחסות את המעי מבחוץ;

3) הידבקויות וגדילים הגורמים לכיפוף של לולאות מעיים;

4) היצרות ציקטרית כתוצאה מתהליכים כיבים במעי (שחפת או אחרת).

טיפול חסימה מכנית חסימתית בסרטן המעי הגס מבצעית בלבד. עם התפתחות של חסימת מעיים חריפה ללא תסמינים של ניקוב של הגידול, תחילה יש צורך להטיל פיסטולה צואה, יש לבצע פעולה רדיקלית לאחר ביטול חסימת המעיים.

בעת ביטול חסימת מעיים הנגרמת כתוצאה מהיצרות המעי, אופי ההתערבות הכירורגית תלוי לא רק במידת ההיצרות של המעי ובסיבת ההיצרות, אלא גם במספר ההיצרות, הלוקליזציה שלהן ובאורך הֲצָרָה.

אם יש חשד לקופרוסטזיס, מתבצע טיפול שמרני: חוקן סיפון, הסרה ידנית של צואה כאשר היא נשמרת בפי הטבעת. אם הטיפול השמרני נכשל, יש לציין ניתוח.

חניקה חסימת מעיים. עם חסימת חניקה, המזנטריה של המעי עם הכלים והעצבים העוברים דרכה נפגעת או דחוסה, מה שמוביל להפרה חדה של אספקת הדם. אופי ההפרעה במחזור הדם תלוי במידת הפגיעה או הדחיסה של כלי הדם המזנטרים ובמצב כלי הדם לפני הופעת המחלה. Strangulation ileus כולל וולוולוס, גושים, חניקה של לולאות מעיים על ידי הידבקויות וגדילים בטבעות בקע פנימיות ומומים מזנטריים מולדים.

היפוך (volvulus) נקרא סיבוב המעי על פני מידה גדולה או פחותה סביב הציר (270°, 360°) בניצב למעי ולקו של שורש המזנטריה. בעקבות לולאות המעיים, המזנטריה מעוותת.

התנאים המוקדמים האנטומיים להתרחשות של וולוולוס הם נוכחות של mesentery ארוך מספיק, היחס בין רוחב בסיס ה- mesentery ואורכו (ככל שהבסיס צר יותר, כך לולאות ה-adductor וה-efferent (הרגליים) התואמות. סעיף המעי הם). לפיכך, יש נקודת מוצא להיפוך. בְּ אֶטִיוֹלוֹגִיָה פיתול, ללא ספק, גם סיבות מזון משחקות תפקיד גדול.

אחד הסוגים הנפוצים ביותר של חסימת מעיים חניקה הוא וולוולוס של המעי הדק.

התסמין המוקדם ביותר של וולוולוס של המעי הדק הוא כאב חריף, בלתי יתואר, אשר נמצא לעתים קרובות יותר באזור האפיגסטרי או הטבור, ולעתים רחוקות יותר בחצי הבטן הימנית או התחתונה. בנוסף, סימן אופייני ומוקדם הוא הקאות של מזון שנאכל יום קודם לכן. בתחילה, יש לו אופי רפלקס, אך כתוצאה מגירוי של גזעי העצבים המזנטריים המאופקים, הוא הופך מאוחר יותר לתכוף, שופע ורוכש אופי מרה. ככל שרמת הוולוולוס גבוהה יותר, הקאות מתרחשות מוקדם יותר והן תכופות יותר ושופעות יותר.

סימנים מוקדמים וקבועים כוללים גם שימור צואה וגזים. בחלק מהחולים, מיד לאחר הופעת הוולוולוס, מופיע דחף שווא לצואה והטלת שתן, לעיתים בשעות הראשונות של המחלה מתרחשת פעולת עשיית צרכים עקב תכולת המעי התחתון, אך אין בכך הקלה. .

בתחילת המחלה דופן הבטן אינה מתוחה ואינה כואבת במישוש שטחי. במישוש עמוק, מציינים כאב ולעיתים ממששים קונגלומרט בדיקה של לולאות מעיים. כלי הקשה במקומות משופעים של חלל הבטן נקבע על ידי תפליט חופשי. מבין התופעות האקוסטיות, רעש התזה הוא האופייני והקדום ביותר.

בדיקת רנטגן של חלל הבטן עוזרת לקבוע את האבחנה של חסימת מעי דק ובמידה מסוימת את רמתו.

התסמינים לעיל נצפים לא רק עם וולוולוס של המעי הדק, אלא גם עם סוגים אחרים של חסימת חניקה של המעי הדק.

בנוכחות תסמינים של וולוולוס של המעי הדק, יש צורך לבצע ניתוח מיד, מבלי לחכות להופעת כל התמונה הקלאסית של המחלה.

נפח ואופי הפעולה של וולוולוס של המעי הדק תלויים בשינויים האנטומיים ובמצב התפקוד של לולאות המעי המושפעות. עם מעי בר קיימא, במקרה של הופעת פריסטלטיקה ופעימות של ארקדות כלי הדם, הם מוגבלים לבלתי פיתול, לפעמים מנותחים בנוסף הידבקויות, התורמות לוולוולוס.

עם סימנים ברורים של נמק (צבע שחור וקהות הכיסוי הסרוסי של המעי, נוכחות של דלקת הצפק chorus-hemorrhagic), המעי נכרת יחד עם החלק הפגוע של המזנטרי, 30-40 ס"מ מעל ומתחת לאזור הפגוע. .

אם יש ספק לגבי הכדאיות של המעי, הם פונים לחמם את לולאות המעיים עם מפיות לחות בתמיסת מלח חמה.

וולוולוס של המעי הגס הסיגמואידי מייצג את הצורה הנפוצה ביותר של חסימת מעיים חנק וחורג במעט את תדירות הוולוולוס של המעי הדק. הסיבות לוולוולוס של המעי הגס הסיגמואידי זהים ל-volvulus של חלקים אחרים של המעי.

וולוולוס של המעי הגס הסיגמואידי מתפתח או במהירות, מלווה בהלם (צורה חריפה), או בהדרגה, עם עצירות קודמת, אטוניה של המעי ואפילו חסימה חלקית (צורה תת-חריפה). ברוב החולים, הוא ממשיך בקלות רבה יותר מאשר וולוולוס של חלקי המעי הגס ומרוץ המעיים, והופעתו, מהלך קליני ותוצאתו תלויים במצבו הכללי של החולה בתחילת המחלה.

עבור אבחון וולוולוס של המעי הגס הסיגמואידי הוא בעל חשיבות רבה להיסטוריה. מטופלים רבים, בעיקר קשישים, סבלו מהפרעות מעיים האופייניות למגהסיגמה ומגה-קולון בעבר: עצירות מתמשכת לסירוגין עם שלשול, נפיחות בבטן. בחלק מהחולים, וולוולוס שהתרחש בעבר של הסיגמה הוסר בעזרת אמצעים שמרניים, באחרים - בעזרת פעולות פליאטיביות.

הצורה החריפה של המחלה מאופיינת בכאבי התכווצות עזים פתאומיים בבטן, לרוב ללא לוקליזציה מדויקת או עם לוקליזציה בחצי השמאלי, לעיתים בהלם, שימור צואה וגזים, המלווים בנפיחות חמורה. בדרך כלל הלם מלווה במקרים המכונים "סיגמה שחורה" ומייצגים גנגרנה מפותחת בצורה חריפה של המעי הזה.

עם צורה תת-חריפה של וולוולוס של המעי הגס הסיגמואידי, כל הסימפטומים פחות בולטים.

לעתים קרובות סימן מוקדם לוולוולוס של המעי הגס הסיגמואידי הוא אסימטריה של הבטן, שבה בולטת לולאת מעי נפוחה, הממוקמת לאורך קו אלכסוני מלמעלה משמאל ויורדת ימינה (הבטן האלכסונית של באייר). הדופק בתקופה הראשונית השתנה מעט, עם הופעת דלקת הצפק הוא הופך תכוף יותר, הטמפרטורה תקינה ברוב המקרים. פריסטלטיקה גלויה היא נדירה, וכך גם רעש התזות.

מדד אבחוני חשוב במחלה זו הוא פלואורוסקופיה.

טיפול וולוולוס של המעי הגס הסיגמואידי, במיוחד צורותיו התת-חריפות, יש צורך להתחיל באמצעים שמרניים (חסימת נובוקאין פרינפרית על פי וישנבסקי, שטיפת קיבה, חוקניות סיפון). במקרה של חוסר יעילות של טיפול שמרני, יש לשקול את נושא ההתערבות הכירורגית.

נודולציה של המעי - אחד הסוגים הנדירים והחמורים ביותר של חסימת מעי חניקה, שכן בצורה זו יש דחיסה של המזנטריה של שתי לולאות המעיים המעורבות בגבשושיות, ואחת מהן מתייחסת תמיד למעי הדק.

ישנם ארבעה סוגים עיקריים של קשרים:

1) בין הסיגמואיד למעי הדק;

2) בין שתי לולאות שונות של המעי הדק;

3) בין המעי הדק לזווית האילאוקאלית;

4) בין המעי הגס הסיגמואידי לזווית האילאוקאלית.

נודולציה מתרחשת לרוב בלילה ומתבטאת בתסמונת כאב מתמיד קשה. יחד עם זאת, המטופלים חסרי מנוחה קיצוניים, ממהרים למיטה, משנים לעיתים קרובות את תנוחת הגוף, רבים מהם נוקטים במצב כפוף או ברכיים-מרפק. כאב הוא לעתים קרובות יותר מקומי באזור הטבור או האפיגסטרי, הוא קבוע באופיו עם הגברות תקופתיות. רוב הגזים לא נעלמים, גם אין צואה, אם כי זה יכול להיות בשעות הראשונות. הפנים והעור מקבלים במהירות גוון אפרפר-אדמה, מכוסים בזיעה קרה דביקה, מופיעה אקרוציאנוזה, הלשון מתייבשת. המתח של שרירי הבטן, חזק למדי בתחילת המחלה, עד מהרה כמעט נעלם. עקב פרזיס מעיים המתפתח במהירות, פריסטלטיקה אינה נשמעת ולולאות מעיים אינן מתארות דרך הקיר הקדמי. תפליט שופע מצטבר בחלל הבטן, בעתיד, כאשר הנמק של לולאות המעיים, מתפתחת תמונה של דלקת הצפק.

צילום רנטגן בלולאות המאופקות של המעי, נוכחות של גז ורמות אופקיות של נוזל.

השיטה היחידה טיפול נודולציה היא התערבות כירורגית מוקדמת. גם עם לחץ דם בלתי ניתן לזיהוי ודופק לא מוחשי, זה יכול להציל את חיי המטופל.

תחת פלישה להבין את ההחדרה של מעיים אחד לאחר. לרוב, היא מתפתחת לאורך תנועתיות המעי, אך לעיתים באופן רטרוגרדי (עלייה). בפועל, המעי הדק יכול לחדור לתוך הקטן, הקטן לתוך הגדול ועבה לתוך הגדול. אילוצקי אינטוסוסספציה היא הנפוצה ביותר.

יחד עם לולאת האינוואגינציה נחשפת גם המזנטריה של המעי. כתוצאה מהפרעות במחזור הדם שנוצרו באזור זה, כמו גם בצקת דלקתית, נוצרת היווצרות דמוי גידול המורכבת משלוש שכבות גליליות של דופן המעי (אינטוסוסספציה פשוטה). יש להבחין בין ראש האינוואגינאט (הגבול העליון של המעי הפולש) לבין הצוואר שלו (המקום בו עוברת השכבה החיצונית לתוך האמצעית).

לצד הסימפטומים הכלליים האופייניים לחסימת מעיים חריפה (התפרצות חריפה של כאבי בטן מתכווצים, הקאות, נפיחות, היעדר צואה וגזים, פריסטלטיקה גלויה), יש לחסימת המעיים גם סימנים ספציפיים משלה - גידול בטן מוחש וצואה רירית דמית.

ככל שהמחלה חריפה יותר, כך זרימת הדם במעיים מופרעת בצורה אינטנסיבית יותר ורמת החדירה נמוכה יותר לאורך המעי, כך מופיעה הפרשה דמית מוקדמת יותר.

קורס קליני ספיגת עיכול יכולה להיות חריפה, תת-חריפה וכרונית. בילדות, במיוחד אצל תינוקות, רוב ההתקפים במעיים הם חמורים.

רונטגנוסקופיה פנורמית של איברי הבטן עם ספיגת מעיים מגלה סימנים רדיולוגיים אופייניים של חסימה: רמות אופקיות (קערות קלובר) והצטברות גזים במעי.

בהתאם למהלך הקליני, יש להבדיל בין דלקת תוספתן חריפה, הסתננות תוספתן, גידולי מעיים, קוליטיס ופלישות helminthic (כאשר האחרון בעיקר בילדים).

טיפול פלישות מבצעיות.

חסימת מעיים דביקה. הידבקויות וגדילים בחלל הבטן מתרחשים לאחר דלקת צפק חריפה מפוזרת או מוגבלת, טראומה בבטן ודימום. חסימת מעיים דביקה יכולה להיות בכל רמה של המעי. לעתים קרובות האומנטום מולחם עם צלקת לאחר ניתוח של הצפק או עם איברים שנפגעו במהלך הניתוח.

חסימת מעיים דביקה יכולה להופיע בצורה של חניקה, סתימה ו- ileus מעורב. הצורה האחרונה היא שילוב של חסימה מכנית ודינאמית.

בכל המקרים יש צורך בניתוח.

הרצאה מס' 4. מחלות של איברי מערכת הלבלב-מרה

מאפיינים אנטומיים ופיזיולוגיים קצרים של האזור

כבד (hepar) ממוקם בחלל הבטן העליון, בצורה א-סימטרית לקו האמצע של הגוף, רובו תופס את ההיפוכונדריום הימני והאזור האפיגסטרי, והקטן יותר ממוקם בהיפוכונדריום השמאלי.

לכבד יש צורה בצורת טריז, המשטחים העליונים, התחתונים והאחוריים שלו נבדלים. בחלל הבטן, הכבד ממוקם mesoperitoneally. המשטח העליון של הכבד מכוסה לחלוטין על ידי הצפק, על פני השטח התחתון כיסוי הצפק נעדר רק באזור התלמים, המשטח האחורי נטול כיסוי הצפק במרחק ניכר.

הצפק המכסה את הכבד עובר לאיברים שכנים ויוצר רצועות בנקודות המעבר, כולן, מלבד זה הכבדי-כליתי, הן יריעות כפולות של הצפק. אלה כוללים את הרצועות הכליליות, הפלציפורמיות, המשולשות השמאליות, המשולשות הימניות, הכבדות-כליות, הכבדות-קיבה, ה-hepatoduodenal.

דם נכנס לכבד דרך עורק הכבד ווריד השער.

עורק הכבד המשותף (a. hepatica communis) יוצא בדרך כלל מעורק הצליאק וממוקם בחלל הרטרופריטוניאלי לאורך הקצה העליון של הלבלב, ואז הוא מחולק לעורקים הכבדים והגסטרודואודנליים המתאימים. במספר אנשים (30% מהמקרים), עורקי כבד נלווים משתתפים באספקת הדם העורקית לכבד. דם עורקי, עשיר בחמצן, מהווה שליש מסך הדם הנכנס לכבד.

וריד השער (v. portae) אוסף דם כמעט מכל המעי, הקיבה, הלבלב והטחול. נפח הדם הנכנס לכבד דרך וריד השער מגיע ל-2/3 מהדם במחזור הדם באיבר זה. הוא עשיר במוצרים כימיים המהווים בסיס לסינתזה במהלך העיכול.

וריד השער נוצר מאחורי הלבלב, בגבול המעבר של הראש לגוף הבלוטה, המקביל לחוליה המותנית הראשונה, ושורשיו הם לרוב הוורידים המזנטריים והטחול העליונים.

ורידי כבד (vv. hepaticae), הזורמים לווריד הנבוב התחתון בסמוך למעברו דרך פתח הסרעפת, מבצעים את יציאת הווריד הוורידי מהכבד.

כיס המרה (vesica fellae) ממוקם ב-fossa vesicae fellae של הכבד, בעל צורת ציר או אגס, מכיל 40-60 מ"ל מרה, אורכו 5-13 ס"מ, הרוחב בבסיס 3- 4 ס"מ. היחס בין כיס המרה לצפק אינו קבוע. צוואר שלפוחית ​​השתן ממוקם בשער הכבד וממשיך לתוך הצינור הסיסטיקי. אספקת הדם לכיס המרה מתבצעת מהעורק הציסטי (a. cystica), שיוצא לרוב מהענף הימני של עורק הכבד.

דרכי מרה - דרכי מרה חיצוניות - הן מערכת של תעלות המעבירות את המרה מהכבד אל המעיים. תחילתם מורכבת משני גזעים מדרכי המרה (צינור, hepaticus) של שתי אונות הכבד המתמזגות בזווית קהה בשערי הכבד וצינור הכבד המשותף (duct, hepaticus communis) שנוצר מהם. האחרון הולך למטה וימינה עד שהוא פוגש את צינור כיס המרה (צינור, cysticus). המשכו של צינורות הכבד והציסטיים הנפוצים הוא צינור המרה המשותף (duct, choledochus), אשר שומר על כיוון הצינור, hepaticus communis והולך בעובי ולאורך הקצה החופשי של הליג. hepato-duodenale עד למקום ההתקשרות של הרצועה לתריסריון. בהמשך, הצינור יורד למטה, חוצה את החלק האופקי של התריסריון מאחור. בהתקרבות לדופן הפנימית של החלק היורד של התריסריון, צינור המרה המשותף מחורר אותו באלכסון ונפתח לתוך לומן המעי בחלק העליון של אמפולת ה-vater (פטמות vater) בנפרד או יחד עם צינור הלבלב.

לבלב (לבלב) הוא איבר מוארך, מנסרתי בצורתו, הממוקם רטרופריטוניאלית ושוכב כמעט על פני הקיר האחורי של חלל הבטן.

הלבלב ממלא תפקיד חשוב בתהליכי העיכול והחילוף חומרים. פעילות ההפרשה החיצונית שלו מורכבת בשחרור מיץ הלבלב לתריסריון.

למיץ הלבלב יש תגובה בסיסית (pH 8,4) עקב נוכחות נתרן ביקרבונט והוא נוזל חסר צבע. במהלך היום, הלבלב מפריש 1500 - 2000 מ"ל של מיץ לבלב, והכבד - 500 - 1200 מ"ל של מרה.

הרכב מיץ הלבלב כולל אנזימים בעלי חשיבות רבה בתהליכי העיכול - טריפסין, ליפאז, עמילאז, מלטאז, לקטאז, אינוורטאז, נוקלאז וכן כמות קטנה של טרפסין ורנין.

צינור הלבלב הראשי (ductus Wirsungi) עובר לכל אורך הלבלב מהזנב לראשו, קרוב יותר לפני השטח האחורי שלו. הוא נוצר מהתמזגות של צינורות קטנים של האונות של הבלוטה. בראש הלבלב, צינור זה מתחבר עם צינור העזר (duct, accessorius, s. Santorini), ולאחר מכן, תוך כפיפה קלה כלפי מטה, חודר לדופן האחורי של החלק היורד של התריסריון עם צינור המרה המשותף, נפתח לתוך papilla Fateri, שנמצא 2 - 10 ס"מ מהפילורוס.

הקשר בין צינור. Wirsungi וצינור. סנטוריני יכולה להיות שונה מאוד. הקשר האינטימי של הצינור, הכולדוכוס עם ראש הלבלב, היחסים השונים של צינור המרה המשותף עם צינור הלבלב הראשי ולבסוף, הקשר שלהם עם התריסריון הם בעלי חשיבות רבה להבנת מנגנון ההתפתחות של תהליכים פתולוגיים. בלבלב, בדרכי המרה ובתריסריון.

במקרים מסוימים, התהליך הדלקתי יכול לעבור מדרכי המרה אל הפרנכימה הלבלב, במקרים אחרים - מהלבלב אל דרכי המרה. לסוגר של אודי שרירים מעגליים רבי עוצמה סביב צינור המרה המשותף וסיבי שריר אורכיים בפינתו ובצינור הלבלב. מסביב לאמפולה של הפפילה של Vater יש גם שריר המורכב מסיבי שריר מעגליים ואורכיים.

סוגר שפועל כרגיל סוגר בחוזקה את הכניסה לשתי הצינורות, ובכך מונע חדירת תוכן מהמעי. תפקוד לקוי של הסוגר יכול לתרום להתפתחות של דלקת הלבלב.

הפרשת מרה היא פונקציה ספציפית של הכבד. בדרך כלל, אדם מפריש בין 500 ל-1200 מ"ל מרה ביום, אך עד 4000 מ"ל התקבלו עם בדיקה בתריסריון. המרה מעורבת בעיכול המעי: היא עוזרת לנטרל את החומצות של דייסה המגיעות מהקיבה לתריסריון, פיצול (הידרוליזה) וספיגת שומנים וויטמינים מסיסים בשומן, ויש לה השפעה מרגשת על הפריסטלטיקה של הגדולות. מְעִי.

תפקידו של הכבד, שהוא מעבדה ביוכימית מורכבת, במטבוליזם הבין-מערכתי הוא עצום. בכבד, רוב הפחמימות המגיעות עם הדם של וריד השער מהמעיים מעובדות לגליקוגן. הכבד הוא מעין מחסום בו מנוטרלים תוצרי ריקבון - רעלני מעיים, תרופות רעילות וכו'.

הכבד נמצא בקשר תפקודי הדוק עם הכליות. זה הורס רעלים, והכליות מפרישות תוצרים רעילים פחות הנובעים מהתפקוד האנטי רעיל של הכבד. לכן, במחלות מסוימות, שני איברים אלה מושפעים לעתים קרובות בו-זמנית או ברצף.

שיטות לחקר הכבד. ניתן לחלק את כל השיטות לבדיקת הכבד לשלוש קבוצות: מעבדה, רדיולוגית ומיוחדת.

- שיטות מחקר מעבדתיות. אלה כוללים מחקר:

1) מטבוליזם של פיגמנט (בילירובין בדם, בשתן, סטרקובילין בצואה, אורובילין וחומצות מרה בשתן);

2) מטבוליזם של חלבון (קביעת פרוטרומבין);

3) אנזימים בסרום - טרנסמינאזות, פוספטאז אלקליין, דהידרוגנאז לקטט;

4) תפקוד הפרשת הכבד (בדיקת ברוסולפאלין);

5) חילוף חומרים של פחמימות (בדיקה עם גלקטוז);

6) חילוף חומרים של שומן.

שיטות ביוכימיות מעבדתיות לחקר המצב התפקודי של הכבד במהלך בדיקה קלינית של חולים עם פתולוגיה של הכבד עוזרות להבהיר את האבחנה, לקבוע את חומרת המצב, את פעילות התהליך הפתולוגי, ולאפשר להעריך בצורה מדויקת יותר את היעילות של טיפול וקבע פרוגנוזה.

- שיטות מחקר רדיולוגי. Pneumoperitoneography - החדרת גז לחלל הבטן, ולאחר מכן בדיקת רנטגן של החלל התת-דיאפרגמטי הימני.

פורטוהפטוגרפיה טרנסומבלית - החדרת חומרי ניגוד למערכת הפורטל דרך הווריד הטבורי המתעורר, השוכן מחוץ לרחם. גישה זו משמשת גם למדידת לחץ תוך-פורטלי. לחץ תוך-פורטלי עם זרימת פורטל ללא שינוי הוא בממוצע 120 - 180 מ"מ של מים. אמנות, להגדיל את זה מעל 200 מ"מ של מים. אומנות. מעיד על יתר לחץ דם פורטלי.

לאחר מדידת לחץ תוך-פורטלי, מתחילים פורטו-הפטוגרפיה טרנס-טומילית.

מנומטריה טרנסומבלית ופורטו-הפטוגרפיה נותנים תמונה מלאה של המספרים האמיתיים של הלחץ התוך-פורטלי ומידע מלא יותר על מבנה כלי הדם של הכבד עצמו, על תא המטען של וריד השער, אופי האנסטומוזות תוך-וחוץ-כבדיות וערבונות.

במקרים קשים במיוחד, מומלץ להשתמש במחקר אנגיוגרפי מקיף - פורטוהפטוגרפיה טרנסומבלית ומנומטריה בשילוב עם ספלנופורטוגרפיה וטחולנומטריה.

Ciliacography - אנגיוגרפיה סלקטיבית של ענפי אבי העורקים הבטן. לאחרונה נעשה בו שימוש הולך וגובר בשל יכולות האבחון שלו, והשיטה הנפוצה ביותר שלו היא ניקור דרך עורק הירך לפי סלדינגר בהרדמה מקומית עם תמיסה של 0,25% נובוקאין. סיליאקוגרפיה מספקת נתונים חשובים על מצב אספקת הדם העורקית לכבד ולטחול.

פורטוגרפיה ישירה - החדרה של חומר אטום רדיואקטיבי לכלי המזנטריים, מאפשרת לך להבהיר את אופי ומידת ההפרעה במחזור הדם הפורטלי (מצב המיטה הפורטלית החוץ-כבדית), לזהות ביטחונות שאינם מנוגדים לספלנופורטוגרפיה. , עוזר לקבוע את כמות ההתערבות הכירורגית.

- שיטות מחקר מיוחדות. יישום שיטות של אבחון רדיואיזוטופים לחקר התפקוד והמבנה של הכבד. אחת המשימות של סריקת רדיואיזוטופים היא לקבוע את הלוקליזציה של הכבד ואת המיקום הטופוגרפי של ניאופלזמות תוך-כבדיות שונות ביחס לציוני דרך שלד מקובלים.

ריאוגרפיה - רישום על ריאוגרמות של תנודות במוליכות חשמלית הנגרמות משינויים באספקת הדם של האיבר הנחקר במחזור הלב, כאשר זרם בתדר גבוה עובר בגוף. תנודות מוליכות מתועדות על ידי ריאוגרף, שהפלט שלו מחובר לאלקטרוקרדיוגרף. ריאוגרמות כבד משתנות הן עם צורות שונות של נגעים מפוזרים, והן עם מוקדים.

אקווגרפיה היא שימוש באולטרסאונד, המבוסס על השתקפות לא אחידה של גלים קוליים מרקמות או איברים בשל ההתנגדות האקוסטית השונה שלהם.

הלפרוסקופיה משמשת במקרים בהם אי אפשר לאבחן מחלת כבד בשיטות אחרות. לפרוסקופים מודרניים מצוידים במצלמת צילום וסרטים. בהפטולוגיה כירורגית, הלפרוסקופיה משמשת לאבחון נגעים מוקדיים של הכבד (גידולים, ציסטות), סרטן כיס המרה ולאבחון מבדל של צהבת. לפרוסקופיה לא מחליפה לפרוטומיה ניסוי.

בשנים האחרונות נעשה שימוש הולך וגובר בביופסיית כבד ניקור במרפאה. ישנן שלוש שיטות להשגת חומר ביופסיה מהכבד:

1) ביופסיה מלעורית או עיוורת;

2) ביופסיה בשליטה של ​​לפרוסקופ (ביופסיה ממוקדת);

3) ביופסיה כירורגית, או פתוחה.

שיטות לחקר כיס המרה ודרכי המרה. שיטות מיוחדות לחקר כיס המרה ודרכי המרה כוללות צליל תריסריון כרומטי (מבחן צבעוני בפברס) וכולגרפיה דרך הפה, תוך ורידי או עירוי.

במהלך בדיקת תריסריון באמצעות בדיקת Febres הצבעונית, נותנים למטופל 14 גרם מתילן כחול דרך הפה 0,15 שעות לפני הבדיקה ובזמן זה אסור לאכול ולשתות. D. Febres (1942) מצא שמתילן כחול במתן דרך הפה מופרש בחלקו על ידי הכליות, בחלקו על ידי הכבד. כאשר הוא מופרש מהכבד הוא הופך חסר צבע, אך בכיס המרה הוא הופך שוב לכרומוגן ומכתים את מרה כיס המרה בצבע כחלחל-ירקרק, לחלקים "A" ו"C" יש את הצבע הצהוב הרגיל.

תפקיד חשוב הוא בדיקה מעבדתית ומיקרוסקופית של חלקי המרה המתקבלים ("A", "B", "C").

בדיקת רנטגן של דרכי המרה בדלקת כיס מרה כרונית מאפשרת לקבוע צורות חישוביות ולא מחושבות, לזהות חולים עם כיס מרה לא מתפקד (נכה).

כולציסטוגרפיה מבוססת על מנגנונים פיזיולוגיים: היכולת של הכבד לחלץ כמה חומרי ניגוד מהדם ולהפריש עם מרה, וכיס המרה לרכז אותם בתכולתו. נכון לעכשיו, עבור cholecystography, הנתיב הפה של מתן חומר הניגוד bilitrast משמש בעיקר.

כולגרפיה היא שיטת מחקר רנטגן שבה מתקבלת תמונה לא רק של כיס המרה, אלא גם של דרכי המרה בצילום הרנטגן.

כמו כולציסטוגרפיה, הכולגרפיה מבוססת על יכולתו של הכבד להפריש תרכובות יוד אורגניות מהדם באמצעות מרה. לכולגרפיה משתמשים בחומרי ניגוד בעלי הפטוטרופיה גבוהה ומכילים הרבה יוד (ביליגנוסט, אדיפיודון, כולגרפין, אנדוגרפין, ביליוופטן וכו').

הולוגרפיה תוך ורידי. צילומי רנטגן נלקחים תוך שעה כל 15 דקות לאחר מתן כל מינון התרופה, ולאחר מכן לאחר 1,5-2 שעות. העוצמה המקסימלית של הצל של הבועה נצפית 15 - 30 שעות לאחר החדרת bilignost. לאחר שהמטופל נטל שני חלמונים, חוקרים את ההתכווצות של כיס המרה.

חולים שמנים צריכים להשתמש ב-20 מ"ל של תמיסה של 50% של ביליגרף. ילדים bilignost במינון של 0,1 - 0,3 גרם לכל ק"ג משקל גוף.

כולנגיוגרפיה היא שיטת רנטגן לבדיקת דרכי המרה לאחר הזרקת חומר ניגוד ישירות לכיס המרה או לאחת מדרכי המרה על שולחן הניתוחים (כולנגיוגרפיה כירורגית ישירה).

שיטות לבדיקת הלבלב. האבחנה של מחלת לבלב נעשית על בסיס אנמנזה, תמונה קלינית, שיטות מחקר פיזיות, מעבדתיות, תפקודיות ונתונים רדיולוגיים.

A. A. Shelagurov ציין כי התסמינים העיקריים של מחלות שונות של הלבלב הם כאבים בבטן העליונה, דיספפסיה, ירידה במשקל, הפרעה במעיים (עצירות, שלשול), חום, צהבת, לפעמים צמא, מלווה בגלוקוזוריה, פקקת מרובות, הפרעות מהנפש ומערכת העצבים.

שיטות למחקר תפקודי של הלבלב קובעות את מצב ההפרשה החיצונית והפנימית שלו.

חקר התפקוד האקסוקריני של הלבלב מתבסס בעיקר על קביעת כמות האנזימים המבודדים על ידו (L-עמילאז, ליפאז, טריפסין, מעכבי טריפסין) בדם, בשתן ובתוכן התריסריון. בדקו גם בצואה את תכולת השומן, החנקן וסיבי השריר הבלתי מעוכלים בה.

ההפרשה הפנימית של הלבלב נקבעת עם עומס כפול של גלוקוז, שיטה זו הוצעה על ידי Staub ו-Traugott.

שיטת הרנטגן לחקר מחלות הלבלב מבוססת או על בסיס בדיקה של הלבלב עצמו או על סימנים עקיפים המתגלים מהקיבה, התריסריון והמעיים.

רדיוגרפיה רגילה יכולה לחשוף אבנים בלבלב, הסתיידות של הלבלב.

חשיבות רבה באבחון של מחלות שונות של הלבלב היא סריקה, בדיקה ציטולוגית וביופסיה של הבלוטה.

דלקת חריפה

דלקת כיס מרה חריפה היא דלקת בכיס המרה.

הסיווג הבא של דלקת כיס מרה חריפה מקובל ביותר:

I. דלקת כיס מרה לא מסובכת:

1. Catarrhal (פשוט) cholecystitis (חשונית או אקלקולוסית), ראשונית או החמרה של הישנות כרונית.

2. הרסני (חשוני או אקלקולוסי), ראשוני או החמרה של הישנות כרונית:

א) phlegmonous, phlegmonous-ulcerative;

ב) גנגרנית;

II. דלקת כיס מרה מסובכת:

1. דלקת כיס מרה חסימתית (חסימתית) (טפטפת נגועה, ליחה, אמפיאמה, גנגרנה של כיס המרה).

2. מחורר עם סימפטומים של דלקת צפק מקומית או מפוזרת.

3. חריפה, מסובכת על ידי נגעים של דרכי המרה:

א) choledocholithiasis, cholangitis;

ב) היצרות של צינור המרה המשותף, פפיליטיס, היצרות של הפפילה של Vater.

4. cholecystopancreatitis חריפה.

5. דלקת כיס מרה חריפה המסובכת על ידי דלקת צפק מרה מחוררת.

התסמין העיקרי בדלקת כיס מרה חריפה הוא כאב, המתרחש, ככלל, פתאום בבריאות מלאה, לעתים קרובות לאחר אכילה, בלילה במהלך השינה. הכאב ממוקם בהיפוכונדריום הימני, אך יכול להתפשט גם לאזור האפיגסטרי, עם הקרנה לכתף ימין, עצם השכמה, האזור העל-פרקלביקולרי. במקרים מסוימים, לפני הופעתו, מטופלים במשך מספר ימים, אפילו שבועות, חשים כובד באזור האפיגסטרי, מרירות בפה ובחילות. כאב חמור קשור לתגובה של דופן כיס המרה לעלייה בתכולתו כתוצאה מהפרה של הזרימה במהלך בצקת דלקתית, נטייה של הצינור הציסטי, או כאשר האחרון נחסם על ידי אבן.

לעתים קרובות יש הקרנה של כאב באזור הלב, ואז התקף של דלקת כיס המרה יכול להמשיך כהתקף של אנגינה פקטוריס (תסמונת בוטקין כיס-קולי-קורונרית). הכאב מוחמר על ידי המאמץ הפיזי הקל ביותר - דיבור, נשימה, שיעול.

יש הקאות (לעיתים מרובות) בעלות אופי רפלקס, שאינן מביאות הקלה למטופל.

במישוש נקבע כאב חד ומתח שרירים בריבוע העליון הימני של הבטן, במיוחד כאב חד באזור כיס המרה.

תסמינים אובייקטיביים אינם מתבטאים באופן שווה בכל הצורות של דלקת כיס מרה חריפה. דופק מוגבר עד 100 - 120 פעימות לדקה, תופעות שיכרון (לשון יבשה, פרוותית) אופייניות לדלקת כיס המרה הרסנית. עם דלקת כיס המרה מסובכת, הטמפרטורה מגיעה ל-38 מעלות צלזיוס ומעלה.

בעת ניתוח דם, נצפים לויקוציטוזיס, נויטרופיליה, לימפפניה ושיעור שקיעת אריתרוציטים מוגבר.

תסמינים ספציפיים של דלקת כיס מרה חריפה כוללים:

1) סימפטום של Grekov - Ortner - כאבי הקשה המופיעים באזור כיס המרה עם הקשה קלה עם קצה כף היד לאורך קשת החוף הימנית;

2) סימפטום מרפי - כאב מוגבר המופיע בזמן מישוש כיס המרה בנשימה עמוקה של המטופל. הרופא מניח את האגודל של יד שמאל מתחת לקשת החוף, במיקום כיס המרה, ואת האצבעות הנותרות - לאורך קצה קשת החוף. אם הנשימה העמוקה של המטופל מופסקת לפני שהוא מגיע לגובה, עקב כאב חריף בהיפוכונדריום הימני מתחת לאגודל, אז הסימפטום של מרפי חיובי;

3) סימפטום של Courvoisier - עלייה בכיס המרה נקבעת על ידי מישוש של החלק המוארך של החלק התחתון שלו, אשר בולט די בבירור מתחת לקצה הכבד;

4) סימפטום של פקרסקי - כאב בעת לחיצה על תהליך ה-xiphoid. זה נצפה בדלקת כיס המרה כרונית, החמרה שלה וקשורה לגירוי של מקלעת השמש במהלך התפתחות תהליך דלקתי בכיס המרה;

5) סימפטום של מוסי-ג'ורג'יבסקי ( סימפטום phrenicus ) - כאב במישוש באזור הסופרקלביקולרי בנקודה הממוקמת בין רגלי השריר הסטרנוקלידומאסטואיד מימין;

6) סימפטום של בואס - כאב במישוש של אזור הפרה-חוליות ברמה של חוליות חזה IX-XI ו-3 ס"מ מימין לעמוד השדרה. נוכחות כאב במקום זה עם דלקת כיס המרה קשורה לאזורי היפראסתזיה של Zakharyin-Ged.

דלקת כיס המרה לא מסובכת. דלקת כיס מרה קטרלית (פשוטה) יכולה להיות חישובית או אקלקולית, ראשונית או כהחמרה של הישנות כרונית. מבחינה קלינית, ברוב המקרים זה ממשיך בשלווה. הכאב בדרך כלל עמום, מופיע בהדרגה בבטן העליונה; מגביר, מקומי בהיפוכונדריום הימני.

במישוש, יש כאבים באזור כיס המרה, יש גם תסמינים חיוביים של Grekov - Ortner, Murphy. אין תסמינים פריטוניאליים, מספר הלויקוציטים הוא בטווח של 8,0 - 10,0 - 109 / ליטר, הטמפרטורה היא 37,6 מעלות צלזיוס, לעיתים רחוקות עד 38 מעלות צלזיוס, אין צמרמורות.

התקפי כאב נמשכים מספר ימים, אך לאחר טיפול שמרני הם נעלמים.

דלקת כיס המרה הרסנית חריפה יכולה להיות נקודתית או אcalculous, ראשונית או החמרה של מחזוריות כרונית.

הרס יכול להיות בטבע פלגמוני, פלגמוני-כיב או גנגרני.

עם דלקת כיס מרה פלגמונית, הכאב קבוע, אינטנסיבי. לשון יבשה, הקאות חוזרות ונשנות. תיתכן צהבהב קלה של הסקלרה, חיך רך, הנובע מחדירת רצועת הכבד ובצקת דלקתית של הקרום הרירי של דרכי המרה. שתן חום כהה. המטופלים שוכבים על הגב או על הצד הימני, מפחדים לשנות את מיקומם בגב, מכיוון שבמקרה זה מתרחשים כאבים עזים. במישוש של הבטן, יש מתח חד בשרירי דופן הבטן הקדמית באזור ההיפוכונדריום הימני, יש גם תסמינים חיוביים של Grekov-Ortner, Murphy, Shchetkin-Blumberg. הטמפרטורה מגיעה ל-38 מעלות צלזיוס ומעלה, לויקוציטוזיס 12,0 - 16,0 - 109 / ליטר עם הסטה של ​​נוסחת הלויקוציטים שמאלה. עם התפשטות התהליך הדלקתי לכל כיס המרה והצטברות מוגלה בו, נוצרת אמפיאמה של כיס המרה.

לפעמים דלקת כיס מרה פלגמונית יכולה להפוך לנפטת של כיס המרה.

דלקת כיס המרה הגנגרנית ברוב המקרים היא צורת מעבר של דלקת כיס המרה הפלגמונית, אך היא יכולה להופיע גם כמחלה עצמאית בצורה של דלקת כיס כיס גנגרנית ראשונית ממקור כלי דם.

מרפאה בהתחלה זה מתאים לדלקת פלגמונית, ואז עלולה להתרחש מה שנקרא רווחה דמיונית: הכאב פוחת, הסימפטומים של גירוי פריטוניאלי פחות בולטים, הטמפרטורה יורדת. עם זאת, במקביל, התופעות של שיכרון כללי מתגברות: דופק תכוף, לשון יבשה, הקאות חוזרות, תווי פנים מחודדים.

דלקת כיס מרה גנגרנית ראשונית כבר מההתחלה ממשיכה באלימות עם תופעות של שיכרון ודלקת הצפק.

דלקת כיס מרה מסובכת. דלקת כיס המרה חסימתית (חסימתית) מתפתחת כאשר הצינור הציסטי נחסם על ידי אבנית ומתבטא בתחילה כתמונה אופיינית של קוליק מרה, שהוא התסמין האופייני ביותר לכוללית. כאב חד מתרחש לפתע בהיפוכונדריום הימני עם הקרנה לכתף ימין, עצם השכמה, לאזור הלב ומאחורי עצם החזה. החולים מתנהגים בחוסר נוחות, הקאות מופיעות בשיא ההתקף, לעיתים מרובות. הבטן עשויה להיות רכה, בעוד כיס מרה כואב מאוד, מוגדל ומתוח מומש.

התקף של קוליק מרה יכול להימשך מספר שעות או 1-2 ימים, וכשהאבן חוזרת לכיס המרה, היא מסתיימת לפתע. עם חסימה ממושכת של הצינור הציסטיק וזיהום, מתפתחת דלקת כיס המרה הרסנית.

דלקת כיס מחוררת ממשיכה עם תופעות של דלקת צפק מקומית או מפוזרת. רגע הניקוב של כיס המרה עלול להיעלם מעיני המטופל. אם איברים שכנים מולחמים לכיס המרה - האומנטום הגדול יותר, רצועת הכבד, המעי הגס הרוחבי והמזנטריה שלו, כלומר, התהליך מוגבל, אז מתפתחים סיבוכים כמו אבצס תת-כבדי, דלקת צפק מוגבלת מקומית.

דלקת כיס המרה חריפה, מסובכת על ידי נגעים של דרכי המרה, יכולה להתרחש עם ביטויים קליניים של choledocholithiasis, cholangitis, choledochal stricture, papilitis, היצרות של פטמת Vater. התסמין העיקרי של צורה זו הוא צהבת חסימתית, שהסיבה השכיחה ביותר לה היא האבניות של צינור המרה המשותף, החוסמות את לומן.

כאשר צינור המרה המשותף נחסם על ידי אבן, המחלה מתחילה בכאב חריף, האופייני לדלקת בכיס המרה החדה, עם הקרנה אופיינית. לאחר מכן, לאחר מספר שעות או למחרת, מופיעה צהבת חסימתית, שהופכת מתמשכת, מלווה בגירוד חמור בעור, שתן כהה וצואה דהויה (אכולית) דמוית שפכטל.

עקב הצטרפותו של הזיהום והתפשטותו לדרכי המרה, מתפתחים תסמינים של כולנגיטיס חריפה. cholangitis חריפה מוגלתית מאופיינת בשיכרון חמור - חולשה כללית, חוסר תיאבון, צבע איקטרי של העור והריריות. כאב עמום מתמיד בהיפוכונדריום הימני המקרין לחצי הימני של הגב, כבדות בהיפוכונדריום הימני, עם הקשה על קשת החוף הימנית - כאב חד. טמפרטורת הגוף עולה בסוג של הפוגה, עם הזעה מרובה וצמרמורות. לשון יבשה, מרופדת. הכבד במישוש מוגדל, כואב, רך. לויקוציטוזיס הוא ציין עם תזוזה של נוסחת לויקוציטים שמאלה. במחקר ביוכימי של דם, נצפתה עלייה בתכולת הבילירובין הישיר וירידה בתכולת הפרותרומבין בפלסמת הדם. המחלה יכולה להסתבך על ידי דימום כולמי מסכן חיים ואי ספיקת כבד.

אבחנה מבדלת. יש להבדיל בין דלקת מרה חריפה מכיב קיבה ותריסריון מחורר, דלקת לבלב חריפה, דלקת תוספתן חריפה, אי ספיקה כלילית חריפה, אוטם שריר הלב, חסימת מעיים חריפה, דלקת ריאות, דלקת רחם, פקקת של כלי מיזנטרי, דלקת כלי הדם הימניים של כלי הדם הימניים. השופכן, וגם עם מחלות כבד (הפטיטיס, שחמת) ודיסקינזיה מרה.

יש להבדיל בין דיסקינזיה מרה לבין דלקת כיס מרה חריפה, שהיא בעלת חשיבות מעשית עבור המנתח בטיפול במחלה זו. דיסקינזיה של דרכי המרה היא הפרה של התפקודים הפיזיולוגיים שלהם, המובילה לקיפאון של המרה בהם, ובהמשך למחלה. דיסקינזיה בדרכי המרה מורכבת בעיקר מהפרעות בכיס המרה ובמנגנון הנגרר של הקצה התחתון של צינור המרה המשותף.

К דיסקינזיה לִכלוֹל:

1) כיס מרה אטוני והיפוטוני;

2) כיס מרה היפרטוני;

3) יתר לחץ דם ועווית של הסוגר של אודי;

4) אטוניה ואי ספיקה של הסוגר של אודי.

השימוש בכולנגיוגרפיה לפני ניתוח מאפשר לזהות את הזנים העיקריים של הפרעות אלו בחולים.

צלילי תריסריון מאפשרים לקבוע אבחנה של כיס מרה אטוני אם יש יציאות בשפע לא נורמלי של מרה בצבע עז המתרחשת מיד או רק לאחר מתן שני או שלישי של מגנזיום סולפט.

עם cholecystography במצב של החולה על הבטן, cholecystogram מראה תמונה של שלפוחית ​​השתן מוארכת רופסת, מורחבת ונותנת צל עז יותר בתחתית, שם כל המרה נאספת.

כאשר נקבעת האבחנה של "דלקת כיס מרה חריפה", יש לאשפז את החולה בדחיפות בבית חולים כירורגי. כל הניתוחים לדלקת כיס מרה חריפה מחולקים לחירום, דחוף ומעוכב. פעולות חירום מבוצעות על פי אינדיקציות חיוניות בקשר לאבחון ברור של ניקוב, גנגרנה או ליחה של כיס המרה, פעולות דחופות - עם כישלון של טיפול שמרני נמרץ במהלך 24-48 השעות הראשונות מתחילת המחלה.

הניתוחים מבוצעים בתקופה של 5 עד 14 ימים ומאוחר יותר עם התקף פוחת של דלקת כיס מרה חריפה ושיפור שנצפה במצבו של החולה, כלומר בשלב של הפחתת חומרת התהליך הדלקתי.

הפעולה העיקרית בטיפול הכירורגי בדלקת כיס המרה החריפה היא כריתת כיס המרה, אשר, על פי האינדיקציות, מתווספת על ידי ניקוז חיצוני או פנימי של דרכי המרה. אין סיבה להרחיב את ההתוויות לכריתת כיס המרה.

אינדיקציות לכולדוכוטומיה - צהבת חסימתית, כולנגיטיס, פגיעה בפטנטיות בחלקים הדיסטליים של צינור המרה המשותף, אבנים בצינורות.

תפר עיוור של צינור המרה המשותף אפשרי עם ביטחון מלא בפטנטיות של הצינור, וככלל, עם אבנים גדולות בודדות. ניקוז חיצוני של צינורות המרה והכבדים מצויים במקרים של cholangitis עם פטנטיות של הצינור הדיסטלי.

אינדיקציות להטלת anastomosis biliodigistic הם חוסר אמון בפטנט של פטמת Vater, דלקת לבלב אינדורטיבית, נוכחות של אבנים קטנות מרובות בצינורות בחולים. אנסטומוזיס של מערכת העיכול יכולה להתבצע בהיעדר שינויים דלקתיים בולטים באיברים הנטועים על ידי מנתח מוסמך מאוד. בתנאים אחרים, זה צריך להיות מוגבל לניקוז חיצוני של דרכי המרה.

ניהול החולים בתקופה שלאחר הניתוח חייב להיות מותאם באופן אינדיבידואלי. נותנים להם לקום תוך יום, הם משתחררים ומסירים את התפרים לאחר כ-10-12 ימים.

דלקת כיס כיס כרונית

מסווג באותו אופן לאקוטי. טיפול ניתוח מבוצע, חתכים לפרוטומיים לפי פדורוב, קר, חציון עליון, טרנסרקטלי יכולים לשמש כגישה אופרטיבית. גם הסרת כיס מרה לפרוסקופית נמצאת בשימוש יותר ויותר.

סרטן כיס המרה ודרכי מרה חוץ-כבדיות

עבור סרטן כיס המרה מאופיין בצמיחה חודרת עם נביטה מהירה בכבד ועם גרורות לבלוטות לימפה אזוריות באזור השער של הכבד, וכתוצאה מכך ברוב המקרים הוא אינו ניתן לניתוח.

בשלב הראשוני של המחלה, הסימפטומים של סרטן כיס המרה אינם שכיחים. הם מופיעים בשלב מתקדם, כאשר מוחשים גידול צפוף וגבשושי, מתפתחת קכקסיה או צהבת כתוצאה מדחיסה של דרכי המרה על ידי גרורות בכבד או בבלוטות הלימפה של שער הכבד.

לרוב, האבחנה של סרטן כיס המרה נעשית במהלך ניתוח לדלקת כיס מרה כרונית.

טיפול תפעולי: מוציאים את כיס המרה במידה והגידול לא התפשט מעבר לגבולותיו, עם נביטת הגידול במיטת השלפוחית ​​מבצעים כריתת כבד.

סרטן דרכי מרה ראשוני גורם מוקדם יחסית מתחילת המחלה לתסמינים קליניים קשים הקשורים לחסימת צינור המרה המשותף ולהתפתחות צהבת בקשר לכך. כמות ההמוגלובין בדם עולה. הצואה דהויה, התגובה לסטרקובילין בה שלילית.

עם גידולים של פטמת Vater חסימה של הצינור מתפתחת בהדרגה, סטגנציה של המרה גורמת להרחבה משמעותית של הצינורות וכיס המרה, כיס מרה מוגדל, אלסטי ללא כאבים מומש (תסמין חיובי של Courvoisier).

טיפול כירורגי סרטן דרכי מרה ראשוני מהווה אתגר גדול. כריתה של הפטמה של Vater מתבצעת על ידי הנתיב הטרנסדואודי או כריתה של צינור המרה עם השתלה של הקצה המרוחק שלו לתוך התריסריון.

אבצסים בכבד

תהליכי הנחה בכבד מתפתחים כתוצאה מזיהום הנכנס אליו בדרך ההמטוגנית מאיברים שונים: לעתים קרובות יותר דרך מערכת הוורידים השעריים, דרכה מנוקז דם לכבד מאיברי הבטן, לעתים רחוקות יותר דרך עורק הכבד עם זיהום מוגלתי כללי.

הופעת מורסות בכבד אפשרית גם כאשר הזיהום עובר מאיברים סמוכים: כתוצאה מפריצת דרך של אמפיאמה של כיס המרה לכבד, חדירת כיב קיבה או תריסריון לכבד, זיהום ישיר בסכין או יריית אקדח. פצע בכבד.

ברוב המוחלט של המקרים, מה שנקרא מורסות בודדות מתרחשות, כאשר יש רק חלל אחד בפרנכימה הכבדית, הממוקם subcapsularly. במקרים מסוימים, יש גם מורסות מרובות שאינן מתקשרות (קטנות בגודלן).

אבחון מוקדם של מורסות כבד פיוגניות הוא קשה מאוד, שכן אחד התסמינים העיקריים - הגדלת כבד - מופיע לעתים קרובות מאוחר מאוד. בשלב הראשוני של המחלה, הכבד כמעט ואינו כואב במישוש, אם הצפק וכיס המרה אינם מעורבים בתהליך. יש צורך לקחת בחשבון אלח דם בעבר, נגעים מוגלתיים של איברי הבטן וכו '.

בשלב הראשוני של המחלה, חולים מתלוננים על כאב עמום בהיפוכונדריום הימני, באזור האפיגסטרי, המחמיר בלחץ. הכאב מקרין לכתף ימין, כתף, גב, ניידות הסרעפת מוגבלת, הנשימה מתקשה.

בחולים עם עלייה חזקה בכבד, ההליכה משתנה. במיטה, הם בדרך כלל שוכבים ללא תנועה על הצד הימני עם רגליים כפופות ונמשכות לבטן. הטמפרטורה בערבים עולה ל-38 - 40 מעלות צלזיוס. K. G. Tagibekov מציין כי במקרים חמורים ומוזנחים, כאשר החלל המוגלתי מגיע לגודל גדול, עלייה בטמפרטורה באה לעיתים קרובות בעקבות צמרמורת עצומה, לפעמים הזעה מרובה.

עם מורסות גדולות עם קורס ארוך, הכבד גדל בחדות, כאב הוא ציין במהלך המישוש שלו.

אם מורסה בכבד לא מאובחנת במשך זמן רב, כוחו של המטופל מתייבש במהירות - מופיעה תת אקטרייה, אסימטריה של הבטן והחזה. באופן מקומי, יש מתח מסוים בשרירי דופן הבטן הקדמית, כאבים בהיפוכונדריום הימני ובחזה בצד ימין במהלך מישוש והקשה.

בעת ניתוח דם, לוקוציטוזיס מצוין (18,0 - 20,0 - 10 9 / ליטר) עם שינוי של נוסחת הלויקוציטים שמאלה. הדופק הוא בדרך כלל מילוי חלש ולעיתים מגיע ל-120 - 130 פעימות לדקה.

זה עוזר לבסס את האבחנה ובדיקת הרנטגן, המאופיינת בשלושה סימנים עיקריים: עלייה בצל הכבד, עלייה בניידות ועלייה בסרעפת. נכון לעכשיו, הטכניקה של סריקת hepatoope רדיואיזוט משמשת בהצלחה, בסריקת הכבד, מורסות מופיעות כ"שדות שקטים".

כאשר מורסה ממוקמת בחלקים הקדמיים של הכבד, מתבצעת התערבות תוך בטנית; אם המורסה ממוקמת בחלקים העליונים האחוריים של הכבד, הגישה אל המורסה נפתחת בדרך הטרנסטוראקלית. הניתוח מבוצע בהרדמה אנדוטרכיאלית אינטובציה.

גידולים של הכבד

כל הגידולים מחולקים לממאירים ושפירים.

גידולים ממאירים

1. ראשי:

1) סרטן:

א) hepatoma - גידול של תאי הכבד;

ב) כולנגיומה - גידול מתאי דרכי המרה;

ג) cholangiohepatoma - גידול המכיל תאים משני הסוגים;

2) סרקומה:

א) אנגיוסרקומה (סרקומה ותאי אנדותל);

ב) סרקומה alveolar;

ג) סרקומה של תאי ציר;

ד) סרקומה של תאים עגולים;

ה) לימפוסרקומה.

2. גרורתי:

1) סרטן;

2) סרקומה.

גידולים שפירים

1. אפיתל:

1) הפטומה שפירה;

2) כולנגיומה שפירה (סוג מוצק וסיסטיקה);

3) cholangiohepatoma שפירה.

2. מזנכיאלי:

1) המנגיומה;

2) המנגיואנדותליומה.

גידולים ראשוניים מתרחשים בצורה של סרטן מסיבי בצורה נודולרית ושחמת סרטן (חדירת סרטן מפוזרת). לפי A. L. Myasnikov, שחמת הכבד ב-75% מהמקרים מקדימה את הופעת סרטן הכבד הראשוני. BM Tareev מייחס חשיבות רבה להפטיטיס מגיפה במקור סרטן הכבד הראשוני. בנוסף, מחלות טפיליות (במיוחד אופיסטורכיאזיס), דלקת כבד כרונית, cholelithiasis, עגבת ואלכוהוליזם תורמות להופעת סרטן כבד ראשוני.

המחלה מתפתחת בהדרגה, החולים מתחילים לרדת במשקל במהירות, יש כאבים בהיפוכונדריום הימני, בחילות, הקאות, שלשולים, לפעמים, להיפך, עצירות. התיאבון יורד, הטמפרטורה עולה, צהבת מופיעה. כאבים בהיפוכונדריום הימני ברוב המקרים בעלי אופי כואב, לעיתים נדירות התקפי. הכבד מוגדל (לפעמים עד הערווה), בעל עקביות צפופה, גבשושי. מיימת מתרחשת, הגורם אשר רבים רואים בפקקת הגידול של וריד השער או דחיסה של בלוטות הלימפה שלו; במקרים אחרים, התרחשותו נובעת משחמת הכבד וקרצינומטוזיס.

אבחון סרטן כבד ראשוני מבוסס על התסמינים לעיל, מישוש של הגידול, נתוני רנטגן (צילום חזה ללימוד הכיפה הימנית של הסרעפת: מעמד גבוה שלה, עיוות).

יכולת הפעולה של סרטן כבד משני, אם התפתח כתוצאה מנביטה מאיבר אחר, נקבעת על ידי הסרת האיבר הפגוע הראשוני, בתנאי שאין גרורות בבלוטות הלימפה האזוריות.

כריתה מורחבת של הקיבה והאונה השמאלית של הכבד מתבצעת כאשר סרטן הקיבה עובר לאונה השמאלית של הכבד, וכריתה בצורת טריז של הכבד עם הסרת כיס המרה מתבצעת כאשר סרטן כיס המרה עובר לכבד .

מבין השיטות המודרניות של בדיקה מורפולוגית תוך-חייתית של הכבד, לפרוסקופיה ושיטה של ​​סריקת כבד רדיואיזוטופים, נעשה שימוש בסריקת פליטת פוזיטרונים.

תסמונת יתר לחץ דם פורטל. הוא מאפיין קומפלקס של שינויים המתרחשים כאשר זרימת הדם במערכת הפורטל נחסמת עקב מחלות שונות.

השינויים העיקריים בתסמונת יתר לחץ דם פורטלי:

1) נוכחות של לחץ שער גבוה עם זרימת דם איטית;

2) טחול;

3) דליות של הוושט, הקיבה ודימום מהם;

4) הרחבת הוורידים של דופן הבטן הקדמית;

5) הרחבה של ורידים טחורים;

6) מיימת.

סיווג יתר לחץ דם פורטלי

1. חסימה על-הפטית של זרימת השער:

א) שחמת שיא ממקור לב;

ב) מחלת קיארי (פקקת של ורידי הכבד);

ג) תסמונת Budd-Chiari (פקקת של הווריד הנבוב התחתון בגובה ורידי הכבד, היצרות או מחיקה שלו מעל ורידי הכבד, דחיסה על ידי גידול, צלקות).

2. חסימה תוך-כבדית של זרימת השער:

א) שחמת הכבד בצורות שונות - פורטל, postnecrotic, biliary, מעורב;

ב) גידולי כבד (וסקולריים, טפיליים, בלוטותיים);

ג) פיברוזיס בכבד (פורטל, ציטרי, לאחר טראומה, תהליכים דלקתיים מקומיים).

3. חסימה חוץ-כבדית של זרימת השער:

א) phlebosclerosis, מחיקה, פקקת של וריד השער או הענפים שלו;

ב) היצרות מולדת או אטרזיה של וריד השער או הענפים שלו;

ג) דחיסה של וריד השער או הענפים שלו על ידי צלקות, גידולים, הסתננות.

4. צורה מעורבת של חסימה של זרימת הפורטל:

א) שחמת הכבד בשילוב עם פקקת וריד השער (שחמת הכבד ראשונית, פקקת הווריד השער כסיבוך);

ב) פקקת וריד פתח עם שחמת כבד.

M. D. Patsiora מבחין בשלושה שלבים של יתר לחץ דם פורטלי לפי הביטוי הקליני ומצב המחזור הפורטו-הפטי.

הראשון הוא פיצוי (ראשוני), המאופיין בעלייה מתונה בלחץ הפורטלי, מחזור כבד תוך כבד, טחול עם או בלי hypersplenism.

השני הוא תת-פיצוי, שבו יש לחץ פורטלי גבוה, טחול, דליות של הוושט והקיבה עם או בלי דימום מהם, והפרעות בולטות במחזור הדם הפורטו-הפטי.

השלישית היא מנותקת, שבה יש טחול, דליות של הוושט והקיבה עם או בלי דימום מהם, מיימת, הפרעות קשות במחזור הדם הפורטו-הפטי והמרכזי.

עבור יתר לחץ דם פורטל תוך כבד מאופיין במרפאה של שחמת הכבד.

יתר לחץ דם חוץ-כבדי מתבטא בעיקר בשתי צורות:

1) טחול עם או בלי hypersplenism;

2) splenomegaly עם hypersplenism ודליות של הוושט.

הצורה השלישית נדירה מאוד - טחול עם היפר-טחול, דליות של הוושט ומיימת שהתפתחו לאחר דימום.

הנפוצה ביותר בין השיטות השמרניות היא השימוש בבדיקה של סנגסטקין-בלייקמור.

היפותרמיה מקומית נחשבת לשיטה יעילה לעצירת דימום מדליות של הוושט והלב של הקיבה.

ניתן לחלק את כל השיטות המודרניות לטיפול כירורגי ביתר לחץ דם פורטלי לשש קבוצות עיקריות:

1) פעולות שמטרתן הפחתת לחץ הפורטל;

2) לעצור דימום בוושט-קיבה;

3) חיסול של טחול והיפר-טחול;

4) חיסול מיימת;

5) פעולות שמטרתן שיפור המצב התפקודי של הכבד;

6) פעולות משולבות.

К מחלות של הלבלב לִכלוֹל:

1) נזק ללבלב;

2) דלקת לבלב חריפה;

3) cholecystopancreatitis חריפה;

4) דלקת לבלב כרונית;

5) ציסטות בלבלב;

6) סרטן הלבלב.

פציעות בלבלב מתרחשות עם טראומה קהה בבטן, היווצרות של קרע תוך קפסולרי או קרע בפרנכימה הלבלב וציסטה מזויפת.

פציעות בלבלב משולבות עם נזק לאיברים אחרים של חלל הבטן (קיבה, מעיים, כבד, טחול), ממשיכות בצורה חמורה על רקע דימום פנימי, נמק, דלקת לבלב טראומטית חריפה, דלקת צפק נפוצה.

טיפול מבצעית: תפירת קפסולת הלבלב, עצירת דימום וניקוז חלל הבטן.

דלקת לבלב חריפה

המונח "דלקת לבלב חריפה" פירושו לא רק דלקת של הלבלב, אלא גם מחלתו החריפה, המלווה בנמק של הפרנכימה של הבלוטה ורקמת השומן, כמו גם שטפי דם נרחבים בלבלב וברקמת הרטרופריטונאלית.

В אֶטִיוֹלוֹגִיָה דלקת לבלב חריפה, לגורמים הבאים יש חשיבות רבה: מחלות של דרכי המרה, הקיבה והתריסריון, צריכת אלכוהול, הפרעות במחזור הדם בלבלב, תזונה יתרה והפרעות מטבוליות, אלרגיות, טראומה בבטן, הרעלה כימית, גורמים זיהומיים ורעילים.

המחלה מתחילה בפתאומיות לאחר מזון שומני וחלבוני עשיר, המלווה בצריכת אלכוהול. מובילה היא תסמונת הבטן (כאב, הקאות, חסימת מעיים דינמית).

כאב - אחד התסמינים הקבועים ביותר של דלקת לבלב חריפה - טבוע בכל צורות המחלה הזו. כאבי תופת מתרחשים באזור האפיגסטרי, באזור הטבור עם הקרנה לגב התחתון, לשכמות, לכתפיים ולעיתים לירכיים. כאב בחגורה הוא הסימן הסובייקטיבי העיקרי למחלה הנוראה הזו.

הקאות הן התסמין השני בשכיחותו של תסמונת הבטן. עם זאת, היעדרו אינו יכול להסיר את האבחנה של דלקת לבלב חריפה. לרוב, ההקאות הן מתמשכות, מרירות (עם תערובת של מרה), לעיתים חוזרות וכואבות, כך שחלק מהחולים סובלים יותר מהקאות מאשר מכאבים.

כבר מתחילת המחלה, הלשון מכוסה בציפוי לבן, עם התפתחות דלקת הצפק היא מתייבשת.

המספר הגדול ביותר של תסמינים של תסמונת בטן מתגלה במהלך בדיקה אובייקטיבית של הבטן.

בבדיקה, הבטן נפוחה באזור האפיגסטרי, אין פריסטלטיקה עקב paresis של המעי. במישוש, יש כאב חד באזור האפיגסטרי, לא נצפה מתח בדופן הבטן הקדמית. תסמינים של תחיית המתים, קרטה, מאיו-רובסון הם חיוביים.

סימפטום ווסקרסנסקי - היעדר פעימה של אבי העורקים הבטני מעל הטבור כתוצאה מדחיסה של אבי העורקים על ידי הלבלב הבצקתי.

סימפטום קרטה - כאב רוחבי והתנגדות 6 - 7 ס"מ מעל הטבור, בהתאמה להקרנה של הלבלב.

סימפטום Mayo-Robson - כאב בזווית costovertebral השמאלית.

תסמונת הלבלב וכלי הדם כוללת מספר תסמינים המעידים על מידת המעורבות של מערכת הלב וכלי הדם במחלת הלבלב. במקרה זה, ישנה ציאנוזה כללית עם זיעה מזיגה, קירור של כל הגוף ובעיקר הגפיים, דופק חוטי, ירידה בלחץ הדם, כלומר עם סימני קריסה חמורים.

בתחילת המחלה, הדופק תקין ולעיתים רחוקות מאוד איטי, לאחר מכן הוא נהיה תכוף יותר, נחלש. בצורה חמורה של דלקת לבלב חריפה, הפרעות קצב, טכיקרדיה ולחץ דם יורדים.

בצורה חמורה של דלקת הלבלב, הסרעפת מעורבת בתהליך, הטיול שלה קשה, מציינים את המעמד הגבוה של הכיפה, הנשימה הופכת להיות שטחית ומהירה. סימן מוביל מוקדם לדלקת לבלב חריפה הוא קוצר נשימה.

כאשר מעורב בתהליך דלקתי חריף של הלבלב, ניתן לזהות את כל האנזימים שלו בדם. עם זאת, בשל כמה קשיים טכניים במוסדות רפואיים רבים, הם מוגבלים לקביעה הנגישה ביותר של L-עמילאז בדם. עם תכולה מוגברת בדם, L-עמילאז מופרש בשתן, שבו קל לזהות. יש לחזור על בדיקת שתן ל-L-עמילאז, מכיוון שהדיאסטסוריה אינה מתמשכת ותלויה בשלב של מהלך דלקת הלבלב החריפה.

תמונת הדם בחולים עם דלקת לבלב חריפה מאופיינת בלויקוציטוזיס, תזוזה של ספירת הלויקוציטים שמאלה, לימפופניה ואנוזינופיליה.

לתרגול יומיומי, הסיווג הבא של דלקת הלבלב ודלקת המרה, מקובל:

1) בצקת חריפה, או דלקת לבלב אינטרסטיציאלית חריפה;

2) דלקת לבלב דימומית חריפה;

3) נמק לבלב חריף;

4) דלקת לבלב מוגלתית;

5) כרוני - חוזר ולא חוזר;

6) cholecystopancreatitis - חריפה, כרונית ועם החמרות תקופתיות.

לכל אחת מהצורות הללו של דלקת לבלב חריפה יש תמונה קלינית ופתוהיסטולוגית מתאימה.

נפיחות חריפה של הלבלב (דלקת לבלב אינטרסטיציאלית חריפה). זהו השלב הראשוני של דלקת לבלב חריפה. המחלה מתחילה בדרך כלל עם כאב מתמשך בולט באזור האפיגסטרי, אשר לרוב מתרחש באופן פתאומי, לפעמים הם מתכווצים. רוב המטופלים מקשרים את המראה שלהם עם צריכה מרובה של מזון שומני, בעוד הכאבים כל כך חזקים עד שהמטופלים צורחים וממהרים במיטה. ניתן לעצור את הכאב על ידי חסימה פארארנלית דו-צדדית או הזרקה תוך ורידית איטית של 20-30 מ"ל של תמיסה 0,5% של נובוקאין. בעקבות הכאב, ככלל, מופיעות הקאות, הטמפרטורה עולה.

בזמן כאב, הבטן משתתפת בפעולת הנשימה, מעט נפוחה, מישוש מגלה כאב ונוקשות של השרירים באזור האפיגסטרי, אין תסמינים של גירוי פריטוניאלי.

התוכן של L-עמילאז בשתן מגיע בדרך כלל ל-320 - 640 גרם / שעה / ליטר, במקרים מסוימים - ונתונים גבוהים יותר. כאשר בודקים דם, מספר הלויקוציטים נע בין 8,0 - 12,0 109 / ליטר ללא שינויים משמעותיים בנוסחת הלויקוציטים.

בצקת חריפה של הלבלב מלווה לעתים קרובות בדלקת של כיס המרה.

דלקת לבלב דימומית. עם הופעת המחלה, התמונה הקלינית של דלקת לבלב דימומית דומה לזו של בצקת חריפה. המחלה מתחילה בכאבים עזים, עם הקרנה אופיינית כלפי מעלה, שמאלה, אשר לאחר מכן מצטרפת בהקאות תופת. ככלל, המצב הכללי של חולים כאלה הוא חמור. הריריות והעור הנראים חיוורים, שיכרון בולט, הדופק מואץ (100 - 130 פעימות לדקה), מילוי ומתח חלשים, הלשון מצופה, יבשה, הקיבה נפוחה, יש מתח שרירים קל בגוף. אזור אפיגסטרי, הסימפטומים של Voskresensky, Mayo - Robson, Kerte הם חיוביים. נצפית חסימת מעיים דינמית.

נמק הלבלב. המחלה היא חריפה, חמורה. זה עובר משלב בצקת הלבלב, או מתחיל מעצמו מיד עם נמק. נמק הלבלב מאופיין בכאבים עזים עם שיכרון חמור, התמוטטות והלם, מתח פריטוניאלי עקב תפליט והתפתחות של דלקת צפק כימית.

לויקוציטוזיס מבוטא עם שינוי של נוסחת הלויקוציטים שמאלה, לימפוניה, ESR מוגבר. לחולים רבים יש חלבון, לויקוציטים, אריתרוציטים, אפיתל קשקשי ולעיתים גבס היאלין בשתן. L-עמילאז בשתן מגיע בדרך כלל למספרים גבוהים, אך עם נמק נרחב של הפרנכימה הלבלב, התוכן שלו יורד.

קשה לקבוע את האבחנה של נמק דימומי של הלבלב כאשר התהליך לוכד את פני השטח האחוריים של הלבלב. יחד עם זאת, הסימפטומים מחלל הבטן אינם בולטים מאוד, שכן התהליך מתפתח retroperitoneally. עם זאת, בחולים אלה, המחלה מתחילה עם לוקליזציה אופיינית רתיעה של כאב, בעוד יש שיכרון בולט, התוכן של L-עמילאז בשתן גדל, יש שינויים בדם. כדי לקבוע את האבחנה הנכונה, יש צורך בניטור דינמי של המטופל.

הסימנים הבאים של נמק לבלב מצוינים:

1) עלייה בכאב ובסימפטומים של גירוי פריטונאלי, למרות טיפול שמרני עם שימוש בחסימה דו-צדדית של נובוקאין פארארנלית;

2) העמקת מצב הקריסה וההלם, למרות טיפול שמרני;

3) עלייה מהירה בלוקוציטוזיס (עד 25,0 - 109/ליטר);

4) ירידה ברמת L-עמילאז בדם ובשתן עם הידרדרות במצב הכללי;

5) ירידה מתקדמת ברמות הסידן בסרום (נמק שומן);

6) הופעת מתמוגלובין בסרום הדם.

מהלך נמק הלבלב הוא חמור. התמותה היא 27 - 40% (א.א. שלימוב, 1976).

דלקת לבלב מוגלתית. זוהי אחת הצורות החמורות ביותר של פגיעה בלבלב, הנמצאת לרוב בקרב קשישים וסניליים. דלקת לבלב מוגלתית יכולה להתרחש מעצמה או להיות התפתחות נוספת של בצקת חריפה, כמו גם נמק דימומי כאשר זיהום נצמד אליהם. בתחילה, התמונה הקלינית מורכבת מתסמינים של בצקת לבלב חריפה או נמק דימומי, ולאחר מכן, כאשר זיהום מצורף, מופיעה לויקוציטוזיס בולטת עם שינוי של נוסחת הלויקוציטים שמאלה, שיכרון מוגלתי ותנודת טמפרטורה חדה.

לפיכך, כיום, ניתן לבצע לא רק אבחנה של דלקת לבלב חריפה, אלא גם להצביע על צורת הנגע הלבלב, שכן כל אחת מצורותיה מאופיינת בתמונה קלינית ופתומורפולוגית מתאימה.

אבחון וטיפול מבדל. קשה להבחין בדלקת לבלב חריפה ממחלות חריפות אחרות של איברי הבטן בשל נוכחותם של אותם ביטויים המתרחשים לפעמים על רקע מצב כללי חמור של המטופל.

יש להבדיל בין דלקת לבלב חריפה מדלקת בכיס המרה חריפה, כיב קיבה מחורר, שיכרון מזון, חסימת מעיים חריפה, פקקת כלי דם מזונטרית, הריון חוץ רחמי, דלקת תוספתן חריפה ואוטם שריר הלב.

בטיפול בדלקת לבלב חריפה, יש להפנות את כל האמצעים לגורמים האטיופתוגנטיים העיקריים: חסימה פרירנלית עם תמיסת נובוקאין של 0,25% לפי וישנבסקי כהשפעה על גורמי נוירורצפטורים; יצירת מנוחה פיזיולוגית לאיבר הפגוע - רעב, שאיבת תוכן קיבה (בדיקה דרך האף); עיכוב הפעילות ההפרשה של הלבלב - אטרופין 0,1% תת עורית, 1 מ"ל כל 4-6 שעות; מתן תוך ורידי של דם, פלזמה, תערובת פוליגלוקין-נובוקאין (פוליגלוצין 50 מ"ל + תמיסת נובוקאין 1% 20 מ"ל) עד ​​3-4 ליטר על מנת לחסל הפרעות במחזור הדם. טיפול אנטי אנזימטי - טרסילול, צלול, קונטרי (50 - 000 יחידות, יש הממליצים על עד 75 יחידות למתן), sandostatin, kvamatel; להעלמת כאב - פרומדול (לא מומלץ להשתמש במורפיום, מכיוון שהוא גורם לעווית של הסוגר של אודי), דיפנהידרמין 000% - 300 - 000 פעמים ביום כאנטיהיסטמין; אינסולין - 2 - 2 יחידות, 3% פפאברין 4 - 12 פעמים, ניטרוגליצרין 2 גרם בטבליות מתחת ללשון; חומצה אמינוקפרואית 2% בתמיסת נתרן כלוריד איזוטונית לווריד, 3 מ"ל; הורמונים קורטיקוסטרואידים - הידרוקורטיזון או פרדניזולון (תוך ורידי או תוך שרירי - 0,0005 - 5 מ"ג); טיפול אנטיבקטריאלי, לבבי (100% strophanthin אבל 15 - 30 מ"ל פעמיים, 0,05% קורגליקון 0,5 - 1 מ"ל פעם אחת).

כאשר המצב משתפר ביום ה-4-5, ניתן לרשום למטופלים טבלה מס' 5א', כלומר מזון בצורה נוזלית עם תכולת קלוריות מוגבלת, שכן מזון נטול שומן פחמימות-חלבון מפחית את הפרשת הלבלב. האלקלי שמגיע עם המזון דרך הפה גם מעכב את ההפרדה של מיץ הלבלב.

ביום ה-8-10, ניתן להקצות למטופלים טבלה מספר 5 ולהמליץ ​​על ארוחות חלקיות. עם השחרור מבית החולים אסור לאכול בשר שומני ומטוגן, תבשילים חריפים וחמצמצים, תבלינים למשך 1-2 חודשים.

אם לטיפול שמרני אין השפעה, ומצבו של החולה מחמיר, שיכרון כללי של הגוף גובר, הכאב אינו מפסיק או להיפך, מתעצם, מופיעים סימני גירוי בצפק, נותרת כמות L-עמילאז בדם ובשתן. גבוה או עולה, כלומר בצקת חריפה. אם הלבלב הופך לנמק או לנשימה, יש לציין טיפול כירורגי.

הניתוח מורכב מהשלבים הבאים:

1) לפרוטומיה חציונית (חתך לאורך קו האמצע מתהליך ה-xiphoid לטבור);

2) התקרבות ללבלב לתוך חלל שק האומנטלי, רצוי דרך הרצועה הגסטרוקולית (הדרך הישירה והנוחה ביותר לניקוז הלבלב);

3) הסרה של exudate מחלל הבטן עם שאיבה חשמלית ספוגיות גזה;

4) דיסקציה של הצפק המכסה את הבלוטה;

5) ניקוז חלל שקית המלית עם טמפונים וצינור גומי.

לא כל המחברים ממליצים לנתח את הצפק המכסה את הלבלב.

דלקת לבלב כרונית

יש דלקת לבלב כרונית חוזרת וראשונית. A.V. Smirnov, O.B. Porembsky, D.I. Frid (1972) מצביעים על כך שדלקת לבלב כרונית, שאינה קשורה למחלות של דרכי המרה, מאופיינת על ידי:

1) התפתחות מהירה של הפרעות אנדוקריניות ומטבוליות עקב הפרות של הפרשה חיצונית ופנימית של הלבלב;

2) התרחשות של שינויים נמקיים בשלב החריף, ולאחר מכן היווצרות פסבדוציסטות בלבלב;

3) לעתים קרובות יחסית נצפתה היווצרות של אבנים בצינורות ובפרנכימה של הלבלב.

גורם חשוב בפתוגנזה של דלקת לבלב כרונית הוא הפרה של יציאת מיץ הלבלב, קיפאון במערכת צינורות הלבלב, הפרעות כלי דם שונות ממלאות תפקיד מסוים. חלק מהחוקרים מייחסים חשיבות רבה לגורמים מטבוליים ביצירת דלקת לבלב כרונית, אחרים רואים באלכוהוליזם אחד הגורמים החשובים ביותר התורמים להתרחשותו.

ביטויים קליניים דלקת לבלב כרונית:

1) תסמונת כאב;

2) הפרות של התפקוד האקסוקריני של הלבלב;

3) הפרות של המנגנון האיסולרי;

4) תסמינים של סיבוכים של דלקת הלבלב הנגרמים מיתר לחץ דם מרה, היווצרות ציסטות ופיסטולות של הלבלב, יתר לחץ דם פורטלי וכו'.

אחד התסמינים העיקריים והמוקדמים ביותר של דלקת לבלב כרונית הוא כאב בבטן העליונה המקרינים לגב התחתון, לכתף השמאלית, לשכמות השמאלית, לחגורת הכתפיים השמאלית. זה יכול להיות קבוע, בלתי פוסק, כואב, יכול להחמיר לאחר אכילת מזון שומני, חם או קר, להתרחש בלילה ולרוב דומה לכאב של כיב תריסריון. תסמונת הכאב יכולה להתבטא גם בצורה של התקפים חוזרים של קוליק לבלב. התקף כואב קשור לקושי ביציאת מיץ הלבלב, הגורם ליתר לחץ דם בצינורות הלבלב.

במישוש, הבטן בדרך כלל רכה, כואבת בחלק העליון ובהקרנה של הלבלב.

בנוסף לכאב עם לוקליזציה אופיינית, המטופלים חווים תחושת כבדות באזור האפיגסטרי לאחר אכילה, גיהוקים, נפיחות, שימור צואה, עצירות, בחלק מהחולים - הפרעות דיספפטיות, הקאות, אובדן תיאבון.

בקשר להפרה של העיכול והספיגה של שומנים וחלבונים, ספיגה לא מספקת של חומרים מזינים וויטמינים במעיים והפרעה בהפרשת הלבלב, מתרחשת ירידה במשקל, למרות העובדה שהתיאבון נשמר או אפילו מוגבר.

בדלקת לבלב כרונית, תיתכן הפרה של התפקוד האנדוקריני של הלבלב, המתבטאת לעתים קרובות יותר בהתפתחות תסמינים של סוכרת ולעתים רחוקות יותר בהיפוגליקמיה.

למהלך הקליני של סוכרת על רקע דלקת לבלב כרונית יש מאפיינים משלו. תסמינים של סוכרת מתרחשים מספר שנים לאחר הופעת התקפי הכאב, מה שמעיד על אופי המשני של הנזק למנגנון האיסולרי. אחד הסיבוכים של דלקת לבלב כרונית הוא תסמונת יתר לחץ דם מרה, וביטוייה העיקריים הם צהבת חסימתית וכולנגיטיס. חסימה חלקית או מלאה של דרכי המרה עשויה להיות תלויה בדחיסה של צינור המרה המשותף הדיסטלי על ידי הראש המודלק והדחוס של הלבלב, כמו גם בחסימה באזור פטמת Vater (היצרות, אבן).

В אבחון דלקת לבלב כרונית מייחסת חשיבות רבה לחקר ההפרשה החיצונית והפנימית של הלבלב. מחקרים אלו כוללים:

1) קביעת ההפרשה החיצונית של הבלוטה על ידי בחינת סוד הלבלב הן במצב מנוחה תפקודית של הבלוטה והן בפעולת גירויים פיזיולוגיים;

2) ניתוח מצב ההפרשה החיצונית בהתאם ליכולת העיכול של סוד הלבלב;

3) זיהוי תופעת ה"התחמקות" מאנזימי הלבלב על ידי קביעת האחרונים בדם ובשתן במצב ההתחלתי ולאחר שימוש בממריצים להפרשת הלבלב;

4) זיהוי של אי ספיקה של המנגנון האיסולרי של הלבלב.

דלקת לבלב כרונית לא מסובכת מטופלת באופן טיפולי, ורק אם הטיפול השמרני נכשל או מתרחשים סיבוכים, נעשה שימוש בטיפול כירורגי, שהוא אחד משלבי הטיפול המורכב.

התערבות כירורגית, על פי האינדיקציות, מתבצעת באיברים הקשורים אנטומית ותפקודית ללבלב - בכיס המרה ובצינורות, בפטמת Vater, במערכת העיכול, בענפים גדולים של אבי העורקים הבטני, במערכת העצבים האוטונומית, הלבלב עצמו ומערכת הצינורות שלו.

הבחירה בשיטה ספציפית להתערבות כירורגית תלויה באופי השינויים האנטומיים והתפקודיים הן בלבלב והן באיברים סמוכים.

ציסטות של הלבלב

רוב המנתחים מקפידים על הסיווג הבא:

1. ציסטות מזויפות:

1) מקור דלקתי (לאחר דלקת לבלב חריפה וכרונית);

2) לאחר פציעה - פצע קהה, חודר, חדר ניתוח;

3) בקשר עם ניאופלזמה;

4) טפילי (תולעת עגולה);

5) אידיופתי.

2. ציסטות אמיתיות:

1) מולד - ציסטה פשוטה, מחלה פוליציסטית, מחלה פיברוציסטית, ציסטה דרמואידית;

2) נרכש - ציסטות שימור (מקור דלקתי, פוסט טראומטי, טפילי משני (אסקריאזיס), טפילי (אכינוקוקוס, תולעת סרט);

3) גידול - ציסטה שפירה (ציסטדנומה) כלי דם, ממאיר - ציסטדנוקרצינומה, טרטומה.

ציסטה מזויפת - ציסטה הממוקמת בתוך הלבלב או עליו, מרופדת ברקמה סיבית. למשטח הפנימי של הציסטה אין כיסוי אפיתל, ותכולתו היא מיץ לבלב.

מבחינה קלינית, ציסטה מזויפת של הלבלב מתבטאת בכאב באזור האפיגסטרי או בצד שמאל של הבטן. יש בחילות, הקאות, אובדן תיאבון. חלק מהחולים הם אסימפטומטיים.

המישוש נקבע על ידי גוף עגול וחלק, לעיתים מעט נייד במהלך הנשימה והמישוש.

בדיקת רנטגן של מערכת העיכול, טומוגרפיה של הלבלב עם רטרופנאומופריטונאום, כמו גם סריקה עוזרת לקבוע את האבחנה.

בטיפול כירורגי בציסטה מזויפת משתמשים בעיקר בשתי פעולות - כריתה וניקוז הציסטה (חיצונית או פנימית).

עם ניקוז חיצוני, דופן הציסטה נתפרת לדופן הבטן עם הכנסת צינור ניקוז לחלל הציסטה. עם ניקוז פנימי, אנסטומוזה מוחל בין הציסטה לג'חנון עם enteroenteroanastomosis נוסף.

סרטן הלבלב

סרטן הלבלב יכול להיות ראשוני, משני - עם המעבר של תהליך הסרטן מהקיבה, דרכי המרה וגרורתי - עם סרטן הוושט, התריסריון והמעי הגס.

גידול והתפשטות סרטן הלבלב מתרחשים בדרכים הבאות:

1) נביטה באיברים וברקמות שמסביב, כאשר הסרטן לוכד את התריסריון, הקיבה, המעי הגס והכליה השמאלית;

2) לאורך דרכי הלימפה, במיוחד הפרינאורלי והפריווזל.

הגידול צפוף, דוחס את צינורות הלבלב, מה שמוביל למתיחה שלהם עם סוד, לפעמים ציסטות עצירה להתפתח. כאשר הגידול גדל, יכולה להתרחש דחיסה של צינור המרה המשותף או גידול הגידול, מה שמוביל למתיחה של צינור המרה המשותף ושל דרכי המרה השונות וכיס המרה. המרה בשלפוחית ​​השתן ובדרכי המרה נספגת והן מתמלאות בהפרשות (מרה לבנה).

כאב בעוצמה משתנה (תסמין מוקדם של סרטן הלבלב) ממוקם בבטן העליונה, ומתפשט לגב התחתון. יחד עם כאב, לעיתים קרובות יש אובדן תיאבון, ייתכנו בחילות, הקאות, צואה משתנה, שתן הופך לצבע של בירה. חלק מהחולים מפתחים גירוד. המטופל יורד במשקל. כאב וירידה במשקל גוררים אחריהם צהבת.

עם לוקליזציה של סרטן בראש הלבלב, עשוי להיות סימפטום חיובי של Courvoisier. בחולים נקבע מיימת, הקשור ליתר לחץ דם פורטלי או להתפשטות של תהליך סרטני בצפק.

במקרה של נגע סרטני, הלבלב, ככלל, אינו מומש, רק במקרים מסוימים באתר ההקרנה שלו ניתן להרגיש בלוטה דחוסה, כואבת משהו. בניגוד לסרטן הקיבה, בלוטות הלימפה באזור העל-פרקלביקולרי השמאלי אינן מוחשות.

אם יש חשד לסרטן הלבלב, בדיקת רנטגן יכולה לספק עדות עקיפה או ישירה לנזק לבלוטה זו.

עם מחלה זו משתמשים בפעולות פליאטיביות ורדיקליות. פעולות פליאטיביות מכוונות להילחם בצהבת חסימתית על מנת למנוע התרחשות של מורסות כבד משניות.

הוצעו מספר משמעותי של אנסטומוזות בילודיגיסטיות:

1) cholecystogastrostomy;

2) cholecystoduodenostomy;

3) cholecystoethonostomy בגרסאות שונות;

4) כולדוכו-תריסריון;

5) choledochojejunostomy בגרסאות שונות.

פעולות רדיקליות כוללות כריתה של הלבלב וכריתה של זנב הלבלב.

הרצאה מס' 5. זפק אנדמי וספורדי

זפק אנדמי

זוהי מחלה של כל הגוף, המלווה בעלייה בבלוטת התריס. הוא מתרחש ללא הרף בגבולות גיאוגרפיים מסוימים ויש לו דפוסי התפתחות משלו.

כיום ידוע היטב שזפק אנדמי קשור קשר הדוק למחסור ביוד. כפי שמציין A.P. Vinogradov, זפק אנדמי מתרחש ב"מחוזות ביו-גיאוכימיים", המאופיינים בתכולה נמוכה של יוד באדמה, מים, מזון, וכתוצאה מכך בגוף האדם. יחד עם זאת, תהליכים מטבוליים תקינים בגוף האדם מופרעים עקב סינתזה לא מספקת של הורמוני בלוטת התריס (תירוקסין, טריודוטירונין), שהם רכזי היוד העיקריים.

זפק אנדמי בנשים שכיח יותר מאשר בגברים, ומתפתח על רקע בלוטת התריס מוגדלת. זה שכיח במיוחד בגיל ההתבגרות, בזמן הווסת וההריון. התפתחותו מושפעת גם מתנאים סניטריים והיגייניים לא נוחים.

אחת השיטות לקביעת הגדלה של בלוטת התריס היא בדיקתה בזמן הבליעה. בעת הבליעה, ניתן לקבוע את הצורה החיצונית, הגודל והעקביות של בלוטת התריס.

תסמינים של ביטוי קליני זפק אנדמי תלוי בעיקר במיקומו ובגודלו. לעתים קרובות יחסית יש תזוזה של קנה הנשימה לכיוון המנוגד למיקום הזפק, שניתן לקבוע בבדיקת רנטגן. לרוב, מצוקה נשימתית מתרחשת עם מיקום retrosternal של הזפק, המתאפיין בעלייה בקוצר נשימה בעת סיבוב הראש. כאשר הזפק ממוקם במדיאסטינום האחורי, עלולה להופיע דיספאגיה (הפרעת בליעה) עקב לחץ על הוושט.

בדיקה מעמיקה ויסודית של חולים עם זפק אנדמי מגלה מספר הפרעות נפוצות של מערכת העצבים, הלב וכלי הדם ומערכת הרבייה. יש תת לחץ דם וכתוצאה מכך עייפות מוגברת, חולשה, דפיקות לב, סחרחורת.

לרוב, זפק אנדמי מתפתח לאט ובהדרגה, אולם בהשפעת גורמים מסוימים (מתח עצבי, שינוי מקום מגורים, אופי העבודה, פציעות, לידה, הפלה, הנקה), התקדמות המחלה יכולה להאיץ.

זפק אנדמי יכול להשתנות מצורת בלוטת התריס לצורת יתר של בלוטת התריס, לתת שטפי דם לתוך הפרנכימה של בלוטת התריס (לתוך ציסטות או צמתים), לעבור לצורה ממאירה (לרוב לסרטן בלוטת התריס).

טיפול. טיפול טיפולי שמרני בזפק אנדמי מתבצע בעיקר בשלבים המוקדמים של המחלה עם צורות מפוזרות של זפק, במיוחד בילדות ובגיל צעיר. טיפול זה יכול להיחשב כהכנה טרום ניתוחית בנוכחות זפק נודולרי אצל אנשים המתאימים לטיפול כירורגי.

השיטה הסבירה והיעילה ביותר לטיפול בזפק אנדמי היא באמצעות הורמוני בלוטת התריס (תירוקסין, טריודוטירונין) או התרופה ההורמונלית המתאימה - תירוידין.

הטיפול בתירוידין מתחיל במינונים קטנים (0,025 גרם 2 פעמים ביום), ולאחר מכן, תחת פיקוח רפואי, המינון גדל בהדרגה, ומביא אותו ל-0,05 - 0,1 גרם 2 פעמים ביום. לאחר קבלת אפקט קליני, המינון הטיפולי מופחת, ומשאיר מנות תחזוקה למשך זמן רב.

טיפול כירורגי של זפק אנדמי מפוזר מסומן כאשר מופיעים סימנים של דחיסה של איברי הצוואר (נשימה לקויה, בליעה וכו'), אשר נצפה לעתים קרובות יותר עם גדלי זפק גדולים. כל הצורות הנודולריות והמעורבות של זפק אנדמי כפופות לטיפול כירורגי, מכיוון שאינן ניתנות לטיפול תרפויטי.

זפק ספורדי

שלא כמו אנדמי, הוא מתרחש בכל מקום, מתרחש בקשר להפרעות נוירו-הורמונליות בגוף הגורמות לעלייה בבלוטת התריס.

על פי הסימפטומים הכלליים של ביטויים, זפק ספורדי הוא לרוב בלוטת התריס. טיפול זה אותו דבר כמו בזפק אנדמי.

חלה התקדמות מסוימת בטיפול כירורגי בזפק אנדמי וספורדי. בצורות נודולריות ומעורבות של זפק אנדמי וספורדי, יש לבצע כריתה חסכונית של בלוטת התריס.

זפק רעיל מפושט

לצורה זו שמות רבים, המבוססים או על שמות המחברים שתיארו אותה (מחלת Basedow's, Perry's, Grevs', Flayani's), או על ביטויים בודדים של המחלה (thyrotoxicosis, hyperthyroidism וכו').

הפרעות נפשיות תופסות את אחד המקומות המובילים בביטוי של זפק רעיל. חולים אלו חסרי מנוחה, בררנים, חרדים, ביישנים וחסרי החלטיות. חולים עם תירוטוקסיקוזיס מאופיינים בריגוש מוגברת, עצבנות, עצבנות, רגישות מוגזמת במצב הרוח, נטייה למצב רוח עצוב, טינה, עייפות מוגברת, שינויים במצב הרוח ללא מוטיבציה, התקפי מלנכוליה המופיעים ללא סיבה חיצונית והיעדר ליקוי אינטלקטואלי.

על פי מספר מחברים המעורבים בטיפול בחולים עם זפק רעיל, הפרעות נוירופסיכיאטריות נובעות מהשפעה ישירה של הורמוני בלוטת התריס המיוצרים בצורה מוגזמת על מערכת העצבים כולה.

הביצועים הנפשיים והפיזיים של המטופלים מופחתים באופן משמעותי. הם לא מסוגלים למקד את תשומת הלב שלהם בכל נושא במשך זמן רב, הם מותשים בקלות, מוסחים. נראה שיש להם זרימה מואצת של מחשבות. מטופלים נותנים תשובות מיד, גם אם הם טועים. רוב החולים סובלים מנדודי שינה, השינה קצרה, מטרידה, לא משפיעה עליהם מספיק מרעננת.

לחולים עם תירוטוקסיקוזיס יש תסמינים עיניים. אחד הנפוצים ביותר (אך אופציונלי) הוא exophthalmos. בנוסף לבליטות, מספר תסמינים אופייניים, כגון התרחבות של סדקי האצבע (סימפטום של Delrymple), מצמוץ נדיר (תסמין של סטלווג), הופעת רצועה לבנה של סקלרה מעל הקשתית כאשר גלגל העין נע כלפי מטה (סימפטום של גראף). ), סטייה כלפי חוץ של גלגל העין בעת ​​קיבוע הראייה לטווח קרוב.מרחק (תסמין Moebius), היעדר קמטים של המצח בהסתכלות למעלה (תסמין של ג'אופרוי).

אצל חלק מהחולים, הפרעות קרדיווסקולריות באות לידי ביטוי, בעוד שהם מתלוננים על קוצר נשימה, דפיקות לב, המתגברות גם במאמץ גופני קל, התרגשות. ישנם כאבים כואבים ודוקרים לסירוגין באזור הלב ללא הקרנה אופיינית.

מטופלים מרגישים את פעימות כלי הדם בצוואר, בראש. אצל קשישים, כאבי אנגינה פקטוריס נצפים עם חזרה לזרוע השמאלית, להב הכתף, מאחורי עצם החזה. פעימות הלב שלהם קבועות במנוחה ובמהלך השינה. קצב הדופק יכול להגיע עד 120 - 160 פעימות לדקה.

אם חולה עם תירוטוקסיקוזיס ראשונית מפתח פרפור פרוזדורים במהלך תצפית דינמית, אז הסיבה לכך היא זפק רעיל. עם זאת, לאחר ניתוח לזפק רעיל, גם בקשישים, כאשר הגורם לפרפור פרוזדורים היה תירוטוקסיקוזיס, הוא מוסר בתרופות לפני הניתוח.

בהיעדר טרשת עורקים חמורה של כלי הדם הכליליים, כאב באזור הלב ב-thyrotoxicosis לעולם אינו מסובך על ידי פקקת של כלי הדם הכליליים.

V. G. Baranov, V. V. Potin מבחינים בשלוש דרגות חומרה של תירוטוקסיקוזיס:

I. דרגה קלה (SBI 9,4 ± 0,3 מיקרוגרם%) - תסמינים קלים, ירידה קלה במשקל, טכיקרדיה בינונית (לא יותר מ-100 פעימות לדקה), קצב חילוף החומרים הבסיסי אינו עולה על +30%;

II. בינוני (SBI 12,1 ± 0,4 מיקרוגרם%) - סימפטומים מובהקים וירידה במשקל, טכיקרדיה (100 - 120 פעימות לדקה), חילוף החומרים הבסיסי נע בין + 30 ל -60%;

III. חמור (SBI 16,3 ± 1,7 מיקרוגרם%) - תסמינים בולטים, ירידה מתקדמת במהירות במשקל עם ירידה משמעותית במשקל, טכיקרדיה (מעל 120 פעימות לדקה), קצב חילוף החומרים הבסיסי עולה על + 60%.

ללא קשר לעוצמת ה-thyrotoxicosis, דרגה III כוללת את הצורות המסובכות שלו - פרפור פרוזדורים, אי ספיקת לב, נזק לכבד thyrotoxic וכו'. לחולים יש חולשת שרירים, רעד של כל הגוף וחלקיו האישיים (עפעפיים, גפיים, ראש, פלג גוף עליון). אופייני במיוחד הוא הרעד הקטן והבלתי רצוני התכוף של אצבעות הידיים המושטות (עם יד רגועה), אשר מחמיר על ידי התרגשות, עייפות והחמרה של התהליך הטוקסי.

יש הפרה של ויסות חום, עם צורה חמורה של תירוטוקסיקוזיס, הטמפרטורה מגיעה ל 37,6 - 37,8 מעלות צלזיוס. אופי הטמפרטורה הוא תרמונוירוטי. חולים אינם סובלים חום ופרוצדורות תרמיות, שבהשפעתן יכולה להחמיר תירוטוקסיקוזיס. בנוסף, יש הזעה מוגברת, שבצורה חמורה, יכולה להיות בולטת עד כדי כך שהיא לא נותנת למטופלים מנוחה ביום או בלילה.

עם תירוטוקסיקוזיס, כל סוגי חילוף החומרים מוגברים, במיוחד שומן ומים, שומנים שורפים באופן אינטנסיבי, הגוף מאבד כמות גדולה של מים. כל זה מוביל לירידה דרסטית במשקל. לעתים קרובות ירידה במשקל היא אחד התסמינים הראשונים של תירוטוקסיקוזיס. אם, תוך הפרה של חילוף החומרים, התמוטטות החלבונים מוגברת בו זמנית, אזי הכחוש והחולשה מתבטאים בחדות בחולים.

גורם המראה זפק רעיל בילדות ובגיל ההתבגרות זהה למבוגרים, אך טראומה נפשית אינה תופסת מקום כה משמעותי אצלם. סימפטומטולוגיה אותו דבר כמו אצל מבוגרים. עם זאת, כאן מלכתחילה מופיעים התסמינים הקשורים לאי ספיקה של קליפת יותרת הכליה - חולשה כללית, עייפות, פיגמנטציה קשה של העור, לחץ דם דיאסטולי (מינימלי) נמוך, לעיתים מגיע ל-0.

מרפאה זפק רעיל אצל קשישים הוא מגוון מאוד, אבל זה נבדל על ידי ביטוי בולט יותר של סימפטומים, משך המחלה. עם מהלך ארוך של המחלה, ישנם שינויים משמעותיים במערכת העצבים, הלב וכלי הדם, באיברים parenchymal.

זפק רעיל נודולרי (אדנומה רעילה)

המחלה מאופיינת בהיווצרות באחת מאונות בלוטת התריס של צומת בודד, המגיע לגודל של III-IV דרגה, עם פעילות תפקודית מוגברת בחדות וירידה בתפקוד שאר בלוטת התריס. נשים נוטות יותר לחלות, אנשים מבוגרים ובני גיל העמידה נוטים יותר למחלה זו.

מבחינה קלינית אדנומה רעילה מסומנת על ידי התחלה מורגשת מעט, מתבטאת בהדרגה. הסימפטומים הראשוניים שלו: חולשה כללית, עייפות, עצבנות, דפיקות לב, ירידה במשקל. ואז המחלה מתקדמת במהירות: היעילות יורדת, כאבי ראש, הזעה, קצב לב מוגבר, אצבעות רועדות של ידיים מושטות מופיעות, נצפתה עלייה בלחות העור. תסמיני עיניים באדנומה רעילה הם קלים או נעדרים לחלוטין.

כאשר בודקים את הצוואר על פני השטח הקדמי שלו באחת האונות, צומת עגול או סגלגל מומש, אלסטי, ללא כאבים, עם משטח חלק, לא מולחם לרקמות שמסביב, משתתף בפעולת הבליעה.

קורס קליני זפק רעיל תלוי במידה רבה במעורבות השלטת בתהליך הפתולוגי של מערכת כזו או אחרת - נוירופסיכי, קרדיווסקולרי וכו'. תפקיד מסוים ממלא על ידי התכונות החוקתיות של הגוף, גיל החולים, החיים וגורמים אחרים של החיצוניים והגורמים האחרים. הסביבה הפנימית של הגוף.

יש לחלק את כל שיטות הטיפול בזפק רעיל מפוזר לשתי קבוצות: טיפול טיפולי בתרופות ויוד רדיואקטיבי וכירורגי. במקרים מסוימים, טיפול טיפולי הוא שיטת הכנה טרום ניתוחית. ישנם מועדים לטיפול תרופתי, במקרה של חוסר יעילות מהם יש לנתח חולים.

טיפול תרופתי. טיפול בזפק רעיל מפושט, במיוחד צורותיו הקשות והמתונות, הוא משימה קשה למדי, שכן מספר איברים ומערכות חיוניים מעורבים בתהליך הפתולוגי.

בצורות קשות ובינוניות של המחלה, הטיפול צריך להתחיל בבית חולים.

יש לספק לחולה עם תירוטוקסיקוזיס שינה עמוקה של 9-12 שעות, אשר מושגת על ידי מינוי ברומידים, תרופות היפנוטיות.

לטיפול בתירוטוקסיקוזיס ראשונית משתמשים בברומידים, שכן יש להם השפעה מרגיעה על מערכת העצבים על ידי החלשת תהליך קליפת המוח הרגיז. הטיפול צריך להתחיל עם מינויו של ברומידים, כפית אחת 2 פעמים ביום (0,1 גרם ליום), במידת הצורך, הגדלת המינון בהדרגה ל-1,2 גרם ליום - 2% נתרן ברומיד (כף אחת 3 פעמים ביום).

בתירוטוקסיקוזיס ראשונית, הוצעו מספר תרופות ספציפיות להשפיע על מערכת העצבים המרכזית והחלקים ההיקפיים שלה. עם זאת, מבחינת יעילות הפעולה, נעשה שימוש נרחב ביותר באלקלואיד מצמח הראווולפיה, reserpine, בעל תכונות פאראסימפטומימטיות. בדומה לברומידים, הוא מגביר דחפים מרכזיים מעכבים על ידי הפעלה, אך בניגוד אליהם, בשיטה של ​​פעולה סלקטיבית על מרכזים תת קורטיקליים. במינון של 0,5 - 1 מ"ג ליום, רזפין מפחית במהירות יחסית את חילוף החומרים הבסיסי, לחץ הדם, מאט את הדופק, מקל על התרגשות עצבית כללית, מעלה משקל, ובו בזמן אינו מהווה תרופה תיראוסטטית ספציפית. בשילוב עם תרופות תיראוסטטיות, זה משפר את השפעתם.

לטיפול זפק רעיל מפוזר ראשוני הציע מינונים שונים של יוד. יעיל למדי עבור חומרה משתנה של מינונים ראשוניים של תירוטוקסיקוזיס של 0,0005 - 0,001 גרם יוד ו-0,005 - 0,01 גרם יודיד אשלגן ליום, בדרך כלל בכדורים או בתערובת.

תרופות בלוטת התריס (אנטי-תירואיד) - מרקזוליל ואשלגן פרכלורט - נמצאות בשימוש נרחב בפרקטיקה הקלינית.

Mercazolil הוא חומר תיראוסטטי יעיל מאוד. זה מפחית את הסינתזה של תירוקסין וטריודוטירונין בבלוטת התריס, וכתוצאה מכך יש לו אפקט טיפולי ספציפי במקרה של תפקוד יתר שלו, הגורם לירידה בחילוף החומרים הבסיסי.

בצורות קלות ומתונות של תירוטוקסיקוזיס, 0,005 גרם של Mercazolil נקבעים 2 עד 3 פעמים ביום. בעת הסרת הסימפטומים של תירוטוקסיקוזיס, יש צורך ליטול מנת תחזוקה של התרופה למשך זמן רב (עד מספר חודשים) ב-0,0025-0,005 גרם ליום מדי יום או 2-3 פעמים בשבוע עד לקבלת אפקט טיפולי יציב. .

השימוש ב- Mercazolil בזפק רעיל מפושט בשילוב עם רזפין (0,25 מ"ג 2-4 פעמים ביום) יעיל מאוד, בעוד שבמקרים מסוימים ניתן להפחית את מינון ה- Mercazolil ל-0,005 גרם 2 פעמים ביום.

אשלגן פרכלורט הוא גם סוכן אנטי-תירואיד (תירוסטטי). ההשפעה התיראוסטטית שלו קשורה לעיכוב של בלוטת התריס לצבור יוד, מה שמוביל לעיכוב היווצרות של טטרה-וטריודוטירונין. על פי פעולתו התיראוסטטית, הוא פחות יעיל מ- Mercazolil. זה נקבע עבור צורות קלות ומתונות של זפק רעיל אצל אנשים עם משך קצר של המחלה.

הוֹרָאָה נֶגדִית עבור מינויו של אשלגן perchlorate הוא כיב פפטי של הקיבה והתריסריון. יעילות הטיפול קשורה לרגישות האישית של המטופלים לפעולת התרופה. האפקט הטיפולי מתרחש בדרך כלל בסוף השבוע ה-3-4.

עם צורה קלה של זפק רעיל, המינון היומי של התרופה ב-4-5 השבועות הראשונים הוא בדרך כלל 0,5-0,75 גרם (0,25 גרם 2-3 פעמים ביום), ולאחר מכן 0,25 גרם ליום. משך מהלך הטיפול הוא 2 - 4 חודשים.

עם חומרה מתונה של זפק רעיל, 0,75 - 1 גרם של התרופה ליום (0,25 גרם 3 - 4 פעמים ביום) הוא prescribed במשך 4 - 5 שבועות, ואז המינון מופחת ל 0,5 - 0,25 גרם ליום. יום. משך מהלך הטיפול הוא 4-5 חודשים. המינון הכולל של התרופה במהלך הטיפול הוא 70-100 גרם.

כמו כן, בטיפול בזפק רעיל מפושט משתמשים בתרופות שונות העוצרות את ביטויי מחלה זו (חוסמים וכו').

כִּירוּרגִיָה. במקרים בהם טיפול טיפולי בזפק רעיל מפושט במשך 8-10 חודשים אינו עובד, יש לציין טיפול כירורגי. ככל שהניתוח יבוצע מוקדם יותר, כך תפקודי הגוף המופרעים ישוחזרו מהר יותר ובאופן מלא יותר והפיצוי יגיע מהר יותר. לכן יש לבצע את הניתוח בזפק רעיל לפני תחילת הדקומפנסציה באיברים ובמערכות שונות.

צורות חריפות של תירוטוקסיקוזיס עם טיפול טיפולי לא מוצלח מנותחות לא יאוחר משלושה חודשים מתחילת הטיפול.

נכון לעכשיו, התוויות נגד לטיפול כירורגי של זפק רעיל הצטמצמו בחדות. הניתוח הוא התווית לאחר אוטם שריר הלב לאחרונה, עם הפרעה חריפה של מחזור הדם המוחי. במחלות דלקתיות חריפות של לוקליזציות שונות, יש התוויות נגד זמניות. הגיל המתקדם של חולים עם זפק רעיל אינו מהווה התווית נגד לטיפול כירורגי, עם זאת, חולים אלה זקוקים להכנה קפדנית במיוחד לפני הניתוח, אשר צריכה להתבצע תוך התחשבות במחלות נלוות אפשריות.

בשנת 1933, O.V. Nikolaev פיתח שיטה של ​​כריתה תת-גופית ביותר של בלוטת התריס, שבה הרדיקליות של הניתוח מגיעה לגבול מקובל מבחינה פיזיולוגית. הוא ממליץ על חתך רוחבי במקום הבליטה הגדולה ביותר של הזפק.

אז, עם כריתה תת-טואלית של בלוטת התריס, העקרונות הבסיסיים של פעולתו של ניקולאייב נשמרים: החתך של הדקולטה נותן תוצאה קוסמטית טובה, שרירי הצוואר המכסים את בלוטת התריס אינם מצטלבים. זפק רעיל נודולרי, שהוא גידול מתפקד של בלוטת התריס, נתון לטיפול כירורגי בלבד.

חולים עם זפק רעיל נודולרי זקוקים לאותה הכנה יסודית לפני הניתוח כמו עם זפק רעיל מפוזר, ומשך הזמן ועוצמתו נקבעים באופן אינדיבידואלי, בהתאם לחומרת ה-thyrotoxicosis. נעשה שימוש בכריתת סטרומקטומי חד צדדית.

תת פעילות בלוטת התריס ומיקסדמה

תת פעילות של בלוטת התריס היא מחלה של בלוטת התריס, עקב חוסר תפקוד שלה.

הבחנה בין תת פעילות של בלוטת התריס ראשונית ומשנית.

גורם להיפותירואידיזם ראשוני עשוי להופיע:

1) אפלזיה מולדת או תת-התפתחות של בלוטת התריס (מובילה לקרטיניזם), אשר נצפתה לעתים קרובות יותר במוקדים של זפק אנדמי (קרטיניזם אנדמי);

2) כיבוי מלא או חלקי של תפקוד בלוטת התריס (הקרנת רנטגן, כריתת בלוטת התריס - הסרה מלאה של בלוטת התריס, לעתים קרובות יותר עם הניאופלזמות הממאירות שלה);

3) היחלשות של הפעילות ההורמונלית של בלוטת התריס כתוצאה מפעולת גורמים תיראוסטטיים, טבעיים וסינטטיים;

4) היחלשות של פעילות יוצרת ההורמונים של בלוטת התריס כתוצאה מתהליכים דלקתיים שונים בה;

5) הפרעות שנקבעו גנטית בביוסינתזה של הורמוני בלוטת התריס.

תת פעילות משנית של בלוטת התריס קשור לאובדן הפעולה של הורמון מגרה בלוטת התריס (TSH) של בלוטת יותרת המוח, אשר מגרה את תפקוד בלוטת התריס.

ביטויים קליניים תת פעילות של בלוטת התריס הפוכה ישירות ל-thyrotoxicosis.

חולים עם תת פעילות של בלוטת התריס, ככלל, מעוכבים, איטיים בתנועות, נבדלים על ידי איטיות והיחלשות של הזיכרון והיכולות המנטליות. יש אדישות לחיי מין, לגברים יש לעתים קרובות אימפוטנציה. החולים סובלים מעצירות. ישנם כאבי דחיסה באזור הלב.

טיפול תת פעילות של בלוטת התריס מבוססת בעיקר על שימוש בהורמוני בלוטת התריס (L-thyroskin, euthyrox), המפצים על אי ספיקת בלוטת התריס ומנרמלים תהליכים מטבוליים. זה צריך להתבצע רק תחת פיקוח ובקרה של רופא. הטיפול מתחיל במינונים קטנים, מביאים בהדרגה לאפקט הרצוי.

סרטן בלוטת התריס

מבין כל המחלות של בלוטת התריס, סרטן הוא הבעיה הקשה ביותר באבחון ובטיפול, שכן המוזרות הקלינית של גידולים ממאירים נובעת מהעובדה שבמקרים מסוימים צורותיהם מאופיינות בצמיחה איטית, משך הקורס וכללי מתון תסמינים, אצל אחרים הם מתפתחים במהירות.

על פי נתוני ארגון הבריאות העולמי, במהלך 20 השנים האחרונות, השכיחות של סרטן בלוטת התריס גבוהה משמעותית מהשכיחות של צורות אחרות של סרטן, למעט גידולים ממאירים של הריאה.

סרטן בלוטת התריס מתרחש לרוב בין הגילאים 40 עד 60.

סיווג TNM בינלאומי (מהדורה 6)

T - גידול.

T1 - צומת חד צדדי.

T2 - צמתים מרובים חד צדדיים.

T3 - צומת דו צדדי, או איסתמוס.

T4 - התפשטות הגידול מחוץ לבלוטה.

N - בלוטות לימפה אזוריות.

לא - אין גרורות.

N1a - צמתים בצד הפגוע.

N16 - צמתים דו-צדדיים, או קונטרלטרליים.

M - גרורות רחוקות.

MO - ללא גרורות.

M1 - גרורות קיימות.

ישנם סרטן ראשוני של בלוטת התריס, המתבטא בבלוטת התריס שלא השתנתה בעבר, וסרטן משני של בלוטת התריס, המופיע על בסיס זפק נודולרי.

חולים עם זפק נודולרי צריכים להיות תחת השגחה רפואית. אם זפק קיים לפתע מתחיל לגדול, אם הצומת או הצמתים בו הופכים צפופים למגע, או שהצומת מגיע לגודל של 1 - 1,5 ס"מ, אם המטופל מתלונן על קושי בבליעה, אז תמיד יש חשד לניוון הממאיר שלו. זפק נודולרי הוא מצב טרום סרטני פוטנציאלי, ולכן כל הצורות הנודולריות של זפק כפופות לטיפול כירורגי.

התסמינים הקליניים הבאים אופייניים לסרטן בלוטת התריס:

1) עלייה מהירה בזפק הקודם עם דחיסה חדה של עקביותו;

2) הגדלה מהירה של בלוטת התריס תקינה בעבר (גידול ראשוני);

3) דחיסה ושחפת (אם הגידול מתפתח על בסיס זפק, הדחיסה מופיעה באחד הצמתים המבודדים, ולאחר מכן לוכדת את הבלוטה כולה);

4) חוסר התנועה של זפק קיים, עם התפתחות נוספת של התהליך, הגידול של בלוטת התריס הופך ללא תנועה.

חוסר התנועה והדחיסות של הגידול יוצרים מכשול מכני לנשימה ולבליעה, כתוצאה מכך המטופלים חווים קוצר נשימה, קשיי בליעה, התרחבות ורידי הצוואר. ישנם כאבים בחלק האחורי של הראש, שיתוק עצבים מוטוריים, בעיקר חוזרים, סימפטום של הורנר (פטוזיס, מיוזיס, אנדופטלמוס).

טיפול סרטן בלוטת התריס צריך להיות מורכב - ניתוח, טיפול בקרינה, שימוש ארוך טווח ב-L-thyroxine (במינון תיראוסטטי של 2 מיקרוגרם/ק"ג).

טיפול ביוד רדיואקטיבי משמש לסרטן המדולרי של בלוטת התריס או בשלב גרורתי של המחלה. במקרה זה, התנאי העיקרי לתחילת הטיפול הוא היעדר רקמת בלוטת התריס (מתבצעת כריתת בלוטת התריס).

דלקת בלוטת התריס אוטואימונית (זפק האשימוטו)

דלקת בלוטת התריס האוטואימונית (זפק לימפומטי, בלוטת התריס הלימפואידית) תוארה לראשונה בשנת 1912 על ידי המדען היפני השימוטו. מחלה זו מבוססת על הסתננות מפוזרת של פרנכימה של בלוטת התריס על ידי לימפוציטים.

לרוב, נשים בנות 50 שנים ומעלה חולות.

נסיוב הדם של חולים הסובלים מתירואידיטיס אוטואימונית מכיל נוגדנים עצמיים של בלוטת התריס, והטיטר של נוגדנים אלו גבוה מאוד.

רקמה לימפואידית חודרת בדרך כלל לשתי האונות של בלוטת התריס, אך החדירה לעולם אינה מתרחבת לרקמות המקיפות את בלוטת התריס. רקמה לימפואידית הורסת את הפרנכימה של בלוטת התריס, ואת מקומה של הפרנכימה ההרוסה תופסת רקמה סיבית.

חולים מתלוננים על התעבות וכאב של פני השטח הקדמיים של הצוואר בבלוטת התריס, קוצר נשימה, תסמינים של תחושת תקיעה של מזון בוושט בעת הבליעה, מופיעים חולשה ועייפות כללית. במישוש, בלוטת התריס צפופה, אך לא באותה מידה כמו בזפק של רידל. הטמפרטורה מוגברת לעתים קרובות, לוקוציטוזיס נצפה בדם.

בתקופה הראשונית של המחלה נצפים סימנים של יתר פעילות בלוטת התריס, המוחלפים במהרה בתסמינים של תת פעילות בלוטת התריס. מבחינה רדיולוגית, ברוב המקרים, יש היצרות של קנה הנשימה והוושט.

В יַחַס נעשה שימוש בדלקת אוטואימונית של בלוטת התריס, טיפול פתוגני או שיטה כירורגית.

טיפול פתוגנטי מכוון לשימוש בחומרים שיכולים להפחית את הגירוי האוטואימוני, להשפיע על תהליך האוטואימוניזציה, להפחית או להעלים את חדירת בלוטת התריס על ידי לימפוציטים או תאי פלזמה. השפעה זו מופעלת על ידי כמה תכשירים הורמונליים, וקודם כל, תירוידין, שהשימוש בו תורם לנסיגה של הסימפטומים של דלקת בלוטת התריס האוטואימונית ולהקטנת בלוטת התריס לגודל תקין. בטיפול זה מצבם הכללי של החולים משתפר, רמת הנוגדנים בדם יורדת ותת פעילות בלוטת התריס יורדת.

התרופה נקבעת בנפרד, והמינון הראשוני שלה הוא בממוצע 0,1 - 1,15 גרם. הטיפול נמשך מספר חודשים או שנים.

לאחרונה נעשה שימוש נרחב בגלוקוקורטיקואידים (קורטיזון או פרדניזולון) והורמון אדרנוקורטיקוטרופי לטיפול בדלקת בלוטת התריס האוטואימונית.

אינדיקציות לטיפול כירורגי:

1) תסמינים של דחיסה של איברי הצוואר;

2) קשיים באבחנה מבדלת בין דלקת בלוטת התריס אוטואימונית לגידולים בבלוטת התריס;

3) חשד לשילוב של בלוטת התריס אוטואימונית עם אדנומה או קרצינומה של בלוטת התריס.

במהלך הניתוח מתבצעת כריתה חסכונית או תת-טוטלית של שתי האונות והאיסתמוס של בלוטת התריס.

הרצאה מס' 6. סרטן השד

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

סרטן השד (BC) הוא סוג הסרטן הנפוץ ביותר בקרב נשים; במבנה של מחלות אונקולוגיות של נשים, הוא נמצא במקום הראשון, מהווה 1% בפדרציה הרוסית בשנת 19,5, והשכיחות גדלה כל הזמן. כ-2005 מקרים חדשים של מחלה זו מאובחנים מדי שנה, וכ-25 נשים מתות ממנה מדי שנה, יותר מכל סרטן אחר. זוהי סיבת המוות הבודדת השכיחה ביותר בקרב כל הנשים בגילאי 000 עד 15.

אנטומיה ופיזיולוגיה

בלוטות החלב הן איברים תלויי הורמון בלוטות המהווים חלק ממערכת הרבייה הנשית, המתפתחים ומתחילים לתפקד בהשפעת קומפלקס שלם של הורמונים: גורמים משחררים של ההיפותלמוס, הורמונים גונדוטריים של בלוטת יותרת המוח (מעורר זקיקים). ו-luteinizing), גונדוטרופין כוריוני, פרולקטין, הורמון מגרה בלוטת התריס, קורטיקוסטרואידים, אינסולין וכמובן אסטרוגנים, פרוגסטרון ואנדרוגנים.

אספקת הדם לבלוטות החלב מתבצעת עקב הענפים של העורקים הפנימיים בית החזה (כ-60%) והבית השחי (כ-30%), וכן עקב הענפים של העורקים הבין-צלעיים. הוורידים של בלוטת החלב מלווים את העורקים ואנסטומוזה באופן נרחב עם הוורידים של האזורים שמסביב.

מעמדה של אונקולוגיה, למבנה מערכת הלימפה של בלוטת החלב יש חשיבות רבה. ישנן הדרכים הבאות ליציאת לימפה מבלוטת החלב:

1. דרך בית השחי.

2. דרך תת-קלווית.

3. דרך פאראסטרנלית.

4. דרך רטרוסטרנלית.

5. דרך בין צלעית.

6. השביל הצלב מתבצע לאורך העור וכלי הלימפה התת עוריים העוברים את קו האמצע.

7. הנתיב של גרוטה, שתואר בשנת 1897. כאשר תסחיף הגידול חוסם את דרכי היציאה העיקריות של הלימפה, האחרון דרך כלי הלימפה הממוקמים באפיגסטריום, מחוררים את שני היריעות של מעטפת שריר הבטן הישר, נכנס לרקמה הפרה-צפקית, משם אל המדיאסטינום, ודרך הרצועה הכלילית - אל הכבד.

הביטויים הפתוגנטיים העיקריים של סרטן השד

צורת היפותירואיד - סרטן של צעירים (4,3%), מופיע בגיל 15 - 32 שנים. מאפיינים: תת פעילות של בלוטת התריס, השמנת יתר מוקדמת, מחזור עד 12 שנים, ציסטות בשחלות פוליקולריות והיפרפלזיה של רקמות שכיחות. הפרוגנוזה לא חיובית, הקורס מהיר, גרורות מרוחקות מתפתחות במהירות.

שחלה הצורה מופיעה ב-44% מהנשים. השפעות פתוגנטיות לקבוצה זו קשורות לתפקוד השחלות (לידה, פעילות מינית, פיברואדנומטוזיס). הפרוגנוזה לא חיובית עקב התפשטות לימפוגנית מהירה, צמיחה רב-צנטרית.

יתר לחץ דם-אדרנל (39,8%) - חולים בגילאי 45 - 64 סובלים מהשמנת יתר, עלייה ברמות כולסטרול, קורטיזול ויתר לחץ דם. מאופיין בשרירנים ברחם, סוכרת, סימני הזדקנות מוגברים. הפרוגנוזה לא חיובית בשל תדירות של צורות מפוזרות-חדירות.

סנילי, או יותרת המוח (8,6%) מופיעה בנשים בגיל המעבר העמוק. שינויים אופייניים הקשורים לגיל. הפרוגנוזה חיובית יחסית, התהליך הוא מקומי לאורך זמן, גרורות מתפתחות מאוחר יותר ומתקדם לאט.

גידול במהלך ההריון וההנקה. הפרוגנוזה שלילית ביותר עקב עלייה ברמת הפרולקטין והורמון הגדילה.

סיווג בינלאומי של סרטן השד לפי מערכת TNM (מהדורה 6, 2003)

T - גידול ראשוני

Tx - אין מספיק נתונים כדי להעריך את הגידול הראשוני.

זה - הגידול הראשוני לא נקבע.

Tis - קרצינומה קדם-התקפית: קרצינומה תוך-דוקטלי או לובולרית (in situ), או מחלת פאג'ט של הפטמה ללא נוכחות של צומת גידול.

מחלת פאג'ט, שבה מישוש הצומת הגידול, מסווגת לפי גודלה.

T1 - גידול עד 2 ס"מ במימד הגדול ביותר.

T1mic (microinvasion) - גידול עד 0,1 ס"מ בממד הגדול ביותר.

- T1a - גידול עד 0,5 ס"מ במימד הגדול ביותר.

- Tib - גידול עד 1 ס"מ בממד הגדול ביותר.

- טיק - גידול עד 2 ס"מ במימד הגדול ביותר.

T2 - גידול עד 5 ס"מ במימד הגדול ביותר.

T3 - גידול יותר מ-5 ס"מ בממד הגדול ביותר.

גידול T4 בכל גודל עם הארכה ישירה לדופן החזה או לעור. בית החזה כולל את הצלעות, השרירים הבין צלעיים, serratus anterior, אך ללא שרירי החזה.

- T4a - התפשט לדופן החזה.

- T4b - נפיחות, (כולל "קליפת לימון"), או כיב בעור השד או לוויינים בעור הבלוטה.

- T4c - שלטים הרשומים ב-T4a ו-T4b.

- T4d - צורה דלקתית של סרטן.

N - בלוטות לימפה אזוריות

Nx - אין מספיק נתונים כדי להעריך את מצב בלוטות הלימפה האזוריות.

N0 - אין סימנים לפגיעה בבלוטות הלימפה האזוריות.

N1 - גרורות בבלוטות הלימפה בבית השחי שנעקרו בצד הנגע;

N2 - גרורות בבלוטות הלימפה בבית השחי מקובעות זו לזו, או גרורות הניתנות לזיהוי קליני בבלוטות הלימפה הפנימיות של בלוטת החלב בצד הנגע בהיעדר גרורות הניתנות לזיהוי קליני בבלוטות הלימפה השחיות.

N3 - גרורות בבלוטות הלימפה התת-שחתיות עם או בלי גרורות בבלוטות הלימפה השחיות או גרורות הניתנות לזיהוי קליני בבלוטות הלימפה הפנימיות של בלוטת החלב בצד הנגע בנוכחות גרורות בבלוטות הלימפה השחיות; או גרורות בבלוטות הלימפה העל-פרקלביקולריות בצד הנגוע עם או בלי גרורות בבלוטות הלימפה בבית השחי או הפנימיות של בלוטת החלב.

- N3a - גרורות בבלוטות הלימפה התת-קלביות.

- N3b - גרורות בבלוטות הלימפה הפנימיות של בלוטת החלב בצד הנגע.

- N3c - גרורות בבלוטות הלימפה הסופרקלביקולריות.

M - גרורות רחוקות

Mx - אין מספיק נתונים לקביעת גרורות מרוחקות.

MO - אין סימנים לגרורות רחוקות.

M1 - יש גרורות רחוקות.

ניתן להשלים את קטגוריה M1 בהתאם למיקום של גרורות מרוחקות: ריאה - PUL, מח עצם - MAR, עצמות - OSS, pleura - PLE, כבד - HEP, פריטוניום - PER, מוח - BRA, עור - SKI.

צורות קליניות של סרטן השד

1. נודאל.

2. מסתנן מפוזר:

1) בצקתי-חדיר;

2) דלקתי (דלקתי):

א) דמוי דלקת בשד;

ב) מעטפת אדומה.

3. סרטן בצינור.

4. הסרטן של פאג'ט.

צורה צמתית. הנפוץ ביותר בין צורות אחרות של סרטן השד (75 - 80%). בשלבים המוקדמים, הגידול בדרך כלל אינו גורם לתחושות סובייקטיביות לא נעימות. התלונה היחידה, ככלל, היא נוכחות של היווצרות דמוי גידול צפוף ללא כאבים או אזור של עייפות בחלק זה או אחר של הבלוטה, לעתים קרובות יותר ברביע החיצוני העליון.

במהלך הבדיקה, 4 קטגוריות של סימנים מוערכות:

א) מצב העור;

ב) מצב הפטמה והאריולה;

ג) תכונות של דחיסה מוחשית;

ד) מצב בלוטות הלימפה האזוריות.

בבדיקה נקבעת הסימטריה של מיקומן וצורתן של בלוטות החלב, מצב העור, העטרה והפטמה. גם עם גידולים קטנים (עד 2 ס"מ) ניתן לקבוע את הסימפטום של "התקמטות". עם מיקום מרכזי של הגידול, גם בגדלים קטנים, ניתן להבחין בנסיגת הפטמה ובסטייתה הצידה.

במישוש, אתה יכול לקבוע את הסרטן ה"מינימלי" - בערך 1 ס"מ, הכל תלוי במיקום הגידול. עם מיקומו השטחי או השולי, בגדלים הקטנים ביותר, עקב קיצור רצועות קופפר, מופיע סימפטום של "קימוט", או נסיגה של העור מעל הגידול. הצומת במישוש הוא לעתים קרובות ללא כאבים, ללא קווי מתאר ברורים, עקביות צפופה, ניידות מוגבלת יחד עם רקמת הבלוטה שמסביב.

נפיחות וחדירה לעור - סימפטום של "קליפת לימון", סוגים שונים של עיוותים של רקמת הבלוטה, נסיגה גלויה של העור מעל הגידול - סימפטום של "אטום", נפיחות של העטרה והשטחה של הפטמה - סימפטום של קראוזה, נביטה וכיב בעור, נסיגה וקיבוע של הפטמה וכו' E. ישנם סימנים לנגעים גרורתיים של בלוטות לימפה אזוריות: נוכחות של בלוטות בודדות צפופות, מוגדלות, ללא כאבים או בצורה של קונגלומרטים .

בשלב הגרורתי מצטרפים תסמינים של שיכרון גידול: חולשה, סחרחורת, אובדן תיאבון ועוד. מופיעים תסמינים של פגיעה באיברים אחרים: שיעול, קוצר נשימה, כאבים בחלל הבטן והעצמות, המחייבים אבחנה מבהירה על מנת לקבוע את שלב המחלה.

צורות מפוזרות של סרטן השד

מאפיינים נפוצים לצורות אלו הן הטריאדה:

1. נפיחות של העור ורקמות הבלוטה.

2. היפרמיה בעור והיפרתרמיה.

3. שכיחות מקומית משמעותית, פרוגנוזה גרועה.

סרטן בצקתי-חדיר. זה מאופיין בנוכחות של הסתננות צפופה ללא כאבים או מעט כואב ללא גבולות ברורים, התופס את רוב הבלוטה. במקביל, בלוטת החלב מוגדלת בגודלה, העור בצקתי, היפרמי לכדי קפל, קשה להרכיב, הוא נראה כמו "קליפת תפוז" עקב חסימת מערכת הלימפה על ידי תסחיף או דחיסה של גידולים. על ידי חדירת הגידול. בצקת בולטת ביותר על העטרה והרקמות שמסביב. בבית השחי, בלוטות לימפה צפופות נקבעות לעתים קרובות, המתמזגות לקונגלומרט.

סרטן דלקתי (דלקתי). צורה זו מיוצגת על ידי דלקת השד דמוית ו- erysipelas. הם נדירים למדי, אך לעתים קרובות גורמים לשגיאות אבחון חמורות.

סרטן דלקת השד. בניגוד לסרטן בצקתי-חדיר, הסימפטומים של היפרמיה בעור והיפרתרמיה בולטים יותר. בלוטת החלב מוגדלת, בצקתית, מתוחה, חודרת, חמה למגע. חלחול כואב מורגש בעובי הבלוטה, העור שמעליו היפרמי, ציאנוטי.

סרטן Erysipelas. בסרטן שד דמוי אדמונית העור הוא היפרמי חד, עם קצוות מסולסלים לא אחידים בצורת "לשונות להבה" עקב התפשטות תאי הגידול דרך נימי הלימפה וכלי הדם - לימפנגיטיס סרטנית. בצקת עור, היפרמיה והיפרתרמיה מקבלים את דרגת החומרה הגדולה ביותר.

סרטן מעטפת. זוהי צורה נדירה יחסית, היא ממשיכה במשך זמן רב, בעצבנות. סרטן המעטפת מאופיין בחדירת גידול נרחבת הן של רקמת הבלוטה עצמה והן של העור המכסה אותה. התהליך יכול לעבור מעבר לבלוטת החלב ולהתפשט לבית החזה, כמו גם לבלוטת חלב אחרת. זה מתבטא בקמטים, דחיסה וירידה בגודל בלוטת החלב. שינויים בעור דומים לקליפה: צמתים גידוליים קטנים רבים מופיעים, העור הופך צפוף, פיגמנטי ונעקר בצורה גרועה.

סרטן שד תוך-תווך לרוב מתפתח מפפילומה תוך-דקטלית והוא מוקד מיקרופוליקולרי. בשלב הראשוני, הסימפטום היחיד המצביע על נוכחות של מוקד פתולוגי הוא הפרשה מדממת מהפטמה. מישוש הגידול בתחילה אינו מצליח לקבוע בשל גודלו הקטן והעקביות הרכה שלו.

הסרטן של פאג'ט - סרטן שד אפידרמוטרופי תוך-דרכתי הנובע מפיותיהם של צינורות החלב ההפרשות הגדולות של הפטמה. למחלת פאג'ט מהלך קליני שונה: הפטמה והאריולה נמצאים לרוב בחזית, לעתים רחוקות יותר נקבע גידול ליד הפטמה, ושינויים בפטמה הם משניים.

המטופלים חשים תחושת צריבה, עקצוץ וגרד בינוני באזור הפטמה. בשלב הראשוני מופיעים קשקשים, שחיקות שטחיות וסדקים שאינם מתרפאים על הפטמה והערולה. הפטמה מוגדלת בנפח, דחוסה, יש גם נפיחות של העטרה. לעור יש צבע אדמדם, במקומות הוא נראה גרגירי, כאילו נטול אפידרמיס.

עם הזמן, הפטמה משתטחת, קורסת ובמקומה נוצר משטח כיב, ואז התהליך מתפשט לעטרה. מראה בלוטת החלב משתנה: במקום הפטמה והעטרה נוצר משטח בצורת דיסק כיב, העולה מעל גובה העור עם קצוות דמויי רכס. בעתיד, התהליך מתפשט בצורה אקסצנטרית, ותופס את כל התחומים החדשים. ברקמת השד כבר ניתן למשש בבירור היווצרות דמוי גידול.

אבחון סרטן השד

אבחון מחלות שד מתבסס על בדיקת בלוטות החלב, מישוש שלהן, ממוגרפיה, אולטרסאונד, ניקור תצורות נודולריות ואזורים חשודים ובדיקה ציטולוגית של הפונקט.

עם גידולים סרטניים גדולים יחסית, ניתן לזהות את התסמינים הבאים:

1) סימפטום של טבור (עקב קיצור של רצועות קופר המעורבות בגידול);

2) סימפטום של האתר (הבראשית זהה);

3) סימפטום של "קמטים" (הבראשית זהה);

4) סימפטום של "קליפת לימון" (עקב לימפוסטזיס תוך עורי שניוני עקב חסימה של דרכי הלימפה של אזורים אזוריים או עקב תסחיף על ידי תאי גידול של כלי לימפה עמוקים בעור);

5) היפרמיה של העור מעל הגידול (ביטוי של לימפנגיטיס ספציפי);

6) סימפטום של קראוזה: התעבות של קפל העטרה (עקב בצקת כתוצאה מנזק על ידי תאי גידול של מקלעת הלימפה של האזור התת-אריאלי);

7) סימפטום של פריברם (כאשר מושכים את הפטמה, הגידול נע מאחוריה);

8) סימפטום של קניג: כאשר בלוטת החלב נלחצת שטוחה בכף היד, הגידול אינו נעלם;

9) סימפטום של פייר: כאשר אוחזים בבלוטה בשתי אצבעות משמאל ומימין, העור אינו נאסף לקפלים אורכיים, אלא נוצר קיפול רוחבי.

מישוש של בלוטות לימפה אזוריות.

לימוד ממוגרפיה - שיטה יעילה ביותר לזיהוי ואבחון מבדל של מחלות, אשר ממלאת תפקיד חשוב באבחון סרטן השד.

סימנים רדיולוגיים ראשוניים של סרטן: נוכחות של צל גידול אופייני. לרוב זה לא סדיר, כוכבי, אמובאי, עם קווי מתאר לא אחידים ומטושטשים, צל עם כבדות רדיאלית. הצומת הגידול עשוי להיות מלווה ב"נתיב" אל הפטמה, נסיגתה, עיבוי העור. נוכחות של מיקרוקלציפיקציות, כלומר משקעי מלח בדופן הצינור. הם נמצאים גם בסרטן וגם במסטופתיה, ואפילו בנורמה. עם זאת, טבעם שונה. בסרטן, מיקרו-הסתיידויות הן בדרך כלל פחות מ-1 מ"מ ומזכירות גרגירי חול. ככל שהם יותר, ככל שהם קטנים יותר, כך גדלה הסבירות לסרטן.

דקטוגרפיה (גלקטוגרפיה או ממוגרפיה בניגוד). זה מתבצע לאחר החדרת חומר ניגוד לצינורות החלב. זה מצוין בנוכחות הפרשות מהפטמה מכל טבע וצבע, אבל במיוחד עם כמות משמעותית ואופי דמי.

על פי אולטראסאונד של בלוטות החלב ניתן לזהות מוקד פתולוגי בבלוטת החלב, לוקליזציה, צורתה וגודלה. עם זאת, אולטרסאונד יעיל רק אצל נשים צעירות שיש להן רקמת בלוטה מפותחת.

שיטת אבחון ציטולוגית סרטן השד מאפשר לשפוט את התהליך לפני תחילת הטיפול, כאשר נדרש האישור האמין ביותר של האבחנה הקלינית.

ביופסיית חתך - נטילת פיסת רקמה לבדיקה ציטולוגית והיסטולוגית. הליך זה מבוצע בהרדמה מקומית.

כריתה סקטוריאלית אבחנתית של בלוטת החלב משמש לתצורות לא מוחשיות של בלוטת החלב או כאשר אי אפשר לאמת את התהליך באמצעות שיטות מחקר אחרות.

טיפול

סרטן השד מטופל באמצעות ניתוח, טיפול בקרינה, כימותרפיה, טיפול הורמונלי ואימונותרפיה. בהתאם לשלב המחלה, קצב צמיחת הגידול, חומרת המרכיב המסתנן, מצב הרקמות המקיפות את הגידול, גיל החולה, הרקע ההורמונלי שלה, מצב אימונוביולוגי, מחלות נלוות, מצב כללי וכו'. ., מתוכנן טיפול, שיכול להיות רדיקלי ופליאטיבי, וגם כירורגי, משולב ומורכב, כאשר נעשה שימוש בשיטות טיפוליות שונות בו זמנית או ברצף.

טיפול כירורגי נותרה מובילה בטיפול בסרטן השד עד כה. נפח ההתערבויות הכירורגיות המשמשות לסרטן השד שונה:

1. כריתת שד רדיקלית לפי Halsled W., Meyer W. מורכבת מהסרת בלוק בודד של בלוטת החלב יחד עם שרירי החזה הגדולים והמינוריים והרקמות הפאשיות, התת-שוקיות, בית השחי והתת-סקפולאריות שלהם עם בלוטות לימפה בתוך המקרים האנטומיים. .

2. כריתת שד רדיקלית על פי Patey D., Dyson W., השונה מניתוח Halsted בכך שהיא משמרת את שריר החזה הגדול.

3. כריתת שד פשוטה. הסרת בלוטת החלב עם הפאשיה של שריר החזה הגדול. מנקודת מבט אונקולוגית, היא נחשבת כפעולה לא רדיקלית, שכן היא אינה מסירה את אוסף הלימפה האזורי.

4. כריתה רדיקלית של השד היא ניתוח לשימור איברים. הפעולה מורכבת מהסרת מגזר השד יחד עם הגידול, הפאשיה הבסיסית של שריר החזה הגדול, שריר החזה הקטנה או רק הפאשיה שלו, וכן רקמה תת-שחית, בית-שחי ותת-שכמה עם בלוטות לימפה בבלוק אחד.

טיפול בקרינה. זוהי שיטה להשפעה מקומית על תהליך הגידול. הוא משמש הן בתקופה שלפני הניתוח והן בתקופה שלאחר הניתוח. טיפול בקרינה טרום ניתוחי מפחית את מידת הממאירות של הגידול הראשוני עקב מוות של מרכיביו המובחנים בצורה גרועה, מפחית התפשטות תוך ניתוחית של תאי גידול, מונע מתאי גידול מפושטים את היכולת להשתיל לאיברים מרוחקים באזור ההקרנה, ובכך מונע התרחשות של הישנות מוקדמות.

כדי להשיג מטרות אלו, מינון מוקד כולל (SOD) של 40 - 50 Gy נחשב מספיק, המסוכם למשך 4 - 5 שבועות לצלקת שלאחר הניתוח (או בלוטת החלב) ב-40 Gy לאזורי ניקוז הלימפה.

כימותרפיה וטיפול הורמונלי. בניגוד לטיפול בקרינה, כימותרפיה היא שיטת טיפול מערכתית, כלומר מסוגלת להשפיע על תאי הגידול בכל האיברים והרקמות של הגוף. כריתת שחלות דו-צדדית, סירוס קרינה או הורמון משחרר גונדוטרופין משמשים להפחתת רמות האסטרוגן בחולים בגיל הפוריות. אנלוגי סינתטי של הורמון זה - התרופה Zoladex (Zoladex) - בשימוש מתמיד עקב עיכוב שחרור הורמון luteinizing על ידי בלוטת יותרת המוח, מוביל לירידה בתכולת האסטרדיול בסרום הדם לרמה דומה לזה. המתרחשת אצל נשים בגיל המעבר. התרופה האנטי-אסטרוגן הסינטטית טמוקסיפן (Nolvadex, Zitazonium) נמצאת בשימוש נרחב בסרטן השד, שמנגנון הפעולה שלה מבוסס על יכולת התרופה להתחרות בקולטני אסטרוגן של תאי הגידול ולמנוע את האינטראקציה שלהם עם אסטרוגנים, בעיקר עם אסטרדיול. נכון לעכשיו, טמוקסיפן נקבע במינון של 20 מ"ג ליום למשך 5 שנים.

כדי להפחית את רמת האסטרוגן בקטגוריה זו של חולים, משתמשים בתרופות - מעכבי ארומטאז (ממומיט, פמארה וכו').

הסטנדרטים של כימותרפיה הם: 6 מחזורים של כימותרפיה במצב AC (אדרימיצין + ציקלופוספמיד) או ACF (אדריאמיצין + ציקלופוספמיד + פלואורציל) או CMF (ציקלופוספמיד + מתוטריקסאט + פלואורציל).

בחולים בסיכון נמוך, ניתן להמליץ ​​על טמוקסיפן או שלא יינתן טיפול תרופתי נוסף.

הסטנדרט של כימותרפיה ניאו-אדג'ובנטית הוא משטר AS (אדרימיצין + ציקלופוספמיד). החיפוש אחר משטרי כימותרפיה ניאו-אדג'ובנטיים יעילים יותר נמשך. לשם כך, שילובי כימותרפיה כוללים cisplatin, navelbin, taxanes, כמו גם תרופות חדשות לחלוטין - xeloda והרסנטין.

המשטר האופטימלי של כימותרפיה ניאו-אדג'ובנטית הוא 4 קורסים.

Hercentin, תרופה בעלת מנגנון פעולה חדש ביסודו, יעילה במקרה של ביטוי יתר של HER-2/neu בגידול בשד. מומלץ להשתמש בהרצנטין בשילוב עם טיפול הורמונלי וכימותרפיה.

אימונותרפיה. ידוע שכמעט לכל חולי הסרטן יש מצב חיסוני לקוי עקב ההשפעה המדכאת את מערכת החיסון על גוף הגידול עצמו, וכן כתוצאה מאמצעים טיפוליים (ניתוחים, כימותרפיה והקרנות). לכן, אימונותרפיה ברמה כזו או אחרת מיועדת לכל חולי הסרטן.

הרצאה מס' 7. בקע בטני

מידע כללי על בקע

בקע בטני - יציאה מתחת לעור של איברי הבטן, מכוסה בסדין פריטוני של הצפק, דרך פתחים שונים של דופן הבטן או האגן.

אם, במהלך פציעה, השרירים של דופן הבטן הקדמית וקרע הצפק הקדמי, וכל איבר של חלל הבטן נופל דרך הפגם שנוצר, אז הם מדברים על צניחה (צניחה).

אירועים תת עוריים (eventratio) - סטייה של תפרים על הצפק, אפונורוזיס ושרירים, עם פצע לא נפתח של העור (לאחר התערבויות כירורגיות).

ישנם בקע חיצוני ופנימי.

בקע חיצוני (herniae abdominalis externae) הם בליטות שיוצאות החוצה דרך חורים בדופן הבטן. חורים אלו הם לרוב תצורות אנטומיות נורמליות, בדרך כלל מלאות ברקמת שומן, אך הם יכולים להתרחש כתוצאה מפציעות טראומטיות שונות או מחלות.

במקור, בקע בטן חיצוני הם מולדים (congenita) ונרכשים (acquisita).

בקע פנימי (herniae abdominalis internae) - כניסה של איברי בטן לכיסי הבטן או לדיברטיקולה (bursa omentalis, foramen Winslowi, recessus duodenoje-junalis וכו'). בקע סרעפתי הם גם פנימיים.

בקע פנימי גורם לרוב לתמונה של חסימת מעיים ואינם נגישים למחקר מבלי לפתוח את חלל הבטן.

המרכיבים המרכיבים של הבקע הם טבעת הבקע, שק הבקע ותכולתו.

פתחי הבקע הם סדקים ותעלות טבעיות העוברות בעובי דופן הבטן (תעלות מפשעתיות, תעלות ירך וכו'), וכן כאלה הנרכשים כתוצאה מפציעות או לאחר התערבויות כירורגיות.

שק הבקע הוא חלק מהפריטוניום הקודקוד שיוצא דרך פתח הבקע. הם מבחינים בין הפה, הצוואר, הגוף והחלק התחתון.

התוכן של שק הבקע יכול להיות כל אחד מאיברי הבטן: לעתים קרובות יותר המעי הדק, האומנטום, המעי הגס (הגדול) וכו'.

סיווג הבקעים לפי לוקליזציה: מפשעתי, ירך, טבור, קו לבן של הבטן, תהליך xiphoid, בטן לרוחב, משולשים מותניים של Greenfelt-Lesgaft, sciatic, obturator, perineal.

במהלך הבקע, הם מחולקים לבלתי מסובכים (ניתנים להפחתה) ולמסובכים (בלתי ניתנים לצמצום, חנוק, עם תסמינים של קופרוסטזיס ודלקת).

בקע לא מסובך

עם בקע לא פשוט, חולים מתלוננים על כאב הממוקם במקום הבקע, בבטן, באזור המותני. הופעת הכאב בדרך כלל עולה בקנה אחד עם כניסת תוכן הבקע לשק הבקע או עם הפחתת הבקע. ממערכת העיכול ניתן להבחין בהפרעות שונות: בחילות, לעיתים הקאות, גיהוקים, עצירות, נפיחות.

אחד התסמינים האובייקטיביים האופייניים לבקע ניתן להפחתה הוא היווצרות דמוית גידול המוגדרת ויזואלית המופיעה ונעלמת באזור שער הבקע. בליטת הבקע קשורה בדרך כלל למתח בטני, לשיעול (תסמין של "דחיפת שיעול"), ובמצב שכיבה של המטופל הוא נכנס לחלל הבטן בכוחות עצמו או בעזרת הפחתה ידנית.

עם בקע מתחיל, הבליטה נקבעת רק על ידי אצבע המוחדרת לתוך תעלת הבקע, אשר מרגישה זאת כדחיפה בעת שיעול או מאמץ.

על פי מידת ההתפתחות, הבקעים נבדלים:

1) התחלה;

2) לא שלם, או תוך תעלתי;

3) להשלים;

4) בקע בגודל עצום.

בנוסף לבדיקה ולמישוש, כאשר בודקים מטופל עם בקע, יש צורך להשתמש בכלי הקשה והאזנה. אז, נוכחות של איבר חלול (מעי) בשק הבקע במהלך הקשה נותנת צליל טימפני, ובמהלך האזנה - תחושה של רעם. אם יש איבר צפוף בשק הבקע (לדוגמה, omentum), אז כלי הקשה נותן צליל עמום. אם קיים חשד להימצאות בשק הבקע של שלפוחית ​​השתן, מתבצעת בדיקת רנטגן עם החדרת חומר ניגוד לשלפוחית ​​השתן.

טיפול בקע בהיעדר התוויות נגד צריך להיות רק תפעולי. בטיפול כירורגי בבקעים לא פשוטים, אפשריות התוויות נגד מוחלטות ויחסיות.

התוויות נגד מוחלטות לטיפול כירורגי כוללות מחלות זיהומיות חריפות או השלכותיהן, מחלת לב מנותקת, ניאופלזמות ממאירות.

התוויות נגד יחסית לטיפול כירורגי הן ילדות מוקדמת, זקנה בנוכחות מחלות כרוניות, הריון מאוחר.

ניתוח רדיקלי מורכב מהוצאת שק הבקע לאחר חבישה בצוואר והצרת תעלת הבקע בטכניקות פלסטיות לחיזוק השרירים ואפונורוזיס של דופן הבטן, בהתאם למיקום הבקע.

רוב תיקון הבקע מתבצע בהרדמה מקומית (ניתן לשלב עם נוירולפטאנלגזיה), חלקם בהרדמה, המשמשת בעיקר לילדים.

חולים אלו אינם זקוקים להכנה מיוחדת לפני הניתוח. ערב הניתוח עושים אמבטיה היגיינית, מגלחים את השיער (שעתיים-שעתיים לפני הניתוח, אחרת עלול להתפתח גירוי בעור, כתוצאה מכך - דלקת וריפוי לקוי של הפצע לאחר הניתוח) בבטן, הערווה ו שק האשכים, לרוקן את המעיים עם חוקן. לפני הלידה לחדר הניתוח, על המטופל לרוקן את השלפוחית.

ניהול החולה בתקופה שלאחר הניתוח תלוי בסוג הבקע, אופי ההתערבות הכירורגית, הימצאות סיבוכים ועוד. יש צורך לנקוט בכל האמצעים למניעת סיבוכים לאחר הניתוח, במיוחד בקשישים.

לאחר הניתוח ושחרור החולה לביתו (עם ריפוי ראשוני של הפצע), אנשים העוסקים בעבודה נפשית מקבלים חופשת מחלה למשך עד שלושה שבועות, ואז הם מתחילים לעבוד. עם זאת, לא מומלץ להם לעסוק בעבודה פיזית כבדה במשך 2 עד 3 חודשים.

שיטות שמרניות לטיפול בבקע משמשות כיום לעתים רחוקות ביותר: רק כאשר יש התוויות נגד לניתוח והמטופל מסרב לכך בתוקף. חולים כאלה נקבעים עם תחבושת. עם זאת, התחבושת באזור הבקע פוגעת באיברים וברקמות ואינה מגינה מפני פגיעה בבקע.

מניעת בקע צריכה להיות מכוונת להעלמת הסיבות להיווצרותם. A.P. Krymov מציין שתי קבוצות של סיבות כאלה:

1. הגברת לחץ תוך בטני:

1) הפרעה בפעולת עשיית הצרכים (עצירות, שלשול);

2) שיעול;

3) לבכות;

4) קושי במתן שתן (היצרות של תעלת השתן, אדנומה של הערמונית, פימוזיס);

5) נגינה בכלי נשיפה;

6) הידוק הדוק של הבטן;

7) לידה קשה;

8) הקאות;

9) עבודה פיזית קשה (הרמת משקולות, נשיאת משאות, עבודה בחצי כפוף או במצב לא נוח אחר וכו').

2. החלשת דופן הבטן:

1) הריון, מתיחה ודילול דופן הבטן, במיוחד חוזרים;

2) מחלות הגורמות לירידה במשקל והיחלשות של שרירי הגוף;

3) כל מיני פציעות של דופן הבטן.

מוֹנֵעַ, מניעת היווצרות של בקע, הוא תרגילי פיזיותרפיה. תרגילי ספורט המבוצעים בפיקוח רופא מחזקים את שרירי דופן הבטן הקדמית.

למניעת בקע בילדות ישנה חשיבות רבה לטיפול נכון בילד. יש להימנע מרגעים המגבירים את הלחץ התוך בטני: החתלה הדוקה של תינוקות, התלבטות בעת בכי וצרחות.

בקע מפשעתי

בקע מפשעתי נוצרים בתוך המשולש המפשעתי, שצדו התחתון הוא הרצועה הגומלית, הצד העליון הוא קו אופקי הנמשך מנקודה הממוקמת על הגבול בין השליש החיצוני והאמצעי של הרצועה הגומלית, עד להצטלבות עם שריר rectus abdominis. הצלע השלישית של המשולש תהיה מאונך המשתרע מפקעת הערווה ועד לקו האופקי המצוין לעיל, המתאים לקצה החיצוני של שריר הבטן הישר.

תעלת מפשעתי יש לו ארבעה קירות ושני חורים. הקיר הקדמי נוצר על ידי האפונורוזיס של שריר הבטן האלכסוני החיצוני, האחורי על ידי הפאשיה הרוחבית של הבטן, העליון על ידי הקצוות של שרירי הבטן האלכסוניים והרוחביים הפנימיים, והתחתון על ידי רצועת הבטן.

פתח מפשעתי חיצוני (תת עורי). נוצר על ידי רגלי האפונורוזיס של השריר האלכסוני החיצוני של הבטן, המחוברות לשקפת הערווה.

פתיחה פנימית (בטנית) של התעלה המפשעתית הוא פתח בפאסיה הרוחבית של הבטן וממוקם, בהתאמה, בפוסה המפשעתית החיצונית (fovea inguinalis externa). אצל גברים, חבל הזרע עובר בתעלת המפשעתי, המורכב מצינור הזרע, העורק הזרע, הווריד, העצב וכלי הלימפה, אצל נשים - רק הרצועה העגולה של הרחם.

בקע מפשעתי מחולקים לאלכסון וישיר.

בקע מפשעתי אלכסוני יוצא דרך הפוסה המפשעתית החיצונית וממוקמת מחוץ לאמנות. אפיגסטרי נחות. מהלך של בקע מפשעתי אלכסוני מתאים בהחלט למהלך ולכיוון של חבל הזרע, כלומר, הנתיב שלאורכו הלך האשך בתהליך ההורדה לשק האשכים. עם בקע מפשעתי אלכסוני, הפתח הפנימי של תעלת המפשעה, הממוקם בפוסה המפשעתית החיצונית, אינו חופף לפתחו החיצוני, אלא שוכן 4–5 ס"מ לרוחב ממנו. ליציאה דרך פתח התעלה המפשעתית, הבקע. השק חייב לעבור את השביל האלכסוני הזה 4-5 ס"מ, ולכן בקע כזה נקרא אלכסוני.

בקע מפשעתי אלכסוני יכול להיות נרכש ומולד. בְּ בקע מולד איברי הבטן נכנסים לתהליך הנרתיק החשוף של הצפק כשהאשך מונח על תחתיתו. עם בקע מפשעתי מולד, יש לשים לב למיקום האשך בשק הבקע. האשך, בתהליך ירידה לשק האשכים, אינו נכנס לשק הבקע (תהליך פריטונאלי-מפשעתי פתוח), אלא רק מתקרב לדופן התהליך הצפק-מפשעתי ומכוסה על ידי הצפק.

בקע מפשעתי ישיר יוצא דרך הפוסה המפשעתית הפנימית (fovea inguinalis media), שהיא צורה אנטומית קבועה וממוקמת בין הרצועה הוסקו-טבורית הצידית לקפל א. epigastrica inferior (plicaepigastrica).

לבקע מפשעתי ישיר יש כיוון ישיר בשל העובדה שהפוסה הפנימית (טבעת הבקע הפנימית) ממוקמת כנגד הפתח החיצוני של תעלת המפשעה. שק הבקע הולך לכיוון ישר (סגיטלי), ובקשר לכך, בקע כזה נקרא מפשעתי ישיר. עם בקע ישיר, שק הבקע נמצא מדיאלית ביחס לאלמנטים של חבל הזרע, ולכן הם נקראים פנימיים. עם בקע אלכסוני, שק הבקע ממוקם כלפי חוץ, לרוחב ליסודות חבל הזרע.

על פי האטיולוגיה שלו, בקע מפשעתי ישיר נרכש תמיד ונצפה בעיקר אצל קשישים.

לפעמים מתי בקע מחליק איברים פנימיים, מכוסים חלקית על ידי הצפק (צפק, שלפוחית ​​השתן), מהווים חלק מהדופן של שק הבקע. החלקה של איברים אלה עוברת דרך הרקמה הרטרופריטונאלית, דרך טבעת הבקע. בקע מפשעתי הזזה הם לרוב בלתי ניתנים לצמצום, טבעת הבקע שלהם גדולה מהרגיל. לחולים עם בקע מפשעתי גולש יש עצירות, נפיחות, כאבי בטן, באזור בליט הבקע בזמן עשיית הצרכים, דחף תכוף להטיל שתן וכאבים המקרינים לאזור המותני.

לבדיקת רנטגן חשיבות רבה לאבחון טרום ניתוחי של בקע מפשעתי גולש. בנשים, בדיקה דו מנואלית מסייעת בביצוע האבחנה לפני הניתוח. עם זאת, האבחנה המדויקת של בקע מפשעתי מחליק נקבעת לרוב במהלך הניתוח, אך יש לזכור שבמהלך הניתוח, במקום שק הבקע, ניתן לפתוח איבר חלול.

אבחון דיפרנציאלי. יש להבדיל בין בקע מפשעתי אלכסוני היורד לשק האשכים לטפטוף של האשך, כמו גם לנפטת של חבל הזרע.

טפטוף אשך (hydrocaele) מתפתח לאט, מבלי לגרום לכאב. הנוזל המיוצר על ידי הממברנה הסרוסית של האשך מצטבר בחלל הנוצר על ידי האשך ובקרום שלו עצמו. ככל שהנוזל מצטבר, חלל הטפטוף נמתח יותר ויותר, מתוח ואינו נסוג אל חלל הבטן, האשך והאפידידימיס אינם מוחשים. בעת מישוש חבל הזרע בפתח החיצוני של תעלת המפשעות עם הידרוקאל, ניתן לסגור בחופשיות את האצבעות בקוטב העליון שלו, להרגיש את צינור הזרע ביניהן, בעוד שבקע מפשעתי-אשכיות, לא ניתן לסגור את האצבעות. אתה יכול גם לעשות דיאפנוסקופיה. בחדר חשוך מובאת נורת ציסטוסקופ זוהרת מתחת לשק האשכים. עם טפטפות של האשך, חצי משק האשכים, המתוח מהצטברות נוזל סרוזי, הופך לפנס ורוד בוהק, שבתחתיתו נראה בבירור הצל של האשך שאינו מכניס אור.

ההבדל הקליני (hydrocaele communicans) מטפטוף באשך הוא תופעה של ריקון חלל הטפטוף בלילה כשהמטופל נמצא בשכיבה, ומילוי השק שוב במהלך היום בהליכה. במקרה זה, דיאפנוסקופיה מסייעת גם בביצוע אבחנה מבדלת.

בנוסף, יש להבדיל בין בקע מפשעתי הרחבת הוורידים של חבל הזרע (varicocaele), שנמצאת בעיקר בצד שמאל, שם הווריד הזרע זורם בזווית ישרה לתוך הווריד הכלייתי. בבדיקה ניתן לראות קשרים של דליות משתלבות לאורך חבל הזרע, הנכנסים גבוה לתוך תעלת המפשעה. במקרים כאלה, חולים מתלוננים על כאבים לאורך חבל הזרע, המקרינים לגב התחתון, תחושת כבדות בבטן התחתונה.

כמו כן, יש צורך לבצע אבחנה מבדלת עם לימפדניטיס, שבה, בנוסף לכאב באזור הבליטה, עשויה להיות אדמומיות של העור, היפרתרמיה מקומית, סימפטום שלילי של הלם שיעול, לויקוציטוזיס.

כמו כן, יש צורך לבצע אבחנה מבדלת של בקע חריץ עם נגע גידולי הן באשך והן בבלוטות הלימפה.

טיפול. כדי לפתור את סוגיית ההתערבות הכירורגית לבקע מפשעתי, יש צורך לבחון היטב את המטופל, לקבוע אינדיקציות והתוויות נגד לטיפול כירורגי.

המשימה של התערבות כירורגית עבור בקע מפשעתי היא חיסול שק הבקע וסגירת טבעת הבקע.

ניתוחים לבקע מפשעתי אלכסוני. הרדמה מתבצעת לעתים קרובות באופן מקומי עם תמיסה של 0,25% של נובוקאין, אצל אנשים מתרגשים ניתן לשלב אותה עם נוירולפטאנלגזיה, בילדים - רק כללי.

התערבות כירורגית מורכבת מהשלבים הבאים: חתך של העור, הרקמה התת עורית והפאשיה השטחית באורך 8-12 ס"מ, 2 ס"מ מעל הרצועה המפשעתית; דיסקציה של האפונורוזיס של השריר האלכסוני החיצוני של הבטן; הפרדה של שק הבקע מהדש החיצוני של האפונורוזיס של השריר האלכסוני החיצוני של הבטן ומהאלמנטים של חבל הזרע; פתיחת שק הבקע ומיקום מחדש של התוכן לתוך חלל הבטן; מהבהב את הצוואר של שק הבקע וחותך את החלק ההיקפי שלו. ניתוח פלסטי של תעלת המפשעה מתבצע על פי אחת השיטות.

בפלסטיק של תעלת המפשעתי, נעשה יותר שימוש בשיטות של Girard, S. I. Spasokukotsky, A. V. Martynov, M. A. Kimbarovsky, V. I. Lichtenstein, כמו גם שיטות ניתוח אחרות שהמנתח בקי בהן.

שיטת ג'ירארד מורכבת מחיזוק הדופן הקדמית של תעלת המפשעת מעל חבל הזרע. ראשית, קצה השרירים האלכסוניים והרוחביים הפנימיים נתפרים בתפרי משי קטועים לקפל המפשעתי מעל חבל הזרע, ולאחר מכן, לאורך כל החתך, נתפר הדש הפנימי של האפונורוזיס לקצה הרצועה המפשעתית. את הדש החיצוני של האפונורוזיס מניחים מעל הפנימית (כמו רצפות של מעיל בעל חזה כפול) ונתפרים אל האחרון עם תפרי משי קטועים. תפרי Catgut מוחלים על הרקמה התת עורית, ותפרי משי מורחים על העור. תחבושת אספטית על העור, מתיחה.

דרך אגב ספסוקוקוצקי הדש הפנימי של האפונורוזיס של השריר האלכסוני החיצוני של הבטן, יחד עם הקצוות של שרירי הבטן האלכסוניים והרוחביים הפנימיים, נתפר לרצועת הגולם בשורה אחת של תפרי משי קטועים, והדש החיצוני של האפונורוזיס הוא נתפר מעל הפנימי. מנתחים רבים משתמשים בשיטת ג'ירארד-ספאקוקוצקי המעורבת.

תהליך מרטינוב מצטמצם להיווצרות שכפול מהיריעות של האפונורוזיס המנתח: הדש הפנימי של האפונורוזיס של השריר האלכסוני החיצוני של הבטן נתפר לרצועת הפופרט, החיצוני מונח על הפנימי ונתפר אל האחרון. .

דרך אגב קימברובסקי הדש הפנימי של האפונורוזיס המנותח של השריר האלכסוני החיצוני של הבטן והשרירים הבסיסיים נתפרים מבחוץ לפנים, נסוגים 1 ס"מ מקצה החתך; בפעם השנייה, המחט מועברת רק דרך קצה הדש הפנימי של האפונורוזיס, עוברת מבפנים אל חוץ, ואז קצה הרצועה הגופנית נתפר באותו חוט; מעל הדש הפנימי, הדש החיצוני של האפונורוזיס נתפר.

אבל כל השיטות הנ"ל הן שיטות מתח, עכשיו יותר ויותר תשומת לב מוקדשת לשיטות ללא מתח (כאשר פגם באפונורוזיס נסגר ללא מתח רקמות), הן כוללות פלסטי של טבעת בקע באמצעות השתלות אלו או אוטומטיות. כשתלים אוטומטיים, עורו של המטופל שטופל במיוחד, יכול לשמש דש-שרירי שנלקח מחלק אחר בגוף. כשתלים, משתמשים ברשתות היפואלרגניות מיוחדות (פלסטיק ליכטנשטיין). מהשתלים חותכים דש בגודל הנדרש ונתפרים.

לדברי מחברים שונים, תדירות הישנות הבקע לאחר תיקון ללא מתח נמוכה פי כמה מאשר בתיקון מתח.

ניתוחים לבקע מפשעתי ישיר. עם בקע מפשעתי ישיר, לשק הבקע יש לרוב בסיס רחב, ולכן צוואר השק נתפר בתפר פנימי של ארנק, והשק נכרת באופן דיסטלי לקשירה.

ניתוח פלסטי של תעלת המפשעה מתבצע בשיטת Bassini או בשיטת N. I. Kukudzhanov.

תהליך באסיני הוא כדלקמן:

1) חבל הזרע נלקח למעלה והחוצה;

2) עם תפרי משי קטועים, קצה השרירים האלכסוניים והרוחביים הפנימיים נתפרים יחד עם הפאשיה הרוחבית הבסיסית לרצועה המפשעתית;

3) באזור פקעת הערווה, קצה המעטפת של שריר הבטן הישר נתפר עם 1-2 תפרים לרצועת הגומלה ולפריוסטאום של עצם הערווה;

4) לאחר קשירת כל התפרים בתורו, חבל הזרע מונח על מיטת השריר שנוצרה;

5) מעל חבל הזרע, קצוות האפונורוזיס של השריר האלכסוני החיצוני של הבטן נתפרים עם מספר תפרים קטועים.

בלב השיטה קוקודז'נובה טמון העיקרון של חיזוק הקירות האחוריים והקדמיים של התעלה המפשעתית; באזור פתח הבקע הפנימי, רקמת השומן הפרה-צפקית נתפרת במספר תפרים, חבל הזרע נסוג מלפנים, הפשיה הרוחבית נתפרת בשני תפרי מזרן עם לכידה לתוך התפרים של הרצועות הכסל-פובי והמפשעתי, נדן רקטוס וסיבים אפונוירוטיים של השרירים האלכסוניים והרוחביים הפנימיים נתפרים לאזור הכסל המדיאלי - רצועות ערווה ופשעתיות. חבל הזרע מונח במקום ותפרים מעליו את הקצוות של האפונורוזיס המנותח של השריר האלכסוני החיצוני של הבטן בצורה של כפיל.

ניתוחים לבקע מפשעתי מולד. בבקע מפשעתי מולד, משתמשים בעיקר בשתי שיטות של התערבויות כירורגיות - ללא פתיחת תעלת מפשעתי (לפי Roux - Oppel) ועם פתיחת תעלת מפשעתי.

דרך אגב רו - אופל לאחר דיסקציה של העור והרקמות התת עוריות, שק הבקע מבודד ונפתח, תוכן הבקע מוכנס לחלל הבטן. שק הבקע שהובא לתוך הפצע נקשר בצוואר, נחתך, הגדם שקוע ברקמה הפרה-צפקית. הפתח החיצוני של תעלת המפשעתי נתפר בשתיים או שלוש קשירות משי. תפרים קטועים מונחים על הדופן הקדמית של התעלה המפשעתית, לוכדים את האפונורוזיס של השריר האלכסוני החיצוני של הבטן והשרירים הבסיסיים מעט מעל התעלה המפשעתית, ומצד שני, את הרצועה המפשעתית. שיטה זו משמשת לבקעים ראשוניים קטנים, מולדים ונרכשים כאחד.

בשיטה של פתיחת תעלת המפשעה הגישה לשק הבקע זהה לבקעים מפשעתיים נרכשים. לאורך חבל הזרע, fascia cremasterica נחתכת יחד עם הסיבים של m. cremaster ו fascia spermatica interna מפרישות את הקיר הקדמי של שק הבקע ופותחות אותו בצוואר. תוכן הבקע נדחק לתוך חלל הבטן, הקיר האחורי של שק הבקע בצוואר מופרד מהאלמנטים של חבל הזרע, ולאחר מכן מנותח בכיוון הרוחבי. צוואר החלק הנבחר של שק הבקע נתפר בקשירת משי, חבוש וחתוך, האשך מוכנס לתוך הפצע יחד עם שאר שק הבקע. האחרון נכרת ומפותל סביב האשך וחוט הזרע, תופר אותו בתפרים קטועים נדירים. אם שק הבקע גדול יותר; לאחר מכן הוא נכרת במידה רבה, ומשאיר את הצפק רק על חבל הזרע והאשך. ניתוח פלסטי של תעלת מפשעתי באחת הדרכים.

בקע עצם הירך

הלוקליזציה של בקע עצם הירך תואמת את האזור של משולש סקרפובסקי, שהגבול העליון שלו הוא רצועת הגומלין. מהרצועה הגומלית לשקפת הערווה יוצאת רצועת הכסל-סקאלופ, המחלקת את כל החלל בין הרצועה המפשעתית והעצמות (איליאק וערווה) לשני חלקים: לאקונה השרירי (lacuna musculorum) - החלק החיצוני - וכן כלי הדם (lacuna vasorum) - מחלקה פנימית.

ללקונה השרירית יש את הגבולות הבאים: מלפנים - הרצועה המפשעתית, מאחור - הכסל, מבפנים - הרצועה האיליופקטינאלית.

הלקויה של כלי הדם מוגבלת על ידי הרצועות הבאות: מלפנים - היריעה המפשעתית והשטחית של הפאשיה הרחבה שהתמזגו איתה, מאחור - ה- iliac-pubic (lig. iliopubicum) ו- scallop fascia שמתחילה ממנו, בחוץ - lig. iliopectineum, מבפנים - lig. lacunar.

כלי הירך עוברים דרך לאקונה של כלי הדם, אשר עורק הירך ממוקם מבחוץ, הווריד נמצא בפנים. שני הכלים מוקפים בנרתיק משותף, שבו העורק מופרד מהווריד על ידי מחיצה.

הכרת כל המרחבים האנטומיים היא בעלת חשיבות רבה באבחון מבדל של סוגים שונים של בקע עצם הירך הנוצרים מתחת לרצועה הגופנית לכל אורכה.

השליש הפנימי של לאקונה כלי הדם, המתאים לרווח בין הווריד הירך לרצועה הלקונרית, נקרא טבעת הירך הפנימית. מלפנים היא מוגבלת על ידי הרצועה הפופרטית, מאחור - על ידי הרצועה iliac-pubic ו-scalop fascia שמתחילה ממנה, מבפנים - על ידי הרצועה lacunar, מבחוץ - על ידי מעטפת הווריד הירך.

הנתיב שבקע ירך עושה לעצמו נקרא תעלת הירך (אורכה 1-2 ס"מ). יש לו צורה משולשת, וקירותיו הם: מלפנים - תהליך הפלציפורמי של הפאשיה הרחבה, מאחור ובפנים - הפאשיה המסולסלת, בחוץ - מעטפת הווריד הירך. בדרך כלל, תעלת הירך אינה קיימת.

שלא כמו בקע עצם הירך המפשעתי, הם יוצאים מתחת לרצועת הירך: בתוך המחצית העליונה של הפוסה הסגלגלה, פנימה מהווריד הירך. בפועל, בקע ירך טיפוסי היוצאים מתעלת הירך שכיחים יותר.

N.V. Voskresensky מחלק את כל הבקע הירך ל:

1) שרירי-לאקונרי (בקע הסלבך);

2) המתעוררים בתוך חללי כלי הדם:

א) חיצוני, או חיצוני לרוחב, כלי דם-לאקונרי, המשתרע החוצה מעורק הירך;

ב) חציון, או קדם-וסקולרי, המגיח באזור הכלים וממוקם ישירות מעליהם;

ג) בקע פנימי (טיפוסי של הירך) היוצא דרך תעלת הירך בין הווריד הירך לרצועה הלקונרית (הגמבלית);

3) בקע של הרצועה הלאקונרית.

בקע עצם הירך שכיחים יותר אצל נשים בשל גודלו הגדול של האגן הנשי.

ישנן את הצורות הבאות של בקע ירך טיפוסי:

1) ראשוני, כאשר שק בקע קטן ממוקם באזור הפתח הפנימי של תעלת הירך;

2) תעלה - שק הבקע נע לתוך תעלת הירך, מגיע לטבעת הירך החיצונית, ויוצר בקע ירך לא שלם;

3) בקע שלם שעבר מעבר לתעלת הירך ונקבע במהלך בדיקה ומישוש.

יש להבדיל בין בקע עצם הירך לבלוטות לימפה מוגדלות של אזור זה במחלות שונות, גרורות של ניאופלזמות ממאירות בבלוטות הלימפה של אזור זה, גידולים שפירים של אזור הירך, דליות בגפיים התחתונות, בלוטות מפרצת, מורסות נפיחות ספציפיות, ציסטות ממוקמת מתחת לרצועת הפפרט.

טיפול. בהתאם לשיטת הפעולה, מבצעים חתכים שונים בעור.

בתיקון בקע עם סגירת פתח הבקע מצד הירך, הנפוצה ביותר היא שיטת לוקווד. חתך עור באורך 10-12 ס"מ מתבצע אנכית מעל הגידול הבקע, שתחילתו 2-3 ס"מ מעל הרצועה הגומלית, או חתך אלכסוני העובר מעל הגידול הבקע במקביל ומתחת לרצועת הגולם. שק הבקע מבודד מלמטה עד הצוואר, נפתח ותכולתו מוכנסת לחלל הבטן. צוואר התיק תפור גבוה בקשירת משי, נקשר וחתוך, וגדם שלו מונח מתחת לרצועה המפשעתית. הפתח הפנימי של תעלת הירך נסגר על ידי תפירת הרצועה המפשעתית לפריוסטאום של עצם הערווה באמצעות שתיים או שלוש קשירות משי מסוקסות.

בתיקון בקע עם סגירת פתח הבקע מצד הירך לפי שיטת לוקווד, נעשה שימוש בשינויים של Bassini, A.P. Krymov, וכן בשיטת A.A. Abrazhanov.

בתיקון בקע עם סגירת פתח הבקע מהצד של תעלת המפשעות, משתמשים בשיטות של Ruji, Parlavecchio, Reich, Praksin.

תהליך רודזשי הוא כדלקמן:

1) העור נחתך מעל ומקביל לרצועת הגולם, כמו בבקע מפשעתי;

2) לפתוח את תעלת המפשעות;

3) לנתח את הקיר האחורי של תעלת המפשעה - הפאשיה הרוחבית;

4) שק הבקע מבודד ומנותק לתוך הפצע מתחת לרצועה הגופנית;

5) השק הבקע נפתח ותוכן הבקע נדחף לתוך חלל הבטן;

6) צוואר התיק נתפר והאחרון נחתך באופן דיסטלי לקשירה;

7) עם שלושה או ארבעה תפרים, הרצועה המפשעתית נתפרת לרצועת הכסל-ערווה, הסוגרת את פתח הבקע;

8) לשחזר את תעלת המפשעה.

אם קשה לסגור את פתח הבקע הגדול על ידי תפירת הרצועה המפשעתית לרצועה הכסל-ערווה, אז הם נוקטים בשיטות הפלסטיות של G.G. Karavanov, Watson-Chyne ואחרים.

בקע טבורי

בקע טבורי (hernia umbilicalis) - יציאה של איברי הבטן דרך פגמים בדופן הבטן בטבור.

השכבות היוצרות את הטבור מורכבות מרקמה צפופה, שמשטחה הקדמי מולחם לעור, לפשיה הטבורית ולצפק. אין רקמה תת עורית או פרה-צפקית. הווריד הטבורי, העובר מהטבור לכבד, ממוקם בתעלה, הנקראת לרוב תעלת הטבור.

גם טבעת הטבור וגם תעלת הטבור יכולים להיות אתר של בקע. לתעלת הטבור יש כיוון אלכסוני, ולכן בקע טבורי שיוצא דרכה נקרא אלכסוני.

בקע טבורי עוקב אחר בקע מפשעתי וירך בתדירות, אם כי למעשה הנטייה האנטומית אליהם נובעת מיום הלידה.

N.V. Voskresensky מחלק את כל הבקעים הטבוריים לבקעים: מבוגרים, ילדים, עובריים, מתפתחים עם תת-התפתחות של דופן הבטן לאורך קו האמצע, חבל הטבור.

בקע טבורי עוברי נתונים לטיפול כירורגי מיד לאחר לידת ילד. טיפול כירורגי אינו התווית לבקעים מולדים גדולים מאוד או להיפך, קטנים.

ישנן שלוש דרכים לטפל בבקע טבורי עוברי: קשירת שק הבקע, חוץ-צפקי ואינטר-צפקי. חבישה פשוטה של ​​בקע בגבול העור עם השפיר משמשת לבקע קטן וניתן לצמצום. עם זאת, שיטה זו משמשת לעתים רחוקות.

שיטה חוץ-צפקית אולסטהאוזן מורכב מהדברים הבאים: על הגבול עם הבקע, חותכים את העור ומפרידים את הקרום החיצוני (השפיר) והג'לי משק הבקע. לאחר מכן, תחבוש וחתוך את היווצרות חבל הטבור. שק הבקע יחד עם תוכנו נדחף לתוך חלל הבטן. קצוות העור מרעננים ותפורים בתפרי משי, סוגרים את פתח הבקע.

ב תוך פריטונאלי שיטת (תוך-צפקית), פותחים את שק הבקע ותכולתו נדחפת לחלל הבטן, נכרתים את קרומי הבקע לחלוטין ותופרת דופן הבטן בשכבות.

ניתן להפעיל בקע טבורי בילדים ובמבוגרים גם חוץ-צפקית וגם תוך-פריטונאלית. עם זאת, ברוב המקרים, הפעולה מתבצעת תוך צפקית.

עבור בקע טבורי בינוני וגדול משתמשים בשיטות של K. M. Sapezhko ומאיו, ולקטנים בשיטת Lexer.

תהליך סאפצ'קו מורכב מהדברים הבאים. העור נחתך על בליטת הבקע בכיוון האנכי, שק הבקע מבודד וטבעת הבקע מנותקת למעלה ולמטה לאורך הקו הלבן של הבטן. לפי השיטה המקובלת, מטפלים בשק הבקע. קצהו של צד אחד של האפונורוזיס המנותח נתפר עם תפרי משי קטועים לדופן האחורית של מעטפת שריר הבטן הישר של הצד הנגדי. הקצה החופשי הנותר של האפונורוזיס ממוקם על הקיר הקדמי של המעטפת של שריר הבטן הישר של הצד הנגדי ומקובע במספר קשירות משי נודאליות. תפרים מוחלים על העור.

עם השיטה מאיו שני חתכים בעור למחצה נעשים בכיוון הרוחבי סביב בליטת הבקע. לאחר פילינג של דש העור מהאפונירוזיס סביב פתח הבקע במשך 5-7 ס"מ, טבעת הבקע מנותחת לכיוון הרוחב. לאחר בחירת הצוואר של שק הבקע, הוא נפתח והתוכן מוכנס לחלל הבטן. לאחר מכן נכרת שק הבקע לאורך קצה טבעת הבקע ומסירים אותו יחד עם דש העור, והצפק נתפר עם תפר catgut רציף. הדש התחתון של האפונורוזיס נתפר לחלק העליון בשורה של תפרים בצורת U קטועים כך שכאשר הם נקשרים, הדש העליון חופף לתחתון, הקצה החופשי של הדש העליון נתפר בשורה של קטעים. תפרים לתחתון. תפרי משי קטועים מוחלים על העור.

עם השיטה לקסרה חתך חצי ירח של העור, סוגר למחצה את הגידול הרניאלי, מתבצע מלמטה. העור עם הרקמה התת עורית מקולף כלפי מעלה ומבודד שק בקע, שנפתח, ותכולתו מוכנסת לחלל הבטן. צוואר התיק תפור בקשירת משי, קושרים את התיק וחותכים את התיק. טבעת הבקע נסגרת בתפר משי שרוכי ארנק, מעליו מורחים 3-4 תפרי משי על הדפנות הקדמיות של המעטפות של שרירי הבטן הישר. דש העור מונח במקומו ונתפר במספר תפרים קטועים.

בשיטה זו של תיקון בקע, ניתן להסיר או להשאיר את הטבור.

בקע של הקו הלבן של הבטן

הקו הלבן של הבטן נוצר על ידי צרורות הגידים המצטלבים של ששת שרירי הבטן, מפריד בין שני שרירי הישר ומתאים לקו האמצע של הגוף. הוא נמתח מתהליך ה-xiphoid ועד לסימפיזה ומעל הטבור יש צורה של רצועה, שרוחבה גדל לכיוון הטבור. בקו הלבן של הבטן יש דרך חללים דמויי חריצים העוברים בכל עוביו אל הצפק, ודרכם - כלי דם ועצבים או רקמת שומן המחברת את הרקמה הפרה-צפקית עם הרקמה התת עורית. בדרך כלל הגדלים של בקע כאלה הם חסרי משמעות. לרוב, התוכן של שק הבקע הוא האומנטום, לעתים רחוקות יותר המעי הדק והמעי הגס הרוחבי (רק עם בקע גדול).

קורס קליני הבקע של הקו הלבן של הבטן הוא מגוון. לפעמים הם מתגלים במקרה. חלק מהחולים מתלוננים על כאב באזור האפיגסטרי, המחמיר על ידי מישוש. הם מודאגים מבחילות, גיהוקים, צרבת, תחושת מלאות בלבלב.

בדיקה של מטופל עם בקע של הקו הלבן של הבטן צריכה להתבצע בשכיבה ובעמידה כשהמטופל מתאמץ ותוך הרפיה מוחלטת של דופן הבטן.

אם המטופל מתלונן על כאבי בטן והפרעות דיספפטיות, יש צורך לא לכלול כיב פפטי של הקיבה והתריסריון, דלקת קיבה, דלקת כיס המרה, דלקת התוספתן על ידי שיטות של מחקר כללי ומיוחד.

בקע של הקו הלבן של הבטן מנותחים בשיטה Sapezhko - Lyakonova. חתך עור מעל בליטת הבקע מתבצע בכיוון האורך או הרוחבי. שק הבקע מבודד ומעובד בדרך הרגילה. טבעת הבקע מנותקת לאורך ה-linea alba ונוצר שכפול מדשי האפונורוזיס של ה-linea alba בכיוון האנכי, תחילה שמים 2-4 תפרים בצורת U, כמו בשיטת Mayo. קצה הדש החופשי של האפונורוזיס נתפר עם תפרים קטועים לדופן הקדמית של מעטפת השריר הישר בטני. תפרים על העור.

גורמים להישנות של בקע של הקו הלבן של הבטן:

1) ריפוי של פצע לאחר ניתוח בכוונה משנית עקב זיהום שלו;

2) רפיון של רקמות או שינויים ציטריים שלהן באזור הבקע;

3) פעילות גופנית מוגזמת, במיוחד בתקופה המוקדמת שלאחר הניתוח;

4) שגיאות טכניות במהלך הפעולה.

בקע לאחר ניתוח

על פי מקום ההתערבות הכירורגית, הבקעים לאחר הניתוח יכולים להיות בעלי לוקליזציה שונה. לרוב הם נוצרים עם גישה מבצעית לאורך הקו הלבן של הבטן. אצל גברים הם מתרחשים לאחר ניתוחים בקיבה, אצל נשים - לאחר ניתוחים באיברי האגן. בקע לאחר ניתוח עלול להופיע לאחר כריתת תוספתן, כריתת כיס מרה והתערבויות כירורגיות אחרות, במיוחד אם הונחו טמפונים בחלל הבטן.

V.M. Voilenko מבחין בין שלוש צורות של בקע לאחר ניתוח:

1) חצי כדורי, עם בסיס רחב וטבעת בקע רחבה;

2) שטוח מלפנים לאחור עקב הידבקויות המחברים את דפנות שק הבקע והפנים;

3) טיפוסי, עם צוואר צר ותחתית מורחבת.

בקע חתך גדול עדיף להפעיל בהרדמה באמצעות תרופות מרפות, קטנות - בהרדמה מקומית.

בקע לאחר ניתוח פועל באופן הבא:

1) העור נחתך בתוך רקמות בריאות משני צידי הצלקת שלאחר הניתוח, שנכרתה;

2) לשחרר את האפונורוזיס מרקמת שומן;

3) לנתח את שק הבקע ולערוך ביקורת של חלל הבטן;

4) לחתוך את כל שק הבקע;

5) לבצע את הפלסטי של פתח הבקע.

V.M. Voilenko מחלק את כל שיטות הפלסטיק לשלוש קבוצות:

1) אפונוירוטי;

2) שרירי-אפונאורוטי;

3) סוגים אחרים של ניתוחים פלסטיים (פלסטיק עם דש עור, אלופלסטי וכו').

בפלסטיקה אפונוירוטית, לסגירת פגם בדופן הבטן, מבצעים תפירה פשוטה של ​​קצוות האפונורוזיס, מחברים אותם בהכפלה, ותופרים דש אחד או שניים שנחתכים מהאפונירוזיס לקצוות הפגם. השיטות הנפוצות ביותר של פלסטיק אפוניורוטי הן השיטות של A. V. Martynov, N. Z. Monakov, P. N. Napalkov, Championer, Heinrich, Brenner.

בפלסטיק אפונוירוטי שרירי, נעשה שימוש באפונורוזיס יחד עם שרירים לסגירת פתח הבקע. קבוצה זו של פלסטיק כוללת את השיטות של V. P. Voznesensky, K M Sapezhko, A. A. Troitsky, וכן I. F. Sabaneev בשינוי של N. 3. Monakov ושיטת I. V. Gabay.

בפועל, שיטת Voznesensky היא הנפוצה ביותר, המורכבת מהדברים הבאים:

1) לעשות חתך חציוני עם כריתה של הצלקת שלאחר הניתוח;

2) לפתוח את חלל הבטן;

3) שרירי הבטן הימני והימני הימני נתפרים לעובי המלא עם חוט חתול מהצד של הצפק ולאחר מכן קושרים אותם בתורם, החל מהפינה העליונה של הפצע;

4) השורה השנייה מוחלת בצורה שטחית יותר, לוכדת את שרירי הישר;

5) עודף צפק ואפונורוזיס נכרתים, הקצוות שלהם תפורים עם תפר משי מתמשך; תפירת העור.

חולים עם בקע חתך חייבים להיות מוכנים בקפידה לניתוח. יומיים לפני זה נותנים חומר משלשל ואז רושמים חוקן ניקוי. בתקופה שלאחר הניתוח אסורה עלייה מוקדמת, התפרים מוסרים ביום ה-10-12.

צורות נדירות של בקע

צורות נדירות של בקע כוללות בקע של תהליך ה-xiphoid, בקע לרוחב של הבטן, המותן, בקע אובטורטור, בקע ischial ופרינאלי וכו'.

בקע של תהליך xiphoid נדיר. התסמינים העיקריים הם כאב באזור תהליך ה-xiphoid, נוכחות של בליטה שם, לאחר הפחתתו ניתן לחקור את החור.

טיפול - הסרת תהליך ה-xiphoid וכריתת שק הבקע.

בקע לרוחב של הבטן יכול להופיע באזור ה- rectus abdominis, לאורך הקו הספיגליאני בחלק השרירי של דופן הבטן, וכתוצאה מפגיעה - בכל מקום בדופן הבטן. עם חוסר התפתחות של כל אחד משרירי דופן הבטן מתרחשים בקע בטן מולדים, שיכולים להתבטא קלינית בכל גיל.

ישנם שלושה סוגים בקע בטן לרוחב: בקע של הנרתיק של שריר הישר, בקע של קו ספיגליאן, בקע מעצירת התפתחות דופן הבטן.

בקע של הנרתיק של שריר הישר שכיחים יותר בבטן התחתונה, שם אין עלה אחורי של הנרתיק, ועם קרעים טראומטיים של שריר הישר.

בקע של קו Spigelian יכול להיות תת עורי, interpicial ו preperitoneal. בקע כזה ממוקם לאורך הקו המחבר את הטבור ועמוד השדרה הכסל הקדמי-עליון, אך לפעמים הם ממוקמים מתחת או מעל

קו ערווה.

התסמינים העיקריים של בקע בטני לרוחב הם כאבים ובליטת בקע בגדלים שונים, בהתאם לרוחב פתח הבקע.

הטיפול בבקע בטן לרוחב הוא כירורגי בלבד. במקרה של בקע קטן, לאחר הוצאת שק הבקע, פתח הבקע נתפר בתפירה שכבה אחר שכבה על השרירים האלכסוניים הרוחביים והפנימיים, וכן על האפונורוזיס של השריר האלכסוני החיצוני. עבור בקע גדול, שיטות פלסטיות משמשות.

בקע מותני - בליטת בקע על הקירות האחוריים והצדדיים של הבטן, המגיחה דרך סדקים ורווחים שונים בין השרירים והעצמות הבודדות של אזור המותני.

בקע מותני יוצאים דרך תצורות אנטומיות כמו משולש הפטיט, פער גרינפלט-לסגאפט והסדקים האפונואורוטיים. התוכן השכיח ביותר של שק הבקע הוא המעי הדק והאומנטום. התסמין העיקרי הוא עלייה בבקע בזמן מאמץ גופני. סיבוכים של בקע מותני כוללים את הפרתו. שיטת הטיפול הרדיקלית היא כירורגית.

בקע אובטורטור מופיע דרך תעלת האובטורטור, עובר מתחת לעצם הערווה, ומופיע בעיקר אצל נשים מבוגרות. הסימפטומים שלהם יכולים להיות מגוונים מאוד. הטיפול בבקע אובטורטור הוא כירורגי בלבד. הניתוח מתבצע בשיטת הירך, בעזרת לפרוטומיה או בצורה משולבת.

בקע סיאטי נמשך אל המשטח האחורי של האגן דרך נקב סיאטי גדול או קטן, מופיע בעיקר אצל נשים מבוגרות עם אגן רחב ונקבה גדולה. ישנם שלושה סוגים של בקע סיאטי, שמופיעים מעל שריר הפירפורמיס, מתחת לשריר הפירפורמיס ודרך הנקבים הקטנים.

הטיפול בבקע יסכיאלי הינו כירורגי בלבד. טכניקת הניתוחים מגוונת מאוד ותלויה בגישה לטבעת הבקע.

הסיבוך השכיח ביותר של בקע ischial הוא הכליאה שלו. מומלץ להפעיל בקע איסכיאלי חנוק באופן משולב, החל מניתוח לפרוטומיה, ובעת ניתוח פתח הבקע יש להיות מודעים לאפשרות של פגיעה בכלי העכוז.

בקע סרעפתי - יציאה של איברי הבטן לחלל החזה דרך פתח פיזיולוגי או פתולוגי בסרעפת ממקור מולד או טראומטי. יחד עם זאת, ניתן לדבר על פתחי בקע ותכולת בקע, אך שק הבקע נעדר ברובו.

בקע סרעפתי מתחלק לטראומטי ולא טראומטי. לגורם הטראומה חשיבות רבה בהתפתחות המחלה, קובע את סוג הבקע, האבחנה והפרוגנוזה.

בקע לא טראומטי ממוקמים במקומות טיפוסיים מסוימים - בפתח הוושט, בפתח של בוכדלק, בפיסורה של לארי, בכיפת הסרעפת.

על פי הקורס הקליני, בקע סרעפתי טראומטי מתחלק לאקוטי וכרוני.

סימפטומטולוגיה של בקע סרעפתי קשורה לתפקוד לקוי של איברי הבטן העקורים וגם של האיברים הדחוסים של חלל החזה. לפיכך, עם בקע סרעפתי, ניתן להבחין בהפרעות במערכת העיכול, בהפרעות בדרכי הנשימה ובמחזור הדם, כמו גם בתסמינים סרעפתיים.

שיטת מחקר רנטגן היא העיקרית באבחון של בקע סרעפתי. היא מאפשרת לקבוע אילו איברים עזבו את חלל הבטן, היכן נמצא פתח הבקע ומה גודלו, האם יש הידבקויות של האיברים המשוחררים בפתח הבקע ועם איברי חלל החזה.

הסיבוך החמור ביותר של בקע סרעפתי הוא הפרה, שיכולה להתרחש מיד לאחר הנזק והיווצרות בקע, אך לרוב מתפתחת הרבה יותר מאוחר, לאחר 2-3 ואף 10-15 שנים.

בקע סרעפתי הוא אינדיקציה מוחלטת לניתוח. ניתן לנתח אותו על ידי חזה, לפרוטומיה או שילוב.

סיבוכי בקע

סיבוכים של בקע כוללים הפרה, קופרוסטזיס, דלקת.

בקע חנוק. תחת הפרת הבקע להבין את הדחיסה הפתאומית של תוכן הבקע בפתח הבקע. כל איבר הממוקם בשק הבקע עלול להיפגע. בדרך כלל זה מתרחש עם מתח משמעותי בעיתונות הבטן (לאחר הרמת משקולות, עם מאמץ חזק, שיעול וכו').

כאשר איבר כלשהו נפרץ בבקע, זרימת הדם שלו ותפקודו תמיד מופרעים, בהתאם לחשיבות האיבר הכלוא מתרחשות גם תופעות כלליות.

ישנם סוגי הפרות הבאים: אלסטי, צואה, ושניהם בו זמנית.

עם הפרה אלסטית, הלחץ התוך בטני עולה. בהשפעת זה והתכווצות פתאומית של שרירי הבטן, החלק הפנימי עובר במהירות דרך פתח הבקע לתוך השק ונכלא בטבעת הבטן לאחר שהלחץ התוך בטני מתנרמל.

עם הפרת צואה, תוכן המעי העולה על גדותיו מורכב מסות נוזליות המעורבות בגזים, לעתים פחות מוצקים. במקרה האחרון, הפרה יכולה להצטרף לקופרוסטזיס.

שינויים פתולוגיים באיבר המעוכב תלויים בזמן שחלף מתחילת ההפרה ובמידת הדחיסה על ידי הטבעת המעכבת.

כאשר המעי כלוא, נוצר חריץ חנק במקום הטבעת המפרה עם דילול חד של דופן המעי במקום הדחיסה. עקב הקיפאון של תוכן המעי, מקטע האדוקט של המעי נמתח באופן משמעותי, תזונת הדופן שלו מופרעת ונוצרים תנאים לקיפאון ורידי (סטגנציה), כתוצאה מכך הפלזמה דולפת הן לעובי של דופן המעי ואל לומן המעי. זה מותח עוד יותר את המעי המוסיף ומעכב את זרימת הדם.

חזק יותר מאשר בקטע המוביל, שינויים מתבטאים במקום לולאת המעי החנוקה. עם דחיסה של ורידים גמישים יותר, נוצר קיפאון ורידי, והמעי מקבל צבע כחלחל. פלזמה דולפת לתוך לומן הלולאה הצבוטה והקיר שלה, ומגדילה את נפח הלולאה. כתוצאה מבצקת הולכת וגוברת, הדחיסה של כלי המזנטריה גוברת, ומשבשת לחלוטין את התזונה של דופן המעי, שהופך למת. כלי המזון בשלב זה יכולים להיות פקוקים על פני מידה ניכרת.

לרוב, הפרה מתרחשת בחולים הסובלים מבקע, במקרים חריגים היא יכולה להתרחש אצל אנשים שלא הבחינו בעבר בבקע. כאשר בקע מופר, מופיעים כאבים עזים, במקרים מסוימים הם גורמים להלם. הכאב ממוקם באזור בליטת הבקע ובחלל הבטן, לעיתים מלווה בהקאות רפלקסיות.

בדיקה אובייקטיבית של מיקומו האנטומי של הבקע החנוק מגלה בליטת בקע בלתי ניתנת לצמצום, כואבת במישוש, מתוחה, חמה למגע, נותנת קהות בזמן הקשה, שכן יש מים בקע בשק הבקע.

קשה ביותר לאבחן הפרות פריאטליות, מכיוון שהן עשויות שלא להפריע לתנועת התוכן דרך המעיים, יתרה מכך, הפרה פריאטלית לעיתים אינה נותנת בליטה בקע גדולה.

הפחתה בכפייה של בקע חנוק אינה מקובלת, מכיוון שהיא יכולה להפוך לדמיונית. במקרה זה, האפשרויות הבאות אפשריות:

1) העברת הקרביים המאופקים מחלק אחד של השקית לאחר;

2) המעבר של כל האזור החנוק יחד עם שק הבקע לתוך החלל הפרה-צפקי;

3) הפחתה של שק הבקע יחד עם הקרביים המאופקים לתוך חלל הבטן;

4) קרע של לולאות מעיים בשק הבקע.

בכל הגרסאות הללו, בליטה בקע אינה נצפית, וכל הסימפטומים של חנק מעיים נמשכים.

כמו כן, יש לזכור חניקה רטרוגרדית, שבה יש שתי לולאות מעיים חנוקות בשק הבקע, ולולאת המעי המחברת ביניהן נמצאת בחלל הבטן והיא המשתנה ביותר.

יש לנתח בדחיפות חולים עם בקע בטן חיצוני חנוק.

במהלך ניתוח לבקע בטן חיצוני חנוק, יש לעמוד בתנאים הבאים:

1) ללא קשר למיקום הבקע, אי אפשר לנתח את הטבעת המעכבת לפני פתיחת שק הבקע, שכן הקרביים המאופקים ללא רוויזיה יכולים להחליק בקלות לתוך חלל הבטן;

2) אם יש חשד לאפשרות של נמק של חלקי המעי החנוקים, יש צורך לשנות את המקטעים הללו על ידי הוצאתם מחלל הבטן;

3) אם אי אפשר להסיר את המעי מחלל הבטן, מצוין לפרוטומיה, שבה מתגלה בו זמנית נוכחות של הפרה רטרוגרדית;

4) יש להקדיש תשומת לב מיוחדת לנתיחה של הטבעת המפרה ולדמיין במדויק את מיקומם של כלי הדם הסמוכים העוברים בדופן הבטן.

אם, במהלך התיקון, נקבע שהמעי החנוק אינו בר קיימא, אז הוא מוסר, אז שער הבקע הוא פלסטיק ותפרים מוחלים על העור. הגבולות המינימליים של המעי הדק הלא-קיימא שנכרת: 40 ס"מ מהלולאה האפרנטית ו-20 ס"מ מהשקע.

לאחר הניתוח, המטופל נלקח למחלקה על גבי ארבון, נושא הניהול לאחר הניתוח ואפשרות לקום מחליטים על ידי הרופא המטפל. זה לוקח בחשבון את גיל המטופל, מצב מערכת הלב וכלי הדם ואופי ההתערבות הכירורגית.

קופרוסטזיס. עם בקע בלתי ניתן לצמצום בלולאת המעי הממוקמת בשק הבקע, נצפה בקופרוסטזיס (סטאזיס צואה).

דלקת של בקע מתרחשת בצורה חריפה, מלווה בכאבים חדים, הקאות, חום, מתח וכאבים עזים באזור שק הבקע. הטיפול הוא ניתוח חירום.

עם פלגמון של שק הבקע, יש צורך לבצע laparotomy הרחק מהאזור phlegmonous עם הטלת פיסטולה מעיים בין הקצוות המובילים למוצא של המעי, הולך לטבעת המפרה. הלולאות המנותקות של המעיים להסרה קשורות בקצותיהן עם מפיות גזה וקשרים חזקות מספיק. לאחר סיום הניתוח בחלל הבטן, פותחים את שק הבקע המודלק ומוציאים את הלולאות המתות של המעיים החנוקים דרך החתך ומנקזים את הליחה.

הרצאה מס' 8. דלקת התוספתן

דלקת תוספתן חריפה היא ממש דלקת של התוספתן. התוספתן נובע מהמקטע האחורי-פנימי של המעי הגס בנקודה שבה מתחילים שלושת שרירי הרצועה של המעי הגס. זהו צינור מפותל דק, שחללו מצד אחד מתקשר עם חלל המעי הגס. התהליך מסתיים בצורה עיוורת. אורכו נע בין 7 ל-10 ס"מ, לרוב מגיע ל-15-25 ס"מ, קוטר הערוץ אינו עולה על 4-5 מ"מ.

התוספתן מכוסה מכל צדדיו על ידי הצפק וברוב המקרים בעל מזנטריה שאינה מונעת את תנועתו.

בהתאם למיקום המעי הגס, התוספתן יכול להיות ממוקם בפוסה הכסל הימני, מעל המעי הגס (אם הוא נמצא במיקום גבוה), מתחת למעי הגס, באגן הקטן (אם הוא במצב נמוך), יחד עם הצום בין לולאות המעי הדק בקו האמצע אפילו בצד שמאל של הבטן. בהתאם למיקומו, מתעוררת מרפאה מתאימה של המחלה.

דלקת בתוספתן - דלקת לא ספציפית של התוספתן הנגרמת על ידי חיידקים פיוגניים (סטרפטוקוקוס, סטפילוקוק, אנטרוקוק, Escherichia coli וכו').

חיידקים נכנסים אליו בדרך אנטרוגנית (השכיחה והסבירה ביותר), המטוגנית ולימפוגנית.

במישוש של הבטן, שרירי דופן הבטן הקדמית מתוחים. כאב במקום לוקליזציה של התוספתן במהלך המישוש הוא הסימן העיקרי, ולפעמים היחיד לדלקת התוספתן החריפה. במידה רבה יותר היא מתבטאת בצורות הרסניות של דלקת תוספתן חריפה ובעיקר בניקוב של התוספתן.

סימן מוקדם ולא פחות חשוב לדלקת תוספתן חריפה הוא מתח מקומי בשרירי דופן הבטן הקדמית של הבטן, המוגבלת לרוב לאזור הכסל הימני, אך יכול להתפשט גם לחצי הימני של הבטן או לאורך כל הבטן. כל דופן הבטן הקדמית. מידת המתח של שרירי דופן הבטן הקדמית תלויה בתגובתיות הגוף להתפתחות התהליך הדלקתי בתוספתן. עם תגובתיות מופחתת של הגוף בחולים עם תת-תזונה ובקשישים, סימפטום זה עשוי להיעדר.

אם יש חשד לדלקת תוספתן חריפה, יש לבצע בדיקות נרתיקיות (בנשים) ופי הטבעת, בהן ניתן לקבוע כאב בצפק האגן.

ערך אבחוני חשוב בדלקת תוספתן חריפה הוא סימפטום שצ'טקין-בלומברג. כדי לקבוע זאת, יד ימין לוחצת בעדינות על דופן הבטן הקדמית ולאחר מספר שניות היא נקרעת מדופן הבטן, בעוד שיש כאב חד או עלייה ניכרת בכאב באזור של מיקוד פתולוגי דלקתי בחלל הבטן. עם דלקת התוספתן הרסנית, ובמיוחד עם ניקוב של התוספתן, סימפטום זה חיובי בכל הצד הימני של הבטן או בכל הבטן. עם זאת, הסימפטום של שצ'טקין-בלומברג יכול להיות חיובי לא רק בדלקת תוספתן חריפה, אלא גם במחלות חריפות אחרות של איברי הבטן.

לסימפטומים של Voskresensky, Rovsing, Sitkovsky, Bartomier - Michelson, Obraztsov יש ערך מסוים באבחון של דלקת תוספתן חריפה.

עם סימפטום תְקוּמָה כאב מופיע באזור הכסל הימני כאשר כף היד מוחזקת במהירות דרך החולצה ההדוקה של המטופל לאורך הדופן הקדמית של הבטן מימין לקצה החוף למטה. בצד שמאל, סימפטום זה אינו מוגדר.

סימפטום רובסינגוהוא נגרם על ידי לחץ או דחיפות עם כף היד של אזור הכסל השמאלי. במקביל, מתרחשים כאבים באזור הכסל הימני, הקשורים לתנועה פתאומית של גזים מהחצי השמאלי של המעי הגס לימין, וכתוצאה מכך מתרחשות תנודות של דופן המעי והתוספתן המודלק, אשר מועברים לצפק הפריטוניום שעבר שינוי דלקתי.

עם סימפטום סיטקובסקי בחולה השוכב על צידו השמאלי מופיעים כאבים באזור הכסל הימני, הנגרמים ממתח של הצפק המודלק באזור הצפק והמזנטריה של התוספתן עקב סימון שלו.

סימפטום ברתומייר - מיכלסון - כאב במישוש של אזור הכסל הימני במנח המטופל בצד שמאל.

סימפטום אובראצטובה - כאב במישוש של אזור הכסל הימני בזמן הרמת רגל ימין המיושרת.

הערכה ביקורתית ואובייקטיבית של תסמינים אלו מרחיבה את האפשרויות לביסוס אבחנה של דלקת תוספתן חריפה. עם זאת, האבחנה של מחלה זו אינה צריכה להתבסס על אחד מהתסמינים הללו, אלא על ניתוח מקיף של כל הסימנים המקומיים והכלליים של מחלה חריפה זו של איברי הבטן.

לאבחון דלקת תוספתן חריפה ישנה חשיבות רבה לבדיקת דם. שינויים בדם מתבטאים בעלייה של לויקוציטים. חומרת התהליך הדלקתי נקבעת באמצעות נוסחת לויקוציטים. הסטת נוסחת הלויקוציטים שמאלה, כלומר, עלייה במספר נויטרופילים דקירות או הופעת צורות אחרות עם עלייה נורמלית או קלה במספר הלויקוציטים, מעידה על שיכרון חמור בצורות הרסניות של דלקת תוספתן חריפה.

ישנן מספר צורות של דלקת תוספתן חריפה (על פי היסטולוגיה):

1) catarrhal;

2) פלגמוני;

3) גנגרנית;

4) גנגרנוס-נקב.

אבחנה מבדלת של דלקת תוספתן חריפה

למחלות חריפות של איברי הבטן יש מספר תסמינים עיקריים:

1) כאב בעל אופי שונה;

2) הקאות רפלקס;

3) הפרעה בהפרשה התקינה של גזי מעיים וצואה;

4) מתח של שרירי הבטן.

עד לאבחון ספציפי של מחלת בטן חריפה, אין לרשום לחולים משככי כאבים (השימוש בתרופות מקל על כאבים ומחליק את התמונה הקלינית של מחלה חריפה של איברי הבטן), לשטוף את הקיבה, להשתמש בחומרים משלשלים, ניקוי חוקנים ו הליכים תרמיים.

מחלות חריפות של איברי הבטן קלות יותר להבדיל בשלב הראשוני של המחלה. לאחר מכן, כאשר מתפתחת דלקת הצפק, זה יכול להיות קשה מאוד לקבוע את מקורה. יש לזכור בהקשר זה את הביטוי הפיגורטיבי של יו. יו. דז'נלידזה: "כאשר כל הבית בוער, אי אפשר למצוא את מקור השריפה."

יש להבדיל בין דלקת תוספתן חריפה מ:

1) מחלות חריפות של הקיבה - דלקת קיבה חריפה, זיהומים רעילים למזון, כיבים מחוררים של הקיבה והתריסריון;

2) כמה מחלות חריפות של כיס המרה והלבלב (דלקת כיס מרה חריפה, cholelithiasis, דלקת לבלב חריפה, cholecystopancreatitis חריפה);

3) מחלות מעיים מסוימות (דלקת מעיים חריפה או אנטרוקוליטיס, אילאיטיס חריפה, דיברטיקוליטיס חריפה ונקב שלה, חסימת מעיים חריפה, מחלת קרוהן, אילייטיס סופנית

4) כמה מחלות של אזור איברי המין הנשי (דלקת חריפה של הרירית ודופן הרחם, דלקת הצפק באגן, הריון חוץ רחמי, קרע בשחלות, ציסטה שחלתית מעוותת);

5) מחלות אורולוגיות (אבנים בכליות, קוליק כליות, פיאליטיס);

6) מחלות אחרות המדמות דלקת תוספתן חריפה (דלקת סרעפת חריפה ודלקת ריאות, מחלת לב).

טיפול בדלקת תוספתן חריפה

נכון להיום, הטיפול היחיד בחולים עם דלקת תוספתן חריפה הוא ניתוח חירום מוקדם, וככל שהוא מבוצע מוקדם יותר, כך התוצאות טובות יותר. אפילו ג' מונדור (1937) ציין: כאשר כל הרופאים חדורים ברעיון זה, כאשר הם מבינים את הצורך באבחון מהיר והתערבות כירורגית מיידית, הם לא יצטרכו להתמודד עוד עם דלקת צפק חמורה, עם מקרים של דלקת צפק חמורה, עם אותם סיבוכים זיהומיים רחוקים, אשר ועכשיו לעתים קרובות מדי מאפילים על הפרוגנוזה של דלקת התוספתן.

לפיכך, האבחנה של דלקת תוספתן חריפה מצריכה ניתוח מיידי. היוצא מן הכלל הוא חולים עם חדירת תוספתן מוגבלת וחולים הזקוקים להכנה לטווח קצר לפני הניתוח.

ניתן למצוא את התופעות של דלקת תוספתן חריפה בחולים עם אוטם שריר הלב, דלקת ריאות חמורה, עם תאונה חריפה של כלי דם מוחיים, מחלת לב מנותקת. עבור חולים כאלה נוצר ניטור דינמי. אם במהלך התצפית התמונה הקלינית אינה שוככת, אז, על פי אינדיקציות חיוניות, הם פונים לניתוח. בדלקת תוספתן חריפה המסובכת על ידי דלקת הצפק, למרות חומרת המחלה הסומטית, המטופל מנותח לאחר הכנה מתאימה לפני הניתוח.

מספר מחברים מציינים כי במכלול האמצעים הטיפוליים בקטגוריה זו של חולים עם דלקת תוספתן חריפה, ישנה חשיבות רבה להכנה טרום ניתוחית, המשמשת כאחד האמצעים להפחתת הסיכון לניתוח, משפרת את מצבו הכללי של המטופל. , מנרמל הומאוסטזיס, ומשפר את מנגנוני ההגנה החיסונית. זה לא אמור להימשך יותר מ 1-2 שעות.

אם במהלך כריתת התוספתן אי אפשר להשתמש בהרדמת אינטובציה עם מרפי שרירים, אזי משתמשים בהרדמה מקומית עם תמיסת נובוקאין של 0,25%, אשר, אם יש ציון, ניתן לשלב עם נוירולפטאנלגזיה.

עם זאת, יש צורך לתת עדיפות להרדמה מודרנית אנדוטרכיאלית עם שימוש בתרופות מרפיות שרירים, שבהן למנתח יש את ההזדמנות המרבית לבצע עדכון יסודי של איברי הבטן.

בצורות קלות של דלקת תוספתן חריפה, שבהן הניתוח קצר, ניתן לבצע כריתת תוספתן בהרדמת מסכה באמצעות תרופות להרפיית שרירים.

הגישה הנפוצה ביותר לדלקת תוספתן חריפה לא מסובכת היא החתך האלכסוני של Volkovich-McBurney. החתך המוצע על ידי לננדר משמש בתדירות נמוכה יותר, הוא נעשה עם מיקום לא טיפוסי של התוספתן, דלקת צפק מוגלתית נרחבת הנגרמת על ידי ניקוב של התוספתן, וגם עם הופעה אפשרית של דלקת הצפק ממקורות אחרים, כאשר עדכון רחב יותר של התוספתן. יש צורך באיברי בטן. היתרון של החתך Volkovich-McBurney הוא בכך שהוא מתאים להקרנה של המעי הגס, אינו פוגע בעצבים ובשרירים, מה שממזער את תדירות הבקעים באזור זה.

הגישה הרוחבית נוחה בכך שניתן להרחיב אותה בקלות מדיאלית על ידי טרנסקציה של שריר הבטן הישר.

ברוב המקרים, לאחר כריתת תוספתן, חלל הבטן נתפר בחוזקה.

אם יש תפליט בחלל הבטן עם דלקת תוספתן מחוררת, אשר מוסר עם ספוגיות גזה, שאיבה חשמלית, אז צינור גומי דק (פוליוויניל כלוריד) מוכנס לתוכה למתן תוך צפקי של אנטיביוטיקה.

עם צורות הרסניות של דלקת תוספתן חריפה בתקופה שלאחר הניתוח, אנטיביוטיקה נקבעת תוך שרירית, תוך התחשבות ברגישות המטופל אליהם.

ניהול נכון של חולים בתקופה שלאחר הניתוח קובע במידה רבה את תוצאות הניתוח, במיוחד בצורות הרסניות של דלקת תוספתן חריפה. ההתנהגות הפעילה של החולים לאחר הניתוח מונעת התפתחות של סיבוכים רבים.

בצורות לא פשוטות של דלקת תוספתן חריפה, מצב החולים בדרך כלל משביע רצון, ולא נדרש טיפול מיוחד בתקופה שלאחר הניתוח.

לאחר הלידה מחדר הניתוח למחלקה, ניתן מיד לאפשר למטופל להסתובב על הצד, לשנות את תנוחת הגוף, לנשום עמוק, להשתעל.

היציאה מהמיטה צריכה להתחיל בהדרגה. ביום הראשון, החולה יכול לשבת במיטה ולהתחיל ללכת, אך אסור לו להתגבר על עצמו למען קום מוקדם. יש להתייחס לנושא זה באופן פרטני. תפקיד מכריע הוא רווחתו ומצב הרוח של המטופל. יש צורך להתחיל תזונה מוקדמת של חולים, אשר מפחיתה את תדירות הפרזיס של המעי ותורמת לתפקוד תקין של איברי העיכול. לחולים רושמים מזון קל לעיכול, ללא עומס יתר על מערכת העיכול, מהיום השישי הם מועברים לטבלה הכללית.

לרוב, לאחר כריתת תוספתן, הצואה מתרחשת מעצמה ביום הרביעי - החמישי. במהלך היומיים הראשונים, גזים נשמרים עקב paresis מעיים, אשר לרוב מפסיק מעצמו.

בתקופה שלאחר הניתוח, לעיתים קרובות ישנה אצירת שתן כתוצאה מכך שרוב החולים אינם יכולים להטיל שתן בשכיבה. כדי לחסל סיבוך זה, מוחל כרית חימום על הפרינאום. אם מצבו של החולה מאפשר, אזי מותר לו לעמוד ליד המיטה, מנסה לגרום לרפלקס להשתין על ידי נשיפת זרם מהקומקום. תוך ורידי, אתה יכול להזין 5 - 10 מ"ל של תמיסה 40% של urotropine או 5 - 10 מ"ל של תמיסה 5% של מגנזיום סולפט. בהיעדר השפעת אמצעים אלה, צנתור שלפוחית ​​השתן מתבצע תוך הקפדה על כללים אספטיים ושטיפה חובה לאחר צנתור עם תמיסה של furacilin (1: 5000) או כסף סולפט (1: 10, 000: 1).

בתקופה שלאחר הניתוח יש חשיבות רבה לטיפול בפעילות גופנית.

אם במהלך הניתוח לא נמצאו שינויים בנספח, יש לבצע ביקורת של ileum (עבור 1 - 1,5 מ') כדי לא לפספס דיברטיקוליטיס.

סיבוכים של דלקת תוספתן חריפה

סיבוכים בתקופה שלפני הניתוח. אם החולה לא יוצר קשר עם הרופא בזמן, דלקת תוספתן חריפה עלולה לגרום למספר סיבוכים חמורים המסכנים את חיי החולה או שוללים ממנו את יכולתו לעבוד לאורך זמן. הסיבוכים העיקריים והמסוכנים ביותר של דלקת התוספתן המנותחת בטרם עת נחשבים לחדירת תוספתן, דלקת צפק מוגלתית מפוזרת, מורסה באגן, פילפלביטיס.

חדירת תוספתן. זהו גידול דלקתי מוגבל שנוצר סביב תוספתן שהשתנה באופן הרסני, שאליו מולחמות לולאות מעיים, אומנטום גדול יותר ואיברים הממוקמים קרוב עם שכבות פיבריניות. הסתננות התוספתן ממוקמת במיקום התוספתן.

במהלך הקליני של הסתננות התוספתן מבחינים בשני שלבים: מוקדם (התקדמות) ומאוחר (תיחום).

בשלב המוקדם רק מתחיל להיווצר החדירת התוספתן, הוא רך, כואב, ללא גבולות ברורים. התמונה הקלינית שלו דומה לזו של דלקת התוספתן הרסנית חריפה. ישנם תסמינים של גירוי פריטוניאלי, לויקוציטוזיס עם תזוזה של נוסחת הלויקוציטים שמאלה.

בשלב המאוחר, המהלך הקליני מאופיין במצב כללי משביע רצון של המטופל. התגובות הדלקתיות הכלליות והמקומיות שוככות, הטמפרטורה היא בטווח של 37,5 - 37,8 מעלות צלזיוס, לפעמים תקינה, הדופק אינו מואץ. במישוש הבטן נקבעת הסתננות צפופה מעט כואבת, המוגדרת בבירור מחלל הבטן החופשי.

לאחר קביעת האבחנה, מטפלים במסנן התוספתן באופן שמרני: מנוחה קפדנית במיטה, מזון ללא כמות גדולה של סיבים, חסימה פארארנלית דו-צדדית עם תמיסת נובוקאין 0,25% לפי וישנבסקי, אנטיביוטיקה.

לאחר הטיפול, חלחול התוספתן יכול להיפתר, אם הטיפול אינו יעיל, הוא יכול להדגים וליצור מורסה תוספתית, להיות מוחלף ברקמת חיבור, לא להתמוסס לאורך זמן ולהישאר צפוף.

7-10 ימים לאחר ספיגת הסתננות התוספתן, ללא שחרור החולה מבית החולים, מתבצעת כריתת תוספתן (לעיתים 3-6 שבועות לאחר הספיגה באופן מתוכנן כאשר החולה מאושפז מחדש בבית החולים הכירורגי).

ניתן להחליף את התוספתן בהתפתחות מאסיבית של רקמת חיבור ללא כל נטייה לספיגה. V. R. Braytsev כינה צורה זו של דלקת תוספתן פיברופלסטית. במקביל, מישוש היווצרות דמוי גידול באזור הכסל הימני, יש כאבים כואבים, מופיעים תסמינים של חסימת מעיים לסירוגין. רק בדיקה היסטולוגית לאחר כריתת המיקולקטומי מגלה את הסיבה האמיתית לתהליך הפתולוגי.

אם ההסתננות של התוספתן אינה נפתרת תוך 3-4 שבועות, נשארת צפופה, אז יש להניח נוכחות של גידול בעורף. עבור אבחנה מבדלת, יש צורך לבצע irrigoscopy.

כאשר חלחול התוספתן עובר לתוך המורסה התוספתית, המטופלים חווים טמפרטורה גבוהה בעלת אופי לסירוגין, לויקוציטוזיס גבוה עם הסטה של ​​ספירת הלויקוציטים שמאלה, ושיכרון.

מורסה תוספתית באגן. זה יכול לסבך דלקת תוספתן של האגן, ולפעמים ללוות צורות פלגמוניות או גנגרניות של דלקת תוספתן חריפה.

עם מורסה תוספתית באגן, תפליט מוגלתי יורד לתחתית האגן הקטן ומצטבר בחלל דאגלס. התוכן המוגלתי דוחף כלפי מעלה את לולאות המעי הדק, המוגדרות מחלל הבטן החופשי על ידי הידבקויות שנוצרות בין לולאות המעי, האומנטום הגדול יותר והצפק הקדמי.

מבחינה קלינית, מורסה תוספתית באגן מתבטאת בכאבים במעמקי האגן, כאבים בלחץ מעל הערווה והתנפחות בטן. במקרים מסוימים תיתכן הקאות, הנגרמות מחסימת מעיים דינמית יחסית עקב פארזה של לולאות המעי הדק המעורבות בתהליך הדלקתי.

מורסה תוספתית באגן מאופיינת בטמפרטורה גבוהה (עד 38 - 40 מעלות צלזיוס), לויקוציטוזיס גבוהה עם שינוי של נוסחת הלויקוציטים שמאלה. המתח של השרירים של דופן הבטן הקדמית של הבטן מתבטא בצורה חלשה.

חשיבות רבה לביסוס האבחנה של אבצס תוספתן באגן הינם תסמינים מקומיים של גירוי של איברים ורקמות הסמוכות למורסה - פי הטבעת, שלפוחית ​​השתן. יחד עם זאת, יש תכופים דחפים חסרי פרי לתחתית, שלשולים עם תערובת של ריר, נפיחות של הרירית סביב פי הטבעת, הסוגר פעור. הטלת שתן היא תכופה, כואבת, ולפעמים יש עיכוב. במהלך בדיקה דיגיטלית של פי הטבעת על הדופן הקדמית של פי הטבעת, נקבעת היווצרות דמוית גידול כואבת תנודתית, שהדקירה שלה מגלה מוגלה.

הטיפול בהסתננות האגן לפני הספירה זהה להסתננות התוספתן, עם הספירה - מבצעית (חתך חציוני עם ניקוז של חלל הבטן).

פילפלביטיס. זוהי thrombophlebitis מוגלתי של וריד השער, סיבוך נדיר מאוד אך מסוכן מאוד של דלקת תוספתן חריפה, אשר מסתיים כמעט תמיד בדלקת כבד מוגלתית.

התסמינים הראשוניים של pylephlebitis הם חום עד 38 - 40 מעלות צלזיוס, צמרמורות, המצביעות על התפתחות הפטיטיס מוגלתי, הם מצטרפים על ידי אופי לסירוגין של כאב בהיפוכונדריום הימני. במישוש, כבד כואב נקבע, הופעה מוקדמת של צהבת לא מאוד אינטנסיבית, לויקוציטוזיס גבוהה אופיינית. מצבו הכללי של המטופל חמור מאוד. בדיקת רנטגן מראה עמידה גבוהה ומוגבלת בתנועתיות של הכיפה הימנית של הסרעפת, לעיתים נכלל תפליט בחלל הצדר הימני.

סיבוכים בתקופה שלאחר הניתוח. הסיווג של סיבוכים לאחר הניתוח בדלקת תוספתן חריפה מבוסס על העיקרון הקליני והאנטומי:

1. סיבוכים מפצע הניתוח:

1) המטומה;

2) ספוראציה;

3) להסתנן;

4) סטייה של קצוות ללא אירועים;

5) סטייה של קצוות עם אירועים;

6) פיסטולה קשירה;

7) דימום מפצע בדופן הבטן.

2. תהליכים דלקתיים חריפים בחלל הבטן:

1) הסתננות ומורסות של האזור האילאוקאלי;

2) מורסות של חלל דאגלס;

3) בין מעיים;

4) retroperitoneal;

5) subphrenic;

6) תת-כבדי;

7) דלקת צפק מקומית;

8) דלקת צפק מפוזרת.

3. סיבוכים ממערכת העיכול:

1) חסימת מעיים דינמית;

2) חסימת מעיים מכנית חריפה;

3) פיסטולות מעיים;

4) דימום במערכת העיכול.

4. סיבוכים ממערכת הלב וכלי הדם:

1) אי ספיקת לב וכלי דם;

2) thrombophlebitis;

3) פילפלביטיס;

4) תסחיף ריאתי;

5) דימום לתוך חלל הבטן.

5. סיבוכים ממערכת הנשימה:

1) ברונכיטיס;

2) דלקת ריאות;

3) פלאוריטיס (יבש, אקסודטיבי);

4) מורסות וגנגרנה של הריאות;

4) אטלקטזיס של הריאות.

6. סיבוכים ממערכת ההפרשה:

1) אצירת שתן;

2) דלקת שלפוחית ​​השתן חריפה;

3) דלקת פיאליטיס חריפה;

4) דלקת נפריטיס חריפה;

5) דלקת פיאלוציסטית חריפה.

דלקת תוספתן כרונית

דלקת תוספתן כרונית מתפתחת לרוב לאחר התקף חריף והיא תוצאה של השינויים שחלו בתוספתן במהלך תקופת הדלקת החריפה. בתוספתן לפעמים יש שינויים בצורת צלקות, קימוטים, הידבקויות עם איברים סמוכים, שיכולים לגרום לרירית התוספתן להמשיך בתהליך דלקתי כרוני.

תמונה קלינית בצורות שונות של דלקת תוספתן כרונית הוא מגוון מאוד ולא תמיד אופייני מספיק. לרוב, חולים מתלוננים על כאב מתמיד באזור הכסל הימני, לפעמים כאב זה הוא התקפי באופיו.

אם, לאחר התקף של דלקת תוספתן חריפה, התקפי כאב בחלל הבטן חוזרים מעת לעת, אז צורה זו של דלקת תוספתן כרונית נקראת חוזרת.

במקרים מסוימים, דלקת התוספתן הכרונית מתחילה ממש ללא התקף חריף ונקראת דלקת תוספתן כרונית ראשונית או אסימפטומטית.

בדלקת תוספתן כרונית, חלק מהחולים מקשרים התקפי כאבי בטן עם צריכת מזון, אחרים לפעילות גופנית, ורבים אינם יכולים לנקוב בסיבת התרחשותם. לעתים קרובות הם מתלוננים על הפרעות במעיים, מלווה בעצירות או שלשולים עם כאב מעורפל בבטן התחתונה.

אם למטופלים יש היסטוריה של התקף חריף אחד או יותר של דלקת התוספתן, האבחנה של דלקת תוספתן כרונית לעיתים אינה מעוררת קשיים גדולים.

במהלך בדיקה אובייקטיבית, חולים עם דלקת תוספתן כרונית מתלוננים רק על כאבים במישוש במיקום התוספתן. עם זאת, כאב זה עשוי להיות קשור למחלות אחרות של איברי הבטן. לכן, בעת ביצוע אבחנה של דלקת תוספתן כרונית, תמיד יש צורך להוציא מחלות אחרות של איברי הבטן על ידי בדיקה יסודית ומקיפה של המטופל.

יש להבדיל בין דלקת תוספתן כרונית מכיב פפטי לא מסובך של הקיבה והתריסריון, מחלות כליות, כבד וכו'; מחלות כליות כרוניות (pyelitis, nephrolithiasis); דלקת כיס המרה כרונית - צליל תריסריון, כיס המרה. אצל נשים, מחלות כרוניות של נספחי הרחם אינן נכללות. בנוסף, יש צורך להבדיל בין דלקת תוספתן כרונית לבין פלישה הלמינתית ו- tuberculous mesoadenitis.

טיפול דלקת תוספתן כרונית - ניתוחית.

הטכניקה של הניתוח הנתון דומה לטכניקת ניתוח בדלקת תוספתן חריפה.

מחבר: Selezneva T.D.

אנו ממליצים על מאמרים מעניינים סעיף הערות הרצאה, דפי רמאות:

▪ נוטריונים. עריסה

▪ עריכת דין ונוטריון. עריסה

▪ ניתוח ילדים. הערות הרצאה

ראה מאמרים אחרים סעיף הערות הרצאה, דפי רמאות.

תקרא ותכתוב שימושי הערות על מאמר זה.

<< חזרה

חדשות אחרונות של מדע וטכנולוגיה, אלקטרוניקה חדשה:

התמצקות של חומרים בתפזורת 30.04.2024

יש לא מעט תעלומות בעולם המדע, ואחת מהן היא ההתנהגות המוזרה של חומרים בתפזורת. הם עשויים להתנהג כמו מוצק אבל פתאום הופכים לנוזל זורם. תופעה זו משכה את תשומת לבם של חוקרים רבים, ואולי סוף סוף נתקרב לפתרון התעלומה הזו. דמיינו חול בשעון חול. בדרך כלל הוא זורם בחופשיות, אך במקרים מסוימים החלקיקים שלו מתחילים להיתקע, והופכים מנוזל למוצק. למעבר הזה יש השלכות חשובות על תחומים רבים, מייצור תרופות ועד בנייה. חוקרים מארה"ב ניסו לתאר תופעה זו ולהתקרב להבנתה. במחקר ערכו המדענים סימולציות במעבדה באמצעות נתונים משקיות של חרוזי פוליסטירן. הם גילו שלרעידות בתוך קבוצות אלה יש תדרים ספציפיים, כלומר רק סוגים מסוימים של רעידות יכלו לעבור דרך החומר. קיבלו ... >>

ממריץ מוח מושתל 30.04.2024

בשנים האחרונות התקדם המחקר המדעי בתחום הנוירוטכנולוגיה ופותח אופקים חדשים לטיפול בהפרעות פסיכיאטריות ונוירולוגיות שונות. אחד ההישגים המשמעותיים היה יצירת ממריץ המוח המושתל הקטן ביותר, שהוצג על ידי מעבדה באוניברסיטת רייס. מכשיר חדשני זה, הנקרא Digitally Programmable Over-brain Therapeutic (DOT), מבטיח לחולל מהפכה בטיפולים על ידי מתן יותר אוטונומיה ונגישות למטופלים. השתל, שפותח בשיתוף מוטיב נוירוטק ורופאים, מציג גישה חדשנית לגירוי מוחי. הוא מופעל באמצעות משדר חיצוני באמצעות העברת כוח מגנו-אלקטרי, ומבטל את הצורך בחוטים ובסוללות גדולות האופייניות לטכנולוגיות קיימות. זה הופך את ההליך לפחות פולשני ומספק יותר הזדמנויות לשיפור איכות החיים של המטופלים. בנוסף לשימוש בטיפול, להתנגד ... >>

תפיסת הזמן תלויה במה מסתכלים 29.04.2024

המחקר בתחום הפסיכולוגיה של הזמן ממשיך להפתיע אותנו בתוצאותיו. התגליות האחרונות של מדענים מאוניברסיטת ג'ורג' מייסון (ארה"ב) התבררו כמדהימות למדי: הם גילו שמה שאנו מסתכלים עליו יכול להשפיע רבות על תחושת הזמן שלנו. במהלך הניסוי, 52 משתתפים עברו סדרה של מבחנים, העריכו את משך הצפייה בתמונות שונות. התוצאות היו מפתיעות: לגודל ולפרטי התמונות הייתה השפעה משמעותית על תפיסת הזמן. סצנות גדולות יותר ופחות עמוסות יצרו אשליה של זמן מאט, בעוד שתמונות קטנות ועמוסות יותר נתנו תחושה שהזמן מואץ. חוקרים מציעים שעומס חזותי או עומס יתר על הפרטים עלולים להקשות על תפיסת העולם סביבנו, מה שבתורו יכול להוביל לתפיסה מהירה יותר של זמן. לפיכך, הוכח שתפיסת הזמן שלנו קשורה קשר הדוק למה שאנו מסתכלים עליו. יותר ויותר קטן ... >>

חדשות אקראיות מהארכיון מוזיקה טובה מקדמת עבודת צוות טובה 12.09.2016 מוזיקה מלודית בבתי קפה או ביטים אלקטרוניים פועמים בחנויות לבגדי נוער משמשים כדי להשפיע על התנהגות הצרכנים. אבל איך זה משפיע על העובדים? חוקרי אוניברסיטת קורנל חקרו את הנושא הזה במעבדה ומצאו שלמוזיקה יכולה להיות השפעה משמעותית על הרוח הארגונית של מי שמאזינים לה. לצורך המחקר, המשתתפים קובצו לצוותים של שלושה. לכל אחד מחברי הקולקטיב היו אסימונים, והיו כמה אפשרויות: להשתמש בהם כדי לקדם את הצוות שלו, או לשמור את האסימונים לשימוש אישי. כשהמוזיקה האופטימית והאופטימית של הביטלס הושמעה, סביר יותר שחברי הצוות יתרמו להצלחת הקבוצה. כשהמוזיקה הייתה רועשת ומעצבנת, במקרה הזה מטאל, המשתתפים העדיפו לשמור את האסימונים לעצמם. החוקרים מצאו כי רמות התרומה לטובת הציבור במהלך שירים אופטימיים היו גבוהות בערך בשליש בהשוואה למוזיקה פחות נעימה. כאשר מדענים ערכו ניסוי שני על איך אנשים מגיבים כאשר מוזיקה לא מתנגנת, התוצאות היו זהות לסגנון ההבי מטאל. החוקרים הגיעו למסקנה שמוזיקה שמחה מעודדת אנשים לקבל החלטות טובות יותר בבניית צוות בתדירות גבוהה יותר. מדענים מציעים שמנהלי מפעלים קמעונאיים לוקחים בחשבון לא רק את איכות שירות הלקוחות, אלא גם את בחירת הסגנון המוזיקלי. זה יעזור להפוך את העובדים למאושרים יותר ולשפר את עבודת הצוות שלהם.

עדכון חדשות של מדע וטכנולוגיה, אלקטרוניקה חדשה

חומרים מעניינים של הספרייה הטכנית החופשית:

▪ חלק של אתר וידאו אמנות. בחירת מאמרים

▪ מאמר הזיכרון של מיידן. ביטוי פופולרי

▪ מאמר כמה גדול כושר העמסה של המשאית הגדולה בעולם? תשובה מפורטת

▪ מאמר שיפור האמינות של אופנוע השלג Buran. הובלה אישית

▪ מאמר לכות מאט צלולואיד. מתכונים וטיפים פשוטים

▪ כתבה Charger Tourist. אנציקלופדיה של רדיו אלקטרוניקה והנדסת חשמל

השאר את תגובתך למאמר זה:

כל השפות של דף זה

Arabic	Hebrew	Polish
Bengali	Hindi	Portuguese
Chinese	Italian	Spanish
English	Japanese	Turkish
French	Korean	Ukrainian
German	Malay	Vietnamese

בית | הספרייה | מאמרים | <font><font>מפת אתר</font></font> | ביקורות על האתר

www.diagram.com.ua
2000-2024